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EDITORIALES
Retinoblastoma: implicaciones del estudio
genético-molecular
Carmen Nájeraa y Magdalena Beneytob
a
Departamento de Genética. Facultad de Ciencias Biológicas. Universidad de Valencia. Valencia.
b
Unidad de Genética y Diagnóstico Prenatal. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
El retinoblastoma es el cáncer intraocular infantil más fre-
cuente, y el gen que lo causa (RB1) es el prototipo de los
genes supresores de tumores. El desarrollo tumoral puede
afectar a ambos ojos (bilateral) o bien únicamente a uno
(unilateral). Se ha estimado que el 60% de los casos son
unilaterales y no hereditarios, el 25% corresponde a casos
bilaterales y hereditarios, y el resto correspondería a casos
unilaterales hereditarios. Dentro de los casos bilaterales, dos
tercios aparecen de novo y un tercio son casos familiares.
Las mutaciones de novo en la línea germinal ocurren más
frecuentemente en el gameto paterno, y la explicación con-
vencional es que las continuas divisiones celulares en la es-
permatogénesis llevan a un incremento en los errores de la
replicación.
En los pacientes con retinoblastoma hereditario, la enferme-
dad surge por una mutación germinal seguida de una muta-
ción en una célula retiniana, mientras que en los no heredi-
tarios se debe a 2 mutaciones somáticas en una célula de la
retina. Así pues, se requieren 2 sucesos mutacionales que
inactiven los 2 alelos del gen causante para la manifesta-
ción de la enfermedad.
El desarrollo de numerosas técnicas de rastreo de mutacio-
nes durante los últimos años y su aplicación al estudio del
gen RB1 han permitido identificar, en las diferentes pobla-
ciones, más de 200 mutaciones somáticas y germinales dis-
tintas que causan retinoblastoma: grandes deleciones, dele-
ciones exónicas, pequeñas deleciones o inserciones que
causan corrimiento de la pauta de lectura, sustituciones nu-
cleotídicas puntuales que provocan el cambio de un amino-
ácido, mutaciones puntuales que afectan al procesado de
las secuencias intrónicas, o mutaciones puntuales que origi-
nan codones de parada prematura.
Los porcentajes de detección de mutaciones varían en las di-
ferentes series. Alonso et al1 refieren un porcentaje de detec-
ción de mutaciones en casos familiares y bilaterales (65,6%)
inferior al de otras publicaciones2,3; por el contrario, el por-
centaje de detección en unilaterales esporádicos (25,6%) es
mucho mayor que el presentado en otras series3.
La identificación del tipo de mutación causante en cada fa-
milia es esencial para la predicción del riesgo en pacientes
y para proporcionar consejo genético. Uno de los objetivos
asistenciales que representa mayor dificultad en el estudio
genético molecular de pacientes con retinoblastoma se rela-
ciona con el establecimiento del carácter hereditario o no
del trastorno en pacientes con retinoblastoma unilateral es-
porádico. Se ha descrito una incidencia variable de muta-
ciones germinales en pacientes con esta forma de presenta-
ción del tumor. Ello representa que tanto los progenitores
como los diferentes facultativos clínicos y genetistas que tie-
Correspondencia: Dra. C. Nájera.
Departamento de Genética. Facultad de Ciencias Biológicas.
Universidad de Valencia.
Dr. Moliner, 50. 46100 Burjassot. Valencia. España.
Correo electrónico: Carmen.Najera@uv.es
Recibido el 8-11-2005; aceptado para su publicación el 9-11-2005.
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nen a su cargo el seguimiento y el asesoramiento genético
de estos pacientes y familiares no puedan, en la mayoría de
estos casos, determinar de forma precisa su pronóstico,
riesgo de recurrencia y/o de transmisión del proceso tumo-
ral. El análisis del gen RB1 en el ácido desoxirribonucleico
(ADN) tumoral para identificar los 2 acontecimientos que
conducen al desarrollo tumoral es útil en todos los casos de
retinoblastoma, pero especialmente en los unilaterales es-
porádicos. La pérdida de heterocigocidad (LOH), detectada
en el 70% de estos tumores como segundo episodio muta-
cional, y con menor frecuencia la hipermetilación en la re-
gión promotora del gen RB1, facilita el reconocimiento del
primer episodio mutacional y, por consiguiente, su búsque-
da selectiva en ADN leucocitario del paciente, con el objeto
de determinar el grado de heredabilidad de este4.
Antes de que se dispusiera de las técnicas de genética mo-
lecular, se estimaba que aproximadamente el 12% de los
pacientes con retinoblastoma unilateral esporádico eran
portadores de mutación germinal en el gen RB1, y que el
riesgo de recurrencia era de alrededor del 1% para los pro-
genitores de un niño con retinoblastoma unilateral esporádi-
co. A partir del aislamiento del gen RB1, del conocimiento
de su secuencia y de los mecanismos implicados en la en-
fermedad, el análisis de mutaciones en ADN leucocitario y
tumoral de los pacientes con retinoblastoma ha permitido
conocer, con mayor exactitud, el verdadero alcance de es-
tas estimaciones. Así, la descripción de mosaicismo germi-
nal o somático en aproximadamente el 10% de retinoblasto-
mas5 y el conocimiento del papel preponderante que la
naturaleza de la mutación tiene en su repercusión fenotípi-
ca, han sido fundamentales en el esclarecimiento de los ca-
sos de baja penetrancia (portadores asintomáticos) o expre-
sividad variable, relacionados muy estrechamente con las
formas unilaterales hereditarias de retinoblastoma. Los por-
tadores asintomáticos causan equivocaciones y una baja es-
timación del riesgo a la hora de proporcionar consejo gené-
tico. Un caso especial en este sentido es una familia de
nuestra serie (manuscrito pendiente de evaluación) con 10
portadores de una mutación constitucional que produce un
corrimiento de la pauta de lectura en el exón 1 y un codón
prematuro de parada en el exón 2. Sin embargo, sólo 3 de
los portadores de la mutación presentan retinoblastoma uni-
lateral con edad de inicio muy retrasada. La profundización
del estudio de este caso nos ha permitido averiguar que se
genera un punto de inicio de la traducción alternativo que
origina una proteína amino truncada, pero parcialmente
funcional. El fenotipo unilateral de esta familia, así como el
retraso en la edad de aparición, define la reducida expresi-
vidad, mientras que la presencia de portadores no afecta-
dos define la penetrancia incompleta del fenotipo.
En los últimos años, algunos artículos han profundizado so-
bre el papel del gen RB1. Lohmann y Gallie6 revisan la fun-
ción de la proteína pRB en el ciclo celular como guardián
que regula negativamente la progresión y llaman la atención
sobre el hecho de que las consecuencias fenotípicas de
mutaciones en este gen, cuya función es requerida en mu-
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NÁJERA C ET AL. RETINOBLASTOMA: IMPLICACIONES DEL ESTUDIO GENÉTICO-MOLECULAR
chos tipos celulares diferentes, estén restringidas a las célu-
las precursoras de la retina. Bremner et al7 plantean la fun-
ción normal de la proteína pRB en la retinogénesis, el por-
qué no se induce el retinoblastoma por defectos en otros
genes reguladores del ciclo celular y cómo los modelos ani-
males de knockout (con el gen inactivado) proporcionan
pistas, y se indica que la proteína pRB es crítica para la sali-
da del ciclo celular cuando los progenitores retinales en di-
visión se diferencian en células de transición posmitóticas.
Mittnacht8 establece que los modelos de ratones con defec-
tos en las cinasas que fosforilan la proteína pRB proporcio-
nan evidencia de que la pérdida del control de la proteína
Rb es la causa del desarrollo del tumor y su reinstauración
puede revertir la formación del tumor (estrategia que puede
dirigirse hacia la aplicación terapéutica).
La existencia de diferentes tipos de mutaciones permite la
búsqueda de correlaciones entre fenotipo y genotipo. Las
mutaciones de procesado que producen la pérdida parcial o
completa de exones o la aparición de intrones en la secuen-
cia codificante, al igual que las mutaciones con cambio de
aminoácido, pueden asociarse, en algunos casos, con reti-
noblastomas de baja expresividad, tipo unifocal y comienzo
tardío. Así pues, la naturaleza de una mutación puede de-
terminar la penetrancia del gen, la presentación de la enfer-
medad y el pronóstico.
Estudios epidemiológicos del retinoblastoma han demostra-
do que los pacientes con la forma hereditaria manifiestan la
enfermedad más tempranamente. Estos resultados han lle-
vado a considerar la edad de diagnóstico de la enfermedad
como determinante del carácter hereditario de los casos
unilaterales esporádicos, por lo que algunos autores opinan
que la búsqueda de mutaciones en casos unilaterales sólo
debería llevarse a cabo, en principio, en aquellos de edad
de diagnóstico temprano. Sin embargo, los últimos resulta-
dos1 confirman que la edad de diagnóstico no puede consi-
derarse un parámetro discriminatorio para determinar el ca-
rácter hereditario de los casos unilaterales.
En este mismo número, Alonso et al9 realizan una búsqueda
muy completa de las mutaciones en el gen RB1 en diferen-
tes poblaciones, en la que encuentran una tasa muy alta
(22,9%) de detección de mutación germinal en los casos
unilaterales esporádicos, superior a otros estudios realiza-
dos, en los que se identifican los 2 episodios mutacionales
somáticos4. Si se descarta que ello se deba al sesgo que se
observa en su serie en relación con la proporción menor de
la esperada de casos unilaterales esporádicos, esta aporta-
ción podría representar que el análisis en ADN leucocitario,
con el uso de una metodología al alcance ya de muchos la-
boratorios asistenciales, como es la secuenciación de los
fragmentos exónicos y secuencias intrónicas colindantes del
gen RB1, resulta muy eficaz en estos casos y suple, al me-
nos en nuestra población, las supuestas deficiencias en el
diagnóstico como resultado de la falta de ADN tumoral para
el análisis, ya que el diagnóstico cada vez más temprano y
la implantación de pautas terapéuticas conservadoras tien-
den a la no enucleación del ojo afectado.
También cabe destacar el elevado número de nuevas muta-
ciones identificadas por los autores, entre las que se en-
cuentran, aparte de las mutaciones que afectan a la pauta
de lectura, un porcentaje relativamente elevado (37,5%) de
mutaciones que afectan al procesamiento del ARN y de las
que conllevan cambio de aminoácido. También es intere-
sente el hecho de que parece haber una diferenciación geo-
gráfica en cuanto al tipo de mutación, ya que los pacientes
procedentes de Alemania10 y del Reino Unido11 tienen una
incidencia de mutaciones sin sentido muy superior a la de
Francia2 y España1, mientras que la situación se invierte al
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considerar las mutaciones del procesado (posible fondo ge-
nético ligado al origen étnico centroeuropeo o mediterrá-
neo). Sin embargo, nadie duda de la existencia de puntos
calientes de mutación en codones CAG que conducen a
mutaciones sin sentido, tipo de mutación mayoritariamente
detectado en el ámbito germinal. Por otro lado, si se tiene
en cuenta que el 60% de las mutaciones del tipo de proce-
sado y de cambio de aminoácido detectado por Alonso et al
corresponde a pacientes con retinoblastoma unilateral, la
mayoría esporádicos y con una media de edad elevada en
el momento del diagnóstico, el conjunto de datos aportados
por estos y otros autores son de gran interés en el avance
de las mecanismos moleculares en estas formas de presen-
tación del tumor, y permiten una mejor interpretación de los
resultados y un diseño eficaz de la estrategia de estudio ge-
nético. En este último sentido, la búsqueda de la posible
mutación germinal debe ir dirigida inicialmente, tanto en los
hereditarios obligados como en los unilaterales esporádicos,
y en éstos con mayor causa si son diagnosticados antes de
los 12 meses, hacia los cambios en codones CAG distribui-
dos a lo largo del gen RB1 que representan puntos calien-
tes para mutaciones sin sentido. No obstante, si observa-
mos que la tasa de detección del 65%, obtenida por los
autores en los casos hereditarios obligados, es superada por
los grupos de investigación que utilizan una compleja com-
binación de metodologías, incluidas las citogenéticas, capa-
ces de detectar el amplio espectro mutacional descrito en el
retinoblastoma, se concluye que todavía hoy el estudio ge-
nético molecular de esta enfermedad representa un trabajo
laborioso en el tiempo y resulta económicamente costoso, lo
que aún supone una limitación a la introducción del estudio
genético del gen RB1 en un laboratorio de análisis genético
dedicado a la rutina asistencial hospitalaria. No obstante,
los avances conseguidos, especialmente desde el punto de
vista de la investigación, van perfilando las peculiaridades
del gen RB1 en sus diferentes formas de presentación y su
interrelación con otros factores genéticos y epigenéticos, y
sirven de base para el diseño de sistemas diagnósticos que,
como las micromatrices, permitan una mayor difusión y
aplicabilidad de su estudio genético en el área asistencial.
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