Informe Autoevaluacion Hosp. SJL 2013 PDF

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú
“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"
INFORME DE
AUTOEVALUACIÓN
2013
AUTOEVALUACIÓN - 2013 Página 1

CONTENIDO
Pág.
I. Presentación ……………………………………………………. .. 2
II. Objetivos …………………………………………………………… 3
III. Alcance …………………………………………………………… 3
III. Metodología de evaluación. ………………………………………. 3
IV. Equipo de evaluadores internos …………………………………. 4
V. Cumplimiento del Plan. ……………………………………... 5
VII. Observaciones………………………………………………………. 7
VIII. Puntaje alcanzado ………………………………………………… 33
IX. Recomendaciones.………………………………………………… 34
X. .Anexos. …….……………………………………………………… 61

I. PRESENTACION
El Hospital San Juan de Lurigancho consiente de su responsabilidad como institución

de brindar servicios de calidad enmarcados por las disposiciones del MINSA y en ejercicio
pleno de su autonomía, reconoce la importancia de ser parte del proceso que nos llevara a la
Acreditación, realizando la primera fase que es la Autoevaluación.
En este orden de ideas y de etapas de retos, esfuerzos y compromisos que durante el

año se llevaron a cabo, acciones que marcan las pautas para el logro de los objetivos
planteados en el Plan de Autoevaluación 2013 en el cual se encuentra a detalle las acciones
que se han llevado a cabo en el Hospital San Juan de Lurigancho categorizado al nivel II-2.
En base a las orientaciones establecidas en la guía técnica, las sugerencias recibidas

de las instancias técnicas de la DISA IV LE y el MINSA, se trabajó con el Equipo de
Autoevaluación para el desarrollo de las actividades y aplicación de los instrumentos
comprendidos para esta finalidad, que contempla tanto la estructura, como el funcionamiento,
considerando pautas sobre el trabajo realizado y sus resultados, estableciéndose como un
proceso dinámico y que califica la totalidad del establecimiento, y el resultado es ser o no
acreditado, lo que constituye una garantía de confiabilidad, el resultado o producto final es
evidenciar el nivel de cumplimiento de los estándares, mejorando el del año 2012 que alcanzó
el puntaje de 43%, con el objetivo de mejorar su eficiencia en la prestación de servicios
especializados de salud en Consulta Externa, Emergencias y Hospitalización, así como de
mejorar la calidad de nuestros servicios, basados en el conocimiento, la importancia del factor
humano y fortaleciendo sus capacidades, en forma continua.
La Autoevaluación es un proceso de reflexión sistemático una modalidad de evaluación

integral, considerando desde la planta física y el equipamiento hasta el resultado final obtenido
y el grado de satisfacción del usuario, teniendo periodicidad fija, con normas que remiten a un
nivel intermedio entre un óptimo conocido accesible y real y un mínimo aceptable de
requerimientos, de acuerdo a parámetros de referencia en el lugar donde actúa la
institución,con el propósito de que se puedan emitir juicios, que fundamentalmente lleven a la
toma de decisiones para que se consoliden las fortalezas que se detecten, se enmienden los
errores ubicados y de esta forma, la Institución se retroalimente para conseguir un
mejoramiento en la calidad de sus servicios.
La secuencia de este documento atiende tanto a la normativa de “Acreditación de

Establecimientos de salud y Servicios Médicos de Apoyo” y la R.M.N° 270-2009/MINSA que
aprueba la Guía técnica del Evaluador para la acreditación de los establecimientos de Salud y
Servicios médicos de Apoyo que señala la obligación de informar sobre las actividades
realizadasy la situación institucional encontrada plasmada en el presente Informe Técnico que
señala la metodología, Observaciones, puntaje alcanzado y las recomendaciones planteadas a
las diversas instancias evaluadas y anexos correspondientes.

II. OBJETIVO GENERAL
El Objetivo de la Autoevaluación es el de mejorar continuamente la calidad de los

servicios de salud que brinda nuestra institución por medio de la verificación de procesos de
las atenciones, aplicado tanto a los recursos humanos como tecnológicos, y considerar las
recomendaciones para continuar con el desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las
necesidades y expectativas de nuestros usuarios.
III. ALCANCE
El proceso de Autoevaluación tuvo alcance a todas las unidades orgánicas y funcionales
que conforman el Hospital San Juan de Lurigancho, abordándose según los macroprocesos
gerenciales, prestacionales y de apoyo que se desarrollan en la Institución.
IV.METODOLOGIA DE EVALUACION
La autoevaluación fue llevada a cabo siguiendo los pasos recomendados en la Guía

Técnica, tomando en cuenta el marco normativo, la metodología desarrollada comprendió:
La Organización de los Evaluadores Internos.

Se realizó la comunicación respectiva de inicio del autoevaluación a las instancias
correspondientes. Se dio la capacitación seleccionando a 21 evaluadores aprobado con R.D Nº
298-2013-DE-HSJL-DISA-IV-LE del 02 de Agosto de 2013, que reestructura el equipo
autoevaluador, dejando sin efecto R.D 289-2012-DE-HSJL-DISA-IV-LE del 15 de Octubre 2012.
Previamente al inicio de la Autoevaluación, la Unidad de Gestión de la Calidad se encargó de
comunicar a la Dirección del Hospital y esta a su vez a la Dirección General de Salud de las
Personas MINSA del inicio de la Autoevaluación así mismo a los jefes de los diferentes
Oficinas, Unidades, Departamentos y servicios (por memorándum y en reuniones de gestión)
su estricta presencia para la realización del proceso de autoevaluación. También se envió en
forma oportuna y se instó en reiteradas oportunidades a leer y revisar el anexo 8, según
macroproceso correspondiente a su servicio para que tengan conocimiento de los documentos
que se solicitarán y a su vez, que estén al alcance del equipo de evaluadores en el momento
requerido.
Luego de elaborada la relación de evaluadores internos y designados según RD. Se
realiza el Plan de Autoevaluación y el cronograma incluidos los macroprocesos a verificar,
dando inicio al proceso de Autoevaluación propiamente dicho.
Para elaborar el presente Informe, se llevó a cabo una serie de pasos previos, los que
se detallan en el cuadro siguiente:
 La presentación y difusión del Listado de Estándares a los jefes, documento que

además fue entregado formalmente a cada unidad orgánica; los evaluadores internos
cumplieron con revisar los estándares y criterios, así como el marco normativo
correspondiente y el anexo N° 8 actualizado de dicho Listado de Estándares.

Interacción con los responsables de las UPS

 La reunión de apertura se dio con el Equipo de Acreditación y de Gestión, donde
se presentaron a los evaluadores internos además de la presentación de los objetivos
de la autoevaluación y el cronograma detallado de visitas, con los responsables según
cada macroprocesos.
 El equipo evaluador propone sub equipos con líderes que realicen, previa
coordinación, la visita correspondiente, con las consideraciones técnicas necesarias y
se procedió al despliegue con las Técnicas de Evaluación.
 Las técnicas utilizadas por el equipo de autoevaluación fue de verificación,
revisión de documentos, observación, entrevistas, muestras y encuestas.
 Los instrumentos utilizados fueron el “Listado de Estándares de Acreditación
Para Establecimientos de Salud con Categoría II-2” y Servicios Médicos de Apoyo, el
anexo 8 en su versión 2012 provista por el Equipo Técnico del Ministerio de Salud y La
Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo, con sus formatos. Así mismo se hizo la recopilación y
revisión de la referencia normativa.
 Cada sub Equipose reunió con sus líderes y establecieron las fechas
querealizarían la evaluación en las UPS se recordó el llenado de los anexos 2 y 4, y la
comunicación preliminar a los evaluadores líderes así mismo el derivarlo al apoyo
operativo de la unidad de Gestión de la Calidad para su consolidación e ingreso al
software respectivo.
V. EQUIPO EVALUADOR
Tomando en cuenta la experiencia anterior, se seleccionó a un grupo de profesionales

según perfil requerido,conformándose tres equipos de evaluadores multidisciplinarios que son
los siguientes:
A.- Equipo 1: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales
que son categoría Gerenciales, predominantemente administrativo, esto fue contar con
experiencia y conocimiento del sistema administrativo y de gestión hospitalaria.
B.- Equipo 2: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales
que son para categoría de Apoyo asistenciales y administrativo.
C.- Equipo 3: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales
que son categoría prestacionales o misionales esto es con experiencia y conocimiento de
procesos de atención en salud.

Conformación de los Equipos de Evaluadores Internos - 2013
EQUIPO 1: EQUIPO 2: EQUIPO 3:

Líder: Dra. Líder: Lic. Rocío Líder: Dra. Roxana Ramos
María Veliz Malqui
Lic. María Lic. Gladys MC.Porfirio Changa Campos
Vílchez V. Aquino Y.
M.C Luis Tena M.C. Pedro Silva Lic. Patricia Fuertes Melgar.
Aguilar Martel
Lic. Ruth Otorola MC. José MC.Cesar A. Barreto Mayuri
De la T. Chuquichanca.
Lic. Elba Lic. Flor Blas Dr. Mauro Reyes Acuña
Aramburu Sulca. Velgara.
M.C Germán MC. Edwin Vilca Lic. Zurizaday Quijano P.
Rodríguez. Rosalino.
Lic. Flor Córdova Lic. Joyce Arango Garayar Lic. Elver Luyo Valera.
B.
Luego de la selección y capacitación de los profesionales, el Equipo fue oficializado

mediante Resolución Directoral Nº 298 -2013-DE- HSJL- DISA IV LE del 02 de Agosto del
2013.
VI. CUMPLIMIENTO DEL PLAN
El Proceso de autoevaluación abarcó los puntos o pasos señalados en la Guía Técnica

del Evaluador, aunque no fueron totalmente secuenciales, pues la dinámica institucional y la
realidad de los hechos no siempre garantiza lo teórico; así mismo debe señalarse que la Guía
es como su nombre lo dice un medio que facilita el trabajo siendo entonces dicho documento
un instrumento y no el objetivo en sí mismo.
Confrontado las acciones desarrolladas con lo señalado en dicha Guía se puede

describir lo siguiente:
Programación de la Autoevaluación en el Plan Operativo Institucional.
El Plan Operativo Anual 2013- HSJL, aprobado mediante Resolución Directoral N° 018 -
2013-D-HSJL- DISA IV LE, con fecha 07 de Enero del 2013 establece lo siguiente:
Objetivo General N°6.- Conducir los procesos administrativos y asistenciales orientados a una
gestión por resultados, mejorando la oferta y capacidad resolutiva, la infraestructura
hospitalaria, acorde al nivel de complejidad.
Objetivo Específico.- Monitorear y asegurar la atención de la población.
Como puede apreciarse, la autoevaluación está programada y formalmente respaldada por las
Resoluciones y documentos normativos.

CONFORMACION DEL EQUIPO DE ACREDITACION
El Equipo de Acreditación es integrado por El Sub Director, quién fue designado

Coordinador del Equipo, así también Jefes de Oficinaa, Unidades y Departamentos esto fue
designado mediante Resolución Directoral N°295 - 2013-DE- HSJL- DISA IV LE. Con fecha 01
de Agosto de 2013.
Siendo los responsables de la implementación y cumplimiento de las acciones del proceso de
acreditación.
SELECCIÓN DE LOS EVALUADORES INTERNOS POR LA AUTORIDADINSTITUCIONAL
El equipo de evaluadores internos fue seleccionado, en base a criterios previamente

establecidos por MINSA y se oficializó mediante Resolución Directoral Nº 298 - 2013-DE-
HSJL- DISA IV LE quienes recibieron el entrenamiento, pautas para la aplicación de los
instrumentos y las facilidades del caso para cumplir con las funciones encomendadas.
ELABORACION Y APROBACION DEL PLAN DE AUTOEVALUACION
Por la naturaleza dinámica del que hacer hospitalario y las limitaciones que la realidad
ofrece, fue necesario que el Equipo técnico de Gestión de la Calidad sea la Instancia que
realice las actividades preliminares, lo cual incluyó la propuesta inicial, discusión del Plan en
sus aspectos generales y elaboración del presente informe; sin embargo, el Equipo Evaluador
Interno tuvo una amplia y decidida participación en el cronograma detallado de visitas y
responsables de Macroprocesos a ser evaluados, el cual en la Guía Técnica se hace énfasis
en el detalle de la interacción evaluador/evaluado, cuando se señala… “en el que se
consigna simultáneamente a los responsables de servicio/área/departamento que interactuaran
con los evaluadores” (siguiendo el esquema del Plan de Autoevaluación). Esta parte
sustancial del Plan fue aprobado mediante el artículo N° 2 de la Resolución Directoral N° 316-
2013-DE- HSJL- DISA IV LE con fecha 28 de Agosto del 2013.
EJECUCION DEL PLAN DE AUTOEVALUACION
Está parte del Plan de autoevaluación, según se deja entender en los pasos para la
autoevaluación en el literal f, del numeral VI. Consideraciones Específicas de la Guía Técnica,
se ha cumplido en el tiempo previsto, las actividades de trabajo de campo programados se han
desarrollado durante el mes deSetiembre del 2013.
El cronograma para el trabajo de campo según macroproceso se programó en dos

semanas ampliándose hasta la última semana de Setiembre en su mayoría una o dos visita por
día.
La presentación del informe de Autoevaluación considerado en el literal g, de la Guía
Técnica del Evaluador, presento retraso, no pudiéndose cumplir en el tiempo previsto en razón
a la huelga realizada por el personal de Salud después de ejecutar la Autoevaluación los
lideres de equipos revisaron las observaciones y sugerencias dadas por cada criterio
optimizando la autoevaluación con el objetivo de contribuir a mejoras continuas.

VII. OBSERVACIONES
Limitaciones referidas a la organización, ejecución y desarrollo de la autoevaluación:
 Los integrantes del Equipos de Evaluadores Internos tuvo cierta dificultad para el uso de su
tiempo, debido a sus turnos rotativos y para efectos de justificación ante su jefatura inmediata y
la coordinación de personal.
 El proceso de autoevaluación fue abordado como una tarea temporal, en que el quipo de
evaluadores internos tuvo participación fuerte en el mes de la ejecución de campo, las cuales
fueron guiadas por los lideres de grupo, sin embargo, las actividades complementarias de
informes tuvo mayor dedicación por los líderes de los equipos responsables de la revisión y
consolidación de datos los cuales fueron reportados al área encargada de la Acreditación de la
Unidad de Gestión de la Calidad.
 El cumplimiento del la octava actividad “Observaciones y Recomendacciones entregadas a
los jefes” aun está en pendiente, volviéndose reprogramar para la primera semana de Enero
con la reunión del Equipo de Gestión donde se entregaran a los jefes y responsables de las
unidades orgánicas las observaciones de los macroprocesos evaluados.
Las observaciones desprendidas de la evaluación, por macroprocesos y según criterio,
podemos detallar lo siguiente:

MACROPROCESO: 01 DIRECCIONAMIENTO
Criterios Observaciones
PEI 2012 - 2016 del HSJL con RD N° 397-2011-DE-HSJL-DISA IV-LE; POI

Anual 2013 con RD N° 018-2013-DE-HSJL-DISA IV-LE; No se evidencia
DIR 1-3
Plan de contingencia de Procedimientos para la elaboracion, conservacion y
actualizacion de los planes formaulados.
Informe N°040-2013-EAC-UGC-HSJL. Informe II Trismestre de Indicadores

DIR 1-6
FONE
DIR 1-7 No existen Guias para Prioridades Sanitarias.
No existe documento de asignacion de responsables de las actividades del

DIR 2-1
PEI, POA y Plan de Contingencia.
Informe de Evaluacion del I Semestre del Plan Operativo 2013 con Nota
DIR 2-2 Informativa N° 050-2013-OPE-HSJL, no existe presentacion de resultados a
la comunidad.
Informe de Evaluacion del I Semestre del Plan Operativo 2013 con Nota
DIR 2-3 Informativa N° 050-2013-OPE-HSJL, alcanzando un 22% de las actividades
programadas.

MACROPROCESO: 02 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
Manual de Organización y Funciones con RD N° 073-2022-DE-HSJL-DISA-

GRH1-1
IV-LE, no se evidencia reglamento para la seleccion del personal.
Plan de Inducción al Personal del HSJL con RD N° 068-2012-D-HSJL-DISA-

GRH1-2 IV-LE, No se evidencia Informe de la Inducción al Personal en el proceso de
junio del presente.
Manual de Organización y Funciones con RD N° 073-2022-DE-HSJL-DISA-

GRH1-3 IV-LE, asimismo no abarca todos los puestos de trabajo. No existe evidencia
de socialización.
Se verifica Informes Estadístico el Rendimiento de hora medico, con

GRH1-4 Memorándum Circular N° 606-2013-UEI-HSJL, no se realiza por unidades y
departamentos.
No se existe la conformación de equipos de trabajo el cual identificaran

GRH2-2
problemas de desempeño de los recursos humanos.
Manual de Bioseguridad del HSJL con RD N° 272-2012-DE-HSJL-DISA-IV-

GRH3-1 LE. No se evidencia informes de cumplimiento de medidas de aislamiento
hospitalario.
No cuentan con la relación oficial del personal con numero de autogenerado

GRH3-2 de ESSALUD, sin embargo en las boletas de remuneración emitidas se
visualiza el pago efectuado por aseguramiento básico de salud.
No se cuenta con un Plan de Capacitaciones para el fortalecimiento de

GRH4-2
competencias genéricas y especificas
En el Plan de Desarrollo de las Personas incluye temas de deberes y

GRH4-3 derechos pero incluidos como actividades de clima organizacional, se realiza
con Nota Informativa N°007-2013-EICU-UGC-HSJL

MACROPROCESO: 03 GESTIÓN DE CALIDAD
Código de
evaluación
Cuenta con RD Nº 328-2011 D-HSJL- DISA IV LE de conformación del

Equipo de mejora continua de la calidad.
Cuenta con Libro de Actas del Equipo de Mejora continua de la calidad, con
GCA1-3
registro de reuniones mensuales y la ultima de fecha 20/08/2013.
No cuentan con informes de avance de proyecto de mejora continua de la
calidad.
El HSJL no cuenta con MAPRO, actualmente el Mapro de la unidad de

GCA1-4
Gestión de la Calidad se encuentra en proceso de elaboración.
Cuenta con un Plan de Mejora de la Calidad orientado al usuario externo no

GCA1-5 oficializado. Cuenta con un Plan de estudio de Clima Organizacional 2012
aprobado con RD Nº 241-2012 DE-HSJL-DISA IV LE del 23/07/2012.
No cuenta con documento oficial que oficialice el paquete de información al

usuario. Todas las áreas deberían contar con paquetes de información y en
GCA2-3
coordinación con las oficinas de comunicación y gestión de la calidad
difundirlos, a través de informes al usuario.
No cuenta con documento, directiva y/o resolución que oficialice y

GCA2-4
garantice la privacidad de la atención al usuario.
No realizan informes de identificación y análisis de las barreras de acceso

GCA 2-5
de los usuarios.
No se han implementado Planes de mejora para disminuir las barreras de

GCA 2-6 acceso de los usuarios, por tanto no realizan informes de avance de planes
de mejora.
GCA 2-8 Se cuenta con un Flujograma oficial y en algunos servicios.
Solo el servicio de Emergencia y consultorios externos cuentan con letreros

GCA 2-9
con información de derechos y deberes de los pacientes.
Informan de forma Trimestral a la Dirección del Hospital con Nota

informativa N°149-2013-UGC-HSJL, emiten el Informe del II Trimestre 2013
GCA 3-1 del Plan Intercomunicación del usuario externo e interno. Sus evaluaciones
son periódicas de forma trimestral y de forma Anual. No se evidencia
Informe oficial de forma semestral.

No se cuentan con metas programadas. Cuenta con informe trimestral de

GCA 3-2 quejas y sugerencias a Dirección con informe Nota Informativa N° 152- 2013
UGC- HSJL Informe del II Trimestre de Quejas y Buzón de Sugerencias.
No cuentan con metas programadas. Cuenta con informe a dirección de

GCA 3-3 Buen Trato con NOTA INF Nº 205-2013-UGC-HSJL.del 19/9/13
(ENCUESTA)
No cuenta con documento que defina el nivel de percepción sobre

información recibida de la atención. Cuenta con informe de Buen Trato a
Dirección Nota Informativa Nº 205-2013-UGC-HSJL, del 19/9/213 el cual
GCA 3-4
contiene información con respecto al Nivel de Percepción de los usuarios en
la atención. Describe que el 35 % de los encuestados tiene buena
percepción de su atención.
No cuenta con documento que defina metas de atención con privacidad.

Cuenta con informe de Buen Trato a Dirección Nota Informativa Nº 205-
GCA 3-5 2013-UGC-HSJL, el cual contiene información con respecto a la privacidad
en la atención. Describe que solo el 40.94% de los encuestados recibe
atención con privacidad.
El SERQVUAL define como meta de satisfacción al 60% de encuestados

con Nota Informativa 210-2013 UGC-HSJL emiten Informe del estudio de
GCA 3-6
satisfacción del usuario externo 2013 a la dirección, encontrándose por
debajo del nivel esperado.
El SERQVUAL define como meta de satisfacción > 84 puntos de los

encuestados. De 519 encuestas se validaron solo 469, lo que equivale al
56.6% del muestreo aleatorio, según el SERQUAL se obtuvo 77 puntos
GCA 3-7
encontrándose por debajo del nivel esperado.
Cuenta con un Informe de Encuestas del Clima Organizacional 2012,
enviado a dirección con INF Nº 011-2013 UGC-HSJL del 10/01/2013.
No cuenta con documento de procedimientos asistenciales y administrativos

priorizados. Cuentan con proyecto de mejora de la calidad en ejecución, el
GCA 3-8
cual no se encuentra oficializado. No cuentan con informes de avance del
proyecto de mejora de la calidad de la atención.

MACROPROCESO: 04 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN
Código de
evaluación
No se evidencia responsables por servicios y áreas para el manejo de los

MRA1-1
riesgos de la atención.
No se evidencia documentos de sustento de analisis de la gestión de

MRA1-3
riesgos.
MRA1-5 ASISHO-2013-RD-228-2013-DE-HSJL-DISA IV-LE
No se evidencia reportes anuales de casos de muertes maternas en los

MRA1-7
últimos cinco años.
No se evidencia documento oficial del procedimiento diferenciado de

MRA1-9 consentimiento informado para niños, anciano y adultos, así como personas
con incapacidad temporal o permanente para dar su consentimiento.
No se ha implementado metodología oficial para evaluar el conocimiento del

MRA1-11
usuario interno sobre el manejo de riesgos en la atención.
No cuenta con indicadores, pero realizan Informes de análisis de

MRA2-1
Indicadores de Seguridad.
Se revisa las listas de verificación de cirugía segura en 10 historias y en 1 se

MRA2-5
observa la falta de firma del anestesiólogo
No cuenta con Guías de Procedimiento de enfermería en pacientes

MRA2-6 postrados, no evaluándose el riesgo de los pacientes a desarrollar ulceras
de presión.
No cuenta con Guía en pacientes hospitalizados con riesgo de desarrollar

MRA2-7
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
MRA2-8 No cuenta con Guía de Procedimientos con riesgo en aspiracion.
MRA2-9 No cuenta con Guía de desnutrición
No se evidencias doucmento estableciendo metodos para prevenir

MRA3-1 infecciones asociadas al uso de cateteres.

MRA3-2 Cumplen de acuerdo a la Evaluacion de Cirugia Segura.
Se observa que la presencia de soluciones antisepticas y papel toalla en

MRA3-3
menos del 90% del total de ambientes.
Cuenta con acta de reuniones de IIH INFORME Nº 169-2013-DAD-HSJL,

MRA4-3
Mapromicrobiologico en proceso.
MRA5-1 Guias de enfermeria en Proceso de actualizacion.
Las Historias clinicas auditadas reflejan el cumplimiento de un plan de

MRA5-2
intervenciones de enfermeria, pero no integrado en su totalidad.
MRA5-3 No cuenta con Guia de admisnistracion de medicamentos
Realizan el proceso de acuerdo a la funcion de la maquina mas no esta

MRA6-3
documentado.
La provision de materiales e insumos cumple parcialmente la norma

MRA6-4
mediante lista de chequeo.
Se evidencia programas preventivos contra hepatitis B, TBC, otras

MRA6-7 patologias infecciosas, VIH/SIDA, asimismo no se evidencia informes de
medidas preventivas en base a identificacion de riesgos.
MRA6-9 No se evidencia Manual de Prevencion y atencion de riesgos.
Cuenta con Plan de Residuos Sólidos con RD Nº 012-2013-DE-HSJL-DISA

MRA7-1
IV LE.
No se coordina con el gobierno local para realizar los procedimientos de

MRA8-1 saneamiento básico y el derecho al suministro de agua segura a los
usuarios.
No se coordina con el gobierno local para participar en los procesos de

MRA8-2
edificación y mantenimiento de los pozos elevados.
Siendo el Hospital Nive II-2 no se realiza actividades de capacitación a la

MRA8-3
población por no tener jurisdicción asignada.

MACROPROCESO: 05 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y DESASTRES
Código de
evaluación
El Establecimiento no cuenta con el Certificado de Inspección Técnica de

GSD 1-1
Seguridad en Defensa Civil.
Hasta la actualidad no se han realizado obras, asimismo hay

GSD 1-2
remodelaciones pero de material draywall.
Se verifica la existencia de señales de seguridad entre el 50% y el 80% de

GSD 1-3
las áreas elegidas aleatoriamente.
No se evidencian documentos oficiales que muestran la identificación de los

GSD 1-6 riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional durante los
años 2012 y 2013.
Se observa que las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia no están

GSD 1-7 libres de barreras arquitectónicas asimismo existen elementos que impiden
la entrada y/o salida.
Se observa la RD 243-2012-DE-HSJL-DISA IV-LE, Relación de Brigadistas

HSJL, del 26 de Julio 2012. Se realiza la lista de chequeo de equipamiento
GSD 2-2 de brigadistas el cual cumple con la RM Nº 194-2005/MINSA, excepto:
Casaca impermeable, depósito de agua portátil, Kit de primeros auxilios
parcialmente implementado.
GSD 2-3 No se evidencia Plan Anual de Emergencias y Desastres actualizado.
El Establecimiento de Salud participa en las reuniones para la

implementación de planes de respuesta regionales, no presentando
GSD 2-5
evidencia en libro de actas.
No se evidencia Plan de respuesta ante emergencias del Comité de

GSD 2-6
Defensa Civil actualizado.
GSD 2-8 No cuenta con guías de manejo de emergencia masivas y desastres.
El establecimiento cuenta con ambulancias Tipo I y Tipo III, las cuales se

GSD 3-2 cumplen parcialmente con el cumplimiento de la normatividad. Operatividad
de la Unidad (Luces amarillas exteriores no operativas, no funcionamiento
del megáfono, SOAT vencido, Mantenimiento de la Unidad vencida), Área

de Atención (no cuenta con camilla telescópica, el extintor se encuentra con

fecha de vencimiento caducado), equipamiento básico (no cuenta con
férulasneumáticas)
No se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e

GSD 3-6 insumos médicos para la atención de emergencias y desastres.
MACROPROCESO: 06 CONTROL DE GESTIÓN Y PRESTACIÓN
Código de
evaluación
OF: 2223-2013-D-DHSJL.
Documento Oficial con las fichas de indicadores para la gestión o para la
CGP1-2
prestación.
No cuenta con actas de reunión de los responsables para la elaboración de
los indicadores de los planes.
Informe Nº 040-2012-EAC-UGC-HSJL.
CGP2-6
Se cuenta con guías de práctica clínica para atenciones obstétricas.
No se cuenta con Guías de práctica clínica para atención de Neonatos.
Tiene Informe 062-2013-EICU-UGC-HSJL.
CGP2-8 No se cuenta con documento oficial que establece la implementación de
procesos de mejora sobre aspectos críticos de la prestación y gestión
identificados.
Informes:Nº043-2013-EAC-UGC-HSJL.EmergNº044-2013-EAC-UGC-
HSJL.Hosp.049-2013-EAC-UGC-HSJL.C.Ext.
CGP2-9
Se realiza auditoria pero no cumplen el estándar establecido E:>80 puntos H:
>80 puntos C: >18 puntos

MACROPROCESO: 07 ATENCIÓN AMBULATORIA
Código de
Observaciones
Estándar:
Falta de señalizaciòn en algunos servicios e adecuacion a la norma técnica.
ATA1-1 Informe Nº 040 del area de Intercomunicacion con el usuario con las
recomendaciones para la señalizacion del HSJL.
ATA1-2 Se cuenta con un panel todas las especialidades de cartera de servicio.

pero se ve hacinado letra muy pequeña
Se verifica que no todo el personal tecnico esta capacitado.
ATA1-3 NO SE CUMPLE CON MEDIDA DE BIOSEGURIDAD
(LAVADO DE MANOS)
No cuenta con documento oficial para reducir la demanda insatisfecha, no

ATA1-4
cuentra con registro de datos de demanda insatisfecha.
ATA1-5 Solo existe letrero de atencion preferencial en ventanilla de admision
ATA2-1 No se cuenta con gpc por etapas de vida
No existe documentos de
ATA2-2 grado de cumplimiento gpc
e informes de auditoria de la calidad del cumplimiento
No existe informes del cumplimiento del plan de trabajo contenidos en las

ATA2-3
historias clinicas
No cuenta con documentos oficial para informacion a los usuarios de los

ATA3-1
daños cronico - degenerativo transmisibles y prevalentes (plan de trabajo)
No existe evidencias
de estrategias educativo comunicacionales para reconocer signos de alarmas
ATA3-2
y complicaciones obstetricas
No se cuenta con un plan de programas de prevencion para patologias mas

ATA3-6
frecuentes

MACROPROCESO: 09 ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

Código de
evaluación
Ped: Acta de Reunión 05-03-13 Ambiente de NEO Memo Nº 022-2013

25-03-13 Falta RR.HH. Memo Nº026-2013-PED 11-03-13 Solicita RR.HH
Med: Acta de Reunión (11/07/13) 06-2013 Memo Nº 328-DME-HSJL
ATH 1-2
06-09-13 Triaje de Hosp. H.C se pierde No talla peso Uso rac. Sangre
Registro inadecuado de refer. Contrarefer. Regst. DX del Alta Memo
Nº 337-2013-DME-HSJL Proc. H.C.
G-O: RD Nº 396-2012-D-HSJL-DISA IV-LE. Acta 28/11/2011 Reunión para

Socializar la GPC CX: GPC - RD Nº 327-2011-D-HSJL-DISA IV-LE
ATH 2-2 17/10/1Ped: Acta de Reunión Memo Nº 055-2013 CME-HSJ.
Med: Acta de reuniones 05/2013 - 26/06/13 Aumento del GPC la
trombosis venosa profunda
G-O: Proyecto de mejora para disminuir el tiempo entre la solicitud y el

internamiento, dedes 09/2012 CX: Proyecto de mejora para disminuir el
ATH 2-3
tiempo entre la solicitud y el internamiento, dedes 09/2012 Ped: No tiene
Med: Calculo en proceso
G-O:de 10 Profesionales evaluados solo cumplieron 2. no existe papel toalla

en el, lavadero. Internos mal Uniformados. CX: No cumple con el
lavado de manos luego de visita médica, ni después de curación de
pacientes. Internos pasan visita con ropa de calle, no hay papel toalla en el
ATH 3-1 lavadero de manos.Ped: No cumple con el lavado de manos luego de visita
médica. Internos pasan visita con ropa de calle, no hay papel toalla en el
lavadero de manos.Med: No cumple con el lavado de manos luego de visita
médica. Internos pasan visita con ropa de calle, no hay papel toalla en el
lavadero de manos.
G-O: Informe Nº 028-2012-ACUG-HSJL
CX: Informe Nº 028-2012-ACUG-HSJL

ATH 3-3
Ped: no se audita porque no se presento ningún caso. Los encargados son
de la Unidad de Gestión de la Calidad. Med: No
hay
G-O: RD Nº 396-2012-D-HSJL-DISA IV-LE 04/01/12

CX: GPC RD Nº 327-2011-D-HSJL-DISA IV-LE 17/10/11
ATH 4-1
Ped: si cuenta con GPC Memo Nº 087-2013-JPE 09/09/13. RD en
proceso. Med: GPC en proceso Actual
G-O: Se revisaron 06 H.C, las cuales concordaron el diagnostico, la GPC y

ATH 4-3 el procedimiento a seguir CX: Se revisaron dos H.C, las cuales concordaron
Ped: El servicio de Pediatría se evidencia que no cuenta con GPC.

Med: El servicio de Medicina se evidencia que no cuenta con GPC. En

proceso.
ATH 4-4 No se realiza medición asimismo seguimiento de adherencia a las GPC
G-O: Informe Nº 028-2012-ACUG-HSJL

CX: Informe Nº 002-2013-CAG-HSJL 05-04-13 Recomendación Exponer
Resultados de Auditoria en Reunión mensual
Monitoreo GPC. Memorándum Nº 004-2013-CAG-HSJL Memorándum Nº
113-2013-CAG-HSJL Memorándum Nº 010-2013-PVS-HSJL 11-09-13
Reunión de Acta 15-03-13
ATH 4-5
Ped: Informe Nº 011-2013-JCAF-HSJL del julio 2013 desde esa fecha no
se audita por falta de pediatras.
Med: Memo Nº 294-2013-DME Reestructuración de Círculos
Informe Nº 013-2013-DME-HSJL caso por calidad .
G-O: Se entrevista a 7 usuarios sobre la comprensión de la información

recibida de los procedimientos y diagnósticos referidos a su caso y el 90% lo
comprende. CX: Se entrevista a 06 usuarios
sobre la comprensión de la información recibida el 88.5% lo comprende
ATH 5-1 .Ped: Se entrevista a 05 usuarios sobre la comprensión de la información
recibido, el 76% de entrevistados manifiestan que si comprendieron.
Med: Se entrevista a 02 usuarios sobre la comprensión de la información
recibida de los procedimientos y diagnósticos referidos a su caso y solo el
30% lo comprende.
G-O: RD Nº 114-2012-DE-HSJL 04/04/12 Aprobación del MAPRO

Sociabilización del MAPRO Reunión del 05/05/12 Mejora
de Proceso Reunion MEMO CIRCULAR Nº 017-2013-DGO-HSJL
ATH 6-1
CX: No tiene Ped: no se tiene MAPRO
Med: MAPRO presentado a planificación Nota Inf. Nº 127-2013-DME-HSJL
10/06/13 para revisar y Aprobar
G-O: INFORME Nº008-2013-OVS-HSJL 27/08/13 INFORME Nº009-2013-

PVS-HSJL 16/08/13 INFORME Nº 010-2013-PVS-HSJL 23/08/13
Recomendación Acciones tomadas MEMO CIRCULAR Nº 028-2013-DGO
CX: cirugía no cuenta con mecanismo de evaluación periódica de HC, por
ATH 7-1 pares. (se encarga la Unidad de Gestión de la Calidad)
Ped: Se Realizo hasta Junio Auditoria Según Informe Nº 011-2013
05/06/13 pero no se implementa las mejoras de procesos
Med: INFORME Nº013-2013-DME-HSJL Plan de Trabajo y cronograma
evaluación M-T-S Calidad.

G-O: El hospital cuenta con horarios publicados al ingreso para brindar

información al usuario y familiares acerca de la evolución de los pacientes
internados Falta Documento Oficial de G-O.
ATH 7-3 CX: Memorándum Nº048-2013-DCIR-HSJL Nota Informativa Nº 112-
2013-DCIR-HSJL Ped: Memo Nº 0218-2013-DPED-
HSJL 18/09/13. Med: Falta
Documento Oficial de a Dirección y Socializar a los Dptos y Usuarios
G-O: Se verifica que el 71,5 % de las 7 historias clínicas están de acuerdo al

plan de trabajo de la GPC CX: Se
verifica que el 100% de las 2 historias clínicas están de acuerdo al plan de
trabajo con la GPC Ped: Se verifica
ATH 7-4
que el 100% de las 06 historias clínicasestánde acuerdo al plan de trabajo
con la GPC Med: Se verifica que el
100% de las 02 historias clinicas estan de acuerdo: el plan de trabajo con la
GPC.
G-O: NI Nº 007-2012-U.G.C-HOSP/SJL, Análisis de Evento Adverso

Registro de Evento MEMO Nº 157-DGO-HSJL-2013 mantenimiento de
Equipos (10/04/2013) MEMO Nº 177-DGO-HSJL-2013 06/2013 Sobre
Personal Capacitado CX: Memo Nº
ATH 7-6 057-2013-DCIR-HSJL Memo Nº 104-2013- Memo Nº 208-Ped:Análisis de
Eventos Adversos Informe de Seguimiento y Recomendaciones. Existe
Memo Nº 046-2013-UES-HSJL Med: Se hacen
en calidad Recomendación Seguimiento x trimestre calidad debería
retroalimentar a todos los Dptos en Adversos ocurridos.

MACROPROCESO: 1O ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Código de
evaluación
No hay documento oficial de información al usuario. Personal de vigilancia

EMG1-1 realiza información limitada. Cuenta con Flujograma que no es percibido por
usuarios. Lista de chequeo, 3 de 10 refieren información.
Se observa el rol de guardia de médicos y especialidad en vitrina al ingreso

EMG1-3
de emergencia, no hay rol de enfermería y técnicos visible.
Se verifica la existencia de las Guías clínicas del 2010, pero no cuenta guía
EMG1-4 clínica de Cirugía, ni Pediatría. Se revisa HC de Obs. C:1 con Dra.
NeridaEscate.
No hay informe de capacitación de personal, se verifica asistencia a curso

EMG1-5
días 21, 22,y 23 por Lic. De COE
Se evidencia cartel de atención de emergencia derechos del usuario, ley de

EMG1-6
emergencia. No hay evidencia de documento oficial del establecimiento
No evidencia de documento validado de listado de insumos y medicamentos

EMG2-1
de emergencia. No cuenta con ketorolaco y metamizol. No salbutamol.
No cuenta con listado de equipos para traslado interno de emergencia.. No

EMG2-2 evidencia de listado de sillas de ruedas operativo y no operativo. Se cuenta
solo 6 sillas de ruedas.
No tiene celular operativo el jefe de guardia. Equipo de radio de ambulancia

EMG2-3 malogrado. Solo rpm*996068782. Equipo de perifoneo de emergencia
inoperativo.
Se evidencia disponibilidad, operatividad y equipamiento de insumos,

EMG2-4 registro de autorización de salidas. No documento oficial que establece
disponibilidad.
No evidencia de capacitación en Triaje. Registra capacitación en COE. Se

EMG3-1
observa triaje a cargo de enfermera.
Directiva N° 009-2010. Se evidencia reporte de guardia, registro de

EMG3-3 ocurrencias, no censo de pacientes. No documento que garantice
continuidad en cambio de guardia.

MACROPROCESO: 11 ATENCIÓN QUIRURGÍCA

Código de
evaluación
Cuenta con programación según formato, pero no realiza la información

ATQ1-1
de sus actividades durante el año al nivel correspondiente.
No cuenta con MAPRO aprobado con RD,actualmente en espera de RD en

ATQ1-2
la Oficina de Planeamiento Estratégico.
Existe Guía de manejo quirúrgico y anestésico aprobado con RDNo. 043 -

ATQ1-3
2012-DA-HSJL , pero no se hace informe de su cumplimiento
Existe Rol de Programación Mensual pero no tiene documento oficial que

ATQ1-4
garantice la disponibilidad de Sala para casos de Urgencia
Se cuenta con la programación de Rol mensual, y se verifica in situ el 100 %

ATQ1-5
del personal en el turno, pero no existe Programación Trimestral
Cuenta con personal, equipos, insumos e instrumental para intervenciones

ATQ2-1
quirúrgicas
No se Registra en 10 Historias Clínicas, pero existe instrumental e insumos

ATQ2-2
en un libro de registros
Registro de la hora de traslado del paciente solo en una Historias Clínicas

ATQ2- 3
de 5 revisadas de pacientes de recuperación que pasan a Hospitalización
ATQ2- 4 Solo cuenta con registro de tiempo, pero no cuenta con informe
Cuenta con los formatos Oficiales, pero en la hoja de reporte operatorio

ATQ3- 1 tiene incompleto los datos: nombre de profesional anestesiólogo y
enfermera
Se verifica en la evaluación pre anestésica la falta de firma del anestesiólogo

ATQ3-2
de fecha 18/04/2013
Se cuenta con registro de cirugías suspendidas pero no se realiza informes

ATQ3-6
y actas de implementación de medidas correctivas
ATQ3-6 No existe registro, ni informe de mortalidad intra y post operatorio
ATQ3-7 No existe registro, ni informe de mortalidad intra y post operatorio

No existe informes de complicaciones de eventos adversos intra y post

ATQ3-8
operatorio
Tiene registro de reintervenciones, pero no realiza informe de análisis y

ATQ3-10
medidas correctivas adoptadas
ATQ3-11 Existe instrumentos pero no lo aplica
No se realizan evaluaciones de Auditoria por lo tanto no existe informe de

ATQ4-1
implementación de medidas correctivas
ATQ4-2 No cuenta con proyecto de mejoras
No se cuenta con documentos Oficiales de la Política de Confidencialidad

ATQ4-3
respecto a la información del paciente
Registro de Acto quirúrgico cuenta con las firmas del Cirujano, pero el
ATQ4-4 formato esta incompleto, no se registra los datos de la Licenciada de
Enfermería por ejemplo.
MACROPROCESO: 12 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Código de
evaluación
No Tiene RM como Hospital Docente. Si tiene opinión favorable sobre los

DIV1-1
convenios de pregrado.Oficio 883-2013-OGRH-MINSA
MACROPROCESO: 13 APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Código de
evaluación
No se cuenta con RD de guías de procedimientos, se remitió con fecha 07

12-2012 al área de Planeamiento para su opinión y aprobación según consta
ADT 1-1
en el Informe Nº 180-2012-DAD-HSJL y a la fecha aún no han sido
aprobados.
Cuenta con estándares definidos por el departamento de ADT, el cual lo ha

socializado con Memorándum Nº 488-2012-JDAD-HSJL.; No cuenta con
ADT 2-1
informe de cumplimiento de los estándares de tiempos definidos.

Cuenta con un registro manual e informático de recepción de muestras y

entrega de resultados, pero no se consignan los tiempos de recepción y
ADT 2-2
entrega de resultados. En la orden de la solicitud laboratorio pone un sello
de recepción y entrega de resultado.
Aún no ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la entrega

oportuna de sus productos en función de las necesidades de los pacientes,
ADT 3-1
está en proceso de elaboración de instrumentos.
No se cuenta con Mapro para el control de la calidad para los servicios de

apoyo al diagnostico y tratamiento.
ADT 3-2
Se verifica los reportes del programa de control de calidad respecto a los
procesos realizados y ala calibración de equipos.
No se cuenta con MAPRO para los procedimientos que implican riesgo para
los pacientes y se realizan de acuerdo a las normas de seguridad.
ADT 3-3
La jefatura del departamento elaboro sus guías de procedimientos, y a la
fecha aún no han sido aprobadas.
No se cuenta con Mapro para el control de la calidad para los servicios de

apoyo al diagnostico y tratamiento; en el departamento de farmacia está
funcionando el área de farmacoterapia, donde generalmente se viene
ADT 3-4
realizando conversión de dosis. No cuenta con Mapro para este
procedimiento. Se verifica los reportes del programa de control de calidad
respecto a los procesos realizados y ala calibración de equipos.
Se ha cuantificado la demanda no atendida en el servicio de apoyo al

diagnostico y tratamiento, según referencia de Memorándum Nº 394 -2013
ADT 3-5
JDAD -HSJL. No cuenta con un plan de implementación de medidas
correctivas para disminuir la demanda no satisfecha.
Cuenta con Plan de Capacitación, con MEMORANDO Nº 691-2013-JDAD-

ADT 3-6 HSJL. No cuenta con el informe de capacitación ejecutada al personal del
servicio.
Cuenta con un registro de Eventos Adversos, pero No se cuantifica, analiza

y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones
ADT 3-7
adversas derivadas de la atención en los servicios de apoyo al diagnostico y
tratamiento.

MACROPROCESO: 14 ADMISION Y ALTA
Código del
evaluación
Solo se cuenta con RD N° 201-2009-D-HSJL-DISA-IV-LE

ADA1-1
(19/03/2009). Informe N°0084-AI-UEIT-2010
ADA1-2 No cuenta con MAPRO
No cuenta con MAPRO, no existe documento oficial que registre el

procedimiento de proceso diario de recojo o archivamiento de historias
ADA1-3
clínicas, no existe informe trimestral sobre problemas detectados en las
entradas y salidas de las historias clínicas
Se observa (gigantografías) difundiendo el sistema de obtención y entrega

de citas al usuario externo asegurado.Se aplica una encuesta acerca del
conocimiento acerca de la obtención y entrega de cita al usuario externo.El
ADA1-4 30% delos encuestados no se informo de los pasos a seguir para sacar
una cita, el 40% no conoce el horario y costo de la cita, el 30% no le
indicaron donde ir luego que le entregaron la cita, y 40% no conoce que
hacer si no obtiene la cita que solicita.
Cuenta con RD que aprueba el Plan de Capacitación de la Institución donde

ADA1-5 se evidencia temas relacionados al área. No se cuenta con informes de
capacitación al personal del área.
Se observa que el personal informa al usuario externo del proceso de

atención, sin embargo no existe registro /reporte oficial de la identificación
ADA 2-1
de necesidades de atención con enfoque de interculturalidad por parte del
personal de admisión/citas
Registro electrónico de entrega de citas. Se entrega la cita a los usuarios

pero la limitación que se tiene es que no se realiza según la programación
ADA2-2
por la demora en la entrega de la programación del personal por parte de los
Departamentos y/o Servicios.
Evidencia de documento oficial que muestra el registro del tiempo de espera

ADA2-3
en admisión
ADA2-4 Solo existe registro virtual de algunas de las citas que no se atienden.

ADA2-5 Solo existe registro virtual de las citas que se atienden
ADA2-6 No se registra ni se monitorea el porcentaje de reprogramación de citas
Existe evidencias de informe/Reporte oficial del control de la calidad de las

ADA2-7
historias clínicas
El porcentaje de usuarios satisfechos con la información recibida durante el

ADA 2-8
proceso de admisión y alta es menor al 60%.
ADA 3-1 El proceso del alta no se encuentra documentado oficialmente
ADA 3-2 No se evidencia el indicador de estancia hospitalaria prolongada
Se evidencia la implementación de mecanismos de escucha a pacientes de

ADA 4-1
alta que acuden a consulta ambulatoria
MACROPROCESO: 15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Código del
evaluación
Cuenta con Documento Oficial de formalización del proceso de referencia y

RCR 1-1 contrareferencia "Plan del Comité de Referencia y Contrareferencia pero no
realiza informe. No hay MAPRO de Referencia y Contrareferencia.
Cuenta con registros de referencia y contrareferencia. Cuenta con acta de

reuniones de acuerdos de coordinación con otros EE.SS. No cuenta con
RCR 1-2
registro de pacientes contrareferidos posterior al alta. No cuenta con
convenios con otras instituciones para la atención.
Se cuenta con el rol del chofer de ambulancia, y no del equipo completo

responsable de traslado de pacientes ( médico,enfermera ), cuenta con
programación de personal de enfermeria pero no para todos los dias por
RCR 2-1 falta de personal. No se encuentra en lugar visible la programcaión.
Cuenta con unidades de ambulancia Tipo I y III. En la aplicación de la lista

de chequeo se encontró que existe un deficit de 24% del total de
medicamentos basicos y en materiales e insumos falta inflador de
RCR 2-2
ferulaneumatica, equipo de aspiración inoperativo. Falta informe de
calibracion de equipos. No se registra correctamenta la operatividad de la
unidad de transporte.

Cuentan con certificados que acreditan la capacitación del personal

responsable del SRCR, Falta informe de identificación y análisis de aspectos
RCR 3-1
críticos. Falta informe mensual de avance del seguimiento del SRCR. Falta
Proyectos de Mejora según resultados de análisis de aspectos críticos.
Cuenta con registro manual y electrónico REFCON. Falta informe mensual

RCR 3-2 de cumplimientos de indicadores de casos referidos. Falta Proyectos de
Mejora según resultados de análisis de aspectos críticos.
Cuenta con la cartera de servicios. Pero no hay reporte diario actualizado de

la cartera de servicio actualizadas disponibles a los EESS de referencia. Se
RCR 3-3 evidencia registro electrónico y manual de las referencias de gestantes y
neonatos, falta de puérperas. Falta informe mensual de cumplimientos de
indicadores gestantes, puérperas y neonatos de casos referidos.
Cuenta con registro manual y electrónico REFCON. Falta informe mensual

de la relación porcentual entre referencia y contrareferencia y debe coincidir
RCR 3-4 con lo esperado según normatividad.
RCR 4-1 No aplicable al Nivel II – 2
MACROPROCESO: 16 GESTION DE MEDICAMENTOS

Código del
evaluación
Falta oficializar los reportes diarios del consolidado de medicamentos e

GMD1-3
insumos por la QF responsable.
Falta constancia o certificados de capacitación del personal técnico en

GMD3-4
procedimientos de Farmacia

MACROPROCESO: 17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

Código del
evaluación
GIN1-1 No cuenta con Libro de Actas
No cuenta con Requerimiento de equipamiento para el buen funcionamiento

GIN1-2
del sistema informático.
GIN1-3 4 Personas respondieron a la entrevista de un total de 6 personas.
GIN1-4 Cuenta con el Sistema SIGHOS farmacia (ver farmacia)
GIN1-5 No cuenta con información de capacitación ni constancia de capacitación
GIN1-6 No cuenta con procedimientos MAPRO
No cuenta con documento oficial, No cuenta el listado de unidades

GIN1-8
orgánicas y funcionales
GMD2-1 No cuenta con documento oficial, No cuenta con Proyectos de Mejora.
No hay boletines, reportes en la Web y otros, No hay Libro de Actas de

GMD3-1
reuniones retroalimentación.
GMD3-2 No cuenta con Lista ni documentos de participantes.
GMD3-3 No hay información sobre Proyectos de Mejora Continua.
No hay resultados de Encuesta semestral de la percepción del usuario

GMD3-4
interno.

MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y

ESTERILIZACIÓN (DLDE)
Código del
evaluación
no cuenta con Mapro , pero esta proceso de elaboración solo cuenta con
mapro del R.D 120-2008-D-HSJL-DISA-IV-LE de acuerdo a la encuesta
DLDE1-1
solo el 20% del persona conocen el manual desinfeccion y esterilizacion
hospitalaria
no cuentan con guias actualizada sobre los procedimientos de limpieza y

DLDE 1-2
desinfección de los ambientes fisicos
MOF-2012 HSJL pero no incluye las funciones de LicEnfermeria , tienen un

DLDE 1-3 MOF del departamento de Enfermeria, y MOF central y esterilizacion pero
sin R.D
de acuerdo al a lista de chequeo se observa entre el 50% y 90% personal

DLDE2-1
hace uso equipo de protección, no cuentan con informe.
no cuenta con Mapro, pero a la lista de chequeo realiza al 100% de los

DLDE 2-3
pasos del proceso de empaque y esterilización actividades
se según la lista de chequeo solo cuenta con un cuaderno general daños y

perdidas, no cuenta con registro de sistema de control por areas como es de
desinfección, empaque, esterilizació, almacenamiento y distribucion y
DLDE 2-5
transporte; cuenta con informe de supervisionmensualizado de los registro,
la nota informativa Nº 109-2013 CEST-HSJL informe de daños y perdidas de
material
no cuenta con un sistema de control de perdidas y deterioros innecesarios

DLDE 2-6
de enseres de cama y ropa
no cuenta con informe en el momento de evalueacion ;el 50% del personal

DLDE 3-1
que realiza la recoleccion y lavado de la ropa debidamente protegido
no cuentan mapro no existe procedimiento especial para el tratamiento de

DLDE 3-2
ropa contaminada
DLDE 3-3 tiene su libro pero no esta registrado nada
no cuenta con documento tecnico de almacenamiento de cama y ropa de

DLDE3-4
acuerdo
DLDE 4-1 Oficio nº 2291-DIR-2013_HSJL: Remito ficha de evaluacion integral de

bioseguridad en EE.SS nivel II-2 , según la observa proteccion del personal

menos del 60% según norma residuos solidos
no cuenta con mapro pero si realiza informes de supervision del

cumplimiento según el INFORME Nº 057/2013- SA-HSJL asunto informe
DLDE 4-2
mensual de la vigilancia del manejo de residuos solidoshospitalarion-agosto
2013
el comité de IIH el ultimo acta de reuniones es 09/09/2013; realiza una

supervision de los procesos de limpieza con el Oficio nº 2291-DIR-
2013_HSJL: Remito ficha de evaluacion integral de bioseguridad en EE.SS
DLDE 4-3
nivel II-2 . Informe nº 050 -2013.SA-2013, incumplimiento en la
limpieza. Memorandun nº 198-2013-UESA-HSJL levantamiento de
observaciones dirigidos a Administración
de acuerdo a la encuesta de percepcion el usuario externorespecto a la

limpieza, el 80% refiere que HSJL se encuentran limpios, pero el 100%
refieren que emergencia a veces se encuentran limpios.
DLDE 4-4 Nota -Información nº 005-2013-EIU-UEC-HSJL; asunto Informe de estudio
de satisfacción usuaria Externo 2013 realizado durante el mes setiembre.
No cuentan con informe de la implementacion de las mejoras de acuerdo a
los resultados encontrados
MACROPROCESO: 19 MANEJO DEL RIESGO SOCIAL
Código del
evaluación
- No cuenta con un documento oficial que apruebe el sistema de evaluación

MRS 1-1 socio económico institucional
- No cuenta con documento oficial de MAPRO
No cuenta con informes; pero se evidencia reportes mensuales de fichas de

MRS1-2
evaluaciòn socio económicos de usuarios
Se observó equipo de cómputo con acceso a internet y se realizó cruce de

MRS 1-3
información con EsSalud y RENIEC
MRS 1-4 La ficha FESE no se aplica desde el año 2009. Solo usan SISFOH
Se verifica que el tarifario institucional está adecuado a las políticas del

MRS 2-2
MINSA

MACROPROCESO: 20 NUTRICION Y DIETETICA (NYD)
CÓDIGO Observaciones
No tiene MAPRO oficial, cuenta con un manual de Buenas Prácticas de

manipulación de alimentos de Octubre del 2011 el cual está en proceso de
NYD 1-1 revisión y actualización para su aprobación oficial.
Existe evidencia de capacitación solo del 40% del personal de nutrición

NYD 1-2 durante el último año.
No tiene MAPRO oficial, cuenta con un manual de Buenas Prácticas de

manipulación de alimentos de Octubre del 2011 el cual está en proceso de
NYD 1-4 revisión y actualización para su aprobación oficial.
Se observó in situ la aplicación de buenas prácticas de almacenamiento

para algunos víveres perecibles y no perecibles según fuente auditable.
Estas prácticas de almacenamiento se han adecuado a la infraestructura y
NYD 1-5 equipos con que cuenta el área.
No cuenta con Documento oficial de mecanismos oficiales para la

información y educación a los usuarios y familiares sobre los requerimientos
nutricionales. Sin embargo brindan consejería en nutrición a algunos
pacientes hospitalizados durante el alta. Así, solo el 20% de pacientes
encuestados refirieron haber recibido información acerca de requerimientos
NYD 1-6 nutricionales.
No cuenta con listado oficial de régimenes dietéticos estándar por patologías

NYD 2-1 prevalentes. Solo tienen listado de régimenes no oficial.
El personal de enfermería y obstetricia verifica la concordancia entre el

menú del día y las indicaciones dietéticas dadas, según se constata en el
NYD 2-2 Kardex respectivo. No obstante no se realiza este registro en algún libro.
El personal de Nutrición efectua visitas a los pacientes con dietas especiales

pero no diariamente y no existe evidencia documentaria de ello. Realizan las
visitas con la solicitud de Dietas del servicio de Hospitalización. El 80% de
pacientes encuestados contestaron no haber recibido visita del profesional
NYD 2-3 de nutrición.
Existe evidencia documentaria de la implementación de las medidas

adoptadas por las quejas registradas en el buzón de sugerencias
NYD 2-4 correspondiente al mes de Junio 2013.

MACROPROCESO: 21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES
Código de
evaluación
No Tiene RD que apruebe las líneas de acción para el requerimiento y

adquisición de insumos o materiales del EESS de acuerdo a la normatividad
GIM1-1
vigente, refiriendo que se basan en la ley de contratación y adquisición
nacional.
No tienen RD que aprueba el Manual de Buenas Prácticas de

Almacenamiento de insumos y materiales.
No tienen un Informe de implementación de las recomendaciones.

GIM1-3 No tienen una Lista de chequeo del cumplimiento del manual de buenas
prácticas de almacenamiento.
Refieren que cuentan con un manual provisional de almacenamiento sin RD

el cual no fue visto.
No cuentan R.D. que aprueba el manual de procedimiento para el control de

GIM1-4 insumos y materiales.
No tienen lista de chequeo del manual.
GIM2-2
No tienen una lista de chequeo de cumplimiento de la norma vigente
No se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales de

GIM2-3 acuerdo a la programación no hay informes de evaluación del libro de
registro de entrega de insumos y materiales.
El libro de Registro Manual de opinión de los técnicos no se encuentra

actualizado por lo que no se evidencia el porcentaje de la opinión de los
GIM2-4
técnicos en los procesos. NO EXISTE Informe de Auditorias de los procesos
de adquisición.

MACROPROCESO: 22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA

Código del
evaluación
Cuenta con plan de reemplazo y mantenimiento Preventivo y Recuperativo de

EIF1-1 equipos y se encuentra en el POA. Pero no cuenta con informe de evaluacion
trimestral del Plan.
Existe un personal capacitado para la elaboracion de proyectos de inversión

en el año 2011, pero no se cuenta con la evidencia documentaria actualizada
EIF1-3
en los dos ultimos años. Se ha elaborado un proyecto de inversion en el
presente año.
No se cuenta con todo el personal capacitado para realizar mantemiento

EIF1-4 preventivo y de recuperacion de la infraestructura, solo se evidencia el 50% de
personal capacitado.
No cuenta con MAPRO para la adquisicion de equipos, mantenimiento,

EIF1-5
remodelacion y/o ampliacion de la infraestructura fisica.
No cuenta con Informe trimestral de registro de operatividad de equipos e

EIF1-6 instrumentos.
No cuenta con MAPRO para el mantenimiento de las instalaciones electricas ,

EIF1-7
mecánicas y sanitarias.
No existe MAPRO para el manteniento de área criticas, control y seguimiento

EIF1-8 de obras.
No cuenta con manual de medidas de buen uso y prevención de deterioro de

EIF1-9
los equipos y servicios básicos ( agua y energía eléctrica ).
EIF2-1 No cuenta con Informe trimestral de verificación de inventario.
No se evidencia un informe oficial de la realización de mantenimiento

EIF2-2
preventivo de equipos y sin patrón de periodicidad.
El porcentaje de soluciones oportunas ante el llamado de mantenimiento

EIF2-3 preventivo o reparativo de infraestructuras y equipo está entre el 60% y el 80
%.

VIII. PUNTAJE ALCANZADO

Al haberse concluido la evaluación el puntaje total alcanzado es de 51% cuyos detalles
se aprecian en el cuadro siguiente:
Establecimiento : SAN JUAN DE LURIGANCHO

Tipo de Establecimiento : II-2
Fase: AutoEvaluación
Año: 2013 MACROPROCESO CATEGORIAS
Periodo : 1
Puntaje Puntaje Cumplimie
Puntaje Puntaje
Máximo Obtenido x nto x Cumplimiento
Nro total criterios Max. x Obtenido x
por Macro Macro Macro x categoria
categoria Categoría
proceso proceso proceso
Criterios
Macroprocesos eval
E P R T Total Total % Total Total %
Direccionamiento 11 6 4 1 11 47,74 26,68 55,88

Gestión de recursos humanos 11 5 6 0 11 47,74 18,25 38,24
Gestión de la calidad 22 10 5 7 22 47,74 18,63 39,02
211,25 114,30 54,11
Manejo del riesgo de atención 50 10 39 1 50 47,74 26,23 54,95
Gestión de seguridad ante desastres 21 14 7 0 21 47,74 23,87 50,00
Control de la gestión y prestación 15 5 9 1 15 47,74 41,31 86,54
Atención ambulatoria 14 8 6 0 14 47,74 29,84 62,50
Atención extramural 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00
Atención de hospitalización 26 5 14 7 26 47,74 23,43 49,07 241,43 129,82 53,77
Atención de emergencias 14 11 1 2 14 17,05 8,97 52,63
Atención quirúrgica 24 7 11 6 24 17,05 7,44 43,62
Docencia e Investigación 14 8 6 0 14 47,74 46,55 97,50
Apoyo diagnóstico y tratamiento 11 1 9 1 11 17,05 7,36 43,18
Admisión y alta 16 3 7 6 16 17,05 3,65 21,43
Referencia y contrarreferencia 10 6 1 3 10 17,05 8,02 47,06
Gestión de medicamentos 15 4 11 0 15 17,05 16,07 94,23
Gestión de la información 14 6 7 1 14 17,05 4,45 26,09 150,89 65,64 43,50
Descontaminación, Limpieza,
17 7 8 2 17 34,10 12,35 36,21
Desinfeccción y Esterilización
Manejo del riesgo social 6 2 3 1 17,05
6 12,40 72,73
Manejo de nutrición de pacientes 10 4 5 1 10 17,05 7,02 41,18
Gestión de insumos y materiales 8 4 3 1 8 17,05 5,25 30,77
Gestión de equipos e infraestructura 12 7 5 0 12 17,05 5,01 29,41
Total 341 133 167 41 341 651,31 352,78 603,57 309,76
Puntaje
51
Final (%)

RESULTADOS POR CATEGORIA 2013
Cod Categ Categoria Puntaje Porcentaje

GER GERENCIA 114,30 54,11
PRE PRESTACION 129,82 53,77
APO APOYO 65,64 43,50
IX. RECOMENDACIONES
Las principales recomendaciones desprendidas de la evalaución según macroproceso
y por criterio se detallan a continuación:
MACROPROCESO: 01 DIRECCIONAMIENTO
Recomendaciones
Criterios
La Jefatura de la Oficina de Planeamiento debera elaborar e implementar el

Plan de Contingencia de Procedimientos para la elaboracion, conservacion y
DIR 1-3
actualizacion de los planes en un plazo de 45 dias.
La Jefatura de Gineco-obstetricia debera asegurar el cumplimiento de los

DIR 1-6 niveles esperados para nuestra categoria en forma permanente.
Las Jefaturas de los Departamentos Asistenciales (Gineco-Obstetricia,

Medicina, Pediatria y Cirugia) deberan elaborar según corresponda las Guias
DIR 1-7 de Practica Clinica Según Prioridades Sanitarias de acuerdo al ASIS del 2013,
en un plazo de 60 dias
La Jefatura de la Oficina de Planeamiento debera asignar con documento

oficial a los responsables y las actividades del PEI, POI y Plan de
DIR 2-1
Contingencia en un plazo de 45 dias.

La Jefatura de la Oficina de Planeamiento en coordinacion con la Direccion

deberan presentar los resultados de la organización en espacios de
DIR 2-2
participacion de la comunidad en un plazo de 45 dias.
La Jefatura de Planeamiento en coordinacion con la Direccion deberan

monitorear el cumplimiento al 100 % de las actividades programadas en el
DIR 2-3
Plan Operativo Anual en un plazo de 45 dias.
MACROPROCESO: 02 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Recomendaciones
Criterios
La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera elaborar e

implementar el Reglamento del Procreso de Selección del Personal según las
GRH 1-1
normas vigentes en un plazo de 45 dias
La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera coordinar con quien

corresponda la elaboracion de los Informes de induccion del personal entrante
GRH 1-2
de Junio del presente en un plazo de 15 dias.
La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera restructurar el Manual

de Organización y Funciones de acuerdo a las Competencias para el cargo en
GRH 1-3
un plazo de 60 dias
La Jefatura de la Unidad de Estadistica debera elaborar Informes de los

analisis de productividad individual por areas y unidades en forma
GRH 1-4
permanente.
La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera estructurar equipos

de trabajo que identifiquen problemas en el desempeño de los recursos
GRH 2-2
humanos ademas de propuestas de mejora en un plazo de 30 dias

El Presidente del Comité de Bioseguridad debera evidenciar la

implementacion de medidas de bioseguridad mediantes informes de
GRH 3-1 cumplimiento que debera estr incluido en su plan de trabajo, en forma
permanente.
La Jefatura de la Unidad de Recursos Humanos debera coordinar con el area

de Biesnestar Social la elaboracion de reportes oficiales del personal con
GRH 3-2 numero de autogenerado del personal que tenga aseguramiento basico de
salud en un plazo de 15 dias.

de Capacitacion la elaboracion de un Plan de Capacitacion de los recursos
GRH 4-2
jumanos de acuerdo a las competencias especificas, en un plazo de 60 dias.

de Capacitacion la incorporacion del Tema de Deberes y Derechos de los
GRH 4-3 usuarios como tema especifico asimismo implementar una herramienta de
evaluacion de compresion del tema, en un plazo 60 dias.
MACROPROCESO: 03 GESTIÓN DE CALIDAD
Código del criterio

Recomendaciones
de evaluación
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera informar de

GCA 1-3
manera periodica las actividades de los equipos para la mejora.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera elaborar el

GCA 1-4 Manual de Procedimientos de las diferentes areas en un plazo de 90
dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera oficializar el

GCA 1-5 Proyecto de Mejora en el Servicio de Consulta Externa en un plazo de 30
dias.
La Jefatura de Consultorios Externos, Seguros y Gestion de la Calidad

GCA 2-3 deberan coordinar para la definicion del paquete de informacion del
proceso de atencion que se brinda al usuario en un plazo de 45 dias.
El Comité Asistencial debera elaborar la directiva de la Privacidad de

GCA 2-4
atencion al usuario en un plazo de 45 dias.

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera identificar las

barreras de acceso de los usuarios a los servicios e informar
GCA 2-5
periodicamente con las propuestas de acciones a implementar en un
plazo de 60 dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera implementar

mejoras para disminuir las barreras de acceso de los usuarios en un
GCA 2-6 plazo de 90 dias.
La Jefatura de Consulta Externa debera coordinar para la implematcion

de fluxogramas de atencion general en todos los servicios y
GCA 2-8 debidamente señalizados en un plazo de 45 dias. La Jefatura de la
Unidad de Gestion de la Calidad debera monitorizar la implementacion
de la recomedacion antes mencionada en un plazo de 60 dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad deberaimplentar

GCA 2-9 letreros de informacion de derechos y deberes de los pacientes en el
Servicio de Hospitalizacion en un plazo de 30 dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera coordinar con

la Oficina de Calidad del MINSA la programacion del estudio de
GCA 3-1
satisfaccion del usuraio externo para tener concordancia con lo que
exige el criterio en un plazo de 45 dias
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera definir metas

GCA 3-2
de quejas o raclamos para el nivel del hospital en un plazo de 45 dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera definir metas

GCA 3-3 de atencion con buen trato para el nivel de atencion e informar en un
plazo de 45 dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera establecer

GCA 3-4 metas de percepcion sobre informacion recibida por el personal de la
institucion en un plazo de 45 dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera cuantificar el

GCA 3-5 porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la atencion
recibida en un plazo de 60 dias
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera realizar

acciones correctivas o proyectos de mejora con los servicios
GCA 3-6
involucrados para mejorar la satisfaccion del usuario en un plazo de 90
dias.
La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad debera continuar con

la aplicación del Plan de Intervencion de Clima Organizacional para
GCA 3-7
lograr alcanzar el porcentaje de nivel esperado en los trabajadores de
nuestro hospital.

La Jefatura de la Unidad de Gestion de la Calidad en coordinacion con

GCA 3-8 los Departamentos asistenciales deberan identificar los procesos de
atencioncriticos y priorizar su mejora en un plazo de 60 dias.
MACROPROCESO: 04 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN
Código del criterio

Recomendaciones
de evaluación
La Subdireccióndeberá definir responsables por servicios y/o áreas para

MRA1-1
el manejo de los riesgos de la atención en un plazo de 30 días.
El Comité de Manejo de riesgos de los procesos de atencióndeberá

MRA1-3 elaborar el plan de trabajo incluyendo los planes de mejora para la
disminución de riesgos, en un plazo de 45 días.
El Comité de Manejo de Riesgos en coordinacion con el area de

comunicaciones deberan implementar mecanismos para hacer publica
MRA1-5
la informacion referida a la gestion de riesgos y los cambios por
efectuar, en un plazo de 60 dias.
El Comité de Mortalidad Materna deberaralizar la estadistica de los

MRA1-7 ultomos 5 años de los casos de muerte materna en un periodo de
atencion de 48 horas, en un plazo de 15 dias.
El Comité de Asistencial debera elaborar la Directiva del Proceso de

MRA1-9 Consentimiento Informado diferenciado para niños, ancianos y adultos,
en un plazo de 30 dias.
El Comité de Manejo de Riesgos debera implementar la metodologia

MRA1-11 para evaluar al ususario interno sobre el manejo de los riesgos en la
atencion, en un plazo de 45 dias.
El Comité Transfusional debera garantizar la seguridad transfusional

MRA2-1 mediante documento oficial, generando analisis e informe, en un plazo
de 30 dias.
El Comité de Cirugia Segura deberan implementar medidas para

MRA2-5 prevenir confusiones en procedimientos diagnosticos y terapeuticos, en
un plazo de 30 dias.
El Departamento de Enfermeriadebera elaborar la Guias para manejo

MRA2-6 de pacientes postrados en riesgo asimismo elaborar informes del riesgo
de pacientes a desarrollar ulceras de presion, en un plazo de 30 dias

El Departamento de Enfermeriadebera elaborar el Guias de trombosis

MRA2-7
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en un plazo de 30 dias.
El Departamento de Enfermeriadebera elaborar la Guias de Aspiracion,

MRA2-8
El Departamento de Apoyo al Tratamiento en coordinacion con el area

MRA2-9 de Nutriciondebera elaborar la Guias de Desnutricion, en un plazo de 30
dias.
El comité de Infecciones Intrahospitalarias debera establecer metodos

MRA3-1 para prevenir infecciones asociadas al uso de cateteres, en un plazo de
25 dias
El Comte Asitencial en coordinacion con la Unidad de Gestion de la

MRA3-2 Calidad deberan monitorear la adherencia a las Guias de Practica
Clinica, en un plazo de 45 dias
El Departamento de Enfermeriadebera asegurar el abastesimiento en

MRA3-3 todos los servicicos y areas las soluciones antisepticas y papel toalla en
El Jefe del Departamento de Apoyo al Diagnostico debera coordinar con

quien corresponda que la identificacion de las cepas prevalentes y
MRA4-3
antibioticoterapiasdeberan estar acrde con las normas vigentes, en un
plazo de 15 dias.
La Jefatura de Enfermeriadeberan elaborar las Guias de Procedimientos

MRA5-1
de los diferentes servcios, en un plazo de 45 dias.
La Jefatura de Enfermeriadeberan aplicar el plan de atencionviendose

MRA5-2
reflejada en las historias clinicas en un plazo de 15 dias.
La Jefatura de Enfermeriadeberan elaborar la guia de administracion

MRA5-3
correcta de medicamentos, en un plazo de 30 dias.
La Unidad de Servicios Generales en coordinacion con el area de

MRA6-3 lavanderiadeberan elaborar el MAPRO de provision de ropa,
descontaminacion y lavado, en un plazo de 45 dias.
La Jefatura de Enfermeriadebera de planificar el requerimiento correcto

MRA6-4 de materiales de bioseguridad para el siguiente año provisionando los
materiales e insumos según normatividad en un plazo de 45 dias.
MRA6-6 La Coordinacion de Enfermedades Infecctocontagiosasdeberan elaborar

e implementar y difundir los riesgos de transmision de enfermedades

infectocontagiosas, en un plazo de 30 dias.
La Subdirecciondeberaimplentar programas preventivos contra la

radioactividad, explosiones e incendios en un plazo de 45 dias. Los
MRA6-7 Coordinadores de los programas preventivos contra hepatitis B, TBC
VIH, deberan identificar las medidas preventivas y estableces acciones
de mejora en forma continua.
El Comité de Seguridad del Trabajo debera definir los procesos y

MRA6-9 procedimientos para realizar as decontaminacion al finalizar su jornada
laboral en un plazo de 45 dias.
La Unidad de Epidemiologia debera coordinar con area correspondiente

MRA7-1
la difuison de la eliminacion de residuos solidos, en un plazo de 15 dias
MRA8-1 La Direccion en coordinacion con la Unidad de Epidemiologia deberan

coordinar acciones con el gobierno local para realizar los
ESPECÍFICO PARA procedimientos de saneamiento basico y el derecho a suministro de
PÚBLICO MINSA agua grantizando el acceso a este servicio, en un plazo de 60 dias
La Direccion en coordinacion con la Unidad de Epidemiologia deberan

MRA8-2
coordinar con el gobierno local para participar en los procesos de
ESPECÍFICO PARA
edificacion y mantenimiento de los pozos elevados, en un palzo de 60
PÚBLICO MINSA
dias.
MRA8-3 La Direccion en coordinacion con la Unidad de Epidemiologia deberan

coordinar con el gobierno local para difundir y capacitar a la poblacion
ESPECÍFICO PARA sobre medidas de saneamiento basico de agua segura en un plazo de
PÚBLICO MINSA 60 dias.
MACROPROCESO: 05 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y DESASTRES
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
La Jefatura de la Unidad del COE debera realizar los tramites

GSD 1-1 correspondientes para la obtencion del Certificado de InspeccionTecnica en
un plazo de 90 dias
La Jefatura de Servicios Generales en coordinacion con la Unidad del COE,

GSD 1-2 deberan solicitar informes de evaluacion de seguridad de obras a la
municipalidad en forma permanente.

La Jefatura del COE en coordinacion con Servicios Generales debera

GSD1-3 garantizar la correcta y la totalidad de la señalizacion de seguridad en todas
las areas del establecimiento en un plazo no mayor a 30 dias.
La Jefatura del COE debera actualizar la evaluacion de riesgos de

GSD 1-6
vulnerabilidad estructural, no estrucutural y funcional en un plazo de 60 dias.
La Direccion en coordinacion con la Jefatura de Emergencia deberan

GSD 1-7 asegurar que las vias de ingreso a la Emergencia esten libres en forma
permanente.
La Jefatura de la Unidad del COE debera actualizar la RD de Conformacion

de Brigadistas de lucha contra incendios, evacuacion y evaluacion de
GSD 2-2
daños, asimismo debera cumplir con la totalidad de exceptos de la lista de
chequeo de equipamiento de brigadistas en un plazo de 45 dias
La Jefatura de la Unidad del COE, debera elaborar, difundir el Plan Anual

GSD 2-3
de Emergencias y Desastres en un plazo de 45 dias.
La Direccion en coordinacion con el Gobierno Local deberan participar

GSD 2-5 activamente y oficialmente en la elaboracion e implementacion de planes en
La Jefatura de la Unidad del COE debera elaborar y oficializar el Plan de

GSD 2-6
respuesta ante emergencias en un plazo de 45 dias
La Jefatura de la Unidad del COE la elaboracion de Guias de Manejo de

GSD2-8 Emergencias masivas y desastres, asimismo la difusion de ellas al personal,
La Jefatura del Departamento de Emergencia en coordinacion con Servicios

Generales deberan asegurar la operatividad de las unidades de
GSD3-2
ambulancias asimismo garantizar que se cumpla con los estandaresminimos
de acuerdo a la normatividad en un plazo de 15 dias.
La Jefatura de la Unidad del COE en coordinacion con la Jefatura del

Departamento de Farmacia y Emergencia, deberan implementar un stock de
GSD3-6
reserva de medicamentos, materiales e insumos medicos para la atencion
de emergencias y desastres en un plazo de 30 dias.

MACROPROCESO: 06 CONTROL DE GESTIÓN Y PRESTACIÓN

Código de
evaluación
La oficina de Planeamiento debera coordinar con las jefaturas administrativas

y/o asistenciales para la elaboracion de los indicadores de sus respectivas
GP1.2
areas, debiendo ser evidenciado en actas de reuniones en un plazo de 30
dias.
El Jefe del Departamento de Pediatria en coordinacion con su personal

medico asistencial, debera elaborar las guias de practica clinica para la
GP2.6
atencion de Neonatos, las cuales deberan contar con la R.D correspondiente.
Plazo de 60 dias.
El Jefe de la Unidad de calidad, en coordinación con las jefaturas de

departamentos deberan desarrollar e implemetar proyectos de mejora en
GP2.8
base a los resultados del estudio servqual y clima organizacional en un plazo
de 90 dias.
Las Jefaturas de los departamento de Ginecologia, Medicina, Pediatria y

Cirugiadebera tomar acciones correctivas inmediatas con el personal medico
CGP2-9
que no cumpla, con la Norma Tecnica N° 022 NT de Gestion para la Historia
clinica. En un plazo de 15 dias.
MACROPROCESO: 07 ATENCIÓN AMBULATORIA

Código de Recomendaciones
Estándar
La Unidad de Gestion de Riesgo de Emergencia y Desastre con la Jefatura de
Consultorios Externos debera implementar la señalizacion de acuerdo a R.M
ATA1-1 861 -Señalización e indicaciones del Informe Nº 040 de la Unidad de Gestion
de la Calidad.
La Unidad de Seguro debera mejorar la cartera de servicio en un lugar visible,

ATA1-2 presentación adecuada (letras grandes).
La Jefatura de Enfermeria deberá capacitar permanentemente al personal

tecnico. Asi tambien el personal deberán hacer uso del alcohol gel en triaje de
ATA1-3
Pediatria.
La Unidad de estadistica e informatica deberá registrar e informar a la Unidad

ATA1-4 de Gestion de la Calidad los datos de demanda insatisfecha y en
coordiancion con la Jefatura de Consultorios Externos debera elaborara un
documento oficial en la que establezcan los mecanismos y metas para

disminuir el numero de usuarios no atendidos.
El jefe de la Uinidad de Calidad debera tramitar en la Direccion la Emision del

Documento Oficial disponiendo el Cumplimiento de la LEY de ATENCION
ATA1-5 PREFERENCIAL asi como la colocacion de los avisos en las areas y
ventanillas de Atencion correspondientes
Los jefes de departamentos deberan implementar las gpc por etapa de vida,
debiendo la subdireccion ordenar las actuales gpc por patologias a lo
ATA2-1 requerido por la norma (por etapas de vida) según perfil epidemiologico de la
atencion ambulatoria
La unidad de gestion de la calidad velara por que el comité de auditoria de la

ATA2-2 calidad cumpla con emitir los informes acerca del grado de cumplimiento de
las guias de practica clinica
La unidad de gestion de la calidad velara por que el comité de auditoria de la

calidad cumpla con emitir los informes acerca del grado de cumplimiento del
ATA2-3 plan de trabajo contenidos en las historias clinicas de las guias de practica
clinica.
La jefatura de medicina deberá brindar informacion

sobre daños cronicos - degenerativos- transmisible y prevalentes al
ATA3-1 responsable de promocion de la salud quien incorporara en su plan de trabajo
aprobado con rd para brindar la informacion a los usuarios.
El jefe del departamento de ginecoobstetricia debera de elaborar un plan de

trabajo en estrategia educativo comunicaciones y elaborar informes de
ATA3-2
avance por trimestre
Los jefes de departamentos deberan elaborar un plan para la prevencion de

las patologias mas frecuentes en el establecimiento el cual sera remitido al
ATA3-6
area de promocion de la salud para su consolidacion y ejecucion y evaluacion

MACROPROCESO: 09 ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
Código de
evaluación
El Jefe de Consultorio Externo debera socializar y registrar en Libro de Actas

la sociabilizacion y aprobacion de los GPC y actualizar GPC en plazo de 45
ATH 1-1 días.
Los Jefes de Medicina y Pediatría deberan terminar proceso de elaboración
y aprobación RD de GPC en un plazo de 60 días.
Los Jefes de Departamentos de Medicina y Pediatriadeberan identificar

necesidades de mejoras de la atencion y estableceran la implementacion
ATH 1-2 orientadas a la mejora, documentados oficialmente. Sociabilizar en Reunión,
con registro en libro de Actas y documentos oficiales de plan de mejora y
sociabilizarlo en su servicio, en un plazo de 45 dias.
El jefe del Departamento de Ginecoostetriciadebera implementar el parto

con acompañamiento en el total de sus gestantes en un plazo de 180 dias.
ATH 1-3
(Con documento oficial y terminar proceso con RD-Sociabilizar a equipo de
trabajo en reunión.
El Jefe de Consultorio Externo debera socializar y registrar en Libro de Actas

la sociabilizacion y aprobacion de los GPC y actualizar GPC en plazo de 45
ATH 2-2
días.Los Jefes de Medicina y Pediatría deberan terminar proceso de
elaboración y aprobación RD de GPC en un plazo de 60 días.
Las Jefaturas de los cuatro Departamentos (Medicina, Cirugia,

Ginecoobstetricia y Peditria), deberanimplentar y ejecutar la medicion de
ATH 2-3 tiempo de espera entre solicitud y la hospitalizacion en un plazo de 30 dias.
8 con doc. Oficial y pedido de RD, con socializacion y registro diario de
pacientes en el libro.
La Jefatura de Enfermeriadebera realizar monitoreo permanente sobre el

ATH 3-1 cumplimiento de las medidas de bioseguridad y evidenciar los avances
durante un plazo de 45 dias.
Todas las jefaturas deberan tener un registro de IIH y de Eventos Adversos,

los cuales deben ser socializados en reuniones de servicios de cada mes y
ATH 3-2
los aportes y recomendaciones transmitidas por doc. Oficial en un plazo de
45 dias.

Las Jefaturas de Cirugia, Pediatria y Medicina deberan implementar las

recomendaciones establecidas de los informes de auditorias de pacientes
ATH 3-3 fallecidos por enfermedades trasmitidas en el servicio y dejar constancia
cada mes en el libro de Actas del Servicio (Asi no hubieran), en un plazo de
30 dias.
Las Jefaturas de Pediatria y Medicina debera realizar la adopcion de las

ATH 4-1 GPC de las 10 primeras causas de morbilidad en su servicio en un plazo de
45 dias
Las Jefaturas de los cuatro Departamentos (Medicina, Cirugia,

ATH 4-3 Ginecoobstetricia y Peditria), deberan implementar e informar a cada
miembro del equipo de trabajo el uso de las GPC en un plazo de 15 dias.
Las Jefaturas de Cirugia, Ginecoobstetricia, deberan implementar y ejecutar

ATH 4-4 la medicion y monitoreo de adherencia de las GPC en un plazo de 30 dias,
la Jefatura de Pediatria y de Medicina en un plazo de 60 dias
La Jefatura de Gestion de la Calidad debera realizar el monitoreo de las

ATH 4-5 recomendaciones emitidas de las auditorias realizadas en un plazo de 30
dias. (con documento oficial)
La Jefatura de los cuatro deparatamentos (Cirugia, Ginecoobstetricia,

ATH 5-1 Pediatria) deberan establecer y documentar el procedimiento de
informacion al usuario en un plazo de 15 dias
Las Jefaturas de Pediatria, Cirugia y Medicina deberan realizar el MAPRO

ATH 6-1 donde se encuentre integrado el proceso de Interconsulta en un plazo de 30
dias.
La Jefatura de Gestion de la Calidad en coordinacion con los servicios

ATH 7-1 involucrados deberan implementar la laevaluacionperiodica de historias
clinicas por pares en un plazo de 30 dias.
En los Ambientes de Hospitalizacion de los 4 Dtos, deberan haber los

horarios de visita de familiares a los pacientes , horario de atencion para
ATH 7-3
informacion a familiares de pacientes con doc. Oficial a la Direccion y
socializado al personal de servicos en un plazo de 30 dias.
Las Jefaturas de los 4 Departamentos mediante los circulos de auditoria

ATH 7-4 realizaran la evaluacion de la concordancia de las GPC y plan de trabajo en
un plazo de 30 dias
Las Jefaturas deberan implementar las recomendaciones del analisi de los

ATH7-6
eventos adversos en un plazo de 30 dias.

MACROPROCESO: 1O ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Código de
evaluación
Elaborar documento oficial que implemente mecanismos de informacion al

EMG1-1
usuario de emergencia, en un plazo de 01 mes.
Publicar en lugar visible el rol de guardia de todo el personal, medicos,

EMG1-3 licenciadas de enfermeria, etc, y personal de enfermeria, de las 4
especialidades, en un plazo de 01 mes.
Elaborar y validar las guias de Practica Clinica, de cada especialidad, según

EMG1-4 10 primers causas más frecuentes de emergencia, actualizados, en un plazo
de 03 meses.
Registro del personal que realiza capacitaciones durante el ultimo año en

EMG1-5
temas propios de emergencia, en un plazo de 03 meses.
Documento oficial que defina medidas de atencion de emergencia sin

EMG1-6 restricciones sin que velneren derechos de los usuarios, en un plazo de 01
mes.
Elaborar Listado oficial de equipos, insumos y medicamentos, de inmediata

EMG2-1
disponibilidad, en un plazo de 02 meses.
Elaborar listado oficial actualizado de camillas, sillas de ruedas. Señalando

EMG2-2
operatividad, en un plazo de 02 meses.
Activar la lineatelefonica del jefe de guardia que debe estar operativa las 24
EMG2-3 horas del dia, mantener operativo el sistema de radio de la ambulancia para
coordinacion permanente, en un plazo de 01 mes.
Elaborar documento de disponibilidad de la ambulancia los 365 dias del

EMG2-4
año, en un plazo de 01 mes.
Contar con profesional de triaje capacitado con evidencia del mismo durante
EMG3-1
el último año, en un plazo de 03 meses.
Elaborar documento oficial que garantice cumplimiento de continuidad de

EMG3-3
cambio de gurdia, en un plazo de 01 mes.

MACROPROCESO: 11 ATENCIÓN QUIRURGÍCA

Código de
Criterio de Recomendaciones
Evaluación
El Jefe del Departamento de Anestesiología y Centro quirurgico debe

realizar la evaluacion de sus actividades del último año, lo cual debe ser
ATQ1-1
informado por escrito a la Direccion del hospital. El informe debe hacerse
llegar en el primer mes del año siguiente, en un plazo de 01 mes.
El Jefe del Departamento de Anestesiología y Centro quirurgicodebera exigir

ATQ1-2 la RD para su MAPRO presentado y luego de obtenido socializarlo, en un
plazo de 02 meses.
Se debe de realizar evaluacionperiodicamente del cumplimiento de las

Guias de manejo quirurgico de las 10 mas frecuentes y elevar informe a las
ATQ1-3
Instancias que corresponde (Direccion y la Unidad de Calidad), en un plazo
de 01 mes.
Exigir a la Dirección documento que Oficialice para garantizar la

ATQ1-4 disponibilidad de Sala para casos de Urgencia y tener evidencia de
socializacion, en un plazo de 01 mes.
ATQ1-5 A fin de cumplir con las Normas el Rol de Programacion debe ser para tres
meses, en un plazo de 01 mes.
Mejorar la identificacion de las Medicinas en sus contenedores, y exigir que

ATQ2-1
los balones de oxigeno tengan su poncho, en un plazo de 01 semana.
La Enfermera debe de registrar en las historias clinica la existencia de

ATQ2-2
insumos e instrumental oportunamente, en un plazo de 01 mes.
Se debe de exigir y supervisar a la Enfermera para que en todas las

ATQ2-3 historias clinicasdebe de registrar la hora de coordinacion del traslado del
paciente, en un plazo de 01 mes.
Realizar la evaluación del tiempo de traslado del paciente e informar a la

ATQ2- 4 Dirección y Unidad de Calidad los niveles alcanzados (Estandar) en más del
80 % de las Historias, en un plazo de 01 mes.
Exigir y supervisar el llenado completo de los datos de los profesionales que

ATQ3- 1 intervienen en el acto quirurgico, la cual debe estar firmado por el
profesional Medico, en un plazo de 01 mes.
Exigir y hacer llamada de atención para la falta de firma en el formato de

ATQ3- 2
evaluacion pre anestesica, en un plazo de 01 mes.

Realizar el analisis de las Tasas de la Cirugias suspendidas del ultimo año y

realizar los informe de estas para hacer de conocimiento a la Direccion y la
ATQ3-6
Unidad de Calidad con las medidas correctivas implementadas y
socializadas, en un plazo de 03 meses.
Implementar registro de mortalidad intra y post operatorio, analizar y evaluar

ATQ3-7 para implementacion de medidas correctivas e informar a la Direccion y la
Unidad de Calidad, además de su socialización, en un plazo de 01 mes.
Implementar el informe de eventos adversos intra y post operatorio y

realizar el analisis de la evaluacion de estas para implementacion de
ATQ3-8
medidas correctivas e informar a la Direccion y la Unidad de Calidad y asi
mismo socializarlo, en un plazo de 01 mes.
Analizar y evaluar las reintervencionesquirurgicas, elevar informe a la

ATQ3-10 Direccion y Unidad de Calidad con la implementacion de las medidas
correctivas y su socializacion, en un plazo de 01 mes.
Aplicar las encuestas de sastifaccion del usuario del Centro Quirurgico(

ATQ3-11 Minimo en 30 pacientes) para analizar y evaluarlos y elevar informes a la
Direccón y Unidad de Calidad, en un plazo de 06 meses.
Realizar evaluaciones periodicas preventivas de las Cirugias más frecuentes

con verificacion del cumplimiento de las Guias de atencionquirurgica,
realizar informes de la Auditoria y establecer disposicion documentadas
ATQ4-1 orientadas a mejorar el desempeño de los profesionales en el Servicio con
base en los resultados de los Informes de Auditoria e implementar medidas
correctivas, lo cual debe ser informado a la Dirección y Unidad de Calidad,
en un plazo de 03 meses.
Elaborar el Plan de mejora continua de su Servicio y elevar a la Direccion

ATQ4-2
para su aprobacion, en un plazo de 05 meses.
Elaborar documento que contenga el mecanismo de implementacion de la

ATQ4-3 politica de confidencialidad respecto a la informacion del paciente y elevar a
la Dirección para su aprobacion y socializarlo, en un plazo de 01 mes.
Exigir que el registro Oficial del Acto quirurgico este complementamente

ATQ4-4 llenado los Datos de los profesionales participantes, obtener informes de la
Auditoria de la Calidad de Atención, en un plazo de 01 mes.

MACROPROCESO: 12 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Código de
evaluación
Gestionar para la habilitación de la RM como sede docente. Tiempo

DIV1-1
para levantar la observación 90 dias.
MACROPROCESO: 13 APOYO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Código de
evaluación
El Jefe del departamento de ADT, deberá hacer el seguimiento, para

obtener la RD de aprobaciòn de las guias de Procedimientos de su
ADT 1-1
departamento. Luego monitorizara que se implementen los procedimientos
contenidos en las guias, en un plazo de 01 mes.
El Jefe del departamento de ADT, deberá elaborar informes / reportes

oficiales que muestren los resultados del programa de control de calidad
ADT 2-1
implementado en todos los servicios de apoyo al tratamiento, en un plazo de
01 mes.
El Jefe del Departamento de ADT, debera incluir en el registro los

ADT 2-2 parametros: tiempo transcurrido entre la solicitud, la recepciòn de la muestra
y la entrega de resultados, en un plazo de 03 meses.
El jefe del Departamento desarrollara indicadores de calidad relacionado con

la entrega oportuna de sus productos y en funciòn de la necesidad de los
ADT 3-1 pacientes, el cual debe oficializarlo con RD la implementaciòn y y uso de
indicadores de calidad en todos los servicios del Departamento de Apoyo al
Diagnostico y tratamiento, en un plazo de 01 mes.
El Jefe del Departamentode ADT, debera elaborar el Mapro, donde se

ADT 3-2 considere los procesos de control de la calidad para los servicios de apoyo
al Diagnostico y Tratamiento, en un plazo de 03 meses.
El Jefe del Departamento de ADT deberà elaborar el Mapro para los

ADT 3-3 procedimientos que implican riesgo para los pacientes y se realizan de
acuerdo a las normas de seguridad, en un plazo de 03 meses.
El Jefe del Departamento de Farmacia debe elaborar el Mapro, donde se

ADT 3-4 incluya Farmacoterapia, y elaborar un informe de reportes del programa de
control de calidad, y la calibraciòn de equipos, en un plazo de 01 mes.

El Jefe del Departamento de ADT, debe elaborar informe de la demanda no

ADT 3-5 atendida y elaborar un plan de implementaciòn, para disminuir la demanda
insatisfecha, en un plazo de 02 meses.
El Jefe del Departamento de ADT, anualmente debe elaborar su Plan de

Capacitaciòn de sus diferentes àreas, servicios de apoyo al diagnostico y
ADT 3-6
Tratamiento. Y elaborar el informe de capacitaciòn ejecutada al personal de
servico, en un plazo de 02 meses.
el Jefe del Departamento de ADT, debe elaborar informes de eventos

adverso para su anàlisis y toma medidas correctivas respecto a las
ADT 3-7
complicaciones y/o reacciones adversas derivadas de la atenciòn en los
servicios de apoyo al diagnostico y tratamiento, en un plazo de 02 meses.
MACROPROCESO: 14 ADMISION Y ALTA
Código de
evaluación
Actualizar la RD según la normatividad de gestión de historias clínicas. RM

Nº686-2008 MINSA, que modifica RM Nº776-2004 MINSA, mediante el cual
ADA 1-1
se aprobo la Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica
022-MINSA-DGSP-V-02, en un plazo de 01 mes.
Elaborar el manual de procedimientos para garantizar el proceso de

ADA 1-2 admisión a los usuarios siendo esto oportuno y continuo según las normas
institucionales, en un plazo de 02 meses.
Establecer oficialmente el procedimiento de recojo /archivamiento de las

historias clínicas .Aperturar un libro de registro donde se señale los
ADA 1-3 problemas que se presenten a diario en el recojo y archivamiento de las
historias clínicas. Elaborar informes trimestral de los problemas presentados
con sugerencias y/o recomendaciones, en un plazo de 01 mes.
Establecer oficialmente el procedimiento para la obtención y entrega de citas

en admisión. Aplicar encuestas a los usuarios externos acerca del
ADA 1-4 conocimiento de la obtención y entrega de las citas.Elaborar informes
trimestralmente de los problemas presentados con sugerencias y/o
recomendaciones, en un plazo de 01 mes.
Coordinar con su personal a cargo para elaborar un registro de

ADA 1-5 capacitaciones afines al área. Capacitaciones de la Institución o de otras
similares, en un plazo de 01 mes.
ADA 2-1 Aperturar Libro de Ocurrencias sobre las necesidades de atención ( con
enfoque de interculturalidad ) por parte del personal de admisión, en un

plazo de 01 mes.
Coordinar con los Jefes de Departamentos y/o Servicios para que la entrega
ADA 2-2 y cambios en la programación del personal de consultorio externo sea
oportuno, en un plazo de 01 mes.
Elaborar y presentar oficialmente el proyecto que disminuye el tiempo de

espera en admisión.Involucrar a todos los responsables para que el sistema
ADA 2-3
funcione adecuadamente para lograr los límites de tiempo esperados por la
Institución, en un plazo de 02 meses.
Elaborar registro de las citas en porcentaje de las que no se efectivizaron en

relación a las citas entregadas/programadas. Informar del análisis de estos
ADA 2-4
datos si se encuentran dentro de los límites establecidos por la Institución.Si
es necesario implementar proyecto de mejora, en un plazo de 01 mes.
Elaborar registro y monitorizar las citas en porcentaje las que se

efectivizaron en relación a las programadas. Informar del análisis de estos
ADA 2-5
datos si se encuentran dentro de los límites establecidos por la Institución.Si
es necesario implementar proyecto de mejora, en un plazo de 01 mes.
Elaborar registro y monitorizar las citas en porcentaje las que se

reprogramaron .Informar del análisis de estos datos si se encuentran dentro
ADA 2-6
de los límites establecidos por la Institución.Si es necesario implementar
proyecto de mejora, en un plazo de 01 mes.
Realizar el control de calidad de las historias clínicas en lo cuantitativo y

ADA 2-7 cualitativo.Implementar procesos de mejora para lograr historias clínicas que
muestren resultados en los niveles esperados, en un plazo de 01 mes.
Implementar un plan de comunicación para orientar, informar a los usuarios

ADA 2-8
externos acerca del proceso de admisión y alta, en un plazo de 02 meses.
Elaborar y oficializar el procedimiento de alta.Monitorizar e Informar el

ADA 3-1
proceso de alta, en un plazo de 01 mes.
Registrar el indicador de estancia hospitalaria prolongada por Servicios

.Elaborar informe mensual de este indicador.Obtener evidencia de medidas
ADA 3-2
correctivas para la disminución de estancias hospitalarias prolongadas en
los Servicios, en un plazo de 01 mes.
Establecer mecanismo para orientar el proceso de alta a los usuarios

ADA 4-1
externos hospitalizados, en un plazo de 02 meses.

MACROPROCESO: 15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Código de
evaluación
La Jefatura de SIS deberá realizar los informes trimestrales del Plan del
RCR 1-1 Comité de RCR. Asitambien el MAPRO de referencia y contrareferencia.
Teniendo como plazo 1 mes.
La Jefatura de SIS deberá asegurar el registro de pacientes contrareferidos

RCR 1-2 posterior al alta asi mismo debera establecer convenios con instituciones
asegurando la atencion de nuestros usuarios. Teniendo como plazo 1 mes.
La Jefatura de SIS deberá coordinar con el Jefe de Servicios Generales,

Jefe del Depatamento de Emergencia y Jefatura del Departamento de
RCR 2-1 Enfermeria garantizando un rol de programacion del personal encargado
para el traslado del paciente diariamente debiendo estar en un lugar visible.
La Jefatura de SIS deberá coordinar con el Jefe del Departamento de

Emergencia garantizando la implementaciòn de las unidades de ambulancia
con los medicamentos e insumos basicos requeridos según norma tecnica
RCR 2-2
de evalucion, asimismo debera solicitar el informe de la calibracion de
equipos y el registro correcto de la operatividad de las Unidades de
transporte. Teniendo como plazo 1 mes.
La Jefatura de SIS deberá realizar el informe de identificacion y analisis de

aspectos criticos del SRCR planteando la realización de Proyectos de
RCR 3-1
Mejora, asimismo debera realizar el informe mensual de avance del
seguimiento de SRCR. Teniendo como plazo 1 mes.
La Jefatura de SIS deberá realizar el informe mensual del cumplimiento de

RCR 3-2 los indicadores de casos referidos y estos deben coincidir con los resultados
esperados. Teniendo como plazo 1 mes.
La Jefatura de SIS deberá realizar el reporte diario y actualizado de la

cartera de servicios a los EESS de referencia. Asimismo debera
RCR 3-3 implementar el registro de puerperas y realizar el informe mensual del
cumplimientos de indicadores de gestantes, puerperas y neonatos. Teniendo
como plazo 1 mes.
La Jefatura de SIS deberá realizar el informe mensual del cumplimiento de

indicadores (porcentaje de R y CR) de casos referidos y contrareferidos y
RCR 3-4
estos deben coincidir con lo esperado según normatividad. Teniendo como
plazo 1 mes.

MACROPROCESO: 16 GESTION DE MEDICAMENTOS
Código del
evaluación
El Departemento de Farmacia deberaralizar Informe mensual de despacho

GMD1-3
de medicamentos e insumos. En un plazo de 15 dias.
El Departamento de Farmacia debera mostrar documentacion de las

GMD3-4 capacitaciones recibidas o realizar el tramite correspondiente a traves del
Area de Capacitacion para obtener las mismas. Plazo de 60 dias.
MACROPROCESO: 17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
Código de
evaluación
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá mostrar evidencia

de la identificacion de las necesidades de Información de todos los
GIN1-1
procesos asistenciales y administrativos con participación del personal de
las áreas involucradas. En un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidenciar la

identificacion de necesidades de equipamiento para el sistema de
GIN1-2
informacion e incluirlo en el Plan Anual de adquisiciones. En un plazo de un
mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá garantizar que más

GIN1-3 del 80% de su personal conoce el sistema de acopio de Información.En un
plazo de un mes. En un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá mostrar evidencia

documentaria de la implementación de descriptores nacionales de
GIN1-4
medicamentos, codificación CIEX, CIP y otros codificadores oficiales para el
sector salud. En un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidenciar las

GIN1-5 constancias de capacitación del más de 90% del personal del área. En un
plazo de un mes.

El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá elaborar el MAPRO

GIN1-6
de la Unidad de Estadística e Informática. En un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá elaborar los

GIN1-8 reportes mensuales del monitoreo del sistema de gestión de la Información
de las unidades orgánicas y funcionales. En un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá definir los

mecanismos para la identificación de los aspectos críticos de la gestión de la
GIN2-1
información y a partir de esta identificación elaborar proyectos de mejora. En
un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidencia de los

GIN3-1 mecanismos de difusión: reportes en la web, boletines, paneles y otros para
los servicios y áreas del Establecimiento de Salud. En un plazo de un mes.
El Jefe de la Unidad de estadistica e informatica deberá evidencia la

generacion de espacios participativos de análisis de información: Contar con
GIN3-2
la Lista de Participantes, Acta de reuniones para el análisis de la Información
difundida. En un plazo de un mes.

elaboracion de Proyectos de Mejora Continua de Información actualizada del
GIN3-3
último año, publicada en paneles, periódico mural, página web. En un plazo
de un mes.

encuesta semestral de la percepción del usuario interno (en los niveles
GIN3-4
operativos, táctico y estratégico) acerca del manejo de la Información y
publicar los resultados. En un plazo de un mes.

MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y

ESTERILIZACIÓN (DLDE)
Código de
evaluación
La jefa de Enfermeria y coordinadora del servicio de Central y

Esterilizaciondebera elaborar, y socializar el manual de desinfeccion y
DLDE1-1 esterilización de acorde a nuestra categoria teniendo como base el Manual
de desinfeccion y esterilización hospitalaria MINSA/OGE/VIGIA aprobada
con R.M nº 1472-2003-SA/MINSA, en un plazo de 02 meses.
La jefa de Enfermeria y coordinadora de central y esterilización debera

elaborar guias de procedimiento de limpieza y desinfeccion de los ambientes
DLDE1-2 fisicos destinados al paciente, los enseres de cama,la ropa de pacientes y
del personal de áreas de riesgo , luego debera ser difundido en los servicios
de medicina,cirugia y emergencia, en un plazo de 02 meses.
El departamento de Enfermeriadebera documentar en el MOF del HSJL las

funciones de las Licenciadas en Enfermeria y debera documentar procesos
DLDE1-3
que demuestran los procesos de limpieza, desinfección esta centralizado, en
un plazo de 02 meses.
La jefa de Enfermeria y cordinadora de central y esterilizaciondebera

DLDE2-1 elaborar informe de supervisión al personal de servicio sobre medidas de
protección y bioseguridad, en un plazo de 01 mes.
La jefa de Enfermeria y cordinadora de central y esterilizaciondebera

DLDE2-3 elaborar el manual de procedimientos de empaque y esterilización del
servicio de acuerdo a la norma, en un plazo de 02 meses.
La jefa de Enfermeria y coodinadoradebera presentar informe de

DLDE2-5 supervisionmensual del libro registros de daños y perdidas especificando por
cada area, en un plazo de 02 meses.
La jefa de Enfermeria y coordinadora de ropería debera implementar un

DLDE2-6 libro de registro de pérdidas o deterioros de enseres de ama y ropa; luego
elaborar informe mensual del registro, en un plazo de 01 mes.
La jefa de Enfermeria y coordinadora de lavanderiadebera elaborar informe

DLDE3-1 de supervision de bioseguridad del cumplimiento de las disposiciones del
manual de Salud Ocupacional, en un plazo de 01 mes.
DLDE3-2 El jefe de Servicios generales debera elaborar el manual de procedimientos

especiales para el tratamiento de ropa contaminada aprobada con R.D, en

un plazo de 02 meses.
El jefe de servicios Generales y la coordinadora lavanderiadebera elaborar

DLDE3-3 informe mensualizado del libro de reclamos y quejas en el servicio de
lavanderia; informe de las medidas correctivas, en un plazo de 02 meses.
El jefe de Enfermeria y coordinadora de roperiadebera elaborar documento

DLDE3-4 tecnico de almacenamiento de enseres de cama y ropa de acuerdo a la
normas vigentes, en un plazo de 02 meses.
La Unidad de Epidemiologia y Salud Ambienta debera presentar informe de

DLDE4-1 supervision equipo de proteccion personal del personal de limpieza de
acuerdo a la norma de manejo de residuos solidos, en un plazo de 01 mes.
la Unidad de Epidemiologia y Salud Ambiental debera elaborar el manual de

DLDE4-2 procedimientos para el manejo de residuos solidos hospitalarios, en un plazo
de 02 meses.
La unidad de epidemiologia y saneamiento ambiental debera participar en la

DLDE4-3
elaboracion de normas de limpieza.
Se sugiere al jefe de unidad de Calidad elabore el informe de

implementación de las mejoras del estado de satisfaccion del usuario
DLDE4-4
externo referente a la limpieza de los diferentes servicios del HSJL, en un
plazo de 02 meses.
MACROPROCESO: 19 MANEJO DEL RIESGO SOCIAL
Código de
evaluación
La Jefatura de Apoyo al tratamiento deberá oficializar el Sistema de

MRS 1-1 EvaluacionSocioeconomica que debe estar disponible en todos los puntos
de entrada de los usuarios en las 24 horas. Tiempo de 1 mes
La Jefatura de Apoyo al tratamiento deberá elaborar informes mensuales de

MRS1-2. control de calidad de las fichas de evaluación socio económicas. Tiempo 1
mes.

MACROPROCESO: 20 NUTRICION Y DIETETICA (NYD)
Recomendaciones
CÓDIGO
La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y
Dietética debera continuar el proceso de elaboracion del Manual de Normas
y procedimientos para la atencion Nutricional y dietetica. Su aprobacion
NYD 1-1
oficial garantizara una atención de nutrición y dietética según normatividad
vigente, en un plazo de 03 meses.

Dietética debe contar con el legajo actualizado de todo el personal a su
NYD 1-2
cargo e Implementar el Plan de capacitación anual, en un plazo de 01 mes.

Dietética deberá elaborar el Manual de Normas de Manipulación de
Alimentos de acuerdo a la Normatividad Vigente. Asimismo realizar el
NYD 1-4
informe trimestral de la Supervisión de la Manipulación de alimentos, en un
plazo de 03 meses.

Dietética debera elaborar y presentar oficialmente el Manual de Buenas
Prácticas de almacenamiento de víveres perecibles y no perecibles. Y
NYD 1-5 asegurar el cumplimiento de dichas prácticas. Se debe mejorar la
infraestructura y adquirir amplias cámaras de refrigeración para el buen
cumplimiento de las prácticas de almacenamiento, en un plazo de 03 meses.

Dietética debe contar con mecanismos oficiales de información y educación
NYD 1-6 a los usuarios y familiares sobre los requerimientos nutricionales de acuerdo
a sus necesidades, en un plazo de 02 meses

Dietética deberá elaborar y hacer oficial el Listado de regímenes dietéticos
estándar por patologías prevalentes detallado por composición de
NYD 2-1
nutrientes, prescripciones dietéticas y menús diarios, en un plazo de 02
meses.


Dietética deberá coordinar con las jefaturas de Enfermería y
GinecoObstetricia a fin de que su personal (enfermeras y obstetrices)
NYD 2-2
registren en un libro los menús del día y las indicaciones dietéticas de los
pacientes hospitalizados, en un plazo de 01 mes.

Dietética deberá contar en su servicio con el Informe diario de visitas
NYD 2-3 efectuadas por el profesional de nutrición a los pacientes con dietas
especiales, en un plazo de 01 mes.
La jefatura de calidad deberá remitir al coodinador del área de Nutrición el

informe de las quejas registradas en el buzón de sugerencias en forma
NYD 2-4 mensual y no trimestral para la pronta implementación de las medidas, en un
plazo de 01 mes.
MACROPROCESO: 21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES
Código de
evaluación
El jefe de la Oficina de Administración elaborara la Directiva Institucional

GIM1-1 para el requerimiento y adquisición de insumos y materiales para su
aprobación con RD y socialización correspondiente.
El jefe de la Unidad de Logística elaborara el Plan Anual de Necesidades de

GIM1-2 bienes estratégico por servicio el cual deberá ser incluido en el Plan Anual
de Adquisiciones del Hospital.
El jefe de la Oficina de Administración elaborara el Manual de Buenas

Prácticas de Almacenamiento de Insumos y materiales de acuerdo a la
GIM1-3
normativa vigente y elabara para su aprobación con RD y socialización
correspondiente.
El jefe de la Oficina de Administración elaborara el Manual de

procedimientos para el Control de insumos y materiales de acuerdo a la
GIM1-4
normativa vigente y elevar para su aprobación con RD y socialización
correspondiente.

El jefe de la Unidad de Logística debe elaborar el MAPRO de la Unidad de

GIM2-2 Logística a fin de establecer los procedimientos a seguir para la adquisición
de insumos y materiales en la Institución.
El jefe de la Unidad de Logística deberá implementar un libro de registro

manual o electrónico que cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y
GIM2-3
materiales de acuerdo a la programación además elaborará los informes
trimestrales.
El jefe de la Unidad de Logística deberá supervisar que el libro de registro

manual de opinión del personal se encuentre actualizado además deberá
GIM2-4
implantar las Auditorias de procesos de adquisiciones efectuados en el
Hospital.
MACROPROCESO: 22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA

Código de
evaluación
El jefe de Servicios Generales deberà elaborar los informes de evaluacion del

EIF1-1
Plan de Mantenimiento, por trimestre, teniendo como plazo 1 mes.
El jefe de la Oficina de Planeamiento Estrategico deberá garantizar que el

EIF1-3 personal desigando para proyectos de inversion cuente con capacitaciones
actualizadas, teniendo como plazo 3 meses.
EIF1-4 El Jefe de Servicios Generales deberá garantizar que el personal a su cargo

cuente con capacitaciones relacionadas a sus funciones durante el último año.
Teniendo como plazo 3 meses.
EIF1-5 El jefe de Servicios Generales deberà elaborar el MAPRO para la adquisición

de equipos, mantenimiento, remodelación y/o ampliación de la infraestructura
física del hospital. Teniendo como plazo 1 mes.
El Jefe de Servicios Generales deberà realizar el informe anual del inventario y

EIF1-6
trimestral del registro de operatividad de acuerdo a disposicion oficial.
EIF1-7 El Jefe se Servicios Generales deberà elaborar el MAPRO para el

mantenimiento de las instalaciones eléctricas mecánicas y sanitarias y redactar
el informe de mantenimiento de las instalaciones semestralmente. Teniendo
como plazo 1 mes.
EIF1-8 El Jefe de Servicos Generales deberà elaborar el MAPRO para el

mantenimiento de áreas críticas control y seguimiento de obras y redactar el
informe de la situación de las áreas críticas emn forma semestralmente.

EIF1-9 El Jefe de Servicios Generales deberá elaborar el manual de medidas de buen

uso y prevención de deterioro de los equipos y servicios básicos (agua y
energía eléctrica) y un informe semestral de la situación de los equipos y
servicios básicos. Teniendo como plazo 1 mes.
EIF 2-1 El Jefe de Oficina de Administracion deberá elborarar un informe de

verificación del inventario en forma trimestral.
EIF 2-2 El Jefe de Servicios Generales deberá realizar los informes oficiales del Plan
Mantenimiento Preventivo de equipos en forma trimestral de acuerdo a
cronograma oficial establecido en su plan de mantenimiento.
El Jefe de Servicios Generales debe tener por separado los registros de

solicitudes de mantenimiento preventivo y reparativo de infraestructura y de los
EIF 2-3 equipos. Debe contar con un informe trimestral del porcentaje de soluciones
oportunas de mantenimiento e infraestructura y el resultado deberá ser mayor
al 80%. Teniendo como plazo 1 mes.
Las recomendaciones referidas a la organización, ejecución y desarrollo de la

autoevaluación son las siguientes:
 El proceso de Autoevaluacion requiere responsabilidad al interior de la

institución, requeriendo fundamentalmente del compromiso de los directivos y
jefes para lograr el cumplimiento de las recomendaciones, llegando asi a los
objetivos propuestos.
 Se debe tomar en cuenta las facilidades y asignación del tiempo para que el
personal pueda cumplir la labor encomendada, especialmente con el personal
asistencial que realiza turnos rotativos.
 Es necesario garantizar desde un inicio todos los recursos que serán necesarios
para el proceso, incluyendo los medios informaticos.
 El proceso de Autoevaluacion debe ser abordado como una tarea permanente,

utilizando los procesos de mejora continua e involucrando al personal
constituyendo lideres, que trabajen con imparcialidad, transparencia y
confidencialidad.

ANEXOS

RESPONSABLES DE LOS MACROPROCESOS
JEFES DE
Nº RESPONSABLE UNIDADES Y OFICINAS,
Nº Nº
EQUIPOS MACROPROCESO MAC del SERVICIOS DEPARTAMENTOS,
STANDAR CRITERIOS
PROC Macroproceso COMPRENDIDOS UNIDADES Y/O
SERVICIOS
DR. FRANKLIN
M.C. Cesar
DIRECCION, SOLIS ARIAS
Direccionamiento 1 Barreto, M.C. 2 11
Roxana Ramos,
PLANEAM.,ESTD. CD. JAVIER PEÑA
BABILONIA
SR. JOSE NESTOR
Gestion de
M.C. Roxana CASTRO M.
recursos 2 ADM. RR.HH 4 11
Ramos, ECO. EDWIN
humanos
SAAVEDRA M.
Gestion de la Lic. Patricia DR. LUIS TENA
3 CALIDAD 3 22
calidad Fuentes AGUILAR
DRA ROXANA RAMOS
DR. CESAR
BARRETO
Gestion de EMERG. COE,
M.C. Roxana DRA. DORIS
Seguridad ante 5 FARMACIA, SERV. 3 21
Ramos MITACC
Desastres GRLES.
SR. SANTOS SANTA
CRUZ S.
CD. JAVIER PEÑA
Control de la M.C. Porfirio
PLANEAMIENTO, BABILONIA
gestion y 6 Changa, M.C. 2 15
Barreto Mayuri CALIDAD DR. LUIS TENA
prestacion
AGUILAR
Lic. Elver Luyo,
Docencia e DR. SANYO
12 Lic. Zurizaday DOCENCIA 2 15
Equipo A
investigacion Quijano
ASENCIOS
LIC. ELBA
ARAMBURU.
DRA. MARIA VELIZ
S.
M,C Mauro ENF, EPID, DR. MAURO REYES
Reyes. MC
Manejo del riego GINEC,CIRUGIA,APOYO A.
4 Porfirio Changa 8 50
de la atencion Lic. Patricia DIAGNOST, IMAGEN, DR. GERMAN
Fuertes SERV. G RODRIGUEZ
DR. JOSE L.
CHUQUICHANCA
SR. SANTOS SANTA
CRUZ S.

JEFES DEPART.,
DR. MAURO REYES A.
ECO. EDWIN
M.C. Edwin JEFES DEPART., GINECO,
Atencion de SAAVEDRA
9 Vilca - Lic. Flor ADM, CALIDAD, 7 25
hospitalizacion Blas EPID,APOYO DIAGN
DR. LUIS TENA
DRA. MARIA VELIZ
DR. JOSE L.
CHUQUICHANCA
DR. CESAR BARRETO
LIC. ROCIO MALQUI
V.
M.C. Pedro Silva LIC. EDGARDO YÑIGO
Atencion de EMERG, ENF, ESTD,
10 - Lic. Yoice D. 3 14
emergencias Arango
SERV. GRLES, CALIDAD
SR. SANTOS SANTA
CRUZ S.
DR. LUIS TENA
AGUILAR
LIC. ROCIO MALQUI
DR. GERMAN
RODRIGUEZ
M.C Jose
DR. PEDRO SILVA M.
Chuquichanga - CIRUG, ANESTES, ENF,
Atencion quirurgica 11
Lic. Rocio UCI, CALIDAD
LIC. ELBA ARAMBURO 4 22
DR. CESAR BARRETO
Malqui
DR. LUIS TENA
AGUILAR
DRA. MARIA VELIZ S.
Apoyo al DR. JOSE L.
Lic. Rocio EPIDE,APOYO DIAG. CHUQUICHANCA
diagnostico y 13
Malqui TRATAM.,CALIDAD DR. EDWIN VILCA
3 11
tratamiento DR. LUIS TENA
AGUILAR
Equipo C
DR. LUIS TENA

AGUILAR
LIC. EDGARDO YÑIGO
Lic. Flor Blas - CALIDAD, ESTD, ADM, D.
Admision y alta 14
MC. Edwin Vilca ENF,IMAGEN ECO. EDWIN
4 16
SAAVEDRA
LIC. ROCIO MALQUI
V.
JEFE DEPART.
Descontaminacion, DRA. MARIA VELIZ
Lic. Gladis
JEFE DEPART. EPID, LIC. ROCIO MALQUI
limpieza, Agüero - MC.
18 ENF.- SERVIC GENERAL, SR. SANTOS SANTA 4 17
desinfeccion, Jose
LOG.CALIDAD CRUZ S.
esterilizacion Chuuichanga
CPC. JUAN PARRALES
DR. LUIS TENA
DR. EDWIN VILCA
Manejo de ROSALINO
Lic. Yoice
NUTRICION, ENF, OBST. LIC. ROCIO MALQUI
nutricion de 20 Arango - MC.
CALIDAD OBST. ZURIZADAY
2 10
paciente Pedro Silva
QUIJANO
DR. LUIS TENA

FARM,CALIDAD,
Lic. Ruth
Gestion de LOGISTICA, DRA. DORIS MITACC
16 Otarola-M.C 3 15
medicamentos Luis Tena
ESTADISTICA, DR. LUIS TENA AGUILAR
CAPACITACION
Lic. Elba
CALIDAD, DR. LUIS TENA AGUILAR
Equipo B DRA. MARIA VELIZ
Gestion de la Aramburu-
17 IMAGEN,ADMIN, ECO. EDWIN SAAVEDRA 3 14
informacion Dra. Maria
Veliz ESTADIST LIC. EDGARDO YÑIGO
M.C. Maria ASIT. SOCIAL, LIC. ASTERIA LOPEZ
Manejo del riesgo social 19 2 6
Veliz ECONOMIA LIC. BADIMILO JORGE
SR. SANTOS SANTA
Lic. Flor
Gestion de insumo y SERV. GRLES, LOG. CRUZ S.
21 Cordova - Dra. 2 8
materiales Maria Veliz.
ADMI. CPC. JUAN PARRALES
ECO. EDWIN SAAVEDRA
SR. SANTOS SANTA
M.C. German
Gestion de equipos e SERV. GRLES, LOG. CRUZ S.
22 Rodiguez - Lic. 2 12
infraestructura Maria Vilchez
ADMI. CPC. JUAN PARRALES
ECO. EDWIN SAAVEDRA
Lc. Maria DRA. ROSA SOLIS
Referencia y Vilchez - M.C SIS, ESTADISTICA, LIC. EDGARDO YÑIGO
15 3 10
Contrareferencia German ADMINISTR, EMERG ECO. EDWIN SAVEDRA
Rodriguez DR. CESAR BARRETO
DR. LUIS TENA A.
M.C. Tena CALIDAD, ESTAD,
LIC. EDGARDO YÑIGO,
Atencion ambulatoria 7 Aguilar - Lic. JEFES DEPARTAMENT, 4 14
Ruth Otarola. JEFES DE
IMAGEN,
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