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de un protocolo de sedación,
analgesia y control de delirio
en UCI.
Autoras:
1
ÍNDICE
1.-INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 5
2.-POBLACIÓN DIANA .................................................................................................................................. 5
3.- OBJETIVO .................................................................................................................................................. 5
4.- PERSONAL ................................................................................................................................................. 5
5.- MATERIAL ................................................................................................................................................. 5
6. PROCEDIMIENTO....................................................................................................................................... 6
DOLOR Y ANALGESIA .............................................................................................................................. 6
ANALGESIA EN UCI. ............................................................................................................................. 6
OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 6
PROCEDIMIENTO: ................................................................................................................................. 7
Evaluación del dolor en el paciente consciente y comunicativo. EVN. EVA. ..................................... 7
Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación profunda. ESCID. .................... 7
Tratamiento del dolor. ....................................................................................................................... 8
OPIOIDES ................................................................................................................................................ 9
NO OPIOIDES ....................................................................................................................................... 10
ANALGESIA PREVENTIVA................................................................................................................. 12
ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL NI VMI ................ 12
ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA . 13
ALGORITMO DE DECISIONES: ......................................................................................................... 13
AGITACIÓN Y SEDACIÓN ...................................................................................................................... 13
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 14
OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 15
PROCEDIMIENTO ................................................................................................................................ 16
Profundidad de la sedación en función de los objetivos clínicos ............................................................... 17
Escalas a utilizar.BIS. RASS. .................................................................................................................. 17
Fármacos y estrategias a utilizar .............................................................................................................. 18
Principales características de los sedantes a utilizar, mecanismo de acción, dosis y efectos adversos más
frecuentes. .............................................................................................................................................. 20
Protocolo de SEDACIÓN SECUENCIAL: .............................................................................................. 22
DELIRIO .................................................................................................................................................... 23
OBJETIVO: ............................................................................................................................................ 26
PROCEDIMIENTO: ............................................................................................................................... 26
Detección y monitorización del delirio. CAM-ICU. ICDSC. .................................................................... 26
PREVENCIÓN DEL DELIRIO:.............................................................................................................. 28
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS ...................................................................................................... 28
INTERVENCIONES GENERALES: ...................................................................................................... 29
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIO: ........................................................................ 30
2
RELAJANTES MUSCULARES ................................................................................................................. 33
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 33
OBJETIVOS E INDICACIONES DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES .................................. 34
RIESGOS Y PRECAUCIONES EN EL USO DE BNM EN EL PACIENTE CRÍTICO ........................... 35
COMPLICACIONES DEL BMN PROLONGADO ................................................................................. 36
DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO DESPOLARIZANTE ........................ 39
ANTAGOMISMO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR .................................................................... 40
DESCRIPCIÓN DE LOS BNM: RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES ...................... 42
RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES .................................................................. 43
MONITORIZACIÓN DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR ............................................................. 45
CONCEPTOS CLAVE ........................................................................................................................... 48
7. PROBLEMAS POTENCIALES .................................................................................................................. 49
8. PUNTOS A REFORZAR ............................................................................................................................ 49
9. INDICADORES DE EVALUACIÓN .......................................................................................................... 49
10. SISTEMA DE REGISTRO ........................................................................................................................ 50
11. NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN .............................................................. 50
12.
ANEXOS...........................................................................................................................................................533
13. BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................................60
3
Siglas a utilizar:
4
1.-INTRODUCCIÓN
Los pacientes críticos experimentan durante su estancia en UCI dolor, tanto relacionado con el
proceso agudo que condiciona el ingreso como con los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos necesarios para sus cuidados. Además en muchos casos la necesidad de
ventilación mecánica hace necesario asociar fármacos sedantes para adaptarles a la VMI. El
delirio es un problema creciente en las UCI asociado a múltiples complicaciones. La
sedoanalgesia prolongada además de la necesidad de bloqueantes neuromusculares prolonga
la estancia en UCI y se asocia a complicaciones relacionadas con el encamamiento,
inmovilidad y la debilidad muscular.
2.-POBLACIÓN DIANA
Se incluyen todos los pacientes ingresados en la UCI mayores de 14 años, adaptando la
atención y tratamiento necesario según la patología y el nivel de ajuste necesario.
3.- OBJETIVO
Mejorar la práctica clínica del control del dolor, agitación y delirio para mejorar los resultados
clínicos de los pacientes de cuidados intensivos y así disminuir el tiempo en ventilación
mecánica y la estancia en nuestro servicio de Medicina Intensiva.
Fundamentos:
4.- PERSONAL
Médicos Intensivistas.
Enfermería.
Auxiliares de enfermería.
5.- MATERIAL
Escalas de evaluación validadas para el dolor, sedación y delirio.
Medidas de tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico (actualizado a los últimas novedades incorporadas al
Servicio de Farmacia del CHUA)
5
6. PROCEDIMIENTO
A continuación introducimos las áreas que abarca el protocolo, desde la optimización de
analgesia, evaluación del nivel de sedación, necesidad y ajuste de bloqueantes
neuromusculares, finalizando con la detección y control del delirio.
DOLOR Y ANALGESIA
ANALGESIA EN UCI.
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con
daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el paciente como relacionada con dicho
daño.
El dolor en el paciente crítico puede tener diferentes orígenes que abarcan desde la propia
patología que motiva el ingreso (tanto pacientes médicos, quirúrgicos como traumatizados),
dolor en reposo, hasta el dolor que aparece relacionado con los procedimientos y cuidados
necesarios para su manejo (B).
El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los
pacientes críticos. Hasta un 50% de los pacientes tienen dolor de manera significativa durante
su estancia en UCI, siendo ese dolor un factor de riesgo para desarrollar síndrome de estrés
postraumático (18%) o dolor crónico tras el alta de UCI hasta en un 38%.
Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por
un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad incluso mortalidad.
La evaluación del dolor en estos pacientes es difícil pero muy importante. El uso de escalas
validadas para objetivarlo puede ser muy útil a la hora de controlarlo adecuadamente.
La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial, como se refleja en los
indicadores de calidad en el enfermo crítico (1)
OBJETIVOS
- Implantar escalas de medición del dolor en todos los pacientes de nuestra unidad.
- Mantener el dolor de nuestros pacientes por debajo de 4 en la escala analógica visual
(EVA), la verbal numérica (EVN) y/o la ESCID.
- Usar algoritmos de actuación ante un paciente con dolor.
- Evitar sobreanalgesia, alcanzando dosis adecuada para la comodidad del paciente.
- Unificar criterios sobre uso de medicaciones y las dosis adecuadas.
6
- Propiciar el uso de analgesia previo a las manipulaciones del enfermo.
PROCEDIMIENTO:
Se hará una evaluación del dolor mínimo por turno, antes y tras los procedimientos
realizados, tras la administración de analgésicos o cada vez que intuyamos que puede tener
dolor, respetando el sueño.
Utilizaremos la ESCALA VERBAL NUMÉRICA (EVN), para aquellos que puedan
hablar y la ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA), para los que no puedan pero estén
conscientes.
-EVN: El paciente expresa su percepción del dolor desde 0 que es no dolor, hasta 10 que es el
peor dolor imaginable, puede ser tanto hablada como escrita.
-EVA: La intensidad del dolor se representa en una línea de 10 cms, en uno de los extremos
consta la frase de NO DOLOR y en el otro extremo PEOR DOLOR IMAGINABLE.
Figura 1: Graduación del dolor con la Escala Visual Analógica (EVA): de 1 a 3 dolor leve-
moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso.
7
Figura 2: Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID).
Puntuación
0 1 2
parcial
Ceño fruncido de
Musculatura En tensión, ceño forma
Relajada
facial fruncido/gesto de dolor habitual/dientes
apretados
Tranquilo, Movimientos
Movimientos
relajado, frecuentes,
“Tranquilidad” ocasionales de inquietud
movimientos incluyendo cabeza o
y/o posición
normales extremidades
Aumentado. Flexión de
Tono Muscular Normal Rígido
dedos de manos y/o pies
Adaptación a Tolerando Lucha con el
Tose, pero tolera VM
VM VM respirador
Se tranquiliza al tacto
Confortable, Difícil de confortar al
Confortabilidad y/o a la voz. Fácil de
tranquilo tacto o hablándole
distraer
Puntuación
total: 10
1-3:
4-6: >6:
0: No dolor dolor leve-
dolor moderado-grave dolor muy intenso
moderado
Considerar otras posibles causas
Se valorará el nivel de analgesia con la ESCID una vez por turno, evaluando cinco ítems
(musculatura facial, relajación-inquietud, tono muscular, adaptación a la ventilación mecánica,
confortabilidad) con un rango de puntuación de 0 a 10.
En todas las escalas un valor inferior a 4 significa DOLOR LEVE O LEVE MODERADO,
entre 4 y 6 DOLOR MODERADO-GRAVE, por encima de 6 DOLOR INTENSO.
El valor numérico obtenido se anotará en la gráfica diaria del paciente, reevaluando antes y
tras la realización del procedimiento y la administración del analgésico elegido.
No se recomienda utilizar sólo las alteraciones en las constantes vitales como estrategia para
evaluar el dolor, sino que se sugiere que los signos vitales deben ser usados como indicadores
para iniciar otras valoraciones del dolor en éstos pacientes. (Nivel de evidencia +2C) (3).
Tras una adecuada valoración del dolor en todos los pacientes críticos, incluida en la rutina
del cuidado diario del paciente, elegiremos el tratamiento analgésico más adecuado según las
características del paciente.
8
Es preciso evaluar de manera individual a la hora de pautar la analgesia más apropiada a cada
paciente:
Tratamiento farmacológico:
Nivel 0 Coadyuvantes
9
ANALGÉSICOS OPIOIDES
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
La analgesia preventiva es un aspecto a valorar en todos los pacientes críticos, ya que están
expuestos a procedimientos potencialmente molestos o dolorosos, por lo que se debe utilizar
analgesia con antelación ante éstos procedimientos invasivos (movilización, cambios
posturales, aspiración de secreciones, fijación de tubo orotraqueal, cura de heridas, etc.
10
Tabla 2. Principales características y dosis a utilizar en analgésicos opioides, no opioides o
fármacos coadyuvantes para el control del dolor.
Inicio de
Fármaco Dosis intermitente Dosis de perfusión iv Efectos adversos y Contraindicaciones
acción
Opiodes
Fentanilo 1-2 min 25-50 ug/ 0,5-1h 0,7-10 ug/Kg/h -Hipotensión (menos que con morfina)
(Fentanest®) (0,35-0,5ug/Kg iv -Acumulación en el fallo hepático
(150ug=3ml) cada 0,5-1 h) -Parada respiratoria
Morfina 5-10 min 2-4 mg iv cada 1-2 h 0,5-3 mg/h -Acumulación con fallo hepático o renal
(10mg=1ml) -Contraindicado BAV 2º/3º grado, hipotensión,
asmáticos
Remifentanilo 1-3 min NO BOLOS 3-6 ug/Kg/h iv -Usar IMC si obesidad para ajustar dosis
(Ultiva®) 0,1-0,15 ug/Kg/min 0,05-0,1 ug/Kg/min iv
(5mg/50ml)
Codeína 15-20 min 30mg/4-6h NO -Estreñimiento, somnolencia, depresión resp
-No usar en fallo renal o hepático
Tramadol 15-20 min 50-100mg/6-8h NO -Efectos adversos GI menores que con morfina
Meperidina 5 min 1-1,5 mg/Kg/h /3-4h 0,5-1 mg/Kg/h -Acumulación-> Neurotoxicidad.
(Dolantina®) -Hipotensión
-Efecto anticolinérgico
NO recomendado en el crítico
No opiodes
Ketamina 30-40 seg 0,1-0,5 mg/Kg iv 0,5-1 mg/Kg/h -Alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos
(50mg por ml)
Paracetamol
oral 30-60 min 325mg-1 g c/ 4-6 h 500mg-1g cada 4-6h -contraindicado en pacientes con disfunción hepática
IV 5-10 min 500mg cada 4h
1000mg cada 6h máximo 4 g al día
Ketorolaco 10 min 30 mg iv/im 15-30 mg cada 6h
máximo 120mg/d -contraindicadas en perioperatorio de cirugía
x 5 días coronaria
Ibuprofeno
iv N/A 400-800mg cada 6h máxima dosis 3,2 g/d -Evitar en: disfunción renal, HDA/HDB, trombopenia,
oral 25 min 400 mg cada 4h máxima dosis 2,4 g/d ICC, cirrosis, asma, tto IECAs
Fármacos coadyuvantes
Gabapentina N/A Inicio:300mg vo/8h vo Mantenimiento: -sedación, confusión, temblores, ataxia, convulsiones,
(Neurontin®) Vida media 900-3600 mg/d en tres dosis vértigos
5-9 horas -Precisa ajuste de dosis a función renal
Carbamazepina 4-5h 100-200 mg/24h vo Mantenimiento: 100-200mg -nistagmos, sedación, diplopía, letargia, anemia
(Tegretol®) cada 4-6h aplásica,
-Inducción por enzimas hepáticas...> interacciones
Max dosis 1200mg/d farmacológicas
Pregabalina 4h 150mg/24h vo 300-600/24h en 2-3 dosis -Disminuir dosis en insuficiencia renal
(Lyrica®)
Neurolépticos:
-Clorpromazina 5-10 min 25mg/8-24h vo/iv 50-150mg/8h vo/iv -Evitar en insuficiencia hepática
(Largactil®) 5 cada 6-8h iv -Depresión del SNC, síntomas anticolinérgicos.
-Haloperidol 5-10 min 0,5-1mg/12-24h vo/iv 1-3mg/8-12h vo/iv -Más potente antipsicótico
-Efectos extrapirammidales
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-Precaución en insuficiencia hepática
ANALGESIA PREVENTIVA
Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg sc o iv) o Fentanilo, (en bolo de 25-
50 ug (0,5 a 1 ml) iv) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o codeína vo.
Paracetamol (oral/ iv), ibuprofeno iv/ oral), metamizol (iv) en asociación con los
opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle
adecuadamente, evitando efectos adversos.
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Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina.
ALGORITMO DE DECISIONES:
AGITACIÓN Y SEDACIÓN
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INTRODUCCIÓN
La administración de sedantes, una vez tratado el dolor, es un componente fundamental en
el tratamiento de los enfermos críticos con mayor relevancia en pacientes sometidos a
ventilación mecánica, ya que una sedación inadecuada puede influir negativamente,
prolongando la ventilación mecánica e incrementando la morbimortalidad, las estancias y el
consumo de recursos.
La sedoanalgesia constituye una parte integral en la práctica diaria de atención al paciente
crítico. Los pacientes ingresados en UCI y sometidos a ventilación mecánica experimentan
dolor aparente o inapreciable, disconfort, estrés psíquico y físico, ansiedad (por la incapacidad
para comunicarse, ruidos, estimulación excesiva, privación de sueño) y agitación. (3). Ésta
agitación se debe a la propia ansiedad, además de factores clínicos como la hipoxia,
hipotensión, hipoglucemia, y efectos adversos farmacológicos entre otros.
Como se puede evaluar en el registro realizado por Puntillo y colaboradores (5), tras estudiar
los diez síntomas más característicos en 171 pacientes críticos con elevado riesgo de muerte
(un 34% en VM), uno de los síntomas más frecuentes fue el cansancio (74%), la sed (71%),
seguidos de disnea moderada (44%), siendo éste el síntoma más gravoso. Al igual que en otros
registros, el dolor estaba presente en el 40% de los pacientes. Además la experiencia y el
recuerdo de los síntomas persisten más allá del alta.
La “sedación” en el paciente crítico por tanto pretende abarcar el efecto ansiolítico-sedante,
analgésico y de confort. Cuando sea necesario irá asociado a neurolépticos y/o bloqueo
neuromuscular para alcanzar el objetivo pautado.
El objetivo final es buscar la comodidad del paciente, reducir la respuesta al estrés y
favorecer la adaptación a la ventilación mecánica, a los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos necesarios y a los cuidados de enfermería. La mayoría de los pacientes ingresados
en UCI requieren sedación de forma prolongada, que definiremos como aquella cuya duración
excede las 72 horas, establecido por consenso por el Grupo de Trabajo de Sedación y
Analgesia de la SEMICYUC.
Sin embargo los efectos de éstos fármacos no siempre son los deseables, como por ejemplo
amnesia con mayor desarrollo de estrés postraumático, desconexión del medio, parálisis, y los
pacientes críticos presentan características fisiopatológicas especiales: disfunción
aguda/crónica de órganos, las interacciones farmacológicas y alteraciones
farmacocinéticas/farmacodinámicas FC/FD), que pueden llevar a la acumulación de dichos
sedantes (6).
Las complicaciones asociadas a la sedación prolongada están relacionadas con las
características fisiopatológicas del crítico. Abarcan desde la “Infrasedación o sedación
insuficiente”, exponiendo al paciente a niveles de ansiedad y estrés; sufre miedo, ansiedad,
trastornos del sueño, ansiedad y agitación, dificultando la ventilación mecánica (VM) e
incrementando el riesgo de extubación accidental o autoretirada de catéteres. Supone un
aumento del consumo de oxígeno y de la actividad del sistema autónomo con aumento del
trabajo miocárdico, con consecuencias negativas para el paciente. En contraste la
“Sobresedación” es el tratamiento inadecuado en exceso, acumulado debido a las
características FC/FD del paciente, disfunción renal o hepática además de relacionado con el
14
exceso de dosis administrado para asegurar estar en el nivel adecuado de sedación. (6) La
sedación excesiva produce hipotensión, bradicardia, íleo, éstasis venoso, dificulta la
valoración neurológica, además de desarrollar sueños paranoides y alucinaciones, pudiendo
desencadenar secuelas psicológicas graves, que se relacionan con una peor calidad de vida
relacionada con la salud.
La sobresedación se asocia a un aumento de la estancia de UCI y hospitalaria, y a una
prolongación del tiempo de ventilación mecánica (y por lo tanto a las complicaciones
relacionadas con la misma como la neumonía asociada a ventilación mecánica) (7) implicando
un mayor consumo de recursos sanitarios.
También podemos evidenciar síntomas de “Deprivación”, tras la retirada de la sedoanalgesia
en pacientes con sedación prolongada, hasta en un 20-80% de los casos, sin poderse predecir.
Los síntomas y signos dependen del fármaco empleado, edad del paciente, función cognitiva y
situación clínica. Frecuentemente la asociamos a la retirada de BDZ y obliga al diagnóstico
diferencial con el desarrollo de delirio de otra etiología. También se ha descrito asociado a
altas dosis de Propofol, con sintomatología similar a la deprivación por BDZ (6).
Prevenir su aparición será el mejor tratamiento de esta complicación de la sedación
prolongada, evitando la suspensión brusca de MDZ y/u opiáceos; así se recomienda
inicialmente un descenso progresivo de la dosis de infusión en un 20%-40% diario, para
continuar con un descenso del 10% cada 12-24h.
En otros pacientes el problema puede ser debido a fenómenos de “Tolerancia”, por
requerimientos de dosis progresivamente mayores de sedantes y analgésicos para mantener el
mismo nivel de analgesia.
OBJETIVOS
Generar un protocolo de sedación para evitar la sobresedación y adaptar las terapias a
las necesidades del paciente en cada momento, titulando las medicaciones necesarias
obteniendo una “sedación dinámica” (6).
Plantear en el tratamiento diario el objetivo de sedación para cada paciente, revisando
como mínimo 1 vez por turno si se cumple, además se deben establecer las pautas de
actuación con ajuste de dosis y de retirada de la sedación si procede para cumplir el
nivel de sedación pautado.
(6).
Fig. 4 Ejemplo de Sedación Dinámica. Chamorro et al Medicina Intensiva 2008
15
Por tanto la sedoanalgesia debe estar individualizada para cada paciente “droga adecuada” a la
“dosis adecuada” en el “momento adecuado”. Debe estar basada en objetivos y protocolizada,
identificando metas claras utilizando instrumentos de medida válidos y reproducibles.
La excelencia en el manejo de la sedoanalgesia está en mantener en todo momento al paciente
libre de dolor y en el grado de sedación deseado, siempre intentando la menor depresión de la
consciencia posible.
PROCEDIMIENTO
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que sea reproducible, con un alto nivel de concordancia entre observadores.
que esté integrada en la actividad diaria y registrada en la hoja de enfermería
5.-Algoritmos de dosificación para alcanzar los objetivos
6.-Insistir en la importancia del cuidado de las medidas ambientales (ruidos, ritmos día-
noche, descanso nocturno con descenso de luces/ruidos)
Fig. 5. Escala Richmonn agitation sedation scale (RASS) para evaluación del nivel de
sedación-agitación.
17
+4 Combativo. Ansioso, violento
+3 Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc...
+2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
+1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
0 Alerta y tranquilo
-1 Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos
Sedación ligera. Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10
-2
segundos
-3 Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
-4 Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
-5 Sedación muy profunda. No hay respuesta a la estimulación física
El análisis BIS representa una medida directa del estado cerebral, y reproduce la profundidad
de la sedación, la disminución de la actividad eléctrica producida por el sedante. El índice BIS
es un número que oscila entre el 100 (paciente despierto) y el 0 (paciente con silencio
eléctrico cerebral). Los valores por debajo de 60 representan una capacidad mínima de
respuesta. Por lo tanto es un instrumento útil a la hora de vigilar y guiar pacientes con
sedación profunda sobre todo con bloqueo neuromuscular; así pues un paciente desadaptado
de la ventilación mecánica, profundamente sedado desde el punto de vista clínico y que ofrece
un valor de BIS de 40 se beneficia más de bloqueantes neuromusculares que de la
administración de mas sedante. En relación a ello en las últimas guías se especifica no usar
como único método primario de la profundidad de la sedación las mediciones objetivas de la
actividad cerebral (potenciales evocados, BIS, y otros), ya que no son adecuados para evaluar
la sedación subjetiva (1B).
Se recomienda monitorizar la actividad cerebral con EEG ante pacientes críticos con
presencia/ sospecha de convulsiones o para determinar según la actividad cerebral la dosis de
barbitúricos para control de la hipertensión intracraneal (HTIC). (+1A)
18
Elección del tipo de sedante:
El Propofol constituye un sedante ideal para sedaciones de corta duración (inicio rápido y
recuperación rápida), cuando sea necesario valoración neurológica frecuente o extubación
precoz; o en pacientes con HTIC (asociado a morfina desciende la PIC), por sus
características sedantes e hipnóticas sin efecto analgésico. Precisa monitorizar niveles de
lípidos y puede desarrollar con dosis > 5 mg/Kg/h el “síndrome de infusión de Propofol”
potencialmente mortal con desarrollo de arritmias, acidosis metabólica, hiperpotasemia,
fracaso renal y rabdomiolisis.
Otros fármacos alternativos son los barbitúricos (el más utilizado el Tiopental), indicado
sobre todo en neurocríticos con HTIC refractaria o estatus epiléptico. Producen una gran
hipotensión, disfunción miocárdica y favorecen las infecciones e íleo paralítico.
El Remifentanilo es un buen agente para estrategias de sedación dinámicas y secuenciales, de
corta duración, asociados a necesidad de procedimientos terapéuticos repetidos (curas muy
agresivas que precisan analgesia potente).
La Ketamina puede ser una alternativa para sedaciones superficiales de corta duración en
pacientes con broncoespasmo, además tiene efecto analgésico. No se aconseja de manera
rutinaria en infusión continua para sedación en críticos, aunque hay estudios que lo utilizan
con buenos resultados.
19
Tabla 3. Principales características de los sedantes a utilizar, mecanismo de acción, dosis y
efectos adversos más frecuentes.
Fármaco Mecanismo de acción Efectos clínicos Efectos secundarios
BDZ: Acción sobre el receptor -Hipnótico -Conducta agresiva por
Midazolam GABAA -Amnesia anterógrada desinhibición
(Dormicum®) -Duración de acción corta -Relajante muscular -Hipotensión
-Potencia terapéutica elevada -Antiemético -Depresión respiratoria
-Semivida eliminación breve -Anticonvulsivante -Acumulación en
-Rápida redistribución. infusión prolongada
-Atraviesa BHE (ICC, FRC, …)
-Metabolismo hepático -Tolerancia
(cit P450) -Deprivación
-Eliminación urinaria
-Antídoto: Flumazenilo Dosis máx. 0,25
mg/Kg/h
20
-Metabolismo hepático asmática y porfiria.
-Eliminación renal
IV: 3-5 mg/kg , seguida
de una perfusión
continua a 0,1-0,5
mg/kg/min
21
-Creación de protocolos: se ha demostrado que el hecho de disponer de un protocolo
de sedación y analgesia disminuye la duración de la administración continua de
sedantes, de la estancia hospitalaria y de UCI, y la necesidad de traqueotomías (7).
Implica que se realice un trabajo en equipo entre todo el personal de la unidad, siendo
consensuado por todo el personal y adaptado a las condiciones de infraestructura del
servicio. (1B)
-Sedación dinámica (ya comentada), adaptando el nivel de sedación deseado a cada
momento del día.
-Sedación secuencial: adaptar los sedantes necesarios a la situación del paciente y al
momento de VMI, cambiando los de vida media larga por vida media más corta, para
prevenir la deprivación y disminuir la acumulación del fármaco.
-Interrupción diaria de la sedación (IDS): La IDS consiste en la interrupción de la
administración de sedantes y analgésicos hasta que se produce el despertar evaluando
estrechamente las respuestas. Si es necesario continuar la sedación se reiniciará a la
mitad de dosis que llevaba previamente. Kress y colaboradores (8) demostraron que
una estrategia de interrupción diaria de la sedación en intubados reducía 2.4 días de
media la VM, la estancia en UCI (3.5 días de media) y el número de pruebas
diagnósticas al poder evaluar neurológicamente a los pacientes de manera más precoz.
No hubo diferencias en cuanto al número de efectos adversos, mortalidad, estancia
hospitalaria.
La utilización de esta estrategia no está recomendada en epilepsia no controlada,
deprivación alcohólica, tratamientos con bloqueantes neuromusculares, hipoxia grave,
isquemia miocárdica activa en las 24 horas previas, psicosis aguda, HTIC no
controlada en las 24 horas previas a la IDS.
-Pruebas de IDS y de la ventilación mecánica (Spontaneous Breathing SB): ya que la
prueba diaria de ventilación espontánea reduce la duración de la VM, se estudió su uso
asociado a una IDS (9) demostrando disminución del número de días de VM. Estuvo
asociado a mayor número de auto-extubaciones pero no fueron necesarias más re-
intubaciones que en el grupo control. Para realizarlo sería necesario comenzar con una
interrupción diaria de la sedación, con un protocolo de despertar diario seguido de una
prueba de ventilación espontánea, según el protocolo de destete de la unidad (si
cumple Sat O2 >88%, PEEP<8, FiO2 0,5, libre de agitación, sin HTIC ni SVA).
En las últimas guías publicadas en 2013 (3) se recomienda el uso rutinario de una de éstas
estrategias, tanto la IDS como sedación secuencial en los pacientes en VMI (+1B)
22
Inicio Administración de Propofol, Administración de bolus de sedante
bolus para alcanzar rápido el (MDZ o Propofol) seguido de la perfusión
objetivo de sedación deseado) o continua asociado a un analgésico
perfusión continua
Asociado a MDZ 3-10mg/h / Propofol
Morfina/Remifentanilo ó + Fentanilo 50-100 ug/h iv
Dexmedetomidina
Monitorización Objetivo: RASS de 0 a –2 Objetivo: RASS de –4 a –5
cada 8horas Nivel de sedoanalgesia frecuente Evaluación del nivel de sedoanalgesia
Marcamos un objetivo y frecuente: basal y tras procedimiento
evaluamos si se ha alcanzado ese para valorar la necesidad de nuevo bolus
objetivo y/o aumento del ritmo de infusión
Mantenimiento Sedación dinámica 1.Si presenta RASS mayor al deseado
(infrasedación):
Modificación de los ritmos de
infusión según los requerimientos Comprobar nivel de analgesia
del paciente
Si es adecuado, bolus y aumento
del 20% del sedante en infusión
continua
Si persiste sobresedación,
disminución gradual de
sedoanalgesia cada 2 horas
DELIRIO
DEFINICIÓN
23
El delirio se define por la American Psychiatric Association (APA) y por Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), como una alteración de la conciencia con
inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un
corto periodo de tiempo (horas o días) y fluctúan con el mismo. Los cambios cognitivos se
manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las
alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones y/o ilusiones (16). Prevalencia
hospitalaria entre 11-42%, con una incidencia en UCI entre 41,3-70,4%.
Variedades de presentación clínica: Es frecuente que se presente con unos síntomas previos
caracterizados por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos e
inversión del ritmo sueño- vigilia, así como insomnio y pesadillas.
24
-Manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración,
etc.)
Patogénesis:
Existe una reducción en el metabolismo oxidativo cerebral en pacientes con delirio debido a
un descenso del nivel de neurotransmisores que determina deterioro en la ATENCIÓN Y
COGNICIÓN asociado a enlentecimiento en EEG.
Se trata de un síndrome de etiología multifactorial, cuyo mecanismo fisiopatológico parece
relacionado con disbalances de neurotransmisores que modulan el control de la función
cognitiva, de la conducta y el humor, concretamente se cree que existe un exceso
de dopamina y depleción de acetilcolina. Además otros neurotransmisores como la serotonina
noradrenalina, GABA o el glutamato también participan en la patogénesis del delirio.
1.- Vulnerabilidad previa del sujeto: edad avanzada, deterioro cognitivo previo,
demencia previa, discapacidades sensoriales como hipoacusia y disminución de la
agudeza visual, consumo crónico de alcohol, drogas, nicotina y psicofármacos,
factores psicosociales (ansiedad, estrés, falta de atención...)
Etiología:
Resumiendo, hay 4 factores al ingreso que son determinantes para el desarrollo del
delirio (B):
1. la existencia de demencia previa
2. historia de hipertensión
3. alcoholismo previo
4. la gravedad elevada al ingreso
25
El coma es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del delirio (B).
OBJETIVO:
PROCEDIMIENTO:
26
Algoritmo para valoración de delirio:
= DELIRIO
Tabla 4. Criterios y descripción de la escala CAM-ICU
1A. Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con Positivo si
el estado basal? hay respuesta
afirmativa a
1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir, 1A ó 1B
tiende a aparecer y a desaparecer, o aumenta y disminuye en intensidad
Negativo,
evidenciado por la fluctuación en la escala de sedación (RASS), escala de Ausente
Glasgow o en la evaluación previa del delirio
2.Inatención:
2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening
Examination “Examen para la Evaluación de la Atención”)
„„ABARATARAN‟‟ . (1) Positivo:
si puntuación
*Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote
esta puntuación y pase al punto 3. para 2A o 2B
es < 8
2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no (total 10)
es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual (2). Si se aplican
las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación. Negativo:
0–2
errores
27
3.Pensamiento desorganizado
3B. Ordenes: Diga al paciente: "muéstreme cuántos dedos hay aquí". Negativo:
Enseñe 2 dedos al colocarse delante del paciente; 4ó5
Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano‟’.
Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de
la orden dígale: „„agregue un dedo más‟‟
28
La Privación de sueño:
Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer sueño por medios naturales;
oscuridad y silencio nocturnos, música relajante, bebidas nocturnas, ajuste de los
horarios de medicación y toma de constantes respetando sueño.
Se sugiere promocionar el sueño optimizando las medidas ambientales, usando
estrategias de control del la luz y el ruido, agrupar los cuidados de enfermería,
descender el nivel de estímulos durante la noche y favorecer los ciclos de vigila-
sueño.
La Inmovilidad:
Movilidad precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar el
tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la movilidad
(sondas…), evitar en lo posible las sujeciones físicas….
INTERVENCIONES GENERALES:
29
hablándoles de manera calmada e intentando que no se sientan agredidos, mirarle a los
ojos, llamarle por su nombre y si el paciente lo permite, utilizar el contacto físico.
Si no da resultado, y tras consultar con facultativo, se pondrán sujeciones mecánicas (para
evitar daños al paciente).
Se necesitan como mínimo 4 personas para inmovilizar a un paciente agitado de forma
segura.
Primero sujeción de tórax, luego extremidades inferiores y luego las superiores.
Tiempo menos de 10 minutos en realizar la contención.
No mantener más tiempo del necesario, retirarlas lo antes posible.
No mantener sistemas de sujeción sucios o mojados en contacto con el paciente.
Explicar al paciente y familia el procedimiento y la razón de la contención.
30
- Efectos adversos: síntomas extrapiramidales (distonía, lar ingoespasmo en raras ocasiones),
Síndrome neuroléptico maligno (SNM), alteraciones cardiovasculares (prolongación del QT y
torsade de pointes)
Otros antipsicóticos:
Olanzapina (Zyprexa®):
2.5-15 mg/día (VO) en 1-2 tomas (4.5-10 mg/día tras 3-7 días de tratamiento)
-No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.
-Monitorizar en caso de alteración hepática
-Efectos adversos: menos efectos extrapiramidales, se asocia con más frecuencia a sedación,
también causa SNM, arritmias y prolongación del QT. Se ha descrito un mayor riesgo de
hiperglucemia y cetosis.
Risperidona (Risperdal®):
0,25-0,5 mg/12 h (VO) en caso de delirio leve o moderado (máx. 6mg/día entre 2-4 tomas)
Mejoría del delirio en el 80-90% de los pacientes con dosis medias entre 1.2-2.5 mg con
duración media de 7 días)
-Reducir dosis en caso de alteración hepática o renal
Quetiapina (Seroquel®):
Dosis inicial 25-50 mg/día (VO) repartidos en dos tomas
Máximo de 400mg/día
-Ajuste de dosis en insuficiencia hepática
Levomepromazina (Sinogan®)
Dosis inicial 25mg VO, manteniendo 25-75 mg/día (VO/ IM/ IV)
Dosis de 100-200mg/día en pacientes psicóticos
-Neuroléptico de baja potencia con importante efecto sedante, por lo que puede aumentar la
confusión.
*Efectos secundarios: hipotensión, arritmias por prolongación del QT, efectos
anticolinérgicos.
Lo reservamos para casos de agitación psicótica.
Clonidina (Catapresan®):
Dosis inicial 0.15 mg (150 mcg)/ cada 12h (VO)
Existe la posibilidad de Fórmula magistral para administración iv
Clonidina 0,5 mcg / kg de bolo, seguido de infusión continua a 1-2 mcg / kg / h
Dexmedetomidina (Dexdor®):
-Velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h, que luego puede ajustarse
gradualmente dentro del rango de dosis de 0,2 a 1,4 microgramos/kg/h con el fin de alcanzar
el nivel deseado de sedación, en función de la respuesta del paciente (31).
-No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 microgramos/kg/h.
-Útil en el control de la agitación y la retirada de la ventilación mecánica
31
-Efectos secundarios: bloqueo cardíaco e hipotensión.
Pauta de actuación:
Delirio hiperactivo o mixto:
-Tratar la causa desencadenante
-Corregir alteraciones metabólicas
-Modificar los estímulos ambientales
-Iniciar Haloperidol +- MDZ/ Propofol según la gravedad de la agitación
Delirio hipoactivo:
-Investigar la causa subyacente
-Modificar los estímulos ambientales
-Corregir alteraciones metabólicas
-Haloperidol si requiere altas dosis valorar asociar Antipsicóticos atípicos
Según las últimas guías clínicas, no hay evidencia de que el Haloperidol reduzca la
duración del delirio en los pacientes críticos
Los antipsicóticos atípicos pueden reducir la duración del delirio en los pacientes
de UCI
No se recomienda la administración de rivastigmina (-1B), ni el uso de
antipsicóticos en pacientes con riesgo de torsade de pointes (historia previa de
arritmias, prolongación del QT) (-2C)
Se sugiere que en el paciente de UCI con delirio no relacionado con alcohol o
deprivación de BDZ, la administración continua de dexmedetomidina en lugar de
BDZ para la sedación reduce la duración del delirio.(+2B)
32
RELAJANTES MUSCULARES
INTRODUCCIÓN
La relajación del músculo esquelético se produce por medio de anestesia por inhalación
profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unión neuromuscular
(llamados relajantes musculares). En 1942, Harold Griffith publicó los resultados de un
estudio usando un extracto refinado de curare (veneno utilizado en flechas en Sudamérica)
durante la anestesia. Los relajantes musculares se convirtieron con rapidez en parte tradicional
del arsenal de medicamentos del anestesiólogo. Como señaló Griffith, es importante tomar en
cuenta que los bloqueadores de la unión neuromuscular producen parálisis, no anestesia. En
otras palabras, la relajación muscular no asegura inconsciencia, amnesia, ni analgesia.
La región de aproximación entre una neurona motora y una célula muscular es la unión
neuromuscular. Las membranas celulares de la neurona y de la fibra muscular están separadas
por una hendidura estrecha (20nm), la hendidura sináptica. Cuando un potencial de acción del
nervio despolariza su terminal, la afluencia de iones calcio a través de los canales del calcio de
voltaje de entrada al interior del citoplasma del nervio permite que l.as vesículas de
almacenamiento se fusionen con la membrana terminal y liberen su contenido de acetilcolina
(ACh), cuyas moléculas difunden a través de la hendidura sináptica para unirse con receptores
colinérgicos nicotínicos en una porción especializada de la membrana muscular, la placa
motora terminal. Cada unión neuromuscular contiene cinco millones de esos receptores, pero
sólo se requiere la activación de alrededor de 500000 receptores para una contracción
muscular normal.
La estructura de los receptores de ACh varía en diferentes tejidos y en diversos momentos de
su desarrollo. Normalmente, cada receptor de ACh en la unión neuromuscular consiste en
cinco subunidades proteínicas, dos subunidades alfa, y una subunidad beta, delta y Épsilon.
Sólo las dos subunidades alfa idénticas pueden unirse a moléculas de ACh. Si ambas regiones
de unión están ocupadas por ACh, un cambio conformacional en las subunidades abre
brevemente un canal iónico en la cubierta del receptor. El canal no se abrirá si la ACh sólo
está en una región. Los cationes fluyen a través del canal abierto del receptor de ACh (entra
sodio y calcio; sale potasio), generando un potencial de acción n la placa terminal. Cuando se
ocupa una cantidad suficiente de receptores con ACh, el potencial de acción en la placa
terminal será lo suficientemente fuerte como para despolarizar la periferia de la membrana de
unión. Los canales de sodio dentro de esta porción de la membrana muscular se abren cuando
se desarrolla un voltaje umbral a través de ellos, contrario a los receptores de la placa terminal
que se abren cuando se aplica ACh. El potencial de acción resultante se propaga a lo largo de
la membrana muscular y del sistema de túbulos T, para abrir canales de sodio y liberar calcio
del retículo sarcoplásmico. Este calcio intracelular permite que las proteínas contráctiles
actina y miosina interactúen y produzcan la contracción del músculo.
La ACh se hidroliza con rapidez en acetato y colina por acción de la enzima específica
acetilcolinesterasa. Esta enzima está incluida en la membrana de la placa terminal motora
adyacente a los receptores de acetilcolina. Por último, se cierran los canales iónicos de los
receptores, lo que causa repolarización de la placa terminal. Cuando cesa la generación del
potencial de acción también se cierran los canales del sodio en la membrana muscular. El
calcio es secuestrado en el retículo sarcoplásmico y la célula muscular se relaja.
33
OBJETIVOS E INDICACIONES DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
34
manejo del paciente tales como el tétanos, del síndrome neuroléptico maligno y del status
epiléptico.
En los pacientes sometidos a hipotermia, bien sea tras PCR, o por problemas neurológicos, los
BNM son fundamentales ya que evitan la tiritona y sus efectos hemodinámicos y metabólicos
indeseables.
Entre los efectos colaterales que han de tenerse en cuenta a la hora de administrar un
bloqueante neuromuscular cabe destacar:
- Tolerancia cardiovascular. Los BNMND y en especial los compuestos
aminoesteroideos más antiguos, pueden interactuar con los receptores de acetilcolina
cardíacos y de los ganglios autónomos, haciendo su uso desaconsejable en los
35
pacientes con inestabilidad hemodinámica. El margen de seguridad de los BNM
respecto a su efecto vagolítico se puede medir por la relación ED 50/ ED 95.
- Liberación de histamina. Ocurre habitualmente como resultado directo de la acción del
fármaco en los mastocitos y se relaciona con la dosis y la velocidad de administración.
Clínicamente se manifiesta por eritema facial y de tórax superior, descenso transitorio
de la tensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca. Reacciones más severas
pueden incluir broncoespasmo y colapso circulatorio. En general los derivados
aminoesteroideos son débiles liberadores de histamina, siendo únicamente las
bencilisoquinolonas más antiguas las que producen este efecto. El margen de
seguridad de los BNM con respecto a la liberación de histamina se puede medir por la
relación EV50/ED95.
- Acumulación del fármaco y/o metabolitos activos. La administración prolongada de
BNMND puede conducir a parálisis prolongada por acumulación de la droga o sus
metabolitos activos, que puede durar horas o días. Esto es más frecuente en pacientes
con insuficiencia renal o hepática, pero también puede ocurrir parálisis prolongada en
pacientes in estos factores de riesgo. Los compuestos aminoesteroideos son más
susceptibles a acumularse en el paciente crítico por su metabolización hepática y
eliminación renal.
- Reacciones anafilácticas. Todos los BNM pueden producir reacciones anafilácticas y
son los responsables del 70% de reacciones alérgicas que ocurren durante la anestesia.
Sin embargo, a día de hoy, no existe evidencia en la literatura de la incidencia de
reacciones anafilácticas secundarias a BNM en el paciente crítico.
a) TAQUIFILAXIA.
Definida como la disminución del efecto clínico o el desarrollo de resistencia a los BNM, esta
puede aparecer de forma tan precoz como en las primeras 24-72 horas de su administración
siendo su incidencia similar para adultos y niños. Este fenómeno puede acarrear importantes
consecuencias para el paciente debido tanto a la disminución de su eficacia como al aumento
de sus efectos secundarios por el incremento de las dosis.
La aparición de taquifilaxia obliga a la reevaluación de la indicación de bloqueo
neuromuscular que en el caso de persistir se realizará con otro BNM.
b) ALTERACIONES NEUROMUSCULARES
La debilidad adquirida en UCI es un cuadro clínico que engloba una serie de patologías
neuromusculares descritas hasta en un 50% de los pacientes críticos durante su estancia en las
unidades de cuidados intensivos y que complican su evolución posterior. Aunque su etiología
no está completamente establecida, la presencia de sepsis, SIRS y fracaso multiorgánico, así
como el control de la glucemia o la administración de corticoides y BNM se han identificado
como factores de riesgo asociados a su génesis y desarrollo. La utilización de BNM juega un
papel importante en la debilidad adquirida en UCI especialmente en dos entidades. La
debilidad muscular prolongada y la neuromiopatía del paciente crítico.
36
Ambas entidades carecen de tratamiento específico más allá de la rehabilitación precoz,
siendo la prevención su manejo más eficaz, evitando su acumulación mediante la
monitorización frecuente de la acción del BNM y el establecimiento de protocolos que
garanticen su administración a la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
37
MPC aunque en los casos más graves estos últimos pueden estar disminuidos por falta de
contracción muscular efectiva.
En la PPC los reflejos osteotendinosos suelen estar abolidos desde el principio y se observa
una disminución en la sensibilidad al dolor, a la temperatura y a la vibración de predominio
distal.
38
puede ser complicada ya que el componente motor, pilar fundamental de la valoración clínica,
está abolido.
La valoración del dolor se puede realizar mediante escalas fisiológicas que evalúen los
cambios en actividad del sistema nervioso autónomo (taquicardia, hipertensión, sudoración y
lagrimeo) que aunque no son específicos de dolor podrían ser buenos indicadores de la
presencia de dolor si desaparecen o se atenúan tras la administración de analgesia. NO pueden
ser el único indicador de dolor, por lo que en el paciente crítico en VMI utilizaremos el
ESCID para evaluar el dolor, además de contar con el índice biespectral (BIS), ya que dispone
de la señal del electromiograma del músculo frontal cuya contracción nos podía indicar la
presencia de dolor (fruncir el ceño).
La valoración de la sedación en el paciente bajo BNM presenta las mismas limitaciones que la
valoración de la analgesia, siendo necesaria la utilización de métodos objetivos alternativos a
la valoración clínica. En los últimos años el método objetivo de monitorización más estudiado
y extendido en los pacientes críticos es el análisis biespectral (BIS) del EEG.
El BIS analiza y filtra de forma continua la frecuencia y amplitud del EEG traduciéndolo a un
valor numérico que oscila entre el 100 (paciente despierto) y el 0 (paciente en silencio
eléctrico cerebral). El valor representa una medida directa del estado de actividad metabólica
cerebral producida bien por un sedante o por cualquier otra condición (hipoxia, hipoglucemia,
etc.). Así pues, en condiciones normales el BIS proporciona una medida directa del grado de
sedación, especialmente en niveles profundos, permitiendo su monitorización continua y el
ajuste de dosis de los hipnóticos utilizados.
b. Problemas tróficos secundarias a la parálisis prolongada
El paciente sometido a BNM carece de reflejos de defensa tales como el reflejo tusígeno o
palpebral que los protegen de forma natural de las agresiones y/o accidentes que puedan sufrir.
Así mismo, el bloqueo muscular prolongado puede alterar la estructura nerviosa y muscular
alterando el mantenimiento de su arquitectura y regeneración frente a la destrucción y
catabolismo muscular. Esto puede retrasar la reparación de las heridas y acelerar la atrofia
muscular.
Así pues, en este tipo de pacientes se deben extremar las precauciones y cuidados mediante:
- Inspección regular de la piel y articulaciones: buscando la aparición de úlceras de
decúbito y lesiones nerviosas en las zonas de presión. Se deben realizar cambios
posturales y movilización frecuente de las articulaciones para anticiparnos a la
aparición de alteraciones tróficas del tejido conectivo articulaciones como la miositis
osificante. Igualmente la imposibilidad de realizar una adecuada exploración clínica
para detectar problemas de índole abdominal y neurológica obliga a mantener un alto
índice de sospecha.
- Prevención de aparición de complicaciones tromboembólicas mediante medidas de
prevención mecánica (medidas de compresión neumática) o farmacológica
(anticoagulación).
- Prevención de la deshidratación corneal: mediante la aplicación de pomadas
lubrificantes cada 2-4 horas y manteniendo los párpados del paciente cerrados.
- Intensificación de la fisioterapia respiratoria. Se debe vigilar cualquier desconexión o
disfunción del respirador así como prevenir la acumulación de secreciones en las vías
aéreas para minimizar el riesgo de aspiración y neumonía.
39
Mecanismo de acción
Similar a lo que ocurre con la ACh, todos los BNM son compuestos de amonio cuyo nitrógeno
con carga positiva confiere afinidad a receptores nicotínicos de ACh. Los relajantes
musculares despolarizantes semejan muy de cerca a la ACh por lo que rápidamente se ligan a
los receptores de ACh generando un potencial de acción muscular. Sin embargo, a diferencia
de la ACh, estos fármacos no son metabolizados por la acetilcolinesterasa, y sus
concentraciones en la hendidura sináptica no caen tan rápidamente, lo que resulta en una
despolarización prolongada de la placa terminal muscular.
La despolarización continua de la placa terminal causa relajación muscular debido a que la
abertura de la puerta inferior en los canales del sodio de la periferia de la unión está limitada
por tiempo. Después de la excitación y abertura inicial, estos canales de sodio se cierran y no
se pueden abrir de nuevo hasta que la placa terminal se repolarice. La placa terminal no se
puede repolarizar mientras que el relajante muscular despolarizante continúe unido a los
receptores de ACh; esto se denomina bloqueo de fase I. Después de cierto tiempo, la
despolarización de la placa terminal prolongada puede causar cambios iónicos
conformacionales en el receptor de ACh, que resulta en un bloqueo de fase II, el cual
clínicamente semeja al de los relajantes musculares no despolarizantes.
40
A) NEOSTIGMINA
La neostigmina está compuesta por una fracción carbamato y un grupo de amonio cuaternario.
La primera le proporciona un enlace covalente con la acetilcolinesterasa. La última vuelve a la
molécula insoluble en lípidos, por lo que no puede pasar la barrera hematoencefálica.
Dosis y presentación. La dosis máxima recomendada de neostigmina es de 0.08mg/kg (hasta
5mg en adultos), pero con frecuencia son suficientes dosis menores. La neostigmina se
presenta en concentraciones de 0.5mg/ml.
Consideraciones clínicas. Los efectos de la neostigmina (0.04mg/kg) suelen ser aparentes
generalmente en 5-10 minutos, pico a los 10 minutos y durar más de 1 horas. Si su efecto no
revierte en 10 minutos, después de aumentar la dosis hasta 0.08mg/kg, el tiempo para la
recuperación total de la función neuromuscular dependerá del agente no despolarizante usado
y de la intensidad del bloqueo.
B) SUGAMMADEX
Se ha empleado en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o
vecuronio en adultos.
Dosis: depende del nivel de bloqueo neuromuscular a revertir. Se recomienda una dosis de 4
mg/kg de sugammadex si la recuperación ha alcanzado al menos 1-2 respuestas del contaje
post-tetánico (PTC) tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio.
El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 3 minutos.
Se recomienda la administración de una dosis de 2 mg/kg de sugammadex si se ha producido
recuperación espontánea hasta al menos la reaparición del T2 tras el bloqueo inducido por
rocuronio o vecuronio. El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 2
minutos. Si se utilizan las dosis recomendadas para la reversión de rutina, el tiempo medio
para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 para rocuronio será ligeramente más rápido en
comparación con el bloqueo neuromuscular inducido por vecuronio.
Si hay una necesidad clínica de reversión inmediata tras la administración de rocuronio, se
recomienda administrar una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. Si se administran 16 mg/kg
de sugammadex 3 minutos después de una dosis en bolus de 1,2 mg/kg rocuronio, puede
esperarse la recuperación del ratio T4/T1 a 0,9 en un tiempo medio de aproximadamente 1,5
min. (Bridion® Vial 2ml, cada ml contiene 100mg de Sugammadex).
Consideraciones clínicas
Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad, bradicardia acusada. En datos de
postcomercialización y en un ensayo clínico especial, en pacientes con antecedentes de
complicaciones pulmonares, se notificó broncoespasmo como reacción adversa posiblemente
relacionada con el tratamiento.
41
Reaparición del bloqueo neuromuscular: medida mediante monitorización neuromuscular fue
de un 2% tras la administración de sugammadex. La práctica totalidad de estos casos
ocurrieron durante los ensayos de búsqueda de dosis en los que se administró una dosis sub-
óptima (menos de 2 mg/kg.
DESCRIPCIÓN DE LOS BNM: RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES
A) SUCCINILCOLINA
- Estructura física.
Está constituida por dos moléculas unidas de ACh.
- Metabolismo y excreción.
Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (típicamente menor de 10
minutos). Su inicio de acción rápida se debe en gran parte a su baja solubilidad en lípidos y a
la sobredosis relativa que suele administrarse.
Tan pronto como la succinilcolina penetra en la circulación, la mayor parte se metaboliza con
rapidez por acción de la seudocolinesterasa a succinilmonocolina. Este procedimiento es tan
eficaz que sólo una fracción de la dosis inyectada alcanza la unión neuromuscular. Al
descender las concentraciones séricas del medicamento, las moléculas de succinilcolina
difunden y se alejan de la unión neuromuscular, lo que limita la duración de acción.
La duración de la acción se prolonga si aumenta la dosis o por metabolismo anormal. Este
último es resultado de hipotermia (la hipotermia disminuye la velocidad de hidrólisis),
concentraciones enzimáticas bajas o acción enzimática genéticamente anormal. Las
concentraciones bajas de seudocolinesterasa acompañan a embarazadas, hepatopatías,
insuficiencia renal y ciertos tratamientos, esto sólo produce ligera prolongación de la acción
de la succinilcolina (hasta 20min). Uno de cada 50 pacientes tiene un gen de
seudocolinesterasa normal y otro anormal, lo que produce un bloqueo ligeramente prolongado
(20-30min). Un paciente de cada 3000 tiene dos genes anormales (bloqueo hasta 4-8horas).
- Interacciones con medicamentos.
o Inhibidores de la colinesterasa.
o Relajantes no despolarizantes.
En general, dosis pequeñas de relajantes no despolarizantes antagonizan un bloqueo
despolarizante de fase I. Como los fármacos ocupan algunos de los receptores de ACh, la
despolarización por succinilcolina se evita parcialmente. Las dosis de succinilcolina
empleadas durante la intubación reducen de manera consistente los requerimientos de algunos
bloqueadores no despolarizantes como el rocuronio durante 30 minutos. Una dosis suficiente
de BNMD para desarrollar bloqueo de fase II, un BNMND potencia la parálisis.
- Dosificación: La dosis común para intubar a un paciente adulto es de 1-1.5mg/kg por
vía iv.
- Efectos secundarios y consideraciones clínicas.
o Cardiovasculares. Dosis bajas de succinilcolina pueden producir efectos
cronotrópicos e inotrópicos negativos, pero dosis más altas suelen aumentar la
frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica, así como elevar los niveles
circulantes de catecolaminas.
o Fasciculaciones. El inicio de la parálisis por succinilcolina suele ser señalado
por contracciones unitarias motoras visibles llamadas fasciculaciones. Las
fasciculaciones se previenen mediante medicación previa con una dosis
pequeña de relajante no despolarizante, requiriendo en ese caso una dosis más
42
alta de succinilcolina. Comúnmente, no se observan fasciculaciones en niños ni
en pacientes ancianos.
o Hiperpotasemia. El músculo normal ibera suficiente potasio durante la
despolarización inducida por succinilcolina para elevar el potasio sérico en
0.5mEq/L. Por tanto, es posible poner en peligro la vida en pacientes con
hiperpotasemia preexistente o con lesiones por quemaduras, traumatismos
masivos, trastornos neurológicos y otros padecimientos. El paro cardíaco
subsecuente puede no ceder a la reanimación cardiopulmonar regular y
requiere calcio, insulina, glucosa, bicarbonato…
o Dolores musculares. Las mialgias se deben a la contracción inicial
desincronizada de los grupos musculares. La relación entre las fasciculaciones
y mialgias es inconsistente.
o Elevación de la presión intragástrica. Las fasciculaciones de la musculatura
abdominal aumenta la presión intragástrica, lo que se compensa por un
incremento en el tono del esfínter esofágico inferior. Por tanto, es probable que
no aumente el riesgo de reflujo gástrico ni broncoaspiración pulmonar.
o Elevación de la presión intraocular. La despolarización prolongada de la
membrana y la contracción de los músculos extraoculares después de la
administración de succinilcolina elevan transitoriamente la presión intraocular
y pueden afectar a un ojo lesionado.
o Rigidez del músculo masetero. La succinilcolina aumenta de manera transitoria
el tono muscular de los músculos maseteros.
o Hipertermia maligna. La succinilcolina es un agente desencadénate potente en
paciente susceptibles a hipertermia maligna, la cual es un trastorno
hipermetabólico del músculo esquelético.
o Contracciones generalizadas.
o Parálisis prolongada.
o Presión intracraneal. La succinilcolina en ocasiones lleva a una activación del
EEG y leves aumentos en el flujo sanguíneo cerebral y en la presión
intracraneal en algunos pacientes. Las fasciculaciones estimulan los receptores
del estiramiento muscular que en consecuencia aumentan la actividad cerebral.
El aumento en la PIC se atenúa al mantener un buen control de las vías aéreas y
con hiperventilación. Puede evitarse mediante el tratamiento previo con un
BNMND y la administración de lidocaína iv (1.5-2mg/kg) 2-3 in antes de la
intubación. Los efectos de la intubación sobre la presión intracraneal exceden
con mucho cualquier incremento causado por la succinilcolina.
o Liberación de histamina. En algunos pacientes se puede observar una ligera
liberación de histamina posterior a la administración de succinilcolina.
CISATRACURIO
- Estructura física.
El cisatracurio es un esteroisómero del atracurio que es cuatro veces más potente.
- Metabolismo y excreción.
El cisatracurio sufre degradación en plasma a pH y temperatura fisiológica. Los metabolitos
resultantes no tienen efectos bloqueadores neuromusculares intrínsecos. Su metabolismo y
eliminación parecen ser independientes de insuficiencia renal o hepática. Variaciones menores
en los patrones famacocinéticos por la edad no tienen a producir cambios de importancia
clínica en su duración de acción.
43
- Dosificación.
El cisatracurio produce un buen estado para intubación después de una dosis de 0.1-0.15mg/kg
durante el transcurso de 2min, y resulta en bloqueo muscular de duración intermedia. La
velocidad de infusión varia de 1-2 mcg/kg/min, por tanto es equipotente al vecuronio y más
potente que el atracuronio.
Se almacena bajo refrigeración (2-8ºC) y debe usarse dentro de un plazo de 21 días después de
retirarse del refrigerador y exponerse a temperatura ambiental.
- Efectos secundarios y consideraciones clínicas.
El cisatracurio difiere del atracurio en que en el primero no hay aumento concordante
dependiente de la dosis en las concentraciones plasmáticas de histamina después de su
administración. No afecta la frecuencia cardíaca ni la presión arterial, ni tampoco produce
efectos autonómicos, aún a dosis altas.
Toxicidad por laudanosina: es un producto del desdoblamiento del cisatracurio y se relaciona
con excitación del sistema nervioso central, elevación en la concentración alveolar mínima y
convulsiones. La laudanosina se metaboliza en el hígado y es excretada por la orina y la bilis.
Sensibilidad al pH y a la temperatura. Debido a su metabolismo, la duración de acción puede
prolongarse en grado muy manifiesto en pacientes hipotérmicos o acidóticos.
Incompatibilidad química: precipita como ácido libre si se administra junto a una solución
alcalina como el tiopental.
VECURONIO
- Estructura física.
El vecuronio es pancuronio menos un subgrupo metilo cuaternario. Esta alteración estructural
menor modifica en forma beneficiosa los efectos adversos sin afectar la potencia.
- Metabolismo y excreción.
El vecuronio se metaboliza en un grado reducido en el hígado. Depende sobre todo de la
excreción biliar y después (25%) de la excreción renal. Aunque es un buen fármaco para
pacientes con insuficiencia renal, su duración de acción es un tanto prolongada. La duración
de acción breve del vecuronio se explica por su vida media de eliminación más corta y
eliminación más rápida cuando se compara con el pancuronio. La administración prolongada
de vecuronio a pacientes en unidades de cuidados intensivos produce bloqueo neuromuscular
prolongado (de hasta varios días), tal vez por la acumulación de su metabolito 3-hicroxi
activo, cambiando la liberación del fármaco o el desarrollo de polineuropatía. Los factores de
riesgo incluyen sexo femenino, insuficiencia renal, tratamiento crónico con glucocorticoides y
septicemia. Así, estos pacientes deben vigilarse muy de cerca y dosificarles con mucho
cuidado el vecuronio. La administración prolongada de relajantes y la falta prolongada
subsecuente de unión de acetilcolina a los receptores nicotínico postsinápticos de acetilcolina
simulan un estado de denervación crónica y ocasionan una disfunción más prolongada de los
receptores, parálisis. Los efectos neuromusculares del vecuronio pueden prolongarse en
pacientes con SIDA.
- Dosificación.
La dosis de intubación des de 0.08-0.12mg/kg. Una infusión de 1-2 mcg/kg/min produce buen
mantenimiento de la relajación.
La edad no afecta los requerimientos de la dosis inicial. Las mujeres son 30% más sensibles
que los varones al vecuronio, según se observa por un bloqueo de mayor grado y duración más
prolongada (esto también se ha visto con pancuronio y rocuronio). La causa de dicha
sensibilidad se relaciona con diferencias genéricas en la grasa y masa muscular, unión a
proteínas, volumen de distribución o actividad metabólica. La duración de acción del
vecuronio se puede prolongar en las pacientes después del aporte, debido a las alteraciones del
flujo sanguíneo hepático o captación del hígado.
44
El vecuronio se presenta como 10mg de polvo que se reconstruye con 5-10ml de agua justo
antes de su uso. Las porciones no usadas se desechan después de 24h. El vecuronio y tiopental
también forman un precipitado que obstruye el flujo en una línea intravenosa y da lugar a
embolia pulmonar.
- Efectos secundarios y consideraciones clínicas.
o Cardiovasculares. Aún a dosis de 0.28 mg/kg el vecuronio no origina efectos
cardiovasculares significativos. En algunos pacientes puede observarse
potenciación de la bradicardia inducida por opioides.
o Insuficiencia hepática. Aunque depende de la excreción biliar, la duración de
acción del vecuronio no se prolonga en grado notable en pacientes con cirrosis,
a menos que se administren dosis mayores de 0.15mg/kg.
ROCURONIO
- Estructura física.
Este análogo esteroide del vecuronio fue diseñado para proporcionar un rápido inicio de
acción.
- Metabolismo y excreción.
El rocuronio no se metaboliza y se elimina principalmente por el hígado y en menor cantidad
por los riñones. La duración es un efecto no se ve alterada de manera significativa en casos de
daño renal, sin embargo se prolonga ligeramente en caso de insuficiencia hepática severa y
embarazo. Debido a que el rocuronio no tiene metabolitos activos, puede ser mejor opción que
el vecuronio para infusiones prolongadas sobre todo en unidades de críticos. En los pacientes
ancianos se puede prolongar la duración de su efecto debido a la disminución de la masa
hepática.
- Dosificación.
El rocuronio es menos potente que muchos otros relajantes musculares esteroideos (al parecer
la potencia es inversamente proporcional a la velocidad de inicio de acción). Se requieren
0.45-0.9 mg/kg intravenosos para la intubación y bolos de 0.15mg/kg para el mantenimiento.
Una dosis menor de 0.4mg/kg permite la recuperación en tan sólo 25 min después de la
intubación. El rocuronio intramuscular (1mg/kg para lactantes; 2mg/kg para niños)
proporciona parálisis adecuada de las cuerdas vocales y el diafragma para la intubación, pero
no antes de 3-6min y puede revertir después de 1h. Para la infusión de rocuronio se requieren
5-12mcg/kg/min. En los pacientes ancianos se puede prolongar la duración de su efecto. La
dosis inicial requerida debe incrementarse ligeramente en los pacientes con daño hepático
avanzado, al parecer debido a un mayor volumen de distribución.
- Efectos secundarios y consideraciones clínicas.
El tiempo de inicio de acción del rocuronio (a dosis de 0.9-1.2mg/kg) se aproxima al de la
succinilcolina (60-90 segundos), lo que lo hace una buena alternativa para inducciones
rápidas, a costa de un efecto más prolongado.
Se ha visto que el rocuronio (0.1mg/kg) es un fármaco rápido (90s) y efectivo (disminuye las
fasciculaciones y mialgias postoperatorias) para la precurarización previa a la administración
de succinilcolina. Tiene tendencias vagolíticas leves.
45
- Para monitorizar el desarrollo del bloqueo de fase II.
- Para permitir el reconocimiento precoz de los pacientes con una colinesterasa
plasmática anómala.
A pesar del amplio consenso existente sobre la importancia de la monitorización del BNM
para garantizar la efectividad y seguridad de la administración de estos agentes sólo 8-1% de
los servicios de Medicina Intensiva lo hacen de forma rutinaria. La monitorización del nivel
de BNM se puede hacer de dos formas: mediante la observación clínica y a través del uso de
estimuladores de nervio periférico. Ambas técnicas han demostrado ser medios eficaces para
monitorizar el grado de BNM sin poder demostrar la superioridad de n método sobre el otro.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Se basa en la observación clínica del paciente y su capacidad para realizar ciertas maniobras
como la de apretar la mano de 5-10s, levantar la cabeza durante 7s, sacar la lengua, etc. estas
medidas que pueden ser útiles en el paciente anestésico a menudo resultan de escasa utilidad
en el paciente crítico al requerir su colaboración. En pacientes críticos los parámetros clínicos
más utilizados son el movimiento de extremidades, el rechazo del tubo endotraqueal, la tos y
las variaciones de los parámetros ventilatorios o en las curvas de capnografía. Si bien se trata
de un procedimiento sencillo el gran inconveniente que presenta es su baja precisión limitada
generalmente por la subjetividad de la valoración.
46
El gran inconveniente de esta técnica radica en la amplia variabilidad de la sensibilidad a la
acción e los BNM que presentan los diferentes grupos musculares existiendo una pobre
correlación entre el bloqueo neuromuscular medido en el nervio orbicular comparado con el
que se detecta a nivel del nervio frénico y el músculo diafragmático. El músculo orbicular es
uno de los menos sensibles a la acción de los BNM, siendo su respuesta más apreciada ala del
diafragma y musculatura laríngea.
b. Métodos de estimulación:
Aunque existen múltiples métodos de estimulación eléctrica en el paciente bajo bloqueo
neuromuscular, en el paciente crítico los tres recomendados son, estimulación en doble ráfaga
(DBS), el conteo post-tetánico (PTC) y el tren de cuatro estímulos (TOF).
- Tren de cuatro (TOF).
El método más utilizado en el paciente crítico y el recomendado por las mayorías de las
sociedades científicas. El TOF consiste en la aplicación de 4 estímulos supramáximos, a una
frecuencia de 2Hz, es decir uno cada 0.5s. Deben transcurrir 10-20 segundos entre una medida
y otra para evitar falsas determinaciones.
En el paciente que no recibe BNM cada estímulo producido por el ENP se seguirá de una
contracción muscular de la misma amplitud del músculo inervado por el nervio estimulado.
Sin embargo, en el paciente bajo BNM la respuesta muscular decrece y se agota con las
diferentes estimulaciones.
La respuesta al TOF tiene dos aspectos a valorar: el cuantitativo –es decir, el número de
contracciones que siguen a los cuatro estímulos-, y el cualitativo que consiste en la relación de
la amplitud del cuarto contracción con respecto a la primera (T4/T1).
La respuesta cualitativa es distinta según la familia farmacológica del relajante utilizado para
producir el bloqueo neuromuscular:
Cuando se utilizan agentes no despolarizantes (BNMND) se produce un fenómeno de
competitividad con la acetilcolina a nivel postsináptico, por lo que la amplitud de la cuarta
respuesta va disminuyendo de forma progresiva (disminuyendo la relación T4/T1), hasta
desaparecer, y posteriormente de forma progresiva las otras tres. De este modo el bloqueo
producido es proporcional al número de receptores ocupados por los BNM. Se considera que
cuando están ocupados el 75% de los receptores desaparece la cuarta respuesta, entre 80-85%
de los receptores desaparece la tercera, la segunda entre 85-90% y no obtenemos ninguna
respuesta cuando la proporción de receptores ocupados está entre 90 y 100%. Por consenso se
ha establecido que el nivel de bloqueo neuromuscular continuo es suficiente en pacientes
críticos cuando de las cuatro estimulaciones del TOF sólo se observa una o dos respuestas
musculares.
Contrariamente la administración de agentes despolarizantes produce una disminución en la
amplitud de la contracción que se mantiene constante en las cuatro, siendo la relación T4/T1
siempre superior a 0.7.
- Contaje postetánico (PTC).
El método de elección para discriminar la profundidad de bloqueo en aquellos casos en el que
no exista respuesta al TOF, bien por un grado de profundidad importante o por la incorrecta
estimulación y para diferenciar entre el BNM despolarizante y no despolarizante.
Consiste en la aplicación repetida de estímulos simples de 1Hz, 3 segundos después de un
estímulo tetánico (50Hz) y el contaje de respuestas mediables de tal forma que a mayor
número, menor intensidad del bloqueo profundo. En función de este contaje se puede predecir
en cuánto tiempo va a aparecer la primera respuesta TOF. Este tiempo es característico de
cada BNM.
- Doble Ráfaga (DBS).
Método útil para valorar si existe efecto residual de los bloqueantes administrados. Consiste
en la aplicación de dos estimulaciones cortas tetánicas de 50Hz separadas en 759ms. Cada
47
ráfaga se compone de 3 pulsos (DBS 3,3), o una de ellas de 2 (DBS 3,2) de 0,2 ms de
duración induciendo una respuesta mayor que la del TOF. Si la respuesta motora observada a
las dos ráfagas es de diferente intensidad implica un efecto residual del BNM.
CONCEPTOS CLAVE
- Es importante darse cuenta que la relajación muscular no asegura la inconsciencia ni la
analgesia.
- Los relajantes musculares despolarizantes actúan como agonistas de los receptores de
acetilcolina, en tanto que los no despolarizantes funcionan como antagonistas
competitivos.
- En vista de que los relajantes musculares despolarizantes no son metabolizados por la
acetilcolinesterasa, se difunden lejos de la unión neuromuscular y son hidrolizados en
el plasma e hígado por otra encima, la seudocolinesterasa (colinesterasa inespecífica,
colinesterasa plasmática o butirilcolinesterasa).
- Salvo el mivacurio, los agentes no despolarizantes no son metabolizados de manera
significativa por acetilcolinesterasa o por la seudocolinesterasa. La reversión de su
bloqueo depende de la redistribución, metabolismo gradual y excreción del relajante
del organismo, o por la administración de antagonistas específicos para la reversión
que inhiben la actividad de la enzima acetilcolinesterasa.
- Los relajantes musculares tienen propiedades paralizantes que simulan las de la
acetilcolina. Por ejemplo, la succinilcolina consta de dos moléculas de acetilcolina
unidas.
- Comparados con los paciente que tienen concentraciones bajas o una enzima atípica
heterocigota y en quienes la duración del bloqueo es del doble o triple del tiempo, los
individuos con la enzima atípica homocigota presentan un bloqueo muy prolongado
(por e ejemplo 6-8 horas) tras la administración de succinilcolina.
- La succinilcolina está contraindicada para el manejo sistemático de niños y
adolescentes por el riesgo de producir rabdomiolisis, hiperpotasemia y paro cardíaco
en niños con miopatías no diagnosticadas.
- El músculo normal libera potasio suficiente durante la despolarización inducida por
succinilcolina hasta elevar el potasio en el suero en 0.5 mEq/L. Aunque esta cantidad
suele ser insignificante en sujetos con concentraciones basales de potasio normales, es
posible producir elevaciones de potasio que pongan en riesgo la vida de enfermos con
quemaduras, traumatismos masivos, alteraciones neurológicas y otros problemas
graves.
- Como regla general, mientras más potente sea un relajante muscular no despolarizante,
más tardará en iniciar su efecto.
- El doxacuronio, pancuronio, vecuronio y pipecuronio, se excretan parcialmente por los
riñones y su efecto se prolonga en pacientes con insuficiencia renal.
- La cirrosis hepática y la insuficiencia renal crónica a menudo dan lugar a un mayor
volumen de distribución y a una menor concentración plasmática par una dosis
determinada de medicamentos hidrosolubles, como sería el caso de los relajantes
musculares. Por otro lado, los fármacos que dependen de la excreción hepática o renal
tienen depuración más prolongada. Así, según cada medicamento, en estos
padecimientos se requerirá una mayor dosis inicial, y menores dosis de
mantenimiento.
- El atracurio y cisatracurio sufren degradación en el plasma con pH y temperatura
fisiológicos. Los metabolitos resultantes no tienen efectos bloqueadores
neuromusculares intrínsecos
48
- El mivacuronio, al igual que la succinilcolina, es metabolizado por seudocolinesterasa.
Sufre metabolismo mínimo por parte de la colinesterasa verdadera.
- Puede presentarse hipertensión y taquicardia en sujetos que reciben pancuronio. Estos
efectos cardiovasculares están causados por la combinación de bloqueo vagal y
liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas adrenérgicas.
- La administración prolongada de vecuronio a pacientes que están en la unidad de
cuidados intensivos ha producido bloqueo neuromuscular prolongado (hasta varios
días), tal vez por acumulación de su metabolito 3-hidroxi, por cambio en la
eliminación del fármaco o por la aparición de polineuropatía.
- El rocuronio (0.9 a 1.2 mg/kg) tiene inicio de acción parecido a la succinilcolina (60
a0s), lo que lo hace apropiado para inducciones de secuencia rápida, pero a un costo de
más larga duración de acción.
7. PROBLEMAS POTENCIALES
Difusión del protocolo y curva de aprendizaje
8. PUNTOS A REFORZAR
Valorar y tratar primero el dolor.
Monitorizar mediante la escala RASS, así como el valor del BIS y registrarlos en la
gráfica.
9. INDICADORES DE EVALUACIÓN
Evaluación del dolor en el 100% de los enfermos sedados y no sedados, cumpliendo el
objetivo de dolor < o igual a 3.
49
Evaluación del nivel de agitación y sedación en todos los pacientes ingresados para
alcanzar el RASS objetivo.
Valoración del dolor y de la respuesta a los tratamientos de manera regular con una escala
apropiada (C)
Analgesia antes que sedación (+2B)
Conseguir el nivel de analgesia óptimo para:
Disminuir las necesidades de sedantes
Reducir la respuesta al estrés
Facilitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Monitorización rutinaria del dolor (+1B)
Analgesia preventiva y/o terapias no farmacológicas para aliviar el dolor ante procedimientos
(+1C)
Opioides iv (+1C) como analgésicos de primera línea de tratamiento para el dolor no
neuropático, eligiendo el tipo de opioide según las características del paciente y ajustando la
50
dosis.
Analgésicos no opioides para reducir dosis de opioide (+2C)
Para dolor neuropático Gabapentina o carbamazepina vía enteral, asociados a los opiodes iv
(+1A)
Analgesia epidural torácica en el postoperatorio de la cirugía de aneurisma de aorta abdominal
(+1B) y ante traumatismo con fracturas costales (+2B).
IDS o titular dosis necesaria de manera diaria en VMI (+1B)
Profundidad de la sedación :
En función de los objetivos clínicos (B)
Mantener niveles de sedación ligeros en los pacientes de UCI se asocia a mejora en el
pronóstico clínico (menor duración de la ventilación mecánica u reducción de días de estancia
en UCI) (B).
Puede incrementar la respuesta fisiológica al estrés, sin asociar incremento de isquemia
miocárdica. (B)
Titular la sedación para alcanzar una Sedación superficial (+1B)
Monitorización de la sedación:
Las escalas: RASS y SAS son las herramientas más válidas y fiables.
Se recomiendan mediciones de la función cerebral para valorar la sedación subjetiva en
pacientes críticos con bloqueo neuromuscular o coma profundo inducido.
No se recomiendan las mediciones objetivas de la actividad cerebral (potenciales evocados,
BIS, y otros) como único método primario de la profundidad de la sedación en pacientes
críticos sin bloqueo neuromuscular o sin coma (-1B)
Se recomienda monitorizar la actividad cerebral con EEG ante pacientes críticos con
presencia/ sospecha de convulsiones o para determinar según la actividad cerebral la dosis de
barbitúricos para control de la hipertensión intracraneal (HTIC). (+1A)
Elección del tipo de sedante
Se sugiere utilizar estrategias de sedación con fármacos no BDZ (Propofol y
dexmedetomidina) frente a las BDZ, para mejorar los objetivos de destete de la ventilación
mecánica (+2B)
Pronóstico asociado al delirio
La aparición de delirio se asocia a mayor mortalidad (A), prolongación del tiempo de ingreso
(A) y deterioro cognitivo posterior tras el alta de UCI (B).
Detección y monitorización del delirio
Monitorización rutinaria del delirio en el paciente crítico (+1B)
Escalas CAM-ICU y ICDSC fiables y reproducibles (A)
La monitorización rutinaria del delirio en pacientes críticos adultos es algo factible en la
práctica diaria de UCI (B)
Factores de riesgo para desarrollar el delirio
Determinantes para el desarrollo del delirio: la demencia previa, historia de hipertensión,
alcoholismo previo, y la gravedad elevada al ingreso (B)
El coma es un factor de riesgo independiente (B)
51
Hay datos contradictorios entre el uso de opiodes y el desarrollo del delirio
(B)
En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar delirio, el uso de
Dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja prevalencia de delirio en relación con
el uso de BDZ (B)
Prevención del delirio
Temprana movilización (+1B)
Según estas guías clínicas no existe una recomendación sobre el tratamiento farmacológico
preventivo del delirio, ni del uso de un protocolo preventivo ya que no existe evidencia
científica de que esto reduzca la incidencia del delirio
No se recomienda el uso profiláctico del Haloperidol o antipsicóticos atípicos, ni de
dexmedetomidina porque no existe evidencia al respecto.
Antipsicóticos atípicos pueden reducir la duración del delirio (C)
52
12. ANEXOS
-En el caso de retirada realizar incremento/ descenso de dosis de manera progresiva, 1ml cada
2 h.
Peso
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4
(Kg)
50 2,5 3,8 5,0 6,3 7,5 8,8 10,0 11,3 12,5 13,8 15 16,3 17,5
55 2,8 4,1 5,5 6,9 8,3 9,6 11,0 12,4 13,8 15,1 16,5 17,9 19,3
60 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 10,5 12,0 13,5 15,0 17,9 18,0 19,5 21,0
65 3,3 4,9 6,5 8,1 9,8 11,4 13,0 14,6 16,3 19,3 19,5 21,1 22,8
70 3,5 5,3 7,0 8,8 10,5 12,3 14,0 15,8 17,5 20,6 21,0 22,8 24,5
75 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 13,1 15,0 16,9 18,8 22,0 22,5 24,4 26,3
80 4 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 23,4 24,0 26,0 28,0
85 4,3 6,4 8,5 10,6 12,8 14,9 17,0 19,1 21,3 24,8 25,5 27,5 29,8
90 4,5 6,8 9,0 11,3 13,5 15,8 18,0 20,3 22,5 26,1 27,0 29,3 31,5
95 4,8 7,1 9,5 11,9 14,3 16,6 19,0 21,4 23,8 27,5 28,5 30,9 33,3
100 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 22,5 25,0 28,9 30,0 32,5 35,0
105 5,3 7,9 10,5 13,1 15,8 18,4 21,0 23,6 26,3 30,3 31,5 34,1 36,8
110 5,5 8,3 11,0 13,8 16,5 19,3 22,0 24,8 27,5 31,6 33,0 35,8 38,5
115 5,8 8,6 11,5 14,4 17,3 20,1 23,0 25,9 28,8 33,0 34,5 37,4 40,3
120 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0 33,0 36,0 39,0 42,0
53
Tabla 7. Dosificación de Remifentanilo (Ultiva®):
-Ajuste de dosis en función del nivel analgésico alcanzado, aumentando hasta dosis máximas
6 ug/Kg/h.
Velocidad de infusión de Remifentanilo inyectable (ml/h) con una solución de 100 mcg/ml
54
Tabla 8. Algoritmo de actuación inicial.
ANALGESIA
consciente inconsciente/ VMI
Intensificar EVA ESCID
analgesia
¿Nivel de analgesia conseguido <4?
SI
NO
ajuste
SEDACIÓN DELIRIO
RASS -3/ -5 RASS -1/ -2 CAM-ICU
55
Tabla 9.Guía de actuación sugerida para Sedación superficial de corta duración
56
Tabla 10.Guía de actuación sugerida para Sedación profunda
57
Tabla11. Algoritmo de decisión ante la necesidad de Bloqueantes neuromusculares
Paciente en VM
¿Necesidad de BNM?
Monitorización
Rocuronio Atracurio clínica y TOF
Cisatracurio
58
Tabla 12. Algoritmo de decisión ante el paciente con delirio (16)
59
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