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INTRODUCCIÓN
La fiebre de origen desconocido1 (FOD) es, en la edad pediátrica y en la mayor parte de las
ocasiones, una entidad autolimitada y benigna. No obstante, genera gran alarma en los
pacientes y sus familias. De ahí la importancia del seguimiento y la realización de estudios
complementarios que nos permita diferenciar procesos banales de duración prolongada de
cuadros de mayor complejidad.
DEFINICIONES
FOD1,3: clásicamente se definía como temperatura mayor o igual a 38,3 °C durante más
de tres semanas de duración; y ausencia de diagnóstico después de una semana de
estudios en el hospital o después de al menos tres visitas ambulatorias y tres días en
el hospital.
Actualmente la definición más empleada es: fiebre de más de ocho días de duración
sin causa conocida después de una semana y tras realizar una anamnesis, exploración
y estudios complementarios iniciales exhaustivos (hospitalarios o ambulatorios).
Fiebre prolongada1,3: fiebre que tiene lugar durante una enfermedad y que se
prolonga más de lo esperado para el diagnóstico clínico. Suele surgir en el contexto de
infecciones virales autolimitadas en las que el curso es más prolongado de lo habitual
y los síntomas asociados suelen ser leves o inespecíficos, pero motivan la no
incorporación del niño a sus actividades habituales. Por ello, requerirá un estudio más
o menos extenso para llegar al diagnóstico etiológico.
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Etiología
La mayoría de los niños que consultan por síndromes febriles de más de ocho días de
duración padecen enfermedades comunes leves que acaban autolimitándose.
Según una serie publicada en 20064, en el 30% de los casos no llega a conocerse el
origen de la fiebre, si bien esta se resuelve espontáneamente. Entre el 70% restante,
la causa infecciosa supone el 38% de los casos, las enfermedades autoinmunes el 13%
y tan solo en el 6% de los casos se diagnosticó una patología maligna.
Existe una relación inversa entre la edad y la probabilidad de que la etiología sea
infecciosa. Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad de que el origen sea
infeccioso3.
A mayor duración de la fiebre y mayor edad del niño, mayor probabilidad de que la
etiología sea inflamatoria o tumoral3.
Orientación diagnóstica
Lo más importe en el abordaje de la FOD, no es conocer el largo listado de causas1
(Tabla 2) que la pueden producir, si no llevar a cabo un diagnóstico diferencial basado
en los datos recogidos en la historia clínica y la exploración física de nuestro paciente.
Según un estudio clásico5, hasta casi el 60% de los pacientes a los que se llegó a un
diagnóstico final, se observaron hallazgos relacionados con la enfermedad en la
exploración física. Por ello, se considera que un abordaje inicial en una consulta de
Atención Primaria, puede permitir el diagnóstico precoz o la derivación hospitalaria
dirigida si fuese necesario ante signos de alarma.
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A partir de ahora, detallaremos los aspectos más significativos en los que hay que hacer
especial hincapié en la anamnesis y los signos guía de la exploración física que nos
pueden orientar hacia determinadas patologías.
Etiología de la FOD
Bacterias Virus Hongos Parásitos
Abscesos Bartonella CMV Blastomicosis
Larva migrans
abdominales visceral
Brucelosis Chlamydia Virus hepatotropos Coccidiomicosis Paludismo o
malaria
Endocarditis Fiebre Q Virus de Epstein- Histoplasmosis Toxoplasmosis
Barr
Leptospirosis Mastoiditis Herpes virus Psitacosis
Osteomielitis Pielonefritis, VIH
ITU
Salmonelosis Sinusitis Parvovirus B-19
Tuberculosis Tularemia
Neoplasias Conectivopatías Misceláneas
Enfermedad de Artritis reumatoide juvenil (ARJ) Disautonomia familiar
Hodgkin
Leucemia Lupus eritematoso sistemico (LES) Displasia ectodérmica
Linfoma no Hodgkin Panarteritis nodosa (PAN) Hipertiroidismo
Neuroblastoma Behçet Enfermedad inflamatoria
intestinal
Enfermedad de Still Fiebre facticia
Kawasaki Fiebre medicamentosa
Síndrome hemofagocítico
Histiocitosis de Langerhans
Sarcoidosis
Anamnesis
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Patrones de fiebre y etiología más frecuente asociada
Patrón Definición Etiología asociada
Intermitente Pico febril brusco con rápida recuperación de Infecciones bacterianas,
la temperatura normal tuberculosis o artritis idiopática
juvenil de inicio sistémico
Remitente Picos fluctuantes, pero la temperatura basal Infecciones virales,
se encuentra elevada, sin volver a la endocarditis bacteriana o
normalidad. Puede ser indistinguible del linfomas
intermitente por el uso de antitérmicos
Mantenida Fiebre persistente con mínimas Fiebre tifoidea y brucelosis
fluctuaciones. El uso de antitérmicos lo
pueden alterar
Recidivante Presenta periodos (incluso de días) en los Malaria, fiebre recurrente por
que el paciente se encuentra afebril borreliosis y linfomas
Antecedentes epidemiológicos:
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Anamnesis dirigida en caso de viajes internacionales y enfermedades infecciosas a descartar
Interrogatorio dirigido Enfermedades infecciosas
País de destino Malaria (la primera a descartar si país endémico
por elevada morbimortalidad)
Motivo del viaje (turismo, visita a familia) Fiebre tifoidea
Lugar de alojamiento (hotel, casa familiar) Dengue
Uso de medidas profilácticas y grado de Tuberculosis
cumplimiento
Fecha de llegada del viaje Hepatitis A
Síntomas asociados (durante el viaje y a la Leptospirosis
vuelta)
Infección aguda por VIH
Exploración física
Es fundamental descartar la presencia de signos guía que nos orienten hacia un posible
diagnóstico etiológico.
A lo largo del siguiente esquema se desarrollan los signos que a diferentes niveles nos pueden
sugerir determinadas patologías.
Piel
Petequias Endocarditis, bactariemias, rickettsiosis, infección viral
(parvovirus)
Exantema seborreico Histiocitosis
Nódulos subcutáneos Vasculitis
Exantema evanescente Artritis idiopática juvenil de comienzo sistémico (AIJ)
Exantema fijo Enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Lyme, viriasis (virus de
Epstein-Barr [VEB], adenovirus, parvovirus), erupciones
medicamentosas
Cuello
Bocio doloroso Tiroiditis
Adenopatías Infecciones/síndrome linfoproliferativo
Orofaringe
Ulceras/aftas orales Lupus eritematoso sistémico (LES)/enfermedad de
Behçet/enfermedad de Crohn/vasculitis/síndrome PFAPA
Hiperemia faríngea con exudado Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), adenovirus
Hiperemia faríngea sin exudado Virus respiratorios, tularemia, leptospirosis
Dolor dental, pérdida dental Absceso apical dentario
Gingivitis Displasia ectodérmica/leucemia/histiocitosis de células de
Langerhans
Ocular
Uveítis Artritis idiopática juvenil de comienzo sistémico (AIJ),
sarcoidosis, conectivopatía
Exoftalmos Histiocitosis de células de Langerhans
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Edema palpebral Virus de Epstein-Barr (VEB), dermatomiositis
Conjuntivitis Palpebral: lupus eritematoso sistémico (LES)/VEB
Bulbar: leptospirosis/enfermedad de Kawasaki
Flictenular: tuberculosis (TBC)
Fondo de ojo Petequias, manchas de Roth: endocarditis
Tuberculomas: TBC miliar
Coriorretinitis: toxoplasma
Neurorretinitis: Bartonella
Granulomas: parasitosis
Vasculitis retiniana: vasculitis
Aparato locomotor
Dolor, tumefacción o limitación articular Artritis séptica, artritis idiopática juvenil (AIJ),
conectivopatía
Dolor a la palpación ósea Osteomielitis, leucemia (invasión de médula ósea)
Dolor a la palpación muscular Miositis (infecciosa frente a inflamatoria),
dermatomiositis, triquinosis
Dolor a la palpación de apófisis espinosas, Discitis
rechazo sedestación, marcha anómala
Tórax
Soplos Endocarditis
Crepitantes/taquipnea Neumonía/neumonitis
Abdomen
Esplenomegalia S. mononucleósico, Leishmania, S. linfoproliferativo, artritis
idiopática juvenil sistémica, endocarditis, tuberculosis,
sarcoidosis, brucelosis, bartonelosis sistémica
Dolor a la palpación Absceso intraabdominal, pielonefritis, enfermedad inflamatoria
intestinal
Dolor con la defecación/tacto Absceso/enfermedad inflamatoria intestinal
rectal patológico
Genitales
Nódulo testicular Panarteritis nodosa
Nódulo epididimario Granulomatosis
Pruebas complementarias
Es necesario saber, que cualquier prueba complementaria1 que se solicite deberá estar
orientada en función de la causa más frecuente por la edad del paciente, la duración de la
fiebre y los hallazgos extraídos de la anamnesis y la exploración física.
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Primer nivel: se puede realizar desde Atención Primaria.
Tercer nivel: queda reservado para la realización de pruebas como el PET-TAC, solo
disponible en algunos centros, pero que permite identificar focos de mayor actividad
metabólica (infección, tumor…) de forma precoz y precisa.
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Broncoscopia
PET
En 1965 se describieron por primera vez las proteínas S100, cuya función fundamental es
proinflamatoria.
Se producen por células del sistema fagocítico (neutrófilos y monocitos), es decir, son
producto de la inmunidad innata.
En un estudio6 quedó patente como la proteína S100-A12 fue capaz de diferenciar la AIJ
sistémica de infecciones sistémicas, leucemias y otras enfermedades autoinflamatorios. Sin
embargo, los valores de dicha proteína eran muy similares en AIJ sistémica y fiebre
mediterránea familiar, lo que plantea la posibilidad de presentar un mecanismo patogénico
común.
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Tratamiento
En general, no se recomienda un tratamiento antibiótico o antiinflamatorio empírico1. El
tratamiento antibiótico de amplio espectro puede enmascarar o retrasar el diagnóstico de
determinadas infecciones (endocarditis, osteomielitis…) que puede negativar los cultivos
microbiológicos.
El paciente deberá recibir solo tratamiento sintomático hasta conocer la etiología subyacente.
Se consideran excepciones:
FIEBRE RECURRENTE
Etiología
La fiebre recurrente es un problema relativamente frecuente en Pediatría.
En la mayoría de los casos, especialmente en menores de dos años que asisten a guardería o
tienen hermanos mayores, los episodios infecciosos banales de repetición serán los
principales responsables2.
Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos no van a ser de etiología infecciosa, requiriendo
un diagnóstico diferencial más amplio y un estudio más exhaustivo.
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¿Cuándo debemos sospechar una inmunodeficiencia primaria (IDP)?
Los signos de alarma que nos deben hacer sospechar la posibilidad de una inmunodeficiencia
primaria se recogen en el siguiente listado (www.info4PI.org):
La gran mayoría de las IDP pueden orientarse con una adecuada anamnesis, exploración física,
un hemograma (nos permite descartar leucopenia, linfopenia, trombopenia) y una
determinación de inmunoglobulinas (Ig). Es imprescindible comparar los valores obtenidos
con los de normalidad para cada grupo etario.
¿Hay datos que nos pueden orientar hacia un grupo u otro de IDP?
Como vemos en la siguiente tabla, la edad de inicio de los síntomas, el tipo de infecciones y
clínica asociada, así como el tipo de patógenos aislados nos puede orientar hacia un grupo de
IDP, aunque realmente existen multitud de trastornos dentro de cada subgrupo.
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IDP Deficiencia de células Deficiencia del sistema
predominantemente de T-combinadas fagocítico
anticuerpos
Frecuencia 50-60% 15-20% 18-20%
Edad de comienzo 6-12 meses Desde nacimiento Desde nacimiento
Clínica Infecciones respiratorias Infecciones graves y Abscesos cutáneos,
(bronquiectasias), recurrentes, fallo de adenitis, celulitis,
cuadro malabsortivo, medro, diarrea abscesos/granulomas
enfermedades prolongada, viscerales. Sepsis,
autoinmunes candidiasis, neumonía, osteomielitis
neumonías
intersticiales
Patógenos S. pneumoniae, Hib, S. P. jirovecci, S. aureus, Salmonella,
aureus, S. pyogenes, Cryptosporidium, Serratia, Pseudomona,
Pseudomonas, G. Aspergillus, Cándida, Klebsiella, E. coli,
lamblia, enterovirus S. pneumoniae, Hib, S. Nocardia, Actinomyces,
aureus, Cándida, Asperguillus
VEB, CMV, VHS
Otras Meningoencefalitis Neoplasias Lupus discoide, aftas
manifestaciones (enterovirus) linforeticulares, orales
clínicas Neoplasias (linfoma) úlceras orales y
rectales, anomalías
faciales o
esqueléticas,
telangiectasias…
Los estudios que se deben realizar en caso de sospecha de IDP se recogen en la siguiente tabla,
pudiéndose realizar muchos de ellos en Atención Primaria y reservándose algunos, como el
test de oxidación por citrometría de flujo, para unidades especializadas. En caso de sospecha
elevada sin un diagnóstico definitivo, podría ser necesario pruebas adicionales tales como
estudios funcionales o moleculares.
Entre las IDP requiere mención especial requiere la neutropenia cíclica, por su presentación
habitual en forma de fiebre periódica.
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La bacteriemia es rara, pero puede cursar como neumonías, abscesos dentarios,
gingivitis, amigdalitis, e incluso peritonitis.
¿Existen infecciones de curso crónico que pueden cursar con fiebre recurrente?
Sí, aunque poco habituales, las hay y por tanto habrá que tenerlas en cuenta:
Malaria (en niños procedentes de áreas endémicas): las especies de Plasmodium vivax
y ovale pueden originar formas latentes en el hígado, hipnozoitos, responsables de
recurrencias tras abandonar la zona endémica. En el caso del P. malariae puede
presentar episodios febriles muchos años más tarde.
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En este grupo de enfermedades es fundamental extraer un control analítico durante el
episodio febril para poder comprobar la presencia de datos compatibles con enfermedad
inflamatoria: leucocitosis, anemia, trombocitosis y elevación de reactantes de fase aguda.
SÍNDROMES AUTOINFLAMATORIOS
Definición
Son un grupo de enfermedades caracterizadas por episodios espontáneos, recurrentes
o persistentes de inflamación multisistémica.
¿Qué es el inflamasoma?
Su principal función es generar la forma activa de la caspasa-1, la cual dará lugar a las
formas activas de diferentes citocinas inflamatorias (IL-1, IL-18).
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En el siguiente esquema se resume la estructura del inflamasoma y la acción de las citocinas
efectoras.
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Orientación diagnóstica
1. Sospecha clínica: la presencia de determinados síntomas recurrentes nos deben poner
en la pista de este tipo de enfermedades. Aunque con frecuencia existen síntomas que
se solapan en diferentes enfermedades, exponemos una tabla (Tabla 17) que puede
servir de orientación hacia los síndromes más frecuentes.
Pleuritis/pericarditis FMF
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2. Datos a recoger en la anamnesis:
Hay que tener en cuenta que aunque la identificación genética confirma el diagnóstico, la falta
de identificación no invalida el diagnóstico, ya que sabemos que solo conocemos la base
molecular del 50% de los pacientes con enfermedad clínicamente activa.
Para determinar a qué pacientes se debe realizar el estudio genético, se puede emplear el
score diagnóstico de Gaslini10 en el que en función de los síntomas y la gravedad de los
mismos, obtenemos un valor numérico que clasifica a los pacientes en alto y bajo riesgo de
padecer una enfermedad autoinflamatoria de base hereditaria. El cálculo de este valor se
puede obtener en la esta página web.
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En el siguiente algoritmo se plantea en qué casos se debe solicitar el estudio genético y el
seguimiento a realizar según el riesgo obtenido mediante el score de Gaslini.
Gen MEFV: Mediterranean fever; MVK: mevalonato cinasa (síndrome de hiper-IgD); TNFRSF1A: TRAPS, síndrome
periódico asociado al receptor de TNF.
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Frecuencia de la sintomatología en el síndrome PFAPA
Gattorno Feder Thomas Wurster
(n: 130) (n: 105) (n: 66) (n: 59)
Faringitis (%) 83,8 85 65 75
Adenitis cervical (%) 83,8 62 77 88,3
Aftas orales (%) 58,5 38 67 71,7
Cefalea (%) 40,8 44 65 70
Dolor abdominal (%) 53,1 41 45 33,3
Diarrea (%) 29,2 30
Artralgia (%) 43,8 26,7
Tiritona (%) 80 83,3
Rash 22,3 15
II. Síntomas y signos acompañantes, en ausencia de infección de la vía aérea superior, con al
menos uno de los siguientes signos:
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Tratamiento
El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos en dosis de 1-2 mg/kg dosis
única (máximo 60 mg) al inicio de la fiebre. Sin embargo, en un 25-30% de pacientes,
a pesar de su eficacia en yugular los brotes, puede reducir el intervalo entre los
mismos.
• Se han descrito casos en todo el mundo, aunque pertenecer a una raza del
mediterráneo aumenta la probabilidad de padecerla.
• Partiendo de los criterios clásicos de Tell Hashomer, se han seleccionado en niños los
siguientes criterios. La presencia de dos o más de ellos diagnostica la FMF con una
sensibilidad del 86,5% y especificidad del 93,6%.
• Se debe a una mutación en el gen MEVF que codifica la proteína pirina o marenostrina
implicada en el buen funcionamiento del inflamasoma.
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• El tratamiento de elección es la colchicina (< cinco años: 0,5 mg/día; > 5 años: 1 mg/día)
que controla los síntomas y previene el desarrollo amiloidosis. El 5% de casos serán
refractarios a colchicina y responderán a antagonistas IL-1.
Criterios mayores:
Criterios menores:
Diagnóstico de FMF:
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Las características diferenciales entre estos síndromes y la FMF se recogen en la tabla
siguiente.
o Síndrome de Muckle-Wells
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PUNTOS CLAVE
En la orientación diagnóstica de la FOD hay que tener en cuenta que la duración más
prolongada de una enfermedad común es más probable que una enfermedad rara.
Las infecciones virales de repetición son las causas más frecuentes de fiebre
recurrente. No obstante, debemos valorar la posibilidad de etiología autoinflamatoria
tras comprobar una periodicidad determinada o ante la presencia de unos
síntomas/signos guía asociados.
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