PLAN DE PROGRAMACION DE

ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE
GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD
2018
HOSPITAL “SAN JOSE” DE CHINCHA

UNIDAD EJECUTORA 401 – SALUD CHINCHA

2018
 UNIDAD EJECUTORA 401 HOSPITAL SAN JOSE DE CHINCHA
PLAN ANUAL DE GESTION DE LA CALIDAD 2018

I.-INTRODUCCION:

La Unidad Ejecutora 401, Hospital “San José” de Chincha, viene desarrollando valiosas
iniciativas destinadas a mejorar la calidad de la atención de salud, y estas son producto
del esfuerzo conjunto de directivos, funcionarios y trabajadores en todos los niveles de
atención de salud, Hospital, Centros y Puestos de Salud, implementando la Reforma en
Salud cuyos resultados es lograr mejores niveles de eficiencia, eficacia y efectividad.

Cabe recordar que el tiempo de espera del usuario, la satisfacción de la atención del
mismo, son algunos problemas que demuestran la baja calidad de atención y esto
constituye un reto para nuestra institución, que obliga a formular planes para la mejora
de la atención, a pesar de contar con pocos recursos humanos y económicos, y con una
infraestructura no ocupada en un 100%.

En este contexto el presente Plan Anual de Gestión de la Calidad reúne las actividades
por cada línea de trabajo del Sistema de Gestión de la Calidad:

 Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de las Cirugías.

En Centros Quirúrgicos.
 Implementación del Registro Notificación Y Análisis de la Ocurrencia de
Eventos Adversos en Salud.
 Implementación de la Auditoria de la Calidad de Atención.
 Implementación de Proyector y/o Acciones de Mejora en relación a las líneas
de acción del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud y las prioridades
sanitarias e identificadas y/o Institucionales (usuario externo, tiempo de
espera en consulta externa y/o Emergencia).
 Implementación de los Lineamientos para la Prevención y Control de las
IAAS
 Implementación del proceso de higiene de manos en los Establecimientos de
Salud.
 Medición de la Satisfacción del usuario externo en consulta externa
/hospitalización y Emergencia.
 Autoevaluaciones para mejorar integralmente
 Valorar las quejas del libro de reclamaciones y buzones de sugerencia, como
sugerencia del usuario externo.

Actividades que tienen por objetivo mejorar los problemas sanitarios que afectan a la
población y los fortalecimientos de los servicios de salud y de la calidad de atención.

II.- AMBITO Y ALCANCE:

El presente Plan de Trabajo tiene alcance a los servicios asistenciales y administrativos

de los Establecimientos de Salud de la Unidad Ejecutora 401 – Salud CHINCHA.

3
 NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 30

NUMERO DE HOSPITALES 01

NUMERO DE CENTROS DE SALUD 08

NUMERO DE PUESTOS DE SALUD 20

AISPED 01

III.- JUSTIFICACION:

Es necesario elaborar e implementar EL Plan que permita organizar, desarrollar, y

financiar el Sistema de Gestión de la Calidad en salud de la Unidad Ejecutora 401 Salud
Chincha, para mejorar la satisfacción de la población en relación a la calidad de
atención que reciben. Este Plan articula las necesidades y demandas de cada
Establecimiento de Salud de la Unidad Ejecutora con los recursos que tienen
disponibles para abordarlas, teniendo en cuenta los planes y expectativas del nivel
local y nacional

IV.- BASE LEGAL:

 RM N° 727-2009/MINSA que aprueba la Política Nacional de Calidad en Salud
 RM N° 519-2006/MINSA que aprueba el Documento Técnico "Sistema de
Gestión de la Calidad en Salud"
 RM N° 095-2012/MINSA que aprueba la Guía Técnica para la elaboración de
proyectos de mejora y la aplicación de técnicas y herramientas de gestión
de la calidad
 RM N° 474-2005/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Auditoria de la
Calidad de la Atención en Salud
 RM N° 889-2007/MINSA Directiva Administrativa para el proceso de auditoría
de caso de la calidad de la atención en salud
 RM N° 456-2007/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud para la
acreditación de establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo
 RM N° 308-2010/MINSA que aprueba la lista de Verificación de Seguridad de
la Cirugía
 RM N° 1021-2010/MINSA Guía Técnica de Implementación de la lista de
verificación de la seguridad de la cirugía
 RM N° 168-2015/MINSA que aprueba el Documento Técnico: " Lineamiento
para la Vigilancia, prevención y control de las infecciones asociadas a la
atención en salud.

3
  R.M. Nº 527-2011/MINSA que aprueba la Guía Técnica para la
Evaluación de la Satisfacción del Usuario Externo en los Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo
 RM N° 302-2015/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud para la
elaboración y uso de GPC del Ministerio de Salud
 RM N° 414-2015/MINSA que aprueba el Documento Técnico: Metodología
para la elaboración de GPC

V.- OBJETIVOS

La presente Plan tiene como objetivo principal Implementar el Sistema de Gestión

de la Calidad en Salud, para mejorar de Calidad de la atención y
consecuentemente incrementar el nivel de satisfacción del usuario e implementar
los criterios de programación de actividades del sistema de Gestión de la Calidad
2018 establecido en las Normas de Calidad.

Objetivos Específicos:

 Adecuada implementación del sistema de gestión de la Calidad.

 Promover la aplicación de los criterios de programación de actividades que se
adapte a la Institución.
 Participar en el Encuentro Regional y Nacional de Experiencias en la Mejora
Continua de la Calidad.
 Fortalecer la Aplicación de la Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugías en
el Centro Quirúrgico y el conocimiento de la Norma Técnica
 Implementar el Registro, Notificación y Análisis de la Ocurrencia de Eventos
Adversos en Salud.
 Realizar proceso de Auditoria de la Calidad de Atención en el Hospital y en los
Centros de Salud y socializar la Norma Técnica.
 Promover la Implementación de Proyectos de Mejora en relación a las Líneas de
Acción del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud y las prioridades sanitarias
identificadas.
 Promover la Implementación de Herramientas Básicas de Calidad para el
Análisis de la problemática en los Establecimientos de Salud.
 Promover la Elaboración de las Guías de Prácticas Clínicas a nivel hospitalario.
 Realizar la Medición de la Satisfacción del usuario externo en la Consulta
Externa, Hospitalización, Emergencia y en los Establecimientos de Salud nivel I-
3, I-4 y II-1.
 Contribuir con la implementación del Modelo de Gestión Hospitalaria .
 Implementación y evaluación de los Establecimientos de Salud para
garantizar que cuenten con capacidades para brindar prestaciones de
Salud. (Categorización)

3
 Implementación del Proceso de Higiene de Manos en el
Hospital y los Establecimientos de Salud de la Unidad Ejecutora y
conocimiento de la Norma Técnica.
 Implementación y Ejecución de Plan del Buen Servicio al Ciudadano de
los Establecimientos de Salud de la Unidad Ejecutora.
 Conformar y promover el plan de Autoevaluación, inicio e informe de la
autoevaluación en el Hospital San José y Microrredes.

3
CRONOGRAMA DE LINEAS DE ACCIÓN

N° CRITERIO DE PROGRAMACIÓN I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM

1 Elaboración del plan de gestión de la calidad del Hospital San José de Chincha. 30 enero.18
Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía en el centro 30 30
2
quirúrgico del Hospital San José de Chincha con II-1 nivel de atención. Jun.18 dic-18
Implementación del Registro, Notificación y Análisis de la ocurrencia de Eventos 30 30
3
Adversos en Salud del Hospital San José de Chincha. jun-18 dic-18
Auditoría de la Calidad de Atención en Salud en los establecimientos de salud y 30 30
4
servicios médicos de apoyo. Jun.18 dic-18
Implementación de proyectos y/o acciones de mejoras en relación a las líneas de 30 30
5
acción del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Jun.18 dic-18
Informe trimestral consolidado en relación al porcentaje de implementación de los 31 30 30 30
6
seis lineamientos para la Prevención y Control de las IAAS a nivel local. Marzo.18 Jun.18 Sep.18 dic-18
Informe trimestral consolidado en relación al porcentaje de cumplimiento de la 31 30 30 30
7
adherencia a la técnica de lavado de manos clínico en servicios priorizados. Marzo.18 Jun.18 Sep.18 dic-18
Informe sobre Conformación de Equipos, Plan de Autoevaluación, comunicación de 31 30 30 30
8
inicio de Autoevaluación e Informe Técnico de Autoevaluación. Marzo.18 Jun.18 Sep.18 dic-18
Medición de la satisfacción del usuario externo en consulta 30 30
9 externa/hospitalización/emergencia del Hospital San José de Chincha y sus
Microrredes. Jun.18 dic-18

CRITERIOS DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 2018 IPRESS

DENOMINACION CARACTERISTICAS DE PROGRAMACION

 N UNI
Garantía y Mejora Componente
º DAD
CRITERIOS y/o DE
ACTIVIDAD MED
IDA
1 Implementación de la Infor
Lista de Verificación de la me
Seguridad de la Cirugía
en centros quirúrgicos del
Hospital San Jose de
Chincha, II-1 nivel de
atención.
2 Implementación del Infor
Registro, Notificación y me
Análisis de la ocurrencia
de Eventos Adversos en
Salud en el Hospital San
José de Chincha y
Microredes.
3 Implementación de la Infor
Auditoría de la Calidad de me
Atención en el Hospital
san José de Chincha y
Microredes.
4 Implementación de Infor
proyectos y/o acciones me
de mejoras en relación a
las líneas de acción del
Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud y las
prioridades sanitarias
identificadas
5 Implementación de los Infor
Lineamientos para la me
Prevención y Control de
las IAAS (infecciones
Asociadas a la atención
de Salud)
FA
CT
OR
DEFINICIÓN OPERACIONAL
2 Aplicación de la lista de
verificación de las buenas
prácticas en seguridad del
Paciente en el centro quirúrgico,
conforme a lo establecido en
normatividad vigente.
2 Procedimiento para el registro,
notificación y el análisis sobre la
ocurrencia de incidentes y/o
eventos adversos
2 Es el procedimiento sistemático y
continuo de evaluación del
cumplimiento, por los
profesionales de salud, de
estándares y requisitos de calidad
de los procesos de atención en
salud a los usuarios de manera
individual, y que tiene como
finalidad fundamental la búsqueda
de la mejora continua de las
atenciones en los
establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo.
2 Resultados del desarrollo de
proyectos y/o acciones de mejora
en base a la problemática
identificada referente a las líneas
de acción del Sistema de Gestión
de la Calidad en Salud y las
prioridades sanitarias nacionales y
regionales identificadas
4 Informe trimestral consolidado en
relación al porcentaje de
implementación de los seis
lineamientos para la Prevención y
Control de las IAAS a nivel local y
regional
FUENTE DE
VERIFICACION/REGISTRO
Listas de verificación aplicadas.
Encuesta de evaluación de la
implementación de la Lista de
Verificación.
Informe de la implementación de
la lista de verificación.
Reporte de eventos adversos
registrados.
Informe del análisis de eventos
adversos.
Plan anual de auditoria de la
Calidad de atención
(cronograma).
Informe de auditorías de la
Calidad de atención realizadas.
Informe sobre proyectos y/o
acciones de mejora
implementados.
Informes trimestrales de los
Hospitales y Redes de Salud de
las DIRESAS/GERESAS/DIRIS
Polític
CRITERIOS DE NOR a de la
Calida
PROGRAMACION DE MATIV INDICADORES
d en
ACTIVIDADES A
Salud
Información semestral RM Número de Hospitales de II y III nivel de atención de Octava
consolidado de la N°102 DIRESA/GERESA/DIRIS que implementan la Lista de Verificación Política
implementación de la Lista de 1- de la Seguridad de la Cirugía/Número de Hospitales de II y III nivel
verificación en los centros 2010/ de atención de DIRESA/GERESA/DIRIS.
quirúrgicos del Hospital San MINSA
José de Chincha, Nivel II-1. Número de Hospitales de II y III nivel de atención de
DIRESA/GERESA/DIRIS que aplican encuesta de evaluación de la
implementación de la Lista de Verificación mediante equipo
conductor conformado/Número de Hospitales de II y III nivel de
atención de DIRESA/GERESA/DIRIS.
Información semestral RM N° Número de establecimientos de salud que reportan eventos Octava
consolidada de registro, 727- adversos/incidentes/Total de establecimientos de salud. Política
notificación y análisis de 2009/
eventos adversos en salud, MINSA
ocurridos en establecimientos
de salud.
Información semestral de RM N° Número de establecimientos de salud que informan auditorías Octava
Auditorias de la Calidad de 502- realizadas según Plan Anual aprobado/Total de establecimientos Política
atención realizadas en 2016/ de salud de la DIRESA/GERESA/DIRIS
establecimientos de salud, MINSA
según tipo de auditoria Número de auditorías de caso realizadas e informadas a la
(programada y no programada). autoridad competente /Total de auditorías de caso solicitadas por
la autoridad competente
Información semestral de RM N° Porcentaje de establecimientos de salud que implementan Septim
proyectos y/o acciones de 095- proyectos/acciones de mejora en base a la problemática a
mejora relacionados a su 2012/ identificada referente a las líneas de acción del Sistema de Gestión Política
problemática sanitaria MINSA de la Calidad en Salud y las prioridades sanitarias nacionales y
nacional/regional, regionales identificadas
implementadas en
establecimientos de salud de
DIRESA/GERESA/DIRIS
Actividades desplegadas a Resolu Número de establecimientos de salud que informan Octava
partir de las estrategias ción implementación de los lineamientos para la prevención y control de Política
establecidas para cada Ministe las IAAS/Total de establecimientos de salud de la
lineamiento aplicables a nivel rial DIRESA/GERESA/DIRIS
regional y local N°
168-
2015/
MINSA
 6 Implementación del
proceso de higiene de
manos en el Hospital San
José de Chincha y sus
Microredes.
7 Implementación de la
Autoevaluación de
establecimientos de salud
8 Medición de la
Información para la Calidad
Infor 4 Informe trimestral consolidado en
me relación al porcentaje de
cumplimiento de la adherencia a
la técnica de lavado de manos
clínico en servicios priorizados
Infor 1 Actividad de evaluación interna
me del establecimiento de salud,
mediante estándares
preestablecidos, agrupados por
Macroprocesos y clasificados en
categoría de Macroprocesos
Gerenciales, Prestacionales y de
Apoyo.
Infor 1 Medición del grado de satisfacción
Informes trimestrales de los Actividades desplegadas por Resolu Número de establecimientos de salud que implementan el proceso Octava
establecimientos de salud de las parte de los responsables de ción de higiene de manos /Total de establecimientos de salud de la Política
DIRESAS/GERESAS/DIRIS gestión de la calidad en Ministe DIRESA/GERESA/DIRIS
coordinación con responsable rial
de epidemiología, PROMSA y N°
otros a nivel de los servicios 255-
priorizados. 2016/
MINSA
.
Informe sobre Conformación de Una Autoevaluación al año por RM Nº Número de establecimientos de salud de Septim
Equipos, Plan de Autoevaluación, establecimiento de salud. 270- DIRESAS/GERESAS/DIRIS que remiten Informe Técnico de a
comunicación de inicio de 2009/ Autoevaluación / Número total de establecimientos de salud de Política
Autoevaluación e Informe Técnico MINSA DIRESAS/GERESAS/DIRIS que comunicaron inicio de
de Autoevaluación de los autoevaluación
establecimientos de salud de su
ámbito
Informe emitido por los Información anual de medición R.M. Porcentaje de establecimientos que realizan evaluación de la Novena

satisfacción del usuario
externo en consulta
externa/hospitalización/e
mergencia en Hospital
San José de Chincha y
establecimientos de salud
con categoría I-3 al III-2
me del usuario externo mediante la
aplicación de encuestas
SERVQUAL - Modificado,
procesamiento y reporte con el
aplicativo (formato Excel), en
consulta externa /hospitalización/
emergencia, en establecimientos
de salud con categoría I-3 al III-2.
establecimientos de salud de las de la satisfacción de los Nº satisfacción del usuario externo en consulta externa/hospitalización Política
DIRESAS/GERESAS sobre los usuarios externos en 527- / emg según nivel y categoría Porcentaje de usuarios que refieren
resultados de la medición de la establecimientos de salud con 2011/ estar satisfechos con lo servicios del establecimiento de salud en
satisfacción del usuario externo categoría I-3 al III-2. MINSA consulta externa/hospitalización/emg según nivel y categoría
en consulta
externa/hospitalización
/emergencia, en establecimientos
de salud con categoría I-3 al III-2.

9 Verificación del libro de
reclamaciones y buzón
de sugerencia, para
mejorar la atención hacia
el usuario externo, en
relación a la parte
asistencial y
administrativa, incluyendo
todos establecimientos
de salud de la jurisdicción
Infor Guía y recepción del usuario de
me las denuncias oportunas en
relación a la atención en el
hospital, centros y puestos de
salud con los pacientes de las
diferentes áreas de trabajo.
Informe de quejas y denuncias en
el libro de reclamaciones de
hospital, centros y puesto de
salud, en caso la denuncia no se
soluciones en sus instancias
correspondientes.
Informe inmediato a la dirección D.S.Nº Número de quejas y denuncias realizadas, según el reporte Novena
general para el descargo 042- mensual; observar la cantidad de denuncias por servicios para Política
correspondiente y dar solución 2011- establecer reuniones de mejora en la calidad de atención
a la denuncia establecida. PCM (asistencial y administrativo)
 MATRIZ DE PROGRAMACION: PLAN DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD 2018

IPRESS: HOSPITAL “SAN JOSE” DE CHINCHA