Sunteți pe pagina 1din 9

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”NICOLAE


TESTEMIȚANU”

CATEDRA BOLI INFECȚIOASE


CLINICA BOLI INFECȚIOASE LA COPII

Lector: conferențiar universitar, dr. med: Alexeev Tatiana

Foaie de observație clinică

Pacient: Razmerița Amelia, 2 ani

Diagnosticul:
Enterocolită acută, hemocolită, etiologie nedefinită.

Curator: Grecu Victoria


Grupa: M1206
Nota: ____________

Chișinău 2018
I.Date generale
Numele, prenumele pacientului: Razmerița Amelia
Vârsta: 2 ani
Instituție preșcolară: nu frecventează
Data și ora internării: 19.01.2018, ora: 05:20
Data și ora externării: 24.01.2018
Diagnosticul cu care a fost îndrumat: Enterocolita acută
Diagnosticul în secția de internare: Enterocolită acută, hemocolită
Diagnosticul de externare: Enterocolită acută, hemocolită, etiologie nedefinită.

II.Acuze la internare
Din spusele mamei, pacienta acuză:
 febră de 2 zile 39oC
 diaree timp de 1 zi după febră- 10 scaune lichide de culori diverse, predominant verde-
gălbui.În scaun prezente mucozități și striuri de sânge.
 dureri epigastrice ușoare
 slăbiciune generală
 poftă de mâncare scăzută

III:Acuzele bolnavei în ziua curației


În ziua curației pacienta nu prezintă acuze,scaunul oformat, este capricioasă, somnolentă.

IV.Istoricul actualei boli


Se consideră bolnavă de 2 zile,cu debut acut.Boala a debutat cu febră 39oC în prima zi, mama i-a
administrat Ibufen la domiciliu, febra însă nu a cedat, a 2-a zi au apărut scaune lichide în număr
de 10 în 24 h cu striuri de sânge și mucozități. Dureri epigastrice, oboseală, indispoziție generală.
În spital, a primit tratament simptomatic, ceea ce i-a ameliorat starea pacientei, ca în ziua curației
a 5-a zi de boală, pacienta sa nu mai prezinte acuzele din ziua internării.

V.Anamneza epidemiologică
Sursa și căile de molipsire necunoscute.
Pacienta a fost vaccinată conform calendarului obligatoriu de vaccinări.
Contact cu bolnavi de tuberculoză și boli venerice neagă
VI.Anamnesticul vieții
Copilul s-a născut per vias naturalis la a 2-a sarcină, a 2-a naștere, la termen 40 săptamâni, cu
masa de 2700 gr., țipătul a fost imediat după naștere. Copilul a fost alimentat la sân 1 an și 4 luni.
Dezvoltarea psiho-fizică conform vârstei. Condiții de viață satisfăcătoare.

Antecedente patologice
Pe parcursul vieții a suportat o IRA, evoluție ușoară, tratată la domiciliu.

VII.Anamnesticul alergologic
Alergii – neagă
VIII.Deprinderi dăunătoare
Nu are.
IX.Date obiective la ziua curației
A.EXAMEN GENERAL
Starea generală: satisfăcătoare
Febră : absentă
Conștiința: clară
Poziția bolavei: activă
Constituția: normostenic, dezvoltare fizică conform vârstei. Masa: 12 kg
Tegumentele: roz-pale, curate, umidatate obișnuită, elasticitate păstrată.
Mucoasele fără modificări patologice.
Părul de culoare blondă, fără particularități
Țesutul conjunctivo-adipos: nutriție satisfăcătoare
Edeme absente
Sistemul osteo-articular fără modificări patologice. Capul este proporțional corpului. Gâtul
proporțional.
Ganglionii limfatici periferici fără modificări patologice.
Mușchii dezvoltați conform vârstei, tonus păstrat.
Aprecierea gradului de deshidratare:Starea generală bună,plină de forță;ochii normali,bea
normal,nu este însetată,elasticitatea pielii(plica cutanată revine la normal imediat)-deshidratare
negativă
B.Aparatul respirator
Date subiective:
Pacienta nu prezintă acuze din partea sistemului respirator.
Date obiective:
Inspecția: aripile nasului nu participă în actul de respirație. Forma toracelui normală.
Auscultație: respirație aspră, raluri absente. FR – 25/min.

C.Aparatul cardiovascular
Date subiective:
Pacienta acuze nu prezintă .
Date obiective:
Inspecție: bombări, pulsații la nivel precardiac nu se determină.
Auscultație: zgomotele cardiace ritmice,clare,sonore. FCC – 104/min.

D.Aparatul digestiv
Date subiective:
Apetitul scăzut moderat. Sete nu prezintă. Deglutiție liberă. Scaun oformat, 1-2/zi, culoare
obișnuită.
Semne subiective:
Cavitatea bucală curată, limba curată, fără depuneri, culoare roză. Dinții prezenți. Vălul palatin
hiperemiat, amigdalele curate, fără depuneri.
Abdomenul moale la palpare, indolor, fără defans muscular. Colonul sigmoidian indolor la
palpare.
Ficatul se palpează 2 cm sub rebordul costal,elastic,indolor.
Splina nu se palpează.

E.Aparatul uro-genital
Date subiective:
Pacienta nu prezintă acuze. Micțiunile sunt libere, indolore, culoare obișnuită.
Date obiective:
Nu sunt.
F.Sistemul endocrin
Fără particularități

G.Sistemul nervos
Pacienta este capricioasă. Somnul profund, liniștit. Mirosul, văzul și auzul păstrate. Semne
meningiene absente.Semne de focar negative.

X.Diagnosticul prezumtiv
Din istoricul actualei boli:
Prezența sindromului toxic: febră 39o, oboseală, indispoziție.
Prezența sindromului enterocolitic și hemocolitic: diaree – apoasă cu striuri de sânge și mucus, în
număr de 10 în 24 h, durere epigastrică, stare de rău general.
Conform examenului clinic subiectiv și obiectiv putem deduce:
Acest tablou clinic este specificpentru: Enterocolită acută,Hemocolită evoluție ușoară,
deshidratare negativă, etiologie?

XI.Planul de investigații de laborator și instrumentale


1.Analiza generală a sângelui (determinarea inflamației, leucocitoză, neutrofilie, VSH accelerat)
2.Analiza generală a urinei (nu ar trebui sa fie modificări)
Examenul urinei: Proba Niciporenco (citurie?)
3.Coprocitograma (prezența mucusului, eritrocitelor, alte celule)
4.Analiza materiilor fecale la ouă de helminți
5.Coprocultura (determinarea agentului cauzal)
6. Antibioticograma (în cazul depistării agentului cauzal)
XII.Rezultatele analizelor
1.Analiza generală a sângelui: 19.01.2018
Date Valorile obținute Normă
Hemoglobina 122 120-140 g/l
Eritrocite 4,4 3,7-4,7*1012
IC 0,82 0,85-1,05
Hematocrit 39,5 36-42,0 %
Trombocite 236 180-320*109
Leucocite 11,0 4,0-9,0*109
Neutrofile : nesegmentate 2 1-6%
segmentate 58 47-72%
Eozinofile 2 0,5-2
Bazofile 1 0-1
Limfocite 27 19-37
Monocite 10 3-11
VSH 14 2-15
Concluzie: în analiză se prezintă o leucocitoză moderată, prezența unui proces inflamator.
2.Analiza generală a urinei: 20.01.2018
Cantitate – 30 ml; Culoare – galbenă; Densitate relativă – 1020; R-ția – acidă; transparentă;
Proteine – 0,06; Glucoză, corpi cetonici, nitrați – negativ; Epiteliu 2-4/ câmp; leucocite 10-12 /
câmp; mucozități ++
Examenul urinei Proba Niciporenco:21.01.2018
Date Valorile obținute Normă
Leucocite 1,5 <2.0 *106/l
Eritrocite 0,5 <1.0*106/l
Cilindri 0 2*104/l
Reacția acidă
Concluzie: Nu prezintă modificări patologice

3.Coprocitograma 19.01.2018
Forma – moale; culoarea – galbenă; Mucozități +++; leucocite – 40-45/ câmp; Eritrocite – 2-4/
câmp; celuloză digerabilă ++; protozoare, ouă de helminți – absent.
Concluzie: scaunul este neoformat, sunt prezente leucocite în nr. mare și prezența eritrocitelor.

4. Analiza materiilor fecale la ouă de helminți: 19.01.2018


Concluzie: elemente de geneză parazitară nu s-au depistat.
5.Coprocultura 19.01.2018
Concluzie: la examinarea microbiologică a maselor fecale s-a determinat:
ELISA la Rotavirus Ag – negativ;
Campilobacterioză – negativ.
Agenți patogeni familia Enterobacteriaceae – normă, s-a determinat o diminuare a nr. total de E.
Coli.
XIII.Diagnosticul diferențial
1. Shigelloza
2. Salmoneloza
3. Rotaviroza
4. Echerichioza
5. BDA cu enterobacterii condiționat patogene
6. Disbacterioză intestinală

XIV.Diagnostic clinic definitiv


În baza examenului clinic, rezultatelor investigațiilor paraclinice, debutului și evoluției
boli,definim diagnosticul clinic: Enterocolită acută, hemocolită, etiologie necunoscută.

XV.Planul de tratament
Tratament nemedicamentos:
1. Repaos la pat în toate zielele febrile,plus 2 zile afebrile.
2. Lichide în baza produselor alimentare:fiertură de orez,fierturi de legume,iaurt,apă fiartă.

Tratament medicamentos:
1. Rehidratarea orală(deshidratare negativă),Plan A:
100-200 ml după fiecare scaun lichid
2. Antipiretice la febra peste 38,5 oC:
Paracetamol 125mg(1/4 compr) la fiecare 6 ore pînă cedează febra.
3. Antimicrobiene:
Nifuroxazid (suspensie buvabilă 200mg/5 ml) 5 ml x 3 ori pe zi ,per os,5 zile
4. Antifibrinolitice și angioprotectoare( în diareea cu sînge):
Sol.Etamsilat 12,5%-2 ml ,i/m;apoi comprimate 120 mg/zi(40 mg x3ori/zi)
5. Vitamine:
Acid ascorbic 100mgx2 ori/zi,per os,10-14 zile.
6. Prebiotice,Probiotice(stimularea formării florei intestinale)
Linex -1 capsulă x 3 ori/zi ,per os(capsula se desface se amestecă cu ceai,suc),10 zile.
XVI. Zilnice
22.01.2018:
Starea generală a copilului este satisfăcătoare,conștiința clară,este capricioasă.
Tegumentele și mucoasele vizibile roz-pale,curate,uscate,fără erupții.
Sys.respirator:acuze nu prezintă,la auscultație-respirație aspră,raluri absente,FR- 25/min.
Sys.cardiovascular:zgomote cardiace clare,ritmice,sonore,FCC-100/min.
Sys. digestiv:nu prezintă acuză,abdomenul moale,indolor la palpare,ficatul se palpează 2 cm sub
rebordul costal,splina nu se palpează.
Sys.reno-urinar:micțiile libere,indolore.
Scaunul oformat,1-2 ori/zi,fără incluziuni patologice.
Urmează tratamentul după foaia de indicații.
24.01.2018:
Starea generală a copilului este satisfăcătoare,pozitivă în dinamică; conștiința clară,este activă.
Tegumentele și mucoasele vizibile roz-pale,curate,uscate,fără erupții.
Sys.respirator:murmur vezicular, raluri absente,FR- 24/min.
Sys.cardiovascular:zgomote cardiace clare,ritmice,sonore,FCC-108/min.
Sys.digestiv:abdomenul moale,indolor la palpare,ficatul se palpează 2 cm sub rebordul
costal,splina nu se palpează.
Sys.reno-urinar:micțiile libere,indolore.
Scaunul oformat,1-2 ori/zi,fără incluziuni patologice.
Se externează la domiciliu,datorită ameliorării stării copilului,cu recomandările ulterioare.

XVII. Pronosticul

Este favorabil,cu vindecare completă.

XVII. Epicriza
Pacienta Razmerița Amelia, vârsta - 2 ani.
S-a internat în staționar – 19.01.2018; S-a externat – 24.01.2018
Diagnostic la internare: Enterocolită acută.Hemocolită
Diagnosticul clinic:
Starea generală de gravitate medie, internarea în a 2-a zi de boală cu acuze la febră 39oC, diaree
apoasă cu mucozități și striuri de sânge,scaune în număr de 10. Dureri epigastrice, slăbiciune
generală, scăderea poftei de mâncare. Obiectiv: tegumentele și mucoasele curate, uscate, în
pulmoni respirație aspră, raluri absente, zgomote cardiace clare, ritmice, sonore. Abdomenul este
moale și indolor la palpare. Ficatul se palpează 2 cm sub rebordul costal. Splina nu se palpează.
Semne meningiene negative.
În baza anamnezei, istoricul actualei boli și rezultatele investigațiilor de laborator s-a confirmat
diagnosticul de: Enterocolita acuta. Hemocolită, etilogie nedefinită.
Pe parcursul spitalizării s-au efectuat investigațiile:
1.Hemoleucograma:
Cu o leucocitoză moderată(11*109)
2.Urograma:
Cantitate – 30 ml; Culoare – galbenă; Densitate relativă – 1020; R-ția – acidă; transparentă;
Proteine – 0,06; Glucoză, corpi cetonici, nitrați – negativ; Epiteliu 2-4/ câmp; leucocite 10-12 /
câmp; mucozități ++
3.Examenul urinei Proba Niciporenco
fără modificări
4.Coprograma:
Forma – moale; culoarea – galbenă; Mucozități +++; leucocite – 40-45/ câmp; Eritrocite – 2-4/
câmp; celuloză digerabilă ++; protozoare, ouă de helminți – absent.
5.Coprocultura: negativă
Boala a decurs fără particularități, evoluția a fost de gravitate medie, fără semne obiective de
deshidratare. Pe parcursul spitalizării a primit tratament simptomatic care a permis ameliorarea
stării pacientei și externare ulterioară
Se recomandă:
-Dieta nr. 4 după Pevsner (reducerea meselor calorice, excluderea produselor care acelerează
secreția organelor digestive);
- Supravegherea medicului de familie și dispensarizarea timp de 3 luni cu însămînțarea lunară a
maselor fecale și urinei,în caz de rezultate negative,va fi scoasă de la evidență.