DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL

CÁNCER DE PRÓSTATA
EL CÁNCER DE PRÓSTATA ES EL CÁNCER MÁS FRECUENTE EN LOS
HOMBRES Y A PESAR QUE SUELE SER DE EVOLUCIÓN LENTA ES LA
TERCERA CAUSA DE MUERTE EN ESTA POBLACIÓN

Autor: Litwin MS,Tan HJ JAMA. 2017;317(24):2532-2542.

Resumen
La biopsia es la norma para el diagnóstico. Sin embargo la identificación y caracterización
de la enfermedad son cada vez más precisas a través de la mejor estratificación del riesgo y
los adelantos en la resonancia magnética, así como el surgimiento de los biomarcadores.

La vigilancia activa (controles seriados de la progresión de la enfermedad) es el enfoque

preferido para los pacientes con cáncer de próstata menos agresivo, en especial los que
tienen valores del antígeno prostático específico (APE) < 10 ng/mL y tumores con puntaje
de Gleason 3 + 3.

La cirugía y la radioterapia son tratamientos curativos para la enfermedad circunscrita,

pero tienen efectos adversos.

Para la enfermedad metastásica, la quimioterapia como tratamiento inicial aumenta la

supervivencia en relación con el tratamiento de supresión de andrógenos solo. La
abiraterona, la enzalutamida y otros fármacos pueden mejorar los resultados en pacientes
con cáncer metastásico resistente al tratamiento hormonal.

Introducción

El cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en los hombres en los EEUU,

donde cada año se diagnostican aproximadamente 160 000 casos nuevos. 1,2 El
curso lento de la enfermedad y la posibilidad de efectos adversos del tratamiento
generaron discusiones acerca de la utilidad de la pesquisa y de la detección
temprana.3,4 No obstante, el cáncer de próstata sigue siendo la tercera causa de
muerte por cáncer en hombres.2 A partir de 2011, se efectuaron progresos
significativos en la determinación del riesgo de padecer la enfermedad y en la
identificación de las opciones terapéuticas.

► MÉTODOS

Se identificaron los artículos pertinentes mediante la aplicación de la Cochrane

Highly Sensitive Search Strategy para estudios aleatorizados, a las bases de datos
PubMed y Cochrane desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de marzo de 2017.
Los autores seleccionaron los artículos que podían interesar a los médicos en
general.
► ADELANTOS EN EL DIAGNÓSTICO

♦ Estratificación del riesgo

El diagnóstico de cáncer de próstata se basa sobre la evaluación microscópica del

tejido prostático obtenido a través de la biopsia por punción. La biopsia sistemática
de próstata se efectúa con el empleo de ecografía transrrectal para obtener de 10
a 12 muestras de tejido en forma de cuadrícula. Cuando el patólogo examina
estas muestras otorga un grado de Gleason principal para la característica
histológica predominante y un grado secundario para la característica que le sigue
en frecuencia, ambos en una escala de 1 a 5 basada sobre la arquitectura
microscópica y el aspecto de las células.

Los médicos tradicionalmente estratificaron el diagnóstico como de riesgo bajo,

intermedio y alto, según la suma de los patrones de Gleason, el valor del antígeno
prostático específico (APE) y el estadio clínico. Debido a la heterogeneidad dentro
de cada grupo de riesgo, se crearon y validaron otras herramientas que puedan
diferenciar mejor 7-14 Por ejemplo, la estatificación de riesgo actualizada del
National Comprehensive Cancer Network emplea un sistema de 5 niveles que
subdivide los grupos de bajo y de alto riesgo.7

En 2014, una conferencia de consenso repasó la clasificación anatomopatológica

en 5 estratos.13,14 y se incorporaron 2 cambios principales. Primero, recalibró la
clasificación al designar el puntaje de Gleason 3 + 3 al cáncer grado 1. Segundo,
emparejó con más precisión el comportamiento del tumor al diferenciar entre un
puntaje de Gleason de 3 + 4 (grado 2) y un puntaje de Gleason de 4 + 3 (grado 3)
y los puntajes de Gleason intermedios de 4 + 4,3 + 5, y de 5 + 3 (grado 4) y los
puntajes de Gleason de 4 + 5, 5 + 4 y 5 + 5 (grado 5).

En un estudio de validación de más de 25 000 hombres, este sistema ofreció la

mayor discriminación pronóstica.14 Este nuevo sistema de clasificación fue
incorporado a la clasificación de tumores de 2016 de la Organización Mundial de
la Salud, que es el estándar internacional para los patólogos. 13

♦ Exactitud diagnóstica de la biopsia de próstata

La estratificación del riesgo depende de la exactitud de la biopsia prostática.

Aunque la biopsia prostática sistemática es la norma, este procedimiento pasa por
alto el 21% - 28% de los tumores prostáticos y clasifica con un grado más bajo al
14% - 17%.15 Varios biomarcadores nuevos (4Kscore, Prostate Health Index,
prueba del antígeno del cáncer de próstata 3, ConfirmMDx) que ayudan a
identificar los posibles resultados falso-negativos.

Las pruebas para las variantes del APE estiman la probabilidad del cáncer de
próstata en pacientes con una biopsia anterior negativa. 16,17 La prueba del
antígeno del cáncer prostático 3 se efectúa con orina obtenida tras el masaje
prostático. La biopsia prostática ulterior es negativa en el 88% de los pacientes en
quienes esta prueba fue negativa. Un análisis epigenético aplicado al tejido de la
biopsia prostática cuantifica la metilación del ADN y tiene un poder discriminatorio
similar.19

Nuevas tecnologías de estudios por imágenes también aumentan la exactitud

diagnóstica. La más notable es la resonancia magnética (RM) multiparamétrica. 20
Cuando se aplican los criterios estandarizados de puntaje y notificación (Prostate
Imaging Reporting and Data System versión 2; colaboración del American College
of Radiology, European Society of Uroradiology y AdMetech Foundation), la RM
tiene sensibilidad del 89% y especificidad del 73% para identificar el cáncer de
próstata.21

También se pueden obtener biopsias dirigidas de las lesiones sospechosas

mediante 3 enfoques: (1) Fusión de imagen por RM con ecografía transrrectal con
el empleo de programas computarizados (2) biopsia percutánea durante la RM y
(3) revisión visual de la RM con biopsia prostática secuencial empleando ecografía
transrrectal (biopsia cognitiva).

Un estudio prospectivo de 1003 hombres sometidos a biopsia de próstata por

fusión de imágenes de RM-ecografía vs biopsia de próstata sistemática identificó
un 30% más de casos de enfermedad con puntaje de ≥4 + 3 (173 vs 122,
respectivamente; P < 0,001) y un 17% menos de casos de puntaje de Gleason 3 +
3 o enfermedad de bajo volumen con puntaje de Gleason 3 + 4 (213 vs 258; P <
0,001).

La biopsia prostática dirigida también superó a la asociación de biopsia dirigida y

sistemática para detectar enfermedad de alto volumen con puntaje de Gleason 3 +
4 o mayor).22 En otro estudio prospectivo de 1042 hombres, el 16% de aquellos
con RM negativa tuvieron enfermedad con puntaje de Gleason 3 + 4 o mayor en la
biopsia sistemática, que se hubiera pasado por alto con la biopsia dirigida sola. 23

♦ Biomarcadores pronósticos moleculares y basados en estudios por

imágenes
Actualmente se dispone de nuevos biomarcadores moleculares (Decipher,
Prolaris, Oncotype DX) que clasifican la agresividad del tumor. Con el empleo de
tejido de la biopsia, un puntaje de progresión del ciclo celular basado sobre 31
genes puede pronosticar la progresión clínica y la mortalidad debida al cáncer de
próstata .25 Un análisis de 17 genes aplicado al tejido de la biopsia puede
pronosticar el riesgo de anatomía patológica adversa en la prostatectomía,
recidiva bioquímica y metástasis.26

Una prueba con un clasificador genómico con 22 marcadores creada para

cuantificar el riesgo de metástasis basado sobre la pieza de la prostatectomía
también proporciona información pronóstica.27 Estos biomarcadores moleculares
pueden ayudar a identificar el tumor de crecimiento lento clasificado como puntaje
de Gleason 3 + 4 o los tumores agresivos diagnosticados en la biopsia como
puntaje de Gleason 3 + 3.

También los resultados de la RM pueden tener valor pronóstico en ciertas

situaciones. Más del 80% de las lesiones observadas en la RM con puntajes altos
del Prostate Imaging Reporting and Data System contienen enfermedad
clínicamente significativa.21 A la inversa, una RM negativa tuvo un valor pronóstico
negativo del 84% en un gran estudio prospectivo.23

Los resultados de la RM pueden ofrecer orientación para los pacientes sin

tratamiento a quienes se les está controlando la progresión. En un estudio
retrospectivo de 113 pacientes con cáncer de próstata de muy bajo riesgo,
aquellos con RM negativa o con lesiones poco sospechosas tuvieron el 24% - 29%
de cáncer de mayor riesgo en la nueva biopsia en relación con el 45% - 100% en
pacientes con lesiones sospechosas en la RM.28 El tema continúa en
investigación.

♦ Actualización en la estadificación del cáncer de prostata

A pesar de sus limitaciones, la gammagrafía ósea con 99 tecnecio metilén

difosfonato y los estudios por imágenes con tomografía computarizada (TC) o RM
continúan recomendados para los pacientes con riesgo de metástasis (por ej,
estadio clínico inicial T3-T4 en el que el tumor se extiende más allá de la cápsula,
el APE es >20ng/ml, o hay >10% de riesgo de afectación ganglionar) y se pueden
considerar para aquellos con evidencia de posible recaída (APE >0,2ng/ml tras la
prostatectomía o aumento de 2 ng/ml por encima de su valor más bajo tras la
radiación).7,29
Hay creciente interés en los estudios por imágenes moleculares o funcionales con
tomografía por emisión de positrones (PET por las siglas del inglés). Múltiples
radiotrazadores demuestran actividad en el cáncer de próstata y tres están
autorizados por la US Food and Drug Administration (FDA).13,30

La PET-CT con C-colina tiene sensibilidad del 38%-98%) y especificidad del 50%-
100% según el lugar de la enfermedad (local, ganglionar, distante) y el valor del
APE. La PET-CT con 18F-fluciclovina proporciona el 89% - 100% de sensibilidad y
el 67% de especificidad para el cáncer prostático recurrente o metastásico. La
PET-CT con 18F-fluoruro de sodio tiene sensibilidad del 87% - 89% y
especificidad del 80% - 91%, pero está limitada a las metástasis óseas. La PET-
CT y la PET-MRI basadas en el antígeno prostático específico de membrana son
útiles para pacientes con valores de APE bajos y para la detección de metástasis
de los ganglios regionales.

► ADELANTOS TERAPÉUTICOS

♦ Riesgos concomitantes y toma de decisiones compartida

El tratamiento siempre se consideró según la esperanza de vida y el riesgo de

muerte por otras causas. Según informan varios estudios aleatorizados, el riesgo
de muerte por otras causas supera el riesgo de muerte por cáncer de próstata. 31,32
Según datos obtenidos del Prostate Cancer Outcomes Study ,33 el riesgo de
muerte a 10 años debida al cáncer de próstata fue del 3% - 18% según la
categoría de riesgo, mientras que la mortalidad a 10 años por otras causas de los
pacientes con una enfermedad concomitante fue del 33% o mayor. 33

Las preferencias y los valores de los pacientes tienen cada vez más importancia
en la toma de decisiones médicas. 34 La toma de decisiones compartida es un
proceso en el que pacientes y médicos toman decisiones conjuntas. Aunque un
metanálisis de 14 estudios aleatorizados que investigaron la toma de decisiones
compartida revelaron solo una asociación insignificante con la evolución de la
salud, 35 estudios más recientes demostraron mejor toma de decisiones y elección
terapéutica, lo que sugiere la importancia de este tema.
♦ Tratamiento para el cáncer de próstata circunscrito

La espera vigilante es tratar los síntomas con propósitos paliativos,

mientras que la vigilancia activa incluye una serie de pruebas
complementarias

Los pacientes con cáncer circunscrito (es decir sin ganglios regionales
identificables o metástasis) tienen tres opciones terapéuticas: espera vigilante,
cirugía y radioterapia. El tratamiento expectante (controlar la progresión del
cáncer, pero sin efectuar tratamiento) consiste en espera vigilante y vigilancia
activa.36

La espera vigilante es tratar los síntomas con propósitos paliativos, mientras que
la vigilancia activa incluye una serie de pruebas de APE, exámenes físicos,
biopsias de próstata o la combinación de todos estos para controlar la progresión
con el propósito de curar a aquellos que progresan a enfermedad significativa.
Varios estudios de cohortes apoyan la utilidad de este enfoque.

Por ejemplo, el estudio de Tosoian et al 39 de 1298 pacientes, la mayoría con

enfermedad de muy bajo riesgo, controlados durante hasta 60 meses halló
metástasis en 5 hombres (0,4%) y muerte por cáncer de próstata en 2 (0,15%).

El estudio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) aleatorizó a 1643
pacientes con cáncer de próstata circunscrito a control activo (n = 545), cirugía (n
= 553), o radioterapia (n = 545). A 120 meses se halló que 8 de 545 hombres
(1,5%) en control activo habían muerto debido al cáncer de próstata, cifra que no
fue significativamente diferente de las 5 muertes (0,9%) tras la cirugía o las 4
muertes (0,7%) tras la radioterapia.41 Estos datos apoyan la vigilancia activa como
la mejor opción para los pacientes con enfermedad de bajo riesgo. 7,36,43

La cirugía y la radioterapia siguen siendo tratamientos eficaces para pacientes con

cáncer más significativo, como aquellos con valores de APE >10 ng/ml y aquellos
con ganglios palpables en el tacto rectal. El estudio Prostate Cancer Intervention
versus Observation Trial (PIVOT) aleatorizó a 731 pacientes a prostatectomía
radical o espera vigilante. En los pacientes con APE >10 ng/ml se halló menor
mortalidad por todas las causas (48,4% vs 61,6%, respectivamente; P = 0,02) y
menor mortalidad específica para el cáncer de próstata (5,6%vs 12,8%; P = 0,02)
tras la cirugía.31
El estudio Scandinavian Prostate Cancer Group 4 aleatorizó a 695 pacientes a
cirugía vs espera vigilante. Se halló que los beneficios de la cirugía se hacían más
pronunciados con el tiempo. Entre 10 - 18 años después del tratamiento, el
número a tratar para evitar una muerte con la prostatectomía radical descendió de
20 a 8.32 Durante este tiempo se observaron también disminuciones significativas
en la enfermedad metastásica y menor necesidad de tratamiento de supresión de
andrógenos.32 En el estudio ProtecT, la cirugía y la radioterapia, en relación con la
espera vigilante, redujeron el riesgo de progresión y la enfermedad metastásica.

ProtecT también proporcionó la primera comparación aleatorizada entre cirugía y

radioterapia, donde no se encontró diferencia en la mortalidad por cáncer de
próstata, la mortalidad general o las metástasis, pero sí en los resultados
funcionales. Por ejemplo, los pacientes tratados con radioterapia tuvieron mejor
control urinario y función sexual, pero más nicturia y disfunción intestinal que los
sometidos a cirugía.41,42

Dos estudios prospectivos informaron sobre los efectos adversos del

tratamiento.45,46 Hallaron disminución a corto plazo de la obstrucción y la irritación
urinaria y la función intestinal y hormonal tras la radioterapia y disminuciones
prolongadas de la función sexual y el control urinario tras la cirugía en relación con
los pacientes con vigilancia activa. En cambio, algunos pacientes experimentaron
mejoras en la obstrucción y la irritación urinaria tras la prostatectomía radical. 45,46
La información que proporcionan estos datos estimula la toma de decisiones
compartida en el tratamiento del cáncer de próstata.

Una dificultad para interpretar los datos de los estudios aleatorizados es que la
cirugía y la radioterapia evolucionaron al mismo tiempo. En cirugía, la
prostatectomía radical a cielo abierto fue reemplazada en su mayor parte por la
prostatectomía radical robótica.

Dos metánalisis de estudios de observación sugieren que la cirugía robótica se

asocia con mejores resultados a un año en la función urinaria y sexual en relación
con la cirugía a cielo abierto.47,48 Sin embargo, en otro estudio, con 326 pacientes,
la prostatectomía robótica logró menos hemorragia y menor tiempo de
hospitalización que la prostatectomía a cielo abierto, pero sin diferencia
significativa en los resultados funcionales a 3 meses.49

También se produjeron adelantos tecnológicos en la radioterapia. La radioterapia

de intensidad modulada ha reemplazado en su mayor parte a la radioterapia
conformada en 3D. Ambas emplean programas computarizados y estudios por
imágenes y TC para su planificación. La primera emite rayos no uniformes que se
pueden adaptar a los órganos con forma irregular y reducir así la radiación a los
tejidos vecinos y los efectos tóxicos urinarios e intestinales ulteriores. 50,51 De esta
manera es posible administrar dosis más altas de radioterapia y producir así
mejores resultados.52-54

El hipofraccionamiento acorta la duración del tratamiento al administrar la

radioterapia en dosis mayores, pero en menos sesiones. Aunque la eficacia de
este método es similar a la de la radioterapia tradicional, 55,56 algunos estudios
informan leve aumento de los efectos tóxicos intestinales tempranos y urinarios
tardíos.57,58

La radioterapia estereotáctica es una forma extrema de hipofraccionamiento que

administra radioterapia de haz externo en 5 – 7 sesiones con el empleo de
planificación y monitoreo especializados, orientados por estudios por imágenes.
Estudios de fase 2 indican control comparable del cáncer a corto plazo, pero
posibilidad de mayores efectos tóxicos urinarios.59 Algunos centros informan
resultados favorables con braquiterapia de tasa de dosis alta. 60

A diferencia de la braquiterapia de tasa de dosis baja, (semillas radioactivas

permanentes), este método administra dosis altas de radiación a través de sondas
temporarias en varias sesiones. Un estudio aleatorizado que evaluó el agregado
de braquiterapia de tasa de dosis alta a la radioterapia de haz externo en 218
pacientes demostró mayor mejoría local con dosis menores que las habituales. 61

También se efectuó tratamiento focal de los tumores con crioterapia, ultrasonido

focalizado de alta intensidad, extirpación con láser, braquiterapia u otras formas de
energía. Estudios de cohortes tienden a incluir pacientes con tumores menos
agresivos, pero las tasas de éxito son variables, con tumores residuales en el
5,1% - 45,9% de los casos.62

Las normas recomiendan la administración conjunta de tratamiento de supresión

de andrógenos (TSA) para los pacientes que reciben radioterapia, especialmente
aquellos con enfermedad significativa.7 Estudios aleatorizados confirmaron la
utilidad del tratamiento de 6 meses con TSA para la enfermedad de riesgo
intermedio y ≥ 24 meses para la enfermedad de alto riesgo. 63,64

Para los pacientes tratados con cirugía los estudios clínicos avalan la utilidad de la
radioterapia complementaria para el control local y la recidiva bioquímica en
aquellos con anatomía patológica adversa (por ej, enfermedad T3, márgenes
positivos).65,66 Es necesario conversar sobre el tema con los pacientes, antes y
después de la cirugía.

♦ Tratamiento para el cáncer de próstata metastásico

La supresión de andrógenos continúa siendo el tratamiento de primera línea para

los pacientes con cáncer de próstata metastásico, si bien puede tener efectos
tóxicos. Además de los efectos adversos comprobados (disminución de la
densidad ósea, cambios metabólicos, disfunción sexual, sofocos), se informaron
morbilidad cardíaca y disfunción cognitiva.68,69 Se investigó también la
administración intermitente de TSA. Un metanálisis comunicó la no inferioridad de
este método en relación con el TSA continuo con respecto a la progresión de la
enfermedad, la supervivencia específica para el cáncer y la supervivencia
general.72

Dos estudios clínicos aleatorizados señalaron la importancia emergente de

docetaxel, que antes se reservaba para pacientes que no respondían al TSA. En
uno de ellos (ChemoHormonal Therapy Versus Androgen Ablation Randomized
Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer, CHAARTED),73 docetaxel aumentó
de 44,0 a 57,6 meses la mediana de supervivencia en 790 pacientes con
enfermedad metastásica y retrasó la progresión de 11,7 a 20,2 meses.

En el otro (Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer:

Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) 74 en 2962 pacientes con cáncer de
próstata localmente avanzado o metastásico, docetaxel aumentó el tiempo hasta
la recidiva bioquímica, la progresión o la muerte debida al cáncer de próstata en
17 meses y la supervivencia general en 10 meses.74 En ambos estudios, la
tolerabilidad al docetaxel fue buena.73,74

En muchos casos, el cáncer de próstata metastásico no responde al TSA. Para

estos pacientes existen numerosos fármacos e innovaciones terapéuticas que
mejoran la supervivencia y la calidad de vida en estudios aleatorizados. 75-82

Dos de estos fármacos actúan sobre el eje androgénico: el acetato de

abiraterona inhibe la biosíntesis androgénica, mientras que la enzalutamida
interfiere con las señales del receptor androgénico 75,76,79,80

Sipuleucel-T, una inmunoterapia celular autóloga, es la primera vacuna contra el

cáncer autorizada por la FDA en los EEUU, que, comparada con el placebo,
aumentó la mediana de supervivencia en 4,1 meses. Este tratamiento es para
pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos y tiene mayor efecto cuando se
lo administra a pacientes con valores de APE bajos. 82,83 Cabazitaxel aumentó la
mediana de supervivencia en 2,4 meses, pero tuvo muchos efectos tóxicos
(neutropenia, diarrea).77

La salud ósea es otro objetivo terapéutico en el tratamiento del cáncer de próstata

metastásico que no responde al TSA. Denosumab, un anticuerpo monoclonal
humano, favorece la formación y propagación de osteoclastos. En relación con el
ácido zoledrónico, que es el tratamiento preventivo habitual para pacientes con
castración y cáncer de próstata recidivante y metástasis óseas, denosumab
retrasó el primer episodio óseo en 3,6 meses con efectos tóxicos similares, pero
mayor facilidad de administración.80

El radio 223 emite partículas α que se unen selectivamente a las metástasis óseas
y prolongó la mediana de supervivencia en 3,6 meses y el tiempo hasta el primer
episodio relacionado con el esqueleto en 5,8 meses comparado con el placebo.
Asimismo con el radio 223 la disminución de la calidad de vida fue más lenta en
algunos pacientes.81

El tratamiento multimodal y la medicina de precisión quizás surjan como adelantos

a futuro para el cáncer de próstata. Datos recientes sugieren que pacientes con
afectación ganglionar se pueden beneficiar con la radioterapia además del TSA
84,85

El tratamiento del cáncer de próstata metastásico se puede adaptar cada vez más
a la biología molecular del tumor de cada paciente. Sobre la base de estudios
recientes, la reparación de defectos del ADN en aberraciones genéticas (por ej,
BRCA1, BRCA2) se puede emplear para elegir tratamientos más eficaces. 87,88

♦ Supervivencia del cáncer de próstata

El entrenamiento del piso pélvico puede contribuir a restablecer el

control urinario en los pacientes con incontinencia tras la
prostatectomía

La supervivencia a 5 años del cáncer de próstata se aproxima al 100% 2,31-33,41,89 y

casi todos los pacientes deberán enfrentar las secuelas de su diagnóstico y
tratamiento. La American Cancer Society creó recomendaciones para la
supervivencia del cáncer de próstata (es decir la vida y la salud de los pacientes
tras el tratamiento).89 Las mismas comprenden la promoción de la salud, la
vigilancia del cáncer y la pesquisa, así como la información sobre las cargas
físicas y psicosociales, el apoyo social y la coordinación de la atención de la salud.

Se dispone de apoyos farmacológicos, psicológicos y conductuales para disminuir

el sufrimiento o el malestar que se pueden manifestar durante la supervivencia.
Para los pacientes afectados, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 pueden
mejorar la función sexual y la pareja o la terapia de grupo pueden ayudar a
mejorar la experiencia sexual.90-93

El entrenamiento del piso pélvico puede contribuir a restablecer el control urinario

en los pacientes con incontinencia tras la prostatectomía. 94,95 La alimentación y el
ejercicio son beneficiosos para la calidad de vida, especialmente para los que
reciben TSA por enfermedad metastática.96,97 La terapia conductual también
puede ser útil.98,99

► CONCLUSIONES

Los adelantos en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata mejoraron

la capacidad de estratificar a los pacientes según su riesgo y permitieron a los
médicos recomendar el tratamiento según el pronóstico del cáncer y la preferencia
del paciente. El tratamiento inicial con quimioterapia puede mejorar la
supervivencia comparado con el tratamiento de privación de andrógenos. La
abiraterona, la enzalutamida y otros fármacos pueden mejorar los resultados en
pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente al tratamiento hormonal
tradicional.