FIEBRE REUMÁTICA DR.

CHOQUE E+E

Éste tema está en relación con la artritis reumatoide, es importante tener en cuenta esto.

Se trata de una enfermedad autoinmune multisistémica, puede atacar no solamente

articulaciones sino también puede atacar parte del sistema nervioso central hasta órganos más
nobles que afecta ésta enfermedad.

Su característica principal es que tiene que tener el antecedente de una infección previa de un
germen específico que es el estafilococo betahemolítico grupo A, siempre encontraremos a éste
germen asociado a éste tipo de cuadros que son las faringoamigdalitis, de hecho cualquier
paciente que curse con faringoamigdalitis ya sea un niño o un paciente a repetición ya es un
riesgo para que se intensifique y corre el riesgo de evolucionar a fiebre reumática.

Los primeros indicios aparece desde 1685 con Thomas S. uno de los primeros incursionadores
donde pudo evidenciar que cierto tipo de pacientes presentaban movimientos incoordinados,
movimientos involuntarios que posteriormente lo va a denominar corea, entonces el lo asimilaba
como un problema de esa fecha que se llamaba el mal de sapitum.

En 1808 aparece otro autor enfatiza el problema cardiaco especialmente la valvulopatía mitral, la
insuficiencia cardiaca que presentaban los pacientes, puso el término de fiebre reumática
principalmente por los dolores articulares que presentaban los pacientes, porque anteriormente
todo era reumatismo, reumatismo.

En 1900 el señor… da a conocer al estafilococo mretahemolítico.

En 1931 el señor…establece que existe una relación directa de la fiebre reumatica con el
estreptococo, esa es la fecha o etapa clave donde ya se conoce la etiopatogenia de la fiebre
reumática.

EPIDEMIOLOGÍA

Tenemos una incidencia a nivel mundial de alrededor de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes
en este caso niños y una prevalencia mas o menos de 0.7 casos por 100.000 niños anualmente.
Evidentemente estos datos se basan en países del tercer mundo donde la incidencia aumenta un
poco más, esto ha ído cambiando desde el anterior siglo gracias al uso de los antibióticos, el uso
precoz de éstos medicamentos empleados en estos cuadros de faringoamigdalitis con la penicilina.

Una vez que es diagnosticada la fiebre reumática se debe hacer la profilaxis.

ETIOPATOGENIA

Tenemos que tomar en cuenta que primero se ha establecido que existe una suceptibilidad
genética con los famosos HLA, DR, DR2, DR3, DR4, lo cual esta relacionado a diferentes razas por
ejemplo el DR3 se asocia más a los países asiáticos en cambio el DR$ se ha relacionado más a los
países caucásicos.
Por otro lado si o si existe una reacción inmunológica cruzada, esto referente a la cápsula o a la
pared celular del estreptococo betahemolítico en éste caso éste término se lo conoce como
mimetismo molecular donde la parte de la inmunidad humoral de nuestro organismo asimila,
desconoce a este otro antígeno que es conocido como la estreptolisina o ceucero y lo mimetiza
con algunos antígenos marcadores que nosotros tenemos en nuestro cuerpo, de ésta manera se
produce el proceso autoinmune.

Las reacciones directas se han visto con los depósitos de toxinas, no solamente la estreptolisina
sino también otro tipo de toxinas como la A, B, C, actualmente siguen en estudio.

Finalmente existe una respuesta inmune a la humoral con la formación de autoanticuerpos con las
famosas antiestreptolisinas.

Para relacionar el origen de la fiebre reumática siempre tiene que existir éste antecedente de un
compromiso orofaríngeo producida por una infección causada por el estreptococo del grupo A.

La etapa o el tiempo que tarda es clave de 2-4 semanas antes del inicio de la misma fiebre
reumática.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Una de las manifestaciones clínicas que se presenta en el 83% de los pacientes es la artritis, donde
el compromiso articular se presenta en articulaciones grandes como los codos, tobillos, rodillas,
muñecas cuya característica principal es asimétrica y migratoria, no es como la artritis
reumatoide, en algunos casos se puede presentar deformaciones pero que son reductibles, a esto
se lo conoce con el nombre de artropatía de Jacob.

El cuadro de la artritis generalmente dura entre 2-3 semanas más o menos, pero puede repetir
espontáneamente, la parte más peligrosa es cuando el paciente ya tiene carditis, inflamación a
éste nivel cardiaco, puede ser desde una pancarditis como pericarditis, miocarditis, endocarditis,
hasta solamente cada inflamación por separado, generalmente se presenta hasta un 40-50% de
los pacientes, el problema es lo residual, lo que deja, la lesión que deja es una valvulopatía que
tiene preferencia por la válvula mitral que produce una insuficiencia septal con soplo típico, soplo
de caricruz. La manera de ver la valvulopatía mitral solo por medio de una ecocardiografía,
obviamente primero está la parte clínica del paciente lo que nos hará sospechar si tiene
insuficiencia cardiaca, arritmias, será otro compromiso, por lo que es importante revisar criterios,
puede ser otros compromisos como la endocarditis o finalmente si hay disminución en las bolsas
de voltaje que pueden ocasionar alteraciones en las ondas ST.

La parte neurológica también puede estar dañada pero a nivel central, ganglios basales y núcleo
caudado, ocurre generalmente en el 20% de los pacientes que tiene fiebre reumática. La
característica principal a nivel nervioso es que tienen movimientos incoordinados, el paciente no
puede realizar actividades finas, además existe bastante labilidad emocional y movimientos
involuntarios que caracterizan por desaparecer durante el sueño. E+E
A nivel cutáneo se presentan nodos subcutáneos, así como la presencia del eritema nodoso,
puede presentarse un sinfín de patologías, los famosos nódulos reumatoideos en la fiebre
reumática cuyas características son que no producen dolor, son siempre de mal pronóstico por
estar relacionado al compromiso cardiológico.

Entre otras sintomatologías están el dolor abdominal y una ecefalopatía general.

DIAGNÓSTICO

Se puede obtener al causante que es el estafilococo por medio de un cultivo.

Para el diagnóstico se toman en cuenta los criterios de Jhons que se catalogan en criterios
mayores y criterios menores.

CRITERIOS MAYORES que son de mayor compromiso.

- La carditis.
- Corea.
- Aleteo marginado.
- Nódulos subcutáneos.
- Tiene que haber evidencia de infección que se lo hace por medio de cultivo faringo
positivo a estreptococo o la prueba de aminoestreptococo que esta en relación a la
prueba en cadena de reacción a la polimerasa.
- ASTOT elevado. Siempre se pide en caso de dolores articulares, en la mayoría de nosotros
sale elevado, el detalle para diagnosticar la enfermedad es que haya existido un cuadro de
4 semanas, además un cuadro de infección para que haya fiebre reumática ya que es un
cuadro agudo.

CRITERIOS MENORES

- Artralgias.
- Dolor articular.
- Fiebre.
- Velocidad de sedimentación elevada.
- Elevación del PCR.
- Prolongación del TR en el electrocardiograma.

2 criterios mayores y uno menor para diagnosticar fiebre reumática.

En nuestro medio debemos tomar en cuenta que no podemos hacer un diagnóstico de fiebre
reumática en un paciente que tiene dolores articulares por 6-7 meses y nunca a tenido infección y
que tenga un astot elevado, no se puede diagnosticar como fiebre reumática porque no existe una
infección reciente, a menos que en años anteriores haya tenido el cuadro de faringoamigdalitis
pero se debe tomar con pinzas este asunto, esto va dirigido más que todo a los cuadros agudos, no
nos olvidemos que los cuadros de artritis reumatoide, lupus son crónicos, en cambio éste es un
cuadro agudo.

TRATAMIENTO

El paciente con una faringoamigdalitis el tratamiento inicial es la penicilina y si fuese alérgico se

da otro tipo de medicamentos como la eritromicina, aciclomicina.

Pero finalmente se usa la penicilina benzatínica intramuscular en una sola dosis en una fase aguda
para que remita y el objetivo es eliminar al estreptococo y ojo el tratamiento quirúrgico es para
evitar que de una faringoamigdalitis evolucione a fiebre reumática.

En cuanto a la artritis se usa antireumatoides esteroideos, uno de los primeros medicamentos es la

aspirina de 80-100mgg peso/día, y puede llegar hasta 4 gramos /día, en caso de alergias a éste
medicamento se puede usar el ibuprofeno, los coxicales, meloxicam, inhibidores receptivos de la
COX2 como el celecoxim.

Cuando el paciente ya tiene carditis usamos corticoides que puede ser de 1-2mg/Kg peso en
pacientes con una insuficiencia cardiaca esta con una inflamación activa, con un proceso
autoinmune, después se va reduciendo la dosis. En casos de corea o movimientos involuntarios se
recomienda el uso de aloperidol 2mg/Kg peso.

Hemos tratado a la fiebre reumática en su periodo agudo, hemos realizado una profilaxis, ahora
cuando el paciente tuvo por primera vez una faringoamigdalitis y queremos evitar que este
paciente tenga un compromiso cardiaco o neurológico, como acción primaria se debe administrar
penicilina en dosis única, luego 10 días más penicilina por vía oral o amoxicilina con esto hacemos
una profilaxis, evitando que se de fiebre reumática con compromisos severos, en caso de alergias
se administra acitromicina por cinco días.

En la profilaxis secundaria el paciente ya tuvo fiebre reumática pero lo que queremos ver es si ha
tenido compromiso cardiaco para actuar. En caso de fiebre reumática + compromiso cardiaco
como la carditis usamos la penicilina benzatínica que se debe administrar cada vez por lo menos
por 10 años o hasta que cumpla los 40 años de edad.

Ahora en caso de que el paciente tenga carditis pero no tenga cardiopatía residual como la
cardiopatía mitral entonces se le debe administrar también penicilina benzatínica intramuscular
por 10 años o hasta los 21 años, lo que sea más largo.

Finalmente en caso de fiebre reumática con dolor en las articulaciones, coreas, usamos penicilina
por 5 años o hasta que el paciente cumpla 21 años.

Éste cuadro tiene preferencia por la población joven, no se puede sospechar de fiebre reumática
en pacientes de 50 años por ejemplo.

En caso de que el paciente tenga alergia a la penicilina lo que se hace es administrar ciclos….cada
mes por 5 días.