Managementul chisturilor renale simple simptomatice la copii

A fost efectuat un studiu retrospectiv din baza de date a autorilor, in care au fost identificati 5
pacienti (3 fete si 2 baieti). Vom prezenta 5 cazuri clinice cu diferite metode de management.

PACIENTUL 1:

Pacienta de sex feminin, în vârstă de 11 ani s-a prezentat la unitatea de primiri urgente cu dureri
lombare recurente si in regiunea hipogastrica, in special in timpul mictiunii. Ecografia initiala a
evidentiat prezenta de numerosi chisti la nivelul polului superior al rinichiului stang, cel mai mare cu
diametrul de 1,6 cm, cu rinichiul drept si vezica urinara fara modificari patologice (imagini
indisponibile). Studiul urodinamic a fost normal și nu a evidențiat prezenta unui reflux
vezicoureteral. Scintigrafia cu DMSA a evidentiat absenta captarii substantei de contrast la nivelul
(fotopenii) polului superior bilateral, care a fost mai marcata pe partea chistului cu o absorbție de
48% și 52% în rinichiul stâng, respectiv drept. La vârsta de 15 ani, simptomele asociate cu dureri
recurente, cu iradiere in membrele inferioare au dus la decizia de a efectua drenajul chistului ghidat
ecografic, în timpul căruia s-au aspirat 2 ml de lichid seros clar. Acest lucru a dus la ameliorarea
durerii la nivelul membrelor inferioare, dar nu la rezolvarea completă. RMN a ridicat posibilitatea
unui chist para-caliciale drept (5 ml în volum), alături de chistul cortical stâng care a reacumulat (9
ml în volum) (Figura 1). Simptomele pacientului au fost mult îmbunătățite și, prin urmare, nu a fost
efectuată nicio altă intervenție.

PACIENTUL 2:

Pacienta de sex feminin, in varsta de 4 ani, s-a prezentat clinicii de urologie pediatrica cu un istoric
de infectii de tract urinar superior si inferior, asociat cu dureri lombare in cursul anului precedent.
Din anamneza retinem episoade ocazionale de enurezis nocturn si diurn. Initial s-au administrat
antibiotice profilactice si s-au acordat sfaturi despre stilul de viata in ceea ce priveste simptomele
vezicii urinare hiperactive. Ecografia initiala a evidentiat o structura chistica masiva, de dimensiuni
9,7/ 8/8,2 cm (370 ml) situata central la nivelul rinichiului stang (figura 2) cu un sistem central de
colectare dilatat. Studiile urodinamice, imagistica functionala a prezentat o functie de divizare de
42 % pe stanga si 58% pe dreapta cu o evacuare foarte buna pe ambele parti, neevidentiindu-se
obstructii sau dilatari. Monitorizarea regulata in urmatoarele 12 luni a evidentiat o crestere
fluctuanta dar constanta a marimii chistului, pana la 10,4/10,3/8,5 cm (FIGURA 4). Aceasta crestere
s-a reflectat in agravarea simptomatologiei, cu iradierea durerilor la nivelul flancurilor si cresterea
frecventei infectiilor tractului urinar. S-a hotarat drenajul chistului sub ghidaj ecografic. S-a introdus
ulterior substanta de constrast sub control radiologic si nu a fost observata nici o legatura cu
sistemul de colectare. (figura 5). A fost propusa utilizarea doxiciclinei pentru scleroza chistului renal
(in centrul lor doxiciclina era folosita ca agent sclerosant in malformatiile limfatice cervico faciale ).
A fost administrata prin tubul de dren o doza de 200 mg. Tubul a fost clampat pentru 24 ore si lasat
sa dreneze pentru inca 7 zile. Ecografia s-a repetat la 7 zile ( 15 zile postoperator) si a confirmat
prezenta unui chist rezidual si prin urmare s-a mai folosit o doza de 200 mg de doxiciclina. Ecografia
repetata la 3, respectiv la 6 luni dupa scleroterapia a evidentiat un mic chist rezidual (30 ml), care era
asimptomatic, fara crestere in dimensiuni. La 24 luni postoperator chistul masura 2,6 ml in volum.
(FIGURA 7).
Pacientul 3

Pacienta de sex feminin, in varsta de 12 ani s a prezentat la unitatea de primiri urgente cu dureri
lombare pe partea stanga si sepsis. CT a confirmat prezența unui chist mare de 6 cm în partea
superioară a rinichiului stâng (imagini indisponibile). Pacienta a beneficiat de drenaj ghidat ecografic
la nivelul chistului renal sub anestezie generală cu un tub de dren - pigtail. O cantitate mică de lichid
purulent a fost drenată, urmată de 100 ml de lichid seros. Un tub pigtail a fost lăsat în loc pentru a
drena in continuare. Scanările ulterioare au arătat dimensiuni de 2,2/ 2,4/ 1,9 cm la nivelul polului
stang superior (figura 8). Pacienta a rămas asimptomatică și nu a necesitat nici o intervenție
suplimentară.

Pacientul 4:

Pacient de sex masculin in varsta de 13 ani, cu un istoric de 4 pana la 5 ani de dureri abdominale
generalizate recurente se prezinta pentru aceasta simptomatologie asociata cu greturi, fara
varsaturi. Ecografia efectuata a evidentiat un chist de 6,3 cm in pelvisul renal drept, care a fost
considerat a fi de origine para pelvic. Examenul Ct a confirmat ca formatiunea chistica nu avea
conexiuni cu sistemul caliceal, dar a evidentiat calcificari pe peretele chistului. Prin urmare s-a luat
decizia de excizie completa. Interventia chirugicala a fost efectuata la varsta de 14 ani. Intraoperator
au fost lezate mai multe calice parachistice. A fost introdus un stent double J pentru a facilita
drenajul urinei. Scanarea postoperatorie nu a evidentiat o formare reziduala a chistului, urinomului
sau o dilatare a polului superior. Anatomopatologic s-a confimat prezenta unui chist renal izolat cu
calcificare in interiorul peretelui. Ecografia pe termen lung a evidentiat un rinichi de dimensiuni mai
mici, neregulat cu o cicatrice in regiunea mediana, in concordanta cu interventia chirurgicala.

Pacientul 5:

Pacient de sex masculin, in varsta de 14 ani, internat pentru un accident rutier este investigat pentru
prezenta hipertensiunii. Ecografia initiala a evidentiat un chist renal de 7,4/7,3/6,7 cm la nivelul
polului superior al rinichiului drept, fara marcarea cortexului renal si cu o lungime bipolara de 11,8
cm. Lungimea bipolara renala stanga era de 9.3 cm; Scintigrafia cu DMSA a evidentiat un rinichi
stang normal cu o capacitate de absorbtie de 44 %, in timp de rinichiul drept a avut o dilatatie
superioara cu reducerea absorbtiei de 8 % si cu un fragment inferior nedilatat cu o absorbtie de 48
%. (FIGURA 10). Initial a fost considerat a fi o duplicatie, dar RMN a dezvaluit o formatiune chistica
bine circumscrisa de 8,4/9,6/9,2 cm fara comunicare cu sistemul caliceal renal si fara componente
solide sau vascularizatie proprie. S-a instituit terapia cu Enalapril pentru o perioada de aproximativ
12 luni, cu o anumita imbunatatire a hipertensiunii. Prin urmare s-a luat decizia de a efectua
decorticarea chistului prin abord laparoscopic. Acesta a fost externat in a 2 azi postoperator.
Ecografiile ulterioare au aratat un chist unilocular, care masura 4,1/ 3,9/3,9 cm. (FIGURA 12).
Pacientul a ramas asimptomatic si a ramas in evidenta clinicii.

DISCUTII: Utilizarea sporita a ecografiei a determinat ca formatiunile chistice simple sa fie

diagnosticate precoce. Acestea sunt de obicei leziuni unilaterale si solitare, fiind inconjuate de un
parenchim renal normal, cu o functie renala normala si care nu asociaza tulburari sistemic. Marietti
și colab. au examinat incidența anomaliilor urologice găsite în scanările CT de urgență pediatrică
efectuate pentru alte cauze. Dintre acestea, la 69 dintre cei 213 de pacienți a fost evidentiata
prezenta de chisturi renale. Clasificarea tradițională a chisturilor utilizând tomografia computerizată
(CT), cunoscută sub numele de clasificare BOSNIAK , este rar utilizată la copii datorită expunerii
ridicate la radiații.

Aproape majoritatea (95%) dintre copii rămân asimptomatici cu chisturi renale simple, prin urmare
managementul este în mare parte conservator. La copii, chisturile renale simple tind să crească lent
în dimensiune, iar frecvența complicațiilor este mai mare la chisturi de dimensiuni mare și la
pacientii adolescenti.

Chisturile renale simptomatice se manifesta de obicei cu un discomfort abdominal, dureri lombare,

hematuri sau o masa palpabila la nivel abdominal. Strategia chirurgicala la pacientii simptomatici
variaza de la o procedura minim invaziva, punctia percutana cu sau fara scleroterapie, rezectie totala
a chistului sau nefrectomie prin abord laparoscopic sau laparotomie. Bayram si colab au examinat
retrospectiv 45 de copii cu chisturi renale simple. Dintre acestea, 49 % au crescut in medie cu 1 % pe
an. 2 dintre pacienti au suferit interventii pentru complicatii secundare ale chistului; Primul a
necesitat nefrectomie pentru o crestere rapida in dimensiuni, iar al doilea aspiratie percutana sub
ghidaj ecografic.

Diferiti agenti sclerozanti au fost descrisi in literatura, printre care tetraciclina, etanol 99% si solutie
salina hipertonica. Paananen a tratat 32 de adulti cu chisturi renale simple folosind ca si agent
sclerozant diferite concentratii de alcool. La Un pacient, cu un chist ce avea diametrul de 6 cm s a
folosit solutie salina hipertonica. 7 pacienti (22%) au avut o rezolutie completa a chistului, diamatrul
acestuia scazand de la 7,8 pana chiar la 1,7 cm. Doxiciclina se utilizarea de cativa ani si s-a demostrat
eficacitatea acesteia. Tetracilina 150 mg a fost descrisa intr o serie de 4 pacienti, dar la care
dimensiunile chistului nu depaseau 4 cm.

Autorii au descris utilizarea doxiciclinei la un copil cu un chist renal simplu, evitand riscuril pe care
etanolul le prezinta ca un sclerezonat in ceea ce priveste absorbtia sistemica, calcificarea si durerea
dupa instilare. Strategia de introducere a unui tub de nefrostomie pentru administrare de doxiclinca
a permis admistrari repetate (3 doze), pana cand dimensiunile chistului au inceput sa scade si astfel
s-au evitat anesteziile generale dupa plasarea initiala a nefrostomiei. Tubul de nefrostomie a fost
clampat intre instilatii.

Diagrama grafica din figura 13 prezinta algoritmul pentru gestionarea chisturilor renale din
departamentul autorilor.