Sunteți pe pagina 1din 552

Boala de reflux gastroesofagian 1

2 GASTROENTEROLOGIE
Coordonator
GABRIEL CONSTANTINESCU

GASTROENTEROLOGIE

Boala de reflux gastroesofagian 3


Descrierea CIP a Bibliotecii NaÆionale a României
Gastroenterologie / Gabriel Constantinescu (coord.);
pref.: prof. dr. Mircea Diculescu; postf.: prof. dr. Daniela Bartoş. –
Bucureşti: Editura NICULESCU, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-748-857-2

I. Constantinescu, Gabriel (coord.)


II. Diculescu, Mircea (pref.)

616.3

© Editura NICULESCU, 2014


Adresa: Bd. Regiei 6D
060204 – Bucureşti, România
Comenzi: (+40)21-312.97.82
Fax: (+40)21-312.97.83
E-mail: editura@niculescu.ro
Internet: www.niculescu.ro

Redactori: Anca Natalia Florea, Liliana Scarlat


Tehnoredactor: Clara Aruştei
Coperta: Carmen Lucaci

Tipãrit în România

ISBN 978-973-748-857-2

Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei cãrÆi nu poate fi reprodusã sau transmisã sub nicio formã
şi prin niciun mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare sau prin orice sistem de
stocare şi accesare a datelor, fãrã permisiunea Editurii NICULESCU.
Orice nerespectare a acestor prevederi conduce în mod automat la rãspunderea penalã faÆã de legile naÆio-
nale şi internaÆionale privind proprietatea intelectualã.

4 GASTROENTEROLOGIE
Cuvânt-înainte
GASTROENTEROLOGIA ÎN 2014

Trãim vremuri frãmântate... Nu am crezut cã în mileniul 3, pe care-l aşteptam cu fascinaÆie şi vise


frumoase, voi trãi vremuri atât de frãmântate. Trãim rãzboaie şi confruntãri internaÆionale de neînÆeles
cu consecinÆe pe care îmi este teamã sã mi le imaginez. Dar trãim şi frãmântãri interne şi bineînÆeles
personale. Fiecare dintre noi avem şi am avut problemele noastre, dar parcã niciodatã nu am fost atât de
puÆin conştienÆi cã problemele noastre, ale fiecãruia, sunt problemele noastre ale tuturor, doar cã apar în
mai multe faÆete şi fragmente ca piesele unui vitraliu. Încerc sã gândesc specialitatea pe care NU am ales-o
în urmã cu mai bine de treizeci de ani în perspectiva celor care o vor practica peste treizeci de ani. Am trãit
fascinaÆia şi visul specialitãÆii de Medicinã Internã pe care am iubit-o şi încã o mai iubesc. Am admirat
gândirea integrativã a mentorilor mei în medicinã. Dar a venit vremea în formarea mea profesionalã sã
merg mai departe şi alÆi mentori mi-au cãlãuzit paşii spre gastroenterologie. Trãiesc aceastã specialitate de
mai bine de 20 de ani şi încerc la rândul meu sã formez gândirea generaÆiilor care îmi urmeazã şi îndeosebi
a celor ce ne vor urma.
Vremuri tulburi trãim... MinÆile luminate ale Æãrii parcã pãrãsesc România mai intens decât în tinereÆea
mea. Þara se depopuleazã de tineri capabili şi parcã hemoragia cea mai severã este în medicinã, învãÆãmânt,
ştiinÆã. CondiÆii dificile de muncã, contrastând cu ştiinÆa cã se poate face mai mult şi cã pe alte meleaguri
chiar se face mai mult pentru pacientul bolnav, depãşesc ca forÆã de persuasiune chiar şi mereu trâmbiÆatele
condiÆii materiale. Tinerii şi nu chiar foarte tinerii se gândesc sã pãrãseascã Æara pentru condiÆii decente de
muncã, pentru respectul şi admiraÆia comunitãÆii faÆã de o meserie nobilã, sentimente parcã dispãrute în
negura vremii şi a eternelor transformãri şi nesfârşitelor reforme neterminate...
Pe vremea când doream sã devin constructor de avioane, am auzit un cântecel care se numea „Bridge
over troubled water”. Un cântecel frumos, plin de sensibilitate şi emoÆie. Şi în vremuri tulburi, în cele mai
frãmântate zone ale medicinei româneşti, la Spitalul Clinic de UrgenÆã Floreasca, un colectiv de internişti
şi gastroenterologi încearcã sã facã o punte peste apa tulbure în care trãim. Încearcã sã construiascã o
carte pentru viitor pentru tinerii care vor sã înveÆe medicina, respectiv gastroenterologia, începând de la
alfabetul ei. Un manual de gastoenterologie scris de un colectiv mult încercat în activitãÆile medicinei de
urgenÆã, a gastroenterologiei de urgenÆã, a endoscopiei de urgenÆã, este binevenit în peisajul publicistic
românesc. În momentul în care avem atât de uşor acces la ghiduri, protocoale, tratate internaÆionale,
când avem o literaturã bogatã şi eruditã în Gastroenterologie şi Hepatologie, mai era nevoie şi de un curs?
Rãspunsul este, fãrã îndoialã, DA! StudenÆii aveau nevoie de un astfel de material mai pe înÆelesul lor, de
utilitate practicã şi mai uºor de asimilat. În lumea internetului şi a sistemelor multimedia şi „smart”, avem
încã nevoie de cãrÆi simÆite în mânã şi de subliniatul cu creionul a ideilor importante.
Nu pot sã închei aceastã prezentare a cãrÆii de Gastro a Clinicii de la UrgenÆã fãrã sã vorbesc despre
un om cãruia, în urmã cu mulÆi ani, i-am încredinÆat, la plecarea mea de la „GriviÆa”, un endoscop şi care
nu s-a mulÆumit sã îl foloseascã, ci de atunci continuã sã formeze generaÆii întregi de gastroenterologi şi
endoscopişti pentru a reuşi sã construim şi în aceastã Æarã o punte de oameni valoroşi peste vremurile tulburi în
care trãim: Dr. Gabriel Constantinescu.

Prof. Mircea Diculescu

Boala de reflux gastroesofagian 5


6 GASTROENTEROLOGIE
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

dr. Cristian Balahura, ºef lucrãri dr. Gabriel Constantinescu

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definitã fie prin prezenÆa manifestãrilor clinice deran-
jante pentru pacient, fie prin existenÆa complicaÆiilor generate de refluatul gastric ajuns spontan la nivelul
esofagului, faringelui, cavitãÆii bucale, laringelui sau plãmânului1,2.
Pentru a depãşi sfera normalului şi a constitui o boalã, simptomele trebuie aşadar sã survinã suficient
de frecvent pentru a fi considerate de pacient ca generatoare de disconfort.

EPIDEMIOLOGIE
BRGE este probabil cea mai frecventã patologie gastroenterologicã diagnosticatã în ambulatoriu.
În Æãrile vestice se estimeazã o prevalenÆã în populaÆia generalã de 10-20%, superioarã celei din Æãrile
asiatice sau africane. PrevalenÆa BRGE în Æãrile vestice a crescut în ultimele decade în paralel cu scãderea
frecvenÆei infecÆiei cu Helicobacter pylori şi a evoluÆiei pandemice a obezitãÆii. Obezitatea creşte riscul de
dezvoltare a BRGE, a esofagului Barrett şi a adenocarcinomului esofagian.
Majoritatea pacienÆilor cu pirozis se auto-trateazã, iar vizita la medic survine de obicei atunci când
simptomele sunt severe sau când apar complicaÆii. De aici posibila subevaluare a prevalenÆei BRGE în
populaÆia generalã.
BRGE este egal prevalentã la ambele sexe, dar esofagita şi esofagul Barrett sunt mai frecvente la
bãrbaÆi. Formele severe şi complicaÆiile bolii sunt mai des întâlnite la vârste înaintate, probabil secundar
expunerii prelungite a esofagului la factorii agresori. Intensitatea simptomelor tinde sã scadã cu vârsta.
BRGE este frecvent întâlnitã la gravide, 30-80% dintre acestea acuzând în primul trimestru pirozis,
probabil secundar scãderii presiunii sfincterului esofagian inferior de cãtre estrogeni şi progesteron, dar şi
prin efectul de masã al uterului gravid.
90% din pacienÆii cu sclerodermie prezintã transformarea fibroasã a musculaturii netede a esofagului
cu afectarea peristaticii şi a presiunii SEI. Esofagita şi complicaÆiile ei sunt frecvente la aceşti bolnavi.
În cazul sindromului Zollinger-Ellison, hipersecreÆia acidã şi creşterea volumului gastric explicã
asocierea esofagitei severe şi a complicaÆiilor ei uneori dificil de tratat.

ETIOPATOGENEZÃ
Refluxul gastroesofagian reprezintã progresia retrogradã a conÆinutului gastric spre esofag, în lipsa
oricãrui efort. Existã un reflux gastroesofagian considerat fiziologic care se petrece repetat pe parcursul
unei zile, fãrã a produce simptome sau complicaÆii.
ApariÆia BRGE implicã pierderea echilibrului între mecanismele de apãrare ale mucoasei esofagiene
şi factorii agresori. Mecanismele de apãrare sunt reprezentate de barierele antireflux, clearance-ul acid
esofagian şi rezistenÆa tisularã. Factorul de agresiune este reprezentat de refluatul gastric.

Boala de reflux gastroesofagian 7


1. Barierele antireflux sunt constituite de sfincterul esofagian inferior muscular (SEI), diafragm, liga-
mentele frenoesofagiene, localizarea intraabdominalã a SEI şi unghiul His ascuÆit (incizura cardialã).
Sfincterul esofagian inferior reprezintã principala componentã a barierei antireflux şi se întinde pe
ultimii 3-4 cm ai esofagului, fiind contractat tonic în condiÆii de repaus. Tonusul SEI variazã considerabil,
putând fi influenÆat de diverşi factori (tabel 1).
Inelul crural al diafragmului este traversat de esofagul distal şi acÆioneazã ca un adevãrat sfincter ex-
trinsec, în special în condiÆii de presiune intraabdominalã crescutã (ca de exemplu la aplecarea trunchiului
înainte). Ancorarea esofagului distal la inelul crural este asiguratã de ligamentele frenoesofagiene.
Localizarea intraabdominalã a ultimilor 2 cm distali ai SEI asigurã contenÆia la acest nivel în condiÆii de
presiune intraabdominalã crescutã. Traiectul descendent al esofagului abdominal este oblic de la dreapta
la stânga, astfel încât marginea stângã a esofagului abdominal determinã, împreunã cu marginea dreaptã a
fornixului, unghiul ascuÆit His ce are rol de valvã.

Tabel 1 – Factori ce pot modifica competenÆa funcÆionalã


a sfincterului esofagian inferior

Relaxãrile tranzitorii ale


sfincterului esofagian Presiunea sfincterului esofagian inferior
inferior
Crescute Scãzute Crescutã Scãzutã
BlocanÆi de canale de
calciu
Anticolinergice
α-antagonişti
Metoclopramid
Atropinã adrenergici
Domperidon
Morfinã β-agonişti adrenergici
Medicamente Antiacide
Baclofen Teofilinã
Baclofen
Morfinã
Diazepam
Barbiturice
Dopaminã
Prostaglandine E2 şi I2
Fumat
Alcool
Grãsimi
Dietã Grãsimi Proteine
Ciocolatã
Cofeinã
Mentã
Secretinã
Gastrinã Colecistokininã
AgenÆi
Motilinã Somatostatin
neurotropi/ Colecistokininã
SubstanÆa P VIP
hormoni
Serotoninã

8 GASTROENTEROLOGIE
2. Clearance-ul conÆinutului esofagian este realizat de peristaltica esofagianã, dar şi gravitaÆional.
De aici importanÆa ridicãrii capului patului la poziÆionarea în clinostatism la pacienÆii cu peristaltism eso-
fagian diminuat. Tulburãrile evacuãrii gastrice pot reprezenta o verigã patogenicã semnificativã în special
la diabeticii cu neuropatie vegetativã, ce prezintã diminuarea peristaltismului digestiv.
3. RezistenÆa tisularã este realizatã anatomic prin joncÆiunile intercelulare strânse şi matricea inter-
celularã bogatã în componente lipidice hidrofobe, dar şi funcÆional prin pompe ionice transmembranare ce
pot menÆine activ pH-ul normal.

Factorul de agresiune în patogenia BRGE este reprezentat de refluatul gastric care, prin conÆinutul
sãu, poate provoca leziuni ale mucoasei esofagiene. Refluatul gastric provoacã esofagitã în special din cauza
conÆinutului sãu acid şi de pepsinã activatã. Pepsina deterioreazã bariera mucosalã, crescând permeabilitatea
pentru acid. SecreÆia bazalã şi cea provocatã de acid şi pepsinã sunt normale la pacienÆii cu BRGE, dar
neutralizarea lor este deficitarã. Refluxul duodenogastric poate explica existenÆa în refluatul gastroesofagian
a unor factori lezionali suplimentari cum sunt acizii biliari sau tripsina. Aceste substanÆe produc modificãri
ale lipidelor membranare şi leziuni consecutive.
Mecanismele apariÆiei refluxului sunt reprezentate de relaxãrile tranzitorii ale sfincterului esofagian
inferior, hipotonia sfincterului esofagian inferior şi reducerea lungimii SEI.
Relaxãrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior apar independent de deglutiÆie, în lipsa
peristalticii esofagiene, şi au în mod tipic o duratã mai lungã decât relaxãrile induse de deglutiÆie. Ele
reprezintã mecanismul prin care apar episoadele de reflux fiziologice la subiecÆii normali, dar şi majoritatea
episoadelor de reflux la pacienÆii cu presiuni normale ale SEI3. Aceste relaxãri sunt generate prin mecanism
vagal de distensia porÆiunii proximale a stomacului prin gaz sau alimente şi se asociazã clinic cu apariÆia
eructaÆiilor. Distensia gastricã creşte frecvenÆa relaxãrilor tranzitorii ale SEI, promovând refluxul. AlÆi
stimuli implicaÆi în apariÆia lor pot fi grãsimile din dietã sau stresul (tabel 1).
Refluxul datorat hipotoniei sfincterului esofagian inferior este rar. Apare în special la pacienÆii cu
esofagitã severã şi cu alterarea mecanismelor colinergice ce menÆin presiunea SEI. Scãderea tonusului
bazal la nivelul sfincterului esofagian inferior poate fi secundarã unei hernii hiatale ce duce la diminuarea
presiunii menÆinute la acest nivel de cãtre inelul diafragmatic. Unele boli sistemice, cum ar fi sclerodermia,
pot determina hipotonia sfincterului esofagian inferior.
În cazul herniei hiatale, joncÆiunea esogastricã este ascensionatã în mediastin şi lungimea abdominalã
a SEI este diminuatã. Este anulat astfel rolul de sfincter extrinsec al inelului diafragmatic care, în aceste
cazuri, produce creşterea presiunii în punga gastricã herniatã. Tonusul bazal al SEI este diminuat şi se produce
deschiderea unghiului ascuÆit His cu pierderea mecanismului sãu de valvã. Presiunea extrasfincterianã
(toracicã) în aceste cazuri este mai micã decât cea intragastricã (abdominalã), permiÆând refluxul în mo-
mentul relaxãrilor SEI. Clearance-ul acid esofagian este diminuat datoritã refluãrii conÆinutului sacului
herniar în timpul deglutiÆiilor.
InfecÆia cu Helicobacter pylori reprezintã un factor care scade aciditatea gastricã atât prin gastrita
asociatã, cât şi prin creşterea secreÆiei gastrice de bicarbonat sau prin producerea de amoniac de cãtre
bacterie4. PrezenÆa Helicobacter pylori scade riscul de dezvoltare a esofagitei severe, a esofagului Barrett
şi a adenocarcinomului esofagian. Având însã în vedere cã neoplasmul esofagian este rar, dar cel gastric
reprezintã a doua cauzã de deces prin cancer la nivel mondial, şi cunoscând implicarea certã a H. pylori
în malignitãÆile stomacului, beneficiul eradicãrii bacteriei trebuie evaluat independent de prezenÆa BRGE.
Administrarea inhibitorilor de pompã de protoni (IPP) pe termen lung la pacienÆii infectaÆi cu
H. pylori s-a crezut cã poate creşte riscul de gastritã stroficã asociatã, însã studiile clinice nu au confirmat
aceastã ipotezã. Testarea de rutinã a prezenÆei H. pylori nu este indicatã la bolnavii cu BRGE.
Boala de reflux gastroesofagian 9
TABLOU CLINIC
Diagnosticul BRGE se stabileşte de obicei clinic, în prezenÆa manifestãrilor tipice. Rãspunsul la trata-
mentul empiric cu IPP confirmã boala.
Unii pacienÆi, mai ales vârstnicii, sunt asimptomatici, fapt explicat în parte prin aciditatea slabã a
refluatului şi, pe de altã parte, prin pragul de percepÆie ridicat. Aceşti pacienÆi sunt diagnosticaÆi frecvent
cu ocazia apariÆiei unor complicaÆii ale BRGE.
BRGE poate prezenta simptome tipice (pirozisul şi regurgitaÆia), atipice sau extraesofagiene. PrezenÆa
unor simptome de alarmã impune investigaÆii paraclinice suplimentare.
Pirozisul reprezintã senzaÆia de „arsurã” debutatã la nivelul epigastrului sau toracelui inferior şi care
iradiazã cãtre regiunea cervicalã şi, ocazional, posterior. Simptomatologia poate fi exacerbatã dupã alimente
condimentate, consum de alcool, citrice, ciocolatã, grãsimi, în decubit dorsal sau la flexia anterioarã a
trunchiului. Pirozisul este înalt specific (89%), dar are o sensibilitate scãzutã (38%) pentru BRGE5. Frec-
venÆa şi intensitatea pirozisului nu se coreleazã cu severitatea leziunilor esofagiene6. Stresul psihic poate
scãdea pragul de percepÆie, fãcând ca simptomul sã devinã supãrãtor.
RegurgitaÆia acidã reprezintã refluarea conÆinutului esofagian sau gastric în faringe fãrã efort,
fãrã greaÆã sau contracturã abdominalã. Este înalt sugestivã pentru BRGE, mai ales dacã este apãrutã
postprandial, este agravatã în clinostatism sau la flexia anterioarã a trunchiului. Se coreleazã de obicei cu
o presiune scãzutã la nivelul sfincterului esofagian inferior şi cu prezenÆa esofagitei.
Simptomele de alarmã în BRGE sunt disfagia, odinofagia, scãderea ponderalã şi hemoragia digestivã.
Ele pot semnifica existenÆa unor complicaÆii ale bolii, fãcând necesare evaluãri suplimentare.
Disfagia (deglutiÆia dificilã) progresivã pentru solide este prezentã la peste o treime din pacienÆii cu
BRGE5. Ea are ca substrat de obicei o stenozã pepticã esofagianã, dar poate fi explicatã şi de esofagita
severã, de tulburãri de motilitate esofagianã sau de dezvoltarea neoplasmului esofagian. Odinofagia
(durerea la deglutiÆie) poate fi ocazional întâlnitã în esofagita de reflux severã, dar când apare izolat
impune diagnosticul diferenÆial cu esofagite infecÆioase sau medicamentoase.
Manifestãrile extraesofagiene ale bolii de reflux pot fi durerea toracicã, astmul, laringita posterioarã,
tusea cronicã, pneumopatiile recurente sau chiar eroziunile dentare ori sinuzitele. MulÆi pacienÆi prezintã
aceste simptome în absenÆa manifestãrilor tipice, ceea ce face dificilã stabilirea unei corelaÆii cauzale cu
refluxul. BRGE trebuie sã rãmânã un diagnostic de excludere în stabilirea etiologiei simptomelor la aceşti
pacienÆi.
Durerea toracicã legatã de reflux poate prezenta caractere ale anginei pectorale, fiind uneori resimÆitã
ca presiune sau arsurã substernalã cu iradiere posterioarã, cervicalã, mandibularã sau în membrul superior.
Este frecvent agravatã postprandial, dar şi de factori emoÆionali sau de efort, dureazã minute sau ore şi este
amelioratã de antiacide. Totuşi, în faÆa unui pacient cu durere toracicã trebuie întotdeauna excluse mai
întâi cauzele cardiovasculare ale acesteia, înainte de a considera refluxul gastroesofagian.
Refluxul gastroesofagian, urmat de microaspiraÆie în cãile respiratorii, poate fi considerat unul dintre
factorii etiologici la pacienÆii adulÆi cu astm bronşic fãrã o componentã alergicã evidentã şi cu rãspuns slab
la agenÆi bronhodilatatori sau corticoterapie. O treime din aceşti pacienÆi nu prezintã simptome esofagiene.
BRGE poate determina variate leziuni orofaringiene prin agresiunea produsã la acest nivel de progresia
proximalã a refluatului. Cea mai comunã este „laringita indusã de reflux” frecvent suspicionatã, dar care
necesitã diagnostic diferenÆial cu multiple alte patologii ce au aspect similar la examenul laringoscopic.
Manifestãrile atipice ale refluxului gastroesofagian pot include dispepsia sau durerea epigastricã,
balonarea şi eructaÆiile. Mai rar apar hipersalivaÆia indusã reflex de expunerea esofagului la acid, sughiÆul,
greaÆa sau vãrsãtura.
10 GASTROENTEROLOGIE
EXPLORÃRI PARACLINICE
În majoritatea cazurilor evaluarea paraclinicã exhaustivã a pacienÆilor cu BRGE nu este necesarã,
întrucât simptomele tipice (pirozis şi regurgitaÆii acide) au o înaltã specificitate pentru diagnostic, iar
tratamentul empiric poate fi iniÆiat fãrã investigaÆii suplimentare pentru confirmarea bolii, dacã nu sunt
prezente simptome de alarmã. Rãspunsul simptomatic la tratamentul antisecretor susÆine diagnosticul de
BRGE. PacienÆii care nu rãspund la tratamentul cu IPP vor fi investigaÆi suplimentar.

1. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ SUPERIOARÃ


Endoscopia digestivã superioarã are o sensibilitate scãzutã pentru diagnosticul BRGE, dar are o spe-
cificitate înaltã, de pânã la 90-95%7. Dintre pacienÆii cu expunere anormalã a esofagului la acid documentatã
prin pH-metrie, doar 30-40% au esofagitã la endoscopie.
Se disting astfel douã grupe de pacienÆi cu BRGE:

a. BRGE nonerozivã – pacienÆii nu prezintã leziuni ale mucoasei esofagiene evidenÆiabile endoscopic.
Boala este suspicionatã la pacienÆii cu simptome tipice, aspect endoscopic normal al mucoasei esofagiene
şi este confirmatã de rãspunsul favorabil la tratamentul antisecretor.

b. BRGE erozivã sau esofagitã de reflux – la aceşti pacienÆi se vizualizeazã endoscopic leziuni ale
mucoasei esofagului.

La pacienÆii cu BRGE endoscopia digestivã este indicatã pentru diagnosticul şi tratamentul compli-
caÆiilor bolii şi pentru excluderea altor patologii ce pot avea simptomatologie similarã (esofagite infecÆioase,
ulcere esofagiene, neoplazii esofagiene sau gastrice). Explorarea nu este indicatã în prezenÆa simptomelor
tipice de boalã fãrã semne de alarmã.
Efectuarea endoscopiei digestive superioare în BRGE este recomandatã în urmãtoarele situaÆii1,8:
prezenÆa simptomelor de alarmã;
pacienÆii vârstnici;
pacienÆii cu risc de dezvoltare a esofagului Barrett;
pacienÆii cu durere toracicã noncardiacã;
pacienÆii ce nu rãspund la IPP.

Endoscopia trebuie repetatã dupã minimum 8 sãptãmâni de tratament antisecretor la pacienÆii cu


esofagitã severã, pentru a exclude asocierea esofagului Barrett ce poate fi „mascat” iniÆial de prezenÆa
leziunilor inflamatorii. Repetarea endoscopiei nu este necesarã la pacienÆii fãrã esofag Barrett, în absenÆa
apariÆiei unor simptome noi1.
Semne endoscopice incipiente ale refluxului, dar nespecifice sunt eritemul şi edemul mucoasei eso-
fagiene. Atunci când agresiunea refluatului este mai importantã apar friabilitatea mucosalã, benzile erite-
matoase longitudinale extinse de la nivelul esofagului inferior cãtre cel proximal, eroziunile, ulcerele, ste-
nozele esofagiene sau esofagul Barrett. Endoscopia cu magnificaÆie (mãrirea câmpului endoscopic de peste
80 de ori), cromoendoscopia (coloraÆia intravitalã cu soluÆie Lugol) sau utilizarea NBI permit vizualizarea
unor modificãri ale mucoasei esofagiene pe care endoscopia simplã le poate trece cu vederea.
Stadializarea esofagitei este indicat sã se realizeaze utilizând clasificarea Los Angeles (tabel 2). Clasele
Los Angeles C şi D reprezintã esofagita severã.
Boala de reflux gastroesofagian 11
Tabel 2 – Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux

Clasa Los Angeles Aspect endoscopic


Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale
Grad A
ale mucoasei, extinse proximal pe o lungime ≤ 5 mm.
Una sau mai multe eroziuni la nivelul pliurilor longitudinale
Grad B
ale mucoasei, extinse proximal pe o lungime > 5 mm.
Eroziuni extinse între douã sau mai multe pliuri longitudinale
Grad C
ale mucoasei, fãrã a fi circumferenÆiale.
Eroziuni extinse circumferenÆial între pliurile longitudinale
Grad D
ale mucoasei.

Prelevarea de biopsii de mucoasã esofagianã se face, cel mai adesea, pentru diagnosticarea epite-
liului Barrett, dar şi de la nivelul stenozelor, pentru excluderea neoplaziilor. De asemenea, poate fi utilã
pentru evidenÆierea altor patologii cu aspect endoscopic similar, cum ar fi esofagita infecÆioasã, medi-
camentoasã sau eozinofilicã. Prelevarea de rutinã a biopsiilor nu este indicatã pentru diagnosticul BRGE
tipice necomplicate1.
Modificãri microscopice ale mucoasei esofagiene pot apãrea la pacienÆii cu BRGE chiar în absenÆa
leziunilor macroscopice evidenÆiabile endoscopic. Acestea includ hiperplazia stratului bazal al epiteliului,
alungirea papilelor şi prezenÆa infiltratului inflamator acut cu neutrofile şi eozinofile. Deoarece aspectele
sunt nespecifice, examenul microscopic nu este util pentru stabilirea refluxului patologic la pacienÆi cu
boalã de reflux nonerozivã.

2. pH-METRIA ªI IMPEDANÞA ESOFAGIANÃ


Monitorizarea ambulatorie a pH-ului intraesofagian este testul standard utilizat pentru diagnosticul
refluxului gastroesofagian patologic. Sensibilitatea testului este 77-100% la pacienÆii cu esofagitã erozivã,
dar scade la 71% la cei fãrã leziuni endoscopice. Senzorul de pH este, de obicei, ataşat unui cateter şi
permite înregistrarea timp de 24 de ore. Cateterul este introdus transnazal şi poziÆionat la 5 cm proximal de
SEI. Existã însã şi sisteme ce se ataşeazã endoscopic la mucoasa esofagianã, fãrã a mai fi necesar un cateter
transnazal, datele fiind transmise prin radiofrecvenÆã, iar durata studiului putând creşte la 48-96 de ore.
Episoadele de reflux se definesc prin scãderile de pH sub 4. Diverşii parametri înregistraÆi pot fi sinte-
tizaÆi automat în final sub forma scorului compozit DeMeester cu valori normale sub 14,72. Procentul din
timpul total al studiului, când pH-ul rãmâne sub 4, este însã parametrul cu cea mai mare reproductibilitate.
Apãsând un buton de pe consola aparatului, pacientul poate marca momentele de pe parcursul
studiului când apar simptome, astfel încât în final se poate realiza o analizã statisticã a corelaÆiei temporale
simptome-reflux. Parametrii statistici cei mai elocvenÆi sunt indexul simptomelor (SI) şi probabilitatea
asocierii simptomelor (SAP).
Efectuarea pH-metriei esofagiene este indicatã în situaÆiile în care diagnosticul de BRGE este incert1:
a. înaintea intervenÆiilor chirurgicale sau endoscopice antireflux, la pacienÆii fãrã leziuni endoscopice
asociate refluxului, în vederea demonstrãrii existenÆei refluxului patologic;
b. postoperator, la pacienÆii care rãmân simptomatici;
12 GASTROENTEROLOGIE
c. la pacienÆii cu simptome sugestive pentru reflux, persistente sub tratament; pot fi selectaÆi astfel
pacienÆii la care simptomele se explicã prin alte cauze decât refluxul;
d. la pacienÆii cu manifestãri extraesofagiene ale BRGE şi care nu rãspund la tratamentul cu doze mari
de IPP9.

ImpedanÆa esofagianã evalueazã tranzitul fluidelor la nivelul lumenului esofagian. Studiul simultan al
impedanÆei esofagiene creşte sensibilitatea pH-metriei la 90%10. Metoda se bazeazã pe mãsurarea rezistenÆei
la curent electric alternativ (impedanÆã) a conÆinutului esofagian. ImpedanÆa scade când lumenul este
tranzitat de lichide şi creşte când este tranzitat de gaz. Refluxul slab-acid sau non-acid poate fi astfel
detectat ca progresie retrogradã în esofag a unui conÆinut lichidian (impedanÆa joasã) cu pH > 4. Pânã la
40% dintre pacienÆii aflaÆi în tratament cu IPP rãmân simptomatici din cauza refluxului non-acid11.

3. TRANZITUL BARITAT ESOFAGIAN


Nu este indicat pentru diagnosticul iniÆial al bolii, întrucât refluxul spontan al coloanei baritate, deşi
este specific pentru diagnosticul de BRGE, are sensibilitate scãzutã. Manevrele de provocare a refluxului
(de exemplu manevra Valsalva sau poziÆionarea în Trendelenburg) pot creşte sensibilitatea metodei, dar se
pare cã îi scad specificitatea.
Examenul radiologic poate fi util însã la pacienÆii cu disfagie pentru diagnosticarea stenozelor eso-
fagiene, a herniei hiatale ireductibile sau pentru evaluarea peristalticii esofagiene şi gastrice.

4. MANOMETRIA ESOFAGIANÃ
Permite evaluarea peristalticii esofagiene, precum şi a presiunii şi relaxãrilor SEI. Aceastã investigaÆie
nu este indicatã în cazul BRGE necomplicate, pentru cã majoritatea pacienÆilor au o presiune bazalã
normalã a SEI. Chiar demonstrarea unor valori scãzute ale presiunii SEI sau a unor anomalii motorii nu
este specificã pentru BRGE.
Manometria, combinatã eventual cu impedanÆa esofagianã, este însã utilã înaintea intervenÆiilor chi-
rurgicale antireflux pentru a identifica pacienÆii cu tulburãri motorii esofagiene, cum sunt achalazia sau
tranzitul încetinit al bolului alimentar. Peristaltica ineficientã reprezintã o contraindicaÆie relativã pentru
chirurgia antireflux.

5. TESTUL DE PROVOCARE BERNSTEIN


Sensibilitatea acestuia în prezenÆa simptomelor tipice este de 42-100%, dar scade la 7-27% în cazul
simptomelor atipice. Specificitatea în ambele cazuri variazã între 50-100%. Astfel, testul pozitiv are o
înaltã valoare predictivã, în timp ce un rezultat negativ nu poate exclude BRGE.
Testul determinã sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid, încercând sã reproducã simptomele
BRGE, prin instilarea în lumenul esofagului mai întâi a unei soluÆii saline neutre şi apoi a unei soluÆii
HCl 0,1. ApariÆia simptomelor de reflux caracteristice în urmãtoarele 30 de minute dupã administrarea
soluÆiei acide impune reinstilarea soluÆiei saline, care ar trebui sã ducã la dispariÆia simptomelor. Un test
pozitiv este definit prin apariÆia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului şi prin
dispariÆia sa la perfuzarea de soluÆie salinã.
Boala de reflux gastroesofagian 13
DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL
Diagnosticul diferenÆial al simptomatologiei şi leziunilor provocate de refluxul gastroesofagian presu-
pune excluderea altor boli cu tablou similar şi se poate realiza pe baza rãspunsului la IPP şi a testelor
paraclinice specifice.
Deşi considerat un simptom cu înaltã specificitate pentru BRGE, pirozisul poate fi întâlnit şi în
boli esofagiene funcÆionale, în absenÆa refluxului gastroesofagian patologic. Evaluarea prin pH-metrie şi
impedanÆã poate distinge trei categorii de pacienÆi cu pirozis:
1. pacienÆi cu reflux acid anormal, ce prezintã BRGE şi rãspund uzual la tratamentul cu IPP;
2. pacienÆi fãrã reflux patologic, dar la care apariÆia simptomelor este corelatã cu episoadele de reflux.
Datoritã unor caracteristici clinice şi evolutive similare, se considerã cã aceşti pacienÆi reprezintã un
subgrup al celor cu BRGE nonerozivã, deşi rãspunsul lor la antisecretorii este de obicei mai slab. Aceşti
pacienÆi erau anterior diagnosticaÆi cu „esofag hipersenzitiv”;
3. pacienÆi cu expunere normalã la acid şi fãrã corelaÆie a simptomelor cu refluxul. Aceşti bolnavi
prezintã „pirozis funcÆional” şi constituie mai puÆin de 10% dintre cei cu pirozis12.

Durerea toracicã de origine esofagianã poate avea caractere similare anginei pectorale, încât trebuie
întotdeauna excluse iniÆial cauzele cardiovasculare. Trebuie considerate de asemenea boli ale vezicii biliare
ulcerul peptic sau neoplasmul esofagian sau gastric.
Unii pacienÆi cu durere esofagianã nu întrunesc criterii paraclinice suficiente pentru diagnosticul
BRGE sau al unor tulburãri motorii. Aceştia prezintã durere funcÆionalã şi asociazã frecvent tulburãri
depresive sau anxioase cu scãderea pragului de percepÆie a durerii viscerale.
Leziunile de esofagitã evidenÆiate endoscopic pot avea şi alte etiologii în afara BRGE, mai ales la
vârstnici şi imunodeprimaÆi. Ele pot fi generate de utilizarea unor medicamente (AINS, bifosfonaÆi), de
infecÆii sau dupã radioterapie. Esofagita eozinofilicã poate evolua cu simptomatologie similarã BRGE.
Diagnosticul acestor patologii poate fi realizat prin examenul histopatologic al pieselor de biopsie prelevate
de la nivelul mucoasei esofagiene.

EVOLUÞIE ªI COMPLICAÞII
BRGE este o afecÆiune cronicã a cãrei evoluÆie este grefatã de posibilitatea recãderilor dupã oprirea
tratamentului în special la pacienÆii cu presiuni scãzute ale SEI, esofagitã severã şi simptome refractare
la terapia uzualã. Peste 80% dintre pacienÆii cu esofagitã şi 66% dintre cei cu boalã nonerozivã recad
simptomatic în primele 6 luni, dupã întreruperea tratamentului cu IPP13.
ComplicaÆiile BRGE sunt reprezentate de stenozele peptice, ulcerul esofagian (prevalenÆa 5%), eso-
fagul Barrett, în timp ce esofagita hemoragicã este rarã (sub 2%), iar perforaÆia ulcerului esofagian este
foarte rarã14. ComplicaÆiile excepÆionale, dar potenÆial letale, pot fi pneumonia de aspiraÆie sau ruptura
esofagianã asociatã esofagitelor severe. FrecvenÆa complicaÆiilor este astãzi în scãdere odatã cu larga
utilizare a terapiei cu inhibitori de pompã de protoni.
Hemoragia digestivã clinic semnificativã apare la 7-18% dintre pacienÆii cu BRGE, este asociatã cu
prezenÆa ulcerelor esofagiene profunde sau a esofagitei severe şi poate fi cauza unei anemii feriprive.
Stenozele esofagiene peptice sunt întâlnite la 7-23% dintre pacienÆii cu esofagitã netratatã15. Ele se
formeazã în urma procesului de fibrozã, asociat inflamaÆiei cronice generate de reflux. Sunt de obicei
stricturi scurte, localizate la nivelul esofagului distal. În stadii incipiente, stenoza este denumitã uneori
14 GASTROENTEROLOGIE
inel Schatzki. Se relevã clinic prin disfagie în special pentru solide, dar cu apetit pãstrat şi minimã scãdere
ponderalã. Disfagia este frecventã atunci când diametrul lumenului esofagian este mai mic de 13 mm.
Endoscopia trebuie practicatã la toÆi pacienÆii cu stenoze pentru a confirma prin biopsii natura lor benignã.
Trebuie, de asemenea, luatã în considerare diferenÆierea acestor stenoze peptice de cele postcaustice,
postradioterapie sau postmedicamentoase. Abordarea terapeuticã se face prin dilatare cu dilatatoare
Savary sau baloane Gruentzig cu diametre progresiv crescânde. Injectarea intralezionalã de corticosteroizi
poate fi utilã în cazul stenozelor refractare. Administrarea pe termen lung a IPP, mai mult decât a H2RA,
amelioreazã simptomatologia acestor pacienÆi şi scade necesarul de repetare a dilatãrilor. Tratamentul
chirurgical poate fi necesar în cazul stenozelor care se refac rapid dupã dilatãri repetate, la pacienÆi fãrã
comorbiditãÆi semnificative.

TRATAMENT
Tratamentul BRGE are ca obiective ameliorarea simptomelor, prevenirea recurenÆelor simptomatice,
vindecarea esofagitei şi prevenirea complicaÆiilor.
Mijloacele terapeutice utile sunt: modificarea stilului de viaÆã (mãsuri igienodietetice), tratamentul
medicamentos şi tratamentul chirurgical.

1. MODIFICAREA STILULUI DE VIAÞÃ


Modificarea stilului de viaÆã trebuie indicatã la toÆi pacienÆii cu BRGE, ea constituind însã o soluÆie
adjuvantã altor metode terapeutice. Singurã nu este eficientã decât în cazurile cu simptome uşoare. Se
încearcã modificarea factorilor comportamentali care influenÆeazã mecanismele de apãrare ale mucoasei
esofagiene, aşa cum au fost ei deja prezentaÆi în tabelul 1. EficienÆa acestor mãsuri igienodietetice nu a fost
îndeajuns probatã în studii clinice.
Vor fi indicate în principal: menÆinerea greutãÆii ideale, ridicarea capului patului cu câteva perne,
evitarea clinostatismului postprandial şi a consumului de alimente cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea
corsetelor strânse, reducerea volumului meselor, renunþarea la fumat şi la consumul de alcool. Anumite
alimente pot agrava simptomatologia BRGE şi vor fi evitate: grãsimile, ciocolata, cafeaua, ceaiul negru,
cola, menta, sucurile de citrice sau de tomate, condimentele, bãuturile acidulate. Unele medicamente vor
fi evitate pe cât posibil: anticolinergicele, diazepamul, teofilina, narcoticele, blocantele canalelor de calciu,
preparatele progesteronice, agoniştii receptorilor beta adrenergici, blocantele receptorilor alfa adrenergici,
bifosfonaÆii.

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Terapia empiricã vizând scãderea aciditãÆii intragastrice reprezintã cea mai simplã metodã de abordare
diagnosticã şi terapeuticã a BRGE. Ea poate fi realizatã prin administrarea de antiacide, combinaÆii
antiacide-alginat, blocanÆi ai receptorilor histaminici H2 (H2RA) sau inhibitori de pompã de protoni (IPP).
MedicaÆia prokineticã sau Baclofenul nu sunt indicate pentru terapia empiricã, ci vor fi utilizate dupã
investigaÆii suplimentare (tabel 3).
În prezenÆa simptomelor tipice ale bolii şi în lipsa simptomelor de alarmã este indicatã iniÆierea trata-
mentului cu inhibitori de pompã de protoni, fãrã a fi necesare explorãri suplimentare. Rãspunsul simpto-
matic la tratamentul antisecretor este de aşteptat în 1-2 sãptãmâni şi susÆine diagnosticul de BRGE.
Boala de reflux gastroesofagian 15
Lipsa de rãspuns nu exclude totuşi boala. ReapariÆia simptomatologiei la întreruperea tratamentului este
frecventã şi confirmã diagnosticul.
Administrarea de IPP timp de 8 sãptãmâni reprezintã tratamentul de elecÆie în BRGE pentru amelio-
rarea simptomaticã şi vindecarea esofagitei1. Diverşii reprezentanÆi ai clasei par sã aibã o eficienÆã similarã:
omeprazol, pantoprazol, esomperazol, lansoprazol, rabeprazol, dexlansoprazol. Aceştia reprezintã cele mai
eficiente medicamente pentru tratamentul pe termen scurt şi lung al BRGE. PacienÆii cu boalã erozivã
obÆin ameliorãri simptomatice în 70-80% dintre cazuri, iar cei cu formã nonerozivã, în 50-60%1. Aceste
medicamente inhibã secreÆia acidã stimulatã de alimente, dar şi pe cea nocturnã într-o mãsurã mai mare
decât H2RA, iar efectul lor se menÆine pentru 10-14 ore. Se administreazã, de obicei, dimineaÆa, cu 30-60 de
minute înainte de micul dejun. Pot produce rezoluÆia completã a pirozisului în 1-2 sãptãmâni şi vindecarea
esofagitei severe în 80% dintre cazuri, la 8 sãptãmâni de administrare15. În cazul unui rãspuns parÆial la
IPP, administrarea a douã doze pe zi poate creşte eficienÆa. Cele mai frecvente reacÆii adverse sunt cefaleea
şi diareea ce apar însã la sub 2% din cazuri. Poate apãrea rebound acid hipersecretor la întreruperea
administrãrii datoritã hipergastrinemiei secundare. Omeprazolul poate scãdea clearance-ul diazepamului
şi warfarinei.
La pacienÆii care nu rãspund la tratamentul cu IPP vor fi necesare investigaÆii suplimentare. Pentru
aceştia poate fi utilã asocierea IPP cu prokinetice sau cu H2RA, care se administreazã seara pentru con-
trolul simptomelor nocturne. Utilizarea Baclofenului poate fi luatã în considerare dacã este obiectivatã
persistenÆa refluxului în aceste cazuri rezistente.
Antagoniştii receptorilor H2 (H2RA) sunt reprezentaÆi de cimetidinã, ranitidinã, famotidinã şi nizati-
dinã. AcÆioneazã mai lent decât antiacidele, dar efectul lor se menÆine pentru 6-10 ore, fiind indicaÆi în
special pentru controlul simptomelor nocturne sau înaintea unor activitãÆi aşteptate sã provoace refluxul.
Administarea se face de douã ori pe zi, înainte de masã. EficienÆa celor patru reprezentanÆi ai clasei este
similarã, obÆinându-se ameliorarea, dar nu dispariÆia simptomelor, iar vindecarea leziunilor de esofagitã
se obÆine în funcÆie de severitatea acestora în proporÆii de 30-60% dintre cazuri, dupã 12 sãptãmâni de
tratament16. Asocierea cu IPP poate fi utilã pentru controlul simptomelor nocturne, dar asocierea cu
prokinetice nu aduce beneficii suplimentare. EficienÆa H2RA este în plus limitatã de dezvoltarea rapidã a
tahifilaxiei. Efectele nedorite ale H2RA sunt minore şi rare, de remarcat fiind însã creşterile concentraÆiilor
warfarinei, procainamidei, fenitoinei şi teofilinei pe care le provoacã administrarea concomitentã a
cimetidinei şi mai puÆin a ranitidinei.
Antiacidele acÆioneazã rapid, în principal prin tamponarea aciditãÆii gastrice, dar şi prin creşterea
presiunii SEI. AcÆiunea lor este însã de scurtã duratã. Sunt reprezentate de combinaÆii de trisilicat de
magneziu, hidroxid de aluminiu şi carbonat de calciu. Trebuie administrate frecvent, la 1-3 ore dupã mese.
Aceste medicamente nu vindecã esofagita, iar o ameliorare simptomaticã pe termen lung se obÆine doar
la 20% dintre pacienÆi17.
Gaviscon conÆine alginat de sodiu şi acÆioneazã prin formarea unei soluÆii vâscoase ce rãmâne la
suprafaÆa fluidului intragastric, acÆionând ca o barierã mecanicã.
Sucralfatul este un agent de suprafaÆã ce aderã la mucoasã, protejând-o de agresiunea acidã şi favo-
rizând procesele de cicatrizare. Are duratã scurtã de acÆiune şi eficienÆã limitatã. De aceea, nu este indicat
în tratamentul BRGE, cu excepÆia gravidelor.
Medicamentele prokinetice tind sã corecteze tulburãrile de motilitate asociate cu BRGE. Sunt
reprezentate de metoclopramid şi domperidon/motilium (antagonişti dopaminergici), betanecol (agonist
colinergic) şi cisaprid (agonist al receptorului serotoninergic 5-HT4). AcÆioneazã prin creşterea pre-
siunii SEI, a clearance-ului acid şi a evacuãrii gastrice, neinfluenÆând însã relaxãrile tranzitorii ale SEI.
16 GASTROENTEROLOGIE
Au o eficienÆã modestã pentru controlul pirozisului, dar acÆioneazã sinergic cu IPP pentru vindecarea
esofagitei. Metoclopramidul este indicat în BRGE ce asociazã gastroparezã. Utilizarea lor este limitatã
de efecte adverse frecvente. Betanecolul provoacã frecvent flushing, tulburãri de vedere, cefalee, dureri
abdominale şi tulburãri de micÆiune. Metoclopramidul traverseazã bariera hematoencefalicã provocând
la 20-50% dintre pacienÆi astenie şi anxietate, iar, mai rar, şi în special la vârstnici, tremor, parkinsonism,
reacÆii distonice şi diskinezie tardivã. Domperidonul nu traverseazã bariera hematoencefalicã, având
în consecinÆã mai puÆine efecte nedorite, dar poate provoca rar alungirea intervalului QT cu aritmii
ventriculare18. Cisapridul a fost retras din cauza aritmiilor maligne, uneori letale, pe care le provoacã.
Scãderea relaxãrilor tranzitorii ale SEI (reflexe vagovagale cu rol major în BRGE) a fost obÆinutã cu
baclofen, un agonist al receptorilor GABAB ce blocheazã în SNC eliberarea neurotransmiÆãtorilor din
aferenÆele vagale. Preparatul este indicat în BRGE nonerozivã şi la pacienÆii cu reflux nonacid. Dozele se
cresc progresiv, pe parcursul a 10 zile, de la 5 mg de 3-4 ori pe zi pânã la 40-60 mg pe zi. Efectele adverse
impun întreruperea tratamentului în 20% din cazuri şi includ ameÆeli, somnolenÆã, constipaÆie şi scãderea
pragului convulsivant.

Clasic se descriu în tratamentul BRGE terapia de atac, urmatã, de obicei, de terapia de întreÆinere.

A. Terapia de atac a BRGE vizeazã obÆinerea unui pH gastric > 4 în perioadele când refluxul se pro-
duce cel mai probabil. Existã douã modalitãÆi de conducere a acestei terapii: terapia progresivã („step-up”)
şi cea regresivã („step-down”). Ultima este cea preferatã astãzi.
1. Terapia antisecretorie tip „step-up” presupune intensificarea tratamentului la 2-4 sãptãmâni. Se
începe cu administrarea H2RA în doze reduse. În cazul persistenÆei simptomelor, se indicã doza standard
de H2RA sau se introduc doze standard de IPP. Dacã manifestãrile nu sunt controlate, se indicã endoscopia
digestivã superioarã pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE şi excluderea complicaÆiilor.
Ulterior, dacã se constatã rãspunsul incomplet, se dubleazã doza de IPP. Eşecul terapiei în acest moment
face necesarã efectuarea pH-metriei esofagiene pentru stabilirea corelaÆiei între simptome şi reflux.
2. Terapia antisecretorie tip „step-down” se iniÆiazã cu IPP în doze standard. Dacã simptomatologia
este amelioratã, aceştia pot fi înlocuiÆi ulterior cu H2RA.

Evaluãrile clinicã şi endoscopicã pot fi utile pentru stabilirea strategiei terapeutice:


PacienÆii cu simptome uşoare sau intermitente (mai puÆin de douã episoade simptomatice pe
sãptãmânã), care nu au esofagitã pot fi abordaÆi prin terapia „step-up”. Se recomandã iniÆial modificarea
stilului de viaÆã şi antiacide sau doze mici de H2RA la nevoie. Dacã se menÆin simptomele, atunci se indicã
progresiv doza standard de H2RA, doza micã de IPP, iar, în final, doza standard de IPP. Tratamentul trebuie
continuat cel puÆin 8 sãptãmâni dupã controlul simptomelor.
La pacienÆii cu esofagitã, cu simptome severe sau frecvente (mai mult de douã episoade simptomatice
pe sãptãmânã), se iniÆiazã tratamentul cu doze standard de IPP pentru 8 sãptãmâni. La cei care rãmân
cu simptome uşoare sau intermitente se utilizeazã IPP în doza scãzutã şi apoi H2RA. Tratamentul poate fi
întrerupt ulterior la majoritatea pacienÆilor, cu excepÆia celor cu esofagitã severã (clasele C şi D) sau esofag
Barrett. Ei vor necesita tratament pe termen lung cu IPP.
La pacienÆii cu boalã nonerozivã şi fãrã complicaÆii este posibilã abordarea de tip „step-down”, în
care se indicã iniÆial tratamentul cu IPP, prin care se obÆine remisiunea simptomelor şi care este ulterior
înlocuit cu H2RA şi/sau prokinetice.
Boala de reflux gastroesofagian 17
Tabel 3 – Terapia antiacidã, antisecretorie şi prokineticã în BRGE

CLASA DE
DENUMIRE DOZA STANDARD DOZA REDUSÃ
MEDICAMENTE
15 ml x 4/zi, dupã mese şi
Antiacide Maalox
la culcare sau la nevoie
2-4 tb x 4/zi, dupã mese şi
Antiacid + Alginat Gaviscon
la culcare sau la nevoie
Protectori ai 1 gram x 4/zi, dupã masã şi
Sucralfat
mucoasei seara la culcare
Cimetidinã 400 mg x 2/zi 200 mg x 2/zi
Antagonişti ai Ranitidinã 150 mg x 2/zi 75 mg x 2/zi
receptorilor H2
(H2RA) Famotidinã 20 mg x 2/zi 10 mg x 2/zi
Nizatidinã 150 mg x 2/zi 75 mg x 2/zi
Omeprazol 40 mg/zi 20 mg/zi
Pantoprazol 40 mg/zi 20 mg/zi

Inhibitori de pompã Lansoprazol 30 mg/zi 15 mg/zi


de protoni (IPP) Rabeprazol 20 mg/zi 10 mg/zi
Esomperazol 40 mg/zi 20 mg/zi
Dexlansoprazol 30-60 mg/zi
10 mg x 4/zi, cu 30 de
Metoclopramid minute înainte de masã şi
la culcare
Prokinetice
10-20 mg x 4/zi, cu 30 de
Domperidon
minute înainte de masã şi
(Motilium)
la culcare

B. Tratamentul de menÆinere în BRGE


Dat fiind cã BRGE reprezintã o afecÆiune cronicã cu o ratã înaltã a recãderilor dupã tratamentul
iniÆial este de obicei necesarã instituirea unei terapii de întreÆinere de lungã duratã, care sã controleze
simptomatologia şi sã previnã complicaÆiile.
IPP sunt mai eficienÆi decât H2RA pentru menÆinerea remisiunii esofagitei. PacienÆii cu recãderi
simptomatice la sistarea tratamentului, cei cu esofagitã severã sau complicaÆii (esofag Barrett, stenoze
peptice) trebuie trataÆi pe termen lung cu IPP. Se va indica doza minimã eficientã şi administrarea la
nevoie sau intermitentã.
La pacienÆii cu boalã nonerozivã şi fãrã complicaÆii este posibilã abordarea de tip „step-down”. Dintre
H2RA doar ranitidina la doze standard este indicatã pentru menÆinerea remisiunii în cazurile cu BRGE
nonerozivã, care rãspund la acest tratament.
18 GASTROENTEROLOGIE
Terapia antisecretorie cu IPP sau H2RA este asociatã cu un risc crescut de dezvoltare a pneumoniilor
comunitare şi a infecÆiilor enterale, inclusiv cu Clostridium difficile. Ea poate genera, de asemenea, tul-
burãri ale metabolismului calciului, dar creşterea riscului de apariÆie a fracturilor nu a fost confirmatã. Nu
s-a demonstrat asocierea utilizãrii îndelungate a IPP cu dezvoltarea de cancere gastrice sau colonice.

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ANTIREFLUX


OperaÆiile antireflux sunt singurele soluÆii terapeutice ce pot influenÆa verigile fiziopatologice ale
BRGE, crescând presiunea bazalã a SEI şi scãzând frecvenÆa relaxãrilor SEI. Dispare, astfel, necesitatea
tratamentului antisecretor cronic.
Principiile acestor intervenÆii sunt reducerea herniei hiatale în abdomen, reconstrucÆia hiatusului
diafragmatic şi refacerea competenÆei SEI. La pacienÆii obezi va fi asociatã şi o procedurã bariatricã de tip
gastric bypass1.
Rezultatele acestor intervenÆii chirurgicale constau în ameliorarea simptomelor de reflux cu scãderea
utilizãrii tratamentului medicamentos şi a necesitãÆii dilatãrii stenozelor esofagiene. Rareori se produce însã
regresia esofagului Barrett, iar riscul de dezvoltare a cancerului esofagian nu este influenÆat19. OperaÆiile
antireflux au o eficienÆã similarã tratamentului cu IPP. Cea mai mare eficienÆã se înregistreazã la cei cu
simptome tipice, rãspuns la tratamentul cu IPP şi studiu de pH-metrie în afara normalului.
Mortalitatea postoperatorie este sub 1%. ComplicaÆiile ce pot apãrea la pânã la 25% dintre cazuri
sunt reprezentate de disfagie, disconfort postprandial gastric (balonare) dat de imposibilitatea de a eructa,
diaree sau flatulenÆã (prin leziuni vagale iatrogene). ReapariÆia simptomatologiei la 5-15 ani de la operaÆie
este consemnatã în 25-60% dintre cazuri şi impune reluarea terapiei antisecretorii gastrice20.
OperaÆiile efectuate clasic sunt fundoplicatura Nissen, procedeul Belsey Mark IV şi gastropexia
posterioarã Hill. Astãzi se preferã procedurile laparoscopice: fundoplicatura totalã de 360 grade Nissen sau
fundoplicatura posterioarã parÆialã Toupet de 270 grade. Fundoplicatura Toupet este indicatã pacienÆilor
cu peristalticã esofagianã ineficientã, întrucât în cazul acestei tehnici disfagia postoperatorie este rarã. În
cazul pacienÆilor cu hernii mari ireductibile, stenoze strânse sau esofag Barrett lung este preferat procedeul
Collin, ce implicã crearea unui neoesofag.
Stabilirea indicaÆiei operatorii la pacienÆii cu BRGE presupune evaluarea prealabilã a beneficiului pe
care intervenÆia îl poate aduce.
Este necesarã evaluarea endoscopicã preoperatorie pentru a diagnostica eventuale stenoze esofagiene,
esofagul Barrett, displazia sau cancerul esofagian.
Examenul tranzit baritat esofagian poate evidenÆia herniile hiatale ireductibile, esofagul scurt sau
tulburãrile de motilitate esofagianã sau gastricã.
Manometria esofagianã eventual cu impedanÆã este obligatorie preoperator, putând pune în evidenÆã
eventuale tulburãri motorii esofagiene asociate. PrezenÆa lor va influenÆa alegerea procedeului chirurgical.
Evaluarea prin pH-metrie esofagianã cu impedanÆã este obligatorie preoperator în cazul BRGE nonero-
zivã sau la cei cu esofagitã neinfluenÆatã de IPP.
Rãspunsul la tratamentul cu IPP poate prezice eficienÆa intervenÆiei chirurgicale. PacienÆii nonres-
ponsivi la IPP nu trebuie adresaÆi chirurgului înainte de a fi excluse alte cauze ce ar putea explica simptomele
lor, cum ar fi pirozisul funcÆional.
OperaÆiile antireflux pot fi indicate la1:
a. pacienÆi fãrã comorbiditãÆi semnificative, cu simptome tipice sau atipice de BRGE, controlate de
tratamentul cu IPP, şi care doresc soluÆii terapeutice alternative din cauza complianÆei scãzute la trata-
mentul medicamentos, a costurilor ridicate sau a reacÆiilor adverse ale medicamentelor.
b. pacienÆi cu regurgitaÆie semnificativã sau fenomene de aspiraÆie pulmonarã, chiar necontrolaÆi
de IPP;
c. pacienÆi tineri cu stenoze peptice recurente;
Boala de reflux gastroesofagian 19
d. pacienÆi cu hernie hiatalã mare şi BRGE;
e. pacienÆi cu esofagitã refractarã la tratament medical;
f. pacienÆi cu simptomatologie persistentã sub tratament medical, la care s-a demonstrat implicarea
etiologicã a refluxului eventual non-acid prin pH-metrie şi impedanÆã esofagianã (BRGE refractarã).

TERAPIA ENDOSCOPICÃ A BRGE


Tehnicile endoscopice de tratament al BRGE s-au dezvoltat ca o posibilã alternativã la tratamentul
medicamentos sau chirurgical. Esofagita este însã rareori vindecatã. Pe termen lung, beneficiile terapeutice
obÆinute iniÆial se diminueazã semnificativ. ComplicaÆii periprocedurale includ durerea toracicã, hemo-
ragia, perforaÆia cu medistinitã şi chiar decesul. Având în vedere lipsa datelor clinice privind evoluÆia unor
loturi semnificative de bolnavi trataÆi astfel, procedurile endoscopice sunt utilizate pentru moment mai
degrabã experimental. Actual sunt acceptate:
refacerea joncÆiunii esogastrice, utilizând cicatrizarea unor leziuni produse prin radiofrecvenÆã
(procedeul Stretta);
fundoplicatura endoscopicã transoralã (EsophyX);
sistemul LINX – pare sã-şi menÆinã pe termen lung eficienÆa în scãderea refluxului. Este vorba
despre un inel format din mici bile magnetice, ce este implantat laparoscopic în jurul joncÆiunii esogastrice
pentru creşterea tonusului la acest nivel21.

ESOFAGUL BARRETT

DEFINIÞIE
Esofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett, endobrahiesofagul) se defineşte prin prezenÆa epite-
liului columnar cu potenÆial de transformare neoplazicã, ce înlocuieşte epiteliul scuamos stratificat de la
nivelul esofagului distal (metaplazie columnarã).
ImportanÆa practicã a diagnosticãrii esofagului Barrett rezidã în caracterul sãu de leziune premalignã,
cu evoluÆie posibilã spre adenocarcinom esofagian. Având în vedere cã acest risc nu este cu certitudine
stabilit decât pentru metaplazia intestinalã a epiteliului, unii autori nu o includ în definiÆie decât pe aceasta.

EPIDEMIOLOGIE
PrevalenÆa esofagului Barrett în Æãrile vestice este de 1,6-6,8%22 în populaÆia generalã şi de 5-15% la
pacienÆii cu BRGE. Cel mai frecvent afectate sunt grupa de vârstã 55-65 de ani, sexul masculin şi rasa albã.
Obezitatea este o condiÆie predispozantã pentru apariÆia BRGE, esofagului Barrett şi adenocarcinomului
esofagian. Factori adiÆionali de risc sunt prezenÆa herniei hiatale şi a BRGE cronice. Severitatea simptomelor
GERD nu se coreleazã cu riscul de apariÆie a esofagului Barrett.
IncidenÆa cancerului esofagian la pacienÆii cu Barrett este scãzutã, de 0,5% pe an, mult mai ridicatã
la bãrbaÆi decât la femei23. Totuşi, dintre pacienÆii cu esofag Barrett peste 90% nu dezvoltã niciodatã
adenocarcionomul esofagian. Displazia uşoarã apare cu o incidenÆã anualã de 4,3% la pacienÆii cu Barrett,
iar displazia severã, cu o incidenÆã de 0,9% pe an24. IncidenÆa anualã a cancerului esofagian este de 0,6%
la pacienÆii cu displazie joasã şi de 4-6% pe an la cei cu displazie severã25,26.
20 GASTROENTEROLOGIE
ETIOPATOGENEZÃ
ApariÆia esofagului Barrett este consecinÆa refluxului gastroesofagian cronic care produce leziuni ale
epiteliului esofagian normal, ce pot fi urmate de regenerare cu metaplazie. Leziunile produse de reflux
asupra celulelor scuamoase esofagiene duc la expunerea la sucul gastric a celulelor stem din stratul bazal,
urmatã de diferenÆierea acestora în celule columnare. Spre deosebire de celulele scuamoase epiteliale,
celulele epiteliului Barrett au mecanisme de protecÆie împotriva agresiunii refluatului, de exemplu prin
secreÆia de mucinã.
PacienÆii cu Barrett lung au frecvent un istoric de esofagitã severã, dar cei cu Barrett scurt nu asociazã,
de obicei, leziuni de esofagitã sau clinicã de BRGE.
Celulele epiteliului Barrett pot acumula mutaÆii genetice ce promoveazã carcinogeneza. Astfel, ele
exprimã oncogene ce transmit stimuli de autodiviziune, pierd rãspunsul la semnale antiproliferative,
dobândesc capacitate proliferativã necontrolatã, în timp ce apoptoza scade. SecreÆia anormalã a unor
factori de creştere şi a unor enzime stimuleazã angiogeneza localã şi capacitatea de invazie localã şi la
distanÆã. EvidenÆierea aneuploidiei în celulele Barrett prin tehnici de biologie molecularã poate fi utilã
pentru aprecierea riscului de transformare neoplazicã.
Refluxul acid pare sã promoveze carcinogeneza la aceşti pacienÆi, astfel încât terapia antisecretorie
agresivã este indicatã22.
Unele studii sugereazã faptul cã infecÆia cu H. pylori, prin scãderea secreÆiei acide gastrice pe care o
genereazã, poate constitui un factor de protecÆie pentru apariÆia esofagului Barrett sau a adenocarcinomului
esofagian. AlÆi factori protectori sunt Aspirina şi utilizarea AINS.

ANATOMIE PATOLOGICÃ
Examinarea microscopicã şi identificarea metaplaziei pe piesele de biopsie prelevate endoscopic furni-
zeazã diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett. Pot fi evidenÆiate:
1. metaplazia columnarã cu epiteliu intestinal, ce conÆine celule caliciforme (metaplazie intestinalã,
epiteliu columnar specializat). Acest tip de transformare tisularã este criteriul de diagnostic clasic, unanim
acceptat, deoarece este în mod cert asociat cu un risc de transformare malignã.
2. metaplazia gastricã cu epiteliu cardial (joncÆional), compus exclusiv din celule secretoare de
mucus. Acest tip de epiteliu metaplazic este acceptat de unii autori pentru diagnostic, dar reprezintã încã
o temã de dezbatere, dacã prezenÆa acestui tip de epiteliu se poate încadra în definiÆia esofagului Barrett.
Aceasta deoarece potenÆialul sãu de transformare neoplazicã nu este unanim recunoscut.

Reflectând acumularea mutaÆiilor genetice ce promoveazã carcinogeneza, celulele epiteliului Barrett


suferã şi modificãri morfologice cu apariÆia displaziei sau neoplaziei. Caracterele citologice şi arhitecturale
ale Æesutului displazic sunt:
1. modificãrile nucleare: nuclei mãriÆi, pleiomorfi, hipercromatici, stratificaÆi şi cu mitoze atipice;
2. scãderea producÆiei de mucinã;
3. diminuarea volumului citoplasmei;
4. remanierea criptelor glandulare.

În funcÆie de gradul acestor modificãri, displazia poate fi uşoarã (tipul 1 sau de grad scãzut) sau severã
(tipul 2 sau de grad înalt). La pacienÆii diagnosticaÆi dupã biopsii prelevate endoscopic cu displazie severã,
prezenÆa carcinomului invaziv pe piesele operatorii este raportatã ulterior la 13% dintre cazuri.
Displazia uşoarã este uneori greu de diferenÆiat de modificãrile inflamatorii produse de esofagita
de reflux, iar displazia severã este adesea dificil de deosebit de carcinomul intramucosal. De aceea, este
Boala de reflux gastroesofagian 21
recomandat ca diagnosticarea displaziei în esofagul Barrett sã fie efectuatã de cel puÆin un al doilea medic
anatomopatolog, preferabil specializat în patologie esofagianã23.
Riscul de transformare malignã a esofagului Barrett poate fi evaluat şi prin studii genetice ce pot evi-
denÆia pe piesele de biopsie aneuploidia/tetraploidia, prezenÆa genei p53 sau mutaÆii la nivelul cromozomului
17p. Aceste metode diagnostice nu sunt utilizate de rutinã în practicã.

TABLOU CLINIC
Manifestãrile clinice ale pacienÆilor cu esofag Barrett nu diferã esenÆial de cele ale pacienÆilor cu boala
de reflux gastroesofagian. În aproximativ 33% din cazuri, boala poate evolua asimptomatic. Procentul relativ
mare de bolnavi asimptomatici ar putea fi explicat de scãderea sensibilitãÆii la acid a epiteliului metaplazic.

EXPLORÃRI PARACLINICE:
ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ SUPERIOARÃ
Diagnosticul esofagului Barrett presupune efectuarea endoscopiei digestive superioare cu prelevarea
de biopsii din patru cadrane şi din ariile suspecte, urmatã de examenul histopatologic al pieselor prelevate
care sã evidenÆieze metaplazia.
Înaintea evaluãrii endoscopice este indicat tratamentul BRGE, pentru cã prezenÆa concomitentã a
esofagitei poate genera confuzie în diagnosticarea displaziei. Este recomandatã prelevarea de biopsii seriate
conform protocolului Seattle pe toatã lungimea epiteliului metaplazic: din 1-2 cm în 1-2 cm, din patru
cadrane, precum şi din ariile de mucoasã ce prezintã nodularitate.
Având în vedere cã tabloul clinic al pacienÆilor cu esofag Barrett nu diferã esenÆial de cel al celor
cu BRGE, a fost propus screeningul pentru categorii de pacienÆi ce cumuleazã mai mulÆi factori de risc
dintre23:
vârsta peste 50 de ani;
prezenÆa simptomelor BRGE de peste 5-10 ani;
sexul masculin;
rasa albã;
prezenÆa obezitãÆii de tip abdominal;
prezenÆa herniei hiatale.

Endoscopic, epiteliul columnar are un aspect catifelat, roşiatic, spre deosebire de epiteliul scuamos
esofagian ce apare palid, lucios. Pentru a ridica suspiciunea de esofag Barrett aceste modificãri trebuie sã
existe la nivelul esofagului distal, în vecinãtatea joncÆiunii esogastrice.
PotenÆialul malign al esofagului Barrett este proporÆional cu extensia epiteliului metaplazic. De aceea
este importantã evaluarea endoscopicã a întinderii epiteliului Barrett.
Clasic, esofagul Barrett este clasificat din punctul de vedere al aspectului endoscopic în:
esofag Barrett cu segment lung – epiteliul metaplazic se extinde la cel puÆin 3 cm proximal de
joncÆiunea esogastricã;
esofag Barrett cu segment scurt – epiteliul metaplazic se extinde la mai puÆin de 3 cm proximal de
joncÆiunea esogastricã;
esofag Barrett ultrascurt – epiteliul metaplazic se extinde la mai puÆin de 1 cm proximal de joncÆiunea
esogastricã.
22 GASTROENTEROLOGIE
Esofagul Barrett lung poate prezenta clasic mai multe aspecte endoscopice:
esofag Barrett circular – linia Z apare ascensionatã circumferenÆial;
esofag Barrett insular – insule de mucoasã hiperemicã deasupra liniei Z;
esofag Barrett „în flacãrã” – prelungiri proximale în bandã ale liniei Z la peste 3 cm de joncÆiunea
esogastricã.

Actual, esofagul Barrett se clasificã dupã sistemul Praga ce ia în considerare extensia proximalã
circumferenÆialã (C) şi pe cea maximalã (M) a metaplaziei.
Extensia în suprafaÆã a metaplaziei Barrett nu se produce în timp la pacienÆii aflaÆi sub tratament27.
Supravegherea endoscopicã a esofagului Barrett rãmâne controversatã, întrucât nu s-a dovedit prin
studii largi cã ar ameliora supravieÆuirea sau ar scãdea mortalitatea prin cancer esofagian.
Ultimele ghiduri ale AsociaÆiei Americane de Gastroenterologie recomandã totuşi evaluãri endoscopice
periodice cu prelevare de biopsii23 la:
pacienÆi fãrã displazie: la fiecare 3-5 ani;
pacienÆi cu displazie uşoarã: la fiecare 6-12 luni;
pacienÆi cu displazie severã netratatã: la fiecare 3 luni.

æesutul displazic nu poate fi de obicei deosebit macroscopic (endoscopic) de restul epiteliului Barrett.
Mai mult, modificãri displazice de diverse grade pot apãrea focal şi pot fi nediagnosticate prin biopsii
randomizate. În încercarea de realizare a unor biopsii Æintite s-au dezvoltat tehnici speciale de examinare
endoscopicã, cum sunt cromoendoscopia, endoscopia cu autofluorescenÆã, endoscopia cu magnificaÆie,
NBI (narrow band imaging) sau endomicroscopia. Niciuna dintre aceste tehnici nu s-a impus însã şi nu
este recomandatã de rutinã pentru examinarea esofagului Barrett. Aceste tehnici pot ghida prelevarea de
biopsii la pacienÆii cu displazie cunoscutã sau cu arii cu neregularitãÆi ale mucoasei.

EVOLUÞIE
La pacienÆii cu esofag Barrett la care s-a practicat esofagectomie pentru displazie severã sau carcinom
intramucosal au fost descoperite metastaze ganglionare în 0-7% dintre cazuri. La pacienÆii care prezentau
invazia submucoasei frecvenÆa a fost de 20%.
Deşi decesele prin cancer esofagian sunt mai frecvente la pacienÆii cu esofag Barrett, totuşi mortalitatea
globalã a acestor pacienÆi este puÆin crescutã faÆã de populaÆia generalã. Decesul prin boli cardiovasculare
la aceşti pacienÆi apare mai frecvent decât cel prin cancer, probabil din cauza asocierii cu obezitatea28.

TRATAMENT
La pacienÆii cu esofag Barrett se aplicã mãsurile terapeutice specifice BRGE, cu menÆiunea cã este
indicatã terapia iniÆialã şi de menÆinere cu IPP în doze standard. Studiile clinice aratã o scãdere a riscului
de dezvoltare a displaziei la pacienÆii în tratament continuu cu IPP, dar nu au demonstrat cã acest tratament
ar preveni dezvoltarea cancerului esofagian29.
Având în vedere riscurile asociate cu utilizarea Aspirinei sau a altor AINS, acestea sunt indicate în
cazul existenÆei unor patologii cardiovasculare asociate23.
Tehnici diferite de rezecÆie a epiteliului Barrett sunt indicate în prezenÆa displaziei severe. La pacienÆii
fãrã displazie, procedurile de rezecÆie nu s-au dovedit superioare programelor de supraveghere pentru
reducerea riscului de cancer şi de aceea nu sunt indicate. La pacienÆii cu adenocarcinom dezvoltat la nivelul
esofagului Barrett tratamentul endoscopic este indicat doar celor ce nu prezintã invazia submucoasei.
Boala de reflux gastroesofagian 23
Esofagectomia realizeazã eliminarea în totalitate a Æesutului displazic. OperaÆia este însã însoÆitã
de complicaÆii pe termen scurt în 30-50% dintre cazuri (infecÆia plãgii, pneumonie, infarct miocardic),
presupune o duratã lungã de spitalizare, iar unele studii raporteazã rate înalte ale mortalitãÆii30. Tratamentul
chirurgical al BRGE nu previne transformarea neoplazicã a epiteliului Barrett.
Având în vedere ratele semnificative de morbiditate şi mortalitate asociate cu tratamentul chirurgical,
s-au dezvoltat tehnici endoscopice pentru îndepãrtarea Æesutului displazic.
Obiectivele tratamentului endoscopic sunt îndepãrtarea tuturor ariilor de metaplazie intestinalã şi
obÆinerea refacerii mucoasei cu epiteliul scuamos.
Procedurile endoscopice recomandate sunt ablaÆia prin radiofrecvenÆã, terapia fotodinamicã şi rezec-
Æia endoscopicã mucosalã (EMR).
AblaÆia prin radiofrecvenÆã are eficienÆã similarã, dar efecte secundare mai mici comparativ cu terapia
fotodinamicã. AblaÆia prin radiofrecvenÆã poate fi o opÆiune terapeuticã şi pentru pacienÆii cu displazie
uşoarã, la care se realizeazã refacerea epiteliului scuamos în peste 90% din cazuri23.
EMR este indicatã pacienÆilor cu displazie asociatã cu arii de neregularitate ale mucoasei, întrucât este
singura tehnicã ce permite examenul anatomopatologic al piesei pentru stadializare.
Dupã terapia endoscopicã se indicã tratament antisecretor cu PPI. IntervenÆiile endoscopice sunt
costisitoare, pot fi urmate de complicaÆii semnificative, iar eficienÆa lor pe termen lung în prevenÆia can-
cerului nu este doveditã, recurenÆa displaziei fiind posibilã.

BIBLIOGRAFIE
1. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal
reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. The Montreal definition and classification of gastro-
esophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900 – 20.
3. Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ. Mechanisms of lower esophageal sphincter incompe-
tence in patients with symptomatic gastroesophageal reflux. Gut 1988; 29:1020-8.
4. Feldman M, Cryer B, Lee E. Effects of Helicobacter pylori gastritis on gastric secretion in normal
human beings. Am J Physiol 1998; 274:G1011.
5. Klauser AG, Schindlebeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms of gastro-oesophageal reflux disease.
Lancet 1990; 335:205.
6. Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly
patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2004; 126:660-4.
7. Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677.
8. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal
reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100:190.
9. Ours TM, Kavuru MS, Schilz R, Richter JE. A prospective evaluation of esophageal testing and
a double blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic
cough. Am J Gastroenterol 1999; 94:3131.
10. Sifrim D, Castell D, Dent J et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus
report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004; 53:1024 – 31.
11. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms
despite acid suppressive therapy: A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH
monitoring. Gut 2006; 55:1398-402.
24 GASTROENTEROLOGIE
12. Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, et al. Non-erosive reflux disease (NERD): acid reflux and
symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17:537 – 45.
13. Schindlbeck NE, Klauser AG, Berghammer G et al. Three year follow up of patients with
gastroesophageal reflux disease. Gut 1992; 33:1016 – 9.
14. Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Vademecum in Gastroenterologie; Editura Nemira 2002:13-25.
15. Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
16. Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV
gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
17. Lieberman DA. Medical therapy for chronic reflux esophagitis: Long term follow-up. Arch Intern
Med 1987; 147:717.
18. van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden
cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. Drug Saf 2010; 33:1003 – 14.
19. Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ. Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence
of esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
20. Oelschlager BK, Quiroga E, Parras JD, et al. Long-term outcomes from laparoscopic antireflux
surgery. Am J Gastroenterol 2008; 103:280-7.
21. Lipham JC, Demeester TR, Ganz RA et al. The LINX(R) reflux management system: confirmed
safety and efficacy now at 4 years. Surg Endosc 2012; 26:2944 – 9.
22. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Prevalence of Barrett’s esophagus in the general population:
An endoscopic study. Gastroenterology 2005; 129:1825-31.
23. Iijima K, Henry E, Moriya A, et al. Dietary nitrate generates potentially mutagenic concentrations
of nitric oxide at the gastroesophageal junction. Gastroenterology 2002; 122:1248-57.
24. Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al. Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of
patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
25. Spechler SJ: Dysplasia in Barrett’s esophagus. Limitations of current management strategies. Am
J Gastroenterol 2005; 100:927-35.
26. Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al. Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic
Barrett’s epithelial cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
27. Cooper BT, Chapman W, Neumann CS, et al. Continuous treatment of Barrett’s oesophagus patients
with proton pump inhibitors up to 13 years: observations on regression and cancer incidence. Aliment
Pharmacol Ther 2006; 23:727–733.
28. Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological
Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology
2011; 140(3):1084–91.
29. El-Serag HB, Aguirre TV, Davis S et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced
incidence of dysplasia in Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2004; 99:1877 – 83.
30. Karl RC, Schreiber R, Boulware D, et al. Factors affecting morbidity, mortality, and survival in
patients undergoing Ivor-Lewis esophagogastrectomy. Ann Surg 2000; 231:635-43.

Boala de reflux gastroesofagian 25


CANCERUL ESOFAGIAN

dr. Mãdãlina Ilie, dr. Anca Macovei Oprescu

I. EPIDEMIOLOGIE
Tumorile maligne esofagiene se împart în: epiteliale şi non-epiteliale.

Tumorile epiteliale:
Carcinom scuamos
Adenocarcinom
Carcinom verucos
Carcinosarcom
Carcinom cu celule mici
Melanom malign

Tumorile non-epiteliale:
Limfom
Carcinom metastatic
Sarcom, inclusiv GIST

Carcinomul scuamos este cel mai comun tip de carcinom esofagian la nivel global, pe când în USA şi
Europa de Vest adenocarcinomul are frecvenÆa cea mai mare1.
Cancerul de esofag reprezintã a şaptea cauzã de mortalitate la nivel global şi este al optulea neoplasm
ca incidenÆã. La afro-americani este a patra cauzã de mortalitate. Cancerul esofagian nu are o incidenÆã
foarte mare, ea fiind de opt-zece ori mai micã decât cancerul colorectal şi de cincisprezece ori mai micã
decât cancerul de plãmân, sân sau prostatã. Ceea ce caracterizeazã cancerul esofagian este agresivitatea,
fiind cel mai „letal” cancer digestiv dupã cel pancreatic. În 2013, în SUA, au fost diagnosticate 17.990 de
cancere esofagiene şi au decedat 15.210 persoane. SupravieÆuirea globalã la 5 ani, în anii 2000, a fost de
circa 10%.
Ca tendinÆe epidemiologice ratele de incidenÆã pentru adenocarcinom au crescut probabil din cauza
obezitãÆii, iar cele de carcinom scuamos au scãzut prin reducerea consumului de alcool şi a fumatului2.
În SUA, aproximativ 3% din cancerele esofagiene sunt diagnosticate la pacienÆii sub 45 de ani, 36%
între 45 şi 64 de ani, 29 % între 65 şi 74 de ani şi 30% la pacienÆii peste 75 de ani3. IncidenÆa a fost mai
crescutã la sexul masculin: 7,5 faÆã de 1,8 la sexul feminin. Cea mai crescutã incidenÆã în SUA a fost la rasa
neagrã. Carcinomul scuamos este cel mai frecvent tip histologic la rasa neagrã în SUA, adenocarcinomul
fiind de 4 ori mai frecvent la rasa albã faÆã de cea neagrã. Existã variaÆii geografice, mai mult de 80%
dintre aceste cancere fiind consemnate în Æãrile în curs de dezvoltare. Cea mai mare incidenÆã este în
Asia, desemnând aşa-numita „centurã de cancer esofagian a Asiei”. Zone cu risc intermediar sunt: Africa
de Est sau Sud-Est, America de Sud-Est, FranÆa, ElveÆia. VariaÆia geograficã indicã o contribuÆie puternicã
a factorilor de mediu, predispoziÆia geneticã fiind rarã.
26 GASTROENTEROLOGIE
II. ETIOLOGIE
II. A. Carcinomul scuamos
Fumatul şi alcoolul
Împreunã, fumatul şi alcoolul constituie cei mai mari factori de risc pentru dezvoltarea carcinomului
scuamos în America de Nord şi Europa de Vest. Deoarece alcoolul şi fumatul sunt, de obicei, consumate
împreunã, contribuÆia individualã este dificil de identificat.
Riscul relativ a fost de 2 la cei care au fumat mai puÆin de 15 Æigãri pe zi şi 6.2 la cei care au fumat mai
mult de 25 de Æigãri pe zi. La cei care asociazã consumul de etanol, riscul creşte de 10-15 ori. AdiÆional,
fumãtorii de pipã au un risc mai mare.3
Într-o mãsurã asemãnãtoare cancerului pulmonar, întreruperea fumatului conduce la scãderea riscului
de dezvoltare a carcinomului scuamos dupã 10 ani. Fumul de Æigarã conÆine diferiÆi carcinogeni chimici,
cum ar fi aminele aromatice, lactonele, compuşii peroxi, nitrozo şi hidrocarburile aromatice policiclice,
care, individual sau în combinaÆie, predispun la hiperproliferare esofagianã şi eventual transformare
malignã.
Tipul de etanol consumat şi modul distilãrii, dar nu şi durata ingestiei, sunt factori de risc pentru carci-
nomul scuamos. Etanolul, fiind solvent pentru compuşii lipidici, poate facilita absorbÆia altor carcinogeni.
Acetaldehida, metabolitul etanolului, inhibã activitatea ADN metiltransferazei. În consecinÆã, un deficit
de metil poate potenÆa efectul carcinogenic al dietei sãrace în metil4.

Dieta
DeficienÆele vitaminelor A, C, E, B12, a riboflavinei şi a acidului folic sunt factori implicaÆi în geneza
cancerului esofagian. Dietele care conÆin vegetale verzi, bogate în beta-caroten, şi citricele scad incidenÆa
carcinomului scuamos. DeficienÆa de riboflavinã manifestatã prin cheilitã şi glositã este endemicã în
Linxian, o provincie din China unde cancerul esofagian este extrem de frecvent. Vitaminele A, C şi E sunt
antioxidante şi influenÆeazã formarea nitrozaminelor.
Similar nivelele serice ale zincului, seleniului şi molibdenului au o asociere inversã cu mortalitatea
cancerului esofagian în zonele endemice5.

Statusul socioeconomic
Creşterea incidenÆei cancerului scuamos la rasa neagrã în USA poate fi explicatã prin scãderea sta-
tusului socioeconomic. Statusul socioeconomic este definit în USA prin: media anilor de educaÆie, venitul
mediu familial şi procentul de persoane cu salariu subminimal. Scãderea acestuia poate cauza acces limitat
la serviciile de spitalizare, status nutriÆional scãzut şi expunere la agenÆi infecÆioşi.

Achalazia
PacienÆii cu achalazie cu duratã îndelungatã, aproximativ 15-20 ani, au o prevalenÆã a carcinomului
scuamos de 5%. Este foarte greu de stabilit cu exactitate prevalenÆa adevãratã din cauza variaÆiilor în
raportare şi a duratei lungi a supravegherii; în practica clinicii noastre, aceastã asociere regãsindu-se foarte
rar. Deşi supravegherea endoscopicã a fost propusã, frecvenÆa examinãrilor rãmâne în dezbatere.

Tilosis
În tilosis palmaris, afecÆiune autozomal dominantã, manifestatã prin hiperkeratoza palmelor şi tãlpilor,
50% dintre pacienÆi dezvoltã cancer esofagian pânã la 45 de ani şi 95% pânã la 65 de ani.
Cancerul esofagian 27
Stenozele postcaustice
Ingestia de sodã causticã ce determinã formarea de stenoze a fost postulatã dupã 4-5 decade ca factor
de risc pentru cancerul esofagian, mai ales în zona corespunzãtoare bifurcaÆiei traheale.
AlÆi factori de risc:
– carcinomul sincron scuamos de cap şi gât;
– radiaÆiile ionizante;
– sindromul Plummer-Vinson – sindrom care asociazã anemie feriprivã, disfagie şi membranã postcri-
coidalã;
– diverticulul esofagian;
– boala celiacã;
– papiloma virus uman (HPV) – mai ales tulpinile 16 şi 18;
– consumul de mate la temperaturã crescutã, în Uruguay.
Factorii genetici
Bazat pe asemãnarea cu paradigma din cancerul de colon, se crede cã dezvoltarea cancerului rezultã
din acumularea alterãrilor oncogenelor, genelor supresoare tumorale şi genelor care reparã ADN-ul. Existã
o legãturã strânsã între factorii de mediu şi cei genetici. Factorii de mediu lezeazã epiteliul esofagian
care semnalizeazã modificãrile cheie genetice prin mutaÆii punctiforme. Poate cea mai criticã oncogenã
în patogenia cancerului esofagian este ciclina D1. Activitatea acesteia este restricÆionatã la faza G1 şi este
preferenÆial asociatã cu kinazele dependente de ciclinã 4 si 6 (CDK4 şi CDK6). Complexul ciclinã D1, CDK4
şi CDK6 fosforileazã produsul genei supresoare tumorale a retinoblastomului (pRb). Aceasta îndepãrteazã
acÆiunea negativã a pRb asupra G1 prin eliberarea factorului transcripÆional E2F. S-a demonstrat cã ciclina
D1 este supraexprimatã în peste 50% din cancerele scuamoase şi se asociazã cu un prognostic negativ.
Alt subtip al carcinomului scuamos a arãtat o supraexpresie a c-myc şi EGFR (receptorul factorului de
creştere epidermal). Gena supresoare tumoralã p53 are multe funcÆii, inclusiv reglarea ciclului celular,
inducÆia apoptozei ca rãspuns la injuria factorilor de mediu şi replicarea ADN. MutaÆia p53 apare în pânã
la 70% din cancerele esofagiene. O consecinÆã funcÆionalã a mutaÆiei p53 este feedback-ul negativ asupra
p21, un inhibitor al CDK. În plus, şi p16 este inhibitor al CDK4. O paradigmã în cancerul esofagian este
fie supraexpresia ciclinei D1, fie scãderea p16, ambele conducând la accelerarea G1. Pierderea funcÆiei
cadherinei E şi receptorul TGF2 au implicaÆii importante în carcinogeneaza tumorilor scuamoase6,7.

II. B. Adenocarcinomul
Dieta şi factorii nutriÆionali
S-a demonstrat cã o creştere a consumului de cereale şi de fibre are o asociere inversã cu adenocarci-
nomul gastric şi, în mai micã mãsurã, cu adenocarcinomul distal esofagian, dar nu şi cu carcinomul
scuamos. Dietele care conÆin beta-caroten, folat, vitamina C, E şi B6 pot fi protective, pe când cele care
conÆin colesterol, proteine animale şi vitamina B12 se asociazã cu un risc crescut de adenocarcinom
esofagian.

Obezitatea
Rezultatele studiilor observaÆionale întãresc asocierea pozitivã dintre un index de masã corporalã
(IMC) mai mare de 25 kg/m2 şi adenocarcinomul esofagian, posibil şi adenocarcinomul cardiei. PublicaÆii
mai recente susÆin ipoteza conform cãreia obezitatea abdominalã contribuie la BRGE prin creşterea
presiunii intraabdominale, care creşte riscul de esofag Barrett8. În contrast cu adenocarcinomul, într-un
studiu prospectiv pe pacienÆi chinezi, un IMC scãzut se asociazã cu un risc crescut de carcinom scuamos
esofagian. Obezitatea apare ca un factor de risc independent pentru esofag Barrett şi adenocarcinom prin
creşterea BRGE.
28 GASTROENTEROLOGIE
Alcoolul şi fumatul
Numeroase studii epidemiologice, inclusiv cele prospective, sugereazã cã asocierea dintre etanol şi
fumat este mai puÆin consistentã cu adenocarcinomul esofagian decât cu carcinomul scuamos. În general,
fumatul este considerat factor de risc moderat pentru adenocarcinomul esofagian, pe când consumul de
etanol nu are nicio asociere cu adenocarcinomul esofagian.

Boala de reflux gastrointestinal (BRGE)


Esofagul Barrett, complicaÆie a BRGE, este unul dintre factorii de risc cel mai puternic asociaÆi cu
adenocarcinomul esofagian. Actualmente, se considerã cã BRGE fãrã esofag Barrett este factor de risc
pentru adenocarcinomul esofagian. MulÆi pacienÆi cu adenocarcinom esofagian nu afirmã simptome
preexistente de BRGE şi numai o minoritate a pacienÆilor cu BRGE dezvoltã esofag Barrett. Un studiu
bazat pe o populaÆie largã din Suedia a arãtat cã persoanele cu simptome recurente de reflux, comparativ
cu asimptomaticii, au riscul relativ de 7,7 pentru adenocarcinom esofagian şi 2 pentru adenocarcinom al
cardiei9. Cu cât simptomele de reflux sunt mai frecvente, mai severe şi au o duratã lungã, cu atât riscul
este mai mare. În concluzie, studiile epidemiologice demonstreazã cã BRGE sever, cronic poate predispune
persoanele susceptibile la adenocarcinom esofagian.

Esofagul Barrett
În esofagul Barrett, epiteliul scuamos stratificat, care normal acoperã esofagul distal, este înlocuit cu
epiteliu de tip intestinal. PrevalenÆa raportatã a esofagului Barrett în populaÆia generalã variazã de la 0,9 la
4,5% şi este cu mult mai prevalent la bãrbaÆi decât la femei. Aceastã variaÆie în prevalenÆã este legatã de
tipul populaÆiei studiat şi de definiÆia utilizatã pentru esofagul Barrett.
A fost descris de Barrett şi Allison în anii ’50. Datã fiind corelaÆia cu refluxul G-E, iniÆial s-a crezut cã
apariÆia mucoasei de tip gastric este fiziologicã şi are ca raÆiune biologicã o adaptare la aciditatea crescutã.
În anii ’60, Hayward opina cã este normal sã ai pânã la 3 cm de mucoasã gastricã deasupra joncÆiunii. Abia
în 1976, Paull şi colaboratorii au arãtat prezenÆa a trei tipuri diferite de epiteliu de tip columnar:
1. epiteliu joncÆional (cardiac);
2. epiteliu fundic (oxintocardiac);
3. epiteliu specializat (tip intestinal) – acesta îndeplinind condiÆia definitorie de Barett.
Riscul anual al adenocarcinomului esofagian la pacienÆii cu esofag Barrett variazã între 0,2% şi 2%.
În studii mai recente, la pacienÆii cu rezultat histologic de esofag Barrett riscul anual de displazie înaltã sau
adenocarcinom este de 1%.

Diagnosticul esofagului Barrett


Sunt necesare douã criterii: extinderea epiteliului columnar deasupra joncÆiunii esogastrice şi meta-
plazia intestinalã (incluzând prezenÆa celulelor caliciforme „goblet cells”) la examenul histopatologic.
Pentru documentarea epiteliului columnar în esofag, endoscopistul trebuie sã identifice atât joncÆiunea
scuamocolumnarã, cât şi joncÆiunea esogastricã. Epiteliul columnar are o culoare roşiaticã şi aspect rugos,
pe când cel scuamos este palid şi lucios. JuxtapoziÆia acestor epitelii la nivelul joncÆiunii scuamocolumnare
formeazã o linie zimÆatã, numitã linia Z. JoncÆiunea esogastricã este recunoscutã endoscopic la nivelul
proximal al pliurilor gastrice. Când joncÆiunea scuamocolumnarã este localizatã proximal de joncÆiunea
esogastricã, atunci existã epiteliu columnar în esofag. Dacã distanÆa dintre linia Z şi joncÆiunea esogastricã
este mai mare de 3 cm, pacientul are esofag Barrett lung şi, dacã este mai micã, esofag Barrett scurt
(figura 1).
Cancerul esofagian 29
Figura 1 – Esofag Barrett scurt

Recent, a fost introdus un nou sistem de clasificare bazat pe criteriile Praga. Acest sistem evalueazã
atât circumferinÆa (C), cât şi distanÆa maximã (M) a metaplaziei intestinale deasupra joncÆiunii esogastrice
(figura 2)10.

5 Mãsoarã punctul cel mai


Mãsoarã extinderea maximã 4 proximal al epiteliului co-
a epiteliului columnar. lumnar circumferenþial.

= 29 cm
= 33 cm

Uitaþi-vã pentru deplasarea


6 3 joncþiunii scuamocolumnare
Calculeazã diferenþa dintre peste joncþiunea esogastricã.
extinderea maximalã şi cir-
cumferenþialã.
36 cm–33 cm = C3
36 cm–29 cm = M7
Prague C3 and M7 Localizeazã joncþiunea eso-
2 gastricã la vârful pliurilor
gastrice.

Hiatus Hernia = 36 cm
1
Asigurã cã hernia hiatalã este
recunoscutã prin diferenþierea
impresiunii hiatale diafragma-
tice de joncþiunea esogastricã.

Figura 2 – Criteriile Praga de clasificare a esofagului Barrett

30 GASTROENTEROLOGIE
InfecÆia cu Helicobacter pylori
Într-o metaanalizã recentã, pacienÆii cu esofag Barrett şi adenocarcinom, dar nu şi cei cu carcinom
scuamos, au avut o ratã mai micã a infecÆiei cu H. Pylori, mai ales tulpinile cag A. ImplicaÆiile clinice ale
acestei corelaÆii inverse sunt neclare şi necesitã o reevaluare atentã, mai ales cã H. pylori este un factor
important etiologic în cancerul gastric11.

Boli preexistente
PacienÆii cu hipersecreÆie acidã sau condiÆii asociate cu BRGE sever (spre exemplu sclerodermia)
pot fi la risc crescut de adenocarcinom esofagian. Un studiu din Suedia a arãtat o creştere a incidenÆei
adenocarcinomului esofagian la pacienÆii cu colecistectomie. BRGE este frecvent la copiii prematuri, cu
greutate micã la naştere, naşterea prematurã şi greutatea micã la naştere fiind consideraÆi factori de risc
pentru adenocarcinomul esofagian.

Medicamente
Existã dovezi conflictuale dacã medicamentele care relaxeazã sfincterul esofagian inferior, cum ar fi
anticolinergicele, agoniştii beta-adrenergici, teofilina şi benzodiazepinele, cresc riscul de adenocarcinom
esofagian. Câteva studii au raportat un efect protector al Aspirinei (şi mai puÆin al celorlalÆi AINS) cu
ambele tipuri de carcinom esofagian, efect dependent de dozã12.

Factorii genetici
Agregarea familialã a esofagului Barrett şi a adenocarcinomului esofagian a fost descrisã la 7% dintre
pacienÆii cu esofag Barrett. VariaÆiile individuale în riscul de dezvoltare a carcinomului esofagian de
orice tip pot fi parÆial explicate de prezenÆa polimorfismului alelic. Acest polimorfism genetic care creşte
susceptibilitatea de cancer esofagian a fost descris şi la genele implicate în metabolismul alcoolului, al fola-
tului, al reparãrii ADN-ului şi al controlului ciclului celular13.

III. BIOLOGIE MOLECULARÃ


Similar celorlalte tipuri de cancere, existã un proces multistep care, la nivel celular, este reflectat de
controlul proliferãrii celulare, diferenÆierii şi controlului apoptozei. Factorii implicaÆi sunt:
Factorii de creştere: expresie crescutã a EGF (epidermal growth factor) şi TGF-α (transforming growth
factor) a fost demonstratã în adenocarcinomul esofagian. C-erbB2, o proto-oncogenã codificatã de
gena HER2/neu, este asociatã cu prognostic nefast.
Atenuarea mecanismelor antiproliferative: majoritatea cãilor converg cãtre proteina retinoblasto-
mului (Rb), care are rol antiproliferativ.
Modificarea apoptozei: alterarea TP53.
Replicare nelimitatã: creşterea expresiei telomerazei.
Factori care promoveazã neoangiogeneza: metaloproteinaze, E-caderine, integrine, CD44.
Instabilitatea microsatelitã.
Anomalii cromozomiale.
Cancerul esofagian 31
IV. HISTOPATOLOGIE
Cancerul scuamos
Afecteazã, în principiu, esofagul superior. Se dezvoltã tipic prin progresia leziunilor displazice, prema-
ligne. Displazia joasã cuprinde partea bazalã a epiteliului, pe când displazia înaltã se extinde pe tot stratul
epitelial şi pe ductele glandulare. Modificãrile celulare includ creşterea raportului nucleu/citoplasmã,
hipercromie nuclearã, pleomorfism nuclear, iar cele arhitecturale cuprind dezorganizare, pierderea po-
laritãÆii, suprapunere nuclearã. 10% din carcinoamele scuamoase se dezvoltã în esofagul proximal, 50-60% în
mediu şi 33% în distal. Leziunile macroscopice pot fi polipoide, ulcerate, exofitice şi infiltrative.
Carcinoamele scuamoase sunt agresive şi asociazã metastaze limfatice precoce.
Tumorile superficiale invadeazã submucoasa, fãrã invazia muscularei, şi se împart în14:
– carcinoame intramucosale m1, m2, m3;
– carcinoame care invadeazã submucoasa sm1, sm2, sm3.
Carcinoamele avansate depãşesc musculara.

Adenocarcinomul
Majoritatea adenocarcinoamelor se dezvoltã la pacienÆii cu esofag Barrett şi tipic se localizeazã în
treimea distalã a esofagului, inclusiv joncÆiunea esogastricã. Adenocarcinoamele fãrã relaÆie cu esofagul
Barrett sunt foarte rare şi de obicei se dezvoltã în esofagul cervical din mucoasa gastricã ectopicã. Poate fi
polipoid, ulcerat sau infiltrativ, majoritatea fiind bine sau moderat diferenÆiate. Rata metastazãrii în nodulii
limfatici este egalã sau mai micã faÆã de carcinomul scuamos.

V. MANIFESTÃRI CLINICE
Majoritatea pacienÆilor cu cancer precoce sunt asimptomatici şi inconstant pot asocia anemie feriprivã.
Simptomele iniÆiale sunt subtile şi nespecifice.
Disfagia intermitentã la alimente solide poate fi uşor trecutã cu vederea prin mestecarea atentã a
alimentelor. Disfagia progresivã, acompaniatã de scãdere ponderalã, este o manifestare tipicã în cazurile
avansate, poate apãrea la un diametru esofagian sub 25 mm şi întotdeauna la sub 13 mm. Odinofagia
coincide, de obicei, cu prezenÆa unei tumori ulcerate.
Durerea toracicã indicã invazie în structurile periesofagiene.
Pirozisul şi regurgitaÆia sunt raportate mai ales în adenocarcinom.
Rãguşeala poate apãrea prin invazia nervului laringeu recurent de cãtre tumorã sau prin metastazele limfatice.
Fistula esotrahealã apare în 5-15% din cazuri, manifestându-se prin tuse refractarã şi pneumonie
recurentã. În cazuri rare pot exista fistule cu aorta, pleura, pericardul şi mediastinul. Hematemeza se
datoreazã hemoragiei locale din tumorile ulcerate şi exsangvinarea se produce prin fistula esoaorticã15.
PacienÆii pot dezvolta simptome legate de localizarea metastazelor în: plãmân, ficat, os, cerebral.

VI. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Teste de laborator: modificãrile biologice sunt nespecifice şi pot cuprinde anemie, hipoalbuminemie.
Hipercalcemia poate apãrea din cauza metastazelor osteolitice sau prin secreÆia paraneoplazicã
de parathormon, mai ales în carcinomul scuamos. Nu existã markeri serologici specifici pentru
cancerul esofagian.
32 GASTROENTEROLOGIE
Radiografia toracicã – poate arãta: pneumonie de aspiraÆie, metastaze pulmonare şi revãrsat pleural.
Lãrgirea mediastinului, deviaÆia trahealã, pneumomediastinul sau fistula esotrahealã pot fi frecvent
apreciate.
Tranzitul baritat: se foloseşte mai rar de când endoscopia a devenit prima metodã de diagnostic.
Cancerele avansate apar ca îngustare neregulatã, ulceraÆii sau stenoze. Contrastul este util mai ales
pentru evaluarea fistulelor esotraheale înainte de stentare.
Tomografia computerizatã: cancerul esofagian apare ca o îngroşare neregulatã a peretelui esofagian
cu esofag dilatat supraiacent stenozei sau ca masã intraluminalã. Principalul rol este în stadializare,
pentru determinarea metastazelor, şi trebuie sã cuprindã segmentele cerebral şi toraco-abdominal.
Endoscopia: dupã identificarea tumorii este importantã localizarea ei în relaÆie cu reperele anatomice
(sfincterul esofagian superior şi joncÆiunea esogastricã) şi gradul obstrucÆiei luminale esofagiene.
Carcinoamele avansate apar ca mase ulcero-vegetante, cu margini nedefinite, ocupând peste 50%
din lumenul esofagian (figura 3). Mai puÆin frecvent apar cu pattern infiltrativ. Dacã este afectatã
joncÆiunea esogastricã, manifestarea clinicã este de pseudoachalazie.
Cromoendoscopia: aplicarea topicã de coloranÆi, cum ar fi lugolul, coloreazã epiteliul scuamos bogat
în glicogen în negru/maro-închis/verde închis, pe când Æesutul neoplazic sau inflamator care nu are
glicogen rãmâne necolorat. Aceastã tehnicã poate fi utilã pentru identificarea insulelor reziduale
de esofag Barrett dupã mucozectomie16. AlÆi coloranÆi utilizaÆi sunt albastru de metilen, albastru
toluidinã, indigo carmin.
Endoscopia cu magnificaÆie sau NBI (narrow band imaging) sunt utile în identificarea esofagului Barrett
Ecoendoscopia: se foloseşte pentru determinarea invaziei tumorale (stadiul T) şi a gradului afectãrii
ganglionilor limfatici (stadiul N).
PET – este o metodã mai sensibilã şi mai specificã decât CT pentru detecÆia metastazelor la distanÆã.

Figura 3 – Carcinom scuamos esofagian

Din multitudinea de explorãri descrise douã sunt esenÆiale şi, de obicei, suficiente în marea majoritate
a cazurilor: endoscopia digestivã superioarã cu biopsie specificã şi computer tomografia.

Cancerul esofagian 33
VII. STADIALIZARE
Tabel 1 – Stadializarea Comitetului American pentru Cancerul de Esofag
[American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer; 2010].
Clasificarea TNM
Tumora primarã (T)
TX: Tumora primarã nu poate fi determinatã
T0: Fãrã evidenÆã a tumorii primare
Tis: Carcinom in situ (T1a sau T1m)
T1: Tumora invadeazã lamina propria sau submucoasã (T1b sau T1sm)
T2: Tumora invadeazã musculara propria
T3: Tumora invadeazã adventicea
T4: Tumora invadeazã structurile adiacente
Nodulii limfatici regionali (N)
NX: Nodulii limfatici nu pot fi determinaÆi
N0: Fãrã evidenÆã de noduli limfatici
N1: Metastaze regionale de noduli limfatici
Metastaze la distanÆã (M)
MX: Metastazele la distanÆã nu pot fi determinate
M0: Fãrã metastaze la distanÆã
M1: Metastaze la distanÆã
Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Stadiul 0
Tis, N0, M0
Stadiul I
T1, N0, M0
Stadiul IIA
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stadiul IIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stadiul III
T3, N1, M0
T4, orice N, M0
Stadiul IV
Orice T, orice N, M1
Stadiul IVA
Orice T, orice N, M1a
Stadiul IVB
Orice T, orice N, M1b

34 GASTROENTEROLOGIE
VIII. ISTORIC NATURAL ªI COMPLICAÞII
Cancerul esofagian se prezintã de obicei în stadii avansate şi peste 75% dintre pacienÆii netrataÆi de-
cedeazã într-un an de la diagnostic. SupravieÆuirea medie pentru cazurile avansate este de 9,5 luni. Pot
dezvolta pneumonie de aspiraÆie, fistule, hemoptizie, extensie directã în structurile vecine sau determinãri
secundare limfatice, pulmonare sau hepatice.
PacienÆii cu carcinom în stadii precoce au o supravieÆuire medie de 75 de luni, iar pentru cazurile
tratate supravieÆuirea este de 90% la 5 ani.

IX. TRATAMENT
Tratamentul este individualizat în funcÆie de stadiul de prezentare. Terapiile primare sunt: rezecÆie
endoscopicã pentru cazurile precoce, chirurgie, chimio şi radioterapie pentru cazurile avansate. Metodele
non-chirurgicale sunt preferate pentru paliaÆia tumorilor avansate.

Stadiile precoce (T1a/T1m/T1b/T1sm, N0, M0)


Includ carcinoamele care invadeazã mucoasa şi submucoasa fãrã afectare limfaticã.
Terapia endoscopicã: cea mai folositã tehnicã de rezecÆie mucosalã endoscopicã (EMR) este tehnica
„cap-assisted”, în care un capişon transparent este ataşat endoscopului pentru a aspira leziunea Æintã (dupã
injectarea de soluÆie salinã în submucoasã), apoi este rezecatã cu ansa. Mai existã tehnica cu dispozitiv cu
inele, similar kitului de ligaturã a varicelor esofagiene, mai puÆin folositã. Leziunea idealã pentru EMR este
un nodul solitar, cu diametrul mai mic de 2 cm, limitat la mucoasã.
DisecÆia submucoasã endoscopicã (ESD), folositã mai ales în Japonia, implicã o rezecÆie mai adâncã şi
mai largã a peretelui esofagian prin disecÆia Æesutului conjunctiv submucos, utilizând hook knife. ESD se
utilizeazã mai ales pentru leziunile mai mari de 2 cm, cu invazie submucoasã; necesitã un nivel crescut de
expertizã al endoscopistului17.
ESD se poate combina cu alte tehnici de terapie ablativã endoscopicã: terapia fotodinamicã, ablaÆia
cu laser, terapia cu coagulare în plasmã de argon sau ablaÆia cu radiofrecvenÆã. CombinaÆia se aplicã mai
ales pentru leziuni largi, multifocale sau pentru displazia înaltã la pacienÆii cu esofag Barrett.
Tratamentul chirurgical – deşi supravieÆuirea este similarã la pacienÆii trataÆi endoscopic cu cei
trataÆi chirurgical, decizia terapeuticã trebuie individualizatã. PacienÆii tineri cu leziuni multifocale cu
invazie submucoasã pot beneficia de chirurgie, pe când pacienÆii vârstnici cu multiple comorbiditãÆi şi
boalã localizatã sunt candidaÆi pentru terapia endoscopicã. Pentru stadiile T1-sm2, T2, N0, MO este pre-
feratã abordarea chirurgicalã.
Radioterapia – este rezervatã cazurilor cu carcinom scuamos precoce şi contraindicaÆii la rezecÆia
endoscopicã mucosalã. Radioterapia este foarte eficientã în tratamentul carcinomului scuamos şi în
ultimii ani are studii consistente, care-i aratã eficienÆa şi pe adenocarcinom mai ales în combinaÆie cu
chimioterapia.

Cancerul local avansat (orice T, orice N, M0)


Tratamentul chirurgical – aproximativ 30-59% dintre pacienÆii cu cancer esofagian sunt candidaÆi
la rezecÆie curativã; totuşi mortalitatea perioperatorie variazã între 4-10%18. Esofagectomia transhiatalã şi
esofagectomia transtoracicã sunt cele mai folosite tehnici.
Cancerul esofagian 35
Chimio-radioterapia – tehnicile noi ca radioterapia 3D conformalã sau cu intensitate modulatã au
toxicitate redusã. Chimio-radioterapia concomitentã reduce mortalitatea cu 9%. Cisplatinul este cel mai
utilizat chimioterapic. Folosirea preoperatorie a radiochimioterapiei creşte supravieÆuirea şi scade rata de
recidivã. Rezultatele au fost similare la adenocarcinom şi la carcinomul scuamos19.

Figura 4 – Cancer esofagian preradioterapie Figura 5 – Cancer esofagian postradioterapie

Cancerul local avansat nerezecabil


Pânã la 2/3 dintre pacienÆii cu neoplasm esofagian se prezintã cu tumori nerezecabile din cauza deter-
minãrilor secundare (M1), dimensiunilor mari (T4b), comorbiditãÆilor sau vârstei avansate. Terapiile chi-
rurgicale paliative nu mai sunt recomandate, existând alternative mai puÆin invazive.
Chimioterapia – se foloseşte mai ales pentru cazurile cu determinãri secundare. Regimul cu
Cisplatin, 5-fluorouracil sau Epirubicinã este utilizat pentru prima linie. Capecitabina (Xeloda) administratã
oral se poate folosi ca înlocuitor pentru perfuziile cu 5 FU20. AgenÆii biologici (Cetuximab, Bevacizumab,
Eroltinib) sunt în studiu.
Tratamentul paliativ endoscopic – se foloseşte pentru ameliorarea disfagiei şi menÆinerea statusului
nutriÆional. Existã tehnici ablative şi tehnici non-ablative (dilatarea şi montarea de stenturi).
Tehnicile ablative includ: metode de contact termale, terapia laser, injecÆia de citotoxice sau terapia
fotodinamicã.
AblaÆia cu laser neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) necesitã mai multe şedinÆe repetate
la 48-72 h. Ameliorarea disfagiei se produce la 70% dintre pacienÆi cu durata de 3-6 sãptãmâni, foarte rar
peste 12 luni. Este util mai ales pentru proliferarea tisularã fibroconjunctivã pe stenturile montate anterior.
Coagularea în plasmã de argon (APC) are rezultate limitate pentru tumorile voluminoase din cauza
acÆiunii superficiale. Poate fi utilizatã pentru terapia hemoragiei tumorale sau pentru decolmatarea
stenturilor esofagiene.
Terapia fotodinamicã – are rezultate mai bune decât terapia laser pentru paliaÆia disfagiei, cu mai puÆine
perforaÆii. Un porfimer de sodiu este administrat intravenos, fiind apoi aplicatã luminã de 630 nm peritu-
moral. Toxicitatea celularã se realizeazã prin ischemie şi necrozã.
36 GASTROENTEROLOGIE
Injectarea de mitomicinã are rezultate limitate.
Tehnici non-ablative – dilatarea esofagianã cu bujii Savary sau cu baloane oferã paliaÆie temporarã
a disfagiei şi se foloseşte în combinaÆie cu montarea de stenturi sau cu tehnicile ablative.
InserÆia de stenturi – stenturile rigide de plastic au fost înlocuite cu stenturi metalice expandabile
(SEMS) datoritã eficienÆei superioare a acestora. Stenturile acoperite reprezintã singura modalitate de tra-
tament pentru fistula esotrahealã. IniÆial se estimeazã date despre tumorã: localizarea, lungimea, diametrul
luminal şi relaÆia cu sfincterul esofagian superior şi joncÆiunea esogastricã. Marcajele marginilor proximale
şi distale sunt esenÆiale pentru plasarea corectã. Stenturile acoperite au rata mai micã de colmatare tumoralã,
dar au dezavantajul migrãrii, comparativ cu stenturile neacoperite. ComplicaÆiile au loc în 30-40% din
cazuri, majoritatea fiind minore. Acestea includ: colmatarea tumoralã sau inflamatorie, migrarea stentului,
durerea toracicã, perforaÆia, impactarea alimentarã, hemoragia şi esofagita de reflux. Riscul de migrare
a stentului este mai mare mai ales pentru tumorile de esofag inferior sau joncÆiune esogastricã21,22.

Figura 6 – Stent esofagian

Brahiterapia – Administratã intraluminal printr-un aplicator nasoesofagian, are rezultate compa-


rabile cu inserÆia de stenturi esofagiene. Studii recente au arãtat cã un stent care conÆine iod radioactiv în
reÆeaua metalicã are rezultate mai bune decât un stent convenÆional.
Terapia nutriÆionalã – Nu întotdeauna paliaÆia disfagiei reflectã ameliorarea statusului nutriÆional.
Gastrostoma percutanã inseratã endoscopic (PEG) este contraindicatã la pacienÆii la care se va efectua
esofagoplastie cu stomac sau la cei cu stent la nivelul joncÆiunii esogastrice. Jejunostomia chirurgicalã
poate fi montatã pacienÆilor care vor suferi esofagectomie. NutriÆia parenteralã poate fi beneficã mai ales
pentru perioada perioperatorie.

Supraveghere ºi tratament în esofagul Barrett


Scopul principal al supravegherii endoscopice în esofagul Barrett este identificarea displaziei şi a adeno-
carcinomului incipient. Intervalul de supraveghere şi atitudinea terapeuticã depind de gradul de displazie.

Cancerul esofagian 37
Tabel 2 – Gastrointestinal Endoscopy 201223

Histologie Supraveghere şi tratament

Esofag Barrett fãrã displazie EDS la 3-5 ani; ablaÆie endoscopicã în cazuri selectate

Clarificarea gradului de displazie cu un anatomopatolog expert


Nedefinitã Creşterea dozei de IPP pentru a elimina inflamaÆia esofagianã
Repetarea biopsiei pentru a clarifica gradul displaziei
Confirmarea cu anatomopatolog expert
Repetarea EDS peste 6 luni pentru confirmare, apoi supra-
Displazie de grad scãzut
veghere endoscopicã anualã
Se iau în considerare rezecÆia endoscopicã sau ablaÆia.
Confirmarea cu anatomopatolog expert
În cazuri selectate, supraveghere la 3 luni cu biopsii
Displazie de grad înalt Se iau în considerare rezecÆia endoscopicã, ablaÆia sau trata-
mentul chirurgical.
Ecoendoscopia poate fi folositã pentru stadializare.

Esofag Barrett fãrã displazie


Biopsiile se preleveazã circumferenÆial din 4 cadrane la fiecare 2 cm pe toatã lungimea esofagului
Barrett, precum şi din ariile suspecte (ulcerate, stenozate sau nodulare).
Recent, ablaÆia endoscopicã a fost propusã ca alternativã a supravegherii endoscopice în cazurile se-
lectate, cum sunt pacienÆii cu istoric familial de adenocarcinom esofagian24.

Esofag Barrett cu displazie de grad scãzut


Deşi în ghidurile AGA şi ACG se stipuleazã supraveghere endoscopicã anualã sau bianualã, unii
experÆi propun ablaÆia endoscopicã în caz de displazie de grad scãzut, având în vedere riscul de a dezvolta
adenocarcinom şi lipsa datelor privind raportul cost-eficienÆã în cazul supravegherii endoscopice25.

Esofag Barrett cu displazie de grad înalt


Tratamentul endoscopic este de preferat supravegherii endoscopice şi tratamentului chirurgical în
esofagul Barrett cu displazie de grad înalt26.
Terapia endoscopicã poate fi împãrÆitã în tehnici ablative şi tehnici care rezecã mucoasa displazicã. Un
element cheie al terapiei endoscopice este cã reepitelializarea mucoasei scuamoase se realizeazã numai sub
tratament cu IPP, deci folosirea de IPP sau chirurgie antireflux este necesarã. Comparativ cu esofagectomia,
tehnicile ablative sunt asociate cu mai puÆine complicaÆii.
Ecoendoscopia poate fi folositã în cazuri cu suspiciune de adenopatii locoregionale.
RezecÆia endoscopicã mucosalã (EMR) şi disecÆia submucoasã cu rezecÆie „one piece” este folositã
pentru displazie de grad înalt, cu modificãri endoscopice vizibile. ComplicaÆiile EMR şi ESD sunt hemoragia,
perforaÆia şi stenozele.
AblaÆia cu radiofrecvenÆã este cea mai bunã tehnicã pentru tratamentul displaziei de grad înalt plate
şi pentru eradicarea mucoasei reziduale de esofag Barrett dupã mucozectomie.
38 GASTROENTEROLOGIE
Deşi nu existã curent ghiduri de supraveghere dupã ablaÆia endoscopicã, se recomandã supraveghere
la 3 luni pentru primul an, la 6 luni dupã urmãtorul an, apoi anual.
Post esofagectomie se recomandã EDS la 2, 5 şi 10 ani postoperator14, 25.
Tratamentul endoscopic sau chirurgical trebuie efectuat în centre specializate cu experienÆã.
Chimioprofilaxia cu AINS, respectiv doze scãzute de aspirinã, se foloseşte la pacienÆii care au şi
indicaÆie cardiovascularã. Utilizarea concomitentã de IPP, cum se foloseşte la majoritatea pacienÆilor cu
esofag Barrett, scade riscul complicaÆiilor gastrointestinale.

BIBLIOGRAFIE
1. National Cancer Institute USA, Esophageal Cancer Incidence and Mortality, febr. 2013.
2. Lu CL, Lang HC, Luo JC, et al. Increasing trend of the incidence of esophageal squamous cell
carcinoma, but not adenocarcinoma, in Taiwan. Cancer Causes Control 2010; 21:269.
3. Garcia M, Jemal A, Ward EM, et al. Global cancer facts & figures 2007. Atlanta, American Cancer
Society, 2007
4. Islami F, Fedirko V, Tramacere I, et al. Alcohol drinking and esophageal squamous cell carcinoma
with focus on light-drinkers and never-smokers: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 2011;
129:2473.
5. Randi G, Scotti L, Bosetti C, et al. Pipe smoking and cancers of the upper digestive tract. Int J
Cancer 2007; 121:2049.
6. Kubo A, Levin TR, Block G, et al. Dietary antioxidants, fruits, and vegetables and the risk of
Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2008 May 20.
7. Schneider PM, Stoeltzing O, Roth JA, et al. P53 Mutational status improves estimation of prognosis
in patients with curatively resected adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Clin Cancer Res 2000; 6:3153-8.
8. Iravani S, Zhang HQ, Yuan ZQ, et al. Modification of insulinlike growth factor 1 receptor, c-Src,
and Bcl-XL protein expression during the progression of Barrett’s neoplasia. Hum Pathol 2003; 34:975-82.
9. Corley DA, Kubo A, Zhao W. Abdominal obesity and the risk of esophageal and gastric cardia
carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17:352-8.
10. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk
factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340:825.
11. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The development and validation of an endoscopic grading
system for Barrett’s esophagus. The Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006; 131:1392-9.
12. Raghunath AS, Hungin AP, Wooff D, Childs S. Systematic review: The effect of Helicobacter
pylori and its eradication on gastro-oesophageal reflux disease in patients with duodenal ulcers or reflux
oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:733-44.
13. Coorley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDs and
esophageal cancer: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124:47-56.
14. Hiyama T, Yoshihara M, Tanaka S, Chayama K. Genetic polymorphisms and esophageal cancer
risk. Int J Cancer 2007; 121:1643-58.
15. Takubo K, Aida J, Sawabe M. Early squamous cell carcinoma of the oesophagus. The Japanese
viewpoint. Histopathology 2007; 51:733-42.
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition, 2010.
16. Dubuc J, Legoux JL, Winnock M, et al. Endoscopic screening for esophageal squamous-cell car-
cinoma in high-risk patients. A prospective study conducted in 62 French endoscopy centers. Endoscopy
2006; 38:690-5.
Cancerul esofagian 39
17. Ishihara R, Iishi H, Uedo N, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for
en bloc resection of early esophageal cancers in Japan. Gastrointest Endosc 2008.
18. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003; 349:2241-52.
19. Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadju-
vant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer. Am J Surg 2003;
185:538-43.
20. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric
cancer. N Engl J Med 2008; 358:36-46.
21. Verschuur EM, Repici A, Kuipers EJ, et al. New design esophageal stents for the palliation of
dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: A randomized trial. Am J Gastroenterol 2008; 103:304-12.
22. Balazs A, Kupcsulik PK, Galambos Z. Esophagorespiratory fistulas of tumorous origin: Non-ope-
rative management of 264 cases in a 20-year period. Eur J Cardiothorac Surg 2008 Aug 2.
23. ASGE guidelines 2012, The role of endoscopy in Barrett’s esophagus and other premalignant
conditions of the esophagus, Gastrointestinal Endoscopy 2012.
24. Sampliner RE. Management of nondysplastic Barrett esophagus with ablation therapy. Gastroen-
terol Hepatol 2011;7:461-4.
25. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with
dysplasia. N Engl J Med 2009;360:2277-88.
26. Bennett C, Consensus statements for managemet of Barrett’s dysplasia and early stage adeno-
carcinoma, Gastroenterology 2012.

40 GASTROENTEROLOGIE
CANCERUL ESOFAGIAN –
PERSPECTIVA CHIRURGICALÃ

conf. dr. Claudiu Turculeþ, dr. Matei Mihai

Cancerul esofagian este o boalã gravã, caracterizatã printr-o ratã micã de supravieÆuire, dar şi prin
deteriorarea accentuatã a calitãÆii vieÆii.
Deşi sunt progrese care au dus la îmbunãtãÆiri fundamentale în ceea ce priveşte tratamentul acestei boli,
încã mai persistã controverse pe tema gestionãrii optime a cazurilor individuale1. Boala în stadiile incipiente
este descoperitã doar întâmplãtor, de exemplu în screening-ul pentru anumite leziuni precursoare2.
Deşi unii pacienÆi se pot vindeca, tratamentul pentru cancerul esofagian este unul îndelungat, scade
calitatea vieÆii şi este letal într-un numãr semnificativ de cazuri. Tratamentul ideal este discutabil. Existã
susÆinãtori ai tratamentului chirurgical care considerã cã rezecÆia este singura modalitate de tratament
ce poate duce la vindecarea pacientului, dar şi susÆinãtori ai tratamentului nonchirurgical care afirmã cã
esofagectomia se caracterizeazã printr-o ratã ridicatã de mortalitate şi cã neoplasmul esofagian este o boalã
incurabilã.
Din punct de vedere istoric, carcinomul esofagian este bine cunoscut şi descris încã de la începutul
secolului al XIX-lea. Prima rezecÆie de succes a fost realizatã în 1913 de cãtre Frank Torek. În anii ’30,
Ohsawa în Japonia şi Marshall în Statele Unite au fost primii care au efectuat cu succes esofagectomia
transtoracicã într-un timp cu reconstrucÆie3.
Dupã localizare, esofagul poate fi împãrÆit în:
Treimea superioarã – esofagul cervical – se întinde de la sfincterul cricofaringian la strâmtoarea toracicã
superioarã.
Treimea medie – se întinde de la strâmtoarea toracicã superioarã la 10 cm deasupra joncÆiunii gas-
troesofagiene.
Treimea inferioarã – se întinde de la 10 cm deasupra joncÆiunii gastroesofagiene la cardia2.
Trei modele principale proliferative sunt observate în mod frecvent:
Tipul de cancer ulcerativ este un ulcer bine delimitat, cu margini elevate, neregulate.
Tipul de cancer vegetant se caracterizeazã printr-o masã proliferantã cu suprafaÆã neregulatã.
Tipul de cancer infiltrativ are o dezvoltare extinsã în peretele gastric, adeseori circumferenÆialã, cu ulce-
raÆii minime4.

Metode de rãspândire – diseminare metastazare


Indiferent de tipul celular, cancerul esofagian are un comportament biologic agresiv. Tumorile se pot
rãspândi în trei moduri: invazia directã prin peretele esofagian, pe cale limfaticã sau pe cale sangvinã.
Rãspândirea directã se produce atât în profunzime, prin straturile componente ale peretelui esofagian, cât

*
Numãrul trebuie consemnat ca numãr total al ganglionilor regionali recoltaÆi şi numãr total al ganglionilor invadaÆi
metastatic.

Cancerul esofagian – perspectiva chirurgicalã 41


şi longitudinal (cranio-caudal), în interiorul peretelui esofagian. Lipsa de acoperire seroasã a esofagului
poate explica invazia precoce a structurilor mediastinale. Structurile de obicei invadate includ traheea,
bronhia principalã stângã, aorta, pericardul şi pleura. O fistulã malignã între cãile aeriene şi esofag se
produce mai frecvent decât o fistulã aortoesofagianã. Rãspândirea longitudinalã se face în principal prin
intermediul canalelor limfatice submucoase ale esofagului. Prin urmare, modelul de drenaj limfatic nu este
segmentar, ca în alte pãrÆi ale tractului gastrointestinal, complicând şi mai mult tratamentul chirurgical al
cancerului esofagian. În consecinÆã, lungimea esofagului cuprins de tumorã este frecvent mult mai mare
decât lungimea macroscopicã a neoplaziei.
Diseminarea limfaticã apare frecvent şi pe o direcÆie predominant caudalã prin limfaticele regionale,
dar nici direcÆia cranialã nu este exclusã. Orice ganglion limfatic regional din mediastinul superior pânã la
nivel celiac sau al micii curburi gastrice poate fi invadat, indiferent de localizarea leziunii primare.
Metastazele la nivelul nodulilor limfatici sunt frecvente şi sunt corelate cu profunzimea invaziei
tumorale. Pentru leziunile limitate la submucoasã (stadiul T1) existã doar o incidenÆã de 14% a ganglionilor
pozitivi, incidenÆã care se ridicã la 30% pentru leziunile limitate la musculatura proprie (T2), 50% pentru
leziunile ce cuprind adventicea (T3) şi 75% în cazul tumorilor care invadeazã Æesuturile adiacente (T4).
Rãspândirea hematogenã poate implica o varietate de organe; cele mai frecvente localizãri ale metas-
tazelor la distanÆã sunt ficatul (35%), plãmânii (20%), osul (9%), creierul sau glandele suprarenale (2%),
pericardul, pancreasul, splina şi stomacul (1%)6. Tumorile esofagului abdominal pot disemina, de aseme-
nea, transperitoneal.

Stadializare
Cel mai cunoscut şi utilizat sistem este cel al AJCC (The American Joint Committee on Cancer),
care utilizeazã elementele T (descrie invazia în profunzime a tumorii), N (descrie metastazele în ganglionii
regionali) şi M (descrie metastazele la distanÆã, incluzând şi ganglionii non-regionali)5. Ultima ediÆie a sis-
temului AJCC/UICC, a VII-a, este intratã în uz din 2010.

Stadializarea TNM
DefiniÆii TNM conform ediÆiei a VII-a a stadializãrii AJCC/UICC a cancerului de esofag şi jonc-
Æiunii esogastrice
Tumora Primarã (T)*
TX – Tumora primarã nu poate fi evaluatã.
T0 – Tumora primarã nu poate fi evidenÆiatã.
Tis – Displazie de grad înalt.**
T1 – Tumora invadeazã lamina propria, muscularis mucosae sau submucoasã.
T1a – Tumora invadeazã lamina propria sau muscularis mucosae.
T1b – Tumora invadeazã submucoasa.
T2 – Tumora invadeazã muscularis propria
T3 – Tumora invadeazã adventiÆia
T4 – Tumora invadeazã structurile adiacente
T4a – Tumorã rezecabilã ce invadeazã pleura, pericardul sau diafragmul.
T4b – Tumorã nerezecabilã ce invadeazã alte structuri adiacente ca aorta, corpul vertebral, tra-
heea etc.
*
1. Trebuie mãsuratã cel puÆin dimensiunea maximã a tumorii.
2. Tumorile multiple necesitã sufixul T(m).
**
Displazia de grad înalt include toate neoplaziile epiteliale noninvazive, anterior denumite „carcinom in situ”, diag-
nostic care nu mai este utilizat pentru mucoase columnare nicãieri în tractul gastrointestinal.

42 GASTROENTEROLOGIE
Ganglioni limfatici regionali (N)*
NX – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaÆi.
N0 – fãrã metastaze în ganglionii limfatici regionali;
N1 – metastaze în 1-2 ganglioni limfatici regionali;
N2 – metastaze în 3-6 ganglioni limfatici regionali;
N3 – metastaze în 7 sau mai mulÆi ganglioni limfatici regionali.

Metastaze la distanÆã (M)


M0 – fãrã metastaze la distanÆã;
M1 – metastaze la distanÆã.

Gradul histologic cu urmãtoarele categorii:


G1 – bine diferenÆiat;
G2 – moderat diferenÆiat;
G3 – slab diferenÆiat;
G4 – nediferenÆiat (stadializat ca G3 scuamos).

EGJ este definitã arbitrar ca acel segment de 10 cm ce cuprinde ultimii 5 cm ai esofagului, joncÆiunea
esogastricã propriu-zisã şi primii 5 cm ai stomacului. Tumorile al cãror epicentru se aflã în esofagul toracic
inferior, în joncÆiunea esogastricã (EGJ) sau în primii 5 cm proximali ai stomacului (cardia) şi care se extind
în EGJ sau esofag (Siewert III) sunt stadializate împreunã cu adenocarcinoamele esofagiene. Toate celelalte
cancere care au epicentrul în stomac, la mai mult de 5 cm distal de EGJ propriu-zisã, sau cancerele situate
la mai puÆin de 5 cm distal de EGJ, dar care nu se extind în EGJ sau esofag, sunt stadializate, utilizând
sistemul de stadializare a cancerului gastric7.

Tratament
Cancerul esofagian este o boalã tratabilã, dar rareori curabilã.
Încã departe de a fi standardizatã, strategia optimã de tratament a cancerului esofagian rãmâne un
subiect controversat, iar rezultatele înregistrate sunt dezamãgitoare. Ultimele decade au adus îmbunãtãÆiri
atât la nivel conceptual, strategic, cât şi la nivelul fiecãrei modalitãÆi terapeutice în parte: noi generaÆii de
chimioterapice, noi tehnici chirurgicale şi endoscopice, noi tehnologii radioterapeutice, dar şi descoperirea
biomarkerilor moleculari ce ajutã individualizarea tratamentului în anumite cazuri.
Tratamentul chirurgical – esofagectomia – îşi menÆine ponderea principalã în tratamentul tumorilor
esofagiene, dar este evident cã nu reprezintã decât o etapã dintr-o schemã de tratament multimodal ce
cuprinde, pe lângã chimioterapie, radioterapie şi intervenÆii endoscopice.
Particularizarea strategiei terapeutice pentru un caz dat rãmâne cea mai mare provocare a echipei
multidisciplinare (chirurg, oncolog, gastroenterolog) şi se bazeazã, în primul rând, pe o stadializare judicioasã
a cazului, dar şi pe statusul general al pacientului (scorurile de performanÆã ECOG şi Karnofsky).
Cancerul esofagian – perspectiva chirurgicalã 43
În faÆa unui caz de cancer esofagian, diagnosticat şi stadializat clinic, se vor lua în calcul urmãtoarele
variabile:
– Tipul histologic
Este cunoscutã sensibilitatea carcinoamelor scuamoase la radio-chimioterapie, ceea ce pune sub semnul
întrebãrii oportunitatea rezecÆiei chirurgicale. Pe de altã parte, adenocarcinoamele sunt adeseori descoperite
la nivelul unor segmente lungi de esofag Barrett, sunt sensibile la radio-chimioterapie doar în 25% din cazuri,
motiv pentru care tratamentul chirurgical îşi gãseşte indicaÆia absolutã de cele mai multe ori.
– Localizarea
RezecÆia esofagianã poate fi indicatã pentru tumori situate la mai mult de 5 cm de muschiul cricofa-
ringian; cele situate la mai putin de 5 cm de acest reper beneficiazã de chimio-radioterapie definitivã8.
Localizarea unei tumori esofagiene este pe de o parte strâns legatã de tipul ei histologic, iar pe de altã
parte va dicta tipul de abord în cazul unei intervenÆii chirurgicale.
Tumorile esofagului cervical (circa 8%) sunt aproape întotdeauna carcinoame scuamoase şi vor fi
tratate cu radio-chimioterapie, urmatã de rezecÆia esofagului cervical.
Tumorile esofagului toracic superior şi mediu (3%, respectiv 32% din cazuri) pot fi fie scuamoase, fie
adenocarcinoame. Tratamentul chirurgical presupune o esofagectomie totalã prin toracotomie.
Tumorile esofagului inferior (25%) şi cele ale joncÆiunii eso-gastrice (32%) sunt de regulã adenocar-
cinoame, frecvent asociate leziunilor Barrett, al cãror tratament chirurgical poate consta în esofagectomie
distalã cu gastrectomie totalã pe cale transabdominalã, transhiatalã cu sau fãrã toracotomie în funcÆie de
extensia proximalã a tumorii.
– Stadiul TNM: profunzimea invaziei tumorale (T), statusul ganglionilor locoregionali (N), prezenÆa
invaziei ganglionare la distanÆã sau a bolii sistemice (M). Strategia terapeuticã a neoplasmului esofagian
este orientatã, în mare parte, de stadiul extensiei neoplazice stabilit clinic – sistemul TNM –, acest lucru
reprezentând chiar unul din obiectivele acestui sistem.
– Statusul general al pacientului – include: statusul nutriÆional, posibilitatea de a înghiÆi, dar şi
resursele biologice ce determinã riscul anestezico-chirurgical în cazul unei intervenÆii de mare anvergurã.
Aceste criterii restrâng mult indicaÆiile chirurgicale, de pildã în cazul unui vârstnic de peste 75 de ani, cu
risc operator ridicat şi speranÆã de viaÆã limitatã. De asemenea, o scãdere ponderalã mai mare de 10% se
asociazã cu creşterea semnificativã a morbiditãÆii operatorii şi se coreleazã, de obicei, cu un stadiu avansat
al tumorii. De aici rezultã necesitatea evaluãrii pacientului din punctul de vedere al performanÆelor
funcÆionale pe linie cardio-pulmonarã, endocrinologicã, hepaticã şi renalã.
– Obiectivul terapeutic: curativ sau paliativ
Studiile şi ghidurile recente oferã recomandãri specifice fiecãrui stadiu TNM, tratând încercarea de
a ordona, dacã nu chiar de a standardiza, un spectru terapeutic atât de larg. În sens mai global, un caz
diagnosticat cu cancer esofagian şi stadializat clinic ar putea fi încadrat într-una dintre urmãtoarele trei
mari categorii9:
Cancer cu dezvoltare localã / precoce – „early-stage disease” – este vorba despre tumorile in situ
(Tis) – neoplazii intraepiteliale, denumite în prezent displazii de grad înalt (fostele carcinoame in
situ); la acestea se adaugã tumorile T1 cu invazia doar a mucoasei (T1a) sau şi a submucoasei, fãrã
a o depãşi (T1b), dar fãrã ganglioni invadaÆi (N0).
Cancer cu dezvoltare loco-regionalã (ganglioni pozitivi dar M0);
Cancer cu dezvoltare sistemicã9.
44 GASTROENTEROLOGIE
Tumorile precoce („early-stage”)
Endoscopia este deja recunoscutã ca fiind cel mai important instrument de diagnostic, stadializare şi
supraveghere a pacienÆilor cu cancer esofagian, dar recent a cãpãtat o valoare crescutã şi în tratamentul
tumorilor precoce („early-stage”), dar şi în paliaÆia tumorilor avansate. Tehnicile endoscopice aflate în uz
astãzi sunt rezecÆia mucoasã endoscopicã (EMR – endoscopic mucosal resection) – pentru leziunile nodulare
pânã la doi centimetri în diametru, limitate la mucoasã – şi disecÆia submucoasã endoscopicã (ESD –
endoscopic submucosal dissection) ce presupune disecÆia şi ridicarea leziunii împreunã cu stratul submucos
(ce prezintã invazie) de pe stratul muscular subiacent. Aceste tehnici sunt frecvent asociate cu alte forme
de tehnici ablative: terapie fotodinamicã, ablaÆie cu radiofrecvenÆã, laser sau termo-ablaÆie prin coagulare
cu plasmã argon.
Aceste tehnici de apariÆie recentã nu au intrat încã în practica clinicã curentã, ci sunt utilizate doar
în centre specializate şi se sperã ca rezultatele favorabile pe termen lung sã conducã la rãspândirea largã a
acestora10.
Tratamentul chirurgical al leziunilor precoce ce nu beneficiazã de tratament endoscopic presupune
rezecÆie esofagianã, fãrã a se pune problema limfadenectomiei sau a radio-chimioterapiei (neo)adjuvante.
Din acest motiv, intervenÆiile indicate sunt cele care urmãresc reducerea morbiditãÆii şi a tulburãrilor
funcÆionale postoperatorii, ca alternative la esofagectomia simplã transtoracicã:
Esofagectomia vagal-sparing – în care este prezervatã inervaÆia vagalã, astfel evitându-se tulburãrile
postvagotomie – dumping şi diareea. OperaÆia presupune abord abdominal (disecÆia micii curburi
proximale similarã vagotomiei supraselective) şi cervical stâng şi poate fi executatã pe cale clasicã
sau laparoscopicã9.
Esofagectomia minim invazivã – combinând în multiple variante un timp laparoscopic şi altul
toracoscopic, necesitã expertiza avansatã în tehnicile minim invazive, dar au ca beneficii majore
evitarea traumatizantelor laparotomii şi mai ales toracotomii.
Esofagectomia transhiatalã – presupune abord abdominal şi cervical stâng (se evitã toracotomia),
iar disecÆia esofagului se face în mare parte prin hiatusul esofagian lãrgit.

Tumorile dezvoltate loco-regional, caracterizate prin invazie catalogatã ca cel puÆin T1b sau T2, presu-
pun invazie vascularã şi metastaze ganglionare. Şi în aceastã categorie tratamentul chirurgical are ponderea
cea mai importantã, dar studiile au arãtat cã cele mai bune rezultate sunt obÆinute prin asocierea radio-
chimioterapiei. Ca atare, tratamentul acestor tumori aduce în discuÆie protocoale multimodale ce asociazã
în diferite scheme radio-chimioterapia (neo)adjuvantã cu esofagectomia radicalã cu limfadenectomie.
Alegerea celui mai bun protocol oncologic este o temã controversatã, dar cel mai frecvent întâlnit în
practicã este cel trimodal, ce presupune radio-chimioterapie, urmatã de intervenÆia chirurgicalã. Studiile
aratã ca acest tratament neoadjuvant va fi urmat în 15-30% din cazuri de rãspuns patologic complet, adicã
dispariÆia completã a tumorii, ceea ce anunÆã o supravieÆuire semnificativ mai bunã dupã tratamentul
chirurgical6. Rezultatele obÆinute prin aceastã strategie au arãtat o supravieÆuire medie globalã de 49.9
luni faÆã de cea obÆinutã de chirurgie ca singur tratament de doar 24.0 de luni. Tratamentul neoadjuvant
cuprinde o combinaÆie de radioterapie – aproximativ 45 Gy – şi chimioterapie cu cisplatin şi 5-fluorouracil.
Radioterapia acÆioneazã local, la nivelul tumorii, în timp ce chimioterapia acÆioneazã asupra celulelor
tumorale deja diseminate, realizând scãderea volumului tumoral, favorizeazã obÆinerea obiectivului curativ
al rezecÆiilor, precum şi scãderea riscului apariÆiei metastazelor la distanÆã. Durata acestei combinaÆii este
de aproximativ 45 de zile, iar rezecÆia esofagianã poate fi fãcutã dupã un interval de circa 4 sãptãmâni.
O altã opÆiune este reprezentatã de chimioterapia neoadjuvantã, dar beneficiile sunt limitate.
Nu s-a constatat prelungirea supravieÆuirii în cazul administrãrii radio-chimioterapiei postoperator,
ci doar în cazul continuãrii chimioterapiei începute preoperator3.
Cancerul esofagian – perspectiva chirurgicalã 45
Alegerea tipului de intervenÆie chirurgicalã se va face în funcÆie atât de localizarea tumorii, cât şi
de experienÆa şi preferinÆa chirurgului. Tehnicile acceptate în prezent, fiecare având şi varianta minim
invazivã sau roboticã, sunt:
Esogastrectomia Ivor Lewis – presupune laparotomie şi toracotomie dreaptã cu anastomozã intra-
toracicã.
Esogastrectomia McKeown – presupune laparotomie, toracotomie dreaptã cu anastomozã cervicalã.
OperaÆia Sweet – abord transtoracic sau toraco-abdominal stâng cu anastomozã intratoracicã sau
cervicalã.
Esofagectomia transhiatalã – este utilizatã şi în acest stadiu (mai ales pentru tumorile esofagiene
joase), deşi nu poate oferi decât posibilitatea unei limfadenectomii consideratã „one field” – la nivel
celiac şi pedicul hepatic, fãrã disecÆie mediastinalã. Cu toate acestea, rezultatele supravieÆuirii la
5 ani a acestor pacienÆi nu sunt semnificativ diferite de cele ale procedeelor ce oferã o limfadenec-
tomie mai extinsã. Acest lucru pune sub semnul întrebãrii justificarea acceptãrii unei morbiditãÆi
mai mari a procedeelor transtoracice mai extinse11.
Esofagectomia „en bloc” – reprezintã cel mai radical concept chirugical bazat pe principiul oncologic
al asigurãrii marginii radiale a piesei de rezecÆie a segmentului tumoral. Presupune ridicarea în aceeaşi
piesã cu esofagul tumoral a Æesuturilor periesofagiene – limfatice, venã azygos, vase intercostale,
pleurã mediastinalã bilateral, pericardul adiacent, ductul toracic şi Æesutul periaortic. Chiar dacã
termenul „en bloc” nu se referã în mod specific la extensia limfadenectomiei, intervenÆia cuprinde
disecÆie mediastinalã infracarinalã, perigastricã, celiacã şi gastricã stângã şi pedicul hepatic (adicã
disecÆie „two-field”). Aceastã tehnicã este creditatã de unele studii ca asigurând cel mai mic risc de
recidivã loco-regionalã şi cea mai bunã supravieÆuire pe termen lung.
În ceea ce priveşte scopul curativ, este unanim recunoscutã exigenÆa de a asigura o rezecÆie R0 –
ablaÆie macroscopicã şi microscopicã a tumorii. Pe de altã parte, se considerã cã ablaÆiile incomplete
(R1 sau R2) nu aduc beneficii de supravieÆuire şi sunt considerate paliative5.
În etapa de restabilire a continuitãÆii digestive, ce urmeazã rezecÆiei, sunt folosiÆi urmãtorii substituenÆi,
în ordinea frecvenÆei: stomacul – organul preferat în majoritatea situaÆiilor, scheletizat pentru mobilizare
maximã şi ascensionat pânã la nivelul anastomozei; ca alternative sunt folosite interpoziÆii cu colon sau
jejun. În ceea ce priveşte amplasarea grefonului, existã, de asemenea, mai multe variante: mediastinul
posterior – preferat atunci când este accesibil datoritã faptului cã asigurã cea mai scurtã rutã între stomac
şi esofagul cervical; alte rute pot fi cavitatea pleuralã dreaptã, retrosternal sau subcutanat (presternal).
Mare parte din controversele legate de alegerea tipului de intervenÆie chirurgicalã este legatã de
subiectul extensiei optime a limfadenectomiei. Limfadenectomia este creditatã cu un dublu rol: unul
terapeutic – asigurarea radicalitaÆii intervenÆiei chirurgicale cu scãderea riscului de recurenÆã localã –
şi un al doilea rol – asigurarea unei stadializãri corecte. În cazul esofagectomiilor fãrã chemo-iradiere
preoperatorie este necesarã recoltarea a cel puÆin 15 ganglioni pentru a se asigura o stadializare corectã8. În
ciuda înÆelegerii mai bune a biologiei tumorale, a modelelor şi gradului de diseminare limfaticã, precum şi
a studiilor legate de factorii ce determinã recurenÆa tumoralã localã, rãmâne nelãmuritã problema alegerii
uneia dintre tipurile de limfadenectomie cunoscute: limfadenectomia standard „two-field” ce presupune
ridicarea staÆiilor periesofagiene mediastinale infracarinale şi periceliace, cu varianta „two-field” extinsã,
atunci când se adaugã şi disecÆia ganglionilor mediastinali superiori12. Mai rar întâlnitã, din cauza dificultãÆii
disecÆiei şi morbiditãÆii asociate acesteia, este limfadenectomia „three-field”, dezvoltatã de chirurgii japonezi
care adaugã curage-ul ganglionar cervical bilateral şi de-a lungul ambilor nervi recurenÆi. Aceasta din
urmã este indicatã mai ales în cazul carcinoamelor scuamoase.
46 GASTROENTEROLOGIE
Tumorile cu dezvoltare sistemicã
Un procent important (pânã la douã treimi) din pacienÆi este diagnosticat într-o fazã avansatã a
extensiei tumorale şi beneficiazã de resurse terapeutice limitate, fãrã nicio pretenÆie curativã. Tumora
primarã este deja suficient de dezvoltatã încât sã ia un caracter circumferenÆial şi sã producã stenozã, ceea
ce se traduce clinic prin disfagie progresivã. InvestigaÆiile utilizate pentru stadializarea clinicã aratã în cele
mai multe cazuri o tumorã nerezecabilã (invazia inimii, vaselor mari, traheei, corpului vertebral, blocuri
adenopatice, adenopatii la distanÆã – supraclaviculare)8, multiple adenopatii, iar diseminarea sistemicã
este foarte probabilã chiar în absenÆa demonstrãrii determinãrilor secundare. Rãsunetul general al bolii
neoplazice este evident cu anorexie, scãdere ponderalã marcatã, funcÆionalitate cardio-pulmonarã precarã
şi alte comorbiditãÆi asociate.
În aceste condiÆii şi Æinând seama şi de supravieÆuirea limitatã a acestor bolnavi (6-9 luni), scopul
tratamentului este paliaÆia.
Se poate apela la tratamentul chirurgical ca o componentã a tratamentului paliativ, dar rezecÆiile
paliative nu sunt recomandate şi au fost abandonate.8 Dacã stadiul avansat al neoplaziei este constatat
intraoperator, atunci se renunÆã la rezecÆie şi se va efectua o jejunostomie de alimentaÆie5.
Beneficiul major al acestor pacienÆi este adus de cãtre intervenÆiile noninvazive şi tratamentul suportiv.
Tratamentul oncologic îşi gãseşte rolul sub forma chimio-radioterapiei definitive, dar trebuie Æinut
cont de scorul de performanÆã al pacienÆilor pentru a-i putea înrola într-un astfel de protocol5.
Principalul obiectiv al paliaÆiei este ameliorarea disfagiei şi recãpãtarea posibilitãÆii de alimentaÆie a
bolnavului. Acest lucru se poate obÆine printr-o multitudine de mijloace:
Endoscopie intervenÆionalã – dilatarea stricturilor maligne cu efect temporar de scurtã duratã, dar
care permite ecoendoscopia diagnosticã; rezultate mai bune şi mai durabile se obÆin prin plasarea
de stenturi metalice flexibile expandabile care tutorizeazã strictura, menÆinând lumenul permeabil;
aceastã tehnicã se adreseazã şi cazurilor cu fistule maligne esotraheale, obÆinându-se obturarea
fistulei şi fãcând posibilã reluarea alimentaÆiei.
Crioterapie sau terapie fotodinamicã cu ajutorul unui laser ghidat de endoscopia flexibilã; curele pot
fi repetate pentru obÆinerea şi menÆinerea efectului dorit.
Radioterapie fie externã, fie intracavitarã (brahiterapie).
Terapie laser endoscopicã ce produce necroza tumoralã, dar oferã beneficii de scurtã duratã, ceea ce
impune repetarea procedurii5.

Rezultate
Cancerul esofagian are reputaÆia unei maladii cu supravieÆuire modestã şi cu o calitate a vieÆii
deterioratã de complicaÆii severe, cum ar fi imposibilitatea de a înghiÆi. SupravieÆuirea globalã la 5 ani este
de sub 15%. Din totalul cazurilor diagnosticate cu cancer esofagian doar 30-60% sunt candidaÆi la rezecÆii
cu intenÆie curativã, aceştia având o supravieÆuire la 5 ani cu valori între 15 şi 24%; nu trebuie neglijate
nici ratele de mortalitate operatorie şi morbiditate perioperatorie, care sunt 4-10%, respectiv 26-41%10.

SupravieÆuirea este dependentã desigur de stadiul clinic în momentul diagnosticãrii, astfel încât
supravieÆuirea la 5 ani pentru cazurile operate este de 50-80% pentru stadiul I, 30-40% pentru stadiul IIA,
10-30% pentru stadiul IIB şi 10-15% pentru stadiul III12.
Cancerul esofagian – perspectiva chirurgicalã 47
BIBLIOGRAFIE
1. Kleinberg L.R., Brock M.V., Jagannath S.B., Forastiere A.A., Abeloff: Abeloff’s Clinical Oncology,
4th ed. 2008 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier, chapter 78.
2. Cameron D.W., Henning A.G. Douglas M., Oxford Textbook of Surgery, 2nd ed. Oxford University Press
2002, chapter 22.5.
3. Baldwin K.M., Espat N.J. Esophageal Cancer, Updated: Jul 22, 2013 http://emedicine.medscape.com/
article/277930-overview.
4. Eslick G.D., Epidemiology of Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 17–25 doi:
10.1016/j.gtc.2009.01.008.
5. Maish M.S. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. – 2012 – Saunders, An Imprint of Elsevier,
chapter 43.
6. Alderson D., Vickers J.H., Upper Gastrointestinal Surgery. Springer-Verlag London Limited 2005,
chapter 11.
7. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 7th edition. New York: Springer;
2010.
8. NCCN Guidelines Version 2.2012 Panel Members. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers.
9. Dubecz A., Molena D., Peters J. Modern Surgery for Esophageal Cancer. Gastroenterol Clin N Am 37
(2008) 965-987 doi:10.1016/j.gtc.2008.09.008.
10. Das A., Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. 2010 by Saunders, an
imprint of Elsevier Inc., chapter 46.
11. Low D.E., Update on Staging and Surgical Treatment Options for Esophageal Cancer. J Gastrointest
Surg (2011) 15:719–729 DOI 10.1007/s11605-011-1515-9.
12. Daniel Vallböhmer D., Brabender J., Schneider P.M., Hölscher A.H. Shackelford’s Surgery of the
Alimentary Tract. 6th ed., 2007, by Saunders, Elsevier, volume 1, Part 6, Chapter 32-36.

48 GASTROENTEROLOGIE
TULBURÃRILE MOTORII ESOFAGIENE

dr. Cristian Balahura

Tulburãrile motorii primare esofagiene sunt cauzate de disfuncÆii neuromusculare esofagiene. Ele sunt
reprezentate de achalazie, spasm esofagian difuz/distal (SED), esofagul „spãrgãtor de nuci”, hipertonia
sfincterului esofagian inferior (SEI), hipotonia SEI şi motilitatea esofagianã ineficientã (IEM).
Achalazia este caracterizatã prin relaxarea deficitarã a SEI cu deglutiÆia şi lipsa peristalticii la nivelul
esofagului. În SED apar contracÆii musculare esofagiene localizate, non-progresive, non-peristaltice.
Esofagul „spãrgãtor de nuci” prezintã o amplitudine şi o duratã ale contracÆiilor peristaltice la nivelul
esofagului distal anormal crescute în condiÆiile unei relaxãri normale a SEI. Dimpotrivã, la pacienÆii cu
IEM contracÆiile la nivelul esofagului distal au amplitudine joasã sau nu sunt propulsive.
Existã şi tulburãri motorii esofagiene secundare altor patologii precum pseudoachalazia, boala Chagas
sau sclerodermia. Tulburãrile motorii ale sfincterului esofagian superior sunt de obicei asociate cu boli
sistemice.

EPIDEMIOLOGIE
Achalazia este cea mai bine studiatã tulburare motorie esofagianã. Are o incidenÆã anualã de 1/100.000
în Æãrile vestice şi o prevalenÆã de 10/100.000. Ambele sexe sunt afectate în mod similar, la vârste între
30 şi 60 de ani1.
Nu existã date epidemiologice privitoare la celelalte tulburãri motorii esofagiene, dar ele nu par sã fie
mai frecvente decât achalazia.

ETIOPATOGENIE
Achalazia este caracterizatã de relaxarea deficitarã a SEI dupã deglutiÆie şi de lipsa peristalticii generate
de musculatura netedã esofagianã. Pot exista contracÆii asociate spastice non-peristaltice la nivelul corpului
esofagian (achalazie viguroasã, achalazie spasticã).
Aceste modificãri sunt rezultatul inervaÆiei deficitare a musculaturii netede esofagiene, inclusiv a SEI.
Leziunea neurologicã evidenÆiatã este reprezentatã, în principal, de pierderea celulelor ganglionare din
plexul mienteric Auerbach, dar ar putea fi implicate şi degenerarea nervului vag sau a nucleului dorsal al
vagului. Procesele degenerative par a fi progresive pe parcursul evoluÆiei bolii. Mecanismul lezional poate
fi explicat printr-un proces autoimun iniÆiat la cei cu susceptibilitate geneticã de infecÆia cu virusul herpes
simplex de tip 12. Achalazia poate avea şi un substrat neurodegenerativ, fiind întâlnitã la pacienÆii cu boalã
Parkinson la care celulele ganglionare mienterice modificate conÆin corpi hialini intracitoplasmatici Lewy
caracteristici.
Secundar acestor modificãri apare depleÆia neurotransmiÆãtorilor inhibitori NO şi VIP cu creşterea
activitãÆii colinergice, relaxarea incompletã a SEI şi pierderea peristalticii esofagiene.
Tulburãrile motorii esofagiene 49
Unele date privind agregarea familialã a pacienÆilor cu achalazie sugereazã posibilitatea unei predis-
poziÆii genetice fãrã ca un defect specific sã poatã fi în mod cert caracterizat.
În cazul SED, musculatura netedã esofagianã afectatã genereazã mişcãri peristaltice normale la
majoritatea deglutiÆiilor. Substratul lezional neuromuscular pare sã presupunã disfuncÆia neuronilor din
plexul mienteric, cei care moduleazã eferenÆele nervoase vagale transformându-le în implusuri excitatorii
sau inhibitorii, ce sunt transmise apoi musculaturii esofagiene. SED ar proveni la unii pacienÆi dintr-o
generare diminuatã a impulsurilor inhibitorii, iar la alÆii, din predominanÆa impulsurilor excitatorii. Apar
astfel contracÆii simultane etajate ce împiedicã tranzitul normal al bolului alimentar.
Unele cazuri de SED, SEI hiperton sau esofag „spãrgãtor de nuci” pot fi secundare unei boli de reflux
gastroesofagian fruste, care trebuie întotdeauna cãutatã şi tratatã. Motilitatea esofagianã ineficientã (IEM)
apare şi ea la pacienÆii cu BRGE severã. SEI hipotensiv este cel mai frecvent asociat cu sclerodermia,
BRGE severã sau esofagul Barrett.

TABLOU CLINIC
Clinica tulburãrilor motorii esofagiene este dominatã de disfagie (din grecescul dys – dificil şi phagia –
a mânca). În aceste cazuri, disfagia apare la solide şi lichide, spre deosebire de cea care apare în stenozele
esofagiene şi care este dominant pentru solide. Poate asocia pirozis, regurgitaÆii alimentare, durere toracicã,
odinofagie (deglutiÆie dureroasã) sau obstrucÆia esofagianã intermitentã.
În achalazie este prezentã disfagia pentru solide şi, în grade variabile, pentru lichide. Uneori existã
aşa-numita disfagie paradoxalã predominant pentru lichide şi mai puÆin pentru solide. Ea evolueazã
progresiv pânã la momentul diagnosticului, de obicei pe parcursul câtorva ani. În stadii avansate, odatã
cu dilatarea esofagului, apar regurgitaÆii frecvente ale unor cantitãÆi importante de alimente ce stagneazã
ore sau chiar zile la nivelul esofagului distal. Poate fi prezent pirozisul legat de fermentaÆia bacterianã
a conÆinutului stazic esofagian. De aceea, diagnosticul de achalazie trebuie luat în considerare în faÆa
unui pacient cu regurgitaÆii neinfluenÆate de tratamentul cu inhibitori de pompã de protoni. Scãderea
ponderalã este frecventã şi apare prin deficit de aport. Durerea toracicã apare la 66% dintre pacienÆi în
stadiile precoce ale bolii, fiind explicatã de contracÆia muscularã susÆinutã. Ea poate evolua progresiv
spre ameliorare spontanã în stadiile avansate ale bolii. Pânã la 10% dintre bolnavii cu achalazie dezvoltã
complicaÆii bronhopulmonare secundare aspiraÆiei. Rar apare insuficienÆa respiratorie prin compresia
cãilor aeriene de cãtre esofagul dilatat.
Esofagul „spãrgãtor de nuci” este cea mai frecventã tulburare motorie esofagianã responsabilã de
durerea toracicã noncardiacã.
Simptomele majore în SED şi SEI hipertensiv sunt disfagia şi durerea toracicã. În SED, disfagia este de
obicei intermitentã şi apare mai degrabã dupã ingestia anumitor alimente cum ar fi lichidele foarte reci sau
fierbinÆi. Simptomatologia poate fi provocatã de stres sau de efort, impunând diagnosticul diferenÆial cu
durerea coronarianã. Scãderea ponderalã este rarã. Pot apãrea episoade de obstrucÆie esofagianã în timpul
mesei, cu vãrsãturi consecutive.

EXAMENE PARACLINICE
1. MANOMETRIA ESOFAGIANÃ
Manometria esofagianã reprezintã standarul de aur pentru diagnosticul tulburãrilor motorii esofagiene.
Tehnica utilizeazã inserÆia unor senzori de presiune dispuşi la nivelul lumenului esofagian la 3-5 cm dis-
tanÆã de-a lungul unui cateter, pentru a evalua contractilitatea musculaturii. Explorarea simultanã prin
50 GASTROENTEROLOGIE
manometrie şi impedanÆã esofagianã permite evaluarea eficienÆei evacuãrii esofagului şi a amplitudinii
undelor peristaltice distale.
Foarte importantã este caracterizarea relaxãrilor induse de deglutiÆie la nivelul SEI. În mod normal,
presiunea bazalã a SEI este de 25 mm Hg, iar cea rezidualã, de 8 mm3.
Stabilirea diagnosticului de achalazie necesitã evidenÆierea relaxãrilor incomplete ale SEI dupã
deglutiÆie şi lipsa peristalticii esofagiene. La 40% dintre pacienÆii cu achalazie presiunea SEI este normalã.
Manometria clasicã clasificã boala în funcÆie de prezenÆa contracÆiilor simultane nepropagate („în oglindã”)
în: achalazie clasicã şi achalazie viguoroasã (tabel 1).

Tabel 1 – Criterii manometrice clasice de definiÆie a achalaziei

scãderea presionalã maximã la nivelul SEI dupã deglutiÆie rã-


mâne cu cel puÆin 8 mm superioarã presiunii intragastrice sau
Relaxarea incompletã a SEI relaxare completã a SEI pânã la presiunea intragastricã, dar de
scurtã duratã (< 6 s)
presiunea bazalã a SEI > 45 mm Hg (criteriu adiÆional)
Lipsa peristalticii în douã lipsa contracÆiilor sau
treimi inferioare ale esofagului contracÆii simultane cu amplitudine < 40 mm Hg
Achalazie viguroasã menÆinerea peristalticii cu contracÆii esofagiene > 40 mm Hg

Manometria de înaltã rezoluÆie utilizeazã multipli senzori de presiune, dispuşi la 1 cm distanÆã, şi


permite realizarea topografiei presionale esofagiene. Astfel, se identificã câteva subtipuri ale achalaziei
(criteriile Chicago)4:
a. tipul I – este forma clasicã de boalã ce asociazã dilataÆia esofagianã, lipsa peristalticii şi presiuni
scãzute intraesofagiene.
b. tipul II („achalazia cu compresiune”) – este frecvent întâlnitã, fiind caracterizatã de contracÆii
simultane de amplitudine micã ce genereazã presiuni crescute la nivelul întregului esofag. Se datoreazã
contracÆiilor slabe ale musculaturii circulare sau celor ale musculaturii longitudinale. Achalazia de tip II
poate fi consideratã o formã incipientã de boalã ce nu asociazã dilataÆia esofagianã caracteristicã tipului I.
c. tipul III (spasticã) – presupune existenÆa unor spasme segmentare etajate, susÆinute şi de amplitudine
mare, care radiologic pot da aspectul de „esofag în tirbuşon”. Corespunde cu achalazia viguroasã din
clasificarea clasicã.

Formele cu hiperpresiune intraesofagianã (tipul II) rãspund cel mai bine la tratament chirurgical sau
la dilatãri pneumatice, în timp ce achalazia spasticã (tipul III) are un rãspuns terapeutic slab. Aceasta
deoarece dilatarea terapeuticã a SEI poate influenÆa puÆin spasmele esofagiene asociate. PrezenÆa dilataÆiei
esofagiene din tipul I de boalã se coreleazã cu rezultate bune dupã miotomia chirurgicalã.
În SED, caracteristice sunt relaxarea normalã a SEI şi prezenÆa intermitentã a peristalticii normale,
alternând cu contracÆii simultane non-peristaltice ce apar la peste 20% dintre deglutiÆiile lichidiene.
DiferenÆierea achalaziei de SED poate fi uneori dificilã, deoarece existã multe caractere comune.
În „esofagul spãrgãtor de nuci” relaxarea SEI este normalã, dar amplitudinea contracÆiilor peristaltice
la nivelul esofagului distal depãşeşte 260 mm Hg, iar durata lor depãşeşte 6 secunde. Boala poate avea un
aspect radiologic normal, neputând fi diagnosticatã prin aceastã metodã.
Diagnosticul SEI hipertensiv se stabileşte prin evidenÆierea manometricã a unei presiuni a
SEI > 45 mm Hg, cu relaxare normalã şi peristalticã esofagianã nemodificatã. În cazul SEI hipotensiv,
presiunea SEI este de sub 10 mm Hg, iar peristaltica rãmâne normalã.
Tulburãrile motorii esofagiene 51
Motilitatea esofagianã ineficientã (IEM) este caracterizatã manometric de prezenÆa la nivelul esofa-
gului distal a contracÆiilor de amplitudine joasã sau nonpropulsive ce nu realizeazã evacuarea eficientã a con-
Æinutului. Aceste contracÆii apar la peste 30% dintre deglutiÆii.

2. EXAMENUL RADIOLOGIC CU CONTRAST


Este util mai ales la pacienÆii ce au aspect manometric echivoc.
Examenul fluoroscopic în cursul ingestiei unei soluÆii radioopace evalueazã iniÆial faza orofaringianã
a deglutiÆiei. Pot fi astfel diagnosticate modificãri precum: iniÆierea tardivã a timpului faringian al deglutiÆiei,
staza substanÆei de contrast la nivelul faringelui, aspiraÆia sau regurgitaÆiile nazofaringiene. Videofluoroscopia
este un test sensibil ce poate evalua riscul de aspiraÆie.
Tranzitul cu substanÆã de contrast poate aprecia funcÆia sfincterului esofagian superior, peristaltica
esofagianã, tranzitul bolului la nivelul joncÆiunii esogastrice şi modificãrile morfologice esofagiene din
stadiile avansate de boalã (esofag tortuos, cu angulaÆii, sau megaesofag).
În achalazie, aspectul radiologic poate fi normal în pânã la 33% din cazuri, în special în stadiile iniÆiale.
În cazurile avansate, pot fi vizualizate lipsa peristalticii, dilataÆia esofagianã cu retenÆia de bariu, prezenÆa
de nivel hidroaeric în lumen, deschiderea insuficientã a SEI şi decalibrarea lumenului la nivelul joncÆiunii
esogastrice (aspect de „cioc de pasãre”). De asemenea, pot fi evidenÆiate unde antiperistaltice sau contracÆii
spastice etajate la nivelul esofagului („esofag în tirbuşon”). Un criteriu radiologic adiÆional este reprezentat
de pierderea pungii de aer a stomacului5.
În achalazie, tranzitul baritat poate evalua şi eficienÆa terapiei. Se realizeazã mãsurarea înãlÆimii
coloanei de bariu la 1 minut şi 5 minute dupã ingestie. Pot fi astfel identificaÆi pacienÆii cu rãspuns tera-
peutic slab, în ciuda ameliorãrii simptomatice iniÆiale.
SED genereazã clasic aspectul de „esofag în tirbuşon” la examenul radiologic, dar aspectul are sensi-
bilitate şi specificitate scãzute.
În „esofagul spãrgãtor de nuci”, aspectul radiologic poate fi normal, boala neputând fi diagnosticatã
prin aceastã metodã.

3. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ SUPERIOARÃ


Endoscopia digestivã superioarã cu prelevarea eventualã de biopsii reprezintã examenul de primã
intenÆie pentru evaluarea bolnavului cu disfagie nou-apãrutã. Endoscopia are însã o acurateÆe scãzutã în
diagnosticul propriu-zis al tulburãrilor motorii.
La pacienÆii cu achalazie, aspectul endoscopic este sugestiv doar în 33% dintre cazuri. Pot fi vizualizate5:
resturi alimentare la nivelul esofagului dilatat în absenÆa unei stenoze sau tumori;
sfincterul esofagian inferior cu aspect punctiform, de rozetã, ce nu se destinde la insuflaÆie, dar poate
fi depãşit aplicând o presiune blândã;
în stadii cu dilatare esofagianã semnificativã se asociazã modificãri inflamatorii ale mucoasei datorate
stazei alimentare, infecÆiei candidozice sau stazei medicamentoase.
Explorarea endoscopicã este indicatã la toÆi pacienÆii cu achalazie pentru a exclude stenozele eso-
fagiene benigne sau maligne (pseudoachalazie). Aceasta din urmã trebuie suspicionatã atunci când
depãşirea cardiei cu endoscopul necesitã o rezistenÆã semnificativã. În aceste cazuri sunt necesare explorãri
diagnostice suplimentare.
Pot fi excluse, de asemenea, prin endoscopie, afecÆiuni mucosale precum esofagita eozinofilicã ce poate
avea un tablou similar tulburãrilor motorii. Prelevarea de biopsii este recomandatã în timpul endoscopiei la
pacienÆii cu disfagie fãrã aspect de achalazie pentru a exclude esofagita eozinofilicã.
52 GASTROENTEROLOGIE
DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL
Tulburãrile motorii esofagiene sunt mult mai rare decât alte boli ce pot genera disfagie, precum neo-
plasmele, stenozele sau leziunile esofagiene induse de reflux, medicamente sau infecÆii. Acestea trebuie,
în primul rând, excluse la pacienÆii cu simptomatologie sugestivã, prin examen endoscopic, histologic,
radiologic sau manometric. PacienÆii percep frecvent la nivel cervical disconfortul legat de deglutiÆie, încât
diferenÆierea leziunilor proximale de cele distale nu poate fi fãcutã pe baza examenului clinic.
Disfagia de cauzã esofagianã trebuie diferenÆiatã de cea de cauzã orofaringianã. Aceasta este cauzatã
frecvent de boli sistemice neuromusculare, metabolice sau de leziuni organice anatomice ale orofaringelui.
Pacientul asociazã frecvent aspiraÆia cu tuse, regurgitaÆie nazofaringianã şi alte disfuncÆii neuromusculare
(parestezii, disfonie). ConsecinÆele disfagiei orofaringiene sunt severe de obicei. Pot apãrea complicaÆii
potenÆial letale, cum ar fi deshidratarea, malnutriÆia, aspiraÆia sau pneumonia.
Disfagia trebuie diferenÆiatã şi de senzaÆia de globus („nod în gât”, „globus hystericus”), care apare
în mod caracteristic în afara actului deglutiÆiei şi este asociatã cu tulburãri anxioase cel mai frecvent sau
uneori cu BRGE.
Disfagia poate apãrea precoce, dupã fundoplicatura chirurgicalã. În cazul unei simptomatologii persis-
tente pentru mai multe sãptãmâni sunt indicate evaluãri suplimentare pentru a exclude posibile tulburãri
motorii asociate.
Esofagita eozinofilicã poate evolua cu disfagie, iar în acest caz examenul anatomopatologic al biopsiilor
prelevate endoscopic pune diagnosticul.
Durerea toracicã de origine esofagianã are caractere similare anginei pectorale, fiind descrisã frecvent
ca presiune sau apãsare ce iradiazã posterior, cãtre gât, mandibulã sau membrele superioare. Episoadele
simptomatice pot dura câteva zeci de minute şi pot evolua în absenÆa disfagiei. De aceea, trebuie întotdeauna
excluse iniÆial etiologii cardiovasculare în cazul oricãrei dureri toracice. Caractere ale durerii ce pot sugera
originea sa esofagianã sunt neinfluenÆarea simptomatologiei prin efort, ci prin alimentaÆie sau antiacide,
durata sa mare, ameliorarea în timpul somnului şi asocierea cu alte manifestãri de tipul pirozisului, disfagiei
sau regurgitaÆiiilor.
Întrucât disfagia şi durerea toracicã pot fi întâlnite şi în BRGE, aceastã condiÆie trebuie exclusã prin
examene endoscopice, radiologice sau prin terapie de probã cu antisecretorii gastrice înainte de a lua în
considerare diagnosticul de SED.
Uneori, pacienÆii cu durere esofagianã nu întrunesc criterii clinice şi paraclinice suficiente pentru
diagnosticul BRGE sau al unor tulburãri motorii. Aceşti bolnavi au tulburãri funcÆionale, asociind frecvent
tulburãri depresive sau anxioase cu scãderea pragului de percepÆie a durerii viscerale.
Achalazia trebuie deosebitã de pseudoachalazia asociatã bolilor neoplazice sau infiltrative, de patologia
esofagianã postoperatorie şi de boala Chagas.
Infiltarea tumoralã a cardiei se poate prezenta identic cu achalazia idiopaticã la examene manometrice
sau radiologice. Pseudoachalazia datã de evoluÆia unei neoplazii este întâlnitã la 5% dintre pacienÆii cu
achalazie confirmatã prin manometrie. Peste 50% dintre cazurile de pseudoachalazie sunt datorate adeno-
carcinomului de joncÆiune esogastricã. Alte tumori ce pot genera acest aspect sunt neoplasmele pancreatice,
mamare, pulmonare sau hepatocelulare. Unele boli infiltrative, precum amiloidoza, gastroenterita eozinofilicã
sau sarcoidoza, pot da acelaşi aspect. Pseudoachalazia trebuie suspicionatã atunci când simptomele sunt
recent instalate (sub un an), la vârste de peste 50 de ani, mai ales dacã se asociazã şi o pierdere ponderalã
de peste 7 kg6. Diagnosticul diferenÆial se poate realiza şi prin endoscopie digestivã superioarã. RezistenÆa
semnificativã întâmpinatã de endoscop la depãşirea cardiei poate sugera pseudoachalazia. Pot fi necesare
explorãri suplimentare, precum tomografia computerizatã, rezonanÆa magneticã nuclearã, ecoendoscopia
sau biopsia endoscopicã.
Tulburãrile motorii esofagiene 53
Endemicã în America de Sud, boala Chagas este o parazitozã produsã de Trypanosoma cruzi, ce poate
determina distrucÆii ale neuronilor sistemului nervos vegetativ, inclusiv de la nivelul plexului mienteric
esofagian. Afectãrile sistemice de organ asociate permit diagnosticul diferenÆial.

EVOLUÞIE
În lipsa tratamentului adecvat, achalazia poate evolua la forme severe sau megaesofag, ce pot necesita
esofagectomia ca unicã soluÆie terapeuticã eficientã. Achalazia severã este definitã radiologic de un dia-
metru esofagian de peste 6 cm sau de prezenÆa angulaÆiei importante a lumenului.
PacienÆii cu achalazie au un risc de dezvoltare a carcinomului scuamos esofagian de 33 de ori mai
mare decât cei fãrã boalã7. Tumorile se dezvoltã la mulÆi ani de la stabilirea diagnosticului şi sunt localizate
frecvent medioesofagian. Simptomatologia este de obicei mascatã de boala de bazã încât diagnosticul se
pune în faze avansate. De aceea, unii autori au propus screening-ul endoscopic al pacienÆilor cu achalazie
pentru diagnosticul precoce al neoplaziei, însã indicaÆia nu este unanim acceptatã.

TRATAMENT
Tratamentul achalaziei este cel mai bine standardizat. Achalazia este o boalã cronicã incurabilã.
Rezultatele obÆinute prin diverse mãsuri terapeutice nu sunt durabile, hipertonia SEI având tendinÆa de
a reapãrea la intervale variabile, necesitând tratamente suplimentare.
SoluÆiile terapeutice pot influenÆa disfagia, dar au o eficienÆã limitatã în ameliorarea durerii toracice
asociate. Aceasta este influenÆatã în special de medicaÆie psihotropã, cum sunt antidepresivele triciclice.
Obiectivele tratamentului în achalazie sunt ameliorarea simptomaticã, îmbunãtãÆirea evacuãrii
conÆinutului esofagian şi prevenirea apariÆiei megaesofagului. Acestea pot fi realizate prin scãderea presiunii
SEI, astfel încât conÆinutul esofagian sã poatã fi propulsat gravitaÆional printr-o zonã de minimã rezistenÆã
la nivelul joncÆiunii esogastrice. Peristaltica esofagianã nu poate fi influenÆatã prin vreun tratament.
Presiunea de la nivelul SEI poate fi diminuatã medicamentos, prin dilataÆia sfincterului sau injectarea
de toxinã botulinicã la acest nivel, dar şi prin miotomie. Rãspunsul terapeutic se obÆine la 56% dintre
cazurile de achalazie tip I, la 96% din cazurile de achalazie tip II şi la doar 29% din cele de tip III6.
Tratamentul medicamentos constituie mai degrabã o mãsurã provizorie pânã la terapia definitivã care
este reprezentatã de modificarea anatomiei SEI prin tehnici endoscopice sau chirurgicale.
Terapia medicamentoasã cuprinde relaxante ale musculaturii netede ca nitraÆii, blocanÆii canalelor de
calciu sau inhibitorii fosfodiesterazei. Administrate imediat înainte de masã, aceste medicamente produc
scãderea presiunii SEI, însã eficienÆa lor este pusã astãzi la îndoialã.
1. Isosorbid dinitratul administrat sublingual în doze de 5-10 mg, înainte de masã cu 10-15 minute,
poate ameliora simptomele la 53-67% dintre pacienÆi8. Principala sa reacÆie adversã este cefaleea.
2. BlocanÆii canalelor de calciu (Diltiazem, Nifedipinã, Verapamil) amelioreazã pasager simptomele
în 50-90% dintre cazuri9. Cea mai utilizatã este Nifedipina, ce se poate administra sublingual în
doze de 10-30 mg, cu 30-45 de minute înaintea meselor. Efectul sãu este mai durabil decât cel al
nitraÆilor. Poate determina ca reacÆii adverse hipotensiune arterialã, flushing şi edeme periferice.
3. Sildenafilul (Viagra) poate realiza şi el scãderea presiunii SEI, dar costurile ridicate ale produsului
limitezã utilizarea sa în practica curentã.
54 GASTROENTEROLOGIE
Terapia medicamentoasã este cea mai puÆin eficientã metodã terapeuticã în achalazie, fiind indicatã
celor ce nu doresc sau nu sunt eligibili pentru procedeele endoscopice sau chirugicale şi la care injectarea
de toxinã botulinicã nu a fost eficientã.

Injectarea endoscopicã intrasfincterianã de toxinã botulinicã acÆioneazã prin inhibarea ireversibilã a


eliberãrii de acetilcolinã din terminaÆiile nervoase presinaptice, blocând astfel eferenÆele motorii excitatorii
ce determinã creşterea presiunii SEI. Efectul inhibitor persistã pânã la refacerea structurilor nervoase.
Rezultatele clinice se menÆin în primele 6 luni dupã procedurã, dar se pierd ulterior progresiv şi aproape
complet pânã la 2 ani, încât procedura trebuie repetatã. Tehnica este însoÆitã de complicaÆii minore,
dar costul injectãrilor repetate poate fi semnificativ. De aceea, ea este indicatã pacienÆilor vârstnici cu
achalazie viguroasã sau de tip II, la care aplicarea altor procedee se asociazã cu un risc inacceptabil.

Dilatarea pneumaticã cu balon necesitã distensia SEI pânã la un diametru de cel puÆin 3 cm, cu
lacerarea parÆialã a fibrelor musculare netede circulare sfincteriene. Sunt utilizate baloane de dilataÆie
speciale care sunt poziÆionate la nivelul SEI şi apoi umflate cu aer la diametre prestabilite care sã asigure
efectul scontat. În cazul unui succes limitat iniÆial, procedura poate fi repetatã la câteva sãptãmâni utilizând
baloane cu diametre progresiv crescute. ComplicaÆia majorã este perforaÆia esofagianã care survine în
aproximativ 3% dintre cazuri10. De aceea, toÆi pacienÆii la care se practicã dilatarea cu balon trebuie sã
fie eligibili pentru o eventualã intervenÆie chirurgicalã ulterioarã de necesitate. EficienÆa pe termen lung
a dilatãrii este confirmatã de o presiune a SEI dupã procedurã de sub 10 mm Hg. Dilatarea amelioreazã
simptomatologia în 70% dintre cazuri, iar pe termen lung beneficiul este durabil în 40-60% dintre cazuri11.
Factori corelaÆi cu o eficienÆã ridicatã a dilatãrii endoscopice sunt vârsta peste 45 de ani, sexul feminin,
absenÆa dilatãrii corpului esofagian, presiunea iniÆialã a SEI < 10 mm Hg şi prezenÆa tipului II de achalazie.
Factorii ce pot prezice ineficienÆa metodei sunt: prezenÆa disfagiei severe sau a simptomelor pulmonare
asociate, a tipului clasic de achalazie, expansionarea incompletã a balonului în timpul procedurii, eşecul
terapeutic dupã 1-2 sedinÆe de dilatare endoscopicã, scãderea cu mai puÆin de 50% a presiunii SEI dupã
prima sedinÆã sau menÆinerea unor presiuni crescute la nivelul SEI 3 luni dupã dilatare12.
În ultimii ani, s-a dezvoltat în studii clinice tehnica miotomiei esofagiene perorale (POEM), ce folo-
seşte accesorii utilizate în disecÆia mucosalã endoscopicã pentru a realiza secÆionarea fibrelor musculare
circulare la nivelul esofagului distal. EficienÆa este ridicatã, procedura putând deveni în viitor o alternativã
la tratamentul laparoscopic13.

Tratamentul chirurgical în achalazie este reprezentat de operaÆia Heller. Aceasta constã în miotomia
extramucoasã a fibrelor circulare ale SEI, efectuatã clasic prin toracotomie, dar astãzi în special laparoscopic.
EficienÆa iniÆialã a procedeului este ridicatã, dar ea se diminueazã ulterior. Rãspunsul postoperator la 6 luni
este consemnat la 89% dintre pacienÆi, iar la 6 ani, la 57%14. Mortalitatea globalã este sub 2%10.
Date recente aratã o eficienÆã similarã a dilatãrii pneumatice şi a tratamentului chirurgical la pacienÆi
selectaÆi15.
Postoperator poate apãrea refluxul gastroesofagian, la o treime dintre pacienÆi. De aceea, procedura
standard este astãzi miotomia laparoscopicã Heller, însoÆitã de fundoplicatura parÆialã Toupet sau Dor.
La pacienÆii cu esofag mult dilatat (> 8 cm) care nu au rãspuns la terapii endoscopice sau la procedeul
Heller şi care sunt eligibili pentru operaÆie poate fi luatã în discuÆie esofagectomia. Aceastã operaÆie este
asociatã însã cu morbitate şi mortalitate ridicate.
În concluzie, tratamentul pacienÆilor cu achalazie trebuie individualizat (figura 1).
Tulburãrile motorii esofagiene 55
Pacient cu achalazie

Risc operator scãzut Risc operator ridicat

Dilatare eşec Toxinã botulinicã


Miotomie
pneumaticã
eşec eşec

Repetarea miotomiei
Nitraþi
Dilataþie cu balon
Blocanþi de calciu
Esofagectomie

Figura 1 – Decizia terapeuticã la pacientul cu achalazie16

La 10-15% dintre cei trataÆi, boala va continua sã progreseze cãtre achalazia severã. Rezultatele
tratamentului trebuie confirmate prin explorãri paraclinice şi nu doar prin monitorizarea simptomelor.
O evoluÆie clinicã favorabilã poate sã nu fie însoÆitã de îmbunãtãÆirea evacuãrii esofagiene şi, deci, poate
persista riscul de apariÆie a complicaÆiilor. Tranzitul baritat esofagian poate arãta la pacienÆii asimptomatici
staza prelungitã a coloanei de contrast în lumen. EvidenÆierea manometricã postoperatorie poate demonstra
persistenÆa unor presiuni crescute la nivelul SEI peste 10 mm Hg. Aceşti bolnavi vor necesita reevaluãri
periodice ulterioare care sã surprindã boala evolutivã.
EficienÆa tratamentelor în alte tulburãri motorii esofagiene este limitatã. Pentru tratamentul SED pot
fi utilizaÆi IPP, nitraÆi, blocante de calciu, Sildenafil, toxina botulinicã sau chiar tratamentul chirurgical.
Anxioliticele, antidepresivele şi tehnicile de biofeedback s-au dovedit şi ele eficiente. Pentru cazurile rare,
cu durere toracicã semnificativã sau scãdere ponderalã, poate fi luatã în considerare miotomia Heller,
extinsã proximal. În cazul tulburãrilor motorii esofagiene asociate cu BRGE, aceasta trebuie tratatã iniÆial.

BIBLIOGRAFIE
1. Howard PJ, Maher L, Pryde A, et al. Five year prospective study of the incidence, clinical features,
and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut 1992; 33:1011-15.
2. Boeckxstaens GE. Achalasia: Virus-induced euthanasia of neurons? Am J Gastroenterol 2008; 103:
1610-12.
3. Castell DO, Diedrich LL, Castell JA. Esophageal motility & pH testing: technique and interpretation.
Sandhill Scientific Inc.; 2000.
4. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: A new clinically relevant classification by
high-resolution manometry. Gastroenterology 2008; 135:1526-33.
5. Howard PJ, Maher L, Pryde A, et al. Five year prospective study of the incidence clinical features,
and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut 1992; 33:1011–5.
56 GASTROENTEROLOGIE
6. Kahrilas PJ, Kishk SM, Helm JF, et al. Comparison of pseudoachalasia and achalasia. Am J
Med 1987; 82:439-46.
7. Meijssen MA, Tilanus HW, van Blankenstein M, et al. Achalasia complicated by oesophageal
squamous cell carcinoma: A prospective study in 195 patients. Gut 1992; 33:155-8.
8. Gelfond M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: A clinical,
manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology 1982; 83:963-9.
9. Annese V, Bassotti G. Non-surgical treatment of esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2006;
12:5763-6.
10. Vantrappen G, Hellemans J. Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology
1980; 79:144-54.
11. Spiess AE, Kahrilas PJ. Treating achalasia: From whalebone to laparoscope. JAMA 1998; 280:
638-42.
12. Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approach to achalasia. World J Gastroenterol 2009;
15:3969–75.
13. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal
achalasia. Endoscopy 2010; 42:265–71.
14. Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller
myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:580–7.
15. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. The European Achalasia Trial: a randomized
multi-centre trial comparing endoscopic pneumodilation and laparoscopic myotomy as primary treatment
of idiopathic achalasia. Gastroenterology 2010;138 (Suppl.1):S53.
16. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of
Achalasia. Am J Gastroenterol. 2013 Aug; 108(8):1238-49.

Tulburãrile motorii esofagiene 57


ULCERUL GASTRODUODENAL

dr. Andrei Ragea, ºef lucrãri dr. Gabriel Constantinescu

I. DEFINIÞIE
Un ulcer este definit ca un defect de substanÆã al peretelui digestiv care depãşeşte muscularis mu-
cosae. Deşi manualele definesc ulcerul pe criterii anatomopatologice, diagnosticul este pus pe aspectul
macroscopic (endoscopic, examen chirurgical sau necroptic), unde leziunea, în afarã de diametru, trebuie
sã creeze o anumitã senzaÆie de profunzime. Ulcerul poate apãrea pe toate segmentele digestive: cavitatea
bucalã, faringe, esofag, stomac, intestin, rect. Ulcerul are dimensiuni de peste 5 mm, spre deosebire de
leziunile de tip eroziv, care sunt mai mici şi mai superficiale.

II. EPIDEMIOLOGIE
Având în vedere natura agresivã a mediului gastric şi agenÆii nocivi pe care îi ingerãm, ulcerul
gastroduodenal este o boalã relativ rarã. Cu toate acestea, în SUA, în 2011, a fost consemnatã o prevalenÆã
a bolii ulceroase corespondentã pentru 15,5 milioane de indivizi (la o populaÆie de aproape 300 de
milioane de locuitori): 669.000 de consultaÆii, 358.000 de spitalizãri, 2.981 de decese şi 5 milioane de
reÆete atribuite. Printre indivizii cu risc înalt, cum ar fi cei infectaÆi cu Helicobacter pylori, incidenÆa
anualã a bolii ulceroase este de aproximativ 1%. În momentul actual, incidenÆa şi prevalenÆa ulcerului
gastroduodenal par în scãdere faÆã de perioadele din urmã cu 50 şi 100 de ani. Este posibil ca folosirea
pe scara largã a antibioticelor (cu efecte neintenÆionale pe eradicarea infecÆiei cu Helicobacter) şi noile
terapii antisecretorii sã fi contribuit la declinul de prevalenÆã.
IncidenÆa anualã estimatã la nivel global variazã între 0,1 şi 0,19% atunci când vorbim de ulcerul
gastroduodenal diagnosticat de un medic. IncidenÆa ulcerului creşte odatã cu vârsta atât în cazul ulcerului
duodenal, cât şi a celui gastric, cu toate cã incidenÆa maximã pentru ulcerul duodenal se atinge cu douã
decade mai devreme decât în cazul ulcerului gastric, mai ales în cazul bãrbaÆilor. În cazul pacienÆilor infectaÆi
cu Helicobacter Pylori, incidenÆa ulcerului este de 6 pânã la 10 ori mai mare decât în populaÆia generalã.
În Japonia, raportul ulcer gastric – ulcer duodenal este 1,5 / 1, în timp ce în Æãrile vestice este invers.
Rata complicaÆiilor şi a deceselor pare a fi relativ stabilã pentru ultimii 20 de ani, cu toate cã se observã o
schimbare a evoluÆiei. Ulcerul hemoragic şi perforaÆia au suferit un declin semnificativ în rândul populaÆiei
tinere, mai ales la bãrbaÆi, iar în rândul populaÆiei în vârstã chiar au crescut. Câteva studii sugereazã cã rata
complicaÆiilor la vârstnici este mai mare în cazul femeilor. Deşi tehnica medicalã (diagnostic şi tratament)
este incontestabil net superioarã, abordarea unor bolnavi la vârste înaintate face ca mortalitatea sã nu fie
mult amelioratã.
Un alt fapt care mai trebuie amintit este creşterea numãrului de ulcere complicate, mai ales a celui
hemoragic, care la vârste înaintate a crescut de 2-3 ori. Problematica se datoreazã predispoziÆiei vârstnicilor,
dar şi a utilizãrii pe scarã largã a aspirinei de uz cardiologic şi a celorlalte medicamente antiagregante şi
anticoagulante. În plus, utilizarea de AINS este direct proporÆionalã cu avansarea în vârstã şi, cu toate
cã se folosesc din ce în ce mai mult AINS cox 2 selective, ulcerele complicate la vârstnici sunt frecvente.
58 GASTROENTEROLOGIE
III. ETIOLOGIE ªI FIZIOPATOLOGIE
Pânã nu demult, cu câteva decade în urmã, se credea cã dieta (de exemplu, condimentele şi
prãjelile), stresul, postul alimentar de ordinul orelor, cafeaua sunt factori etiologici majori în ulcerogenezã.
Actualmente, sunt încã foarte mulÆi pacienÆi, dar şi medici care sunt ferm convinşi cã programul neregulat
de mese, anumite alimente sau un anumit fel de preparare stau la baza apariÆiei bolii ulceroase. Cândva
pacienÆii erau internaÆi, li se recomanda repaus la pat şi „dieta de cruÆare digestivã”. La externare, pacienÆii
primeau liste detaliate de diete cu alimente permise şi alimente interzise.
Pânã prin anii ’80, ulcerul a fost gândit etiopatogenic ca o boalã multifactorialã, care modificã în
diferite grade balanÆa dintre factorii de apãrare şi cei de atac. Ulcerul era privit (concept valabil parÆial
şi astãzi) ca un dezechilibru multifactorial între factorii de atac şi cei de apãrare. Oricum, hiperaciditatea
a fost protagonista oricãrei teorii patogenetice în ulcer multe decade, mai ales dupã ce în 1910 un medic
celebru, croatul Dragutin Carl Schwarz, a postulat „No acid, no ulcer”. Actualmente, etiopatogenia
ulcerului este dominatã de numai doi factori consideraÆi majori:
1. InfecÆia cu Helicobacter pylori, întâlnitã mai frecvent în ulcerele duodenale.
2. Consumul de AINS şi aspirinã chiar în doze reduse, utilizate pentru efectul antiagregant. În
plus, aspririna în doze de 75-300mg/zi creşte riscul de 2-3 ori pentru hemoragie digestivã superioarã sau
inferioarã.
Alte cauze minore, cu un mecanism definit pentru apariÆia ulcerului gastroduodenal, sunt:
A. Fumatul
B. InfecÆii:
1. Virusul Herpes Simplex
2. CMV (citomegalovirus)
3. Helicobacter Heilmannii
4. Alte infecÆii rare: tuberculoza, sifilis
C. Medicamente:
1. Corticosteroizii asociaÆi cu AINS
2. BisfofonaÆii
3. Clopidogrel
4. Micofenolat mofetil (se foloseşte pentru imunosupresia post-transplant)
5. Clorura de Potasiu
6. Chimioterapia (cum ar fi 5-Fluorouracil)
7. Spironolactonã (în momentul actual, existã cel puÆin 2 studii ce au indicat tratamentul cu
Spirionolatonã drept cauzã pentru hemoragia digestivã superioarã)
D. Hiperaciditate mediator-indusã sau hormonal-indusã
1. Gastrinomul (sdr. Zollinger-Ellison)
2. Mastocitoza sistemicã
3. Boala mieloproliferativã cu basofilie
4. Sindromul carcinoid
5. HiperfuncÆia celulelor antrale (existenÆa acestui sindrom în absenÆa infecÆiei cu H.p. este
controversatã)
E. InsuficienÆa vascularã, incluzând aici şi consumul de cocainã
F. Mecanicã: obstrucÆia duodenalã, de exemplu, prin pancreas anular
G. Radioterapie
H. Boli infiltrative: sarcoidoza, boala Crohn
Ulcerul gastroduodenal 59
Ulcere asociate unor boli cronice decompensate sau unor insuficienÆe acute multisistemice:
A. Ulcerul de stres specific pacienÆilor din terapie intensivã
B. BPOC
C. Ciroza hepaticã
D. InsuficienÆa renalã
E. Transplantul de organe
F. Alte boli cardiovasculare

Ulcerul duodenal hipersecretor idiopatic reprezintã un tip de ulcer cu un mecanism încã neclar, dar
care rãspunde la un tratament de lungã duratã cu IPP în doze mari. Aproximativ 10% dintre pacienÆii cu
ulcer duodenal au o secreÆie bazalã de acid peste 15 mmol/h, absenÆa hipergastrinemiei ºi a infecÆiei cu H.p.
Unele ulcere, o micã parte din acestea, nu pot fi asociate cu nicio cauzã recunoscutã, astfel numindu-se
ulcere idiopatice. Aceastã categorie include ulcerele care persistã şi dupã tratamentul corect al infecÆiei cu
Helicobacter pylori. Un posibil factor etiologic meritã luat în considerare. Este bine recunoscutã o parte a
populaÆiei care dezvoltã cicatrici cheloide dupã diferite intervenÆii chirurgicale. Acest tip de cicatrice este
gãsit ºi în cazul unor ulcere gastroduodenale, care previne vindecarea normalã a mucoasei prin inhibarea
neoangiogenezei.
AlÆii factori „populari” de ulcerogenezã, care însã nu au avut niciun substrat ştiinÆific, sunt:
Alcoolul: MulÆi clinicieni şi o mare parte a populaÆiei au convingerea cã alcoolul este un factor ulce-
rigen. Ideea derivã şi din testele clasice de fiziologie care utilizau alcoolul ca factor de stimulare a secreÆiei
gastrice. Deşi berea şi vinul stimuleazã cert secreÆia acidã, deşi efectul toxic al alcoolului concentrat pe
mucoase este binecunoscut, alcoolul este puÆin implicat în ulcerogenezã.
Dieta: Nu existã niciun studiu care sã confirme vreo legãturã între dietã şi ulcer şi niciun rol curativ
al acesteia în boala ulceroasã. Postul prelungit, masa zilnicã unicã la orele serii nu reprezintã factori
implicaÆi în acesta boalã. Cafeaua, alimentele prãjite, condimentele, ceaiul, coca-cola nu sunt ulcerigene.
Ereditatea: Nu existã argumentaÆie în favoarea ereditãÆii. Posibilitatea transmisiunii H.p. în interiorul
familiei este probabil eroarea pe acestã temã.
Grupa 0: Cândva, grupa sanguinã 0 era cotatã ca factor de risc, astãzi însã nu are relevanÆã statisticã.
Sezonicitatea: CãrÆile discutau de „aprinderea” bolii primãvara şi toamna, fapt iarãşi fãrã relevanÆã.

Secreþia acidã gastricã


Mucoasa gastricã posedã o capacitate impresionantã de secreÆie a acidului gastric prin intermediul
celulelor parietale (mucoasa oxinticã) ce se gãsesc în principal la nivelul mucoasei corpului şi a fornixului.
ATPaza H+/K+ localizatã la nivelul membranei apicale a celulor parietale reprezintã faza finalã a secreÆiei
de H+. Factorii ce participã la reglarea secreÆiei acide sunt: chimici, neurologici şi hormonali. Receptorii
colinergici muscarinici de la nivelul celulor parietale ca receptori care stimuleazã secreÆia gastricã sunt
activaÆi de cãtre gastrinã şi fibrele vagale postganglionare. Gastrina este cel mai puternic stimulant al
secreÆiei acide gastrice; aceasta este produsã de celulule G ce se gãsesc la nivelul mucoasei antrale. SecreÆia
de gastrinã este inhibatã de somatostatinã, ce se secretã la nivelul celulor D din antrum. Stimularea vagalã
creşte secreÆia gastricã atât în mod direct, prin stimularea colinergicã la nivelul celulelor parietale şi prin
stimularea eliberãrii de gastrinã de la nivelul celulelor G, cât şi prin inhibiÆia eliberãrii de somatostatinã
de la nivelul celulelor D.
La nivelul mucoasei gastrice se gãsesc cantitãÆi importante de histaminã, care este un foarte important
stimulant al secreÆiei de acid gastric. Gastrina şi activitatea colinergicã determinã eliberarea de histaminã.
60 GASTROENTEROLOGIE
Stimulul fiziologic al stimularii secreÆiei acide gastrice este reprezentat de ingestia de alimente. SecreÆia
acidã gastricã este împãrÆitã clasic în 3 faze:
Faza cefalicã – rãspunsul secretor acid la vederea, mirosul, gustul şi anticiparea ingestiei unui ali-
ment. Aceasta include componente corticale şi hipotalamice ce sunt mediate prin activare vagalã.
Faza gastricã – rãspunsul secretor acid prin stimularea receptorilor chimici şi mecanici de la nivelul
peretelui gastric de cãtre alimentele ingerate. Distensia stomacului stimuleazã atât secreÆia acidã, cât şi
eliberarea de gastrinã. PrezenÆa în special a proteinelor în stomac creşte eliberarea de gastrinã.
Faza intestinalã – rãspunsul secretor acid prin prezenÆa bolului alimentar la nivelul intestinului
subÆire proximal. Acesta include atât eliberarea unor mici cantitãÆi de gastrinã, cât şi eliberarea unor
peptide intestinale.

SecreÆia acidã gastricã este inhibatã prin prezenÆa acidului în stomac sau în duoden, hiperglicemie,
soluÆii hipertone sau grãsimi în duoden. AlÆi inhibitori ai secreÆiei acide sunt reprezentaÆi de peptidul
intestinal vasoactiv, enteroglucagonul, neurotensina, peptidele YY şi urogastrona.

Mecanisme de apãrare gastricã


Pentru a rezista acÆiunii corozive a mediului gastric, mucoasa prezintã câteva mecanisme de apãrare
împotriva acestui mediu. Mucusul gastric este secretat de celulele mucoase ale epiteliului mucoasei gastrice
şi de glandele gastrice. SecreÆia este stimulatã de iritaÆia chimicã, mecanicã şi de stimularea colinergicã.
Mucusul se secretã în douã faze la nivelul stomacului: solubil în sucul gastric şi ca un înveliş insolubil cu
o grosime de aproximativ 0,2 mm. Învelişul insolubil protejeazã mucoasa gastricã de acÆiunea protelolicã
a pepsinei. Grosimea stratului de mucus este crescutã de cãtre prostaglandinele clasei E şi este redusã de
Aspirinã şi alte AINS-uri.
SecreÆia de bicarbonat, realizatã tot de celula epitelialã, are rolul de a tampona secreÆia acidã şi în
special retrodifuziunea ionilor de hidrogen cu care intrã în reacÆie, neutralizându-i.
SuprafaÆa celulelor epiteliale gastrice şi joncÆiunile intercelulare strânse alcãtuiesc o barierã a mucoasei
gastrice aproape complet impermeabilã pentru retrodifuziunea ionilor de hidrogen.
Un alt element esenÆial al protecÆiei gastrice este reprezentat de cãtre fluxul sangvin constatat la
nivelul mucoasei gastrice, ce are nevoie de cantitãÆi semnificative de oxigen şi prezintã o ratã mare a
activitãÆilor metabolice.
Prostaglandinele, în special cele din clasa E, impiedicã lezarea mucoasei gastrice prin stimularea
secreÆiei de mucus gastric şi de bicarbonat la nivel gastric şi duodenal; în plus, acestea participã la men-
Æinerea fluxului sangvin de la acest nivel şi stimuleazã regenerarea celuelor epiteliale.

IV. ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE ªI BOALA ULCEROASÃ


AcÆiunea AINS se produce prin douã mecanisme: unul sistemic şi altul topic (direct).
A. Efectul pe cale sistemicã este cel mai important. Acesta este prezent indiferent de calea de
administrare a medicamentului. AINS acÆioneazã prin interferarea acÆiunii ciclooxigenazei. Capacitatea
de a acÆiona pe cele douã ciclooxigenaze determinã potenÆialul antiinflamator, dar şi cel de a produce
reacÆii adverse digestive. Astfel, existã douã tipuri de AINS:
Ulcerul gastroduodenal 61
1. AINS neselective, care acÆioneazã pe ambele enzime (Ibuprofen, Indometacin, Naproxen, Aspirinã etc.)
2. AINS COX-2 selective, care acÆioneazã, în principal, pe COX-2, având o selectivitate ce se poate
pierde în cazul dozelor mari sau a tratamentelor de lungã duratã. Paleta AINS COX2-selective este largã:
Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib – ultimele trei aparÆinând clasei coxibilor.
B. Efectul direct asupra mucoasei – Acest mecanism este dovedit ca fiind real, dar unii autori îl apreciazã
ca fiind minor, în timp ce alÆii ca fiind semnificativ. Fiind acizi, în mediul gastric acid AINS nu se ionizeazã
şi, ca urmare, devin liposolubile. În consecinÆã, trec prin membrana celulelor epiteliale în mod direct şi se
acumuleazã în citoplasma care are un pH în jur de 7. Aici AINS se ionizeazã, devin hidrosolubile şi rãmân
sechestrate intracelular; acest fenomen de sechestrare le creşte foarte mult concentraÆia intracelularã
pânã la niveluri toxice pentru celulã, care se balonizeazã şi moare. De asemenea, AINS scad conÆinutul de
fosfolipide şi hidrofobicitatea stratului de mucus.
Este de reÆinut faptul cã aspirina este factorul cel mai implicat în perforaÆia ulceroasã. Unii autori
considerã cã efectul direct, topic, al AINS este responsabil de hemoragiile acute şi eroziunile apãrute la
consumul cu debut recent al acestor medicamente.

Factorii corelaÆi cu riscul ca AINS sã producã complicaÆii:

Factori de certitudine: Factori posibili:


Boala ulceroasã cunoscutã Helicobacter pylori
Antecedente de complicaÆii digestive
Fumatul
induse de AINS
Vârsta înaintatã Consumul de AINS în primele 30 de zile
Utilizarea concomitentã de
glucocorticoizi
Utilizarea concomitentã de
anticoagulante
Doze mari/prelungite de AINS
ComorbiditãÆi: boala cardiacã ischemicã
şi poliartrita reumatoidã
Abuzul de alcool

În ceea ce priveşte riscul în funcÆie de produsele AINS neselective:


Risc redus au: Ibuprofen, Diclofenac.
Risc mediu au: Naproxen, Indometacin, Piroxicam.
Risc înalt are: Ketoprofen.

Care este riscul utilizãrii cronice a aspirinei în doze cardiologice?


Se pare cã oricât de mici sunt dozele de aspirinã (chiar şi 10 mg/zi), riscurile ulcerigene şi mai ales riscul
hemoragic depãşesc nivelul standard. În mod surprinzãtor, studiile de amploare au arãtat cã riscurile sunt
mari mai ales în prima perioadã de timp a utilizãrii aspirinei, pentru ca mai apoi acestea sã se diminueze.
62 GASTROENTEROLOGIE
V. HELICOBACTER PYLORI (H.p.)
Helicobacter pylori este un bacil gram negativ scurt (~ 3,5 microni), spiralat, microaerofilic, ce nu
invadeazã mucoasa gastricã: acesta se cantoneazã în porÆiunile profunde ale stratului de mucus şi suprafaÆa
apicalã a celulelor epitaliale gastrice. H.p. produce ureazã, ce catalizeazã hidroliza ureii în amoniac şi
dioxid de carbon (reacÆie folositã şi de unele teste pentru detecÆia infecÆiei); aceasta este necesarã pentru
colonizarea gastricã şi protejeazã cel mai adesea bacteria de efectele acidului gastric. Pe lângã aceastã
enzimã importantã, bacteria produce o serie de proteine ce întreÆin inflamaÆia la nivelul mucoasei, proteaze
şi fosfolipaze ce degradeazã glicoproteinele din stratul de mucus. Existã unele tulpini de H.p. cu gene
„cag A” ce codificã o citotoxinã vacuolizantã „vac A” care au o virulenÆã mult mãritã, crescând inflamaÆia
şi degenerãrile epiteliale, cu creşterea riscului de ulcer duodenal şi cancer gastric. Transmiterea bacteriei se
face pe cale directã fecal-oralã sau oral-oralã, cu toate cã mecanismul nu este complet elucidat.
InfecÆia cu H.p. este independentã de vârstã sau locaÆie geograficã; actual se considerã cã aproximativ
50% din populaÆia lumii este infectatã. InfecÆia este mai frecventã şi prezentã de la o vârstã mai fragedã în
Æãrile lumii a treia.
În momentul actual, prezenÆa infecÆiei cu H.p. la pacienÆii cu ulcer duodenal este de 50-75%. Aceastã
asociere este puternicã, însã nu şi specificã, pentru cã infecÆia cu H.p. se evidenÆiazã şi în cazul pacienÆilor
cu ulcer gastric (60-95%), cancer gastric (70-90%), sindrom dispeptic (20-60%), chiar şi în cazul pacienÆilor
asimptomatici (20-45 %).
InfecÆia cronicã cu H.p. poate cauza gastritã cronicã activã sau gastritã atroficã, modificãri ce preced
carcinogeneza. Aproximativ 36-47% din cancerele gastrice sunt atribuite direct infecÆiei cu H.p. Cu toate
acestea, mecanismul exact al infecÆiei cu H.p. în carcinogenezã nu a fost încã stabilit.
Stomacul repezintã cel mai frecvent sediu al limfoamelor extraganglionare (MALT). Cel mai puternic
argument în implicarea infecÆiei H.p. în patogeneza limfoamelor gastrice MALT este remisiunea tumorii
dupã eradicarea infecÆiei.

Testele de detectare a infecþiei H.p.


Teste directe:
a. Testul fecal – Este testul imunologic de detectare antigene H.p. în scaun. Este relativ ieftin, simplu
şi neinvaziv. Se efectueazã prin specimene de scaun recoltate într-un coprocultor obişnuit. Detecteazã
infecÆia şi poate şi vindecarea ei. Are sensibilitate în jur de 95%.
b. Testul respirator – Se utilizeazã uree marcatã izotopic cu C13 sau C14. Ureaza provenitã din infecÆia
H.p. desface chimic ureea marcatã, pe care individul o ingerã pentru test. Bioxidul de carbon marcat
radioactiv, eliberat prin procesul chimic al ureazei, trece în sânge şi apoi în respiraÆie, de unde este captat
de dispozitivul care pozitiveazã rezultatul testului. Testul respirator diagnosticheazã infecÆia şi poate face
evaluarea vindecãrii. Are sensibilitate de 97-99%.
c. Testul rapid de ureazã – Se practicã în timpul examenului endoscopic. Este senzitiv de peste 95% şi
serveşte la diagnosticul, dar şi la evaluarea eradicãrii. Specimenul de mucoasã gastricã este pus în contact
cu un mediu cu ureazã şi se dezvoltã o reacÆie colorimetricã.

Examenul histologic al preparatului de biopsie – Metoda este sensibilã şi specificã peste 95%. Nu este
facilã, deoarece e posibilã doar în conjuncÆie cu examenul endoscopic (sau postoperator); de asemenea, nu
este rapidã şi nici ieftinã. Ca urmare, examenul histologic pentru testarea H.p. nu se efectueazã de rutinã.
Culturile – Sunt utilizate atunci când trebuie efectuatã eradicarea H.p., dupã ce s-a consemnat
rezistenÆa la prima curã de tratament. Se realizeazã prin prelevarea de specimene biopsice la examenul
endoscopic.
Ulcerul gastroduodenal 63
Teste indirecte:
Cel mai utilizat este decelarea de anticorpi anti-H.p. în sânge. Testul este sensibil pentru identificarea
infecÆiei, dar puÆin eficient în evaluarea eradicãrii ei din cauza remanenÆei îndelungate a anticorpilor.
Testul este ideal pentru screening-ul populaÆional în zonele cu risc înalt de cancer gastric.

VI. SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMUL)


A fost descris, în 1955, de R.M. Zollinger şi E.H. Ellison ca asociere de ulcer duodenal şi jejunal cu
evoluÆie severã şi tumorã cu celule gastrin-secretante localizatã în pancreas. Face parte din aşa-numitele
tumori gastrointestinale neuroendocrine. IniÆial denumite APUD-oame (amine precursor uptake and
decarboxylation), acestea au fost împãrÆite în tumori carcinoide şi tumori pancreatice neuroendocrine –
apoi reunificate ca tumori gastrointestinale neuroendocrine. IncidenÆa este foarte micã (unul-douã cazuri
la un milion) şi, în plus, boala este relativ greu de diagnosticat. SZE trebuie considerat atunci când avem
de-a face cu un ulcer recurent sau refractar la tratamentele efectuate în doze obişnuite, ulcerele cu diaree
persistentã, ulcer asociat cu hipercalcemie cu litiazã renalã sau cu tumori hipofizare. În cele mai multe
dintre cazuri, clinica nu este foarte diferitã faÆã de aceea a unei boli ulceroase obişnuite şi acesta este
motivul pentru care timpul mediu de la debutul bolii la diagnostic este actualmente de circa 6 ani.
Cele mai multe SZE sunt sporadice, iar celelalte sunt ereditare. Acestea din urmã, ceea ce ca
pondere reprezintã 20-30% din gastrinoame, se asociazã cu sindromul MEN I (adenomul sau hiperplazia
paratiroidianã, adenomul sau hiperplazia hipofizarã, tumora pancreaticã). Ca urmare, toÆi pacienÆii cu
SZE trebuie investigaÆi pentru MEN I: imagistica de şa turceascã, determinarea sericã a calcemiei şi a
fosforemiei, a cortisolemiei şi a prolactinemiei.
În general, localizarea frecventã a tumorii se desemneazã ca trigon gastrinomic (pancreas, duoden şi
confluenÆa cistic cu canal hepatic comun). Deşi clasic cele mai multe gastrinoame erau considerate a fi
localizate în pancreas, actualmente ar fi 70% în duoden, 25% în pancreas şi 5% alte localizãri: stomac,
ganglioni peripancreatici, intestin subÆire distal, splinã, ficat, ovar. Gastrinoamele se comportã malign în
60-90% din cazuri; unele evolueazã cu metastazare în ficat.

Manifestãri clinice în Sindromul Zollinger-Ellison


PacienÆii prezintã în principal: durere abdominalã (80-100%), diaree (30-70%) şi simptome esofagiene
(în special pirozis în 40-50% din cazuri). Ulcerul duodenal este de departe cel mai frecvent, dar pot apãrea,
de asemenea, şi ulcere gastrice sau postoperatorii. Ulcerele au o rezistenÆã binecunoscutã la tratamentele
clasice, dar rãspund bine la administrarea de I.P.P. În afarã de ulcere, pot apãrea esofagita şi malabsorbÆia
(prin inactivarea în lumen a enzimelor pancreatice şi, în acest fel, o tulburare cronicã de digestie).

Diagnosticul Sindromului Zollinger-Ellison


1. Teste care identificã hipersecreÆia de gastrinã:
gastrina sericã peste 110 pg/ml à jeun. O valoare mai mare de 1000pg/ml la un pH gastric < 5
practic stabileşte diagnosticul. Alte cauze de hipergastrinemie ce trebuie diferenÆiate sunt: gastrita atroficã
inclusiv cea din boala Biermer, terapia cronicã la doze mari de IPP, pangastrita H. pylori, insuficienÆa renalã
cronicã, vagotomia, stenozele pilorice, rezecÆiile de intestin subÆire. În situaÆii dubitabile trebuie mãsurat
pH-ul gastric pentru a exclude hipergastrinemiile secundare aclorhidriei.
secreÆia bazalã de acid de peste 15 mEq/h (hiperclorhidrie) sau peste 5 mEq/h dupã gastrectomie.
Asocierea între creşterea debitului acid bazal şi creşterea gastrinemiei este înalt sugestivã pentru SZE.
64 GASTROENTEROLOGIE
2. Teste care localizeazã şi stadializeazã tumora şi eventual metastazele
Datoritã faptului cã celulele tumorilor neuroendocrine superexprimã receptorii de somatostatinã
(sunt cinci receptori – sst1-sst5), afecÆiunea poate fi diagnosticatã atât ca tumorã primarã, dar şi în faza
metastaticã. Scintigrafia receptorilor de somatostatinã (Octreoscan) este explorarea specificã acestei
afecÆiuni. Se utilizeazã Galiu 67 sau In 111, în asociere cu Octreotide, un analog sintetic al somatostatinei.
De mare valoare astãzi este analiza SPECT (single-proton emission computed tomography), care realizeazã
o tomografie cu radionuclid (Indiu, TehneÆiu, Iod, Galiu), utilizând o gamma camerã. Computer tomo-
grafia clasicã, PET-CT, Eco endoscopia, RMN sunt investigaÆii de valoare, abile în a diagnostica prezenÆa
unor tumori neuroendocrine mici.

VII. CLINICA ULCERULUI GASTRODUODENAL


A. Ulcerul duodenal
Boala ulceroasã este descrisã în manualele medicale clasice cu o semiologie care astãzi nu mai are
aceeaşi relevanÆã. Simptomul clasic al bolii ulceroase este durerea. La ora actualã se considerã cã durerea
abdominalã apare în 50-60% din cazurile de ulcer duodenal şi în mai puÆin de 30% în cele gastrice. Este
situatã în epigastru sau, mai rar, în hipocondrul drept; este diurnã, dar şi nocturnã, cu intensitate variabilã,
acoperind tot spectrul posibil. Clasic, apare senzaÆia de vãrsurã epigastricã, de gol epigastric, de foame
dureroasã care se calmeazã la ingestia alimentarã. Actualmente, foamea dureroasã este mult mai frecvent
asociatã cu fenomenele de tip funcÆional decât cu boala ulceroasã, nivelul de percepÆie fiind esenÆial.
Calmarea durerii la ingestia de alimente este iarãşi discutabilã. Dacã durerea iradiazã în spate, poate fi
semnul penetraÆiei ulcerului. Uneori, pacienÆii îşi provoacã vãrsãtura care calmeazã temporar simptomele,
dar în principiu vãrsãtura este semnul reducerii calibrului digestiv. Clasic, existã o ritmicitate alimentarã,
durere – ingestie de alimente şi calmare a durerii – şi apoi reapariÆia durerii postprandial la câteva ore. Tre-
buie ştiut cã ritmicitatea alimentarã şi cea sezonierã ale bolii ulceroase sunt greu de identificat la pacientul
ulceros modern.
În mod tradiÆional, pirozis-ul, regurgitaÆia acidã şi vãrsãturile acide erau simptome asociate durerii care
însoÆesc puseul ulceros. În principiu, aceste simptome sugereazã apariÆia stenozei digestive prin edem sau
fibrozã. Din perspectivã semiologicã, trebuie reiterat faptul cã pirozis-ul şi regurgitaÆia acidã sunt simptome
caracteristice bolii de reflux şi nu a celei ulceroase.
La ora actualã este evident pentru medicul practician cã simptomele ulcerului sunt nespecifice.
Durerea epigastricã este obiectul diagnosticului diferenÆial cu afecÆiuni digestive şi extradigestive: boli
pleuropulmonare, cardiace, pancreas şi cãi biliare, boli vasculare digestive etc. Trebuie ştiut însã cã diag-
nosticul diferenÆial cel mai curent este fãcut cu entitãÆi din patologia digestivã funcÆionalã numitã iniÆial,
sugestiv, „ulcer-like”. În principiu, criteriile clinice fac aproape imposibilã diagnosticarea corectã a ulcerului
şi diferenÆierea lui de bolile digestive funcÆionale sau organice.

Alte modalitãÆi de manifestare clinicã a ulcerului duodenal:


a. Simptomatologia dureroasã de intensitate medie, dispepticã – la ora actualã jena epigastricã este
manifestarea de bazã în ulcer.
b. Ulcerul silenÆios – este din ce în ce mai frecvent, descoperit întâmplãtor sau printr-o complicaÆie
a acestuia. Circa 43% pânã la 87% din pacienÆii cu ulcer hemoragic nu au avut niciodatã vreun simptom
digestiv.
c. ComplicaÆii ca prim simptom:
PerforaÆia – dureri abdominale acute, apãrare abdominalã.
Hemoragia – hematemezã, melenã, anemie.
Ulcerul gastroduodenal 65
B. Ulcerul gastric
Simptomul cardinal al bolii ulceroase, durerea, apare doar la mai puÆin de o treime din pacienÆi.
Sediul durerii este, de obicei, în etajul abdominal superior, dar poate fi dependent de topografia ulcerului.
Sediul înalt cardial sau fundic poate determina o durere retrosternalã. Ritmicitatea alimentarã descrisã
în semiologie probabil cã nu existã şi nici nu are relevanÆã. Adesea, ulceroşii cu localizare gastricã evitã
mâncarea, având drept consecinÆã scãderea ponderalã. Marea problemã a ulcerelor gastrice mari este
spectrul malignitãÆii. În principiu, ulcerele bulbare nu sunt maligne, spre deosebire de ulcerele gastrice
care pot fi maligne. De asemenea, ulcerele postbulbare au tangenÆã frecventã cu malignitãÆi din sfera
bilio-pancreaticã. Adesea, medicii practicieni, dupã o endoscopie în care s-a descoperit un ulcer postbulbar,
completeazã testul endoscopic cu un screening CT al pancreasului.

VIII. DIAGNOSTICUL POZITIV PENTRU ULCERUL GASTRODUODENAL


Aşa cum am amintit, diagnosticul pozitiv al ulcerului gastroduodenal nu se poate susÆine pe simptomele
clinice alte pacientului. Cu multe decade în urmã, cheia diagnosticului pozitiv era examenul radiologic,
care, deşi avea avantajul neinvazivitãÆii, nu avea acurateÆe, generând atât rezultate fals pozitive, cât şi
fals negative. Ca urmare, radiologia clasicã este practicatã foarte rar, fiind actualmente dominatã de
examinarea endoscopicã. În aceeaşi situaÆie, testele secretorii: debitul acid bazal, testele de stimulare a
secreÆiei gastrice sunt efectuate rar, doar în cazuri speciale.

Endoscopia digestivã superioarã


Este standardul în diagnosticul bolii ulceroase, cu o acurateÆe diagnosticã de peste 95%. Erorile sunt
cauzate de: prezenÆa pliurilor gastrice proeminente, hipersecreÆia gastricã, pacient agitat, mâncare sau
sânge în stomac, când peristaltica este vie, când sunt saci herniari. Cu cât exploratorul este mai antrenat,
cu atât riscul erorilor diagnostice se diminueazã.
În cadrul explorãrii începe diferenÆierea macroscopicã între ulcerul gastric benign şi o tumorã gastricã
ulceratã aşa-numitul „ulcer malign”. Criteriul mãrimii este foarte important, creşterea dimensiunilor
generând un risc de a identifica o malignitate proporÆional mai mare. Ulcerul mai mare de 3 cm este în
circa 20% dintre cazuri malign. Ulcerele benigne au o formã regulatã, cu margini rotunde, bine definite,
cu o bazã platã finã, de obicei acoperitã cu fibrinã. Ulcerele multiple sugereazã, în principiu, benignitatea.
În contrast, „ulcerul malign” are margini neregulate, îngroşate, cu pliuri congestionate ce converg cãtre
leziune; uneori se poate evidenÆia chiar o formaÆiune protruzivã în lumen ulceratã. Cu cât la biopsiere
leziunea este mai rigidã („semnul cortului” absent), cu atât „şansa” malignitãÆii este mai mare. În momentul
evidenÆierii endoscopice a unui ulcer gastric este necesarã prelevarea de biopsii (cel puÆin 10 specimene)
din marginile ulcerului şi din pliurile periulceroase indiferent de caracterul macroscopic al ulcerului.
Suplimentar, se pot preleva biopsii antrale şi corporeale pentru H. pylori.
Privitor la diagnosticul diferenÆial endoscopic benign-malign, acesta este supus unei rate mari
de eroare dacã nu este urmat de investigaÆia în plan histologic. Vindecarea ulcerului este de 1-4 mm/
sãptãmânã; ca urmare ulcerele mari necesitã timp îndelungat pentru cicatrizare. Ulcerul gastric benign în
fazã de cicatrizare poate crea aspectul endoscopic de cancer gastric incipient, ulcerat. În principiu, ulcerul
duodenal este aproape întotdeauna benign şi nu necesitã prelevare de biopsii.
66 GASTROENTEROLOGIE
În momentul actual, se poate folosi clasificarea endoscopicã a ulcerului gastric, dupã Sakita şi Miwa,
clasificare ce împarte evoluÆia ulcerului în 3 stadii:

1. Stadiul acut (Active stage)


A1 – acut. Nişa apare rotundã, cu margini bine tãiate şi mucoasa din vecinãtate pronunÆat
hiperemiatã şi edemaÆiatã, ceea ce nu permite vizualizarea convergenÆei pliurilor. Depozitul fibri-
noleucocitar este extrem de gros.
A2 – subacut. Diminuarea edemului şi scãderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face ca
marginile ulcerului sã fie foarte clare.

2. Stadiul de epitelializare (Healing stage)


H1 – DispariÆia totalã a edemului mucoasei înconjurãtoare, ce se gãseşte la un nivel cu marginile
nişei. Dimensiunile nişei se micşoreazã, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus,
pentru a lãsa sã se observe baza craterului. Mucoasa înconjurãtoare este hiperemiatã, fãrã edem,
convergenÆa pliurilor este bine vizibilã.
H2 – Nişa este mult mai micã (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obÆine
un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutãrii epiteliului de regenerare. Pliurile convergente
sunt bine vizibile.

3. Stadiul de cicatrice (Scarring stage)


S1 (cicatrice roşie) – Nişa este total dispãrutã şi înlocuitã cu un epiteliu de regenerare puternic
vascularizat. Cicatricea poate fi punctiformã sau liniarã, iar pliurile convergente sunt bine vizibile.
Cicatricea roşie este instabilã, iar stoparea tratamentului antiulceros în acest stadiu favorizeazã
recurenÆa ulcerului.
S2 (cicatrice albã) – Reprezintã cicatrice definitivã. Þesutul fibros dispus liniar sau convergent
are un aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente, ducând la deformãrile cicatriciale
cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei acute.

Examenul radiologic
În momentul de faÆã este puÆin utilizat în unitãÆile unde existã laborator de endoscopie, fiind o alegere
de rezervã. Pe statistica de referinÆã a Spitalului de UrgenÆã Floreasca a anului 2013, la un numãr de
8200 de endoscopii superioare, s-au efectuat 162 de examene radiologice cu substanÆã de contrast. Tehnica
este cu simplu sau dublu contrast, cu bariu subÆire sau cu pastã pentru zona cardiei. Are o sensibilitate
scãzutã, din cauzã cã leziunele mai mici de 5 mm sunt foarte greu de vizualizat. Rata erorilor radiologiei
în ulcer este de peste 20-30%. Clasic, apare niºa ce este expresia radiologicã a unei ulceraÆii, apare ca un
plus de umplere, proeminenÆa opacã. Examenul radiologic nu genereazã detalii histologice, nu apreciazã
potenÆialul de sângerare, nu „vede inflamaÆia mucozalã”.
Examenul radiologic este însã mai bun pentru leziunile extrinseci sau intramurale gastrice, precum
şi pentru tulburãrile de motilitate. Radiologia stomacului operat este, de asemenea, foarte eficace pentru
detaliile anatomice şi funcÆionale.
Dacã radiologul diagnosticheazã ulcer gastric, chiar dacã aspectul pledeazã pentru benignitate, se
impune efectuarea unei endoscopii.
Teste specifice pentru detectarea infecþiei cu Helicobacter pylori (vezi pagina 63)
Ulcerul gastroduodenal 67
IX. COMPLICAÞIILE BOLII ULCEROASE
Ulcerul gastroduodenal poate avea câteva mari complicaÆii:
1. Hemoragia
2. PerforaÆia
3. PenetraÆia
4. Stenoza

1. Hemoragia
Complicã o proporþie de 10-25% în cadrul evoluÆiei ulceroşilor. Este o complicaÆie majorã, generând o
situaÆie de urgenÆã ce poate necesita hemostazã endoscopicã (vezi articolul HDS, p. 90).

2. Perforaþia ulceroasã
Este o complicaÆie mai rarã, dar mai severã decât hemoragia. UrgenÆa care apare are o dominantã alurã
chirurgicalã. În medie, şansa statisticã a ulcerului de a evolua cãtre o perforaÆie faÆã de hemoragie este de
1/10. Existã perforaÆie în peritoneul liber şi de aici tabloul clinic clasic de abdomen acut; de asemenea,
perforaÆia într-o pungã peritonealã cu un tablou clinic mai puÆin evident. Factorii implicaÆi sunt inegali
reprezentaÆi: pe primul loc, utilizarea AINS, vârsta înaintatã, cortizonii şi utilizarea de cocainã. Utilizarea
de dispozitive gastrice, cum ar fi baloanele intragastrice de combatere a obezitãÆii sau a stenturilor expan-
dabile reprezintã factori de risc ce trebuie luaÆi în calcul.

Diagnosticul perforaÆiei
Durerea este simptomul cardinal care dominã total simptomatologia. Durerea este foarte intensã,
este continuã şi imobilizeazã bolnavul. Este exacerbatã de respiraÆie şi tuse. IniÆial, poate fi localizatã în
epigastru, dar se poate generaliza în tot abdomenul şi poate iradia posterior. Voma şi mai rar hemoragia sunt
alte elemente semiologice ce pot acompania, inconstant, perforaÆia. Oprirea tranzitului de fecale şi gaze sunt
consecinÆe ce se manifestã rapid în evoluÆia abdomenului acut dupã perforaÆia ulceroasã.
La examenul fizic se remarcã urmãtoarele: durerea de rebound, apoi abdomenul de lemn, dispariÆia
matitãÆii hepatice date de pneumoperitoneu, diminuarea sau abolirea peristalticii. Examenul radiologic
abdominal simplu deceleazã pneumoperitoneul şi pareza de anse intestinale. PrezenÆa pneumoperitoneului
se remarcã la doar 60-70% din cazuri şi nu apare evident decât la câteva ore de la dezvoltarea perforaÆiei.
Biologic se poate gãsi: leucocitozã, creşterea ureei şi a creatininei, sindrom inflamator biologic.
Examenul radiologic baritat şi cel endoscopic sunt, în principiu, contraindicate. Dacã tabloul clinic
nu este clar, examenul radiologic cu gastrografin (o substanÆã iodatã ce nu este un iritant peritoneal) poate
tranşa diagnosticul.
Examenul ultrasonografic – Nu este de elecÆie în diagnosticul pozitiv al perforaÆiei, deşi identificã
semne indirecte, cum ar fi prezenÆa lichidului peritoneal mai ales când anterior era absent. Examenul
ultrasonografic este util şi în diagnosticul diferenÆial al abdomenului acut.
Tomografia computerizatã abdominalã este examenul cel mai sensibil în decelarea aerului liber
intraabdominal şi poate tranşa cel mai bine diagnosticul de perforaÆie, oriunde ar fi localizarea ei.

Tratament
Cei mai mulÆi pacienÆi cu perforaÆie ulceroasã necesitã intervenÆie chirurgicalã. Atunci când a fost
formulat diagnosticul de ulcer perforat este bine ca pacientul sã fie transferat într-o secÆie de chirurgie,
acolo unde se decide dacã va fi de operat sau nu. Cu toate acestea, medicina modernã ia în discuÆie
opÆiunea tratamentului conservator versus chirurgical.
68 GASTROENTEROLOGIE
Tratamentul conservator, nechirurgical, are indicaÆie relativã dacã:
PerforaÆia este acoperitã (dovada la CT abdominal şi pelvin cu contrast oral şi i.v., sau dupã exa-
menul radiologic simplu, cu Gastrografin sau serii abdominale pe gol).
Sunt prezente comorbiditãÆi grave, care fac astfel ca riscul intervenÆiei sã fie foarte mare.
Nu sunt semne peritoneale.
Sunt mai mult de 24 de ore de la apariÆia simptomelor – timp în care starea generalã s-a ameliorat.

ContraindicaÆiile relative ale tratamentului nonchirurgical, conservator, în perforaÆia ulceroasã sunt:


SituaÆia când perforaÆia care apare sub tratament antiulceros corect (deci te aştepÆi ca tratamentul
medicamentos sã nu aibã mare eficienÆã);
Istorie veche de ulcer, eventual tratat medical corect;
Tratamentul cortizonic cronic în doze semnificative;
Ulcerul cu localizare gastricã;
Peritonita;
Diagnosticul neclar.

În final trebuie reÆinut faptul cã, deşi tratamentul conservator este luat în calcul în situaÆia ulcerelor
perforate, totuşi chirurgia este cea care se ocupã de aceastã patologie de urgenÆã fie conservator, fie operator
(laparoscopic sau chirurgie deschisã). Statistic, circa 95% din perforaÆiile ulceroase ajung sã fie operate.

3. Penetraþia
Este o depãşire a peretelui digestiv cu progresia fenomenului necrotic-inflamator în organe vecine:
pancreas, cãi biliare, mezocolon, colon etc. Durerea devine relativ continuã şi intensã. În funcÆie de orga-
nul în care se produce penetraÆia, pot apãrea simptome cu caractere particulare. Actualmente, în era IPP,
fenomenul penetraÆiei ulceroase benigne este foarte rar întâlnit.

4. Stenoza
Pânã prin anii ’60, aproximativ 60% din stenozele pilorice erau ulceroase şi 40% canceroase. În 1975,
45% din stenoze erau ulcere benigne şi 55% malignitãÆi.
Stenoza se poate produce la nivelul pilorului, dar mai ales este la vârful bulbului sau postbulbarã; mai
rar, mediogastricã sau cardialã. În toate stenozele ulceroase existã o etapã funcÆionalã cu o importantã
componentã de reversibilitate datã de inflamaÆia şi edemul ulceros. A doua fazã este organicã, cicatricialã
şi este datoratã remanierii fibroase produse de procesul inflamator ulceros. Simptomul cardinal este vãrsã-
tura alimentarã care conÆine alimente ingerate cu mult timp în urmã, uneori în urmã cu o zi sau douã zile.
Trebuie ştiut şi faptul cã poÆi avea o stenozã cvasicompletã cu dilatare mare de stomac, dar fãrã vãrsãturi,
eventual doar cu disconfort postprandial. Practic, apariÆia vãrsãturilor la subiecÆii cunoscuÆi de mulÆi ani
cu ulcer poate sugera diagnosticul şi în acest moment situaÆia devine urgentã, pentru cã pacientul ajunge în
imposibilitatea şi de a se hidrata. Dacã fenomenele sunt vechi, tulburãrile de nutriÆie cu scãdere ponderalã,
deshidratarea şi oliguria se pot asocia tabloului clinic.
Clasic, diagnosticul stenozei pilorice este radiologic şi evidenÆiazã mãrirea volumului gastric, urmare
a stazei alimentare şi a hipersecreÆiei în condiÆiile unei insuficiente propulsii şi evacuãri alimentare. Exa-
menul radiologic la 24 de ore, indicând remanenÆa gastricã a bariului, este un argument peremptoriu al
tulburãrii de evacuare existente.
Ulcerul gastroduodenal 69
Spre deosebire de radiologie, examenul endoscopic dã detalii anatomice şi etiologice mai exacte ale
leziunii. Biopsierea este esenÆialã în stenoza piloricã. Posibilitatea de a trece endoscopul prin zona stenoticã
nu infirmã diagnosticul de stenozã piloricã. Diagnosticul endoscopic al stenozei pilorice este, în imensa
majoritate a cazurilor, suficient, complementaritatea cu o investigaÆie radiologicã clasicã fiind arareori
necesarã. Atunci când cauzele sunt neclare, examenul CT se impune ca a doua explorare dupã examenul
endoscopic.
Diagnosticul diferenÆial al stenozei pilorice este important: ulcerul gastroduodenal, cancerul gastric,
cancerul duodenal, limfomul gastric, cancerul cefalopancreatic, tumorile periampulare, carcinomatoza
peritonealã, diafragmul duodenal, pancreasul anular, stenoza piloricã hipertroficã a adultului, boala Crohn,
colecistita, pancreatita, tuberculoza, sifilisul, amiloidoza, pancreasul ectopic, ingestiile caustice, sarcoidoza.
Clasic, tratamentul stenozei pilorice ulceroase benigne este chirugical. Actualmente, se preferã
o atitudine conservatoare, cu tratament medical antisecretor în doze mari. Aproximativ jumãtate din
cazurile de stenozã în contextul unui ulcer gastroduodenal rãspund iniÆial favorabil la o terapie cu IPP, chiar
dacã ulterior pot necesita tratament chirugical sau endoscopic. Chiar şi în cazurile de rãspuns favorabil la
tratamentul conservator, pacientul va necesita o a doua endoscopie pentru prelevarea de biopsii pentru
excluderea unei patologii maligne.
Alternativa modernã a tratamentului chirugical este terapia endoscopicã – dilatare de stenozã cu bujii
Savary (bujii lungi de pilor) sau optim, cu baloane de dilataÆie piloricã (baloane TTS introduse pe canalul
endoscopului terapeutic), acestea din urmã fiind foarte eficiente şi preferabile evident ca primã intenÆie.
Atunci când boala are o alurã recidivantã este foarte important pentru practician sã insiste pe
combaterea factorilor de risc ai ulcerului. Când zona piloro-bulbarã este grav deformatã în iminenÆa
stenozei identificarea şi tratarea cu atenÆie a infecÆiei H.p., dar şi a celorlalÆi factori etiopatogenici ai bolii
ulceroase se impun.

X. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRODUODENAL


a. Tratamentul igienico-dietetic
În medicina clasicã, dieta era consideratã o parte esenÆialã a tratamentului unui ulceros. Se credea cã
o anumitã calitate a alimentelor sau postul prelungit, sau stresul sunt factori implicaÆi în ulcerogenezã şi ca
urmare o dietã protectivã se impune, la fel ca şi un regim special de viaÆã. În urmã cu 70 de ani, pacienÆii se
internau pentru a-şi trata boala ulceroasã şi li se administra un regim alimentar special, de protecÆie. Când
lucrurile nu mergeau bine, pacienÆii veneau la spital sã se opereze – acest lucru s-a întâmplat pânã prin anii
’70-’80. Şi azi sunt încã medici care cred în dietã şi, mai mult, în regimurile dietetice din spitalele actuale
existã meniuri speciale în acest sens, cu toate cã medicina pe care o practicãm în prezent, cea bazatã pe
evidenÆe ştiinÆifice, nu le certificã.
Este rezonabil totuşi ca dieta sã fie echilibratã şi sã se renunÆe la fumat şi la utilizarea necontrolatã a
AINS. Cafeaua, Coca-Cola, alcoolul consumat moderat se pare cã nu au relevanÆã în dietetica bolii.

b. Tratamentul medicamentos
Probleme generale – MedicaÆia antiulceroasã a fost revoluÆionatã dupã introducerea antisecretoriilor
anti-H2 şi anti-IPP. Dacã se face astãzi o trecere în revistã a medicamentelor antiulceroase, se observã
cã, în afara terapiei antibiotice anti-H. pylori, a antisecretoarelor anti-H2 şi a inhibitoarelor de pompã de
protoni, restul joacã un rol aproape nesemnificativ.
Tratamentul medicamentos al ulcerului gastroduodenal trebuie sã vizeze 2 obiective clare:
Vindecarea craterului ulceros
Eradicarea H. pylori la ulcerele H.p. pozitive, cu scopul principal de a preveni recidiva
70 GASTROENTEROLOGIE
Antiacidele
Antiacidele sunt dovedit ineficiente pentru vindecarea ulcerului sau a complicaÆiilor lui. Înşişi
practicienii anilor ’70, ani de glorie ai antiacidelor, spuneau cã un ulcer se vindecã la fel în 6-8 sãptãmâni
cu şi fãrã medicaÆie. Acestea sunt totuşi încã prescrise oriunde în lume. RaÆiunea este datã, în primul rând,
de inerÆia medicilor şi de lipsa lor de aderenÆã la ghiduri; de asemenea, de faptul cã ele pot calma uneori
simptome determinate de hiperaciditate. Antiacidele sunt baze slabe care tamponeazã acidul clorhidric
gastric. SubstanÆele de bazã sunt bicarbonatul de sodiu, hidroxidul de aluminiu şi cel de magneziu,
carbonatul de calciu.

Antisecretoriile
Din aceastã clasã de medicamente fac parte:
1. Inhibitorii de receptori H2
2. Inhibitorii pompei de protoni
3. Alte medicamente

1. Inhibitorii de receptori H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina. Au reprezentat o revo-


luÆie în medicaÆia antiulceroasã atunci când au fost introduşi în anii ’70. Actualmente, prescripÆiile sunt
din ce în ce mai rare din cauza inferioritãÆii evidente manifestate în faÆa clasei inhibitorilor de protoni.
Toate medicamentele începând cu cimetidina au cotaÆie în studiile de eficienÆã, dar net inferioarã clasei
inhibitorilor pompei de protoni. Aceste medicamente acÆioneazã doar pe receptorii H2, blocând secreÆia
acidã stimulatã de histaminã. Sunt reduse atât debitul acid bazal, cât şi cel stimulat de mese; în plus,
secreÆia acidã nocturnã este în mod specific redusã – fapt foarte util pentru utilizarea acestei clase de
medicamente în tratarea bolii de reflux gastroesofagian.
Niciunul dintre medicamentele acestei clase nu are o eficacitate superioarã faÆã de celelalte. Pentru
tratamentul ulcerului gastroduodenal cu blocante de receptori H2 se pot folosi urmãtoarele doze:
Cimetidinã: 400 mg de douã ori pe zi sau 800 mg la culcare
Ranitidinã şi Nizatidinã: 150 mg de douã ori pe zi sau 300 mg la culcare
Famotidinã: 20 mg de douã ori pe zi sau 40 mg la culcare
Doza de menÆinere pentru fiecare dintre cele 4 medicamente este de 400 mg/zi, 150 mg/zi, respectiv
20 mg/zi, administratã înainte de culcare.
Fiind eliminate prin rinichi, dozele trebuie reduse cu 50% în caz de insuficienÆã renalã. În general, se
preferã administrarea în dozã unicã seara, înainte de culcare. Durata tratamentului la aceste doze este de
8 sãptãmâni. Cel mai mare procent de bolnavi rãspunde la tratament.
ReacÆii adverse – Sunt foarte bine tolerate, iar efectele adverse nu apar decât la 1-2%. Cele mai
frecvente reacÆii adverse sunt: tinitus, confuzialitate, somnolenÆã, nelinişte, jargonofazie, cefalee, reacÆii
psihotice, rash, artralgii, constipaÆie, vomã, diaree, ginecomastie, impotenÆã sexualã (cimetidinã). Cime-
tidina produce cele mai multe reacÆii adverse ale clasei.

2. Inhibitorii pompei de protoni – Primul medicament descoperit din aceastã clasã este omepra-
zolul, acesta fiind şi cel mai utilizat. Celelalte sunt lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul, esomepra-
zolul (izomerul S al omeprazolului), dexlansoprazolul. Posologia în ulcerul necomplicat este Omeprazol
20 mg/zi, Esopmeprazol 20 mg zi, Lansoprazol 30 mg/zi şi Pantoprazol 20 mg/zi dimineaÆa, cu 30 de minute
înainte de masã. În cazul ulcerelor complicate şi în sindromul Zollinger-Ellison, dozele sunt mai mari.

Omeprazolul
Omeprazolul este unul dintre cele mai vândute medicamente din lume şi, ca urmare, foarte studiat.
Introdus pe piaÆã la sfârşitul anilor ’80, el a înlocuit aproape toate antiulceroasele cunoscute pânã atunci.
Ulcerul gastroduodenal 71
Mecanism de acÆiune – Omeprazolul este un inhibitor specific al pompei de protoni al ATP-azei H+/K+.
Ca urmare a mecanismului sãu de acÆiune, diminueazã secreÆia de acid gastric, oricare ar fi natura stimulului
gastrosecretor. Începutul inhibiÆiei secreÆiei este rapid, dar efectul maxim al acÆiunii omeprazolului apare
dupã 4 zile de la începutul tratamentului. O singurã dozã are o duratã de acÆiune de peste 24 de ore,
deoarece omeprazolul fixeazã ireversibil pompa de protoni. Se absoarbe la nivelul intestinului, fiind
condiÆionat în capsule enterosolubile. Este biotransformat hepatic de sistemul enzimatic al citocromului
P450 în metaboliÆi inactivi şi eliminat pe cale urinarã. Omeprazolul inhibã douã din enzimele C450:
Citocromul P450 2C19 (prescurtat CYP2C19) şi Citocromul P450 3A4 (prescurtat CYP3A4), fiind astfel
implicat în modificarea metabolismului unor medicamente.
Izomerul S optic al omeprazolului, esomeprazolul, are o metabolizare hepaticã întârziatã, care îi conferã
o duratã prelungitã de acÆiune şi, ca urmare, actualmente este opÆiunea numãrul unu al practicienilor în
domeniu.
În cazul tratamentului prelungit, gastrinemia poate creşte pânã la de 10 ori normalul, cu revenirea la
valori normale la aproximativ 2-4 sãptãmâni dupã oprirea tratamentului.
PrecauÆiuni de utilizare – Atunci când omeprazolul este utilizat în ulcerul gastric, trebuie verificatã
benignitatea leziunii, pentru cã existã posibilitatea reepitelizãrii chiar şi a unor ulceraÆii maligne, fapt ce
duce la scãderea vigilentei oncologice. „Vindecarea” leziunii nu exclude o patologie malignã.
La pacienÆii care primesc omeprazol, dozele de diazepam, fenitoinã, warfarinã trebuie reduse, deoarece
metabolizarea lor hepaticã este întârziatã. Dozele de Plavix trebuie crescute şi acest lucru este un mare
inconvenient al omeprazolului şi mai puÆin al congenerelor. Este de evitat utilizarea omeprazolului în
primul trimestru de sarcinã, fiind cotat în clasa C pentru studii farmacologice, dar nu şi clinice, care
consemneazã un risc mic în sarcinã. Esomeprazolul şi lansoprazolul sunt medicamente într-o clasã cu risc
mic, clasa B.
ReacÆii adverse – Sunt foarte rare. S-au semnalat tulburãri de somn, cefalee, greaÆã, vomã, diaree,
constipaÆie, rar reacÆii alergice de tip rash cutanat.
ComplicaÆiile de cea mai mare importanÆã actualã, care trebuie luate în calcul la folosirea IPP pe ter-
men lung, sunt:
– dezvoltarea pneumoniei comunitare;
– infecÆia cu Clostridium difficile;
– sindromul de poluare bacterianã a intestinului;
– alergiile alimentare şi esofagita eozinofilicã;
– infecÆia spontanã a lichidului de ascitã al ciroticului;
– fracturile osoase (şold, antebraÆ, gâtul mâinii, coloanã), în cazul pacienÆilor cu doze mari sau a
pacienÆilor cu durata mai mare de un an;
– nefrita tubulo-interstiÆialã;
– hipomagneziemie raportatã foarte rar şi mai ales în cazul pacienÆilor cu tratament îndelungat (> 1 an).
Poate fi simptomaticã, cauzând tetanie, crize epileptice sau aritmii cardiace.
– diminuarea efectului Clopidogrelului la pacienÆii cu boalã coronarianã;
– deficitul de vitamina B12 (posibil);
– deficitul de fier (posibil).
Probleme la utilizarea cronicã a IPP:
Utilizarea prelungitã a IPP creşte cronic nivelul gastrinei şi ar putea induce dezvoltarea tumo-
rilor carcinoide la nivelul stomacului (aşa cum se întâmplã la pacienÆii cu gastritã atroficã şi la cei cu
Zollinger-Ellison MEN 1).
Accelerarea atrofiei gastrice la pacienÆii infectaÆi Hp.
Rebound-ul secretor la oprirea medicamentului
Malignizarea. Niciun studiu nu a evidenÆiat posibilitatea ca administrarea cronicã de IPP sã inducã
malignitate gastricã.
72 GASTROENTEROLOGIE
3. Alte antisecretorii
AgenÆii antimuscarinici – singurul care a fost utilizat eficient a fost pirenzepina, dar actualmente este
absolut periferic. Proglumidul, un inhibitor de gastrinã, este un medicament lansat cu mare speranÆã, dar
care nu s-a impus.

AgenÆii protectori de mucoasã – Citoprotectoarele


Sucralfatul – Este singurul protector considerat eficace. Este un zaharid de aluminiu siliconat care se
solubilizeazã în mediul acid gastric, unde îşi pierde cationii, se încãrcã negativ şi se polimerizeazã, formând o
substanÆã vâscoasã foarte adezivã. Fiind electronegativ, are un tropism deosebit faÆã de moleculele proteice
pozitive aflate la nivelul craterului ulceros, faÆã de care se leagã electromagnetic, protejând craterul de
acÆiunea clohidropepticã. De asemenea, împiedicã retrodifuziunea ionilor de hidrogen şi cheleazã sãru-
rile biliare care reflueazã din duoden. Este folosit pe cale oralã şi se eliminã pe cale digestivã. Doar o micã
proporÆie, de sub 2%, se absoarbe în sânge şi se eliminã renal. Folosirea cronicã poate determina ence-
falopatie prin tezaurizarea aluminiului la nivelul creierului, mai ales în situaÆia când individul are un grad
de insuficienÆã renalã. În principiu, nu se asociazã cu medicamentele antisecretorii, deoarece neutralizarea
mediului gastric îi împiedicã activarea. Cu toate acestea, mulÆi medici prescriu, evident în mod greşit,
combinaÆii între aceste medicamente, posologii care nu sunt validate de ghiduri.

Compuşii de bismut coloidal – Ca şi sucralfatul, bismutul pare sã aibã un tropism pentru craterul
ulceros. De asemenea, inhibã producÆia de pepsinã, stimuleazã mucusul şi producÆia de prostaglandine
protective. Compuşii de bismut au fost mult folosiÆi cândva, dar actualmente utilizarea lor ca unicã
medicaÆie este desuetã. Sunt folosiÆi în special peste ocean, în terapia combinatã anti-H.pylori. Subcitratul
şi subsalicilatul de bismut sunt cei mai utilizaÆi. Limitarea medicamentului este datã de posibilitatea de a
determina encefalopatie toxicã.

Analogii de prostagladine
Prototipul este misoprostolul (Cytotec). Este analog de prostaglandina E1. Are efecte citoprotectoare
prin creşterea producÆiei de mucus, de bicarbonat şi vasodilataÆie la nivelul peretelui gastric. Prezintã efecte
antisecretorii moderate. Posologia este de 1tb/6 ore. Este eficient în prevenirea ulcerului indus de AINS,
dar costurile îl fac prohibitiv. ContraindicaÆia majorã este sarcina, deoarece declanşeazã farmacologic
travaliul.

Tratamentul infecÆiei H.p.


Deşi iniÆial schemele terapeutice indicau o eradicare de 90-95%, metaanalizele efectuate recent
sugereazã o cifrã de eradicare de 70-85%. Eradicarea infecÆiei H.p. este dependentã de sensibilitatea la
antibiotice, care este foarte variabilã pentru diverse regiuni geografice. Terapia standard a avut la bazã
sensibilitatea mare a H.p. la claritromicinã, sensibilitate care a declinat semnificativ în ultimii 20 de ani.
Acest lucru face ca recomandãrile şi, în final, ghidurile sã afirme necesitatea ca studii locale de sensibilitate
sã aleagã schema antibioticã.

Prima linie de tratament este reprezentatã de:


1. Terapia standard concomitentã (eradicare în 70-80% din cazuri) este numitã tripla terapie utilizatã
pe larg dupã consensul de la Maastricht din 1997. Este vorba de I.P.P. (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol etc.),
în dozã de 40 de mg de douã ori pe zi + Amoxicilinã 1000 mg de douã ori pe zi + Claritromicinã 500 mg
de douã ori pe zi, timp de 7 zile (opÆional se poate prelungi terapia la 10-14 zile). Dacã se suspecteazã o
rezistenÆã populaÆionalã de peste 15-20% a bacteriei la Claritromicinã, nu se va folosi aceastã schemã
terapeuticã. În cazul pacienÆilor alergici la penicilinã, se va înlocui Amoxicilina cu Metronidazol,
500 mg de douã ori pe zi.
Ulcerul gastroduodenal 73
2. Terapia standard secvenÆialã (rata de eradicare de 75-79%) – Primele 5 zile: IPP doza standard de
douã ori pe zi + Amoxicilinã 1000 mg de douã ori pe zi, iar în urmãtoarele 5 zile: IPP dozã standard x 2/zi
+ Claritromicinã 500 mg x 2/zi + Metronidazol/Tinidazol 500 mg x 2/zi.

3. Non-Bismut cvadruplã terapie – IPP dozã standard x 2/zi + Amoxicilinã 1000 mg x 2/zi +
Claritromicinã 500 mg x 2/zi + Metronidazol/Tinidazol 500 mg x 2/zi timp de 10-14 zile.

4. Cvadruplã terapie – IPP doza standard x 2/zi + Subcitrat de Bismut 420 mg x 4/zi + Metronidazol/
Tinidazol 500 mg x 3/zi + Tetraciclinã 500 mg x 4/zi, timp de 10-14 zile. Schema terapeuticã este utilizatã
rar în practica clinicã, dar are o ratã de eradicare foarte bunã (92%) şi este mai ieftinã.
Atunci când este cazul, testul pentru confirmarea eradicãrii va fi efectuat la 4 sãptãmâni de la sfârşitul
tratamentului antibiotic, la 14 zile distanÆã faÆã de ultima administrare de IPP şi la 7 zile distanÆã de ultima
administrare de blocant de receptor H2.

A doua linie de tratament va fi folositã doar în cazul eşecului eradicãrii, dupã utilizarea unei scheme
din cadrul tratamentului de primã linie. De obicei, eşecul eradicãrii se datoreazã rezistenÆei primare la
claritromicinã şi medicamentul de elecÆie actual de substituire a claritromicinei este levofloxacina. Schema
este deci urmãtoarea: IPP doza standard x 2/zi + Amoxicilinã 1000 mg x 2/zi + Levofloxacinã 500 mg x
1-2/zi

A treia linie de tratament se va utiliza doar dupã cel puÆin 2 eşecuri anterioare de eradicare a
H. pylori.
1. Terapia ghidatã de antibiogramã – este terapia de preferat în cazurile dificile, se vor administra
2 antibiotice conform antibiogramei, alãturi de IPP doza standard x 2/zi + Bismut 2tb x 4/zi, timp de
10-14 zile.
2. Terapia cu dozã crescutã de IPP – Omeprazol 40 mg x 4/zi sau Lansoprazol 30 mg x 4/zi +
Amoxicilinã 500 mg x 2/zi, timp de 14 zile. Are nevoie de studii internaÆionale pentru a confirma succesul
înregistrat de studiile efectuate în Japonia.
3. Cvadrupla terapie bazatã pe Furazolidon – IPP doza standard x 2/zi + Bismut doza standard x 4/zi
+ Tetraciclinã 500 mg x 4/zi + Furazolidon 100 mg x 3/zi timp de 10-14 zile.
4. Triplã terapie bazatã pe Rifabutinã – IPP doza standard x 2/zi + Amoxicilinã 1000 mg x 2/zi +
Rifabutinã 150 mg x 2/zi, timp de 10-12 zile. Este terapie de ultimã intenÆie în cazul în care nu se poate
efectua antibiogramã.

c. Tratamentul chirurgical
Cu toate cã a fost una din cele mai comune indicaÆii pentru chirurgia gastricã, actualmente ulcerul
gastroduodenal necesitã foarte rar o intervenÆie chirurgicalã. AgenÆii antisecretorii potenÆi şi recunoaşterea
faptului cã tratarea infecÆiei cu H. pylori poate elimina recurenÆa ulcerului au contribuit în mod esenÆial în
diminuarea indicaÆiilor chirurgicale.
IndicaÆiile actuale pentru chirurgia ulcerului includ:
Eşecul tratamentului nechirurgical (conservator) în cazul unei complicaÆii a ulcerului;
Suspiciunea malignitãÆii, în special în cazul ulcerului gastric. Chiar dacã rezultatul biopsiilor este
benign, un ulcer gastric ce nu s-a vindecat dupã 12 sãptãmâni de terapie medicalã reprezintã, de obicei,
o indicaÆie pentru tratamentul chirurgical.
74 GASTROENTEROLOGIE
Terapia chirurgicalã trebuie sã:
Permitã vindecarea ulcerului.
Previnã sau sã trateze complicaÆiile ulcerului.
Evite pe cât posibil complicaÆiile cronice ale procedurii.

În funcÆie de localizarea ulcerului (gastric sau duodenal), managementul chirurgical este diferit.
În cazul ulcerului duodenal, vagotomia trunchiului cu antrectomie reprezintã standardul în momentul
actual. Gastrectomia subtotalã este cea mai des folositã intervenÆie pentru ulcerul gastric şi patologia
malignã distalã.

BIBLIOGRAFIE
1. William Chey, James Scheiman. Peptic Ulcer disease; Lange Medical Book- Diagnosis & Treatment
în Gastroenterology, second edition, 2003, cap. 20; 323.
2. Akiko Shiotani and David Y. Graham. Pathogenesis and Therapy of Gastric and Duodenal Ulcer
Disease. The Medical Clinics of North America – Recent advances în Gastroenterology, Vol. 86, Number 6,
Nov. 2002.
3. Stuart Jon Spechler. Peptic ulcer disease and its complications. Sleisenger & Fordtran, 7th Edition,
Ch 40 p. 747-777.
4. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Hoeden CW. Non-gastrointestinal tract association of Helicobacter
Pylori infection. Arch Intern 159: 925-940, 199.
5. Theodore N., Pappas & Julie A. Lapp. Complications of Peptic Ulcer disease: Perforation and
obstruction. Gastrointestinal emergencies, 2nd edition 1997; cap 6, 87-99 (editor Mark B Taylor – Wiliams
& Wilkins).
6. Koness R.J., Cutitar M. Perforated peptic ulcer: determinants of morbidity and mortality. Ann Surg
1990: 56: 280-284.
7. Suter M., Surgical treatment of perforated peptic ulcer: is there a need for a change? Acta Chir Belg
1993: 93: 83-87.
8. Crofts T.J., Park K.G.M., Steele R.J.C., Chung S.S.C. A randomized trial of nonoperative treatment
for perforated peptic ulcer. NEJM 1989: 320: 970-974.
9. Rigg K.M., Stuart R.C., Roseberg I.L. Conservative management of perforated peptic ulcer. Lancet
1990: 335; 339.
10. Nimish Vakil, Francis Megraud. Eradication therapy for Helicobacter Pylori. Gastroenterology
2007; 133, 985-1001.

Ulcerul gastroduodenal 75
CANCERUL GASTRIC

dr. Cristian Balahura

Neoplasmele gastrice sunt adenocarcinoame în 90% dintre cazuri. De aceea, termenul de cancer gastric
se referã uzual la aceastã variantã histopatologicã. Alte tipuri de malignitãÆi gastrice sunt limfoamele,
tumorile stromale gastrointestinale, tumorile neuroendocrine sau metastazele localizate la acest nivel.

I. EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric rãmâne la nivel mondial a patra cea mai frecventã neoplazie şi a doua cauzã de
deces prin cancer1. În Æãrile din vestul Europei şi SUA, incidenÆa este actualmente relativ micã; ea a
scãzut semnificativ în ultimii zeci de ani, situându-se astãzi la aproximativ 8 cazuri la 100.000 de locuitori
pe an2. Datele se referã la tumorile noncardiale, întrucât incidenÆa cancerului joncÆiunii esogastrice este în
creştere. În SUA, boala este de 7 ori mai puÆin frecventã decât cancerul colorectal, de peste douã ori decât
cel pancreatic şi de peste 10 ori decât cel de prostatã şi de sân.
În lume însã, incidenÆa bolii cunoaşte o variaÆie geograficã semnificativã, având cele mai înalte rate în
Estul Asiei. Alte regiuni cu incidenÆã crescutã sunt Europa Centralã şi de Est şi America de Sud. Aceastã
formã de neoplazie este rarã în America de Nord, Africa de Vest, sudul Asiei şi Australia3. Actualmente,
peste 60% dintre cazurile noi de boalã sunt diagnosticate în Æãrile în curs de dezvoltare.
PrevalenÆa displaziei gastrice este de 0,5% în ariile de risc scãzut, dar de 20% în regiunile cu risc
crescut4. PrevalenÆa polipilor gastrici în populaÆia generalã este de 0,8-2,4%.
IncidenÆa bolii creşte semnificativ dupã vârsta de 60 de ani5. BarbaÆii sunt afectaÆi de douã ori mai
frecvent decât femeile, iar rasa neagrã şi hispanicã, mai frecvent decât caucazienii6. Nivelul socioeconomic
scãzut este asociat cu o prevalenÆã mai ridicatã a bolii.

II. ETIOPATOGENIE. ANATOMIE PATOLOGICÃ


Din punctul de vedere al localizãrii, pot exista tumori gastrice proximale (cardiale şi ale joncÆiunii
esogastrice) sau distale (fundice, corporeale sau antrale). IncidenÆa tumorilor proximale este în creştere,
iar a celor distale, în scãdere. În ariile de prevalenÆã joasã, distribuÆia cancerului gastric este urmãtoarea:
39% localizãri în treimea proximalã, 17% în treimea medie, 32% în treimea distalã şi 12% intereseazã
întreg stomacul7.
Cancerul gastric poate fi subîmpãrÆit în douã subtipuri histologice, conform clasificãrii Lauren8:
1. de tip intestinal;
2. de tip difuz.
Caracterele epidemiologice şi prognosticul celor douã tipuri de cancer gastric sunt diferite.
1. Adenocarcinomul gastric bine diferenÆiat de tip intestinal prezintã structuri tubulare similare
glandelor intestinale. Acest tip de boalã predominã în regiunile cu prevalenÆã mare a cancerului gastric,
iar apariÆia sa este strâns corelatã cu expunerea la factorii de risc din mediu şi dietã. IncidenÆa sa este în
scãdere la nivel mondial. Neoplasmul de tip intestinal se dezvoltã conform modelului Correa, în urma
76 GASTROENTEROLOGIE
unui proces secvenÆial prin care celulele progenitoare din epiteliul normal prolifereazã necontrolat,
generând adenoame cu diverse grade de displazie şi în final în carcinoame9. Alterãrile genetice asociate
cu aceste transformãri nu sunt bine definite, dar instabilitatea microsateliÆilor este mai frecvent descrisã
la aceşti pacienÆi. SecvenÆa este iniÆiatã de inflamaÆia cronicã gastricã produsã de Helicobacter pylori. La
unii pacienÆi genetic predispuşi, aceasta poate duce în zeci de ani la apariÆia gastritei atrofice şi ulterior,
la dezvoltarea metaplaziei intestinale, a displaziei şi a neoplaziei. Modificarea ce iniÆiazã secvenÆa este
apariÆia atrofiei gastrice corporeale cu scãderea numãrului de celule parietale şi principale, aclorhidrie
consecutivã urmatã de colonizarea gastricã cu bacterii intestinale ce produc nitrozamine carcinogene.
InfecÆia cu Helicobacter pylori se asociazã cu o creştere de zece ori a riscului de dezvoltare a gastritei
atrofice10. Înaintea apariÆiei displaziei de grad înalt, procesele sunt reversibile.
2. Adenocarcinomul gastric de tip difuz este constituit din populaÆii celulare lipsite de organizare, ce
infiltreazã peretele gastric, generând aspectul macroscopic de linitã plasticã. Nu are variaÆii geografice de
prevalenÆã, apare la vârste mai tinere şi se asociazã cu un prognostic infaust. Este considerat o neoplazie
în a cãrei patogenezã sunt implicaÆi în special factorii genetici. Rolul procesului inflamator cronic gastric
în apariÆia acestor tumori nu este bine definit. Cea mai bine caracterizatã formã de cancer gastric ereditar
este adenocarcinomul difuz (HDGC), asociat cu mutaÆia transmisã autozomal dominant a genei CDH1
ce codeazã E-cadherina. La aceşti pacienÆi boala este diagnosticatã în jurul vârstei de 40 ani, riscul lor
de a dezvolta cancer gastric în cursul vieÆii fiind de 80% şi de 60% pentru cancer de sân11. Se asociazã
şi un risc crescut de apariÆie a tumorilor de sân. MutaÆia genei CDH1 implicã un risc mai ridicat de
apariÆie a metastazelor ganglionare şi o scãdere a supravieÆuirii. La rudele ce au prezentã mutaÆia se indicã
gastrectomia profilacticã. Pentru cei care refuzã intervenÆia se indicã supraveghere anualã prin endoscopie
digestivã superioarã cu prelevare de biopsii multiple. Este indicat şi screeningul pentru leziuni mamare şi
colonice posibil asociate.
Ca şi în cazul altor neoplazii, factorii genetici şi de mediu sunt implicaÆi în patogeneza cancerului
gastric (tabel 1).
IncidenÆa cancerului gastric la rudele imigranÆilor proveniÆi din arii geografice cu incidenÆã ridicatã
a bolii scade la valoarea celei din regiunea de destinaÆie. Aceasta sugereazã cã apariÆia bolii este în relaÆie
strânsã cu factori de mediu.
Implicarea factorilor dietetici în etiologia bolii este sugeratã de scãderea incidenÆei acesteia în ultimele
decade, odatã cu înlocuirea conservãrii alimentelor prin sãrare sau afumare cu cea prin refrigerare şi a
creşterii aportului de vegetale. Temperaturile joase scad proliferarea microbianã cu scãderea producÆiei
de nitriÆi. Consumul de cantitãÆi mari de carne sau alte alimente conservate, cu conÆinut ridicat de sare,
nitraÆi şi amine policliclice, poate creşte riscul12. NitraÆii din dietã sunt transformaÆi de bacterii în nitriÆi ce
formeazã compuşi N-nitrozo, cu proprietãÆi mitogene şi carcinogene. Dietele bogate în sare dubleazã riscul
de cancer gastric prin creşterea expresiei genei cagA H. pylori, dar şi prin stimularea directã a proliferãrii
celulare13. AlÆi posibili factori de risc din dietã sunt carnea la grãtar, grãsimile, carne roşie şi aflatoxinele.
Dieta mediteraneanã bogatã în fructe, legume, lactate şi peşte proaspãt ar constitui un factor de protecÆie.
Fumãtorii au un risc de boalã de 1,5 ori mai mare decât cei ce nu fumeazã, în timp ce consumul de alcool
nu creşte riscul14. Obezitatea se asociazã cu creşterea numãrului de adenocarcinoame ale cardiei.
Helicobacter pylori este agentul etiologic principal în cancerul gastric noncardial (carcinogen de clasa I,
clasificat de OrganizaÆia Mondialã a SãnãtãÆii), fiind asociat cu apariÆia ambelor, adenocarcinomul gastric
difuz sau de tip intestinal, dar şi cu limfomul MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). În ansamblu,
infecÆia cu H. pylori dublezã riscul de apariÆie a cancerului gastric, cu excepÆia tumorilor cardiale.
Magnitudinea riscului asociat infecÆiei depinde de tulpina bacterianã, de condiÆii genetice ale gazdei, de
durata infecÆiei şi de asocierea altor factori de mediu sau dietã. Tulpinile ce posedã genele babA2, cagA şi
vacA conferã un risc mai mare de dezvoltare a adenocarcinomului. Eradicarea infecÆiei H. pylori se aso-
ciazã cu scãderea incidenÆei cancerului gastric şi este indicatã la pacienÆii cu risc crescut.
Cancerul gastric 77
Cea mai frecventã mutaÆie în cancerul gastric se produce la nivelul genei p5315. Alte anomalii frecvent
întâlnite sunt cele ale genelor FHIT, p16, p27 şi ale genelor supresoare tumorale gastrice TFF1 şi RUNX316.
AbsenÆa expresiei p27 se asociazã cu prognostic rezervat. În multe cazuri este prezentã hipermetilarea
regiunilor promotor, hipometilare globalã şi instabilitatea microsateliÆilor.
Alterori este consemnatã amplificarea expresiei unor factori de creştere cum sunt HGF/SF (factor de
creştere hepatocitar), VEGF, c-met, AIB-1, EGF şi β-catenina17.
Expresia crescutã a COX-2 a fost evidenÆiatã în prezenÆa metaplaziei intestinale, a displaziei şi a cance-
rului gastric. COX-2 favorizeazã creşterea tumoralã, angiogeneza şi inhibã apoptoza. Prin inhibarea COX-2,
utilizarea AINS pe termen lung s-a asociat, în unele studii, cu scãderea riscului de cancer gastric distal de
tip intestinal. Având însã în vedere riscurile suplimentare legate de utilizarea AINS şi datele insuficiente
privind beneficiile, nu este indicatã actual administarea acestor medicamente pentru chimioprofilaxie.
Supraexpresia receptorului HER-2 (o tirozinkinazã transmembranarã) este consemnatã la 20% dintre
cancerele gastrice. Este implicatã în controlul proliferãrii şi a migrãrii celulare, dar reprezintã şi un factor
de prognostic şi o Æintã pentru terapia molecularã.
Citokina proinflamatorie IL-1β este un inhibitor puternic al secreÆiei gastrice. Polimorfismul genei
IL-1 este asociat cu dezvoltarea hipoclorhidriei gastrice şi a cancerului gastric în asociere cu H. pylori18.
De asemenea, polimorfismul genelor TNF-α, IL-10 şi TLR4 a fost asociat cu creşterea riscului de cancer
gastric noncardial.
Pânã la 10% dintre cancerele gastrice au o agregare familialã. PrezenÆa bolii la rudele apropiate
reprezintã un factor indepedent de risc19. Acest fapt poate fi explicat în parte prin infecÆia familialã cu
Helicobacter pylori, dar şi prin rãspunsul inflamator individual la prezenÆa bacteriei condiÆionat genetic.
Astfel, unii pacienÆi pot dezvolta gastritã atroficã, metaplazie intestinalã şi cancer.
Rareori, cancerul gastric familial poate asocia alte neoplazii. PacienÆii cu polipozã adenomatoasã
familialã au o prevalenÆã a adenomelor gastrice de 35-100%, iar riscul de cancer gastric este de 10 ori mai
mare faÆã de populaÆia generalã. Bolnavii cu polipozã juvenilã au o incidenÆã de 12-20% a adenocarci-
nomului gastric20. Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar are un risc de 11% de a asocia o localizare la
nivelul stomacului21.

Tabel 1 – Factori de risc şi factori de protecÆie în cancerul gastric, precum


şi indicaÆii de supraveghere22
Fumatul
InfecÆia cu Helicobacter pylori
Gastrita cronicã atroficã
Metaplazia intestinalã
Displazia (indicaÆie de supraveghere)
Factori cerÆi Polipii adenomatoşi gastrici (indicaÆie de supraveghere)
RezecÆiile gastrice precedente (în special Billroth II) (indicaÆie de supraveghere)
Rudele de grad I cu cancer gastric (indicaÆie de supraveghere)
Polipoza adenomatoasã familialã (indicaÆie de supraveghere)
Polipoza juvenilã (indicaÆie de supraveghere)
Sindromul Peutz-Jeghers (indicaÆie de supraveghere)
Sindromul Li-Fraumeni (indicaÆie de supraveghere)
Sindromul Cowden (indicaÆie de supraveghere)
Cancerul colonic nonpolipozic ereditar (indicaÆie de supraveghere)

78 GASTROENTEROLOGIE
Dieta bogatã în sare
Factori Obezitatea
probabili Istoricul de ulcer gastric
Anemia pernicioasã (indicaÆie de supraveghere)
Utilizarea de Aspirinã şi AINS (factor protector)
Statusul socioeconomic precar
Factori Boala Menetrier
posibili Dieta bogatã în vegetale proaspete (factor protector)
Dieta bogatã în acid ascorbic (factor protector)
Polipii glandulari fundici şi hiperplastici
Factori Dieta bogatã în nitraÆi
dubitabili Consumul de ceai verde (factor protector)

III. CONDIÞII PREMALIGNE


Gastrita cronicã atroficã este definitã prin pierderea Æesutului glandular specializat care se aflã, în
mod normal, într-o anumitã regiune a stomacului. Este o modificare precoce din secvenÆa de dezvoltare a
cancerului gastric, având o ratã de progresie anualã cãtre cancer gastric de 0,5-1%23. Riscul de transformare
neoplazicã creşte odatã cu extensia atrofiei. Sunt recunoscute douã forme de gastritã atroficã. Cea mai
frecventã este gastrita atroficã multifocalã, care este asociatã infecÆiei cu H. pylori şi asociazã frecvent
metaplazia. Gastrita atroficã fundicã şi corporealã este de naturã autoimunã, având un risc neoplazic mai
redus decât forma multifocalã. Atrofia gastricã cu reducerea numãrului de glande duce la aclorhidrie, ce
permite suprapopularea bacterianã cu formarea de compuşi N-nitrozo şi scãderea secreÆiei de ascorbat în
lumenul gastric. Ca rãspuns la aclorhidrie apare şi creşterea secreÆiei de gastrinã, factor de creştere pentru
celulele mucoasei gastrice ce poate contribui la apariÆia proliferãrii celulare necontrolate.
Metaplazia intestinalã reprezintã înlocuirea epiteliului gastric foveolar şi glandular din mucoasa
oxinticã şi antralã cu un epiteliu intestinal, caracterizat prin prezenÆa celulelor caliciforme. Este clasificatã
de Jass şi Filipe în 3 categorii, în funcÆie de tipul de mucine secretat24:
1. tip I (metaplazie completã, de tip intestin subÆire): conÆine celule Paneth, celule caliciforme ce
secretã sialomucine şi enterocite cu „margine în perie”. Acest tip de metaplazie nu creşte riscul de cancer
gastric.
2. tip II (metaplazie incompletã, de tip colonic): conÆine puÆine enterocite, fãrã „margine în perie” şi
celule caliciforme ce secretã sialomucine.
3. tipul III (metaplazie incompletã, de tip colonic) are aspect similar cu tipul II, dar celulele caliciforme
secretã sulfomucine.
PrezenÆa tipurilor II sau III de metaplazie este asociatã cu o creştere de 20 de ori a riscului de
cancer gastric. Cancerul gastric precoce se dezvoltã în 42% din cazuri, la pacienÆi cu metaplazie intestinalã
tip III25.
Displazia gastricã se clasificã dupã clasificarea Viena 2000 a neoplaziilor digestive, adaptatã la Padova
pentru displaziile gastrice (tabel 2).
Cancerul gastric 79
Tabel 2 – Clasificarea displaziei gastrice (Padova)26

Categorie DefiniÆie Aspect histologic


1.0 Aspect normal arhitectura gastricã normalã
pãstrarea arhitecturii normale, dar cu epiteliu
Categoria I 1.1 Hiperplazie foveolarã reactivã hiperproliferativ (nuclei mãriÆi şi numãr cres-
cut de mitoze)
1.2 Metaplazie intestinalã tip I, tip II, tip III
nu se pot aprecia caracterele neoplazice sau
Categoria II Indefinit pentru displazie
non-neoplazice ale celulelor
Neoplazie noninvazivã uşoarã sau prezenÆa celulelor neoplazice ce nu depãşesc
Categoria III
severã (adenoame) membrana bazalã a epiteliului
Categoria IV Suspiciune de cancer invaziv invazia nu poate fi stabilitã cu certitudine
Categoria V Cancer invaziv

Displazia uşoarã poate regresa în pânã la 60% dintre cazuri, dar şi poate progresa la displazie severã în
10-20% dintre cazuri. Displazia severã este rareori reversibilã şi are o ratã anualã de progresie la carcinom
de 2-6%27. Asociazã frecvent un cancer sincron. Este indicatã rezecÆia endoscopicã a leziunilor sau gas-
trectomia.
Polipii gastrici cel mai frecvent întâlniÆi sunt polipii glandulari fundici şi cei hiperplastici. Polipii
fundici glandulari cu dimensiuni sub 1 cm sunt benigni dacã nu apar în cadrul unui sindrom de polipozã
adenomatoasã familialã. Transformarea malignã a polipilor hiperplastici este foarte rarã. Polipii adenomatoşi
apar în 10% din cazuri şi au un risc crescut de transformare neoplazicã. ToÆi polipii cu dimensiuni de
peste 1 cm şi toÆi cei adenomatoşi trebuie rezecaÆi. Supravegherea endoscopicã la 1 an dupã polipectomia
adenoamelor este recomandatã.
PacienÆii cu gastrectomie efectuatã pentru patologii benigne au un risc crescut de a dezvolta cancer
gastric la nivelul anastomozei începând de la 20 de ani postoperator, necesitând supraveghere endoscopicã.
Riscul este mai mare dupã rezecÆii tip Billroth II.
PacienÆii cu ulcer gastric au un risc mai mare de a dezvolta cancer gastric, în timp ce prezenÆa ulcerului
duodenal scade riscul. Mai ales la pacienÆii cu risc crescut de a dezvolta cancer gastric, este indicatã
urmãrirea endoscopicã a vindecãrii ulcerului gastric dupã 6-8 sãptãmâni de tratament, inclusiv cu prelevare
de biopsii.
PrezenÆa anemiei pernicioase este consecinÆa gastritei cronice atrofice autoimune şi se asociazã cu o
creştere de 2-6 ori a riscului de cancer gastric de tip intestinal, dar şi de dezvoltare a carcinoidului gastric.
Este indicatã efectuarea endoscopiei digestive la momentul diagnosticului, dar strategia de supraveghere
ulterioarã este controversatã.
Boala Menetrier este o condiÆie rarã, care are un risc de transformare în cancer gastric în 15% dintre
cazuri.
80 GASTROENTEROLOGIE
IV. TABLOU CLINIC
Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% dintre cazuri sau poate avea manifestãri dispeptice
nespecifice.
În cancerul avansat, tabloul clinic iniÆial este similar cu cel al ulcerului gastric.
Tumorile cardiale se pot manifesta clinic prin disfagie (pseudoachalazie prin invazia cardiei), iar cele
antropilorice, prin greaÆã şi vãrsãturi repetate cu alimente nedigerate (fenomene de stenozã piloricã). În
stadii avansate, apar anorexia, scãderea ponderalã (60% dintre pacienÆi), saÆietatea precoce (prin lipsa
de distensibilitate a peretelui gastric infiltrat tumoral) şi durerea abdominalã persistentã (50% dintre pa-
cienÆi).
Durerea abdominalã apare mai des în localizãrile neoplazice la nivelul corpului gastric sau micii curburi.
Este, de obicei, agravatã postprandial precoce, survine zilnic şi poate fi descrisã ca „arsurã”, senzaÆie de
„plenitudine epigastricã” sau durere intensã, uneori iradiatã posterior.
Boala se poate prezenta la debut şi printr-o complicaÆie:
hemoragia digestivã. Cel mai frecvent este vorba despre sângerãri cronice de micã intensitate ce
genereazã anemie feripirivã. Mai rar poate apãrea hemoragia fudroiantã.
perforaÆia digestivã;
fistula gastrocolicã;
stenoza digestivã prin compresie extrinsecã.
Boalã metastaticã se poate releva prin determinãri periombilicale (semnul Sister Mary Joseph’s), la
nivelul fundului de sac Douglas (semnul Blumer), la nivelul testiculului sau ovarelor (tumori Krukenberg),
sau ganglionare supraclaviculare stângi (semnul Virchow) şi axilare anterioare (Irish’s node). Pot apãrea
dispneea sau durerile osoase date de determinãrile secundare la acest nivel.
Sindroamele paraneoplazice apar rar şi includ tromboflebita recurentã (semnul Trousseau), acanthosis
nigricans, keratoza verucoasã şi pruriginoasã brusc instalatã (semnul Leser-Trelat), neuropatii, sindrom
nefrotic sau CID.
Examenul obiectiv în cancerul gastric poate sã nu releve elemente patologice sau poate evidenÆia pa-
loarea, caºexia, semne de obstrucÆie digestivã, o formaÆiune palpabilã epigastricã, hepatomegalia tumoralã,
ascita şi edeme ale membrelor inferioare.

V. DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. TESTE DE LABORATOR
Testele de laborator de rutinã nu sunt de obicei modificate decât în stadii avansate de boalã. Pot
apãrea anemia feriprivã, prezenÆa hemoragiilor oculte în fecale, sindromul inflamator nespecific (VSH,
PCR, fibrinogen crescute), hipoproteinemie sau colestaza secundarã metastazelor hepatice.
Valoarea sericã a pepsinogenului poate fi utilizatã pentru screeningul pacienÆilor cu risc de dezvoltare de
leziuni preneoplazice gastrice. În prezenÆa gastritei atrofice sunt prezente valori scãzute ale pepsinogenului
I seric (< 70 mg/l) şi ale raportului seric pepsinogen I/II (< 3), cu valori crescute ale gastrinemiei, iar riscul
de dezvoltare a cancerului gastric este crescut28.
AlÆi markeri tumorali utili pentru diagnostic sunt CA 72-4, CEA, CA 19-9, TGF-β1 sau HGF. Au o
acurateÆe scãzutã şi nu sunt recomandaÆi pentru diagnosticul iniÆial, dar pot fi utili în monitorizarea rãs-
punsului la tratament.
Cancerul gastric 81
2. ENDOSCOPIA DIGESTIVÃ SUPERIOARÃ
Endoscopia digestivã superioarã este metoda de elecÆie pentru diagnosticarea cancerului gastric.
Ea permite vizualizarea directã a leziunii, prelevarea de biopsii multiple pentru examenul histopatologic,
dar şi tratamentul curativ în anumite cazuri. Orice ulcer gastric trebuie evaluat prin prelevarea a cel puÆin
6-8-10 biopsii din marginile şi din baza leziunii.

Nişa malignã are urmãtoarele caracteristici la examenul endoscopic:


margini neregulate, mamelonate, cu pantã abruptã cãtre bazã;
baza craterului neregulatã;
mucoasa adiacentã neregulatã, nodularã, cu elasticitatea pierdutã la prelevarea de biopsii;
pliurile mucoasei adiacente sunt îngroşate, nu converg cãtre nişã, ci se opresc la distanÆã de aceasta;
nişa nu se mobilizeazã odatã cu peristaltica gastricã.

IndicaÆiile de efectuare a endoscopiei digestive superioare sunt29:


1. dispepsia recent instalatã la vârsta > 50 de ani;
2. prezenÆa simptomelor de alarmã la vârsta < 50 de ani:
a. scãdere ponderalã
b. vãrsãturi persistente/recurente
c. disfagie sau odinofagie progresive
d. anemie feriprivã
e. hemoragie digestivã
f. istoric familial de neoplasm de tract digestiv superior
g. masã abdominalã palpabilã sau adenopatie perifericã
h. icter
i. aspecte sugestive la tranzitul baritat esogastric
3. dispepsia persistentã sau recurentã dupã tratament cu IPP şi eradicarea H. pylori.

Screening-ul endoscopic pentru cancerul gastric este eficient în populaÆiile cu risc crescut, fiind aplicat
în Japonia.
Pentru diagnosticul cancerului gastric precoce, în special în regiunile cu prevalenÆã ridicatã, pot fi
utilizate chromoendoscopia, endoscopia cu magnificaÆie, endoscopia cu luminã în bandã îngustã (narrow
band imaging – NBI), autofluorescenÆa sau endomicroscopia confocalã.
În cancerul gastric precoce, invazia tumoralã nu depãşeşte submucoasa. Clasificarea endoscopicã de la
Paris a cancerului gastric precoce pleacã de la mai vechea clasificare a AsociaÆiei japoneze pentru studiul
cancerului gastric şi poate estima riscul de invazie sau de diseminare ganglionarã30:
1. tip O-I: polipoid
2. tip O-IIa: superficial supradenivelat
3. tip O-IIb: superficial plat
4. tip O-IIc: superficial subdenivelat
5. tip O-III: ulcerat.
82 GASTROENTEROLOGIE
Cancerul gastric avansat invadeazã peretele dincolo de submucoasã şi este clasificat dupã Borrmann în:
tip I (vegetant): formaÆiune protruzivã, neregulatã cu mucoasa de acoperire friabilã, cu ulceraÆii
şi sângerare.
tip II (ulcerat): ulcer de mari dimensiuni, cu margini neregulate şi pliuri persistente.
tip III (excavat): prezenÆa de ulceraÆii şi infiltrare.
tip IV (infiltrativ-difuz) – caracterizat prin reacÆie inflamatorie fibroblasticã importantã. Poate rea-
liza aspectul de schir gastric (linitã plasticã).

3. ECOENDOSCOPIA
În evaluarea ecoendoscopicã, o sondã ecograficã este ataşatã capãtului distal al endoscopului. Me-
toda permite vizualizarea straturilor peretelui gastric şi stabilirea cu acurateÆe a stadiului T al bolii din
clasificarea TNM. ImportanÆa sa rezidã, în primul rând, în diagnosticarea cancerului gastric precoce, care
beneficiazã de rezecÆie endoscopicã. Permite, de asemenea, vizualizarea şi biopsierea tumorilor submucoase
de tipul limfoamelor sau tumorilor stromale. Are o acurateÆe similarã tomografiei computerizate pentru
diagnosticarea invaziei ganglionare.
AcurateÆea explorãrii scade considerabil când este utilizatã pentru re-stadializarea tumoralã dupã
tratament neoadjuvant.

4. TRANZITUL BARITAT GASTRIC


Tranzitul baritat gastric nu este indicat astãzi ca explorare diagnosticã de primã intenÆie pentru
cancerul gastric în condiÆiile disponibilitãÆii endoscopiei digestive. Metoda are o sensibilitate de 60-70%
şi o specificitate de 90% în detecÆia cancerelor gastrice avansate. Cancerele precoce sunt rareori diag-
nosticate. Orice modificare radiologicã sugestivã pentru o tumorã gastricã impune examenul endoscopic
şi bioptic.
Neoplasmul gastric avansat se poate prezenta, în principal, sub urmãtoarele aspecte radiologice:
cancerul protruziv – aspect radiologic de „defect de umplere” ce distorsioneazã sau ocupã lumenul
gastric;
cancerul ulcerat – nişa malignã care se caracterizeazã prin:
– dimensiuni de peste 2,5-3 cm;
– nişa încastratã într-o masã tumoralã;
– prezenÆa nişei în conturul gastric pe care nu-l depãşeşte;
– rigiditatea peretelui gastric adiacent, nişa nu se mobilizeazã odatã cu peristaltica gastricã;
– baza craterului neomogenã;
– marginile neregulate;
– dezorganizarea pliurilor gastrice care apar nodulare, rigide, nu converg cãtre nişã şi se opresc la
distanÆã de aceasta.
cancerul infiltrativ – este sugerat de urmãtoarele aspecte:
– rigiditate segmentarã;
– neregularitatea şi îngroşarea reliefului mucoasei;
– deformarea pilorului.
Cancerul gastric 83
5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATÃ ªI REZONANÞA MAGNETICÃ NUCLEARÃ
Evaluarea prin tomografie computerizatã multisecvenÆialã (MDCT – multidetector CT) abdominalã
şi toracicã poate evidenÆia straturile peretelui gastric, permiÆând stadializarea cancerului gastric cu
o acurateÆe comparabilã ecoendoscopiei. Este indicatã ca explorare complementarã ecoendoscopiei
pentru stadializare, permiÆând diagnosticarea invaziei ganglionare şi a metastazelor la distanÆã (toracice,
abdominale şi pelvine). AcurateÆea pentru restadializare dupã terapia neoadjuvantã este mai scazutã.
Evaluarea prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) are o acurateÆe scãzutã în stadializarea adeno-
carcinomului gastric, deoarece tumora capteazã 18-fluorodeoxiglucoza (18FDG) doar în 40-80% din cazuri.
RezonanÆa magneticã nuclearã cu administare de gadolinium poate fi utilã pentru stadializare. Metoda
are o acurateÆe similarã CT, dar nu reprezintã investigaÆia de elecÆie pentru stadializare.

VI. EVOLUÞIE ªI PROGNOSTIC


SupravieÆuirea medie la 5 ani a pacienÆilor cu cancer gastric este de 24%. Factorii de prognostic infaust
includ tumorile difuz-infiltrative, slab diferenÆiate, invazia limfaticã şi prezenÆa de celule neoplazice la ni-
vel peritoneal. Aproximativ 40% dintre pacienÆi prezintã boalã recurentã dupã tratamentul radical.
Extensia locoregionalã a cancerului gastric se face transparietal cãtre Æesutul perigastric şi organele
vecine. Ulterior, diseminarea se poate realiza pe cale limfaticã (cãtre ganglionii supraclaviculari), hema-
togenã (cãtre ficat şi plãmân) sau peritonealã.
Cea mai utilizatã clasificare pentru stadializarea cancerului gastric este clasificarea TMN. În acest sistem:
T indicã profunzimea invaziei (Tis – carcinom in situ, tumora nu invadeazã lamina propria; T1 – invazia
submucoasei; T2 – invazia muscularei propria; T3 – invazia subseroasei; T4a/T4b – invazia seroasei/organelor
vecine), N indicã invazia ganglionarã (N0 – fãrã invazie ganglionarã; N1 – invazia a 1-2 ganglioni regionali;
N2 – invazia a 3-6 ganglioni regionali; N3 – invazia a peste 7 ganglioni regionali), M indicã prezenÆa
metastazelor (M0 – fãrã metastaze; M1 – metastaze la distanÆã), iar G indicã gradul de diferenÆiere histo-
logicã (G1 – bine diferenÆiat; G2 – moderat diferenÆiat; G3 – slab diferenÆiat; G4 – nediferenÆiat).
Tumorile situate la mai puÆin de 5 cm de joncÆiunea esogastricã se stadializeazã conform clasificãrii
TNM a cancerului esofagian.
În funcÆie de clasificarea TNM, se poate realiza stadializarea bolii, aşa cum este prezentatã în tabelul 3.

Tabel 3 – Clasificarea TNM şi stadializarea cancerului gastric31


Stadiul bolii Clasificare TNM SupravieÆuire la 5 ani
Stadiu O Tis N0 90%
Stadiul IA T1N0 59%
Stadiul IB T1N1, T2N0 44%
Stadiul IIA T1N2, T2N1, T3N0
29%
Stadiul IIB T1N3, T2N2, T3N1, T4aN0
Stadiul IIIA T2N3, T3N2, T4aN1 15%
Stadiu IIIB T3N3, T4aN2, T4bN0, T4bN1
9%
Stadiul IIIC T4aN3, T4bN2, T4bN3
Stadiul IV orice M1 3%

84 GASTROENTEROLOGIE
În funcÆie de gradul de invazie, cancerul gastric poate fi clasificat în:
1. Cancer gastric precoce – Corespunde stadiului T1, în care tumora nu depãşeşte submucoasa.
Este frecvent diagnosticat în Estul Asiei şi are o ratã de supravieÆuire la 5 ani de 80-90%. Este
subclasificat dupã clasificarea Paris.
2. Cancerul gastric avansat – În momentul diagnosticului, cancerul gastric prezintã metastaze
ganglionare locale sau viscerale la distanÆã în 75% dintre cazuri. Cele mai frecvente determinãri
secundare sunt întâlnite la nivelul ficatului, peritoneului, plãmânului, oaselor şi SNC (cea mai
frecventã cauzã de metastaze meningeale). SupravieÆuirea medie în cancerul avansat este de
sub 1 an.

VII. TRATAMENT

1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical reprezintã soluÆia curativã în cancerul gastric. Poate fi indicat şi în scop diag-
nostic, în cazul ulcerelor gastrice persistente cu biopsii endoscopice negative sau în cazul obstrucÆiilor de
naturã incertã în care se suspicioneazã o cauzã malignã. Evaluarea laparoscopicã stabileşte cu acurateÆe
stadializarea bolii, influenÆând decizia terapeuticã consecutivã. Chirurgia poate avea şi rol paliativ, de
exemplu în cazul stenozelor maligne.
În momentul diagnosticului, o treime dintre pacienÆi se aflã într-un stadiu de boalã nerezecabilã. Indi-
caÆia chirurgicalã este discutabilã la aceşti pacienÆii cu prognostic infaust, ce pot prezenta cancer extensiv
de tip difuz (linitã plasticã), boalã metastaticã avansatã, carcinomatozã peritonealã, invazie tumoralã
retroperitonealã sau comorbiditãÆi semnificative.
OperaÆiile indicate la pacienÆii cu tumori operabile sunt:
a. gastrectomia totalã în cazul tumorilor gastrice proximale sau a cancerului gastric difuz;
b. gastrectomie parÆialã în cazul tumorilor distale.

Amploarea limfadenectomiei asociate este discutabilã în privinÆa ameliorãrii supravieÆuirii:


a. rezecÆia D1 – implicã evidarea ganglionarã perigastricã.
b. rezecÆie D2 – implicã evidarea ganglionarã perigastricã, a plexului celiac şi a ligamentului
hepatoduodenal. Reprezintã astãzi tehnica standard recomandatã.
c. rezecÆie D3 – implicã în plus faÆã de D2 şi evidarea ganglionarã la nivel retropancreatic şi din
rãdãcina mezenterului.

2. TRATAMENTUL ENDOSOCOPIC
Terapia endoscopicã cuprinde rezecÆia mucosalã endoscopicã (EMR) şi disecÆia mucosalã endoscopicã
(EMD). Poate reprezenta terapie curativã în anumite cazuri de cancer gastric precoce. Analiza anato-
mopatologicã a pieselor de rezecÆie permite evaluarea profunzimii invaziei straturilor şi limfaticelor pere-
telui cu stabilirea riscului de metastazare ganglionarã. Principalele complicaÆii ale procedurilor sunt hemo-
ragia şi perforaÆia, ambele beneficiind de tratament endoscopic. Studiile clinice privind eficienÆa tehnicilor
endoscopice faÆã de cele chirurgicale în cazul cancerului gastric precoce sunt în curs.
Cancerul gastric 85
IndicaÆiile efectuãrii EMR sunt32:
a. cancer gastric de tip intestinal;
b. evaluare ecoendoscopicã prealabilã care sã arate localizarea strict intramucosalã a tumorii, fãrã
interesare ganglionarã;
c. dimensiuni maxime de maximum 2 cm în leziuni de tip IIa Paris şi de maximum 1 cm în tipurile
IIb şi IIc Paris, în absenÆa unei cicatrici ulceroase;
d. absenÆa cancerelor gastrice multiple sau a altor neoplazii abdominale.
DisecÆia endoscopicã mucosalã permite rezecÆia în bloc a unor leziuni precoce de dimensiuni mai mari.
Dupã tratamentul endoscopic curativ al cancerului gastric, este indicatã supravegherea endoscopicã
anualã pentru a surprinde eventuale recidive locale sau cancere metacrone.
Endoscopia digestivã permite şi tratamentul paliativ. În cazul stenozelor maligne ale lumenului, inserÆia
endoscopicã a unui stent transtenotic este astãzi strategia minim invazivã recomandatã.

3. CHIMIOTERAPIA ªI RADIOTERAPIA

Cancerul gastric este caracterizat de o chimiorezistenÆã notabilã.


Chimioterapia neoadjuvantã este recomandatã, fiind asociatã cu ameliorarea supravieÆuirii. Se utili-
zeazã scheme ce includ Epirubicinã, Cisplatin şi 5-fluorouracil/Capecitabinã (regimul ECF/ECX). Radio-
terapia neoadjuvantã este utilizatã în cadrul studiilor clinice.
Chimioterapia poate fi eficientã la pacienÆii cu boalã local avansatã, fãrã metastaze la distanÆã, la
care se obÆin ameliorarea calitãÆii vieÆii şi a supravieÆuirii şi uneori reducerea dimensiunilor tumorii cu
conversia la un stadiu rezecabil. Schemele recomandate în aceste cazuri includ Epirubicin, Oxaliplatin/
Cisplatin, 5-fluorouracil/Capecitabinã (regimurile EOX sau ECX).
Administrarea adjuvantã a chimioterapiei asociatã cu radioterapia este însoÆitã de îmbunãtãÆirea
supravieÆuirii. Schemele recomandate cuprind 5-fluorouracil şi Leucovorin, dar în Japonia se utilizeazã
regimul S1 (Tegafur cu Gimeracil/Oteracil).

4. TRATAMENTUL PALIATIV

Chimioterapia paliativã îmbunãtãÆeşte supravieÆuirea şi calitatea vieÆii.


Schemele cu FAMTX (Doxorubicinã, 5-FU şi Metotrexat), ELF (Etoposide, Leucovorin, 5-FU) sau
CF/CX (Cisplatin, 5-FU/Capecitabinã) au o eficienÆã scãzutã.
Se utilizeazã astãzi regimurile ECF/ECX, EOF/EOX (Epirubicinã, Cisplatin/Oxaliplatin şi 5-fluorouracil/
Capecitabinã), FLO/FLP (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin/Cisplatin), ECF (Epirubicinã, Cisplatin, 5-FU),
DCF (Docetaxel, Cisplatin, 5-FU) sau IF (Irinotecan, Leucovorin, 5-FU). În Japonia, administrarea fluo-
ropirimideinei S-1 singurã sau în combinaÆie cu Cisplatinul s-a dovedit eficientã la unii pacienÆi.
Chimioterapia sistemicã nu este eficientã pentru tratamentul metastazelor peritoneale. La pacienÆii
la care s-a practicat rezecÆia chirugicalã a metastazelor, poate fi administratã postoperator chimioterapia
intraperitonealã. Confirmarea eficienÆei acesteia este aşteptatã de la studiile clinice în desfãşurare.
Radioterapia paliativã poate ameliora disfagia, hemoragia şi durerile osoase.
86 GASTROENTEROLOGIE
Localizãrile tumorale la nivelul antrului sau pilorului pot realiza în stadii avansate stenoza lumenului.
În aceste cazuri, paliaÆia clasicã presupunea efectuarea unei gastroenteroanastomoze chirurgicale. InserÆia
endoscopicã a unui stent transtenotic este astãzi strategia minim invazivã recomandatã.
Terapia molecularã este studiatã pentru pacienÆii cu cancer gastric avansat. Trastuzumab este un
anticorp monoclonal împotriva receptorului HER-2 a cãrui adãugare la schemele clasice de chimioterapie
a crescut eficienÆa acestora la pacienÆii cu supraexprimarea HER-2.

ALTE TUMORI GASTRICE


Deşi adenocarcinomul reprezintã tipul histopatologic majoritar, alte tumori benigne sau maligne pot
avea localizare gastricã.
Limfoamele gastrice reprezintã sub 15% dintre toate neoplaziile stomacului, dar incidenÆa lor este în
creştere în ultimii zeci de ani. Peste 95% dintre limfoamele gastrice fac parte dintre limfoamele maligne
non-Hodgkiniene. Determinarea gastricã este cea mai frecventã formã extranodalã de LMNH. La nivel
gastric, se pot dezvolta limfoame primitive sau acest organ poate fi sediul unor determinãri extraganglionare
ale unor limfoame diseminate. Cele mai multe limfoame gastrice primitive se dezvoltã din Æesutul limfoid
asociat mucoasei (mucosa associated lymphoid tissue – MALT) şi sunt limfoame cu celule B, cu malignitate
joasã. InfecÆia cu Helicobacter pylori creşte riscul de apariÆie a acestor malignitãÆi. Manifestãrile clinice
ale limfomului gastric sunt similare cu cele ale adenocarcinomului gastric. Majoritatea pacienÆilor sunt
asimptomatici în stadii iniÆiale, iar în stadii avansate pot prezenta durere abdominalã, vãrsãturi, saÆietate
precoce, scãdere ponderalã, febrã, transpiraÆii nocturne, hemoragie digestivã sau diaree. Aspectul endoscopic
este variat, putând fi evidenÆiate mase polipoide, pliuri gastrice îngroşate sau leziuni infiltrative şi ulcerate.
Interesarea submucoasei este frecventã încât pentru diagnostic sunt necesare, de obicei, biopsii profunde.
Evaluarea ecoendoscopicã este esenÆialã pentru stabilirea extensiei bolii, iar tomografia computerizatã
sau rezonanÆa magneticã nuclearã pot evidenÆia eventuale determinãri la distanÆã ganglionare, hepatice
sau splenice. Stadializarea se face dupã clasificãrile generale ale limfoamelor. Tratamentul se realizeazã în
funcÆie de stadiul bolii. Tratamentul infecÆiei Helicobacter pylori produce regresia în 75% dintre cazurile de
MALT. Alte metode de tratament includ chimioterapia (schema CHOP – Ciclofosfamidã, Doxorubicinã,
Vincristinã, Prednison şi Rituximab), rezecÆia chirurgicalã sau radioterapia.
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt neoplazii nonepiteliale dezvoltate din Æesutul mezen-
chimal digestiv, anterior clasificate ca leiomiosarcoame. Reprezintã 1-3% dintre tumorile maligne gastrice.
Cele mai multe GIST gastrice sunt de mici dimensiuni, fiind localizate la nivelul submucoasei, iar interesarea
mucoasei de acoperire este rarã, ceea ce face dificilã biopsierea prin endoscopie digestivã superioarã. De
aceea, examinarea prin ecoendoscopie cu biopsie FNA (fine needle aspiration) este necesarã pentru
diagnostic. RezecÆia completã limitatã cu margini de rezecÆie fãrã celule tumorale reprezintã standardul
terapeutic pentru pacienÆii cu tumori cu dimensiuni de peste 2 cm. În cazul acestui tip de neoplazii, identi-
ficarea activãrii necontrolate a receptorului tirozinkinazei (KIT) a permis dezvoltarea terapiei moleculare
Æintite, cu inhibitori ai tirozinkinazei, cum sunt Imatinib mesylat (Gleevec) sau Sunitinib (Sutent) care a
ameliorat semnificativ supravieÆuierea pacienÆilor.
Stomacul poate fi sediul de metastazare pentru alte neoplazii, mai frecvente fiind melanomul malign
sau tumorile de sân. Determinãri secundare la nivelul stomacului pot da şi tumorile pulmonare, ovariene,
hepatice, colonice, testiculare sau sarcomul Kaposi.
Unele leziuni benigne se pot dezvolta la nivelul peretelui gastric, fãcând necesar diagnosticul diferenÆial
cu cancerul gastric. Astfel sunt pancreasul ectopic, xantelasmele sau chisturile glandulare fundice.
Cancerul gastric 87
BIBLIOGRAFIE
1. Global burden of disease (GBD), 2002 estimates. World Health Organization, 2008.
2. Age-Adjusted SEER Incidence and US Death Rates and 5-Year Relative Survival Rates. National
Cancer Institute, 2008.
3. Parkin DM. International variation. Oncogene 2004; 23:6329-40.
4. de Vries AC, Kuipers EJ. Epidemiology of premalignant gastric lesions: implications for the develop-
ment of screening and surveillance strategies. Helicobacter 2007; 12(Suppl 2):22-31.
5. SEER cancer stat fact sheets. Cancer of the stomach. National Cancer Institute, 2008.
6. Crew KD, Neugut AI. Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol, 2006; 12:354-62.
7. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, et al. Cancer of the stomach. A patient care study by the
American College of Surgeons. Ann Surg, 1993; 218:583-92.
8. Zwick A, Munir M, Ryan CK, et al. Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland polyps of
a patient with attenuated adenomatous polyposis coli. Gastroenterology, 1997; 113:659-63.
9. Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al. Gastric precancerous process in a high risk population:
Cohort follow-up. Cancer Res, 1990; 50:4737-40.
10. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, et al. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gas-
tritis. Lancet , 1995; 345: 1525-8.
11. Lynch HT, Kaurah P, Wirtzfeld D, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: Diagnosis, genetic
counseling, and prophylactic total gastrectomy. Cancer 2008; 112:2655-63.
12. Bartsch H. N-nitroso compounds and human cancer: Where do we stand? IARC Sci Publ, 1991.1-10.
13. Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al. Gastric precancerous process in a high risk population:
Cohort follow-up. Cancer Res 1990; 50:4737-40.
14. Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A, et al. Smoking and gastric cancer: Systematic review
and meta-analysis of cohort studies. Cancer Causes Control 2008; 19:689-701.
15. Kim JH, Takahashi T, Chiba I, et al. Occurrence of p53 gene abnormalities in gastric carcinoma
tumors and cell lines. J Natl Cancer Inst 1991; 83:938-43.
16. Park WS, Oh RR, Park JY, et al. Somatic mutations of the trefoil factor family 1 gene in gastric
cancer. Gastroenterology 2000; 119:691-8.
17. Stemmermann G, Heffelfinger SC, Noffsinger A, et al. The molecular biology of esophageal
and gastric cancer and their precursors: Oncogenes, tumor suppressor genes, and growth factors. Hum
Pathol 1994; 25:968-81.
18. El-Omar EM, Carrington M, Chow WH, et al. Interleukin-1 polymorphisms associated with
increased risk of gastric cancer. Nature 2000; 404:398-402.
19. Zanghieri G, Di Gregorio C, Sacchetti C, et al. Familial occurrence of gastric cancer in the 2-year
experience of a population-based registry. Cancer 1990; 66:2047-51.
20. Howe JR, Mitros FA, Summers RW. The risk of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile
polyposis. Ann Surg Oncol 1998; 5:751-6.
21. Aarnio M, Salovaara R, Aaltonen LA, et al. Features of gastric cancer in hereditary non-polyposis
colorectal cancer syndrome. Int J Cancer 1997; 74:551-5.
22. Abrams J.A, Wang T.C. Adenocarcinoma and Other Tumors of the Stomach in Feldman M.M.D.,
Friedman L.S. MD, Sleisenger M.H. MD, eds. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diagnosis,
management. Saunders 2010.
88 GASTROENTEROLOGIE
23. de Vries AC, Haringsma J, Kuipers EJ. The detection, surveillance and treatment of premalignant
gastric lesions related to Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2007; 12:1-15.
24. Jass JR, Filipe MI: The mucin profiles of normal gastric mucosa, intestinal metaplasia and its
variants and gastric carcinoma. Histochem J 1981; 13:931-9.
25. Rokkas T, Filipe MI, Sladen GE. Detection of an increased incidence of early gastric cancer in
patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut 1991; 32:1110-13.
26. Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Gastric dysplasia: The Padova International Classification.
Am J Surg Pathol 2000; 24:167-76.
27. Rugge M, Cassaro M, Di Mario F, et al. The long term outcome of gastric non-invasive neo-
plasia. Gut 2003; 52 :1111-16.
28. Watabe H, Mitsushima T, Yamaji Y, et al. Predicting the development of gastric cancer from
combining Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: A prospective endoscopic cohort
study. Gut 2005; 54:764-8.
29. Ikenberry SO, Harrison ME, Lichtenstein D, Dominitz JA, Anderson MA, Jagannath SB,
Banerjee S, Cash BD, Fanelli RD, Gan SI, Shen B, Van Guilder T, Lee KK, Baron TH. ASGE standards
of practice committee: The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc. 2007 Dec; 66(6):1071-5.
30. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: Esophagus, stomach, and
colon. Gastrointest Endosc 2003; 58:S3-28.
31. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC,
et al (Eds), Springer, New York 2010, p.117.
32. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the
upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005; 23:4490-8.

Cancerul gastric 89
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTE

dr. Cosmina Vlãduþ, dr. Gabriel Constantinescu

Listã de abrevieri
HD – hemoragie digestivã
HDS – hemoragie digestivã superioarã
EDS – endoscopie digestivã superioarã
Hb – hemoglobinã
AINS – antiinflamatoare nesteroidiene
UPU – Unitatea de Primiri UrgenÆe
AG – aspiratul gastric
PEG – gastrostomã endoscopicã percutanã
ERCP – colangiopancreatografie endoscopicã retrogradã

1. HDS – DEFINIÞIE
HDS este pierderea acutã de sânge cu oricare localizare dedesubtul joncÆiunii faringo-esofagiene şi
pânã la joncÆiunea duodeno-jejunalã (ligamentul Treitz). DefiniÆia, prin contrapondere, a hemoragiei di-
gestive inferioare se referã la un sediu localizat distal de ligamentul Treitz.

2. GENERALITÃÞI
Tabloul clinic al unei hemoragii digestive este pleomorf şi severitatea poate varia între pierderea de
sânge cronicã, ocultã şi pânã la pierderea masivã cu şoc hipovolemic, hematemezã, melenã sau hemato-
chezie. Pentru a putea fi diferenÆiatã de sângerãri mai puÆin semnificative, hemoragia digestivã acutã este
consideratã atunci când hemoglobina scade cu un minimum de 2 g/dl.
IncidenÆa HDS este circa 50-150/100.000 an. Rata înaltã a hemoragiilor digestive se datoreazã con-
sumului în creştere abruptã a medicaÆiei antiagregante şi anticoagulante, dar şi de utilizarea aspirinei şi a
AINS. PrevalenÆa maximã este consemnatã la vârstnici şi la indivizii cu comorbiditãÆi, în parte şi din cauza
unui consum sporit de medicamente. Mortalitatea generalã pentru HD este între 5-15% şi mai micã, de
circa 2-6%, în centrele înalt specializate.
Luatã în ansamblu, la 80% din pacienÆi hemoragia se autolimiteazã, însã la ceilalÆi 20% sângerarea este
severã, fie cã este continuã, fie cã pacientul resângereazã. Aceastã ultimã categorie are un profil clinic grav,
cu o mortalitate de circa 20-40%. Acest set de bolnavi apeleazã aproape în totalitate la camera de gardã
de urgenÆã, spre deosebire de ceilalÆi cu boala autolimitatã, care pot amâna consultaÆia. AfirmaÆia clasicã
a semiologilor cu privire la autolimitarea HDS (şi care predispunea la temporizãri) este deci neaplicabilã
la camera de gardã şi corolarul este acÆiunea medicalã hotãrâtã, nu expectativã, chiar şi în eventualitatea
opririi spontane, pe moment, a HDS.
90 GASTROENTEROLOGIE
3. TERMINOLOGIE
Hematemeza – este eliminarea prin vãrsãturã de sânge roşu sau digerat tip „zaÆ de cafea”; culoarea se
datoreşte hematinei produse prin digestia clorhidropepticã în stomac a hemoglobinei (pentru a deveni „zaÆ
de cafea” este necesar ca sângele sã stea 4-6 ore în stomac). Hematemeza poate apãrea numai în sângerã-
rile intense suprajejunale. Sângerãrile lente din esofag, stomac şi bulb pot sã nu determine hematemezã. În
ceea ce priveşte duodenul doi şi trei, sângerãrile intense pot sã nu determine hematemezã, ci doar melenã
sau hematochezie.
Melena – înseamnã eliminarea unui scaun negru, moale, lucios şi, în mod specific, urât mirositor.
Melena apare dupã pierderea acutã a cel puÆin 80 ml de sânge din tractul digestiv superior. Cu cât „scau-
nul melenic” este mai moale şi de culoare mai spre grena-roşu, cu atât s-a pierdut mai mult sânge. Dupã
încetarea hemoragiei, pacientul mai prezintã scaune melenice, aşa-zisa „coadã a melenei”, încã câteva zile.
Leziunea generatoare poate fi în curs de vindecare chiar în paralel cu prezenÆa melenei, în aşa fel încât pre-
zenÆa acesteia nu înseamnã neapãrat sângerare activã. Scaune cu semiologia melenei pot apãrea din sân-
gerãri mai mici din intestinul subÆire şi, în mod particular, din colonul drept. Existã alimente care mimeazã
scaunul melenic (spanacul, sfecla roşie), dar în mod evident aceşti bolnavi sunt asimptomatici în rest.
Rectoragia – etimologic stricto senso, aceasta este eliminarea de sânge de provenienÆã rectalã. În mod
oarecum eronat, toate eliminãrile de sânge prin scaun primesc denumirea de rectoragie.
Hematochezia – este pierderea de sânge proaspãt prin scaun, care poate aparÆine oricãrui sediu digestiv.
În realitate, termenul de hematochezie sugereazã o sângerare abundentã (se mai numeşte hematochezis
masiv); din cauza efectului osmotic al sângelui nedigerat, scaunul hematochezic conÆine mult sânge şi
puÆin conÆinut fecal. Circa 10% din sângerãrile masive exprimate rectal sunt de fapt HDS, neexteriorizate
ca hematemezã, inclusiv în situaÆia HDS cu sediu variceal.
HDS activã – sângerare acutã exteriorizatã prin hematemezã cu sânge roşu sau digerat, melenã sau
hematochezie.
Hemostaza ineficientã – Atunci când dupã hemostazã sângerarea nu se opreşte stabil 24 de ore, avem
de-a face cu ineficienÆa hemostazei. Aspiratul nazogastic pozitiv, dupã peste 6 ore de la o tentativã de
hemostazã, deteriorarea hemodinamicã, necesarul mare de transfuzie sunt semne majore de hemostazã
nereuşitã.
Recidiva hemoragicã – resângerarea: înseamnã reapariÆia hematemezei, a melenei sau a aspiratului na-
zogastric pozitiv dupã o perioadã de circa 24 de ore sau mai mult de HDS opritã, cu stabilitate a semnelor
vitale. Recidiva hemoragicã este însoÆitã de scãderea semnificativã a tensiunii arteriale, creşterea pulsului,
plus deteriorarea valorilor hemoglobinei şi ale hematocritului. Recidiva hemoragicã este un fenomen grav,
frecvent mortal – în era preintervenÆionalã (înaintea apariÆiei endoscopiei intervenÆionale) chirurgii spu-
neau „nu omoarã sângerarea, ci resângerarea”, fapt de care trebuie sã se Æinã cont şi astãzi.
Hemoragia digestivã cu sediu sau mecanism incert – La circa 10% din cazuri sediul sau tipul de leziune
nu poate fi identificat. În cazul HDS, este vorba de pacienÆi care se prezintã cu hematemezã, la examenul
endoscopic se gãseste sânge în stomac, dar nu se identificã leziunea. În aceeaşi ordine de idei, nu toate
ulcerele hemoragice pot fi clasate corect dupã clasificarea Forrest.

4. CAUZE DE HDS
Manualele medicale împart hemoragiile digestive superioare în HDS variceale şi nonvariceale.
RaÆiunea are în special o perspectivã terapeuticã, HDS variceale fiind exclusiv nechirurgicale, în timp ce
HDS nonvariceale pot beneficia de sancÆiune chirurgicalã.
Hemoragiile digestive superioare acute 91
În ordinea frecvenÆei, cauzele de HDS sunt urmãtoarele:

Cifre
Cauze importante de HDS aproximative
1) Ulcerul gastroduodenal 45-55%
2) Varicele esofagiene şi/sau varicele gastrice 15%
3) Leziunea Mallory Weiss 3-5%
4) Esogastroduodenita eroziv-hemoragicã 3-5%
5) Tumori (cancer gastric, limfoame, GIST, ampulomul Vaterian, ade-
3-5%
nocarcinomul duodenal, colangiocarcinoamele)
6) Hemoragia dupã proceduri endoscopice în tubul digestiv superior:
postpolipectomie, postsfincterotomie endoscopicã, în contextul ESD, 1-3%
în contextul EMR, PEG etc.
7) Angioamele si malformaÆiile arterio-venoase 1%
8) Leziunea Dieulafoy 1%
9) Alte cauze sub 1% fiecare 6-7%
10) Sediu incert 10%

Patologie cauzatoare de HDS


Leziunile ulceroase, erozive şi infla- Leziuni primitiv vasculare: varicele esofagiene
matorii: ulcerul gastro-duodenal, ulcerul şi gastrice, angiodisplaziile şi sindromul Rendu-
de stres, ulcerul esofagian, esofagitele Osler, telangiectazia indusã de iradiere, ectazia
de reflux, gastroduodenitele eroziv-he- vascularã gastricã antralã – Watermelon stomach,
moragice, leziunile induse de caustice. gastropatia portal hipertensivã, fistula aortoen-
tericã.
Leziuni traumatice: Corpii strãini în
Tumori: Tumorile GIST, polipii, adenocarcino-
tubul digestiv superior, leziunea Mallory
mul, limfoamele gastrice, tumorile metastatice.
Weiss.

Alte: hemobilia, hemosucul pancreatic, HDS


HDS dupã proceduri de endoscopie
dupã proceduri chirurgicale pe stomac, duoden,
intervenÆionalã: stentarea esofagului,
pancreas.
dilatarea cu bujii sau balon, postpolipec-
tomie, postsfincterotomie endoscopicã,
în contextul ESD, în contextul EMR,
dupã montarea de PEG-uri, dupã pro-
ceduri de ECO-Endoscopie.

92 GASTROENTEROLOGIE
5. PRINCIPII GENERALE DE INVESTIGARE ªI TRATAMENT
ALE PACIENTULUI CU HDS
În principiu, toate HDS reprezintã situaÆii de urgenÆã şi implicã o abordare atentã. Protocolul parcurge
urmãtoarele etape, multe din ele fiind concomitente:
a. În prima etapã, se efectueazã evaluarea clinicã şi se trece la stabilizarea pacientului.
b. Etapa a doua este cea care diagnosticheazã leziunea: tip, sediu, se identificã sângerarea – activã sau
nu, se stabileşte riscul de resângerare. Etapa de diagnostic a leziunii are la bazã endoscopia diges-
tivã, uneori angiografia şi, în cazuri rare, dar severe, explorarea chirurgicalã. Actualmente, toate
procedurile agreate în diagnosticul HDS sunt şi terapeutice, în aşa fel încât diagnosticul este, de
obicei, urmat imediat de sancÆiunea terapeuticã.
c. Etapa a treia – urmãrirea evoluÆiei postintervenÆionale şi, eventual, tratamentul resângerãrii.

a. Evaluarea clinicã ºi stabilizarea pacientului


Evaluarea clinicã începe cu diagnosticul pozitiv, care poate fi simplu dacã pacientul declarã o hema-
temezã sau dacã scaunul este melenic. Existã şi situaÆii când hemoragia digestivã este intensã, determinã
simptome de şoc hipovolemic şi tablou de anemie acutã, dar fãrã a fi suficient timp sã se exteriorizeze
pânã la momentul consultului. Din punct de vedere clinic, o scãdere brutalã, neexplicatã a nivelului he-
moglobinei la un pacient ambulator sau internat te obligã sã iei în calcul şi o HD. Hematochezis-ul masiv
poate fi manifestarea unei HDS. În cazuri extreme cu alurã medico-legalã, existã HDS masivã (evident
neexteriorizatã) cauzatoare de moarte subitã. Anamneza este esenÆialã pentru identificarea consumului
de anticoagulante, antiagregante şi AINS. Evaluarea comorbiditãÆilor este importantã pentru elaborarea
diagnosticului de ansamblu al pacienÆilor, dar şi stratificarea riscului.
La examenul fizic trebuie sã inventariem: starea de conştienÆã, paloarea, frecvenÆa respitaÆiei, pulsul,
tensiunea arterialã, tuşeul rectal. Semne ale bolii de bazã sunt: hepatomegalia, splenomegalia, prezenÆa de
steluÆe vasculare, echimozele, ascita sunt importante. În literatura de specialitate, evaluarea hemodina-
micã se apreciazã clinic în condiÆii de clinostatism sau de poziÆie ortostaticã a trunchiului. În realitate, în
departamentul de urgenÆe aceste manevre practic nu se efectueazã, fiind cu siguranÆa desuete. Altenativa
clinicã este corespondentã modului cum se deplaseazã pacientul: el poate veni „pe picioare”, tolerând bine
ortostatismul, acest lucru însemnând o stare hemodinamicã bunã. Deplasarea pe cãruÆ este de o gravitate
superioarã, în timp ce necesitatea de a se deplasa pe targã indicã severitarea statusului hemodinamic.
Forma extremã a deteriorãrii hemodinamice este obnubilarea sau coma.

Examenele de laborator
Analizele se recolteazã de urgenÆã chiar în Unitatea de Primiri UrgenÆe:
HLG completã – Ne intereseazã hemoglobina, hematocritul, numãrul de trombocite. Este cu-
noscut faptul cã în situaÆiile cu pierderi acute de sânge, atât hemoglobina, cât şi hematocritul
nu sunt exprimate în cifre reale – echilibrarea volemicã între compartimentele lichidiene intra şi
extravasculare producându-se dupã 48-96 de ore, timp în care hemoglobina poate sã scadã, chiar
dacã hemoragia este opritã şi starea generalã a pacientului se îmbunãtãÆeşte.
Probe pentru grupul sanguin şi Rh;
Timpii de coagulare;
Screeningul biochimic general (glicemie, transaminaze, colestaza, ionograma sericã, colesterol);
Uree, creatininã – Un nivel crescut al ureei la camera de gardã este un indicator de severitate,
sugerând diferite grade de şoc hipovolemic.
Hemoragiile digestive superioare acute 93
Imediat ce s-a efectuat evaluarea iniÆialã, pacienÆii trebuie stratificaÆi prin evaluarea riscului în cazuri
cu risc înalt şi pacienÆi cu risc mic. Stratificarea riscului are ca scop stabilirea:
timming-ului endoscopiei;
nivelului de îngrijire de dupã departamentul de urgenÆe;
momentului externãrii.

Etapa propriu-zisã de stabilizare hemodinamicã (resuscitare volemicã) este practic concomitentã


cu toate fazele diagnostice (evident ne referim la HD cu potenÆial sever).
În primul rând, pacientul se deplaseazã supravegheat, în clinostatism sau cu cãrucior (pentru a se
preîntâmpina stãrile lipotimice şi sincopele).
Se monteazã 1-2 catetere cu diametru gros, eventual la nivel central, care sã permitã administrarea
rapidã de cantitãÆi mari de lichide sau sânge în scopul echilibrãrii hemodinamice. SoluÆiile osmotic active
sunt clorura de sodiu 0.9% (serul fiziologic), soluÆia Ringer, Voluven, Haemacel. Refacerea volemicã cu
soluÆii osmotic active este o prioritate, ştiut fiind faptul cã fenomenele hemodinamice patologice în HDS
se datoreazã nu atât anemiei, ci mai ales hipovolemiei. Aceastã raÆiune fiziopatologicã face prioritarã stabi-
lizarea hemodinamicã a pacientului şi, în plan secund, controlul sursei de sângerare.
Transfuziile de sânge şi plasmã – Administrarea de preparate de sânge sau concentrat eritrocitar
este necesarã în caz de anemie acutã. IndicaÆia de transfuzie acutã este scãderea hemoglobinei sub 10g%
la vârstnici sau taraÆi şi la sub 7g% la tineri. În situaÆia în care hemoragia este acutã, gravã, transfuzia se
indicã utilizând doar parametri clinici, ştiut fiind cã analizele hematologice sunt reale dupã un defazaj de
timp. Dacã sunt tulburãri de coagulare, cum ar fi, de exemplu, în cazul supradozajelor de anticoagulante
sau în ciroze, se administreazã precoce plasma proaspãtã, vitamina K, concentrat trombocitar.
Montarea sondei nasogastrice la UPU – RaÆiunea montãrii sondei nazogastrice în etapa preen-
doscopicã este diagnosticã, dar mai ales permite lavajul gastric înaintea explorãrii. Pentru faptul cã eficienÆa
lavajului prin sondã nazogastricã este discutabilã într-o hemoragie activã, dar şi pentru cã poate genera
accidente şi, în plus, este neconfortabilã, ghidurile actuale nu o considerã întotdeauna necesarã, lãsând
la latitudinea medicilor curanÆi opÆiunea de introducere sau nu a sondei. În trecut, dupã montarea sondei
nazogastrice se practica refrigeraÆia gastricã (lavajul gastric cu soluÆii saline reci) – actualmente o metodã
abandonatã din cauza ineficienÆei şi a complicaÆiilor ei
Administrarea de eritromicinã injectabilã este o metodã farmacologicã alternativã la sonda nazo-
gastricã de lavaj; eritromicina este un agonist puternic al receptorilor de motilinã cu efect prokinetic po-
tent, care are ca scop golirea stomacului.
La pacienÆii cu hemoragie varicealã se administreazã în perfuzie continuã terlipresinã sau soma-
tostatinã/Octreotide (vezi hemoragia varicealã).
În situaÆia în care hemoragia digestivã este non-varicealã se începe administrarea pe injectomat de
inhibitori de pompã de protoni (vezi hemoragia ulceroasã).
Se monteazã o sursã de oxigen.

b. Etapa de diagnostic lezional ºi controlul sursei de sângerare


Endoscopia digestivã superioarã este explorarea cu eficienÆã maximã în ceea ce priveşte diagnosticul
de hemoragie digestivã superioarã. În plus, apreciazã sediul şi tipul de sângerare, evalueazã persistenÆa ei şi
genereazã indicaÆii prognostice asupra riscului de resângerare. Endoscopia modernã este şi metoda cea mai
eficace de tratament complet atât în domeniul HDS variceale, cât şi nonvariceale. Prin metodele moderne
de hemostazã aplicate, endoscopia digestivã superioarã terapeuticã a înlocuit în mare mãsurã metodele
94 GASTROENTEROLOGIE
chirurgicale – dominante pânã în urmã cu 35-40 de ani. Examenul EDS are, deci, calitate diagnosticã,
prognosticã şi terapeuticã. Endoscopia la pacientul cu HDS este sigurã şi sensibilã. Sediul sângerãrii poate
fi decelat în 90-95%. Scopul endoscopiei este deci unul diagnostic, dar mai ales are în vedere controlul
sursei de sângerare.
Întrebarea este ce pacient trimitem la endoscopie şi când? Ghidurile ACG (American College of
Gastroenterology) din 2012 spun cã, dacã pacientul cu HDS are Hb > 12, TA > 110, pulsul sub 100, nu
are melenã, sincopã, insuficienÆã hepaticã şi cardiacã poate fi externat fãrã efectuarea endoscopiei diges-
tive. Recomandarea ACG este condiÆionalã şi probabil cã va trebui validatã şi mai mult de practicã.
În principiu, endoscopia se efectueazã la pacienÆii stabilizaÆi hemodinamic (starea de şoc este conside-
ratã o contraindicaÆie). În ceea ce priveºte timming-ul endoscopic, actualmente se considerã cã endosco-
pia trebuie efectuatã precoce sau chiar ultraprecoce – în primele 6-24 de ore de la internare. În statistica
din anul 2012 a Spitalului de UrgenÆã Floreasca, pe 1236 de pacienÆi cu hemoragii digestive superioare
timpul mediu de la internare la examenul endoscopic a fost în jur de 60 de minute. În principiu însã, stu-
diile nu identificã beneficii pentru endoscopia terapeuticã „ultraprecoce” versus precoce, deşi aparenÆele
sugereazã necesitatea unei acÆiuni cât mai rapide.
Mai mult, trebuie reiterat faptul cã toate manualele susÆin efectuarea EDS dupã stabilizarea pacien-
tului, dar practicienii endoscopişti şi chirurgi ai spitalelor de urgenÆã ştiu cã echilibrarea hemodinamicã
este adesea dificilã în cazul pacienÆilor cu hemoragie digestivã activã severã. În aceste cazuri, mãsurile de
resuscitare trebuie sã fie foarte energice şi endoscopia diagnosticã şi hemostaticã sã fie efectuatã pe cât
posibil la scurt timp de la internare, altfel pierderea activã de sânge poate sã fie greu compensatã doar prin
repleÆie volemicã şi transfuzie. În cazul exsanguinãrilor fudroiante se apeleazã la procedura endoscopicã cu
pacientul intubat în STI sau în sala de operaÆie. Hemoragia digestivã fudroiantã este rarã, dar redutabilã
din perspectiva riscului vital al pacientului. UrgenÆa în aceste cazuri este stringentã şi trimiterea cazului
direct în blocul operator este opÆiunea cea mai raÆionalã. Actualmente, numai în condiÆii speciale, de
excepÆie, un caz cu HDS nu ajunge sã fie evaluat endoscopic atât diagnostic, cât şi terapeutic. EDS este
în acelaşi timp şi explorarea care apreciazã cel mai bine caracterul activ sau nu al hemoragiei, având însã
dezavantajul cã are valoare doar pe durata explorãrii.
Arteriografia este o metodã de mare valoare diagnosticã, dar şi terapeuticã. Angiografia diagnosti-
cheazã sediul hemoragiei şi face hemostazã eficientã. Utilitatea este maximã atunci când sediul sângerãrii
este incert, când endoscopia nu are abord eficient, când pacientul este postoperator. În principiu, este
necesarã o sângerare cu debit de cel putin 0,5 ml/min, pentru ca leziunea sã fie diagnosticatã. În afara HD
cu sediu incert, hemoragia cu sediu în intestinul subÆire sau la nivelul colonului drept reprezintã indicaÆii
majore pentru arteriografie.

c. Etapa a treia – Urmãrirea evoluþiei postintervenþionale ºi, eventual,


tratamentul resângerãrii
Internarea pacientului – Dupã efectuarea endoscopiei digestive, pacientul este evaluat complet şi
etichetat cu risc înalt sau risc jos. În anumite situaÆii, relativ rare pentru un spital de urgenÆã de nivel
III, pacientul este externat. În cele mai multe cazuri, pacientul trebuie internat şi acest lucru depinde de
gravitatea hemoragiei, de succesul terapeutic al primei endoscopii şi de nivelul performanÆei medicale al
unitãÆii spitaliceşti şi a echipei medico-chirurgicale.
Dacã pacientul este grav, are mare dezechilibru hemodinamic şi comorbiditãÆi, se interneazã în unita-
tea de terapie intensivã, unde, eventual, se poate practica examenul endoscopic cu pacient intubat pentru
protecÆia cãilor respiratorii.
Dacã instabilitatea hemodinamicã nu este foarte marcatã şi hemostaza endoscopicã a fost eficientã,
pacientul se interneazã într-un serviciu de supraveghere continuã: tip middle care.
Hemoragiile digestive superioare acute 95
Existã şi situaÆii când pacientul are un risc mic, când EDS genereazã o hemostazã eficientã, nu existã
comorbiditãÆi şi atunci pacientul se poate interna pe o secÆie obişnuitã.
Existã şi situaÆia când resursele diagnostice şi terapeutice moderne lipsesc (evident în spitalele unde
tehnologia medicalã este precarã) şi atunci pacientul se interneazã într-un serviciu chirurgical sau este
transferat la un spital cu un nivel medical superior.
Urmãrirea postterapeuticã – Urmãrirea pacientului cu HDS este esenÆialã, ştiut fiind potenÆialul
recidivant binecunoscut. Hemoragia care continuã în timpul şi dupã procedura endoscopicã în primele
12-24 de ore se numeşte hemostazã ineficientã. O hemoragie care a fost opritã prin diverse mijloace, dar
care se reia dupã un anumit timp de stabilitate de 24 de ore se numeste resângerare. Riscul mediu de
resângerare este în medie de 10-20% şi poate creşte mortalitatea pacienÆilor de pânã la 10 ori. Chirurgii
anilor ’50 spuneau: „nu omoarã sângerarea, ci resângerarea”, aforism de care trebuie Æinut cont şi astãzi.
Resângerarea se manifestã ca hematemezã, reapariÆie a melenei, scãdere semnificativã a tensiunii arteriale,
a hemoglobinei, a hematocritului şi creştere a pulsului.
Urmãrirea postterapeuticã trebuie sã dureze pânã când leziunea nu mai are potenÆial de sângerare şi
bolnavul este stabilizat. Pentru acesta, pacientul trebuie sã fie monitorizat vital, sã Æinã sonda nazogastricã
pentru 24-48 de ore, şi serviciul medical sã dispunã de medic endoscopist în postura sã efectueze la timp
o a doua tentativã de hemostazã.
Cu precãdere în cazul hemoragiilor non-variceale, atunci când se consemneazã eşecul manoperelor
minintervenÆionale (endoscopia şi angiografia), echipa care urmãreşte cazul trebuie sã apeleze prompt la
expertiza chirurgicalã. IntervenÆia chirurgicalã are indicaÆie în urmãtoarele situaÆii:
în cazul eşecului tentativei de hemostazã endoscopicã;
atunci când apare resângerarea, eventual cu hipotensiune dupã douã-trei tentative de hemostazã;
când hemoragia este activã şi angiografia terapeuticã a fost ineficientã, când hemoragia este posto-
peratorie atunci când leziunea ulceroasã este de peste 2 cm diametru, când nu ai serviciu endoscopic
eficient şi pacientul nu poate fi trimis în siguranÆã la alt spital.

Rolul sondei nazogastrice în HDS – Sonda nazogastricã are veleitãÆi diagnostice, prognostice şi ajutã
la prepararea pacientului pentru explorarea endoscopicã. În etapa premergãtoare examenului endoscopic,
utilizarea sondei nazogastrice este opÆionalã dupã ghidurile medicale din 2012; chiar dacã evaluarea conÆi-
nutului gastric este foarte utilã, curãÆarea (lavarea) stomacului este incertã; în plus, sonda este profund
dezagreabilã şi poate determina şi complicaÆii – perforaÆii sept nazal, rinoragie posterioarã etc.
Sonda nazogastricã este însã foarte eficientã în urmãrirea postintervenÆionalã mai ales la pacienÆii cu
risc mare de resângerare. Deşi rolul ei postintervenÆional nu este foarte clar etichetat, sonda nazogastricã
semnalizeazã precoce atât ineficienÆa hemostazei, cât şi apariÆia resângerãrii.
Sonda nazogastricã apreciazã activitatea hemoragiei prin analiza aspiratului gastric (AG). Doar 53-60%
dintre cei cu aspirat pozitiv au sângerare activã – aceastã cifrã fiind specificitatea. Este cunoscut faptul
cã dupã intervenÆiile endoscopice hemostatice sonda nazogastricã eliminã conÆinut roşu mai multe ore
(4-6 ore) pânã când sângele din stomac se digerã. Oricum, dacã pacientul mai prezintã aspirat roşu sau „zaÆ
de cafea” la 24 de ore de la intervenÆie, înseamnã cã hemostaza este ineficientã. Privitor la sensibilitate,
AG are o cifrã de 79%. DiferenÆa pânã la 100% este datã de situaÆiile în care sângerarea are o localizare
duodenalã şi sângele nu reflueazã în stomac (de exemplu: sângerãrile postbulbare sau cele papilare post-
ERCP în DII etc.). Cea mai emblematicã sângerare activã cu aspirat frecvent negativ este hemoragia
postsfincterotomie. Doar în situaÆia când pe sonda nazogastricã vine lichid bilios poÆi spune cã hemoragia
digestivã superioarã a fost stopatã.
AG are şi o semnificaÆie prognosticã astfel: dacã aspiratul este limpede, mortalitatea este micã; dacã
este „zaÆ de cafea”, riscurile cresc; dacã pe sondã vine sânge roşu sau dacã pe sondã se aspirã sânge roşu şi
în scaun este tot sânge roşu, mortalitatea urcã exponenÆial în aceastã ultimã situaÆie.
96 GASTROENTEROLOGIE
Concret, urmãrirea pacientului cu HDS se efectueazã:
prin parametrii clinici (starea generalã, monitorizarea pulsului, a TA, a stãrii de conştienÆã);
prin parametrii paraclinici (analiza seriatã a hemoglobinei, a ureei şi a creatininei);
cu ajutorul sondei nazogastrice;
endoscopic. Urmãrirea leziunii hemoragice prin examen endoscopic este un procedeu de mare sigu-
ranþã, permite diagnosticul şi terapeutica adecvatã şi scurteazã durata spitalizãrii. Atunci când dis-
par stigmatele de sângerare ale leziunii, dacã pacientul este remontat hemodinamic şi hematologic,
el poate fi externat.

6. PROGNOSTIC, SCORURI PROGNOSTICE


Medicina clasicã consemna doi factori majori cu risc pentru resângerare şi creştere a mortalitãÆii: vârsta
pacientului şi starea de şoc la internare.
Actualmente, paleta este mai diversã şi se considerã cã riscul de resângerare şi deces împarte pacienÆii
în douã grupe – cu risc înalt şi scãzut în funcÆie de urmãtorii factori:
a. clinici: vârstã, comorbiditãÆi, stare de şoc (sângerare activã, hematemezã sau hematochezie), aspirat
de culoare roşie, necesar de transfuzii, sângerare continuã sau recurentã, nevoia de chirurgie în urgenÆã.
b. endoscopici: sângerare activã şi stigmate de sângerare recentã (clasificarea Forrest).

Aceste douã categorii de parametri pot fi cuantificate în scoruri, din care acceptat de majoritatea stu-
diilor este scorul Rockall. Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor. În scorul Rockall, fiecare
variabilã este notatã şi astfel un scor ≤ 3 are prognostic bun şi unul ≥ 8 are risc crescut de deces.

SCORUL ROCKALL
Variabila 0 1 2 3
Vârstã (ani) < 60 60-79 ≥ 80
Fãrã semne de şoc, Puls > 100/ Hipotermie, puls >
Şoc hemoragic puls < 100/min, min, Tas > 100/min, Tas < 100
Tas > 100 mmHg 100 mmHg mmHg
Fãrã comorbiditãÆi InsuficienÆã cardiacã, InsuficienÆã
majore cardiopatie ischemicã renalã, hepaticã,
Comorbiditate
malignitate
diseminatã
Diagnostic Sdr. Mallory
Toate Neoplasm cu localizare
Weiss, fãrã leziuni,
celelalte în tractul digestiv
fãrã stigmate de
diagnostice superior
sângerare recentã
Stigmate Niciun stigmat Sânge, cheaguri
majore de sau numai bazã aderente, vase vizibile
sângerare necroticã nesângerânde sau
recentã sângerânde în jet

Hemoragiile digestive superioare acute 97


7. PARTICULARITÃÞI DE DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT ÎN HDS
Hemoragiile nonvariceale şi cele variceale sunt abordate distinct în literatura medicalã. În princi-
piu, este greu de spus de ce. Înaintea erei endoscopiei diagnostice şi terapeutice, toate hemoragiile erau
tratate de chirurgi, atât cele variceale, cât şi cele nonvariceale: chirurgii diagnosticau, operau, montau
sonde Blakemore, încercau operaÆii hemostatice sau de decompresie în hemoragiile variceale. Mortalitatea
uriaşã operatorie + apariÆia endoscopiei intervenÆionale au minimizat semnificativ necesarul de chirurgie.
Hemoragiile variceale active aproape cã nu mai au de-a face cu chirurgia. În plus, hipertensiunea portalã
beneficiazã de medicaÆie distinctã faÆã de HDS prin leziuni eroziv-ulcerative. În cazul HDS nonvariceale,
mai ales pentru ulcerul hemoragic, rolul chirurgiei este actualmente mic, dar esenÆial. Oricât de miniinter-
venÆionalã a devenit medicina şi medicii cu formaÆie de bazã de tip nonchirurgical, decesul unei pacient
cu o HDS ulceroasã neoperat este o mare problemã şi nu trebuie sã se întâmple la pacienÆii tineri şi fãrã
comorbiditãÆi. Ca urmare, în HDS variceale chirurgia nu-şi are rostul aproape deloc.
7.1. HDS NONVARICEALE
Deşi sunt tot timpul prezentate în bloc, HDS nonvariceale sunt destul de pleomorfe, ca localizare şi
ca mecanism. Spre exemplu, hemobilia presupune o abordare complet diferitã faÆã de hemoragia Mallory
Weiss sau faÆã de telangiectazia Rendu-Osler.
7.1.1. Hemoragia digestivã în cadrul bolii ulceroase
7.1.1.1. Patogeneza
Reprezintã circa 35-60% din totalul HDS. În patogeneza ulcerului hemoragic, aspirina şi AINS sunt
profund implicate. În acelaşi timp, administrarea de anticoagulante şi antiagregante multiplicã exponenÆial
riscul hemoragic al unor leziuni ulcero-erozive obişnuite. InfecÆia cu H. Pylori este implicatã atât în eveni-
mentul HDS recent, dar şi pentru recidiva hemoragicã. Eradicarea infecÆiei cu H.p. scade riscul recidivei
hemoragice la un an de la 80% la 5%. Cele mai hemoragice ulcere sunt cele gastrice de pe mica curburã
(din cauza proximitãÆii cu ramuri mari din artera gastricã stângã) şi cele duodenale de faÆã posterioarã
(datoritã vecinãtãÆii cu artera gastroduodenalã). În ceeea ce priveşte tabloul clinic, doar 30-40% dintre
pacienÆi au antecedente ulceroase; în rest, ulcerul sângereazã pe un fond de boalã absolut silenÆios, mai
ales în ceea ce priveşte durerea.
7.1.1.2. Explorarea endoscopicã permite o clasificare pentru 6 tipuri de ulcere hemoragice – clasifi-
carea Forrest. ExperienÆa clinicã şi statisticã a stabilit incidenÆa fiecãrei clase şi riscul de resângerare din
perspectiva evoluÆiei naturale. Clasificarea Forrest este esenÆialã pentru hemoragia ulceroasã; ea gene-
reazã informaÆii diagnostice şi prognostice direcÆionând şi tipul de terapie endoscopicã.

IncidenÆa Resângerare
I. Hemoragia activã în timpul examenului endoscopic
I.A Hemoragia activã intensã Brisk arterial bleeding / arterial spurting 5% 90-100%
Hemoragia activã de micã
I.B Oozing without visible vessel 7% 10-25%
intensitate
II. Hemoragia opritã în timpul examinãrii endoscopice
Ulcer cu vas vizibil
II.A Nonbleeding visible vessel 8% 50%
nesângerând
II.B Ulcer cu cheag aderent Adherent clot without active bleeding 10% 25%
Crater ulceros cu spoturi
II.C Ulcer with flat spots 15% < 10%
hemoragice
III. Ulcer cu crater curat Clean base ulcer 55% 2-3%

98 GASTROENTEROLOGIE
7.1.1.3. Tratamentul specific HDS ulceroase
A. Tratamentul endoscopic
Studiile din ultimii 40 de ani au arãtat superioritatea incontestabilã a terapiei endoscopice faÆã de alte
metode. Avantajele terapiei endoscopice sunt:
este rapidã şi relativ ieftinã în comparaÆie cu intervenÆiile chirurgicale;
diminuã necesarul de transfuzie;
scade necesarul de intervenÆii chirurgicale;
avantaje mari la unii bolnavi taraÆi, cu risc chirurgical crescut;
scade semnificativ durata de spitalizare.
Se aplicã pacienÆilor în clasele Forrest Ia, Ib, IIa, IIb şi uneori Iic, dacã medicul o considerã necesarã.
Prin urmare, au indicaÆie de terapie endoscopicã ulcerul cu hemoragie activã, vasul vizibil nesângerând şi
ulcerul cu cheag aderent.
Tratamentele endoscopice cuprind:
Terapia injectabilã – Se injecteazã soluÆie de adrenalinã 1/10000 (5-40 ml). Uneori, în secvenÆa
finalã a injectãrii, se pot utiliza sclerozante: alcool 20-30%, etanolaminã 5%, Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau
2%, cu rolul de a stabiliza leziunea vascularã. Tot la capitolul de terapie injectabilã este utilizarea de glu-
uri de fibrinã „fibrin glue”, un amestec introdus printr-un dispozitiv special cu douã canale, care produce
polimerizarea unui cheag de fibrinã hemostaticã. Injectarea este o tehnicã popularã simplã şi eficientã în
faza acutã, dar are dezavantajul cã nu controleazã eficient fenomenul de resângerare şi ca urmare trebuie
asociatã cu o metodã termicã sau mecanicã.
Electrocoagularea – Fie monopolarã, fie bipolarã, utilizeazã electrozi cu bilã metalicã în vârf, cu
intenÆia de a aplica un curent ce are ca scop stabilizarea vasului lezional. Curentul bipolar are calitate şi
eficienÆã superioarã prin efectul profund al coagulãrii pe care o produce. Electrocoagularea utilizeazã şi
dispozitive similare penselor de biopsie, numite coagraspere, utilizate mai ales în endoscopia ablativã.
Aplicare de energii termice
– heaterprobe – aplicã energia pe Æesuturi în mod direct. Proba este una similarã celei folosite pen-
tru electrocoagulare. Metoda este bunã pentru coagularea vaselor mari. Profunzimea depinde şi
de energia utilizatã, dar şi de presiunea exercitatã.
– Laser Nd-YAG şi plasma de argon – sunt probe termice non-contact. Metoda este eficientã
pentru coagularea vaselor mici şi a sângerãrilor de suprafaÆã. Energia termicã degajatã de APC
(argon plasma coagulator) este foarte superficialã, cu o adâncime a penetraÆiei de pânã la 1mm,
generând un risc mic de perforaÆie.
– Injection Gold Probe – utilizeazã injectarea de substanÆã hemostaticã şi energie electricã con-
comitent.
Hemoclipurile – Sunt dispozitive mecanice cu care se clampeazã sursa de sângerare. Hemoclipurile
sunt la ora actualã cele mai populare dispozitive de hemostazã utilizate dupã metodele de injectare.
Datoritã eficienÆei lor, pot fi utilizate singular sau dupã injectarea leziunilor cu sângerare activã.
Hemospray – Este un dispozitiv de ultima orã ce aplicã prin pulverizare o substanÆã mineralã na-
nogranularã care la contact creeazã un cheag-magmã aderent, declanşând suplimentar o bunã coagulare
localã prin activarea plachetelor şi a factorilor coagulãrii. Hemospray-Cook este aplicabil doar în hemo-
ragiile digestive superioare nonvariceale şi pare foarte eficient mai ales în hemoragiile care au fost „rezis-
tente” la alte tratamente. În Europa este valabil, în SUA este încã sub „lupa” FDA, deşi a fost brevetat de
armata SUA în scopul hemostazei rapide a soldaÆilor rãniÆi pe câmpul de luptã. Formula chimicã este încã
secretã. Producãtorul afirmã cã este bun inclusiv în hemoragiile arteriale.
Hemoragiile digestive superioare acute 99
Succesul general al terapiei endoscopice este de peste 90-95%. Deşi multe dintre metode sunt efici-
ente, cea mai utilizatã dintre proceduri, mai ales ca primã intenÆie, este injectarea, fiind mai simplu de
aplicat decât celelalte. În cazul leziunilor Forrest Ia, Ib, şi IIa, IIb este recomandat ca în afara terapiei in-
jectabile sã se utilizeze şi o a doua procedurã mecanicã sau termicã. Ghidurile moderne spun cã injectarea
de sclerozante ca a doua metodã este şi ea fezabilã, dar hemoclipurile par prima opÆiune dupã injectare.
Un procent de 10-18% din ulcerele hemoragice pot resângera. Existã urmãtorii factori acceptaÆi, care
fac ca riscul de resângerare sã fie ridicat:
1. vârsta înaintatã;
2. starea de şoc în momentul internãrii;
3. aspiratul nazogastric cu sânge roşu;
4. clasa Forrest Ia, IIa, IIb;
5. hemoragia din ulcere duodenale de faÆã posterioarã şi ulcere gastrice pe mica curburã;
6. ulcerele de peste 2 cm.
Dacã pacientul resângereazã, se repetã terapia endoscopicã. Am amintit mai sus cã resângerarea dupã
prima sedinÆã terapeuticã endoscopicã creşte mortalitatea exponenÆial. Dacã şi în aceastã situaÆie pacien-
tul resângereazã, şansa de a fi rezolvat endoscopic se micşoreazã şi se discutã intervenÆia angiograficã sau
chirurgicalã.

B. Terapia medicalã
Ghidurile moderne sunt ferme şi postuleazã doar folosirea IPP. Preparatele injectabile de omeprazol
sau de pantoprazol se administreazã în perfuzie continuã timp de 72 de ore; dupã un bolus iniÆial de 80 mg
se trece la un debit de 8 mg IPP/orã. Alternativa la terapia injectabilã, care este foarte costisitoare, este
administrarea de preparate per os, imediat ce starea pacientului o permite. Indiferent de calea de admini-
strare, IPP accelereazã vindecarea leziunii ulceroase şi impiedicã recidiva hemoragicã.
În cazurile de ulcer H.p. +, tratamentul de eradicare a infecÆiei este esenÆial pentru prevenirea recu-
renÆei hemoragiei în perioadele urmãtoare.

C. Tratamentul pe cale vascularã


Este rezervat hemoragiilor ulceroase necontrolate endoscopic: embolizarea şi injectarea de substanÆe
vasoactive sunt modalitãÆi eficiente de hemostazã pe cale vascularã.

D. Tratamentul chirurgical
Circa 4-11% din ulcerele hemoragice ajung sã se opereze. În centrele cu endoscopie intervenÆionalã
bine organizatã şi cu facilitãÆi de angiografie, necesarul de chirurgie este mai mic, dar esenÆial, chirurgia
nefiind o metodã alternativã în HDS, ci una de salvare. Cu alte cuvinte, necesarul de chirurgie este mic,
dar stringent. Atunci când chirurgia se face imperios, în condiÆii de maximã urgenÆã, mortalitatea este de
2-36%. Pe statistica multianualã de boli a Spitalului Floreasca, chirurgia se practicã în sub 3% din cazurile
de HDS. De asemenea, endoscopiştii cu experienÆã apeleazã la chirurgi când apreciazã cã hemoragia este
foarte riscantã pentru viaÆa pacientului şi când abilitãÆile de hemostazã sunt discutabile sau cronofage.
Pacientul trebuie trimis la chirurgie în timp util, înainte ca starea generalã sã se deterioreze ireversibil.

7.1.2 Ulcerele de stres


Acestea apar în mod obişnuit în porÆiunea verticalã gastricã, dar şi în antru, în duodenul I, II, III, şi
esofagul distal. În condiÆii de STI, 1,5-8% dintre pacienÆi au ulcere de stres şi circa 6-15% dintre ulcerele
de stres sângereazã. Într-un procent mult mai mic, pot perfora. PacienÆii cu ulcere de stres din STI au o
mortalitate de patru ori mai mare decât a celor din STI fãrã aceste leziuni.
100 GASTROENTEROLOGIE
Patogeneza este neclarã, dar pe primul loc pare sã fie ischemia şi, în secundar, scãderea apãrãrii mu-
cosale. HipersecreÆia acidã a fost identificatã la pacienÆii cu politraumã şi mai puÆin la cei care au drept
factor de risc timpul de spitalizare în STI. Factorii de risc sunt: insuficienÆa respiratorie, cardiacã, renalã,
hepaticã, sepsis-ul, icterele obstructive, AVC, politrauma, arşii peste 35% din suprafaÆa corporalã, pa-
cienÆii transplantaÆi, intubaÆia prelungitã, coagulopatiile.

Simptomatologia ulcerului hemoragic de stres:


apare HDS la un pacient în STI, mai ales la cei intubaÆi, concomitent cu deteriorarea stãrii generale.
Se identificã hematemezã, melenã, scãderea hemoglobinei şi a hematocritului. Diagnosticul de certitudine
este cel endoscopic.

Profilaxia – Ghidurile actuale recomandã urmãtoarele situaÆii în care este necesarã profilaxia ulcere-
lor de stres la pacienÆii internaÆi în STI:
una dintre: traumatisme cerebrale, traumatisme medulare, arşi, coagulopatii (trombocite sub
50.000 mmc, INR > 1,5, PTT > 2x), ventilaÆie mecanicã mai mult de 48 de ore, comemorative de ulcere
digestive sau sângerãri digestive în ultimul an.
cel puÆin doi factori „minori”: sepsis, internare în STI de peste 7 zile, terapia cortizonicã, test sânge-
rare ocultã în scaun pozitiv de peste 6 zile.

Tratament profilactic şi curativ


NutriÆia enteralã utilizatã singular reduce semnificativ riscul HDS prin ulcere de stres.
Inhibitorii de receptori H2 – Au eficienÆã doveditã pentru profilaxia hemoragiilor digestive generate
de ulcerele de stres, dar nu îmbuntãÆesc mortalitatea. În mod surprinzãtor, asocierea cu nutriÆia enteralã
pare sã defavorizeze prognosticul pacientului. Utilizarea optimã a inhibitorilor de receptori H2 este injec-
tarea continuã nu în bolus-uri.
IPP – Inhibitorii de pompã de protoni au cotatã cea mai eficientã profilaxie farmacologicã. Pot fi
administraÆi i.v, oral, pe sonda nazogastricã. Existã riscul ca folosirea îndelungatã sã creascã incidenÆa
pneumoniilor comunitare (nozocomiale).
Sucralfatul – Este un medicament eficient în profilaxia şi tratamentul ulcerelor de stres, deşi per-
formanÆa pare cea mai micã. Ca avantaje, în primul rând lipsa reacÆiilor adverse şi în primul rând a celor
legate de pneumonia nozocomialã.
Terapia endoscopicã – este aplicatã leziunilor cu stigmate majore de sângerare, dar şi cu potenÆial
mare de recidivã.

7.1.3. Hemoragiile din leziunea MALLORY WEISS


Leziunea Mallory Weiss este o soluÆie de continuitate (fisurã) longitudinalã a mucoasei esofagului
inferior, localizatã la joncÆiunea esogastricã; leziunea apare clasic dupã un efort de vomã, mai ales dupã
consumul de alcool. Contextul cel mai frecvent este consumul de alcool, chemoterapia, ingestia de medi-
camente, endoscopia superioarã, ERCP.
Hemoragia Mallory Weiss este adesea impresionantã, cu sânge roşu, dar severitatea este micã, iar
boala, autolimitatã. Diagnosticul cert este cel endoscopic. În majoritatea cazurilor, sângerarea se opreşte
spontan. Tratamentul endoscopic se face doar în sângerarea activã. Se utilizeazã soluÆie ser iziologic +
adrenalinã concentraÆie 1/10000 , montare hemoclipuri, OVESCO etc. În foarte rare cazuri, se apeleazã
la intervenÆia chirurgicalã.

7.1.4. Sângerarea prin leziunea DIEULAFOY-(LD)


LD este un vas arterial tortuos, de tip malformativ, care erodeazã epiteliul printr-un defect minim şi
ajunge la suprafaÆã, unde sângereazã violent. Cauza este necunoscutã. Paul Georges Dieulafoy, eponimul
Hemoragiile digestive superioare acute 101
afecÆiunii, a denumit-o „exulceratio simplex” şi a descris-o iniÆial printr-o serie de cazuri, toate fatale,
având drept sediu doar stomacul. În realitate, poate apãrea pe orice segment al tubului digestiv, dar şi în
bronhii. În 75% dintre cazuri, LD este localizatã în porÆiunea verticalã gastricã. Alte localizãri posibile:
duoden 15%, colon 5%, anastomozele chirurgicale 5%, jejunul 1%, esofagul 1%. LD este de douã ori mai
frecventã la bãrbaÆi şi este adesea asociatã cu comorbiditãÆi: hipertensiune arterialã, diabet, boalã cardiacã
ischemicã, insuficienÆã renalã cronicã, internare veche în spital.
Diagnostic – Patternul de sângerare al LD este unul intermitent şi acest lucru face dificil diagnosticul.
Ca elemente definitorii pacientul se prezintã cu HDS masivã, cu numeroase endoscopii efectuate fãrã
diagnostic. La endoscopie se observã un vas vizibil, înconjurat de mucoasã normalã neulceratã. Leziunea
poate sângera activ arterial în timpul explorãrii, poate fi tamponatã de un mic cheag, sau sângerarea este
opritã şi se identificã cu greu leziunea protruzivã caracteristicã.
Adesea, leziunea este subdiagnosticatã, fapt care creşte evident mortalitatea. Dat fiind cã potenÆialul
de resângerare este remarcabil, atunci când aceasta se produce, existã tendinÆa ca pacientul sã fie trimis la
sala de operaÆie şi sã fie operat. Intraoperator identificarea unei leziuni fãrã sângerare activã este extrem
de dificilã, dacã nu se apeleazã la endoscopia intraoperatorie. Chirurgul poate închide pacientul fãrã sã
stabilizeze sursa sângerãrii şi atunci resângerarea postoperatorie este inevitabilã.
Tratament – Dacã este sângerare activã, se face hemostaza prin injectare de adrenalinã la care se poate
asocia sclerozant. Injectarea este bine sã se asocieze cu o metodã mecanicã sau de aplicare de energii: coa-
gularea multipolarã, heater probe, gold probe, aplicare de clips-uri, bandare cu inele elastice.
Dacã sângerarea este opritã şi se identificã vasul arterial, se pot aplica doar energii sau clips-uri.
Hemocliparea pare modalitatea cea mai comunã şi eficientã de stabilizare a leziunii. Atunci când sângera-
rea este necontrolabilã, se poate monta dispozitiv OVESCO.
Dacã endoscopistul nu este sigur de calitatea hemostazei, este util sã se injecteze leziunea cu tuş de
China şi astfel ea va fi mai uşor descoperitã la o explorare ulterioarã sau de cãtre chirurg în caz de resân-
gerare.
Dacã sângerarea este necontrolabilã şi dacã sediul este neclar, se poate efectua angiografie diagnosticã
şi hemostaticã.

7.1.5. Angiodisplaziile
Sunt responsabile de 1% din cauzele de HDS. Cauza angiodisplaziilor în tubul digestiv superior nu
este cunoscutã, dar sunt mult mai rare decât cele din colonul drept sau intestinul subÆire. O formã par-
ticularã, dar rarã de sângerare din malformaÆii vasculare este telangiectazia Rendu Osler – numitã şi te-
langiectazia ereditarã. Este vorba uneori de sute de leziuni angiodisplazice ce pot fi localizate în tot tubul
digestiv, fãcând dificilã hemostaza.
Angiodisplaziile se manifestã prin HDS acute sau recurente, adesea cu o istorie lungã de sângerãri
care au necesitat transfuzie; se manifestã prin anemie prin deficit de fier şi teste pozitive de sângerare în
scaun. Înainte erau multe endoscopii nondiagnostice efectuate, dar actualmente, în era endoscopiei, a
colonoscopiei HD, a enteroscopiei şi a capsulei endoscopice, acurateÆea diagnosticului s-a îmbunãtãÆit.
Angiodisplaziile se pot asocia cu: boli pulmonare cronice, insuficienÆã renalã cronicã, stenozã aor-
ticã, cirozã hepaticã, boala von Willebrand. Diagnosticul de bazã este cel endoscopic; în situaÆii neclare
angiografia este de utilitate.
Tratament – tratamentul utilizând energii este de elecÆie – în primul rând, laserul de argon, iar a doua
alegere este coagularea bipolarã, heater probe.

7.1.6. Hemobilia şi sângerarea postsfincterotomie


Cauze – Clasic, cauzele cele mai importante sunt traumatismele şi biopsia hepaticã, chirurgia hepato-
biliarã, tumorile hepatobiliare, anevrismul de arterã hepaticã, abcesul hepatic. În ultimii ani, dezvoltarea
procedurilor ERCP a crescut mult numãrul sângerãrilor semnificative la nivelul cãilor biliare şi orificiului
102 GASTROENTEROLOGIE
ampular. Sfincterotomia, montarea de stenturi, dilatarea tumorilor biliare, controlul instrumental al cãii
biliare, litotripsia intracoledocianã, toate genereazã un risc de sângerare. Ca urmare, în medicina modernã
în care ERCP este o tehnicã optimã pentru abordul diagnostic şi terapeutic al coledocului, hemobilia post-
ERCP este prima cauzã ca frecvenÆã în rândul hemobiliilor.
Diagnostic – CombinaÆia anemie şi icter survenite brusc, mai ales dacã pacientul are şi melenã, poate
sugera hemobilia. Diagnosticul este greu de pus, dacã nu este surprinsã sângerarea activã obiectivatã prin
ieşirea de sânge prin papila Vater. Aceeaşi combinaÆie a simptomelor o poate avea şi ampulomul Vaterian.
În general, medicii care practicã de rutinã ERCP ştiu cã apariÆia melenei, hematochezis-ului sau chiar
scãderea bruscã a nivelului hemoglobinei serice în zilele ce urmeazã unei proceduri ERCP trebuie sã fie
pusã în seama sângerãrii din arborele bilio-pancreatic sau ampula Vater şi ca urmare se impune o revizua-
lizare a zonei papilare cu endoscopul cu vedere lateralã. Dacã ERCP este inoperant, explorarea cu hematii
marcate cu techneÆiu şi arteriografia sunt foarte utile. Atunci când pacientul prezintã hemobilie, terapeu-
tica este complicatã; sângerarea produce cheaguri obstructive în arborele biliar, apare icterul, eventual
angiocolita şi anemia. Atunci când practici ERCP, eliminarea cheagurilor amelioreazã colestaza şi infecÆia,
dar submineazã hemostaza şi astfel hemobilia se poate exprima fudroiant post ERCP. Dacã sediul sângerãrii
este calea biliarã principalã, un stent expandabil total acoperit este opÆiunea cea mai fezabilã. Dacã sânge-
rarea are o cauzã intrahepaticã, numai angiografia terapeuticã sau chirurgia hemostaticã pot rezolva cazul.

7.1.7. Hemosucul pancreatic


Este o condiÆie rarisimã. Înseamnã sângerarea din ductul pancreatic. Are drept cauze:
– tumori pancreatice;
– psedochistul pancreatic hemoragic deschis în confluentul bilio-pancreatic.
Sângerarea apare când pseudochistul sau tumora erodeazã un vas. Diagnosticul este realizat de Ct,
ERCP, ECO-endoscopie.

7.2. HEMORAGIILE VARICEALE


Varicele esofagiene sau gastrice apar fie în cazul cirozei hepatice, fie atunci când hipertensiunea por-
talã are alte cauze: coagulopatii congenitale, hemopatii maligne, pancreatitã cronicã, cancere hepatice,
cancerul de pancreas etc. Sângerarea varicealã este o problemã majorã de patologie digestivã de urgenÆã.
Atunci când are ca substrat ciroza hepaticã, eventual în clasa Child’s C, sau cu un hepatocarcinom grefat,
prognosticul este grav, pentru cã boala este incurabilã. Gravitatea HDS variceale rezidã şi din faptul cã re-
sursele chirurgicale sunt aproape inexistente, mai ales din perspectiva unei mortalitãÆi postintervenÆionale
inacceptabil de mare. Metodele moderne de hemostazã farmacologicã, endoscopicã şi TIPS au redus totuşi
mortalitatea generalã a HDS variceale pânã la15-20%.
În ultimul rând, dar de o importanÆã capitalã, trebuie ştiut cã existã un subset de pacienÆi cu HDS
varicealã, cei aflaÆi la primul episod de sângerare – „first bleeding episode” –, care dezvoltã o mortalitate re-
marcabilã, calculatã la 6 sãptãmâni de la debutul episodului hemoragic. Bockhus, în 1995, şi apoi Yamada,
în 1999, prezentau statistici cu o mortalitate la „first bleeding episode” de 15-65% şi respectiv 30-50%.
Cauze – mecanismele sângerãrii
Presiunea normalã în sistemul port este între 5 çi 10 mmHg. Varicele esofagiene sau gastrice sunt
secundare hipertensiunii portale, definite ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apã. Când presiunea
depãşeste 12 mmHg, pacienÆii dezvoltã risc de sângerare varicealã. Riscul de sângerare a varicelor este dat
de:
presiunea în varice;
mãrimea lor;
prezenÆa stigmatelor de sângerare: varice tortuoase sau existenÆa pe varice a spoturilor sau a dese-
nului reticular;
Hemoragiile digestive superioare acute 103
Riscul vital al HDS variceale este dat de:
clasa Child’s Pugh;
cancerul hepatocelular asociat;
nivelul seric al ureei şi al creatininei;
insuficienÆa renalã;
suprainfecÆiile bacteriene (peritonita bacterianã spontanã a ciroticului, pneumoniile şi infecÆiile
urinare);
sângerare activã în timpul examenului endoscopic;
şocul hipovolemic.

Diagnosticul hemoragiei variceale – Dignosticul de certitudine al HDS variceale este EDS – care
trebuie sã identifice sediul esofagian sau gastric al hemoragiei variceale sau trebuie sã excludã o HDS
nonvaricealã la un pacient cirotic cunoscut. În condiÆiile unei sângerãri variceale trebuie etichetatã clasa
Child’s a cirozei, trebuie evaluate complicaÆiile de fond ale bolii (hepatocarcinoame asociate, peritonita
bacterianã spontanã) şi status-ul hemodinamic.

Tratament

I. Terapia suportivã: plasmã, soluÆii osmotice, sânge.

II. Terapia farmacologicã a hipertensiunii portale – Are ca scop scãderea presiunii sanguine în
sistemul port şi oprirea sângerãrii. Ghidurile actuale recomandã utilizarea de primã intenÆie a terlipres-
sinei (Glypressin). Alternative sunt somatostatina şi analogul ei sintetic Octreotidul. Trebuie amintitã şi
Vasopresina care este un medicament cu interes mai mult istoric, fiind primul care a deschis linia acestei
clase de medicamente şi care a fost eliminat din cauza reacÆiilor vasculare inacceptabile. Ghidurile tera-
peutice actuale recomandã administrarea de substanÆe vasoactive încã de la UPU (sau pre-UPU, din
momentul consemnãrii debutului HDS, în ambulanÆã). Posologiile sunt urmãtoarele:
Terlipresina (Glypressin) – o fiolã are 1mg substanÆã activã şi se administreazã 2 mg iniÆial i.v în
bolus, urmate de admistrarea a 1-2 mg i.v la 4-6 h pentru primele 48 h; medicaÆia poate fi continuatã pânã
la 3-5 zile în doza de 1 mg i.v la 6 h. ReacÆiile adverse ale Glypressinei sunt: durere abdominalã, ischemie
miocardicã sau perifericã în mai puÆin de 3% din cazuri, hiponatremie.
Somatostatin – 250 mcg bolus, urmate de 250 mcg/h în perfuzie intravenoasã pânã la 3-5 zile;
reacÆii adverse minore: greaÆã, vãrsãturi, hiperglicemie.
Octreotid (Sandostatin) – o fiolã are 100 mcg şi se administreazã iniÆial 50 mcg în bolus i.v., urmate
de 25-50 mcg/h în pev continuã pânã la 3-5 zile; poate cauza sindrom de QT prelungit.

III. Terapia medicalã include:


– tratamentul profilactic şi eventual curativ al encefalopatiei hepato-portale-lactuloza, rifaximin,
clisme;
– tratamentul profilactic antibiotic al infecÆiei bacteriene spontane a lichidului de ascitã;
– dupã echilibrarea pacientului şi stabilizarea episodului hemoragic, se administreazã propranolol sau
nadolol pentru prevenirea unui alt episod de sângerare.

IV. Terapia endoscopicã – Cuprinde douã modalitãÆi:


1. Terapia injectabilã – scleroterapia varicelor. Scleroterapia varicelor esofagiene nu mai are impor-
tanÆa acordatã cu 20-30 de ani în urmã, fiind depãşitã aproape în totalitate de banding-ul variceal –
104 GASTROENTEROLOGIE
exceptând varicele gastrice care se injecteazã cu polimeri. Pentru injectare se utilizeazã ca substanÆe: eta-
nolaminã 5%, Aethoxisklerol (0,5%, 1%, 2%) sau Histoacryl (pentru varice gastrice). Sclerozarea varice-
lor esofagiene poate determina urmãtoarele complicaÆii specifice:
a. generale – sepsis, peritonitã bacterianã spontanã, pleurezie, pericarditã, mediastinitã, embolii pul-
monare, trombozã de venã portã;
b. locale – dureri toracice, perforaÆie esofagianã, ulcere grave postscleroterapie, HDS fudroiantã.

2. Ligatura varicelor cu benzi elastice – banding-ul variceal. Existã dispozitive care pot ligatura vari-
cele esofagiene, inclusiv cele cu sângerare activã. La ora actualã, este consideratã cea mai eficace metodã
de hemostazã varicealã, inclusiv în situaÆiile acute. Procedura este foarte bunã pe varicele esofagiene şi re-
lativ ineficientã pe cele gastrice. În centrele medicale cu multe urgenÆe digestive, inclusiv HDS, bandarea
varicelor esofagiene în plinã hemoragie este opÆiunea de bazã a algoritmului terapeutic. Bandarea varicealã
este mai greu de efectuat în plinã hemoragie, necesitând, cu siguranÆã, un bun nivel de lucru în endoscopia
intervenÆionalã. Sunt situaÆii în care nu se poate efectua de la început ligatura varicealã (stomac şi esofag
plin cu sânge, pacient instabil) şi atunci se recomandã tamponada cu sonda Blakemore pentru 4-12 ore,
pânã când stomacul are aspirat limpede, hemoragia este opritã şi reechilibrarea volemicã şi hematologicã
este mulÆumitoare. În aceastã situaÆie se extrage sonda Blakemore şi imediat trebuie practicatã bandarea
varicealã. Alternativ, este efectuarea bandãrii variceale cu pacient intubat în STI sau UPU.
ComplicaÆiile banding-ului variceal sunt: durerea toracicã postbandare, apariÆia ulcerelor postbandare
şi hemoragia postbandare la 3 zile 3 sãptãmâni de la efectuarea procedurii.

V. Sonda Sengstaken-Blakemore – Pânã la apariÆia scleroterapiei variceale, tamponada cu Blakemore


a fost singura metodã nechirurgicalã de hemostazã practicatã în HDS varicealã. Eficacitatea pe hemostazã
a sondei Blakemore este de 60-90% în oprirea sângerãrilor acute. Sonda se Æine maximum 24 de ore, altfel
este risc de necrozã localã şi sângerare gravã la decompresiune. Dat fiind faptul cã cele mai multe cazuri
de HDS se internau în secÆiile de chirurgie, chirurgii sunt cei care au practicat pe scarã largã aceastã me-
todã hemostaticã, medicii gastroenterologi şi interniştii fiind mai puÆin familiarizaÆi cu manevrarea sondei.
Tehnic vorbind, Blakemore este o sondã cu douã balonaşe, în care unul sferic este inflat şi tamponeazã
varicele de la nivelul fornixului, iar altul este tubular-elipsoidal, adaptat lumenului esofagian şi având ca
scop tamponarea varicelor de la nivelul esofagului inferior. Sonda are şi funcÆiunea de a lava şi controla
conÆinutul gastric. Protocolul ideal actual este de utilizare a sondei Blakemore, în cazul în care endosco-
pistul nu poate efectua hemostaza (de exemplu, la un pacient instabil) sau din cauza sângerãrii abundente
nu se identificã un sediu de sângerare cert. Sângerãrile subcardiale, mai ales cele intense, au şi ele o indi-
caÆie evidentã.
ComplicaÆii: Sonda Blakemore trebuie sã fie utilizatã de persoane bine antrenate, rutinate; de aseme-
nea, dupã montare, pacientul trebuie sã fie bine supravegheat medical atât pe linia hemoragiei digestive,
cât şi pentru funcÆionarea corectã a balonaşelor. ComplicaÆiile sunt: perforaÆia septului nazal, ruptura
gastricã sau esofagianã, pneumonia de aspiraÆie, obstrucÆia respiratorie, moartea. Letalitatea în condiÆiile
utilizãrii sondei Blakemore este de circa 3-10%, în parte şi din cauza gravitãÆii patologiei.

VI. TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt) – Este un stent expandabil care creeazã o
comunicare transhepaticã între sistemul port şi cav suprahepatic. Este practicat de radiologii angiografişti.
Dispozitivul scade rapid tensiunea în sistemul port şi este o modalitate sigurã şi eficientã de scãdere a hi-
pertensiunii portale. Metoda este mult mai costisitoare decât celelalte. TIPS-urile genereazã şi complicaÆii
redutabile între care şi agravarea encefalopatiei hepato-portale.

VII. Chirurgie – OperaÆiile majore sunt: transsecÆiunea esofagianã, shunturile vasculare şi transplan-
tul hepatic. IntervenÆia chirurgicalã în HDS varicealã acutã pare sã joace actualmente un interes doar
istoric la acest capitol, având o mortalitate total inacceptabilã.

Hemoragiile digestive superioare acute 105


BIBLIOGRAFIE
1. Gilbert D.A. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy, 36:S8,
1990.
2. Van Leerdam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything change? Time trend
analysis of incidence and outcome of acute upper gastrointestinal bleeding between 1993/1994 and 2000.
Am. J. Gastroenterol. 2003; 98:1494-1499.
3. Yaworski Rt, Wong RK, Maydonovitch C, Battin LS, Furnia A, Amundson De. Analysis of 3,294
cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterology 1995:90:568-73.
4. David R. Lichtenstein, Marvin D. Berman, and M. Michael Wolfe – Approach to the patient with
the Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage – Gastrointestinal Emergencies 2nd edition 1997; 99-104.
5. James Y.W. Lau. Practical management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; PRACTICE
OF THERAPEUTIC ENDOSCOPY 2ND edition 2000. 1-11.
6. Van Leedam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything change? Time trend
analysis of incidente and outcome of acute upper gastointestinal bleeding between 19931993/1994 and
200. Am J Gastroenterology 2003:98:1494-1499.
7. Holman RAE, Davies M. Value of centralised approach in the management of haematemesis and
melaena; experience in a district hospital. GUT 1990; 31; 504-8.
8. Loren Laine, MD 1, 2 and Dennis M. Jensen, MD 3 – 5, Am J Gastroenterol advance online publi-
cation, 7 February 2012; doi: 10.1038/ajg.2011.480.
9. Sanderson JD, Taylor RFH. Specialised gastrointestinal units for the management of upper gastro-
intestinal bleeding. Postgrade med J 1990; 66; 654-6.
10. National survey of UK emergency endoscopy units; Andrew Douglas, consultant gastroenter-
ologist1, Michael G. Bramble, consultant gastroenterologist2, Ian Barrison, consultant gastroenterologist3.
This article was posted on bmj.com on 11 March 2005.
11. British Society of Gastroenterology Working Party: Emergency endoscopy in the UK seems inade-
quate, BMJ 2005:330.
12. Societatea Românã de Gastroenterologie 2005: Propunere de consens: hemoragia digestivã supe-
rioarã non-varicealã.
13. M.E. van Leerdam1, E.A.J. Rauws, A.A.M. Geraedts, G.N.J. Tytgat. Management in Peptic Ulcer
Hemorrhage: A Dutch National Inquiry. Endoscopy 2000; 32 (12): 935-942.
14. Nobutsugu Abe, Hirohisa Takeuchi. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer.
Digestive endoscopy (2010) 22 (suppl. 1 1443-1661.2010).
15. Gerald L., Weinhouse MD. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit – UpToDate
oct. 2013.

106 GASTROENTEROLOGIE
HEMORAGIA DIGESTIVÃ INFERIOARÃ

dr. Dorina Pestroiu Cãlescu, dr. Mãdãlina Ilie

HDI (hemoragia digestivã inferioarã) reprezintã sângerarea cu localizarea distalã de unghiul Treitz,
manifestându-se ca sângerare acutã (debut recent, maximum 3 zile, ce poate determina instabilitate hemo-
dinamicã, anemie şi/sau necesitatea transfuziilor) sau sângerare cronicã (pierderea sangvinã fecalã ocultã,
anemie feriprivã, melenã, hematochezie intermitentã).

1. EPIDEMIOLOGIE
IncidenÆa anualã a HDI este de aproximativ 20 de cazuri/100.000 de locuitori, riscul crescând cu
vârsta, majoritatea pacienÆilor având între 63-77 de ani. Rata spitalizãrii este mai micã decât la HDS.
HDI acutã se opreşte spontan în 80-85% dintre cazuri, mortalitatea fiind de 2-4%1.

II. ETIOLOGIE
Cauzele HDI acute pot fi grupate în câteva categorii:
anatomice – boala diverticularã;
vasculare – angiodisplazia, colita ischemicã, colita radicã;
inflamatorii – infecÆioase, bolile inflamatorii intestinale;
neoplazice;
postintervenÆionale – postpolipectomie.
Acestea vor fi detaliate în paginile ce urmeazã.

III. DIAGNOSTIC
În HDI acute formele severe, prima etapã este resuscitarea pacientului, înaintea oricãrei explorãri
diagnostice. Aceasta constã în echilibrarea hidroelectroliticã, hematologicã şi în corectarea tulburãrilor
de coagulare. Se administreazã soluÆii cristaloide în toate cazurile şi MER în funcÆie de severitatea HDI.
Diagnosticul pozitiv cuprinde date anamnestice, examenul clinic şi teste de laborator.
Anamneza trebuie sã stabileascã:
Consum de AINS (antiinflamatoare non-steroidiene), anticoagulante, antiagregante;
Polipectomie cu 2 sãptãmâni anterior;
Chimio-/radioterapie sau intervenÆii chirurgicale recente;
Boalã vascularã, cirozã, boalã inflamatorie intestinalã, coagulopatie, infecÆie HIV;
Durata şi natura sângerãrii, aspectul şi consistenÆa scaunului, prezenÆa durerii abdominale, scãde-
rea în greutate;
PrezenÆa durerii poate sugera diverticulitã sau boalã inflamatorie intestinalã; absenÆa durerii (he-
matochezie asimptomaticã) – poate sugera boala diverticularã;
Tulburãri de tranzit recent instalate – pot sugera neoplasm colonic.
Hemoragia digestivã inferioarã 107
Hematochezia constã în eliminarea rectalã de sânge roşu sau maro şi trebuie diferenÆiatã de melenã
(scaun negru, lucios), deşi este posibil ca sângerarea din cec/colon drept sã se prezinte ca melenã. Pânã
la 11% dintre pacienÆii cu hematochezie au hemoragie digestivã superioarã (HDS) masivã, asociatã, de
obicei, cu instabilitate hemodinamicã.
Examenul fizic constã în evaluarea semnelor vitale TA, AV, examinarea cardiopulmonarã şi tuşeu
rectal.
În funcÆie de severitatea hemoragiei digestive inferioare (cantitatea totalã de sânge pierdut), pacientul
poate prezenta urmãtoarele simptome/semne clinice (tabel 1):

Tabel 1 – Advanced Trauma Life Support Classification2

Stadiu I – compensat II – uşor III – moderat IV – sever


Pierderea de < 15% 15-30% 30-40% Peste 40%
sânge (750-1000 ml) (1000-1500 ml) (1500-2000 ml) (peste 2000 ml)
Normal Tahicardie Tahicardie Tahicardie
AV
(< 100 bãtãi/min.) (>100 bãtãi/min.) (120 bãtãi/min.) (peste 140 bãtãi/min.)
Modificatã în TAs <
ortostatism – 90 mmHg,
TA Normalã TAs < 80 mmHg
scade cu minimum vasoconstricÆie
10 mmHg perifericã
Rata
14-20 20-30 30-40 Peste 40
respiratorie
Debitul urinar > 30 ml/h 20-30 ml/h < 20 ml/l Anurie
Timpul de
reumplere < 2 sec. > 2 sec. > 3 sec. > 3 sec.
capilarã
Zgomotele Absente – ileus Absente – ileus
Prezente Hipoactive
intestinale paralitic paralitic
Statusul
Normal Uşor anxios Confuz, agitat Confuz, letargic
mental

Reechilibrarea Cristaloide +
Cristaloide Cristaloide Cristaloide + MER
cu fluide MER

În HDI severã, cu peste 2000 ml sânge pierdut, pacientul este cu stare generalã alteratã, confuz, letar-
gic, hipotensiv, tahicardic, tahipneic, anuric cu extremitãÆi reci.
Tuşeul rectal confirmã prezenÆa hematocheziei şi poate indica prezenÆa unei tumori rectale joase.
Testele de laborator includ hemograma, hematocritul, ureea, creatinina, testele de coagulare (activi-
tatea parÆialã a tromboplastinei tisulare, indicele de protrombinã), grup sanguin, Rh.
Electrocardiograma se efectueazã la pacienÆii de peste 50 de ani sau la cei sub aceastã vârstã ce pre-
zintã risc pentru boala coronarianã, durere retrosternalã sau palpitaÆii apãrute dupã episodul hemoragic.
Diagnosticul etiologic al HDI este important pentru iniÆierea terapiei specifice.
108 GASTROENTEROLOGIE
La pacienÆii cu hematochezie severã, cu istoric de ulcer/cirozã/melenã, se efectueazã iniÆial endosco-
pia digestivã superioarã. Dacã se identificã sursa, se realizeazã hemostazã, dacã nu, se pregãteşte pentru
colonoscopie.
La pacienÆii cu hematochezie severã, cu istoric de colitã, iradiere, hemoroizi, se efectueazã anuscopie
şi rectosigmoidoscopie. Dacã se identificã sursa, se realizeazã hemostazã, dacã nu, se pregãteşte pentru
colonoscopie.
Colonoscopia se efectueazã dupã administrarea de cel puÆin 4 L de polietilen glicol (1 L la 30-45 min.),
oral sau pe sondã nazogastricã. Metoclopramidul i.v. se administreazã la 4-6 h, pentru a facilita evacuarea
gastricã şi pentru a reduce greaÆa. PacienÆii cu HDI severã trebuie sã efectueze colonoscopie în mai puÆin
de 12h de la internare, cei cu hematochezie uşoarã-moderatã autolimitantã, trebuie sã efectueze colonos-
copie pânã la 24h de la internare. Rata de detecÆie a etiologiei la colonoscopie variazã între 48%-90%, cu
o medie de 68%, conform unei analize pe 13 studii3.
Angio CT – câteva studii au descris angiografia CT pentru localizarea hemoragiei active. Hemoragia
cu un debit de 0,3-0,5ml/min. poate fi detectatã prin aceastã tehnicã. Se efectueazã pe un computer to-
mograf multidetector spiral. O meta-analizã pe 22 de studii cu 672 de pacienÆi a determinat o sensibilitate
de 85% şi o specificitate de 92% în detecÆia hemoragiei active4,5. Este o metodã de diagnostic avantajoasã,
fiind rapidã şi minim invazivã.
CT-ul multispiral poate detecta modificãrile intestinale sau vasculare ce pot constitui sursa sângerãrii:
diverticulii, edemul de perete colonic sugestiv pentru colitã, tumorile, infarctul de arterã mezentericã.
Se efectueazã mai ales când pacientul asociazã hematochezie şi durere.
Totuşi, nu are potenÆial terapeutic, necesitã expunere la radiaÆii şi contrast intravenos.
Angiografia se efectueazã mai ales când colonoscopia şi EDS nu identificã sursa. DetecÆia sursei se
realizeazã la o ratã de sângerare arterialã de cel puÆin 0,5ml/min. Rezultatul depinde de sedarea pacien-
tului, timpul efectuãrii procedurii, experienÆa angiografistului, cu rezultate pozitive, între 12% şi 69%
dintre cazuri. Avantajul este potenÆialul terapeutic, permiÆând embolizarea supraselectivã cu bureÆi de
gelatinã şi microcoils a leziunilor hemoragice. ComplicaÆiile pot apãrea în 3% din cazuri şi includ: ischemia
mezentericã, tromboza de arterã femuralã, hematomul local, alergia la substanÆa de contrast, insuficienÆa
renalã acutã şi atacurile ischemice tranzitorii6.
Scintigrafia este tehnica ce pune în evidenÆã sângerarea la un debit mic de minimum 0,04 ml/min.,
folosind 99mTc-sulfo-coloid sau hematii marcate. Inconvenientul metodei este cã localizeazã sângerarea
într-o arie abdominalã şi nu la nivelul unui segment digestiv specific.
Enteroscopia spiralã şi cu dublu balon se folosesc în caz de colonosocopie normalã, dar prezenþa
de scaune hematochezice la un pacient stabil hemodinamic, având şi potenÆial terapeutic prin hemostazã
endoscopicã.
Videocapsula permite vizualizarea sursei de sângerare, dar nu are potenþial terapeutic.

IV. TRATAMENT
Tratamentul hemoragiei digestive inferioare depinde de sursa de sângerare. În multe cazuri, hemo-
ragia poate fi controlatã prin hemostaza efectuatã în timpul colonoscopiei sau angiografiei.
Metodele de hemostazã endoscopicã includ:
metode termice: electrocoagularea cu probã monopolarã/coagularea cu plasma de argon/yttrium;
Probele de contact pot fizic opri hemoragia atunci când este aplicatã energie termalã. Cea mai folositã
este proba de electrocoagulare bipolarã, utilizatã optim la energii joase 12-16W, aplicate 8-10 secunde cu
presiune moderatã pe sursa de sângerare.
Hemoragia digestivã inferioarã 109
metode care utilizeazã injectarea unor subsþante chimice: se efectueazã cu un ac de scleroterapie
prin care se injecteazã adrenalinã diluatã 1:10.000 pentru efectul de tamponadã localã şi vasoconstrictor.
Tehnica este ieftinã, cu riscuri scãzute de perforaÆie sau leziuni termice, dar efectul de hemostazã definitivã
este mai limitat decât al hemoclipurilor sau metodelor termice.
metode mecanice: folosirea hemoclipurilor – au avantajul cã nu induc leziuni termice, fiind mai
eficiente decât injectarea de adrenalinã. Plasarea eficientã a acestora în condiÆiile unei localizãri dificile
sau a unor zone de fibrozã este dependentã de experienÆa endoscopistului.
ligatura cu inele similarã kitului pentru hemoragie varicealã esofagianã se poate folosi pentru leziuni
vasculare angiodisplazice/varice rectale.
Metodele angiografice de hemostazã includ: embolizarea supraselectivã cu bureÆi de gelatin sau mi-
crocoils a leziunilor hemoragice.
Rar, pacienÆii cu HDI masivã necesitã chirurgie imediatã. Morbiditatea şi mortalitatea, asociate cu
colectomie în absenÆa localizãrii preoperatorii a sursei de sângerare, sunt mai mari faÆã de pacienÆii care au
localizat sediul sângerãrii preoperator. Toate eforturile trebuie concentrate pentru a localiza sursa sânge-
rãrii preoperator. De asemenea, se mai poate efectua endoscopie intraoperator pentru localizarea sursei de
sângerare, acest lucru depinzând de disponibilitatea videoendoscopului în sala de operaÆie.

Figura 1 – Algoritmul de diagnostic şi tratament al HDI6

Hematochezie

Nu Da
Hemodinamic stabil?

Stabilizarea pacientului Colonoscopie


Imposibil? Posibil?
Localizarea sursei
de sângerare Negativã Hemoragie severã –
EDS fãrã potenþial
de a localiza sursa
Da Localizarea sursei Nu Terapie EDS fãrã de sângerare
de sângerare endoscopicã localizarea sursei
de sângerare
Terapie Nereuçitã
endoscopicã Capsula endoscopicã /
enteroscopie

Angiografie +/–
embolizare
chirurgie

110 GASTROENTEROLOGIE
Cele mai frecvente cauze de HDI sunt enumerate în tabelul nr. 2:

Tabel 2 – Cauzele HDI3

CAUZE DE HEMATOCHEZIE SEVERÃ – Studiu

LEZIUNE Studiu în 1999 Studiu în 2008 UCLA CURE


Diverticulozã 30 33 30
Cancer colonic sau polipi 18 21 6
Colitã 17 17 21
Colitã ischemicã NP 7 12
Boalã inflamatorie intestinalã NP 4 9
Colitã non-infecþioasã NP 5 0
Colitã infecþioasã NP 1 0
Angiodisplazii 7 6 3
Postpolipectomie 6 NP 8
Ulcere rectale NP 1 6
Hemoroizi NP 20 14
Sursã anorectalã – nespecificã 4 3 0
Colitã radicã 0 0,5 3
Altele 8 3 6
Necunoscute 16 0 0

CURE – Center for Ulcer Research Education;


NP – not provided;
UCLA – University of California, Los Angeles.

Diverticuloza colonicã
Diverticulii colonici sunt hernieri ale mucoasei colonice şi ale submucoasei prin straturile musculare.
Histopatologic, diverticulii colonici sunt, de fapt, pseudodiverticuli, pentru cã nu conÆin toate straturile
peretelui colonic. Hemoragia se produce prin erodarea arterei care traverseazã peretele intestinal la baza
sau la vârful diverticulului.
Hemoragia nu are legaturã cu inflamaÆia, putându-se opri spontan, prin trombozã.
Hemoragia digestivã inferioarã 111
Hemoragia diverticularã apare la 3-5% dintre pacienÆii cu diverticulozã. Deşi diverticulii sunt mai
comuni în colonul stâng, câteva studii au sugerat cã diverticulii din colonul drept sunt mai predispuşi la
hemoragie.
PacienÆii cu hemoragie diverticularã sunt, de obicei, vârstnici, au luat Aspirinã sau alte AINS şi au
hematochezie indolorã. În cel puÆin 75% dintre cazuri, hemoragia se opreşte spontan şi aceşti pacienÆi
necesitã mai puÆin de 4 unitãÆi de MER; resângerarea poate apãrea la 25-35% dintre bolnavi.
Colonoscopia poate evidenÆia sediul sângerãrii şi permite efectuarea tratamentului endoscopic dacã
diverticulul prezintã stigmate de sângerare. Dacã hemoragia nu poate fi opritã prin hemostazã endoscop-
icã (injectare de adrenalinã/hemoclip/probã multipolarã/glue cu fibrinã), se efectueazã embolizare angio-
graficã şi, în caz de eşec, rezecÆie chirurgicalã7.

Cancerul colorectal
Întâlnit frecvent la vârstnici, acesta se caracterizeazã prin hemoragii intermitente, cu sânge roşu, he-
matochezic, sau rareori poate determina hemoragii majore. Sângerarea se produce din cauza eroziunilor şi
ulceraÆiilor de la suprafaÆa tumorii, uneori fiind exacerbate de tratamentul cu AINS. Localizarea tumorii la
nivelul colonului drept se manifestã ca anemie feriprivã, pe când localizarea la nivelul colonului stâng se
manifestã cu modificarea tranzitului intestinal (constipaÆie) şi sângerãri chiar din stadiile iniÆiale ale bolii.
Polipii colonici sângereazã, de obicei numai cei ce depãşesc 1 cm, pot fi cauza a 3-7% din anemiile
feriprive şi a pânã la 11% din HDI acute. Tratamentul constã în polipectomie endoscopicã.

Colitele
Termenul colitã se referã la orice formã de inflamaÆie colonicã. HDI severã poate fi cauzatã de colita
ischemicã, boalã inflamatorie intestinalã sau colita infecÆioasã.
Colita ischemicã se prezintã cu dureri abdominale cu intensitate medie, localizate la nivelul cadrului
colic stâng, şi emisia afecaloidã de sânge roşu sau diaree cu sânge la circa 24 de ore de la debutul durerii.
Rectul este uzual respectat datoritã existenÆei unei bogate circulaÆii colaterale. Zonele afectate sunt, de
obicei, flexura splenicã şi joncÆiunea rectosigmoidianã. Se poate prezenta şi fãrã durere abdominalã, doar
cu hematochezie, cauzatã de hipoxia mucoasei prin hipoperfuzia vaselor intramurale ale peretelui intesti-
nal. Factorii de risc asociaÆi cu colita ischemicã sunt reprezentaÆi de: vârstã înaintatã, şoc, chirurgie car-
diovascularã, ICC, BPOC, ileostomã, chirurgie abdominalã, intestin iritabil, folosirea de contraceptive8.
Pentru diagnostic se recomandã colonoscopia cu prelevare de biopsii. Tratamentul este simptomatic
şi suportiv. În caz de ulcere focale cu stigmate de sângerare se poate efectua hemostazã endoscopicã. In-
tervenÆia chirurgicalã se efectueazã în cazurile cu persistenÆa hemoragiei, cu stare generalã gravã, febrã,
leucocitozã.
Boala Crohn şi colita ulcerativã produc rar hemoragii masive. Se manifestã clinic cu dureri la nivelul
cadrului colic, scaune diareice cu mucus, sânge, puroi, tenesme rectale. La majoritatea pacienÆilor, sânge-
rarea se opreşte spontan.
Colitele infecÆioase bacteriene sau virale pot prezenta diaree cu sânge. Colonoscopia cu biopsie şi copro-
cultura ajutã la stabilirea diagnosticului. Tratamentul antibiotic se adreseazã agentului infecÆios decelat.
112 GASTROENTEROLOGIE
În colita radicã, în fazele precoce postradioterapie, sângerarea se datoreazã ulceraÆiilor superficiale ale
mucoasei. Când hemoragia apare tardiv, se datoreazã unui ulcer solitar sau unor ulceraÆii difuze suprapuse
pe o ectazie a vaselor submucoase. Diagnosticul se stabileşte pe anamnezã (radioterapie în antecedente),
colonoscopie cu prelevare de biopsii. Ca tratament se foloseşte laserterapia Nd:YAG, coagularea în plasmã
de argon (APC), electrocoagularea. Se poate folosi şi tratamentul topic cu aldehidã formicã sau supozi-
toare cu Sucralfat sau Mesalazina3.

Angiodisplazia colonicã
Angiodisplazia colonicã sau ectazia vascularã era consideratã în studiile mai vechi ca fiind a doua cauzã
a HDI acute; astãzi, reprezintã aproximativ 7% din cauzele HDI. De asemenea, este o importantã cauzã
a HDI cronice. Substratul este reprezentat de ectazii vasculare degenerative, situate cu predilecÆie la nive-
lul hemicolonului drept, din cauza tensiunii mai mari la nivelul peretelui, comparativ cu alte segmente
colonice.
Asocierea dintre leziunile angiodisplazice şi stenoza aorticã poartã numele de sindrom Heyde.
Clinic, pacienÆii se pot prezenta cu anemie feriprivã, sângerãri fecale oculte, melenã, hematochezie
fãrã durere abdominalã. Diagnosticul se obÆine cu ajutorul colonoscopiei sau al arteriografiei.
Colonoscopia evidenÆiazã multiple leziuni mucosale circumscrise roşii, cu dimensiuni de la 1 mm la
câÆiva centimetri. Arteriografia constã în vizualizarea unei vene intramurale dilatate, tortuase, care se
încarcã cu contrast precoce şi rãmâne încãrcatã cu contrast pânã în faza tardivã. PrezenÆa unui ghem vas-
cular cu acumularea substanÆei de contrast semnificã leziuni avansate, iar umplerea precoce a unei vene
reprezintã instalarea unei comunicãri arterio-venoase.
Hemoragia poate fi controlatã endoscopic sau angiografic la majoritatea pacienÆilor, evitând morbidi-
tatea şi mortalitatea intraoperatorie.
Controlul hemoragiei se efectueazã cu diverse tehnici endoscopice (coagulare cu laser în plasma de
argon/hemoclipuri/ligatura cu inele/electrocoagulare bipolarã) în 47-88% dintre cazuri; niciuna dintre
tehnicile endoscopice menÆionate nu este gold-standard.
IntervenÆia chirurgicalã este efectuatã la pacienÆii cu HDI acute sau cronice recidivante, la care tera-
piile menÆionate nu au fost eficiente9.

Sângerarea postpolipectomie
Hemoragia apare în aproximativ 1% din cazurile de postpolipectomie colonicã. Apare, de obicei,
la 5-7 zile dupã procedurã, dar poate apãrea şi pânã la dupã 14 zile. S-a constatat cã factorii de risc ai sân-
gerãrii sunt reprezentaÆi de mãrimea polipului (mai mare de 2 cm), pediculul gros, tipul sesil, localizarea în
colonul drept, folosirea de anticoagulante/antiagregante, modul de tãiere, tipul de curent folosit, comor-
biditãÆi, vârsta peste 65 de ani, modul cum este pregãtit colonul şi experienÆa endoscopistului.
Hemoragia imediatã masivã postpostpolipectomie este de tip arterial şi apare din cauza hemostazei
ineficiente la baza pediculului. Chiar şi o hemoragie minimã apãrutã imediat postpolipectomie este factor
de risc pentru sângerarea tardivã.
În majoritatea cazurilor de hemoragie tardivã, o ulceraÆie cu stigmate de sângerare postpolipectomie
este evidenÆiatã la colonoscopie; clasificarea este aceeaşi ca la ulcerul hemoragic Forrest, terapia aplicân-
du-se în cazurile Forrest I A, I B, II A şi în funcÆie de situaÆie în Forrest II B10.
Terapia constã în injectarea de adrenalinã, coagulare termicã, montarea de clipuri metalice sau terapie
combinatã. Cazurile refractare, care nu rãspund la angiografie cu embolizare, au varianta chirurgiei.
Hemoragia digestivã inferioarã 113
Bolile anorectale
Sângerarea hemoroidalã este caracterizatã de emisia de sânge roşu rectal, care acoperã scaunul sau se
observã în vasul de toaletã. De obicei, sângerarea este uşoarã, intermintentã, autolimitatã, fiind rare ca-
zurile care necesitã transfuzii. Diagnosticul se stabileşte prin anuscopie/sigmoidoscopie sau colonoscopie.
Tratamentul constã în supozitoare intrarectale, ligaturã hemoroidalã, criochirurgie, electrocoagulare
directã/fotocoagulare cu infraroşu. Deşi majoritatea rãspunde la terapiile menÆionate, poate fi necesarã şi
chirurgia.
PacienÆii cu fisuri anale se prezintã cu emisia dureroasã de scaun ce poate fi hematochezic. Hemato-
chezia este uşoarã şi se opreşte spontan. Necesitã unguent local cu blocant de calciu, suplimentare cu fibre.
Aproximativ 60% dintre pacienÆii cu hemoragie prin efracÆie de varice esofagiene au varice rectale.
Tratamentul este similar varicelor esofagiene cu ligaturã, scleroterapie sau TIPS6.

Diverticulul Meckel
Apare la 2% din populaÆie prin obliterarea incompletã a ductului vitelin ce conduce la formarea unui
diverticul la nivelul ileonului distal. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, fiind descoperite la ne-
cropsie, dar se poate inflama, ducând la diagnostic diferenÆial cu apendicita. De asemenea, secreÆia acidã
determinatã de mucoasa gastricã ectopicã de la nivelul diverticulului Meckel poate determina ulcerarea
mucoasei ileale adiacente şi HDI.
HDI de la nivelul diverticulului Meckel este masivã, indolorã, cu debut brutal. Tratamentul este
chirurgical11.

Cauze mai rare de HDI, dar care meritã totuşi menÆionate, sunt reprezentate de:
leziunea Dieulafoy colonicã – tratatã endoscopic sau angiografic, iar în caz de eşec, chirurgical;
varicele rectale;
ulcerele solitare rectale idiopatice sau asociate cu AINS;
invaginaÆia;
infarctul mezenteric: la pacientii care asociazã durere abdominalã de intensitate crescutã, inves-
tigatã prin CT sau angiografie.

BIBLIOGRAFIE
1. Jensen DM. Management of patients with severe hematochezia – with all current evidence avail-
able. Am J Gastroenterol 2005; 100:2403-6.
2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support® (Student Manual). American
College of Surgeons 1997.
3. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition, 2010.
4. Martí M, Artigas JM, Garzón G, et al. Acute lower intestinal bleeding: feasibility and diagnostic
performance of CT angiography. Radiology 2012; 262:109.
5. García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, et al. Accuracy of CT angiography
in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2013;
23:1181.
114 GASTROENTEROLOGIE
6. Barnet J, Messmann H, Diagnosis and Management of lower gastrointestinal bleeding, Gastroen-
terology & Hepatology, 2009.
7. Lara LF, Bloomfeld RS. Endoscopic therapy for acute diverticular hemorrhage. Gastrointest Endosc
2001; 53:492.
8. Zuckerman GR, Prakash C, Merriman RB, et al. The colon single-stripe sign and its relationship to
ischemic colitis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2018.
9. Diggs NG, Holub JL, Lieberman DA, et al. Factors that contribute to blood loss in patients with
colonic angiodysplasia from a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:415.
10. Consolo P, Luigiano C, Strangio G, et al. Efficacy, risk factors and complications of endoscopic
polypectomy: ten year experience at a single center. World J Gastroenterol 2008; 14:2364.
11. Gheorghe Liana, Gheorghe Cristian. Hemoragia digestivã. În: Vademecum în gastroenterologie,
Editura Nemira, 2002.

Hemoragia digestivã inferioarã 115


BOLI DIGESTIVE FUNCÞIONALE

dr. Ioan Cristian Nedelcu, ºef lucrãri dr. Gabriel Constantinescu

I. DEFINIÞIE, GENERALITÃÞI, ÎNCADRARE


Bolile digestive funcÆionale sunt un capitol de patologie cu care medicul se confruntã frecvent în prac-
tica clinicã, însumând probabil peste jumãtate dintre consultaÆiile din ambulator.
Bolile digestive funcÆionale sunt relativ greu de înÆeles şi de acceptat de cãtre pacient, fiind ade-
sea neînÆelese şi de mulÆi dintre medici. În esenÆã, pacientul prezintã în mod cronic diverse simptome
digestive – durere abdominalã, balonare, diaree, constipaÆie, eructaÆii –, dar organele pe care el le crede
rãspunzãtoare pentru aceste simptome sunt normale morfologic şi structural, nu sunt modificãri biochi-
mice şi, mai mult, nu se identificã nicio boalã psihicã. Bolile digestive funcÆionale sunt afecÆiuni de lungã
sau de foarte lungã duratã şi sunt puÆin influenÆate de medicamente sau de regim alimentar. PacienÆii sunt
multiplu investigaÆi, uneori excesiv, pentru cã şi ei, şi medicul curant suspicioneazã omisiunea unor boli
organice, structurale, care în mod firesc au o prevalenÆã tot mai mare odatã cu înaintarea în vârstã. Deşi
tratamentele clasice prescrise în bolile funcÆionale au o eficienÆã modicã, starea generalã a pacientului nu
se deterioreazã, în pofida faptului cã simptomele persistã. Trebuie reÆinut faptul cã în toate bolile funcÆio-
nale simptomele sunt aproape totalmente diurne, nu nocturne (adicã în timpul somnului sau care sã tre-
zeascã indivizii din somn), deşi consensurile nu o consemneazã; acest fapt le diferenÆiazã major de bolile
organice care nu au orar mai ales în variantele acute. Definitoriu, bolile digestive funcÆionale nu sunt boli
psihice, deşi în trecut mulÆi practicieni erau convinşi de acest lucru. Când un pacient descria simptome
persistente, şi la examinãrile imagistice şi de laborator era gãsit normal, şi mai ales în varianta în care nu
rãspundea deloc la tratamentul prescris, era considerat „nebun”. Chiar şi astãzi mulÆi medici au rãmas la
aceastã convingere şi priveazã pacientul de managementul necesar. Tratamentul bolilor funcÆionale este
relativ ineficient şi este evident faptul cã, atunci când nu ştii cauza şi mecanismul afecÆiunii, tratamentul
devine empirist.
Începând cu anul 1988, pe tema bolilor digestive funcÆionale au fost elaborate trei generaÆii de con-
sensuri numite ROMA I, II şi III, ultimul în 2006, abordând patologia de esofag, gastricã, intestinalã şi cea
anorectalã (vezi tabel 1).

Tabel 1 – Clasificarea bolilor funcÆionale gastrointestinale ale adultului


– Consensul ROMA III 2006 –

A TULBURÃRILE FUNCæIONALE ESOFAGIENE


A1 Pirozis-ul funcÆional
A2 Durerea toracicã funcÆionalã de cauzã esofagianã
A3 Disfagia funcÆionalã
A4 Globus (senzaÆia de nod în gât)

116 GASTROENTEROLOGIE
B TULBURÃRI FUNCæIONALE GASTRO-DUODENALE
B1 Dispepsia funcÆionalã
B1a Sindromul de distres postprandial (postpradial distress syndrome)
B1b Sindromul durerii epigastrice
B2 Tulburãri funcÆionale de tipul eructaÆiei – eructaÆia funcÆionalã
B2a Aerofagia
B2b EructaÆia nespecificã excesivã
B3 GreaÆã şi vomã funcÆionalã
B3a GreaÆa cronicã idiopaticã
B3b Voma de cauzã funcÆionalã
B3c Sindromul de vomã recurentã
B4 Sindromul ruminaÆiei la adulÆi

C SINDROAME FUNCæIONALE INTESTINALE


C1 Sindromul de intestin iritabil
C2 Sindromul de balonare funcÆionalã
C3 ConstipaÆia funcÆionalã
C4 Diareea funcÆionalã
C5 Boli funcÆionale intestinale nespecifice

D DUREREA ABDOMINALÃ DE CAUZÃ FUNCæIONALÃ

TULBURÃRI FUNCæIONALE ALE VEZICII BILIARE


E
ŞI ALE SFINCTERULUI ODDI
E1 Tulburare funcÆionalã a vezicii biliare
E2 Tulburare funcÆionalã a sfincterului ODDI biliar
E3 Tulburare funcÆionalã a sfincterului ODDI pancreatic

F TULBURÃRI FUNCæIONALE ANO-RECTALE


F1 IncontinenÆa fecalã de cauzã funcÆionalã
F2 Durerea ano-rectalã de cauzã funcÆionalã
F2a Proctalgia cronicã funcÆionalã
F2a1 Sindromul levatorului anal
F2a2 Durerea funcÆionalã ano -rectalã nespecificã
F2b Proctalgia fugax
F3 Tulburãri de defecaÆie funcÆionale
F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic
F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvatã

Boli digestive funcþionale 117


Toate afecÆiunile funcÆionale descrise sunt întâlnite în practica medicalã dar cele mai frecvente sunt
sindroamele funcÆionale intestinale(colonul iritabil) şi dispepsiile funcÆionale. Consensul de la Roma din
2006 a stabilit ghiduri de diagnostic pentru toate afecÆiunile descrise.

II. Criteriile ROMA III pentru bolile funcþionale gastrointestinale – ghiduri

A. Boli funcþionale esofagiene


A1. Pirozis-ul funcÆional
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Arsurã, disconfort sau durere retrosternalã;
2. AbsenÆa unei corelaÆii cauzale cu refluxul acid esofagian;
3. AbsenÆa tulburãrilor de motilitate cu substrat histopatologic.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
Aşa cum s-a discutat în articolul despre boala de reflux gastroesofagian (vezi pag. 7), atunci când pa-
cientul se prezintã cu pirozis, trebuie luate în discuÆie BRGE cu esofagitã, BRGE fãrã esofagitã şi pirozis-ul
funcÆional. Examenul endoscopic diferenÆiazã boala de reflux cu sau fãrã esofagitã, în timp ce pH-metria/
impedanÆa face diferenÆa între BRGE fãrã esofagitã şi pirozis-ul funcÆional.

A2. Durerea toracicã cu origine probabil esofagianã (angina esofagianã)


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Durere retrosternalã sau disconfort fãrã caracter de arsurã;
2. AbsenÆa unei corelaÆii cauzale cu refluxul acid esofagian;
3. AbsenÆa tulburãrilor de motilitate cu substrat histopatologic.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

Afirmarea diagnosticului de durere toracicã de cauzã esofagianã trebuie cu mare atenÆie sã elimine din
diagnosticul diferenÆial boli structurale de tipul tumorilor mediastinale, dar şi patologia dureroasã cu punct
de plecare în special coronarian.

A3. Disfagia funcÆionalã


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. SenzaÆia de oprire sau pasaj anormal al lichidelor sau solidelor prin esofag;
2. AbsenÆa unei corelaÆii cauzale cu refluxul acid esofagian;
3. AbsenÆa tulburãrilor de motilitate cu substrat histopatologic.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

Ca şi în celelalte afecÆiuni funcÆionale, excluderea bolilor organice sau motorii cauzatoare de disfagie
este, evident, esenÆialã. Cancerul esofagian, obstrucÆiile extrinseci, acalazia, spasmul esofagian difuz tre-
buie cu atenÆie excluse şi numai dupã aceea eticheta de funcÆional poate fi pusã. În plus, nu trebuie uitat
cã disfagia de cauzã funcÆionalã nu determinã scãdere ponderalã.
118 GASTROENTEROLOGIE
A4. Globus-ul (nodul în gât)
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. SenzaÆie intermitentã sau persistentã de nodul sau corp strãin prezent în gât;
2. ApariÆia simptomatologiei între mese;
3. AbsenÆa disfagiei sau odinofagiei;
4. AbsenÆa unei corelaÆii cauzale cu refluxul acid esofagian;
5. AbsenÆa tulburãrilor de motilitate cu substrat histopatologic.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

B. Boli funcþionale gastroduodenale


B.1. Dispepsia funcÆionalã
Criterii diagnostice* – trebuie sã includã:
1. Unul sau mai multe dintre:
a. SenzaÆie de plenitudine postprandialã;
b. SenzaÆie precoce de saÆietate;
c. Durere epigastricã;
d. Arsurã epigastricã.
2. AbsenÆa criteriilor unor boli structurale (inclusiv la efectuarea endoscopiei digestive superioare) ce
poate explica simptomele:
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

B.1.a. Sindrom de distres (disconfort) postprandial (sindrom de balonare dureroasã postprandialã)


Criterii diagnostice* – trebuie sã includã una sau ambele:
1. SenzaÆie de plenitudine postprandialã supãrãtoare, ce apare dupã mese normale, prezente de cel
puÆin câteva ori pe sãptãmânã.
2. SaÆietate precoce, care împiedicã terminarea mesei, de cel puÆin câteva ori pe sãptãmânã.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
Criterii ajutãtoare:
1. Balonare în etajul superior abdominal, greaÆã sau eructaÆii excesive;
2. Poate coexista cu sindromul de durere epigastricã.
B.1.b. Sindromul de durere epigastricã
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Durere sau arsurã epigastricã de severitate cel puÆin moderatã, prezentã mãcar o datã pe sãptãmânã;
2. Durerea este intermitentã.
3. Nu este generalizatã, nici localizatã în torace sau în alte regiuni abdominale.
4. Nu este amelioratã de defecaÆie sau flatus.
5. Nu este caracteristicã bolilor colecistului sau al sfincterului Oddi.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
Boli digestive funcþionale 119
Criterii ajutãtoare
1. Poate fi arsurã, dar fãrã componenta retrosternalã.
2. Durerea este de obicei amelioratã sau indusã de ingestia alimentarã, dar poate apãrea şi în condiÆii
de post alimentar.
3. Poate coexista cu sindromul de distres postprandial.

B.2. Boli funcÆionale din categoria sindromului de eructaÆie


B.2.a. Aerofagia
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. EructaÆii supãrãtoare, repetitive, cel puÆin de câteva ori pe sãptãmânã;
2. Obiectivarea sau mãsurarea înghiÆirii de aer.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
B.2.b. EructaÆii excesive de cauzã necunoscutã
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. EructaÆii supãrãtoare, repetitive, cel puÆin de câteva ori pe sãptãmânã;
2. AbsenÆa corelãrii cu aer înghiÆit.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

B.3. Boli ce se manifestã prin greaÆã şi vomã


B.3.a. GreaÆa cronicã idiopaticã (greaÆa funcÆionalã)
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. GreaÆã supãrãtoare care apare cel puÆin de câteva ori pe sãptãmânã;
2. Nu se asociazã, de obicei, cu vomismente.
3. AbsenÆa modificãrilor la EDS sau a bolilor metabolice ce ar putea cauza boala.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
B.3.b. Voma funcÆionalã
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Unul sau mai multe episoade pe sãptãmânã;
2. AbsenÆa criteriilor pentru: tulburãri de alimentaÆie, sindromul de ruminaÆie sau tulburãri psihiatrice
majore (conform DSM – Manualului Diagnostic şi Statistic – ediÆia a IV-a);
3. AbsenÆa vomei auto-induse, a consumului cronic de canabinoizi, a modificãrilor sistemului nervos
central sau a bolilor metabolice care ar putea explica boala.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

B.3.c. Sindromul de vomã ciclicã


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Episoade stereotipice de vomã apãrute în acut, care dureazã mai puÆin de o sãptãmânã;
2. Trei sau mai multe episoade în anul precedent;
3. AbsenÆa simptomelor de greaÆã şi vomã între episoade.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
120 GASTROENTEROLOGIE
Criterii ajutãtoare
Antecedente personale sau heredocolaterale de migrene.

B.4. Sindromul de ruminaÆie


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Episoade recurente de regurgitare a alimentelor recent ingerate (regurgitare însoÆitã de scuiparea
sau masticarea acestora).
2. Regurgitarea nu e precedatã de nicio modalitate de vomã, nici mãcar de forma incipientã (retching).
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

Criterii ajutãtoare
1. Regurgitãrile nu sunt, de obicei, precedate de greaÆã.
2. Oprirea procesului când bolusul devine acid.
3. Regurgitãrile conÆin alimente nedigerate şi deci cu o calitate gustativã nemodificatã.

C. Tulburãri funcþionale ale intestinului gros


C.1. Sindromul intestinului iritabil (colonului iritabil)
Criterii diagnostice*
Durere sau disconfort abdominal (cel puÆin de 3 ori pe lunã în ultimele 3 luni), asociate cu douã sau
mai multe dintre criteriile:
1. Se îmbunãtãÆeşte la defecaÆie.
2. Episodul se asociazã cu o schimbare în frecvenÆa scaunelor.
3. Episodul se asociazã cu o schimbare a consistenÆei scaunelor.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

C.2. Balonarea funcÆionalã


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. SenzaÆie de balonare recurentã sau distensie abdominalã vizibilã cel puÆin 3 zile pe lunã în ultimele
3 luni;
2. Criterii insuficiente pentru diagnosticul dispepsiei funcÆionale, a sindromului de intestin iritabil, sau
alte tulburãri funcÆionale ale tractului GI.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

C.3. ConstipaÆia funcÆionalã


Criterii diagnostice*
1. Trebuie sã includã cel puÆin douã din:
a. Tenesme/durere la evacuare la cel puÆin 25% din scaune;
b. Scaune tari sau scaune cu scibale la cel puÆin 25% din scaune;
c. SenzaÆie de evacuare incompletã la cel puÆin 25% din scaune;
d. SenzaÆie de blocaj/de obstrucÆie anorectalã la cel puÆin 25% din scaune;
e. Facilitarea defecaÆiei prin manevrarea manualã a pelvisului sau a bolului fecal la cel puÆin 25%
din scaune.
f. Mai puÆin de 3 scaune pe sãptãmânã.
Boli digestive funcþionale 121
2. Scaunele moi sunt rareori prezente în absenÆa uzului de laxative.
3. Criterii insuficiente pentru sindromul de colon iritabil.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

C.4. Diareea funcÆionalã


Criterii diagnostice*
Cel puÆin 75% din scaune sunt moi sau lichide şi neînsoÆite de durere.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

C.5. Tulburãri funcÆionale nespecifice


Criterii diagnostice*
Simptomele nu pot fi atribuite vreunei boli organice şi nu îndeplinesc criteriile celorlalte tulburãri
funcÆionale.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

D. Sindromul durerii abdominale funcþionale


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Durere abdominalã continuã sau aproape continuã;
2. Fãrã corelarea durerii cu evenimente fiziologice (mese, defecaÆie, menstruaÆie);
3. Scãderea calitãÆii şi a funcÆionalitãÆii vieÆii de zi cu zi;
4. Pacientul nu se preface.
5. Criterii insuficiente pentru alte tulburãri GI ce ar putea explica durerea.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

E. Tulburãri ale vezicii biliare ºi ale sfincterului Oddi


Criterii diagnostice* – trebuie sã includã episoade dureroase cu localizare epigastricã sau/şi în
cadranul superior drept şi toate criteriile:
1. Episoadele dureazã cel puÆin 30 de minute.
2. Simptomele sunt recurente, dar la intervale variate.
3. Durerea poate creşte în intensitate pânã la un nivel de tip „platou”.
4. Durerea este moderat spre severã şi altereazã funcÆionalitatea zilnicã a pacientului sau duce la pre-
zentãri/internãri în secÆia de urgenÆe.
5. Durerea nu este amelioratã de defecaÆie.
6. Durerea nu este amelioratã de schimbãri posturale.
7. Durerea nu este amelioratã de antiacide.
8. Excluderea altor afecÆiuni ce ar putea cauza simptomatologia.
Criterii ajutãtoare
Durerea poate asocia:
1. GreaÆã şi vomã;
2. Durerea poate iradia în spate sau infra-/subscapular drept.
3. Durerea poate trezi pacientul din somn.
122 GASTROENTEROLOGIE
E.1. Tulburãri funcÆionale ale vezicii biliare
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Criteriile pentru „Tulburãri funcÆionale ale vezicii biliare şi ale sfincterului Oddi” (criteriile 1-8 de
mai sus).
2. Vezicula biliarã este prezentã.
3. Enzimele de citolizã hepaticã, enzimele de colestazã, bilirubina conjugatã, amilaza şi lipaza sunt
normale.

E.2. Tulburãri funcÆionale ale sfincterului vezicii biliare sau Oddi


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Criteriile pentru „Tulburãri funcÆionale ale vezicii biliare şi ale sfincterului Oddi”;
2. Amilaze şi lipaze normale.

Criterii ajutãtoare
O creştere temporarã a transaminazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei conjugate se poate asocia cu
cel puÆin 2 episoade de durere.

E.3. Tulburãri funcÆionale ale sfincterului Oddi sau ale sfincterului pancreatic
Criterii diagnostice* – trebuie sã le includã pe ambele.
1. Criteriile pentru „Tulburãri funcÆionale ale vezicii biliare şi ale sfincterului Oddi” (criteriile 1-8 de
mai sus);
2. Amilaza/lipaza crescute.

F. Tulburãri funcþionale anorectale


F.1. IncontinenÆa fecalã
Criterii diagnostice*
1. IncontinenÆã fecalã recurentã la pacienÆii în vârstã mai mare de 4 ani şi cel puÆin unul dintre:
a. FuncÆionarea anormalã a unor muşchi normal inervaÆi şi morfologic intacÆi;
b. Structura şi/sau inervaÆia sfincterului prezintã cel mult modificãri minore.
c. Tranzitul intestinal poate fi normal sau modificat (asociere posibilã cu diaree sau retenÆia bolului
fecal în rect).
d. Cauze psihologice.
La subpunctele a – d se adaugã excluderea urmãtoarelor criterii:
a. InervaÆie anormalã cauzatã de: leziuni cerebrale (exemplu: demenÆã), leziuni spinale la nivelul
rãdãcinilor nervilor sacraÆi; leziuni mixte (sclerozã multiplã); leziuni datorate unor neuropatii ge-
neralizate (diabet);
b. Modificãri ale sfincterului anal, asociate unei boli sistemice (exemplu: scleroderma);
c. Alte modificãri structurale sau neurogene ce ar putea cauza incontinenÆã.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni.
Boli digestive funcþionale 123
F.2. Durerea anorectalã de tip funcÆional
F.2.a. Proctalgie cronicã
Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Durere rectalã recurentã sau cronicã;
2. Episoadele dureazã cel puÆin 20 de minute.
3. Excluderea altor cauze de durere rectalã (a. ischemie; b. inflamatorii, abces, fisuri, hemoroizi,
prostatitã, coccigodinie).
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

Proctalgia cronicã se împarte în sindromul levator anal şi durerea nespecificã anorectalã.


F.2.a. I. Sindromul levatorului anal
Criterii diagnostice*
Simptomele şi criteriile proctalgiei cronice şi durerea ce apare la tracÆiunea spre posterior al muşchiului
puborectal
F.2.a. II. Durere nespecificã anorectalã
Criterii diagnostice*
Simptomele şi criteriile proctalgiei cronice şi durerea ce nu apare la tracÆiunea spre posterior al
muşchiului puborectal

F.2.b. Proctalgia fugax


Criterii diagnostice* – trebuie sã le prezinte pe toate.
1. Episoade recurente de durere cu localizare analã sau rectalã joasã;
2. Episoadele dureazã de la câteva secunde la câteva minute.
3. Durerea este absentã între episoade.

F.3. Tulburãri funcÆionale de defecaÆie


Criterii diagnostice*
1. Pacientul trebuie sã prezinte criteriile pentru constipaÆie funcÆionalã.
2. La defecare trebuie sã prezinte în mod repetat cel puÆin douã din urmãtoarele:
a. Obiectivarea evacuãrii incomplete prin intermediul imagisticii sau a testului de expulzie a balo-
nului;
b. ContracÆii anormale ale muşchilor planşeului pelvin (sfincterul anal, muşchiul puborectal) sau
o relaxare cu cel puÆin cu 20% mai micã a presiunii bazale a sfincterului (fapt evidenÆiat prin
imagisticã, manometrie sau electromiogramã);
c. Obiectivarea prin imagisticã sau manometrie a unei forÆe insuficiente de propulsie a bolului
fecal.
* Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.
124 GASTROENTEROLOGIE
F.3.a. DefecaÆia de tip dissinergic
Criterii diagnostice
ContracÆii anormale ale muşchilor planşeului pelvin sau o relaxare cu pânã la 20% a presiunii bazale
a sfincterului, asociat cu o forÆã de propulsie normalã.

F.3.b. Tulburare de defecaÆie tip propulsie inadecvatã


Criterii diagnostice
O forÆã de propulsie insuficientã, cu sau fãrã contracÆii anormale ale muşchilor planseului pelvin, sau
o relaxare cu cel puÆin 20% mai micã a presiunii bazale a sfincterului.

III. ENTITÃÞI FRECVENTE DE PATOLOGIE FUNCÞIONALÃ


Din multitudinea de boli funcÆionale medicii practicieni sunt familiarizaÆi în special cu problematica
sindromului de intestin iritabil (colonul iritabil) şi cu dispepsia funcÆionalã. Fãrã îndoialã însã cã şi celelalte
entitãÆi sunt interesante atât ca problematicã academicã, dar mai ales practicã pentru gastroenterologi.

III. A. Dispepsia funcþionalã (D.F.)


DefiniÆie şi importanÆã
Sindroamele dispeptice (dispepsia funcÆionalã – D.F.) reprezintã o patologie foarte frecventã pentru
consultaÆiile din ambulator.
Una din definiÆii descrie dispepsia ca durere, arsurã, disconfort, senzaÆie de balonare, toate localizate
la nivelul etajului abdominal superior şi având o duratã de peste 6 luni. Ca şi în cazul celorlalte afecÆiuni de
tip funcÆional, este definitorie prezenÆa diferitelor tipuri de simptome în condiÆiile în care organele bãnuite
cã le genereazã sunt normale structural.
În anii ’80, cadrul nozologic de dispepsie funcÆionalã a înlocuit un termen care circumscria un dome-
niu mai restrâns: era aşa-numita dispepsie non-ulceroasã. Practic era vorba de pacienÆii cu durere epigas-
tricã, cu o semiologie tipic ulceroasã, dar la care nu se evidenÆia ulcerul prin nicio metodã de investigaÆie.
S-a crezut la un moment dat cã aceastã dispepsie non-ulceroasã este chiar avanscena ulcerului gastric sau
duodenal – dar, evident, acest lucru nu a fost confirmat ulterior.
Ca urmare a datelor clinice acumulate în anul 1990, grupul de la Roma a propus urmãtorul consens
legat de clasificarea dispepsiei funcÆionale:
1. Dispepsie reflux-like – Este dispepsia cu pirozis, regurgitaÆie acidã, jenã retrosternalã. Ulterior, în
consensul ROMA II, dispepsia reflux-like a fost înglobatã la categoria „boli funcÆionale esofagiene”.
2. Dispepsie funcÆionalã ulcer-like – Se caracterizeazã prin jenã dureroasã în abdomenul superior,
mimând clinic boala ulceroasã – aşa numita „non-ulcer dyspepsia”.
3. Dispepsia funcÆionalã dysmotility-like – Este dispepsia având în prim-plan senzaÆia de greaÆã,
plenitudine postprandialã sau saÆietate precoce.
4. Non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia).

Dupã aproximativ o decadã, au apãrut criteriile Roma II care au reaşezat „spectrul” dispepsiei funcÆio-
nale, rãmânând 3 patternuri de dispepsii:
dispepsie ulcer-like
dispepsie dismotility-like
dispepsie nespecificã
Boli digestive funcþionale 125
În anul 2006, în consensul numit ROMA III, criteriile de clasificare au fost şi mai mult rafinate, spec-
trul sindroamelor dispeptice funcÆionale având douã patternuri:
sindromul durerii epigastrice (care se suprapune peste formele ulcer-like descrise anterior);
sindromul de disconfort postprandial (care se suprapune peste cel dismotility-like al clasificãrilor
ROMA I şi ROMA II).

Mecanismele de producere ale dispepsiei funcÆionale


Fenomenele de tip dispeptic pot fi corespondente unor boli organice (cancer gastric, ulcer, consumul
AINS etc.) sau pot rãmâne fãrã o explicaÆie structuralã şi încadrate ca dispepsie funcÆionalã. Luate sta-
tistic, raportul funcÆional/organic este 3/1 pe studiile recente, deşi în vremea consensului Roma I raportul
era cotat 1/1. Este foarte probabil ca pentru simptomele tipice raportul sã fie încã şi mai mare în favoarea
funcÆionalului. Cauzele şi mecanismele de producere a dispepsiilor funcÆionale sunt neclare, ca şi pentru
celelalte boli funcÆionale.
Intrã în discuÆie:
1. Hipersenzitivitatea visceralã – Este o supoziÆie patogeneticã valabilã pentru toate bolile funcÆio-
nale. Hipersenzitivitatea visceralã postuleazã faptul cã stimulii normali sunt percepuÆi de individ în mod
exagerat, hiperbolizat. Spre exemplu, pacienÆii care suferã de sindromul de distres postprandial (disconfort
sau balonare precoce postprandialã) percep 100 ml de conÆinut ingerat ca şi cum ar fi poate 1000 ml.
Sediul producerii fenomenului de exacerbare a senzitivitãÆii – receptori, cãi de transmisiune nervoasã,
mãduva spinãrii sau creierul – nu este cunoscut. Baroceptorii, dar şi chemoreceptorii pot fi implicaÆi în
apariÆia fenomenului.
2. Tulburãri de motilitate – Evacuarea gastricã întârziatã (delayed gastric emptying) a fost prima tulbu-
rare de motilitate propusã şi suspectatã cã ar produce D.F. tip dimotility-like (sindromul de distres post-
prandial). Circa 30% dintre pacienÆii cu D.F. au o evacuare gastricã întârziatã, dar prin contrapondere
trebuie cunoscut faptul cã 10% au o hipermotilitate. Hipomotilitatea antralã, disritmia gastricã, inaptitu-
dinea acomodãrii gastrice la masã (complianÆa gastricã) sunt alte explicaÆii ale acestei afecÆiuni.
3. InfecÆia cu Helicobacter pylori – RelaÆia dintre Helicobacter şi dispepsia funcÆionalã a fost una
instinctivã odatã cu descoperirea H.p. Toate ghidurile au subliniat relaÆia şi au postulat algoritmul „test and
treat”, deşi ultimile studii aratã ca eradicarea infecÆiei H.p. amelioreazã doar 6-14% din cazuri. Consensurile
Maastricht III şi IV identificã corect cifra micã a eficienÆei, dar considerã cã faÆã de eficienÆa tratamentului
standard eradicarea H.p. este o opÆiune superioarã.
4. Modificãri ale microbismului intestinal – RelaÆia dintre modificarea florei intestinale şi dezvol-
tarea simptomelor de tip dispeptic a fost susÆinutã de precesia episoadelor de gastroenteritã, ca şi în cazul
sindromului de intestin iritabil.
5. Tulburãri de tip psihosocial – Stresul, anxietatea, depresia, abuzurile din copilãrie par sã se aso-
cieze cu patologia funcÆionalã dispepticã.

Diagnosticul pozitiv al D.F.


Criteriile de diagnostic ROMA III pentru sindroamele dispeptice funcÆionale sunt:
1. Una sau mai multe din urmãtoarele:
a. balonare postprandialã;
b. saÆietate precoce;
c. durere epigastricã;
d. arsurã epigastricã.
126 GASTROENTEROLOGIE
2. Nicio evidenÆã de boalã structuralã (organicã) care sã explice simptomele. Simptomatologia trebuie
sã debuteze cu 6 luni în urmã, iar în ultimile 3 luni simptomele sã fie prezente constant.

Conform standardelor ROMA III, existã douã patternuri pentru D.F.:


1. Sindromul durerii epigastrice (epigastric pain syndrome) – Pacientul, eventual tânãr, se prezintã cu
durere epigastricã, neiradiatã, predominant diurnã, adesea intensã, fãrã apãrare. Durerea se poate exprima
uneori în episoade prelungite, pe parcursul mai multor zile. Explorãrile efectuate – endoscopia superioarã,
ultrasonografia abdomenului superior, determinarea seriatã a amilazelor şi a lipazelor, eventual computer
tomografia – toate sunt absolut normale. Durerea mimeazã clinic boala ulceroasã, dar nu rãspunde la
tratamentul antisecretor decât întâmplãtor. PacienÆii pot veni cu aceastã simptomatologie identificatã
adesea în trecutul multianual şi, din cauzã cã tratamentele nu au o eficienÆã, explorãrile sunt repetate,
acumulându-se un numãr anormal de mare pentru vârsta şi starea biologicã a individului. Deşi simptomele
sunt supãrãtoare, starea biologicã a pacientului este intactã, nu pierde în greutate, iar endoscopia digestivã
superioarã, analizele de laborator şi cele imagistice sunt normale.
2. Sindromul de distres postprandial – Pacientul se plânge de plenitudine postprandialã foarte
supãrãtoare, uneori franc dureroasã. Adesea, are aceste simptome şi când bea un pahar cu apã. Reclamã
frecvent mãrirea abdomenului, de asemenea cã trebuie sã se desfacã la centurã pentru a ameliora pro-
blema. Obiectivarea medicalã a mãririi abdomenului sau a vreunui exces de gaz digestiv este incertã şi
discutabilã.

Protocolul de investigare al pacientului cu D.F. este urmãtorul:


1. Examene de laborator screening, inclusiv screening-ul sindromului biologic inflamator, testarea
amilazelor/lipazelor în timpul puseelor dureroase.
2. Screening-ul pentru H. pylori – Este dictat de o culturã medicalã şi extramedicalã. Chiar atunci
când H. pylori este descoperit şi tratat, fenomenele dispeptice nu se remit decât la circa 10% dintre cazuri.
3. Endoscopia digestivã superioarã – Examenul endoscopic este examenul de primã alegere în inves-
tigarea D.F. Are ca scop excluderea patologiilor organice majore: boala ulceroasã, cancerul gastric, eso-
fagita de reflux. La indivizii de peste 40 de ani, explorarea se impune de la început. Din cauza faptului cã
la vârstele tinere patologia cu pericol vital este improbabilã, dar şi din perspectiva costurilor ridicate ale
acestei explorãri, la indivizii dispeptici sub 40 de ani endoscopia digestivã superioarã se efectueazã dupã
mãcar o tentativã terapeuticã.
4. Examenul tranzit baritat – este o alternativã noninvazivã a explorãrii endoscopice, dar care are o
acurateÆe mult mai micã, fapt care-l face puÆin utilizat.
5. Ecografia abdomenului superior.
6. Testarea intoleranÆei la lapte.
7. Testarea alergiilor digestive.

Diagnosticul diferenÆial al D.F.


Dignosticul unei boli funcÆionale este adesea unul de excludere, adicã îl afirmi mai ales dupã ce ai
exclus bolile organice care ar genera aceleaşi simptome ca şi bolile funcÆionale.
1. Boli de tub digestiv superior – esofagita de reflux, cancerele gastrice, ulcerele gastroduodenale,
gastrita eozinofilicã şi boala celiacã;
2. Boli pancreatice – cancerul pancreatic, pancreatita cronicã;
3. Boli ale tractului biliar – litiaza biliarã, cancerele hepatobiliare;
4. Boli sau condiÆii extradigestive – diabetul, porfiria, insuficienÆa renalã cronicã, boli de colagen,
sarcina;
Boli digestive funcþionale 127
5. Factori alimentari – cafea, alcool, grãsimi, condimente;
6. Medicamente – administrare de produse pe bazã de fier, AINS (inclusiv coxibii), teofilin, bifosfo-
naÆi, blocante canale de calciu, antibiotice, chinidinã, potasiu;
7. Alergiile alimentare
8. IntoleranÆele alimentare – mai ales intoleranÆele FODMAP. „FODMAP’s” este un acronim
(Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides And PolyolS) care cuprinde un grup de carbohidraÆi
fermentabili ce se gãsesc în alimente şi care la anumiÆi indivizi se degradeazã chimic printr-o fer-
mentaÆie excesivã. Evident, nu toÆi carbohidraÆii sunt incluşi în categoria FODMAP (carbohidraÆi
fermentabili).
CarbohidraÆii fermentabili sunt:
Fructoza (fructe, miere, sirop din porumb etc.)
Lactoza (laptele dulce şi derivate)
Fructanul (sau inulina) – polimer al moleculelor de fructozã (grâu, ceapã, usturoi etc.)
Galactanul – polimer al galactozei (fasole, linte, soia etc.)
Polioli (îndulcitorii care conÆin sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, fructe, cum ar fi avocado,
caise, cireşe, nectarine, piersici, prune etc.)

CarbohidraÆii fermentabili au proprietãÆi osmotice (atrag apa în tractul intestinal) şi în anumite si-
tuaÆii pot fi insuficient degradaÆi enzimatic sau insuficient absorbiÆi. Ca urmare, vor fi fermentaÆi de bacte-
riile din tractul intestinal, procesul generând balonare, flatulenÆã, distensie şi crampe abdominale şi uneori
diaree – simptome ce apar excesiv la pacienÆii intoleranÆi la carbohidraÆii fermentabili. Simptomele into-
leranÆelor alimentare nu sunt focalizate întotdeauna în epigastru şi debutul lor este, cel mai adesea, tardiv
şi nu precoce postprandial. În cazul diferitelor intoleranÆe, o dietã bazatã pe reducerea consumului acestor
carbohidraÆi poate reduce aceste simptome.

Tratamentul pacienþilor cu dispepsie funcþionalã


Dieta – AlimentaÆia pacientului cu D.F. pare sã nu influenÆeze major simptomele. Exceptând into-
leranÆele alimentare, dieta nu trebuie sã fie restrictivã. Probabil cã recomandarea cea mai fezabilã este
alcãtuirea unui jurnal alimentar în paralel cu unul al simptomelor şi, în acest mod, pacientul şi-ar putea
identifica alimentele care provoacã mai multe sau mai puÆine simptome.
MedicaÆia – Rezultatele medicaÆiei bazate pe simptome sunt modeste sau foarte modeste. Frustrãrile
medicului şi ale pacientului sunt evidente. Pacientul schimbã mulÆi medici şi efectueazã multe explorãri,
unele cu o frecvenÆã la limita logicii medicale.
a. MedicaÆia antisecretorie:
IPP – inhibitorii de pompã de protoni. Sunt foarte des administraÆi, mai ales în forma cu durere
epigastricã. EficienÆa este modestã, de 7-10%, şi indicaÆia este sã încerci medicaÆia antisecre-
torie timp de 4 sãptãmâni, iar în varianta neresponsivitãÆii sã se renunÆe la tratament.
Inhibitorii de receptori de histaminã H2 – Au o eficienÆã terapeuticã modestã, de 8-35%. Au
avantajul faÆã de IPP cã nu au aceeaşi agresivitate farmacologicã.
b. Eradicarea Helicobacter pylori – Deşi testarea şi eradicarea infecÆiei H.p. este consacratã (consen-
surile Maastricht), studiile de eficienÆã sunt dezamãgitoare: doar 6-14% dintre pacienÆii cu D.F. îşi ame-
lioreazã simptomele dupã cura de eradicare a H.p.
c. Prokineticele – MedicaÆia prokineticã a fost lansatã în tratamentul D.F. cu o logicã stringentã, mai
ales în varianta cu distres postprandial (dismotility-like dyspepsia), dar rezultatele sunt, în ansamblu, slabe.
Ca urmare sunt de încercat:
128 GASTROENTEROLOGIE
Metoclopramidul – este cel mai comun antiemetic şi prokinetic. Este inhibitor central de receptori
dopaminergici D2, antagonist receptor 5-HT3, agonist 5-HT4. Combate greaÆa, voma, creşte mo-
tilitatea gastricã, duodenalã şi jejunalã; creşte şi tonusul sfincterului esofagian inferior. Este utilizat
şi în boala de reflux, şi în gastropareza diabeticã. Utilizarea în D.F. e însoÆitã de rezultate slabe, în
pofida profilului aparent avantajos. ReacÆiile adverse ale metoclopramidului sunt redutabile: agitaÆie
psihomotorie, tulburãri extrapiramidale, tulburãri oculogire, hipotensiune, constipaÆie, hiperprolac-
tinemie, galactoree, somnolenÆã, sindrom neuroleptic malign.
Domperidonul (Motilium) – este un medicament inhibitor de receptori dopaminergici centrali D2
şi D3 din aria chemoreceptoare trigger hipotalamicã, fapt ce îi conferã proprietãÆi antiemetice.
Afinitatea şi pentru receptorii dopaminergici periferici genereazã proprietãÆi prokinetice pe esofag,
stomac, duoden şi intestin subÆire. Combate greaÆa, voma, este prokinetic şi provoacã lactaÆie prin
eliberarea de prolactinã. Este eficient în gastropareza diabeticã. Poate fi utilizat şi în boala Parkinson
pentru a combate efectele digestive ale medicaÆiei dopaminergice, deoarece nu trece bariera hema-
toencefalicã. Este foarte utilizat în D.F., în ciuda faptului cã eficienÆa este micã. Poate fi administrat
pe cale oralã, rectalã sau intravenoasã. Deşi este foarte popular în Europa şi Asia de Sud-Est unde se
administreazã şi fãrã reÆetã, medicamentul nu este aprobat de FDA, mai ales în forma intravenoasã
care a generat aritmii şi stopuri cardiace. La indivizii peste de 60 de ani sunt citate tulburãri cardiace
(aritmii, insuficienÆã cardiacã acutã) la doza peste 30 mg/zi. La nou-nãscuÆi, sunt citate hipernatre-
mia şi lungirea intervalului QT. Se administreazã 10 mg de 3 ori pe zi, preferabil cu 20-30 de minute
înaintea meselor.
Tegaserodul – este un agonist al receptorilor serotoninergici 5-HT4, lansat în tratamentul colonului
iritabil de tip constipaÆie. Deşi teoretic medicamentul este logic, rezultatele sunt slabe în tratamen-
tul dispepsiei funcÆionale cu o eficienÆã superioarã faÆã de placebo cu circa 5%.
Itopride – Medicamentul, cu numele comercial GANATON Abbott, este un prokinetic relativ nou
din clasa benzamidelor cu indicaÆie expresã în D.F. atât forma cu durere epigastricã, cât şi forma cu
disconfort postprandial. Anorexia pare sã fie şi ea o indicaÆie a acestui medicament. Medicamentul
acÆioneazã prin inhibiÆia receptorilor D2 şi acetilcolinesterazei, generând creşterea de acetilcolinã şi
prin aceasta – efect prokinetic. O tabletã are 50 mg şi se administreazã în trei prize, cu o orã înaintea
meselor. EficienÆa este în evaluare.
Mosapride – Este un gastroprokinetic agonist 5-HT4 şi antagonist 5-HT3, aflat încã în evaluare în
tratamentul D.F.
Prucalopride – este un agonist puternic al receptorilor serotoninergici 5-HT4, avizat în Europa pen-
tru tratamentul constipaÆiei, dar cu micã eficienÆã în tratamentul D.F.
d. Administrarea de antidepresive triciclice – EficienÆa clasei se ridicã la 64-70%. MedicaÆia antide-
presivã, triciclicã, acÆioneazã ca nişte inhibitori de recaptare a serotoninei sau ca inhibitori de recaptare a
serotoninei şi a norepinefrinei. Amitriptilina, doxepina, clomipramina (Anafranil), imipramina, tianeptina
(Coaxil) sunt medicamente utilizate mai ales în Japonia, SUA şi Canada.
e. MedicaÆia antimuscarinicã – Acotinamida este un antagonist muscarinic de receptori M1 şi M2 şi
un inhibitor de colinesterazã utilizat experimental în tratamentul D.F. Medicamentul provoacã relaxarea
fundicã şi creşte acomodarea gastricã la conÆinutul alimentar. Rezultatele sunt în evaluare, dar par mo-
deste.
f. Buspirona – Este un medicament tradiÆional anxiolitic, dar care a dovedit eficienÆã superioarã pla-
cebo-ului în anumite cazuri de D.F.
g. Antialgicele – Sunt medicamente utilizate în tratamentul D.F. atunci când alte modalitãÆi au eşuat.
Studiile sunt încã în derulare pentru Gabapentin, Pregabalin, carbamazepinã, tramadol.
Boli digestive funcþionale 129
h. Alte medicamente în curs de evaluare – Antagoniştii de colecistokininã – de exemplu: desloxiglu-
mide – se pare cã reduc durerea la distensia gastricã. Asimadolina, un kappa opioid agonist, amelioreazã
durerea visceralã, în special colonicã. Medicamentul TZP-101, un produs sintetic al ghrelinei, accelereazã
evacuarea gastricã la pacienÆii diabetici şi pare promiÆãtor şi pentru D.F.
i. Alte modalitãÆi – Psihoterapia, terapiile complementare „naturiste” (anghinarea, frunzele de mentã,
cicoarea, chimenul) sunt terapii considerate de rezervã în cazurile rezistente la medicaÆia administratã.

Concluzii practice
Varianta europeanã – În formele uşoare de D.F, dieta trebuie încercatã întotdeauna. La pacientul
cu D.F. cu simptome persistente, întâi se testeazã şi se trateazã H. pylori, apoi ar exista douã variante: în
„sindromul durerii epigastrice” primul pas este administrarea IPP 4-8 sãptãmâni; în caz de D.F tip „distres
postprandial” se încearcã un prokinetic tip domperidone. În varianta nereuşitei, cele douã pot fi combi-
nate. În situaÆia, frecventã, de insucces terapeutic, administrarea de antidepresive triciclice este opÆiunea
cea mai fezabilã. Tratamentele naturiste, psihoterapia etc. reprezintã rezerva de tratament în D.F.
OpÆiunea americanã – Pacientul cu D.F. şi cu simptome persistente este trimis la endoscopie. Dacã
la testarea H.p. pacientul este negativ, se trece la administrarea IPP. Dacã este pozitiv, se aplica eradicarea
infecÆiei H.p. În toate cazurile, în caz de nereuşitã, se începe administrarea antidepresivelor triciclice. În
caz de eşec, se iau în discuÆie: prokinetice, anti-nociceptive, terapie complementarã.

III. B. Sindromul intestinului iritabil


DefiniÆie, importanÆã
Sindromul de intestin iritabil – colonul iritabil (S.I.I.), în literatura englezã Irritable Bowel Syndrome,
este boala funcÆionalã cea mai emblematicã. În acelaşi timp, este şi cea mai frecvent întâlnitã în practica
medicalã. Costurile medicale, profesionale şi sociale sunt importante. De exemplu, indisponibilitãÆile pro-
fesionale (între care şi absenteismul) la indivizii cu S.I.I. sunt aproape duble faÆã de populaÆia generalã.
Ca şi în cazul celorlalte boli funcÆionale, viaÆa pacientului nu este periclitatã, dar indicii de calitate a
vieÆii sunt scãzuÆi. Finalmente, este o afecÆiune ce creeazã un mare disconfort pentru bolnav şi de obicei
frustrantã pentru medicul curant. Pacientul descrie simptome persistente, repetitive, în condiÆiile în care
explorãrile efectuate sunt normale
În S.I.I., pe primul plan este durerea abdominalã, însoÆitã de tulburare de tranzit intestinal, incluzând
constipaÆie, diaree sau alternanÆã diaree – constipaÆie. Manualele şi ghidurile descriu ameliorarea simpto-
melor dupã defecaÆie, dar acest fapt probabil cã trebuie privit critic. Suplimentar, pacientul descrie ba-
lonare şi greaÆã. Simptomele sunt, prin definiÆie, cronice, pot fi zilnice sau cu diverse intermitenÆe pe o
perioadã de luni de zile. Un important procent dintre pacienÆi poate avea asociate semnele altor boli diges-
tive funcÆionale. Ca şi în cazul celorlalte boli funcÆionale, S.I.I. debuteazã de obicei în tinereÆe şi, mai rar,
odatã cu avansarea în vârstã. Nu toÆi pacienÆii încadrabili în S.I.I. raporteazã boala, în aşa fel încât doar
sub jumãtate sunt finalmente etichetaÆi medical. O neclaritate poate apãrea şi în rândul medicilor mai
puÆin familiarizaÆi cu aceastã patologie, asimilarea cu entitãÆi demodate de tipul „colitã de fermentaÆie”
sau „colitã de putrefacÆie” fiind încã foarte frecventã; de asemenea, eticheta „de boalã psihicã” este iarãşi
nemedicalã, dar curent aplicatã.

Elemente esenÆiale de diagnostic conform criteriilor ROMA III


durere abdominalã sau disconfort, asociate cu tulburãri de tranzit intestinal;
durere abdominalã amelioratã dupã scaun;
modificarea formei şi a aspectului scaunului.
130 GASTROENTEROLOGIE
Simptome adiÆionale: mucus în scaun, distensie abdominalã, senzaÆie incompletã de evacuare dupã
defecaÆie.
La diagnosticul pozitiv de C.I. trebuie ca o serie de investigaÆii sã fie negative – sigmoidoscopie, colo-
noscopie sau irigografie normalã + teste biochimice în ser normale.
Criteriile trebuie sã fie prezente de 3 luni, iar simptomatologia, cu 6 luni înaintea diagnosticului.

Mecanismele de producere ale S.I.I.


Aceste mecanisme sunt încã incomplet cunoscute. S.I.I. nu are corespondent organic, structural.
Altfel spus, dacã s-ar analiza morfologic (inclusiv histologic) intestinul, nu s-ar identifica nimic patologic
cu cunoştinÆele medicale actuale.
Mecanismele implicate în patogeneza S.I.I. ar putea fi urmãtoarele:
1. PercepÆia visceralã anormalã – Este vorba de hipersenzitivitate, cu alte cuvinte stimulii minori sau
de intensitate normalã sunt percepuÆi într-o manierã exageratã. Dar care este cauza şi unde se produce
hipersenzitivitatea visceralã?
În una dintre ipoteze se presupune cã dereglajul ar fi la nivelul receptorilor din plexurile mienterice,
anomalie posibil produsã de:
a. inflamaÆia mucozalã;
b. degradarea anormalã a mastocitelor locale;
c. metabolismul dereglat al serotoninei locale;
d. alterarea microbiotei intestinale.
O altã ipotezã ia în calcul exacerbarea stimulilor pe axa „creier – intestin”, şi anume senzitizarea la
nivelul coarnelor medulare posterioare. De asemenea, alterarea centralã a reglãrii impulsului nervos este
şi ea luatã în calcul, chiar dacã argumentaÆia nu este bine pusã la punct.
2. Tulburãrile motorii la nivelul intestinului – Deşi definitoriu, S.I.I. este o alterare a funcÆiei moto-
rii exprimatã ca diaree, constipaÆie sau alternanÆa celor douã; nu sunt obiectivãri cã motilitatea colonicã
este afectatã în fondul ei. Este posibil ca anumite tulburãri motorii sã fie efectul, şi nu cauza.
3. Genetica – Se pare cã existã o predispoziÆie geneticã, de exemplu în polimorfismul genic al re-
captãrii şi transportãrii de serotoninã. De asemenea, existã variantele genetice cu nivel scãzut de IL-10,
explicând propensitatea pentru percepÆia dureroasã exageratã.
4. Factorii psihosociali – Traume psihice diferite (abuzuri sexuale sau fizice petrecute în special în
copilãrie) sau boli psihice diverse pot contribui, într-un mod neclar, la producerea C.I.
5. Existã multe argumente în favoarea apariÆiei simptomatologiei C.I. dupã anumite infecÆii diges-
tive – aşa-numitul colon iritabil cu debut dupã un episod enterocolitic ce ar genera sechele funcÆionale
mai ales prin alterarea microbiotei intestinale.
6. Sindromul de poluare bacterianã al intestinului subÆire – Sunt din ce în ce mai multe argumente
cã relaÆia intestin – microbiota intestinalã poate fi implicatã în patogeneza afecÆiunii. Introducerea tehni-
cilor moleculare de analizã microbianã, profilele genice microbiotice 16S rRNA au permis o evaluare din
ce în ce mai avansatã a populaÆiei microbiene ce cuantificã o sumã de circa 1014 celule. Diferite specii mi-
crobiene – Bacteroides, E coli, Bifidobacterium, Lactobacillus, enterococul – colonizeazã intestinul diferit
în funcÆie de vârstã, dietã şi arie geograficã, interacÆionând între ele şi cu intestinul – dar prin procese încã
necunoscute. Microbiota intestinului subÆire este încã şi mai neclarã, pentru cã evaluarea ei se bazeazã pe
testul respirator la hidrogen sau la metan, teste încã incomplet validate ca semnificaÆie. Clinic însã, utili-
zarea de antibiotice neresorbabile are eficienÆã în tratamentul unor forme de S.I.I. cu dominanÆa diareii,
sugerând realitatea problemei.
Boli digestive funcþionale 131
7. InflamaÆia – La un subset de pacienÆi cu S.I.I. s-au evidenÆiat leziuni inflamatorii intestinale de tip
minimal, având ca celulã centralã mastocitul. Aceastã microinflamaÆie are rol în creşterea permeabilitãÆii
mucoasei intestinale. InfecÆiile, stresul, alergiile, grãsimile alimentare pot fi şi ele generatoare în procesul
de creştere a permeabilitãÆii intestinale.
8. Alterarea reglãrii serotoninergice – Existã un posibil rol al serotoninei în apariÆia şi dezvoltarea
S.I.I. La S.I.I tip D (diaree), unii indivizi au serotonina circulantã crescutã, în timp ce varianta S.I.I. tip C
(constipaÆie) are un nivel scãzut al cesteia. Serotonina poate fi stimulatã exogen de acizii graşi liberi cu
lanÆ scurt şi endogen de excesul de sãruri biliare. Efectul major al medicamentelor administrate pentru a
influenÆa metabolismul serotoninei este iarãşi un argument suplimentar.

Manifestãri clinice
Durerea abdominalã este simptomul cardinal în S.I.I. Are o localizare variatã, periombilical, pe
cadrul colic, în fosa iliacã dreaptã, dar orice sediu este posibil. În principiu, durerea se amelioreazã dupã
emisia de scaun sau de gaze, dar acest fapt nu este întotdeauna evident. Durerea este, de obicei, de inten-
sitate medie, dar rolul precepÆiei modificate trebuie luat în calcul. Ca şi în cazul altor simptome specifice
bolilor digestive funcÆionale, durerea din S.I.I. este relativ puÆin influenÆatã de dietã sau de medicamente.
ConstipaÆia – Tranzitul intestinal încetinit la care se asociazã durerea cu profil funcÆional este
catalogatã S.I.I. tip C. În afarã de încetinirea tranzitului intestinal, asocierea şi a unor tulburãri de eva-
cuare – tenesme, senzaÆie de evacuare incompletã – este posibilã.
Diareea – Durerea abdominalã la care se asociazã un numãr de peste 3 scaune în fiecare zi realizeazã
aşa-numitul S.I.I., cu dominanÆa diareii. Scaunele pot apãrea în orice moment al zilei, dar trebuie reÆinut
faptul cã portretul-robot aparÆine pacienÆilor care au scaune multiple dimineaÆa, la prima orã, dupã care în
restul zilei lucrurile reintrã în normal. Scaunul din C.I. este adesea imperios – în literatura americanã „ur-
gency” – exploziv, alarmant. Pacientul este jenat evident de acest tip de scaun, care-l face sã-şi organizeze
un program uneori invalidat pentru acel moment al zilei.
Balonarea abdominalã, dar şi distensia abdominalã – fac parte din tabloul clinic de baza al S.I.I.
Realitatea şi mecanismul balonãrii şi al distensiei abdominale este controversat, este necuantificabil şi nici
obiectivabil în mod clar. Problema este probabil legatã de tulburarea percepÆiei şi nu de un exces pro-
priu-zis de gaz intestinal, dar chestiunea este în dezbatere. Nu existã posibilitatea obiectivãrii flatulenÆei
şi, de altfel, nicio explorare care sã punã în evidenÆã excesul de gaz la aceste cazuri. Din aceastã cauzã se
înregistreazã şi ineficienÆa medicaÆiei antiflatulente, care evident nu poate acÆiona fãrã obiect.
Eliminarea de scaun cu mucus – Faptul este greu de cuantificat şi de interpretat atât de medic, cât
şi de pacient.

Forme clinice de S.I.I.


S.I.I. – C. – Intestin iritabil cu dominanÆa constipaÆiei > 25% din scaune.
S.I.I. – D. – Sindrom de intestin iritabil cu diaree > 25% din scaune.
S.I.I. – M. – Sindrom de intestin iritabil mixt, cu alternanÆa constipaÆie – diaree.
S.I.I – A. – Sindrom de intestin iritabil care începe ca S.I.I. tip C şi devine dupã perioade lungi
S.I.I. – tip D sau viceversa.
S.I.I. – U. – Sindrom de intestin iritabil neclasificat (Unsubtyped).
Este evident pentru orice practician cã spectrul bolilor funcÆionale poate varia pe linia severitãÆii (in-
tensitatea simptomelor în corelaÆie cu timpul de manifestare a lor, numãrul de vizite la medic). Grupul de
lucru de la ROMA a stabilit trei grade de severitate: uşoarã, medie şi severã.
S.I.I. forma uşoarã – contabilizeazã circa 40% dintre pacienÆii S.I.I. Simptomele sunt infrecvente,
starea generalã fizicã şi psihicã este bunã, iar indivizii nu merg decât arareori la medic.
132 GASTROENTEROLOGIE
S.I.I. forma moderatã – este prezentã la circa 35% dintre pacienÆii care acuzã simptome ce sunt
deranjante, altereazã calitatea vieÆii şi necesitã vizite medicale, precum şi absenteism profesional.
S.I.I. forma severã – circa 25% dintre pacienÆi au simptome frecvente, uneori persistente, descrise
la intensitate apreciabilã, însoÆite de scãderea apreciabilã a calitãÆii vieÆii, având consecinÆã vizite medicale
frecvente. În practica medicalã existã pacienÆi care centreazã întreaga lor activitate pe aceste probleme de
sãnãtate, sunt în stare sã descrie verbal, aproape obsedant, ore la rând, cum este scaunul, durerea abdomi-
nalã, flatulenÆa, dieta etc., generând imaginea unei boli psihice.

Diagnostic
Diagnostic pozitiv ºi diferenþial
Criteriile ROMA III pentru diagnosticul de C.I.
Pacientul prezintã, pe durata a cel puÆin 3 luni (neconsecutive) în ultimile 12 luni, durere şi disconfort
abdominal care se însoÆesc de:
ameliorare la defecaÆie;
debut asociat cu modificãri în frecvenÆa scaunelor;
modificãri ale consistenÆei şi aspectului scaunului.

Alte simptome care împreunã cu cele menÆionate mai sus susÆin diagnosticul de colon iritabil sunt:
1. Modificarea frecvenÆei scaunelor: peste 3 scaune pe zi sau mai puÆin de 3 scaune pe sãptãmânã.
2. Aspectul anormal al scaunului: fecale din fragmente conglomerate, scaun tare, scaun cu aspect
amorf, scaun apos.
3. Tulburãri la eliminarea scaunului: tenesme, senzaÆie imperioasã la defecaÆie (urgency), senzaÆie de
evacuare incompletã.
4. Balonare sau senzaÆie de distensie abdominalã.
5. Pasaj de mucus.
Existã şi criterii de alarmã care, în general, nu pledeazã pentru diagnosticul de C.I.:
– febra
– scãderea ponderalã
– durerea abdominalã care apare sau trezeşte pacientul din somn
– diareea care apare sau trezeşte pacientul din somn
– scaunele cu sânge
– debutul simptomelor la o vârstã avansatã
– evoluÆia simptomelor, conducând la o deteriorare progresivã a stãrii generale
Trebuie reÆinut faptul cã orice boalã funcÆionalã gastrointestinalã este, în principiu, un diagnostic
susÆinut de un pattern statuat al simptomelor, dar care se bazeazã pe un diagnostic diferenÆial de exclu-
dere – adicã îl afirmi dupã ce ai infirmat diagnosticul unor boli organice, structurale, care se pot manifesta
într-un mod asemãnãtor. Cu cât vârsta creşte, cu atât diagnosticul diferenÆial devine mai necesar. Este evi-
dent cã medicul practician se poate gândi de la început la diagnosticul de S.I.I., dar diagnosticul diferenÆial
al unor boli organice este necesar pentru considerente multiple, inclusiv de ordin psihologic: pacientul to-
lereazã mai bine simptomele dacã este conştient de faptul cã afecÆiunea lui, tenace şi supãrãtoare ca mani-
festare, nu-i pericliteazã viaÆa. La examenul obiectiv în principiu nu este nimic deosebit şi nimic patologic.
Boli digestive funcþionale 133
Plan de investigaþie în C.I.
Dat fiind cã bolile organice digestive trebuie excluse mai ales peste vârsta de 40 de ani, planul de in-
vestigaÆii poate cuprinde:
1. HLG;
2. Screening-ul general biochimic;
3. Screening sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactivã);
4. Examenul coproparazitologic, coproculturi;
5. Inventarierea intoleranÆelor la gluten;
6. Inventarierea intoleranÆelor alimentare: de exemplu cele FODMAP’s;
7. Alergiile alimentare;
8. Dozare de hormoni tiroidieni;
9. Colonoscopia totalã – obligatorie la vârste de peste 50 de ani şi la orice pacient cu diaree.
Inventarierea malignitãÆilor de tub digestiv, al bolilor inflamatorii de colon, al colitei colagene
(microscopice);
10. Testarea anticorpilor antivinculinã – reprezintã un biomarker în care se pun mari aşteptãri, care
încearcã sã realizeze un diagnostic pozitiv, nu de excludere. Studiile prof. Pimentel indicã prezenÆa
unei toxine generate de fenomene neuropatice în cadrul sindromului de proliferare bacterianã a
intestinului subÆire, „cytolethal distending toxin B”, cee imunoreacÆioneazã încrucişat cu vinculina,
care este o moleculã de adeziune generatã de celula epitelialã şi nervi. Cytolethal distending toxin B ar
genera fenomene neuropatice rãspunzãtoare pentru procesele de hipersenzitivitate specifice S.I.I.

Diagnostic diferenþial
Diareea funcÆionalã
ConstipaÆia funcÆionalã
IntoleranÆa la gluten
IntoleranÆele FODMAP’s (în care este inclusã intoleranÆa la lapte)
Parazitozele intestinale – giardiaza
Colitele colagene şi limfocitare
Bolile inflamatorii colonice
Rectocolita ulcero-hemoragicã
Boala Crohn
Cancerul colorectal
Tumorile colonice tubuloviloase
Tumorile de intestin subÆire
VIP-oamele

Tratament
În primul rând, trebuie precizat faptul cã nu existã tratamente salvatoare. EficienÆa slabã a resurselor
terapeutice genereazã situaÆii frustrante atât pentru pacient, cât şi pentru medic. Practic, pacientul rãmâne
un „funcÆional” şi va prezenta simptome probabil toatã viaÆa, cu agravãri şi ameliorãri. Trebuie ştiut cã
existã pacienÆi care nu înÆeleg problematica afecÆiunii, precum şi medici mai puÆin familiarizaÆi cu bolile
funcÆionale şi care nu ştiu sã explice fondul acestor boli. În momentul în care îi comunici pacientului cã
134 GASTROENTEROLOGIE
nu ştii ce afecÆiune are, acesta solicitã consulturi medicale mai multor medici, fiind finalmente supra-
investigat. Sunt indivizi tineri care vin la consultaÆii cu buletinele, adesea repetitive, ale unor explorãri
total disproporÆionate pentru vârsta lor.
Terapeutica în S.I.I., ca şi în celelalte boli funcÆionale, se bazeazã pe combaterea simptomelor: dure-
rea, diareea, constipaÆia, balonarea etc.
Dieta – În formele uşoare se încearcã schimbarea profilului dietetic şi a stilului de viaÆã, deşi boala
nu pare sã fie produsã de factori alimentari. Oricum, studii recente sugereazã cã eliminarea alimentelor
bogate în zaharide fermentabile (FODMAP’s) amelioreazã simptomele în multe forme de S.I.I. În caz de
constipaÆie, se recomandã suplimentarea de fibre. Dacã dieta nu realizeazã acest lucru, administrarea de
suplimente cu fibre poate fi o soluÆie. Eliminarea unor produse lactate, a grãsimilor, a condimentelor, a ca-
felei şi a altor excitante digestive, a excesului de fructe şi de cruditãÆi pare sã fie atitudinea în caz de S.I.I.
tip D. Alcãtuirea unui jurnal alimentar în paralel cu unul al simptomelor poate avea o logicã în sensul
identificãrii unor factori agravanÆi.
În S.I.I. tip C se pot administra urmãtoarele medicamente:
Tegaserod-ul (Zelnorm) este un agonist al receptorilor 5-HT4, dovedit util în tratamentul S.I.I. cu
constipaÆie prin creşterea cantitãÆii de serotoninã în terminaÆiile nervoase. Din cauza unor reacÆii adverse
cardiovasculare, el trebuie folosit doar pe termen scurt, doar la pacienÆii sub 65 de ani, fãrã afecÆiuni în
sfera cardiovascularã. Alte reacÆii adverse ale acestui medicament sunt diareea şi colita ischemicã. În anul
2007, a fost retras de pe piaÆa americanã, în timp ce în Europa acesta nu a fost niciodatã aprobat.
Prucaloprid-ul este şi el un agonist de receptori 5-HT4, utilizat în tratamentul constipaÆiei rebele, la
femei, dar nevalidat complet în S.I.I. tip C.
Lubiprostone – Amitiza este un acid gras biciclic derivat de prostaglandinã-E1, acÆionând ca ac-
tivator de canale de clor care este eficient în constipaÆia severã. A fost validat în SUA în anul 2006, de
asemenea în Anglia şi ElveÆia, dar nu şi în celelalte Æãri europene în ideea cã necesitã studii de evaluare.
Linaclotid-ul (Constella) este un peptid format din 14 aminoacizi, agonist al receptorilor C de gua-
nilat ciclaza umanã. Capsula are 290 gamma de substanÆã activã care se administreazã în prizã unicã o datã
pe zi, cu 30 de minute înainte de o masã importantã. Este util în S.I.I. tip C. Linaclotid-ul are douã efecte:
unul analgezic visceral şi altul secretor – ameliorând durerea, constipaÆia, dar şi fenomenele de balonare.
Nu se absoarbe din tubul digestiv, acÆionând pe celulele intestinului subÆire şi ale colonului, unde deter-
minã creşterea nivelului de C-GMP. În final, eficienÆa clinicã este de circa 40-50%, semnificativ mai mare
ca pentru placebo. ReacÆia adversã cea mai importantã este diareea.

S.I.I tip D – unde diareea este simptomul dominant alãturi de durere, se poate administra empi-
ric loperamid-ul, care reduce peristaltica intestinalã, creşte absorbÆia apei în intestin şi mãreşte tonusul
sfincterului anal. EficienÆa este foarte slabã.
Alosetronul – Lotronex. Este un antagonist de receptori 5-HT3 care reduce viteza tranzitului intesti-
nal şi creşte reabsorbÆia apei în intestin. Din cauza riscului colitei ischemice, a fost retras de pe piaÆa ame-
ricanã, pentru ca apoi sã fie reintrodus cu indicaÆia S.I.I. tip D la femei care nu rãspund la alte tratamente.
În afara rezervei la reacÆiile adverse posibile, medicamentul are eficacitate bunã.
Cilansetronul – Calmactin. Este un antagonist de receptori 5-HT3 cu eficienÆã mare în reducerea
diareii din S.I.I tip D. atât la femei, cât şi la bãrbaÆi. Ca şi în cazul Lotronex-ului, riscul de colitã ischemicã
îngrijoreazã încã toate comisiile, deşi studiile nu au identificat riscuri mari pentru aceastã reacÆie adversã.
Antidepresivele triciclice. Sunt studiate în doza micã, unde Amitriptilina 10-20 mg pe zi a dovedit o
eficienÆã evidentã faÆã de placebo atât pe durere, balonare, dar şi pe diaree.
Boli digestive funcþionale 135
Antibioticele nonresorbabile. Sunt studii care aratã cã Rifaximina (Normix) în dozã de 400 mg de
2-3 ori pe zi sau 550 mg de douã ori pe zi timp de 14 zile genereazã o ameliorare netã şi susÆinutã a diareii.
Este probabil ca administrarea de rifaximinã sã fie cea mai bunã opÆiune de tratament al S.I.I. tip D, inter-
ferând foarte probabil cu patogeneza care sugereazã poluarea microbianã a intestinului subÆire.

Pentru durerea din S.I.I. se poate administra o medicaÆie cu vizã antispasticã şi meritã sã fie încercate
ca primã intenÆie în tratamentul durerii, mai ales în formele uşoare – moderate. Ca şi în cazul celorlalte
clase de medicamente, unele acÆioneazã prin mecanisme multiple:
relaxantele de muşchi neted – papaverin-like – Trimebutine (Debridat);
antispastice blocante de canale de calciu: pinaverina (Dicetel), bromura de octylonium (otiloniu) –
Spasmomen, Oleu de mentã (peppermint oil – Colpermin);
anticolinergice (antimuscarinice): bromura de cimetropium, bromura de otiloniu, mebeverina (Colo-
spasmin, Duspatalin, Colopriv, Spasmopriv), Trimebutina.
Medicamentele antispastice sunt probabil cel mai des utilizate în tratamentul diverselor forme de boli
funcÆionale, în ciuda faptului cã eficienÆa lor este absolut modestã. În plus, cea mai mare parte a lor nu este
aprobatã de FDA, deşi acestea sunt larg utilizate în Europa.

Medicamente antispastice utilizate în tratamentul S.I.I.


Denumirea Mecanism acÆiune Dozaj
Anticolinergic (prin mecanism an-
Bromurã de Octyloniu – timuscarinic, fiind compus sinte- 40-80 mg de Nu este apro-
Otilonium bromide (Spasmomen) tic cu grup cuaternar de amoniu) 2-3 ori pe zi bat de FDA.
şi inhibitor de canale de calciu
Dicyclomine Bentyl, Byclomine, Antispastic muscular/anticoliner- 20 mg de Aprobat de
Dibent, Di-Spaz, Dilomine gic 4 ori pe zi FDA în 1950
Hyoscamine – Levoatropinã Antispastic prin mecanism anti- 0,375 mg
Aprobat FDA
(Levsin, NuLev, Levbid) colinergic de 2 ori pe zi
Anticolinergic derivat semisinte- 50 mg de Nu este apro-
Cimetropium Bromide
tic de belladonã 3 ori pe zi bat de FDA.
Anticolinergic (compus sintetic cu
grup terÆiar de amoniu); antago- 200 mg de Nu este apro-
Trimebutinã (Debridat)
nist opioid cu efecte antiserotoni- 3 ori pe zi bat de FDA.
nice
Inhibitor de canale de calciu, an-
Mebeverinã (Colospasmin
ticolinergic (prin mecanism anti- 200 mg de Nu este apro-
Duspatalin, Colopriv,
muscarinic, fiind compus sintetic 2 ori pe zi bat de FDA.
Spasmopriv)
cu grup terÆiar de amoniu)
50 mg de Nu este apro-
Pinaverinã (Dicetel) Inhibitor canale de calciu
3 ori pe zi bat de FDA.
1 cps de 0,2 ml
Colpermin (Peppermint oil) Antispastic şi carminativ
de 3 ori pe zi

136 GASTROENTEROLOGIE
În multe cazuri, menÆinerea la cote înalte a simptomelor necesitã medicaÆie psihotropã. Antidepre-
sivele triciclice combat durerea combinatã mai ales cu diareea. Se pot administra: amiptriptilinã, doxepin –
Sinequan, Imipramina – Antideprin. Faptul se datoreazã mecanismului antiserotoninic al acestora. Medi-
caÆia antidepresivã tricliclicã în doze mici este adesea mai eficientã decât alte mijloace medicamentoase.
Antidepresivele – inhibitori specifici de recaptare a serotoninei (tianeptine/Coaxil, fluoxetine/
Prozac, paroxetine/Paxil, sertraline/Zoloft), sunt utile mai ales în S.I.I. cu dominanÆa constipaÆiei.
Când fenomenele dureroase nu pot fi controlate, se poate apela la analgezice opioide, care au efi-
cienÆã în combaterea durerii mai ales la pacienÆii cu diaree (pentru faptul cã aceste medicamente scad
viteza tranzitului intestinal). Cu toate acestea, medicaÆia antinociceptivã este doar una în rezervã.
Balonarea – Se trateazã cu probiotice, prebiotice, antibiotice neresorbabile, prokinetice, simeticone,
cãrbune cu uz digestiv – dar rezultatele sunt modeste. În general, trebuie ştiut cã medicaÆia antiflatulenÆã
clasicã (enzime, cãrbune medical sau siliconic) are o eficienÆã de circa 1/40 de cazuri administrate. Dieta
„low FODMAP’s” are adesea un efect mai bun decât multe medicamente.
Hipnoterapia – Hipnoza şi autohipnoza sunt mãsuri terapeutice care trebuie conduse de medici spe-
cializaÆi în terapia S.I.I. şi nu sunt la îndemânã în orice sistem medical.

BIBLIOGRAFIE
1. Douglas A. Drossman. The functional Gastrointestinal disorders and the Rome III process.
Gastroenterology 2006:130:1377-1390.
2. George F. Longstreth, MD Brian E Lacy, MD, Ph D Nicholas J. Talley, MD. Functional dyspepsia.
UpToDate oct. 2013.
3. Talley NJ. Functional dyspepsia – symptoms, definitions and validity of the Rome III criteria. 2013
Mar;10(3):134-4. doi: 10.1038/nrgastro.2013.14. Epub 2013 Feb. 12.
4. Thompson WG, Heaton KW, Smith GT, Smith C. Irritable bowel syndrome in general practice:
prevalence, characteristics, and referral. Gut 2009:46:78-82.
5. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome:
a population based study. Gut 1997:41; 394-398.
6. E. Lacy, N.J. Talley, G.R. Locke. Current treatment options and management of functional dys-
pepsia. Aliment Pharmacol Ther 7 feb 2012 ª 2012 Blackwell Publishing Ltd. 1 doi:10.1111/j.1365-
2036.2012.05128.x.
7. Vakil N, Laine L, Talley NJ, et al. Tegaserod treatment for dysmotility-like functional dyspepsia:
results of two randomized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1906–19.
8. Georgios P. Karamanolis, Jan Tack. Current management of functional dyspepsia: impact of Rome III
subdivision annals of Gastroenterology, ISSN 1108-7471 1792-7463.
9. Delgado-Aros S, Camilieri M. Visceral Hipersensitivity. J. Clin. Gastroenterol. 2005:39:S194-S203.
10. Goldsmith G, Levin JS: Effect of sleep quality on symptoms of irritable bowel syndrome. Dig Dis
Sci 38:1809-1814,1993.
11. Douglas A. Drossman, L. Chang, N. Bellamy, H.E. Gallo-Torres, A. Lembo, F. Mearin, N.J. Norton.
Severity in Irritable Bowel Syndrome: A Rome Foundation Working Team Report 2011. Am J Gastroenterol
advance online publication, 12 July 2011; doi: 10.1038/ajg.2011.201.
12. Kathryn Murray PhD, Victoria Wilkinson-Smith BMedSci, Caroline Hoad PhD. Differential
Effects of FODMAPs (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols) on Small and Large
Intestinal Contents in Healthy Subjects Shown by MRI Am J Gastroenterol. 2014;109(1):110-119.
13. Lawrence J. Brandt, Lawrence R. Schiller, Nicholas J. Talley, Eamonn M.M. Quigley. American
College of Gastroenterology – Task Force on Irritable Bowel Syndrome Volume; The American Journal of
Gastroenterology, Volume 104 supplement 1 january 2009.
14. Michael Camilleri – Peripheral Mechanisms in Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med
2012;367:1626-35.DOI. 10.1056/ NEJMra1207068.
Boli digestive funcþionale 137
SUFERINÞELE STOMACULUI OPERAT

dr. Ionuþ Doraº, dr. Gabriel Constantinescu

„Stomacul operat” reprezintã totalitatea consecinÆelor digestive şi generale secundare intervenÆiilor


chirurgicale care se practicã pentru afecÆiuni gastrice benigne sau maligne. Vom include aici şi compli-
caÆiile produse de vagotomie, pentru cã acestea sunt similare, dar se produc cu incidenÆã diferitã. Trebuie
menÆionat faptul cã, în prezent, ne întâlnim din ce în ce mai rar cu aceastã patologie, deoarece perfecÆio-
narea tehnicilor de hemostazã endoscopicã şi introducerea în arsenalul terapeutic a inhibitorilor de pompã
de protoni au schimbat mult prognosticul şi tratamentul ulcerului gastro-duodenal. Deşi la un moment dat
fenomenele legate de stomacul operat pãreau în scãdere, actualmente ele sunt din nou în atenÆie din cauza
creşterii explozive a numãrului de operaÆii bariatrice – gastric sleeve şi gastric by-pass.
Dupã gastrectomia clasicã, un bolnav din patru semnaleazã simptome postoperatorii, iar un bolnav
din zece necesitã îngrijiri medicale. Marea majoritate a simptomelor este legatã de mese, în raport cu tre-
cerea acceleratã a alimentelor în intestin, şi este reprezentatã de dureri sau disconfort epigastric, diaree şi
manifestãri vasomotorii. În cazurile grave se adaugã absenÆa apetitului, saÆietatea precoce şi scãderea în
greutate.
Când este vorba de suferinÆe apãrute dupã rezecÆii impuse de ulcerul gastric şi duodenal, acestea pot
fi clasificate dupã criteriile Visick:
niciun simptom digestiv;
simptome sporadice, controlate prin dietã;
simptome moderate, cu disconfort uşor;
simptome severe, suferinÆa interferând cu activitatea zilnicã.

ComplicaÆiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce şi tardive, în funcÆie de momentul
apariÆiei suferinÆei raportat la momentul intervenÆiei chirurgicale.

COMPLICAÞII POSTOPERATORII PRECOCE


ComplicaÆiile postoperatorii precoce survin în primele patru sãptãmâni de la intervenÆia chirurgi-
calã. Sunt apanajul chirurgiei şi se datoreazã deficienÆelor de tehnicã chirurgicalã, fiind reprezentate de:
– hemoragia postoperatorie;
– dilacerarea zonei de suturã la nivelul anastomozei;
– suferinÆa Æesuturilor şi organelor adiacente;
– întârzierea evacuãrii gastrice (insuficienÆa evacuatorie) şi obstrucÆia gastricã;
– formarea de fistule postoperatorii, mai ales dupã intervenÆii de chirurgie bariatricã de tip sleeve gastric.
138 GASTROENTEROLOGIE
COMPLICAÞII POSTOPERATORII TARDIVE
ComplicaÆiile postoperatorii tardive apar dupã mai mult de patru sãptãmâni de la intervenÆia chirur-
gicalã. Se împart în tulburãri funcÆionale şi tulburãri organice.

TULBURÃRI FUNCÞIONALE
Tulburãrile sunt numite „funcÆionale” oarecum impropriu, pentru cã actualmente bolile funcÆionale
sunt bine definite şi problematica stomacului operat nu aparÆine patologiei funcÆionale moderne conform
criteriilor ROMA.

SINDROMUL DUMPING PRECOCE


PacienÆii au simptome debilitante, cum ar fi dureri sau crampe abdominale, diaree, flush, palpitaÆii,
transpiraÆii, senzaÆie de „cap gol”, tahicardie, hipotensiune posturalã, senzaÆie de „sfârşealã”, diminuarea
atenÆiei, simptome ce apar la aproximativ 30 de minute dupã masã şi care se amelioreazã în clinostatism.
Evenimentele fiziopatologice sunt generate, în principal, de dispariÆia frânei pilorice şi constau în disten-
sia jejunului de cãtre conÆinutul intestinal hipertonic, ce determinã influxul rapid al fluidului din spaÆiul
extracelular, cu contractarea acestuia; pe de altã parte, mai sunt eliberate şi substanÆe vasoactive datoritã
destinderii ansei jejunale. Toate acestea duc la modificarea raportului pat vascular/volemie, realizând ta-
bloul de hipovolemie. AlimentaÆia semilichidã hiperosmolarã (exemplu laptele îndulcit) este implicatã la
cota maximã în producerea simptomelor, în timp ce alimentele solide, mai ales cele proteice, genereazã
efecte mai mici. Apare mai ales dupã rezecÆiile gastrice cu gastrojejuno-anastomozã şi mai puÆin dupã cele
cu gastroduodeno-anastomozã – deci mai frecvent în rezecÆiile Billroth II decât în cele tip Pean. De ase-
menea, existã dumping dupã operaÆiile bariatrice implicând stomacul – în primul rând dupã operaÆiile de
bypass gastric (Roux-en-Y Gastric Bypass) la care incidenÆa fenomenului ajunge la 85% dintre cazuri. Existã
dumping şi dupã gastric sleeve, dar patologia nu este deocamdatã clar evaluatã.

Atitudine practicã
Diagnosticul se stabileşte, în principal, clinic. Tranzitul baritat pune în evidenÆã evacuarea precipitatã
a bontului gastric care se goleşte în 10-15 minute. Testul de provocare a sindromului dumping constã în
administrare de glucozã hipertonã p.o., urmatã de monitorizarea TA, pulsului, hematocritului, glicemiei
şi simptomelor.
Diagnosticul diferenÆial se face cu sindromul de ansã aferentã, atonia gastricã, gastrita de reflux alca-
lin şi ulcerul recurent.
Tratamentul impune recomandarea unor mãsuri igieno-dietetice: mese mici, fracÆionate; regim bo-
gat în alimente solide şi sãrac în mono- şi dizaharide; ingestia unor cantitãÆi mici de lichide, în special la
45-50 de minute dupã masã. Imediat dupã aceasta, bolnavul trebuie sã se culce în decubit dorsal, pentru a
încetini evacuarea produsã de gravitaÆie. În formele ce nu rãspund la mãsurile dietetice se recomandã uti-
lizarea octreotidului în dozã de 50-100 de micrograme, de 2-3 ori pe zi, cu 30 de minute înaintea meselor.
Sindromul dumping are tendinÆa naturalã sã diminueze progresiv în cursul a câtorva luni sau ani.
Tratamentul chirurgical este indicat numai în cazurile rezistente la tratamentul medical, însoÆite de
denutriÆie progresivã. OperaÆia constã în interpoziÆia anizoperistalticã a unei anse jejunale şi vagotomie,
dacã aceasta nu a fost efectuatã la operaÆia iniÆialã sau reconversia anastomozei.
Suferinþele stomacului operat 139
SINDROMUL DUMPING TARDIV
Apare mai frecvent dupã rezecÆiile gastrice cu gastrojejuno-anastomozã şi mai puÆin dupã gastroduo-
deno-anastomoze de tip Pean. Dumping-ul tardiv apare şi dupã gastric by-pass Roux en Y. PacienÆii dezvoltã
hipoglicemie la 3 sau 4 ore dupã mese. AbsorbÆia rapidã a glucozei şi hiperglicemia astfel provocatã deter-
minã un rãspuns insulinic inadecvat, care este responsabil de hipoglicemia tardivã.
Manifestãrile clinice apar la 2-3 ore, dupã o alimentaÆie bogatã în hidrocarbonate, sau adesea, dupã
dulciuri concentrate, şi constau în senzaÆie de slãbiciune, ameÆeli, transpiraÆii, tremurãturi, excepÆional
confuzie sau comã. Tulburãrile înceteazã rapid dupã ingestia de alimente, în special de dulciuri, şi se pot
repeta în aceleaşi condiÆii sau aparent nemotivat.

Atitudine practicã
Dozarea glicemiei la intervale fixe şi a glicozuriei permit evidenÆierea fazei hiperglicemice şi a hipogli-
cemiei. Dozarea insulinei aratã creşterea bruscã a acesteia la o orã postprandial şi menÆinerea ei timp de
3-4 ore la un interval ridicat. Examenul radiologic aratã o golire gastricã rapidã.
Diagnosticul diferenÆial se face cu alte cauze de hipoglicemie.
Tratamentul constã în reducerea consumului de hidrocarbonate. În formele ce nu rãspund la mãsurile
dietetice se recomandã utilizarea octreotidului în dozã de 50-100 de micrograme, de 2-3 ori pe zi.
Formele invalidante, ce nu rãspund la tratament conservativ, necesitã intervenÆie chirurgicalã, care
are drept scop întârzierea ajungerii alimentelor în jejun şi se realizeazã prin: transformarea operaÆiei Billroth
II în Billroth I; transpoziÆia ansei eferente la duoden; interpoziÆia unei anse jejunale antiperistaltice între
bontul gastric şi duoden sau diminuarea calibrului gurii de anastomozã.

SINDROMUL DE ANSÃ AFERENTÃ


Reprezintã ansamblul simptomelor consecutive intrãrii conÆinutului gastric alimentar în ansa aferentã
şi stagnãrii lor în aceastã cavitate împreunã cu sucurile biliopancreatice. Se caracterizeazã prin distensia
anormalã a ansei aferente, ce se produce la pacienÆii cu rezecÆie gastricã şi anastomozã gastro-jejunalã.
ApariÆia precoce a sindromului de ansã aferentã se datoreazã greşelilor de tehnicã chirurgicalã. ApariÆia
tardivã are drept cauzã dezvoltarea aderenÆelor cu angulãri secundare ale ansei aferente sau cicatrice de
ulcere peptice postoperatorii cu modificarea gurii de anastomozã şi facilitarea intrãrii conÆinutului gastric
în ansa aferentã. Stagnarea conÆinutului alimentar împreunã cu secreÆiile biliopancreatice în ansa aferentã
favorizeazã poluarea bacterianã cu crearea tuturor consecinÆelor sindromului de ansã oarbã.
PacienÆii acuzã postprandial precoce, la 20-60 de minute, senzaÆie de plenitudine şi distensie epi-
gastricã, dureri localizate în epigastru şi hipocondrul drept, a cãror intensitate creşte treptat. Simptomele
se însoÆesc de transpiraÆii, paloare, anxietate. Dupã 1-2 ore apar vãrsãturi explozive, abundente, cu conÆi-
nut crescut de bilã, însoÆite de cedarea promptã a simptomatologiei (datoritã golirii bruşte în stomac a ansei
aferente).

Atitudine terapeuticã
Pe lângã anamnezã, pentru diagnostic este necesar un examen radiologic baritat, care poate evidenÆia
o ansã aferentã destinsã, cu traiect tortuous, cu peristalticã redusã, pliuri şterse, prezentând persistenÆa
opacifierii cu substanÆã baritatã pentru mult timp şi golirea ei bruscã. Endoscopia digestivã superioarã
poate evidenÆia locul de stenozã.
Diagnostic diferenÆial: gastrita de reflux alcalin, o suferinÆã biliarã, pancreatita acutã.
Tratamentul conservativ este indicat în formele uşoare: evitarea grãsimilor, tratamentul cu proki-
netice, antispastice.
140 GASTROENTEROLOGIE
Tratamentul chirurgical este indicat în formele severe sau când mãsurile igieno-dietetice eşueazã. Se
realizeazã scurtcircuitarea ansei aferente, plastia gurii eferente, suspendarea ansei aferente pe mica curburã
sau schimbarea montajului anastomotic.

SINDROMUL DE ANSÃ OARBÃ


Sindromul de ansã oarbã apare atunci când o porÆiune de intestin este parÆial blocatã, astfel încât ali-
mentele digerate stagneazã la acest nivel. Acest fapt determinã proliferare bacterianã la acest nivel, având
drept consecinÆã probleme în absorbÆia nutrienÆilor.
PacienÆii acuzã balonãri, dureri epigastrice, greaÆã, uneori diaree sau steatoree. Cu timpul, pacien-
tul dezvoltã anemie hipocromã sau anemie megaloblasticã, tetanie, osteomalacie, deficit vizual nocturn,
tulburãri de coagulare secundare malabsorbÆiei de vitamine şi minerale.
Atitudine practicã
Pentru a stabili diagnosticul sunt necesare: endoscopie digestivã superioarã, tranzit baritat şi radiogra-
fie abdominalã pe gol, cu evidenÆierea stazei la nivelul ansei – în acest sens, poate fi utilã şi examinarea CT
abdominalã –, investigaÆii biologice: hemogramã, sideremie, calcemie, timp Quick.
Tratamentul iniÆial constã în administrarea de antibiotice cu spectru larg, suplimentare, cu vitamina
B12, fier, calciu, vitamina K.
Dacã tratamentul medicamentos eşueazã în Æinerea sub control a afecÆiunii, se apeleazã la tratamentul
chirurgical, care se face cu scopul de a corecta obstrucÆia intestinalã ce provoacã stazã.

DIAREEA POSTVAGOTOMIE
Diareea postvagotomie apare atât în urma vagotomiei tronculare, cât şi a celei selective. În produce-
rea ei intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic asupra peristalticii intestinale, dar sunt de
luat în consideraÆie şi deficitul de lactazã, precum şi creşterea excreÆiei de sãruri biliare.
Cei mai mulÆi pacienÆi au episoade intermitente de diaree care pot fi uşor controlate de modificãri în
dietã. Diareea postvagotomie poate îmbrãca una dintre cele 4 forme:
1. diaree imediat postoperatorie, autolimitatã;
2. diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolvã;
3. diaree episodicã, la intervale de 1-3 luni;
4. diaree intermitentã.
Forma episodicã este cea mai frecventã. Diareea survine în special nocturn, este explozivã şi nu are
legaturã cu alimentaÆia. Doar 10% dintre aceşti pacienÆi au simptome severe, astfel încât sã necesite inter-
venÆie terapeuticã. Aceştia au, fãrã excepÆie, golire gastricã rapidã.
Atitudine practicã
Diagnosticul se stabileşte în urma anamnezei şi a tranzitului baritat.
În diagnosticul diferenÆial trebuie sã intre şi alte cauze de diaree (malabsorbÆie, maldigestie, parazitoze
intestinale).
PacienÆii trebuie trataÆi mai întâi pe o perioadã de cel puÆin un an cu mãsuri dietetice (mese mici,
repetate; consum de alimente, îndeosebi solide; consum de apã între mese; excluderea alimentelor cu lac-
tozã) şi medicaÆie, deoarece problema se poate ameliora în timp. Se pot folosi în trepte:
– colestiraminã: 4 g de 2-4 ori/zi;
– codeinã fosforicã: 60 mg/zi;
– loperamid: 12-24 mg/zi.
PacienÆii care nu rãspund la mãsurile conservative pot beneficia de pe urma conversiei chirurgicale la
gastrojejunostomie tip Roux cu ansã în Y.
Suferinþele stomacului operat 141
ATONIA GASTRICÃ (GASTROPAREZA)
Atonia gastricã este cea mai severã manifestare a golirii gastrice întârziate, întâlnite la unii dintre pa-
cienÆii cu stomac operat. Practic, pacienÆii îşi pierd capacitatea contractilã a stomacului/bontului gastric,
în ciuda faptului cã au o gurã de anastomozã/de comunicare cu duodenul largã. SuferinÆa rezultã în urma
vagotomiei tronculare. Diabeticii şi cei ce au avut obstrucÆie îndelungatã la evacuarea stomacului sunt cei
mai predispuşi la a face aceastã complicaÆie.
PacienÆii acuzã imediat dupã masã sau chiar în timpul mesei epigastralgii, impresia mai mult sau mai
puÆin brutalã de plenitudine epigastricã, greaÆã, vãrsãturi.

Atitudine practicã
Este imperativ a se exclude obstrucÆia organicã, endoscopia digestivã superioarã fiind obligatorie. Tran-
zitul baritat poate ajuta în afirmarea diagnosticului pozitiv.
Din pãcate, condiÆia este destul de refractarã la tratament. Tratamentul cu metoclopramid sau eri-
tromicinã injectabilã poate aduce beneficii, dar rezultatele sunt de cele mai multe ori modeste. În cazurile
refractare, trebuie practicatã gastrectomie totalã cu eso-jejuno anastomozã sau gastrectomie subtotalã cu
gastrojejunostomie tip Roux cu ansã în Y.

TULBURÃRI ORGANICE
ULCERUL RECURENT (PEPTIC) POSTOPERATOR
Cauzele dezvoltãrii unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de anastomozã pot fi:
1. Defecte de tehnicã chirurgicalã:
– vagotomie incompletã;
– obstrucÆie parÆialã a gurii de anastomozã;
– stazã gastricã (incluzând sindromul de ansã aferentã);
– antrul restant (responsabil de hipergastrinemie);
– rezecÆie gastricã incompletã;
– material de suturã restant.
2. Continuarea administrãrii de antiinflamatoare nonsteroidiene.
3. HipersecreÆia acidã gastricã persistentã:
– sindromul Zollinger-Ellison;
– mastocitoza;
– hiperparatiroidism primar;
– idiopaticã.

Tabloul clinic este dominat de durerea epigastricã sau periombilicalã, putând fi însoÆitã de greaÆã şi
vãrsãturi, şi care rãspunde mai greu la tratamentele antiulceroase. Ulcerele peptice postoperatorii repre-
zintã 2% din totalul hemoragiilor digestive superioare. Aproximativ 50% dintre pacienÆi sunt asimpto-
matici.
Ulcerul peptic postoperator este foarte agresiv şi are o mare tendinÆã la complicaÆii (perforaÆie, pene-
traÆie, hemoragie).
142 GASTROENTEROLOGIE
Atitudine practicã
Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic şi e confirmat de endoscopia digestivã superioarã, care per-
mite identificarea craterului ulceros şi prelevarea de biopsii de la nivelul acestuia. Ar mai fi utile mãsurarea
gastrinemiei şi calcemiei, testarea pentru Helicobacter pylori şi mãsurarea debitului acid gastric.
Diagnosticul diferenÆial se face, în principal, cu adenocarcinomul de bont.
Tratamentul medicamentos se face cu blocanÆi H2 (ranitidinã – 150-300 mg/zi; famotidinã –
20-40 mg/zi; nizatidinã – 150-300 mg/zi) sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol – 20-40 mg/zi;
pantoprazol – 40 mg/zi; lansoprazol – 30 mg/zi), care trebuie administraÆi pe perioade lungi. În cazul pro-
cedeelor chirurgicale care pãstreazã antrul, se recomandã eradicarea infecÆiei cu Helicobacter pylori, dacã
aceasta este prezentã.
În caz de eşec al tratamentului medicamentos, este necesarã reintervenÆia chirurgicalã, practicându-se
(re)rezecÆia stomacului şi revizuirea anastomozei.

GASTRITA DE REFLUX ALCALIN


Aceasta se produce din cauza refluxului conÆinutului duodenal în stomac, apãrând la aproape fiecare
pacient operat pe stomac, dar, în mod obişnuit, nu este clinic semnificativã.
Totuşi, la unii pacienÆi, condiÆia determinã apariÆia de dureri epigastrice importante şi uneori vãrsãturi
bilioase.

Atitudine practicã
Endoscopia digestivã superioarã susÆine acest diagnostic, confirmând prezenÆa gastritei extinse la tot
stomacul/bontul gastric, fie macroscopic, fie histopatologic (în urma practicãrii biopsiilor gastrice).
Diagnosticul diferenÆial trebuie fãcut cu sindromul de ansã aferentã şi insuficienÆa evacuatorie ga-
stricã.
Tratamentul constã în utilizarea medicamentelor prokinetice (metoclopramid – 10 mg x 3-6 ori/zi;
domperidon – 10-20 mg x 3-6 ori/zi) şi a sucralfatului (1 g x 4-8 ori/zi).
În cazul rezultatelor nesatisfãcãtoare se practicã reintervenÆia chirurgicalã, având ca obiectiv dever-
sarea bilei din bontul gastric prin practicarea anastomozei gastrojejunale tip Roux cu ansã în Y sau prin
practicarea unei derivaÆii bilio-digestive.

ADENOCARCINOMUL BONTULUI GASTRIC


PacienÆii care au suferit o gastrectomie au la 15 ani postoperator un risc relativ de douã ori mai mare
de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populaÆia generalã, iar riscul creşte cu trecerea timpului.
Acest fapt se datoreazã refluxului de conÆinut intestinal şi de bilã în stomac, cu formarea de carcinogeni
în lumenul gastric.
Manifestãrile clinice iniÆiale sunt nespecifice, fiind uşor trecute cu vederea. Bolnavii prezintã dureri
epigastrice care cresc progresiv în intensitate, senzaÆie de plenitudine epigastricã, scãdere ponderalã, ane-
mie. PacienÆii mai pot prezenta disfagie şi vãrsãturi. Triada care sugereazã diagnosticul clinic este repre-
zentatã de:
– istoric de intervenÆie chirurgicalã pe stomac;
– interval liber asimptomatic de cel puÆin 5 ani;
– apariÆia simptomatologiei descrise.
Suferinþele stomacului operat 143
Atitudine practicã
Examenul endoscopic cu practicarea biopsiei formaÆiunilor vegetante, ulcero-vegetante sau infiltra-
tive este esenÆial pentru diagnostic. Examenul radiologic baritat în dublu contrast şi strat subÆire este mai
puÆin utilizat în ultimii ani.
Cost-eficienÆa screening-ului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienÆii ce au fost operaÆi pe
stomac nu a fost doveditã.
Pentru stadializare şi tratament, vezi articolul despre cancerul gastric.

TULBURÃRI METABOLICE CARENæIALE


Tulburãrile metabolice carenÆiale apar tardiv, în special dupã rezecÆia gastricã tip Billroth II. Me-
canismul lor de apariÆie este scãderea aportului caloric, maldigestia sau malabsorbÆia diverselor principii
nutritive. Sunt descrise:
– malnutriÆia;
– anemia feriprivã;
– anemia megaloblasticã, secundarã deficitului de acid folic sau/şi vitaminã B12;
– osteoporoza şi osteomalacia.

Atitudine practicã
Sunt utile: hemograma, sideremia, calcemia, fosfataza alcalinã, timpii de coagulare, dozarea de vita-
mina B12 şi acid folic seric, proteinele totale serice, albumina sericã, endoscopia digestivã, eventual cu
prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subÆire, mãsurarea densitãÆii minerale osoase.
Tratamentul tulburãrilor metabolice carenÆiale constã în substituÆia principiilor insuficiente şi în
amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate.

BIBLIOGRAFIE

1. Robert V. Rege and Daniel B. Jones. Current role of surgery in peptic Ulcer disease. Gastrointestinal
and liver disease, 7th edition 2004.
2. Mathias J.R., Fernandez A., Sninsky C.A. et al. Nausea, vomiting and abdominal pain after Roux-
en-Y anastomosis; Motility of the gastrojejunal limb. Gastroenterology 88:101, 1985.
3. Jennifer Heisler RN. Understanding Gastric Bypass Weight Loss Surgery. Updated February 11,
2011.
4. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Stacy A. Brethauer, M.D.a*,
Jason L. Harris, Ph.D.b, Matthew Kroh, M.D.a, Philip R. Schauer, M.D.a Bariatric and Metabolic Insti-
tute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. Surgery for Obesity and Related Diseases 7 (2011), 15–22.
5. Tzovaras G., Papamargaritis D., Sioka E., Zachari E., Baloyiannis I., Zacharoulis D., Koukoulis G.
Symptoms suggestive of dumping syndrome after provocation in patients after laparoscopic sleeve gastrec-
tomy. Obes Surg. 2012 Jan; 22(1):23-8. doi: 10.1007/s11695-011-0461-7.

144 GASTROENTEROLOGIE
SINDROAMELE DIAREICE

dr. Gabriel Constantinescu, dr. Ioan Cristian Nedelcu

DIAREEA ACUTÃ
I. DEFINIÞIE
În mod fiziologic, frecvenÆa scaunelor este între trei pe zi şi trei pe sãptãmânã, la extreme apãrând
douã patologii frecvente: diareea şi constipaÆia.
Diareea este definitã, în mod curent, prin apariÆia a mai mult de 3 scaune/zi, care sunt şi neformate,
apoase, explozive, eventual asociate cu durere abdominalã şi tenesme.
Un alt element definitoriu, cuantificabil, este creşterea anormalã a greutãÆii scaunului la peste 200
de grame în 24 de ore – dar acesta este foarte rar folosit în practica clinicã. Într-un mod relativ arbitrar,
simptomele cu o duratã sub 14 zile poartã numele de diaree acutã, pentru ca o duratã peste 4 sãptãmâni
sã fie etichetatã ca diaree cronicã. Pentru o duratã între 2 şi 4 sãptãmâni termenul folosit este de diaree
persistentã.
Existã entitãÆi care creeazã confuzie mai ales în rândul pacienÆilor. Una este pseudodiareea, care înse-
amnã eliminarea de scaune multiple, dar de volum mic (de exemplu, în proctite, fecaloame). O altã con-
fuzie se face cu incontinenÆa fecalã fie din cauze anatomice, fie din cauze neurologice.

II. CONSIDERAÞII GENERALE


Sindroamele diareice afecteazã inerent orice individ. În era modernã, semnificaÆia diareilor acute
a scãzut pentru câteva decade prin diminuarea ponderii şi a gravitãÆii episoadelor infecÆioase. În ultimii
10-15 ani însã, exacerbarea infecÆiei cu C. Difficille a readus în prim-plan problematica diareilor acute.
În Æãri cu standard economic înalt, circa 50-60% din populaÆie suferã un episod anual de diaree acutã.

III. MECANISMELE DE PRODUCERE A DIAREII ACUTE


Volumul total procesat de intestinul subþire este de 9 litri de fluid pe zi. Este vorba de aportul extern,
la care se adaugã secreÆia salivarã, gastricã, cea biliarã şi pancreaticã. Intestinul subÆire absoarbe marea
majoritate a acestui conÆinut fluid, cu excepÆia a circa 1 litru ce ajunge în colonul drept.
Colonul continuã procesarea apei şi a electroliÆilor (în special al sodiului). Din circa 1000 ml de lichid
care ajung în colon se absorb 900 ml şi rãmân 100 ml ce ajung în compoziÆia bolului fecal.
În total, 98-99% din cantitatea de apã este absorbitã, printr-un proces activ dependent de co-trans-
porturile transparietale de electroliÆi. Procesul de absorbÆie se desfãşoarã în paralel cu cel de secreÆie, dar
este în mod fiziologic superior cantitativ.
Diareea acutã poate rezulta din scãderea absorbÆiei sau din creşterea secreÆiei sub efectul unor factori
infecÆioşi, toxine, hormoni, citokine, medicamente, stimuli nervoşi.
Scãderea absorbÆiei apare prin mai multe mecanisme: inflamaÆie (de exemplu: diareea infecÆioasã),
creşterea osmolaritãÆii (de exemplu: diareea malabsorbtivã din deficitul de lactazã, medicamente laxative)
sau creşterea motilitãÆii intestinale (de exemplu: hipertiroidia, diareile postvagotomie).

Sindroamele diareice 145


Creşterea secreÆiei are şi ea mai multe circumstanÆe cauzale: toxiinfecÆiile alimentare (de exemplu:
holera), virozele digestive, tumorile neuroendocrine (VIP-oame, sindromul carcinoid).
Mecanismele de bazã fiziopatologice care genereazã diareea sunt hiperosmolaritatea conÆinutului in-
testinal, determinând diareea de tip osmotic, şi stimularea excesivã a secreÆiei, generând diareea de
tip secretor. Creşterea vitezei tranzitului strict determinatã de exacerbarea motilitãÆii este un mecanism
distinct, dar cu o pondere mai micã – acestea sunt diareile de tip motor.

Diareea de tip osmotic – Creşterea osmolaritãÆii conÆinutului intestinal apare în multe circumstanÆe,
între care infecÆii, intoleranÆe digestive, malabsorbÆii, laxative osmotice etc. Prototipul ar fi diareea prin
intoleranÆã la lapte în cadrul deficitului de lactazã. Tot prin mecanism osmotic se produce şi diareea prin
intoleranÆã la gluten, care are însã la bazã un proces inflamator alergic. În principiu, diareea osmoticã se
amelioreazã sau înceteazã la oprirea aportului alimentar, fapt clinic ce o diferenÆiazã de diareea secretorie.

Diareea secretorie – Cea mai frecventã cauzã de diaree cu mecanism secretor este infecÆia. Entero-
toxinele bacteriene, virusurile stimuleazã secreÆia clorului şi a bicarbonaÆilor, inhibând absorbÆia sodiului.
Peptidul vasoactiv intestinal (produs de tumori neuroendocrine), acetilcolina, histamina şi serotonina
sunt şi ele implicate în mecanismul unor cauze definite de diaree secretorie.
Mecanismele de producere a diareilor pot acÆiona combinat: de exemplu, agenÆii infecÆioşi pot deter-
mina şi scãderea absorbÆiei prin inflamaÆie mucosalã, dar şi creşterea secreÆiei intestinale. În plus, scãderea
absorbÆiei nutrimentelor antreneazã fenomene hiperosmotice, adãugând încã un mecanism de producere
a diareii pentru un singur agent cauzal.

Diareea motorie – Hipertiroidia şi posibil diareea din sindromul de intestin iritabil tip D sunt diarei
cu mecanism primar motor evident mai puÆin implicat decât celelalte douã.

IV. CLASIFICAREA DIAREII ACUTE


Clasificarea diareilor – dupã criteriul de clasificare (tabel 1):

Tabel 1 – Clasificarea diareilor

Diareea acutã Diareea cronicã


Diareea prin scãderea absorbÆiei Diareea prin creşterea secreÆiei
Diareea infecÆioasã Diareea noninfecÆioasã
Diareea osmoticã Diareea secretorie Diareea motorie
Diareea inflamatorie Diareea non-inflamatorie
Diareea în contextul unei boli organice Diareea funcÆionalã

A. Diareea inflamatorie – are ca mecanism o disrupÆie a barierei mucoasei intestinale prin invazie
directã microbianã sau prin elaborarea de citotoxine. Mucoasa intestinalã poate fi afectatã prin mecanisme
inflamatorii complexe: procese imuno-alergice, iradiere, ischemie. Manifestãrile clinice sunt: scaune cu
volum mic, prezenÆa de sânge în scaun, prezenÆa de crampe abdominale şi tenesme, uneori febrã. Sediul
preferenÆial al procesului este colonul pentru etiologiile infecÆioase, dar peretele intestinal poate fi oriunde
implicat când cauza este o boalã generalã de sistem. Examinarea microscopicã a scaunului identificã leu-
cocite şi hematii.
146 GASTROENTEROLOGIE
B. Diareea noninflamatorie – Sediul preferenÆial este intestinul subÆire pentru cauzele infecÆioase –
care sunt mediate de enterotoxine ce amorseazã un mecanism patogenic de tip secretor. AgenÆii cauzali
implicaÆi nu duc la lezarea epiteliului mucoasei intestinale. Caracteristica acestui tip de diaree o reprezintã
scaunele apoase cu minimã sau absenÆã a sângelui şi a leucocitelor în scaun.

Cauze de diaree acutã


InfecÆii bacteriene:
– Aeromonas sporogenes
– Pleisiomonas sporogenes
– Salmonella
– Shigella
– Campylobacter sporogenes
– Yersinia
– Vibrio
– Clostridium difficile
– E. coli enterotoxigenic
– E. coli enteropatogenic
– E. coli enteroinvaziv
– E. coli enteroaderent
– E. coli enterohemoragic (O 157 H7)

Infestarea cu protozoare:
– Amoebiaza
– Cryptosporium
– Cyclosporium
– Microsporidia
– Giardiaza

InfecÆiile virale:
– Adenovirus
– Rotavirus
– Virusul Norwalk
– Cytomegalovirus
– Herpes virus
– HIV

Diareea infecÆioasã (toxin mediatã):


– Salmonella Nontyphoida
– Stafilococul aureus
– Bacillus cereus
– Clostridium perfringens
– Listeria
Sindroamele diareice 147
Bolile inflamatorii colonice la debut:
– Ischemia mezentericã
– Colita de radiaÆie

Diareea indusã medicamentos:


– sãruri de magneziu
– laxative iritante, inclusiv ceaiuri
– laxative osmotice: lactuloza
– colchicina

Sindromul de intestin iritabil

IntoleranÆele digestive
– deficienÆa de dizaharidaze (de exemplu: lactaza)

Diareea cronicã la debut

V. CLINICA DIAREII ACUTE


Gravitatea diareilor acute acoperã toatã paleta de la banal la mortal. În Æãrile sãrace, diareea acutã
genereazã mortalitate ridicatã la copii. Gravitate extremã apare oriunde la imunodeprimaÆi. În ultima de-
cadã, infecÆia cu C. Difficille a readus diareile infecÆioase în prim-planul patologiei şi mai ales pentru cea
intraspitaliceascã.
Majoritatea cazurilor de diaree acutã sunt tratate chiar de pacient şi membrii familiei fãrã intervenÆie
medicalã. Evaluarea medicalã complexã este necesarã doar pentru un subset de pacienÆi cu boalã mai se-
verã, care prezintã una sau mai multe din urmãtoarele:
diaree apoasã profuzã cu deshidratare secundarã;
sindrom dizenteric cu eliminarea de scaune numeroase, cu volum mic, ce conÆin sânge şi mucus;
diareile însoÆite de vãrsãturi;
diareile febrile de peste 38.5 gr. C;
eliminarea a mai mult de 10 scaune neformate la o duratã a bolii de peste 48 de ore;
diaree cu durere abdominalã severã;
diaree la imunodeprimaÆi (pacienÆi bolnavi de SIDA, transplantaÆi sau care primesc chemoterapie).
O serie de boli neinfecÆioase sau extraintestinale se pot prezenta uneori ca diaree acutã, eventual cu
un caracter mai persistent. Dintre bolile importante ce trebuiesc diferenÆiate menÆionãm: sindromul inte-
stinului iritabil, bolile inflamatorii intestinale, ischemia mezentericã, ocluzia incompletã, abcesele pelvine,
anemia pernicioasã (Biermer), pelagra, boala Whipple, malaria, diabetul zaharat, sclerodermia, diverticu-
lita, diverse sindroame malabsorbtive.

A. Anamneza
Peste 90% dintre diareile acute sunt infecÆioase. Din cauza caracterului infecÆios uneori epidemic al
unor diarei, anamneza este esenÆialã. Ne intereseazã:
148 GASTROENTEROLOGIE
– spitalizãri (în special staÆionãri în STI) şi intervenÆii chirurgicale recente – mai ales în detectarea
precoce a infecÆiei cu C. difficile;
– anamneza cãlãtoriilor în strãinãtate – în Æãri cu reputaÆie în apariÆia diareilor, inclusiv diareea cãlãto-
rilor;
– alimentele ingerate, tipul lor şi locaÆia unde au fost consumate;
– consumul recent de antibiotice sau de alte medicamente;
– contactul cu animale şi pãsãri din ferme zootehnice;
– comorbiditãÆi – boli sistemice, cancere, hemopatii maligne, terapia imunosupresivã, HIV.
Anamneza detaliatã în cazul unor focare epidemice rezultate în urma consumului de alimente conta-
minate poate sugera cauza prin evaluãri ale perioadei de incubaÆie: diareea şi vãrsãturile ce survin la mai
puÆin de 6 ore de la ingestie sunt datorate prezenÆei unei toxine preformate ca în infecÆiile cu Staphylo-
coccus aureus sau Bacillus cereus; când perioada de incubaÆie este de 8-14 ore, se suspecteazã infecÆii
enterice cu Clostridium perfringens; o perioadã de incubaÆie de peste 14 ore şi predominanÆa vãrsãturilor
ca simptom sugereazã o infecÆie viralã.
Existã diarei acute neinfecÆioase care trebuie bine individualizate. Debutul unor boli inflamatorii in-
testinale poate avea alurã acutã chiar severã. Consumul unor medicamente cum ar fi colchicina sau laxa-
tivele trebuie obÆinut, de asemenea, din anamnezã.

B. Examenul obiectiv
Trebuie identificatã rapid gravitatea afecÆiunii:
– starea hemodinamicã: pulsul, tensiunea, diureza;
– prezenÆa vãrsãturilor;
– temperatura corporealã;
– starea de hidratare/de deshidratare – se examineazã mucoasele şi turgorul cutanat mai ales la copii;
– examinarea fizic a abdomenului – identificarea durerii sau semne de iritaÆie peritonealã;
– tuşeul rectal pentru a evidenÆia sensibilitatea şi pentru colectarea scaunului.

C. Teste de laborator
Nu sunt folosite evident pentru cazurile uşoare. La pacienÆi cu boalã severã se practicã:
determinarea HLG, a ureei, creatininei, glicemiei, semne de inflamaÆie biologicã, coproculturi, co-
proparaziÆi, testarea toxinei de C. difficile sau PCR pentru C. difficile;
hemoculturi;
rectosigmoidoscopia flexibilã cu biopsie;
determinarea leucocitelor fecale;
determinarea lactoferinei fecale (lactoferina este o glicoproteinã produsã de neutrofile în contextul
unei inflamaÆii intestinale).

D. Complicaþii
Sunt corelate cu boala de bazã sau cu agresivitatea germenelui implicat:
– deshidratarea, tulburãrile electrolitice şi acidoza metabolicã;
– insuficienÆa renalã acutã prin deshidratare şi sepsis;
Sindroamele diareice 149
– şocul septic;
– pancolita acutã cu megacolonul toxic;
– perforaÆia intestinalã şi abdomenul acut;
– sindromul hemolitic şi uremic, purpura trombocitopenicã sau coagularea intravascularã diseminatã
(în special în infecÆia cu E. coli enterohemoragic şi Shigella).

VI. TRATAMENT
1. RepleÆia volemicã şi hidratarea – Per ansamblu, cel mai mare risc în bolile diareice îl reprezintã
deshidratarea, hipovolemia şi consecinÆele hemodinamice şi renale. Ca urmare, repleÆia volemicã trebuie
sã fie tratamentul iniÆial.
În cazul în care pacientul nu varsã, este indicatã folosirea de soluÆii de rehidratare oralã. SoluÆiile
trebuie sã conÆinã glucozã, apã şi electroliÆi. Trebuie ştiut cã în procesul diareic absorbÆia glucozei prin
cotransportul sodiu-glucozã nu este influenÆatã de procesul patologic. Existã soluÆii de rehidratare oralã ce
conÆin: 3,5 g clorurã de sodiu, 2,5 g bicarbonat de sodiu, 1,5 g clorurã de potasiu, 20 g glucozã la un litru
apã. Studiile moderne afirmã cã glucoza din aceastã combinaÆie poate fi înlocuitã cu rezultate superioare
cu hidrocarbonate conÆinute în cereale. Administrarea de soluÆii de aminoacizi este, de asemenea, posibilã.
RepleÆia volemicã se face şi prin perfuzii cu soluÆii saline adaptate pierderilor estimate.

2. Dieta – În manualele moderne, nu mai existã prescripÆii dietetice. Cu toate acestea, medicii prac-
ticieni, mai ales cei generalişti (medicii de familie), sunt forÆaÆi de situaÆie sã explice problemele de die-
teticã aşa de familiare populaÆiei pânã nu de mult. ToleranÆa digestivã a pacientului este cheia problemei
şi, evident, mult mai importantã decât diferite tipuri de diete. Evident, când pacientul varsã, alimentaÆia
oralã este opritã.
În principiu, atunci când avem de-a face cu o diaree, recomandãm dietã rafinatã – fãrã rezidii (pro-
teine animale de orice tip, zahãr, glucozã, untdelemn, pâine albã, paste, orez etc.), evitând dieta cu rezidii
(vegetalele – legume, leguminoase, fructe, cruditãÆi de orice tip). O atenÆie trebuie acordatã alimentaÆiei
cu lapte dulce şi produse care, în timpul episoadelor diareice acute, pot determina intoleranÆe secundare
la lapte pe perioade nedeterminate.

3. Antibioterapia empiricã – Se administreazã în cazul unor forme moderate sau iniÆial în forme
severe de diaree; de asemenea, atunci când bãnuim sau identificãm un germene cu risc. În principiu, cele
mai multe episoade de diaree acutã infecÆioasã sunt autolimitate şi nu necesitã antibioterapie empiricã.
Cu toate acestea, antibioterapia practicatã empiric este foarte uzitatã. FaÆã de decadele trecute, medicul
practician de astãzi trebuie sã fie atent sã nu trateze cu antibiotice clasice, cu spectru larg, infecÆia cu
C. difficile, situaÆie în care boala pacientului poate fi sever periclitatã. În principiu, dacã nu eşti sigur, mai
bine administrezi un medicament util şi în infecÆia cu C. difficile, şi în multe dintre cauzele infecÆioase –
de exemplu metronidazolul.
IndicaÆiile antibioterapiei sunt:
a. pacienÆii cu diaree bacterianã;
b. prezenÆa posibilã de agenÆi cu infecÆiozitate crescutã;
c. în contextul clinic numit diareea cãlãtorilor;
d. la imunodeprimaÆi şi la pacienÆii cu comorbiditãÆi;
e. la pacienÆii cu diaree ce depãşeşte 7 zile.
150 GASTROENTEROLOGIE
Medicamentele ce se pot administra empiric sunt:
– Ciprofloxacina (500 mg de 2 x zi), ofloxacina (200 mg la 12 h), norfloxacina (400 la 12 ore)
– Metronidazol (500 mg la 8-12 ore)
– Rifaximina (400 mg la 8 ore)
– Cotrimoxazol (2 tb la 12 ore)
– Tetraciclina (1-2 g zi)
– Doxiciclina (100 mg zi)
– Claritromicina (500 mg la 12 ore)
– Eritromicina (500 mg la 12 ore)

În cazul prezenÆei vãrsãturilor sau în forme grave, medicamentele se administreazã parenteral ca mo-
noterapie sau combinaÆie.

4. Antibioterapia specificã (tabel 2) – Trebuie sã fie cumva în conjuncÆie cu administrarea empiricã


a acestor medicamente. Practic, atunci când identifici un germene, vei avea în final şi antibiograma ce va
arãta sensibilitatea la antibioticele ce vor trebui alese ca tratament.

Tabel 2 – Terapia antibacterianã specificã în diareea acutã

IndicaÆii Terapie recomandatã


cotrimoxazole
Dizenteria/Shigelloza fluorochinolone
ampicilinã
cotrimoxazole
fluorochinolone
Specii nontifoide de Salmonella
azitromicinã
cefotaximã
ampicilinã
ampicilinã + gentamicinã
Listeria monocytogenes cotrimoxazole
eritromicinã
vancomicinã
Campylobacter eritromicinã
cotrimoxazole
Escherichia coli fluorochinolone
ampicilinã + gentamicinã
cefotaximã
Plesiomonas/Aeromonas cotrimoxazole
tetraciclinã
Vibrio cholerae
doxyciclinã

Sindroamele diareice 151


aminoglicozide
cotrimoxazole
Yersinia
fluorochinolone
doxiciclinã
metronidazol
Clostridium Difficile vancomicinã
fidaxomicine
Giardia paromomycin
Entamoeba histolytica cotrimoxazole
Cryptsporidium metronidazol
Cyclospora iodoquinol

5. Terapia antidiareicã nespecificã – Este vorba de agenÆi ce scad viteza tranzitului intestinal. Sunt
indicaÆi şi foarte utilizaÆi în diareile minore, mai ales atunci când nu se administreazã medicaÆie etiologicã.
Aceste medicamente sunt ineficiente şi trebuie evitate în caz de diarei infecÆioase severe cu febrã şi scaune
cu sânge. Medicamentele utilizate sunt:
Loperamide (Imodium) – loperamidul se administreazã: 4 mg iniÆial, apoi 2 mg dupã fiecare scaun
diareic, nu mai mult de 16 mg/zi.
Tinctura de opiu
Codeina
Diphenoxylate + atropina (Lomotil)
Hydrasec – racecadotril
Clonidina
Octreotidul (utilizat în diareea din sindromul carcinoid)

6. Probioticele – ConÆin suşe bacteriene ce ajutã la repopularea intestinului cu flora intestinalã nor-
malã. Se utilizeazã: specii de Saccharomyces, Lactobacillus şi Eterococcus. Valoarea terapiei cu probiotice
este discutabilã, în pofida utilizãrii din ce în ce mai extinse. Diareea cãlãtorilor, diareea la copii, diareea
asociatã antibioticelor ar putea beneficia de probiotice.

DIAREEA CRONICÃ
A. DefiniÆie – Diareea cronicã este definitã ca prezenÆa într-un interval de peste patru sãptãmâni a
peste trei scaune pe zi de consistenÆã scãzutã.

B. Clasificare, mecanisme şi cauze – Mecanismele fiziopatologice clasificã diareea cronicã ca:


diaree osmoticã (procesul dominant este malabsorbÆia);
diaree secretorie (procesul fiziopatologic dominant este secreÆia intestinalã alteratã);
diaree motorie (mecanismul principal este creşterea mişcãrilor propulsive);
diarei cu mecanisme complexe, multiple.
152 GASTROENTEROLOGIE
Diareea osmoticã – Este, de obicei, o diaree cu steatoree şi reprezintã manifestarea majorã a celor mai
multe sindroame malabsorbtive. Diareile cu mecanism osmotic rãspund, cel puÆin parÆial, la suprimarea
ingestiei. Paleta diareilor predominant osmotice este largã:
– enteropatia glutenicã
– intoleranÆa la lapte (deficitul de lactazã)
– deficitul de dizaharidaze
– pancreatita cronicã în faza de insuficienÆã exocrinã
– sindromul de intestin scurt
– diareile postcolecistectomie: diaree prin malabsorbÆia acizilor biliari
– diareea postvagotomie
– diareea dupã bypass sau rezecÆii
– alergiile intestinale
– tuberculoza intestinalã
– boala Crohn
– rectocolita ulcero-hemoragicã
– colita colagenã/colita microscopicã
– limfoame
– cancerul colo-rectal
– limfangiectazia primarã sau secundarã
– enterita cronicã de iradiere
– infestaÆiile parazitare
– boala Whipple
– dermatita herpetiformã
– mastocitoza sistemicã, abetalipoproteinemia
– medicamentele: PAS, neomicina, colchicina, Xenical

Diareea secretorie – Este o condiÆie care nu rãspunde la suprimarea ingestiei.


sindromul intestinului iritabil
alergia alimentarã
tumori producãtoare de substanÆe tip secretagog: adenomul vilos intestinal, VIP-omul, sindro-
mul carcinoid, glucagonomul, mastocitoza sistemicã
clorhidroreea congenitalã
diareea congenitalã cu pierdere de sodiu.

Diareea motorie
hipertiroidiile
diareea diabeticã
sindromul de intestin iritabil
diaree indusã de medicamente prokinetice
Sindroamele diareice 153
Cauzele diareei cronice – dupã frecvenÆã
Diareea funcÆionalã
Colon iritabil tip D (cu predominanÆa diareei) sau cu alternanÆã
constipaÆie – diaree
Boli inflamatorii intestinale: rectocolita ulcero-hemoragicã,
boala Crohn, colitele microscopice (limfocitarã şi colagenicã)
Cancerul colorectal
MalabsorbÆia carbohidraÆilor: activitatea deficitarã a dizaharida-
Cauze foarte frecvente zelor (lactaza etc.), constituenÆi alimentari slab absorbabili sau
neabsorbabili (amidon, lactulozã, fibre alimentare, sorbitol, fruc-
tozã).
Enteropatia glutenicã
InfecÆia cu Clostridium difficile
Diareea indusã de antibiotice
Diareea dupã intervenÆii chirurgicale: gastrectomie, vagotomie,
colecistectomie, rezecÆii intestinale.
Cauze metabolice şi endocrine: diabetul zaharat, hipertiroidia,
insuficienÆa corticosuprarenalianã
Medicamente: colchicina, omeprazol, antihipertensive, antiarit-
Cauze cu o frecvenÆã mice, chimioterapice anticanceroase, preparate cu magneziu.
medie Abuzul de medicamente laxative
Ischemia cronicã mezentericã
Enterita şi colita radicã
Pancreatita cronicã
Tumori neuroendocrine: gastrinomul (Zollinger-Ellison), VIP-om,
feocromocitomul, carcinomul medular tiroidian, tumorile carci-
noide, mastocitoza sistemicã.
Cauze rare AfecÆiuni sistemice infiltrative: sarcoidoza, amiloidoza, scleroder-
mia, limfomul intestinal.
Alergiile alimentare (probabil mai frecvente, dar cvasitotal sub-
diagnosticate)

Clasificarea diareilor cronice – perspectiva clinicã


În practica clinicã mai existã o clasificare, foarte pragmaticã, mai puÆin folositã în manuale:
– diareea cronicã organicã;
– diareea cronicã funcÆionalã.

Diareea organicã are urmãtoarele caracteristici:


– este diurnã şi nocturnã;
– determinã, de obicei, scãdere ponderalã;
– altereazã starea generalã;
– analizele de laborator şi imagistice sunt adesea modificate;
– diagnosticul etiologic este esenÆial pentru organizarea strategiei cazului;
– rãspunsul este bun la terapie când se gãseşte agentul cauzal.
154 GASTROENTEROLOGIE
Diareea funcÆionalã are urmãtoarele particularitãÆi:
– este cronicã, cu durata anilor;
– în pofida cronicitãÆii, starea generalã este bunã;
– analizele de laborator nu sunt modificate;
– este, de obicei, diurnã, mai ales matinalã, niciodatã nocturnã;
– diagnostic etiologic nu existã: diareea funcÆionalã este un diagnostic „de excludere” – adicã o
afirmi când nu identifici o cauzã structuralã, organicã;
– tratamentul este bazat pe simptome şi are o eficienÆã modicã, boala fiind în principiu una pe
viaÆã.

C. Diagnostic – Criteriile de diagnostic se obÆin pe baza anamnezei, a examenului obiectiv, a testelor


de laborator, a examenelor endoscopice şi histologice, a examenelor radiologice clasice (mai rar) sau com-
puter-tomografice.

Anamneza – identificã:
1. Modalitatea şi timpul de la debut – ne intereseazã caracterul brutal sau insidios, alura infecÆioasã
sau nu. Timpul de la debut face diferenÆierea între diareea acutã şi cronicã.
2. Factori epidemiologici – cãlãtorii în zone endemice pentru diaree, inclusiv „diareea cãlãtorului”,
spitalizãri recente în STI sau secÆii de chirurgie sau ortopedie (germeni de spital), ingestia de alimente sau
apã potenÆial contaminate, eventual prezenÆa manifestãrilor şi la alÆi membri ai familiei sau la vreun grup
definit.
3. Caracteristicile scaunului – ne intereseazã steatoreea, scaunul cu sânge, prezenÆa de mucus sau
mulaje.
4. PrezenÆa de simptome asociate – durerea abdominalã, scãderea ponderalã, flus-ul, edemele.
5. Identificarea comorbiditãÆilor, inclusiv boli sistemice, medicamente utilizate – diabetul zaharat,
bolile de colagen, hipertiroidia, infecÆia HIV, bolile inflamatorii intestinale, malignitãÆi inclusiv limfoame.
6. Factori ce amelioreazã sau agraveazã diareea – sunt, de obicei, mult mai greu de identificat în
practicã decât în teorie; chiar în cazul intoleranÆelor la oligo-mono-dizaharide, la gluten, în cazul alergiilor
alimentare – factorii dietetici agravanÆi sau curativi au o micã „vizibiltate” clinicã, pentru cã ei genereazã
efecte într-o manierã lentã.

Examenul obiectiv – face parte obligatorie din completarea tabloului de boalã, dar orienteazã foarte
rar diagnosticul. În principiu, semiologia clasicã trebuie susÆinutã de argumente paraclinice şi imagistice
peremptorii pentru cele mai multe dintre afecÆiunile organice.

Teste de laborator ºi imagistice


1. HLG şi sindromul inflamator biologic (VSH, fibrinogen, PCR) – foarte utile în diareile inflamatorii
şi în diferenÆierea organic – funcÆional
2. T3, T4, TSH, HIV, determinarea serotoninei serice, dozarea gastrinei, ac. antitransglutaminazã IgA
şi antitransglutaminazã Ig M – teste serice directe
3. Determinarea proteinelor totale în ser, a lipidogramei complete, sideremia, dozarea B12, acidul
folic, biochimia generalã
4. Coproculturile
5. Examenul coproparazitologic
6. Testarea toxinei de C. Difficile (ELISA) sau PCR pentru toxina C. Difficile
Sindroamele diareice 155
7. Dozarea calprotectinei fecale – este o analizã ce face diferenÆa între diareea inflamatorie şi diareea
noninflamatorie
8. Teste de depistare a intoleranÆei la lactozã (testul respirator, testul seric)
9. Mãsurarea volumului scaunului – este o probã care nu se practicã curent, deşi aparent simplã, dar
nespecificã din perspectiva stabilirii etiologiei.
10. Determinarea leucocitelor şi a hematiilor în scaun – în termeni practici, se numeşte coprocito-
gramã.
11. Determinarea grãsimilor în scaun (proba de digestie) – normal, cantitatea de grãsimi este de sub
6 g/zi; între 6-14 g zi este un interval „borderline” şi peste 14 g grãsimi pe zi în scaun este steatoree
cert patologicã.
12. Colonoscopia cu biopsiere sistematicã pentru colite microscopice sau eozinofilice şi ileoscopie
terminalã
13. Endoscopia superioarã cu biopsierea D2 – testeazã în special boala de gluten.
14. Examinarea CT a abdomenului şi pelvisului – eventual entero-CT – identificã tumori intestinale,
îngroşãri inflamatorii de perete colonic, ileal etc.
15. Examinarea RMN a pelvisului – vizualizeazã ansele enterale.
16. Capsula endoscopicã – pentru vizualizarea intestinului subÆire
17. Testul respirator cu Triolein 14C, utilizat pentru determinarea malabsorbÆiei grãsimilor. În prin-
cipiu, trioleina este hidrolizatã, iar glicerolul marcat este absorbit şi apoi metabolizat hepatic. În
final, 14CO2 rezultat este expirat şi poate fi mãsurat. Testul nu are relevanÆã în insuficienÆa respi-
ratorie cronicã, obezitatea morbidã, diabetul zaharat, distiroidii.
18. Testul malabsorbÆiei glucidelor la D – Xylozã – evalueazã integritatea mucoasei intestinale necesa-
re absorbÆiei D-xylozei, care este un monozaharid. Eliminarea urinarã, fiind normalã peste 4,5 g la
5 ore, este redusã în urmãtoarele condiÆii: sindrom de poluare bacterianã a intestinului subÆire, în
sindromul de intestin scurt, în boala celiacã, boala Crohn intestinalã, boala Whipple.

D. Tratament
Tratamentul diareii cronice este strict etiologic sau patogenic atunci când aceasta este produsã de
bolile organice. AfecÆiunile funcÆionale beneficiazã de o abordare care încã nu a fost statuatã în lipsa iden-
tificãrii unor cauze clare. Sunt situaÆii în care diagnosticul se prelungeşte pentru mult timp şi atunci eşti
obligat sã prescrii tratamente şi o dietã de ordin general.
Dieta – Principial, dieta în orice diaree este una fãrã rezidii. În pricipiu, dieta rafinatã, fãrã fibre, este
de folos în multe situaÆii. Excluderea produselor de lapte cu lactozã, dar şi a altor mono-di-polizaharide
poate fi o opÆiune pânã la realizarea diagnosticului.
Antidiareicele – Loperamidul, Lomotil-ul, Hydrasec-ul şi, mai rar, clonidina sunt medicamente ce
încetinesc viteza tranzitului.
Antibioticele – Sunt folosite în diareile infecÆioase cronice, fie ele documentate, fie bãnuite şi atunci
tratamentul este unul empiric. Atunci când este suspectatã poluarea bacterianã a intestinului subÆire, anti-
bioticele, în special cele neresorbabile, au eficienÆã. De asemenea, în cazul diareilor funcÆionale, utilizarea
antidiareicelor de tip rifaximinã reprezintã opÆiunea numãrul unu.
Utilizarea de probiotice, schimbarea microbiotei fecale, transplantul fecal sunt medicamente şi tehnici
în proces de evaluare.
156 GASTROENTEROLOGIE
BIBLIOGRAFIE
1. Turner JM, Lawrance S. [’4C]-triolein absorption: a useful test in the diagnosis of malabsorption-
Gut, 1987, 28, 694-700.
2. Scott L. Frieman. MD Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003 – Second edi-
tion – Acute Diarrheal Diseases p.131-137.
3. Robinson PK, Gianella RA,Taylor MB. Infectous diarrhea. În: Taylor MB et al. eds. Gastrointestinal
emergencies. Baltimore: Williams-Wilkins Comp 1997; 15: 43-52.
4. Kathryn Murray, Victoria Wilkinson-Smith, Caroline Hoad, Carolyn Costigan, Eleanor Cox, Ching
Lam MB, Luca Marciani, Penny Gowland, Robin C Spiller – Differential Effects of FODMAPs (Ferment-
able Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols) on Small and Large Intestinal Contents in Healthy Sub-
jects Shown by MRI Am J Gastroenterol. 2014;109(1):110-119.
5. Donowitz M, Kokke FT, Saidi. Evaluation of patient with chronic diarrhea. N Engl J Med
1995;332:725-729.
6. Rhodri Stacey, John T. Green. Radiation – Induced Small Bowel Disease. Latest Developments and
Clinical Guidance Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(1):15-29.
7. American Gastroenterological Association (AGA) Medical Position Statement: Guidelines for the
evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116:1461-1463.
8. Meredith Cummins, Nick Pavlakis. The Use of Targeted Therapies in Pancreatic Neuroendocrine
Tumours. Patient Assessment, Treatment Administration, and Management of Adverse Events Ther Adv
Med Oncol. 2013;5(5):286-300.
9. Fedorak RN. Antidiarrheal therapy. În: Friedman G, Jacobson ED, McCallum RW eds. Gastrintes-
tinal pharmacology and therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven Publ 1997;175-196.
10. Donowitz M, Levin S, Powers G. Ca2 + channel blockers stimulate ileal and colonic water absorb-
tion. Gastroenterology 1985;89:858-866.I.
11. Gaginella TS. Inhibition of eicosanoid – induced secretion. In: Lebethal E, Dufey M eds. Textbook
of secretory diarrhea. New York: Raven Press, 1990:395-408.
12. Els van Nood, Peter Speelman, Max Nieuwdorp, Josbert Keller. Fecal Microbiota Transplan-
tation – Facts and Controversies. Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(1):34-39.

Sindroamele diareice 157


BOALA CELIACÃ

dr. Mãdãlina Ilie, dr. Anca Macovei Oprescu

I. DEFINIÞIE
Boala celiacã este o enteropatie mediatã imun, cauzatã de sensibilitatea permanentã la gluten a indi-
vizilor predispuşi genetic. Se mai poate gãsi sub denumirea de enteropatie glutenicã, sprue nontropical
sau sindrom celiac şi se caracterizeazã prin malabsorbÆia nutrienÆilor dupã ingestia de gluten şi atrofia vi-
lozitarã a intestinului subÆire cu remisie clinicã şi histologicã dupã dieta fãrã gluten. Glutenul este prezent
în grâu, secarã, orz şi, de asemenea, este utilizat ca ingredient în procesarea alimentelor.
Alte afecÆiuni mediate imun, induse de expunerea la gluten, sunt alergia la grâu cu anticorpi Ig E şi
hipersensibilitatea non-celiacã la gluten.
Spectrul de manifestãri clinice este larg1, 2:
Boala celiacã atipicã: se manifestã numai prin simptome extraintestinale, precum anemia, osteopo-
roza, infertilitatea, statura micã.
Boala celiacã silenÆioasã: pacienÆi asimptomatici cu teste serologice pozitive.
Boala celiacã latentã: pacienÆi care au avut atrofie vilozitarã în copilãrie, s-au ameliorat complet
dupã dieta fãrã gluten şi, revenind la un regim normal, au riscul de a redezvolta simptomele tipice.
Boala celiacã tipicã: manifestãri clasice, sindrom de malabsorbÆie cu tablou serologic şi histologic
corespunzãtor.
Boala celiacã refractarã: atrofie vilozitarã severã care nu rãspunde dupã cel puÆin 6 luni de dietã
farã gluten. Se exclud non-complianÆa la dieta fãrã gluten şi limfomul intestinal.
Boala celiacã tipicã reprezintã metaforic vârful iceberg-ului, celelalte forme reprezentând baza pira-
midei (figura 1).

Figura 1 – Iceberg-ul bolii celiace

Iceberg-ul celiac

Leziuni de
simptomaticã mucoasã
manifeste

silenþioasã

Fãrã leziuni de
latentã mucoasã

158 GASTROENTEROLOGIE
II. EPIDEMIOLOGIE
Boala celiacã afecteazã de la 1 persoanã la 300 pânã la 1 persoanã la 100 de locuitori. Epidemiologia
are caracteristici de iceberg: sunt mult mai frecvente cazurile nediagnosticate decât cazurile diagnosticate.
Existã o variaÆie geograficã marcatã a prevalenÆei: de la 0,3% în Germania, pânã la 2% în Finlanda,
cu tendinÆã de creştere.
Prezintã douã vârfuri ale incidenÆei în raport cu vârsta: primul vârf – în copilãrie, sub vârsta de 5 ani;
al doilea vârf – cu debut la vârsta adultã, între 30-40 de ani3.
Factori cum ar fi haplotipul HLA, momentul introducerii glutenului în dietã, diferenÆele în concen-
traÆia în gliadinã a formulelor de lapte şi variaÆia în interpretarea biopsiilor din intestinul subÆire pot expli-
ca variaÆia în prevalenÆã.
Deşi boala celiacã este rarã în zonele consumatoare predominant de orez din sudul Indiei, este preva-
lentã în Bengal şi Punjab, provincii în care grâul şi nu orezul a fost alimentul de bazã.
Un studiu multicentric efectuat de Fasano în 2003 a gãsit urmatoarea prevalenÆã4:
la rudele de gradul I – 1 la 10;
la rudele de gradul II – 1 la 19;
la pacienÆii cu simptome tipice – 1 la 56;
fãrã factori de risc – 1 la 100.

III. PATOGENEZÃ
Factorii de mediu
Boala celiacã este un model de boalã autoimunã cu factor trigger de mediu definit.

Proteinele din gluten pot fi împãrÆite în patru grupuri pe baza caracteristicilor lor de solubilitate:
– prolamine – solubile în etanol;
– glutenine – parÆial solubile în acizi diluaÆi/alcali;
– globuline – solubile în NaCl 10%;
– albumine minore – solubile în apã.
Termenul de gluten cuprinde prolaminele şi gluteinele. Prolaminele din grâu se numesc gliadine, cele
din secarã secaline, cele din orz ordeine, iar cele din ovãz avenine. În ciuda diferenÆelor genetice, prolami-
nele din speciile discutate au crosreactivitate imunologicã, trebuind evitate complet în cadrul dietei fãrã
gluten5. Motivul pentru care ovãzul este tolerat de majoritatea pacienÆilor este incert, pentru cã prolami-
nele din ovãz conÆin aceeaşi secvenÆã de aminoacizi care în gliadinele din grâu s-a dovezit toxicã. O posi-
bilã explicaÆie ar fi cantitatea micã de prolaminã, conÆinutã în ovãz. ToleranÆa pacienÆilor la ovãz depinde
de cantitatea ingeratã. În general, 40-60 g/zi la pacienÆii în remisiune sunt bine tolerate.
Cerealele care nu activeazã boala sunt: orezul, porumbul, meiul şi sorgul.
În anul 2000, Anderson şi colegii sãi au identificat peptidul parÆial deamidat ce constã în secvenÆa de
aminoacizi 56-75 din α-gliadina ca epitop dominant responsabil de activarea celulelor T6.
Vârsta la care se introduce prima oarã glutenul în alimentaÆie are un rol foarte important: intro-
ducerea precoce, la 3 luni, creşte de 5 ori riscul de a dezvolta boala celiacã, comparativ cu introducerea
la 4-6 luni, moment considerat optim. De asemenea, introducerea tardivã, la 7 luni, creşte uşor riscul de
a dezvolta boala celiacã7.
Boala celiacã 159
Un grup din Finlanda a demonstrat cã alãptatul la sân amânã apariÆia manifestãrilor clasice de boalã
celiacã pânã la vârsta adultã.
Recent, Norris şi colaboratorii au demonstrat cã alãptatul la sân, combinat cu introducerea de gluten
în cantitate micã de la 4-6 luni, scade riscul dezvoltãrii bolii celiace8.

Factorii genetici
Riscul de apariÆie a bolii celiace la rudele de gradul I variazã între 8% şi 18%, ajungând la 70% la ge-
menii monozigoÆi. Moleculele de HLA clasa II sunt heterodimeri transmembranari glicozilaÆi împãrÆiÆi în
trei regiuni: DQ, DR şi DP.
HLA clasa II molecula DQ2 este prezentã la mai mult de 90% dintre persoanele cu boalã celiacã, com-
parativ cu 35% la populaÆia generalã. La restul de 10% se determinã HLA DQ8. Persoanele homozigote cu
HLA DQ2 au risc mai mare decât heterozigoÆii de a dezvolta boalã celiacã9.
Dupã absorbÆie, glutenul este deamidat de transglutaminaza tisularã. Celulele APC (antigen presen-
ting cells) care exprimã HLA-DQ2 şi HLA-DQ8 prezintã complexul (peptid gliadinic-transglutaminazã)
limfocitelor T, ducând la iniÆierea de rãspunsuri paralele multiple. Acestea activeazã (calea T-helper 2)
limfocite B pentru a genera imunoglobuline şi limfocite T-helper 1 pentru a sintetiza citokine: interferon
(IFN)-γ, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF (tumor necrosis factor)-α şi TGF (transforming growth factor)-β.
Citokinele activeazã matrix metaloproteinazele care degradeazã matrixul, culminând cu distrugerea vililor
enterocitelor. Limfocitele B produc imunoglobuline, inclusiv anti-gliadinã şi anti-transglutaminazã10.

Factorii imuni
Existã o creştere de 2-6 ori a imunoglobulinelor în lamina proprie a intestinului subÆire la pacienÆii
netrataÆi. În plus, anticorpii IgA şi IgG faÆã de gliadina purificatã pot fi detectaÆi în ser la majoritatea pa-
cienÆilor. Multe persoane cu boalã celiacã au un nivel crescut de anticorpi contra lactoglobulinã, caseinã
şi ovalbuminã.

IV. MANIFESTÃRI CLINICE


Prezentarea în timpul copilãriei
Tipic se manifestã cu: steatoree, vãrsãturi, durere abdominalã colicativã, mai ales în primii doi ani
de viaÆã. Existã un retard în creştere, hipotonie, distensie abdominalã, apatie. Diagnosticul se stabileşte
greu dacã lipsesc simptomele gastrointestinale, dar trebuie suspicionat, chiar dacã retardul de creştere este
singura manifestare clinicã.
Anemia feriprivã este o altã modalitate de manifestare, mai ales la copiii mai mari.

Prezentarea la adult
Deşi în trecut boala celiacã era vãzutã mai mult ca o afecÆiune cu debut în copilãrie, incidenÆa a cre-
scut în rândul adulÆilor, vârsta medie de prezentare fiind de 45 de ani. Se prezintã rar cu diaree şi scãdere
ponderalã, putând fi asociatã chiar cu obezitate. Factorii precipitanÆi îi pot constitui operaÆiile care induc
o motilitate acceleratã gastricã: sleeve gastric, piloroplastie, demascând o boalã celiacã silenÆioasã11. Apro-
ximativ 25% dintre cazurile de boalã celiacã la vârsta adultã sunt la peste 60 de ani.

Manifestãri gastrointestinale
Diareea, steatoreea, flatulenÆa, scãderea ponderalã sunt manifestãri prezente tipic la copii şi mai rar la
adulÆi.
Diareea este cu multiple scaune nocturne (caracter de boalã organicã), grãsoase, cu aspect chitos, cu
tendinÆã de plutire în apa de toaletã12.
160 GASTROENTEROLOGIE
Factorii care explicã mecanismul diareii sunt:
– malabsorbÆia grãsimilor, carbohidraÆilor, proteinelor, electroliÆilor;
– excesul de grãsime din colon stimuleazã producerea de acizi graşi care conÆin gruparea hidroxi şi care
sunt agenÆi catartici potenÆi;
– secreÆia electroliÆilor în lumenul intestinal;
– acÆiunea catarticã directã a sãrurilor biliare malabsorbite.

Scãderea în greutate poate fi uneori marcatã de retenÆia de fluide cauzatã de hipoalbuminemie.


Hipopotasemia, prin pierderea potasiului prin diaree, poate cauza crampe musculare severe.
Din cauza dificultãÆii de diagnostic a bolii celiace la pacienÆii adulÆi oligosimptomatici, ghidurile din
UK recomandã efectuarea serologiei de boalã celiacã (anticorpii anti-transglutaminazã şi anti-endomisium
de tip Ig A) la toÆi pacienÆii cu intestin iritabil cu predominenÆa diareii13.
Durerea abdominalã severã nu este caracteristicã de boalã celiacã, prezenÆa ei poate semnifica prezenÆa
unei complicaÆii: invaginaÆie, jejunoileitã ulcerativã sau limfom intestinal.
Stomatita aftoasã severã recurentã poate fi singura manifestare de boalã celiacã; de aceea prezenÆa ei
impune efectuarea testelor serologice14.

Tabel 1 – Manifestãri extraintestinale11

MANIFESTÃRI EXTRAINTESTINALE CAUZELE PROBABILE


Cutanate
Echimoze şi peteşii Deficit de vitamina K
Edem Hipoproteinemie
Dermatitã herpetiformã Necunoscut
Hiperkeratozã folicularã şi dermatitã MalabsorbÆie de vitamina A
Endocrinologice
Amenoree, infertilitate, impotenÆã MalnutriÆie, disfuncÆie hipotalamicã pituitarã
Hiperparatiroidism secundar MalabsorbÆie de vitamina D şi calciu
Hematologice
Anemie Deficit de fier, acid folic, vit. B12, B6
Hemoragie Deficit de vitamina K, trombocitopenie
Trombocitozã Hiposplenism
Hepatice
Transaminaze crescute Necunoscut
Musculare
Atrofie MalnutriÆie
Tetanie MalabsorbÆie de vit. D şi calciu
Slãbiciune muscularã Atrofie muscularã generalizatã

Boala celiacã 161


MANIFESTÃRI EXTRAINTESTINALE CAUZELE PROBABILE
Neurologice
Neuropatie perifericã Deficit de vitamina B12 şi tiaminã
Ataxie Leziuni cerebrale
Leziuni demielinizante SNC Necunoscut
Convulsii Necunoscut
Scheletale
Osteopenie MalabsorbÆie de calciu şi vit. D
Osteoartropatie Necunoscut
Fracturi patologice Osteopenie

Anemia
Este o manifestare comunã a bolii celiace, mai ales la adulÆi.
Chiar dacã pacientul prezintã numai anemie feriprivã, fãrã tulburãri de tranzit, se testeazã Ac anti-
transglutaminazã şi se preleveazã biopsii din duodenul II, anemia putând fi singura manifestare a bolii
celiace.
Anemia este cauzatã de absorbÆia deficitarã a fierului sau a folatului; poate fi cauzatã şi de sângerarea
mucoaselor: hematurie, epistaxis, vaginal sau gastrointestinal din cauza coagulopatiei prin malabsorbÆia
vitaminei K15.
Hiposplenismul cu atrofie splenicã şi trombocitozã apare în pânã la 50% din cazurile de pacienÆi adulÆi.

Dermatita herpetiformã
Se caracterizeazã prin leziuni papulo-veziculare, care apar simetric pe suprafeÆele extensoare ale
extremitãÆilor, feselor, trunchiului, gâtului şi scalpului. Apare mai ales la adulÆii de sex masculin. Leziunile
sunt intens pruriginoase.
La examenul cu imunofluorescenÆã se gãsesc depozite de Ig A granulare în ariile perilezionale; au-
toantigenul dominant este transglutaminaza epidermicã tip 3 (în boala celiacã este predominant tipul 2).
Anticorpii anti-transglutaminazã se gãsesc în 75% dintre cazuri, faÆã de 95-98% în boala celiacã. Pe lângã
asocierea cu boala celiacã se poate asocia cu o enteropatie mai puÆin severã decât boala celiacã, sensibilã
de asemenea la gluten, la care diagnosticul de certitudine este stabilit de examenul histologic cu imuno-
fluorescenÆã (depozite granulare de IgA)16.
Deşi 5-15% dintre pacienÆii cu leziuni asemãnãtoare dermatitei herpetiforme au depozite lineare de
IgA de-a lungul joncÆiunii dermoepidermice, aceastã condiÆie nu se asociazã cu enteropatia sensibilã la
gluten.
Dermatita herpetiformã şi boala celiacã sunt entitãÆi ce au în comun sensibilitatea la gluten. Majori-
tatea pacienÆilor cu dermatitã herpetiformã au boalã celiacã, pe când numai 10% dintre cei cu boalã ce-
liacã au dermatitã herpetiformã.
Tratamentul constã în regim fãrã gluten şi Dapsonã 1-2 mg/zi pânã la dispariÆia leziunilor cutanate17.

Boli asociate
Bolile autoimune sunt asociate cu boala celiacã, având o prevalenÆã de 20% în populaÆia adultã; apro-
ximativ 5% dintre pacienÆii cu boalã celiacã au DZ tip I.
162 GASTROENTEROLOGIE
Asociere definitã11:
– Dermatitã herpetiformã
– Diabet zaharat tip I
– Sindromul Down
– Epilepsie cu calcificãri cerebrale
– Alveolitã fibrozantã
– Hipotiroidism/Hipertiroidism
– Hemosiderozã idiopaticã pulmonarã
– Deficit de Ig A
– Nefropatie mezangialã cu Ig A
– Boalã inflamatorie intestinalã
– Colitã microscopicã
– Pericarditã recurentã
– Poliartritã reumatoidã
– Sarcoidozã

V. HISTOPATOLOGIE
În boala celiacã este afectatã, de obicei, doar mucoasa, restul straturilor nefiind cuprinse. SuprafaÆa
mucoasei este aplatizatã cu pierderea vilozitãÆilor intestinale. Celularitatea laminei propria a intestinului
subÆire este crescutã prin plasmocite şi limfocite, predominând cele producãtoare de IgA.
Marsh a caracterizat pentru prima datã stadiile de evoluÆie histologicã, clasificarea purtându-i nu-
mele18. Astfel:
– stadiul I – creşterea numãrului de limfocite intraepiteliale (IEL) cu infiltrarea laminei propria;
– stadiul II – hiperplazia criptelor se asociazã la modificãrile precedente;
– stadiul III – atrofie vilozitarã;
– stadiul IV – atrofia totalã a mucoasei (pierderea completã a vilozitãÆilor, creşterea apoptozei şi
hiperplazia criptelor).

VI. DIAGNOSTIC
Teste serologice
Deşi iniÆial se testau doar anticorpii anti-gliadinã tip IgA, în prezent sensibilitatea şi specificitatea cea
mai mare o au: anticorpii anti-endomisium (EMA) şi anti-transglutaminazã (tTG) tip Ig A. Anticorpii anti-
peptid gliadinic deamidat sunt nou introduşi şi au rezultate promiÆãtoare, cu sensibilitate şi specificitate
mare. Din cauza deficitului de IgA, anticorpii anti-endomisium şi anti-transglutaminazã pot fi fals negativi,
de aceea se testeazã şi anticorpii de tip IgG în caz de Ig A scãzut19.
Diagnosticul pozitiv în boala celiacã se stabileşte pe:
manifestãri clinice de boalã celiacã;
serologie pozitivã: anti EMA, anti tTG tip IgA;
histologie corespunzãtoare;
rãspunsul la dieta fãrã gluten.
Boala celiacã 163
Existã cazuri când diagnosticul pozitiv se stabileşte fãrã biopsie?
Deşi ghidurile ESPGHAN 2012 (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutri-
tion) recomandã, în caz de simptome sugestive de boalã celiacã + anticorpi anti-transglutaminazã IgA cu
titru mai mare de 10 ori limita superioarã a normalului, anticorpi anti EMA pozitivi şi HLA DQ2/DQ8
prezent, renunÆarea la biopsii, nemaiconsiderându-le necesare; studii prospective care sã valideze aceastã
recomandare sunt aşteptate20.

Existã diverse situaÆii clinice diferite faÆã de tabloul clasic care trebuie menÆionate:
Când suspiciunea de boalã celiacã este scãzutã, un rezultat negativ la IgA EMA şi IgA tTG nu in-
dicã necesitatea efectuãrii biopsiei. Rezultate fals negative pot apãrea mai ales la copiii sub 2 ani; de
aceea trebuie repetate în dinamicã.
Anticorpii anti-transglutaminazã şi examenul histologic trebuie efectuate pe dieta cu gluten, altfel
existând riscul de valori normale (titrul scade în 6-8 sãptãmâni).
În caz de serologie normalã şi histologie de atrofie vilozitarã, se exclud iniÆial alte cauze de atrofie
vilozitarã: sindroame postgastroenteritã, giardiozã, duodenitã pepticã, boalã Crohn, gastroenteritã
eozinofilicã, sprue tropical, limfom, hipogamaglobulinemie, malnutriÆie severã. Se efectueazã atunci
şi testul genetic HLA DQ 2/DQ8. Dacã este negativ, boala celiacã este improbabilã. Dacã este
pozitiv, existã posibilitatea ca diagnosticul sã fie de boala celiacã; se trece la dieta fãrã gluten şi se
urmãreşte rãspunsul clinic21.
Dacã este situaÆia inversã, cu anticorpii pozitivi şi biopsie normalã, se repetã în dinamicã biopsia.

Teste genetice
Majoritatea pacienÆilor sunt pozitivi pentru HLA DQ2 sau DQ8. Testele genetice, dacã rezultatul este
negativ, sunt utile pentru excluderea bolii celiace. Dacã sunt pozitive, nu semnificã neapãrat boala celiacã,
aproximativ 35% dintre europeni fiind pozitivi22, 23.

Biopsia din intestinul subþire


Cel puÆin una sau douã biopsii din bulbul duodenal şi cel puÆin patru biopsii din duodenul distal sunt
recomandate. La copiii şi adulÆii cu serologii pozitive de boalã celiacã, adãugarea biopsiilor din bulbul duo-
denal creşte acurateÆea diagnosticului, pentru cã în 9-13% dintre cazuri existã atrofie vilozitarã exclusiv
în bulb. Trebuie însã avute în vedere, în interpretarea biopsiilor duodenale, modificãrile inflamatorii din
jurul glandelor Brunner în caz de duodenitã pepticã. Opinia experÆilor sugereazã cã trebuie prelevat numai
un singur fragment per pasaj. Macroscopic, mucoasa poate fi normalã; numai în cazurile avansate apare
aplatizarea vilozitãÆilor duodenale.

Testul de provocare cu gluten


Se foloseşte mai ales în cazurile care nu au diagnostic cert şi au început dieta fãrã gluten în mod
empiric11. Trebuie consumate cel puÆin 10g gluten/zi, pentru 6-8 sãptãmâni, timp necesar pentru apariÆia
simptomelor, a anticorpilor anti EMA, anti tTG şi a deteriorãrilor histologice.

VII. TRATAMENT
Dieta permanentã fãrã gluten este esenÆialã în tratamentul bolii celiace. Trebuie evitate toate alimen-
tele care conÆin gluten: grâu, secarã, orz şi, inÆial, trebuie evitat şi ovãzul.
MalÆul, implicit berea, trebuie de asemenea exclus, cu excepÆia etichetãrii ca provenind din porumb.
164 GASTROENTEROLOGIE
Se pot consuma: orezul, porumbul, hrişca, meiul, amarantul, quinoa, sorgul, cartoful, amidonul din
cartof, soia, tapioca, fasolea.
De asemenea, glutenul trebuie identificat şi evitat din: medicamente, suplimente, aditivi, emulsifica-
tori şi stabilizatori. Pacientul trebuie sã citeascã cu mare atenÆie etichetele, deoarece glutenul poate fi în
îngheÆatã, mezeluri, brânzã topitã etc.24, 25
Laptele dulce trebuie consumat limitat din cauza coexistenÆei intoleranÆei secundare la lactozã.
Suplimentele cu multivitamine se adaugã pentru corecÆia deficitelor nutriÆionale.
Glucocorticoizii nu se administreazã în boala celiacã, dar pot fi indicaÆi în boala celiacã cu diaree se-
verã, deshidratare, scãdere ponderalã, acidozã, hipocalcemie, hipoproteinemie.
Tehnici noi încearcã folosirea drojdiei cu probiotice ce conÆin propilendopeptidaze care descompun
componenta toxicã a glutenului. Inhibitorii de transglutaminazã sunt, de asemenea, evaluaÆi ca posibile
alternative terapeutice26.
Au fost propuse modificãri genetice care şterg peptidele toxice, dar acest tratament este complicat din
cauza numãrului mare de epitopi şi din cauza complexitãÆii genetice a grâului.

VIII. NON-RESPONDERII LA DIETA FÃRÃ GLUTEN


Aceştia reprezintã aproximativ 5% din toate cazurile şi se încadreazã în 5 categorii27-29:
pacienÆi cu complianÆã scãzutã la dieta fãrã gluten;
pacienÆi cu manifestãri clinice şi histologice care se suprapun bolii celiace, dar cauzate de alte
afecÆiuni;
pacienÆi cu afecÆiuni concomitente;
pacienÆi cu boalã celiacã refractarã;
pacienÆi cu jejunoileitã ulcerativã sau limfom intestinal.
Practic, la un pacient neresponsiv, întâi se verificã complianÆa la dieta fãrã gluten prin anamnezã
şi prin testarea anticorpilor anti-transglutaminazã, anti-endomisium. Anticorpii pozitivi semnificã lipsa
aderenÆei la dieta fãrã gluten. În caz de anticorpi negativi, se repetã biopsiile duodenale. Dacã biopsiile
sunt normale şi diareea este simptomul dominat, se efectueazã colonoscopie cu vizualizarea ileonului ter-
minal şi biopsii colonice cu suspiciunea de colitã microscopicã. Dacã biopsiile sunt concludente de atrofie
vilozitarã, se exclud întâi alte cauze ce produc aceastã modificare (boala Crohn, giardioza, sprue tropical,
gastroenterita eozinofilicã, sindroamele postgastrectomie, alte enteropatii autoimune), apoi se stabileşte
diagnosticul de boalã refractarã, evaluându-se şi existenÆa complicaÆiilor (jejunoileitã ulcerativã şi limfom
intestinal).

Boala celiacã refractarã


Se stabileşte dupã cel puÆin 6 luni de persistenÆã a simptomelor, în ciuda aderenÆei la dieta fãrã gluten.
Se împarte în douã categorii:
pacienÆi care au rãspuns inÆial la dieta fãrã gluten;
pacienÆi care au ameliorare iniÆialã dupã dieta fãrã gluten, dar dupã o perioadã de remisiune
redezvoltã simptome de boalã refractarã.
Existã douã tipuri imunologice30:
tipul I – populaÆie normalã de limfocite intraepiteliale;
tipul II – la imunofenotipare cu o populaÆie de limfocite intraepiteliale aberante, poate progresa
cãtre limfom cu celule T.
Boala celiacã 165
Cauza bolii refractare este necunoscutã: este posibil ca pacienÆii sã dezvolte sensibilitate la alÆi produşi
în afara glutenului, dar identificarea antigenului responsabil este dificilã; de aceea, tratamentul se bazeazã
pe glucocorticoizi şi imunosupresive. Într-un studiu realizat pe pacienÆii cu boalã celiacã refractarã, publi-
cat în American J. of Gastroenterology, în 2007, 55% dintre aceştia au rãspuns la tratamentul cu Budeso-
nid oral31.
Dacã nu existã rãspuns dupã tratamentul cu corticoizi oral (40-60 mg/zi) timp de câteva sãptãmâni,
se suspicioneazã tipul II de boalã celiacã refractarã şi se efectueazã biopsii intestinale (preferabil prin ente-
roscopie) cu imunofenotipare. Dacã se gãsesc limfocite intraepiteliale aberante, probabilitatea de evoluÆie
cãtre limfom este crescutã, existând trialuri cu agenÆi noi, anti interleukina 15. Dacã nu existã limfocite
intraepiteliale pe fragmentele de biopsie prelevate, se adaugã Azatioprinã sau Ciclosporinã.

Jejunoileita ulcerativã
Jejunoileita ulcerativã este o complicaÆie rarã a bolii celiace, caracterizatã prin ulcere şi stricturi ale
intestinului subÆire. Trebuie suspicionatã la pacienÆii cu boalã refractarã, cu scãdere ponderalã, durere
abdominalã, diaree. Ariile de ulceraÆie şi stricturi pot cauza hemoragie/ocluzie/perforaÆie cu peritonitã.
Diagnosticul se stabileşte prin enteroscopie, videocapsulã pentru intestin subÆire, CT abdominal/entero
RMN sau chiar laparatomie dacã este cazul. O minoritate de pacienÆi rãspunde la dieta fãrã gluten, dar
rezecÆia chirurgicalã a segmentului afectat s-a dovedit cel mai eficient tratament. Chiar în absenÆa tran-
sformãrii maligne, supravieÆuirea la 5 ani este mai micã de 50%32.

Limfomul intestinal
Apare tipic dupã 20-40 de ani de evoluÆie a bolii celiace. Este cu celule T şi termenul EATL (ente-
ropathy-associated T-cell lymphoma) cuprinde atât manifestãrile intestinale, cât şi pe cele extraintestinale.
Manifestãrile clinice sunt ale bolii celiace refractare, dar se pot asocia: hemoragie digestivã, ocluzie, febrã,
adenopatii. Se efectueazã enteroscopie cu biopsii etajate, videocapsulã pentru intestin subÆire, CT, RMN.
Dacã suspiciunea e mare şi diagnosticul neclar, se efectueazã laparoscopie/laparatomie pentru obÆinerea de
biopsii de dimensiuni mari. În ciuda tratamentului chimioterapic, prognosticul este slab cu supravieÆuire
de 31% la 1 an şi 11% la 5 ani33.
Alte neoplasme asociate bolii celiace sunt carcinomul de faringe, esofag, intestin subÆire, care re-
prezintã restul de o treime din malignitãÆile ce se asociazã bolii celiace. Riscul de neoplasm scade dupã
dieta fãrã gluten. Mecanismul responsabil pentru prevalenÆa crescutã a neoplasmelor în boala celiacã este
necunoscut. Se presupune cã activitatea mitoticã crescutã, creşterea turnoverului limfocitelor, infecÆia cu
virusuri oncogene şi anormalitãÆile sistemului imun pot fi potenÆiali factori etiologici34.

BIBLIOGRAFIE
1. Ferguson A, Arranz E, O’Mahony S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease – active,
silent, latent, potential. Gut 1993; 34:150.
2. Matysiak-Budnik T, Malamut G, de Serre NP, et al. Long-term follow-up of 61 coeliac patients diag-
nosed in childhood: evolution toward latency is possible on a normal diet. Gut 2007; 56:1379.
3. Hoffenberg, E.J. et al. A prospective study of the incidence of childhood celiac disease. J. Pediatr.143,
308–314 (2003).
166 GASTROENTEROLOGIE
4. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups
in the United States: A large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163:286.
5. De Vincenzi M, Luchetti R, Peruffo AD, et al. In vitro assessment of acetic acid-soluble proteins
(glutenin) toxicity in celiac disease. J Biochem Toxicol 1996; 11:205.
6. Anderson RP, Degano P, Godkin AJ, et al. In vivo antigen challenge in celiac disease identifies a
single transglutaminase-modified peptide as the dominant α-gliadin T-cell epitope. Nat Med 2000; 6:337.
7. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten
introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005; 293(19):2343-51.
8. Norris J, Barriga K, Hoffenberg E, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten
introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005; 293:2343.
9. Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000; 119:234.
10. Branski D, Fasano A, Troncone R. Latest developments in the pathogenesis and treatment of
celiac disease. J Pediatr 2006; 149:295-300.
11. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition, 2010. Rampertab SD,
Pooran N, Brar P, et al. Trends in the presentation of celiac disease. Am J Med 2006; 119:355.e9.
12. Rampertab SD, Pooran N, Brar P, et al. Trends in the presentation of celiac disease. Am J Med
2006; 119:355.e9.
13. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, et al: Association of adult coeliac disease with irritable
bowel syndrome: A case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care.
Lancet 2001; 358:1504.
14. O’Farrelly C, O’Mahony C, Graeme-Cook F, et al. Gliadin antibodies identify gluten-sensitive oral
ulceration in the absence of villous atrophy. J Oral Pathol Med 1991; 20:476.
15. Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowicz R, Rachmilewitz D. Role of small bowel biopsy in the endo-
scopic evaluation of adults with iron deficiency anemia. Am J Gastroenterol 1996; 91:2099.
16. Fry L. Dermatitis herpetiformis: Problems, progress and prospects. Eur J Dermatol 2002; 12:523.
17. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, et al: Twenty-five years’ experience of a gluten-free diet in the
treatment of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994; 131:541.
18. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine: A molecular and
immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity („celiac sprue”). Gastroenterology 1992;
102:330.
19. Cataldo, F. et. al. IgG(1) antiendomysium and IgG antitissue transglutaminase (anti-tTG) anti-
bodies in coeliac patients with selective IgA deficiency. Working Groups on Celiac Disease of SiGEP and
Club del Tenue. Gut 47, 366–369 (2000).
20. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R., Mearin M.L. ESPGHAN guidelines for the diagnosis
of celiac disease, JPGN 54, January 2012.
21. Farrell RJ, Kelly CP. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol 2001; 96:3237.
22. Setty M, Hormaza L, Guandalini S. Celiac disease: risk assessment, diagnosis, and monitoring. Mol
Diagn Ther 2008; 12:289-98.
23. Wolters VM, Wijmenga C. Genetic background of celiac disease and its clinical implications. Am
J Gastroenterol 2008; 103:190-5.
24. Dennis M, Case S. Going gluten free: A primer for clinicians. Pract Gastroenterol 2004; 28:86.
25. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease,
June 28-30, 2004. Gastroenterology 2005; 128:S1-S9.
Boala celiacã 167
26. David Branski, New Insights in Celiac Disease, Rambam Maimonides Medical Journal, 2012.
27. Abdulkarim AS, Burgart LJ, See J, Murray JA. Etiology of non responsive celiac disease: results of
a systematic approach. Am J Gastroenterol 2002; 97:2016.
28. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, et al. Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac
disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:445.
29. Dewar DH, Donnelly SC, McLaughlin SD, et al. Celiac disease: management of persistent symp-
toms in patients on a gluten-free diet. World J Gastroenterol 2012; 18:1348.
30. Mulder CJ, Wahab PJ, Moshaver B, Meijer JW. Refractory coeliac disease: a window between coe-
liac disease and enteropathy associated T cell lymphoma. Scand J Gastroenterol Suppl 2000:32.
31. Brar P, Lee S, Lewis S, et al: Budesonide in the treatment of refractory celiac disease. Am J Gas-
troenterol 2007; 102(10):2265-9.
32. Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, et al. Mortality in patients with coeliac disease and their rela-
tives: a cohort study. Lancet 2001; 358:356.
33. Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, et al. Celiac-associated lymphoma: A single-institution expe-
rience of 30 cases in the combination chemotherapy era. J Clin Gastroenterol 1995; 21:123.
34. Askling J, Linet M, Gridley G, et al. Cancer incidence in a population-based cohort of individuals
hospitalized with celiac disease or dermatitis herpetiformis. Gastroenterology 2002; 123:1428.

168 GASTROENTEROLOGIE
CONSTIPAÞIA

dr. Alina Baltac, dr. Gabriel Constantinescu

ConstipaÆia este o problemã cronicã de sãnãtate ce poate afecta în mod semnificativ calitatea vieÆii
unei persoane şi se asociazã cu costuri semnificative de îngrijire medicalã. Circa 30% dintre indivizii
societãÆilor de culturã şi cu stil de viaÆã occidental suferã de constipaÆie şi peste 10% consumã laxative sub
formã de medicamente sau ceaiuri. Se considerã constipaÆie cronicã cazul în care simptomele se manifestã
pentru cel puÆin 12 sãptãmâni în ultimul an.
În principiu, individul normal prezintã un numãr de scaune între 3 pe zi şi 3 pe sãptãmânã. Scaunul
normal trebuie sã fie format, de consistenÆã plasticã, cu o greutate între 150-200 g/zi, eliminat fãrã efort şi
durere, generând finalmente o senzaÆie de evacuare completã.
Din cauza faptului cã definirea scaunului normal e dificilã, şi definirea constipaÆiei sau a diareei este
greu de fãcut, mai ales în zonele de graniÆã.
Scaunul normal este definit clinic şi paraclinic prin câÆiva parametri:
intervalul între scaune
volumul
greutatea
consistenÆa scaunului (având ca parametru principal hidratarea)
timpii de trazit (exprimaÆi prin numãrul de markeri ingeraÆi şi eliminaÆi prin scaun)

I. Definiþie
Conform criteriilor consensului Roma III din 2006, pentru constipaÆie pacientul trebuie sã aibã cel
puÆin douã dintre urmãtoarele simptome în ultimele trei luni:
mai puÆin de 3 scaune pe sãptãmânã;
efort crescut la defecaÆie;
scaune de consistenÆã crescutã;
senzaÆie de obstrucÆie anorectalã;
senzaÆie de defecaÆie incompletã;
manevre manuale de evacuare a scaunului.

Un pacient constipat poate fi complet asimptomatic sau poate avea unul sau mai multe simptome
asociate: meteorism abdominal, durere la defecaÆie, sângerare rectalã, falsã diaree (în constipaÆia severã,
când rectul este foarte plin, cantitãÆi mici de conÆinut intestinal lichidian se pot scurge pe lângã scaunul
solid, dând naştere unei false diarei).

II. Aspecte fiziopatologice


Într-o zi obişnuitã aproximativ 10 litri de lichide tranziteazã tractul intestinal, din care circa 10%
ajung la nivelul colonului. Segmentul colorectal al intestinului are, printre altele, funcÆia de transport, de
concentrare şi eliminare a conÆinutului intestinal. Motilitatea colonicã, absorbÆia apei şi a electroliÆilor
Constipaþia 169
sunt reglate de cele douã plexuri nervoase autonome, dar şi de implicarea mediatorilor chimici. Para-
simpaticul creşte peristaltismul şi secreÆia de electroliÆi, în timp ce tonusul adrenergic le diminuã. Factorii
extracolonici implicaÆi în funcÆiunea motorie sunt: activitatea fizicã, tonusul musculaturii abdominale,
reflexul gastrocolic, factorii psihici.
Motilitatea colonului este structuratã pe 3 tipuri de activitate motorie:
1. Tonusul bazal al intestinului;
2. Mişcãrile segmentare – sunt cele care determinã haustraÆiile şi malaxeazã conÆinutul intestinal.
3. Mişcãrile propulsive – peristaltice au o frecvenÆã de 3-5/zi şi genereazã finalmente progresiunea
conÆinutului intestinal.
Trebuie ştiut faptul cã stimulul major implicat în peristalticã este însã volumul colonic. Un volum
colonic suficient genereazã o bunã peristalticã. Elementele esenÆiale pentru realizarea unui volum colonic
sunt fibrele hidrofile. Rezidiile vegetale celulozice reprezintã cel mai bine acest deziderat şi împreunã cu
apa realizeazã un hidrogel ce asigurã volumul fiziologic. În plus, fibrele genereazã o motilitatea colonicã
fiziologicã. Între parametrii care apreciazã calitatea funcÆiei motorii a colonului sunt timpii de tranzit,
apreciaÆi prin ingestia unor markeri ce sunt mai apoi identificaÆi radiologic la intervale precise de timp.
În mod normal, timpul de tranzit normal al colonului este de 35-40 de ore: 12-14 ore pentru ascendent
şi transvers, 15 ore pentru colonul stâng şi 10-11 ore pentru rectosigmoid. Atunci când pacientul are
constipaÆie, timpii de tranzit se dubleazã sau se tripleazã cel puÆin. Un indicator mai simplu, mai concret al
tranzitului intestinal este ingestia a 20 de markeri şi urmãrirea retenÆiei la 72 de ore. Opt markeri reÆinuÆi
dupã trei zile pun diagnosticul de constipaÆie.
În ceea ce priveşte funcÆia de eliminare a fecalelor, ea are o dinamicã relativ separatã şi este realizatã
de ultima parte a sigmoidului, de rect şi de anus. Aceste trei segmente sunt implicate în propulsia, elimi-
narea, dar şi în continenÆa conÆinutului fecal.
În mod normal, ampula rectalã este goalã. Distensia acutã a ampulei rectale de cãtre bolul fecal amor-
seazã reflexul de defecaÆie. Rectul se contractã, iar sfincterul anal intern se relaxeazã şi apare creşterea
presiunii intraluminale. Concomitent, se închide unghiul pe care-l face sigmoidul cu rectul şi ca urmare
este împiedicat pasajul retrograd al fecalelor, realizându-se defecaÆia propriu-zisã.
În consecinÆã, existã douã mecanisme implicate în apariÆia constipaÆiei:
inerÆia colonicã;
dischezia ano-rectalã – ce genereazã aşa-numita constipaÆie terminalã.

III. Factorii de risc ai constipaþiei

Avansarea în vârstã
Genul feminin – incidenÆã mai mare a constipaÆiei la femei
Dietã:
– dieta sãracã în fibre şi aportul redus de calorii
– ingestie insuficientã de lichide
170 GASTROENTEROLOGIE
Mod de viaÆã:
– constipaÆia cãlãtorului
– inactivitatea în general
– imobilizarea la pat
– spitalizarea
– condiÆiile precare de WC şi sanitaÆie
– dificultatea de a sta pe scaunul WC
– dificultatea de a se deplasa la WC
Sarcina
Depresia
Medicamente:
– opiacee (imodium, codeinã, morfinã etc.)
– anticolinergice
– antidepresive
– neuroleptice
– antiparkinsoniene
– blocanÆi de canale de calciu
– clonidinã
– fierul oral, preparatele de calciu
– preparate de aluminiu
Boli organice rectocolonice:
– fisuri anale
– prolapsul hemoroidal şi rectal
– rectocelul
– prolapsul rectal
– ruptura de perineu
– operatii pelvine
– cancerul rectocolonic
– diverticuloza colonicã
– boala Chagas
– pseudo-obstrucÆia intestinalã cronicã idiopaticã
– megarectul idiopatic
Boli extraintestinale:
– hipotiroidismul
– diabetul zaharat
– depresiile
– leziunile mãduvei spinãrii
– boala Parkinson
– scleroza în plãci
– boala Hirschprung
Colonul iritabil cu dominanÆa constipaÆiei sau cu alternanÆa constipaÆie – diaree
ConstipaÆia cronicã funcÆionalã (constipaÆia colonicã idiopaticã)
Constipaþia 171
IV. Simptomatologie ºi investigaþii
A. Anamneza
1. În primul rând, ne intereseazã dacã pacientul care ni se adreseazã suferã realmente de aceastã
afecÆiune. MulÆi pacienÆi reclamã constipaÆia, dar nu se înscriu în criteriile definitorii. Este importantã
frecvenÆa scaunului, consistenÆa scaunului şi existenÆa tulburãrilor de defecaÆie: durerea, defecaÆia dificilã,
senzaÆia de evacuare incompletã, manevrarea manualã a bolului fecal.
2. În al doilea rând, ne intereseazã dacã boala are un substrat organic sau funcÆional. Aici este
importantã anamneza (consum de medicamente, consum de laxative, consum de ceaiuri, obiceiuri de
utilizare şi igienã la WC, antecedente în familie de cancer colo-rectal). De asemenea, prezenÆa semnelor
clinice şi fizice de alarmã: debutul recent la un vârstnic, scãdere ponderalã, durere abdominalã excesivã,
durere ano-perianalã, sânge în scaun, analize generale modificate, prezenÆa sindromului biologic inflama-
tor, anemia feriprivã, mase abdominale.

B. Probe de laborator:
hemoleucograma
sideremia
ionograma sericã
sindromul biologic inflamator
testarea calprotectinei fecale
testarea hormonilor tiroidieni
hemoragiile oculte în scaun

C. Investigaþii necesare în anumite condiþii


Efectuarea de investigaÆii la pacientul cu constipaÆie genereazã o discuÆie fãrã graniÆe. Dacã boala se
manifestã sever, atunci investigaÆiile trebuie efectuate indiferent de vârstã.
Irigografia simplã sau cu dublu contrast – poate decela obstrucÆiile intestinale, megacolonul, me-
garectul, dilatarea segmentarã (de exemplu, în boala Hirschprung).
Rectosigmoidoscopia sau colonoscopia – au ca scop excluderea unor obstrucÆii, cum sunt cancerul
colorectal, stenozele postoperatorii etc.
Manometria recto-analã – este necesarã pentru investigarea constipaÆiei „terminale”. Manometria
anorectalã urmãreşte mai mulÆi parametri: sfincterul anal extern şi funcÆia muşchiului puborectalis,
relaxarea reflexã a sfincterului intern atunci când rectul este destins, coordonarea acestor muşchi
în timpul defecaÆiei.
Manometria colonicã – este eficientã în diferenÆierea constipaÆiei funcÆionale (cu inerÆie colonicã)
de cea generatã de boli neuromusculare neclare. Utilizarea este utilã la copii în situaÆia în care di-
agnosticul constipaÆiei este nerelevant.
Proctosigmoidografia defecograficã – trebuie efectuatã dacã se suspecteazã o anomalie de evacuare
fecalã. Rectosigmoidul se umple cu bariu şi se urmãreşte fluoroscopic actul de defecaÆie. Acest test
poate arãta modificãri ale unghiului anorectal în timpul defecaÆiei, prezenÆa slãbiciunii planşeului
pelvin, prolapsul rectal tranzitoriu, invaginaÆia.
Tranzitul colonic şi timpii de tranzit – se realizeazã la pacienÆii cu suspiciunea de tulburare a mo-
tilitãÆii colonului. Markerii radiopaci sunt administraÆi pe cale oralã. Pasajul lor este urmãrit cu
ajutorul radiografiilor zilnice. Se înregistreazã timpul necesar markerilor de a tranzita tubul digestiv
172 GASTROENTEROLOGIE
şi locul unde aceştia pot fi reÆinuÆi. Un pacient cu obstrucÆie tinde sã reÆinã markerii în colonul
stâng şi sigmoid, spre deosebire de cel cu afectarea motilitãÆii unde markerii pot fi reÆinuÆi pe toatã
lungimea colonului.
Scintigrafia de tranzit colonic
Capsula endoscopicã – oferã informaÆii despre motilitatea tuturor segmentelor intestinale. Este
costisitoare, dar încã în evaluare.
Studiile electromiografice anorectale sunt utilizate pentru demonstrarea unei patologii musculare
intrinseci a sfincterelor.

V. Tratament
Evident, cauzele constipaÆiei trebuie identificate şi înlãturate.
În ceea ce priveşte constipaÆiile funcÆionale, primul pas este dieta şi eventual modificarea stilului de
viaÆã. Dieta pacientului cu constipaÆie trebuie sã conÆinã fibre (rezidii) şi apã. Deşi aceste lucruri sunt cu-
noscute, ele sunt, de obicei, detalii care scapã şi medicilor, şi pacienÆilor. În primul rând, pentru a schimba
profilul tranzitului intestinal cantitatea de fibre trebuie sã fie semnificativã. În acest scop, trebuie ingerate
preferenÆial vegetale cu conÆinut mare de fibre şi puÆine calorii, pentru ca volumul final sã fie suficient.
Vegetalele fierte realizeazã mult mai bine acest deziderat decât cele crude – fiind „mai comestibile” în
cantitãÆi mari. Consumul de fructe cu pulpã este iarãşi un deziderat la constipaÆi. Pentru ca fibrele sã poatã
fi ingerate în cantitãÆi semnificative trebuie eliminate din dietã alimentele cu mare concentraÆie caloricã,
care produc saÆietate precoce şi au conÆinut mic în rezidii. Dieta susÆinutã reuşeşte sã rezolve 40-50%
dintre cazurile de constipaÆie. Este lesne de înÆeles cã nu oricine poate avea o dietã eficientã în condiÆiile
în care efortul profesional are un orar îndelungat şi nu oricine poate avea o masã de prânz (spre exemplu)
adaptatã necesitãÆilor unei persoane suferind de constipaÆie.
Când dieta este insuficientã, se pot administra fibre „prelucrate” sub forma diferitelor preparate în
farmacii: methyl-celuloza, hemiceluloza (Citrucel, Metamucyl, Psyllium) etc., care ingerate cu cantitãÆi
suficiente de lichide surmonteazã deficienÆele dietetice.
Al doilea pas în abordarea gradualã este de a adãuga laxative:
Laxativele osmotice (zaharide nerezorbabile):
lactuloza
soluÆiile Macrogol (Forlax, Fortrans, Endofalk)
manitolul
Laxativele saline (acÆioneazã tot prin mecanism osmotic):
hidroxidul de magneziu, sulfatul de magneziu, citratul de magneziu, fosfatul de sodiu
Laxativele emoliente:
glicerina
uleiurile minerale
oleul de parafinã
Laxative iritante:
preparate de antrachinonã (cruşin, ciocolax, ceaiuri)
docusatul de sodiu
senna
Constipaþia 173
cascara
aloe, rubarba
bisacodyl (înrudit cu antrachinonele) (Dulcolax)
oleul de ricin
Medicamente cu efect complex (vezi articolul Boli funcÆionale digestive)
Prucalopride
Renzapridul – este 5-HT4 receptor agonist/5-HT3 receptor antagonist – în evaluare
Tegaserod-ul
Lubiprostone
Linaclotide
Methylnaltrerxone – util în tratamentul constipaÆiei, indus de utilizarea cronicã de opiacee
(cancere, dependenÆe)
Colchicina – administratã la dozã de 1 mg/zi pe termen lung, are efecte evidente pe creşterea
tranzitului intestinal. Riscurile reacÆiilor adverse îi limiteazã utilizarea.

Terapia prin biofeedback


Tulburãrile de evacuare rãspund slab la tratamentul laxativ oral. Dacã o tulburare de evacuare joacã
un rol considerabil în constipaÆie, o reeducare perinealã prin biofeedback poate fi luatã în considerare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ
1. David J. Kearney. General Approach to Gastrointestinal Disorders. Current Diagnosis & Treatment
in Gastroenterology, Lange 2003.
2. Lippincott Williams & Wilkins. World Gastroenterology Organisation Global Guideline Constipa-
tion, 2011.
3. Tack J., Müller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches
and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009 May; 7(5):502–8.
4. Taghavi S.A., Shabani S., Mehramiri A., Eshraghian A., Kazemi S.M., Moeini M., et al. Colchicine
is effective for short-term treatment of slow transit constipation: a double-blind placebo-controlled clini-
cal trial. Int J Colorectal Dis 2010;25(3): 389–94.
5. Anthony G. Catto-Smith. Constipation – Causes, diagnosis and treatment. Published by InTech
Janeza Trdine 9, 51000 Rijeka, Croatia Copyright© 2012.

174 GASTROENTEROLOGIE
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE – BOALA
CROHN ªI RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICÃ

dr. Ruxandra Opriþã

1. Definiþie
Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragicã) sunt afecÆiuni infla-
matorii ale tractului gastrointestinal de etiologie neprecizatã. Diagnosticul lor se face pe baza unor criterii
clinico-biologice, endoscopice, histologice.
Boala Crohn (BC) reprezintã o afecÆiune inflamatorie cronicã nespecificã, de etiologie necunoscutã,
caracterizatã prin leziuni granulomatoase transmurale, cu distribuÆie discontinuã, însoÆitã de manifestãri
extradigestive şi care poate fi localizatã la orice nivel al tubului digestiv, dar cu predominanÆã la nivelul
ileonului terminal. Leziunile localizate la nivelul intestinului sunt asimetrice şi segmentare, iar tendinÆa la
recurenÆã dupã intervenÆia chirurgicalã este frecventã.
Rectocolita ulcero-hemoragicã (RCUH) reprezintã o afecÆiune inflamatorie cronicã nespecificã,
de etiologie necunoscutã, caracterizatã prin inflamaÆie cu distribuÆie strict la nivelul mucoasei, care apare
predominant la nivelul rectului, se poate rãspândi mai departe în toate segmentele colonului, fãrã a afecta
alte segmente ale tractului digestiv. Leziunile sunt continue, fãrã zone de mucoasã indemnã între leziuni.
IntervenÆia chirurgicalã este rar necesarã şi este curativã.
Caractere comune:
– inflamaÆie cronicã intestinalã (la adolescenÆi şi tineri adulÆi);
– evoluÆie prelungitã, fluctuentã, de obicei în pusee, fãrã vindecare spontanã;
– etiologie necunoscutã.
Caractere diferite:
– aspectul histopatologic;
– formele clinice;
– localizarea, evoluÆia, numãrul şi severitatea puseelor de boalã.
O altã entitate patologicã este colita nedeterminatã (10-15% din cazuri), afecÆiune care, dupã apli-
carea criteriilor clinico-biologice, endoscopice, histologice, nu poate fi încadratã într-una din cele douã
afecÆiuni menÆionate anterior.

2. Epidemiologie
Aceste boli sunt rare, însã incidenÆa lor e în creştere. IncidenÆa RCUH este de 2-10 cazuri la 100.000
de locuitori, iar a BC, de 1-6 cazuri la 100.000 de locuitori. În ultimii 10 ani, incidenÆa bolii Crohn a cres-
cut, iar cea a RCUH a rãmas constantã. În prezent, incidenÆele lor sunt aproximativ egale, de 5 cazuri la
100.000 de locuitori. AfecÆiunile sunt mai frecvente la albi şi evrei, mai rare la populaÆia de culoare şi mai
frecvente în mediul urban decât în cel rural.
Zonele cu incidenÆa şi prevalenÆa mai mare pentru aceste afecÆiuni sunt cele geografice înalt industri-
alizate (NV Europei, America de Nord, Africa de Sud).
Debutul are douã vârfuri de incidenÆã în raport cu vârsta: între 15-30 de ani şi respectiv 60-70 de ani.
Bolile inflamatorii intestinale 175
Este demonstratã agregarea familialã a bolilor inflamatorii intestinale. Aproximativ 30% dintre pa-
cienÆii cu boalã inflamatorie intestinalã au istoric familial pozitiv.
S-a studiat intervenÆia a diverşi factori exogeni: fumatul, diverse obiceiuri dietetice (consumul de
zaharuri rafinate, lipsa din alimentaÆie a cruditãÆilor, vitaminelor şi fibrelor), anticoncepÆionalele.

3. Etiopatogenie
Etiopatogenia este legatã de activarea dereglatã a sistemului imunitar al mucoasei intestinale. Aceastã
dereglare e secundarã inflamaÆiei intestinale, a cãrei declanşare este multifactorialã şi depinde de factori
genetici şi de mediu.
Factori genetici
Istoricul familial pozitiv la 10-30% dintre cazurile de boli inflamatorii colonice, incidenÆa crescutã a
afecÆiunilor la gemenii monozigoÆi sau heterozigoÆi (fenomen mai evident în BC decât în RCUH) sugereazã
implicarea factorilor genetici în dezvoltarea acestor afecÆiuni.
S-au studiat diverse gene care par a fi implicate în susceptibilitatea la o boalã inflamatorie intestinalã:
genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa a II-a DR şi DQ (pe braÆul lung al cromo-
zumului 6), gene reglatoare ale expresiei complementului (pe cromozomii 6, 19), gene pentru lanÆurile
usoare sau grele ale imunoglobulinelor, gene care codificã TNF-alfa. O genã asociatã cu susceptibilitatea
pentru boala Crohn este gena NOD2, care codificã proteine implicate în apoptozã. PacienÆii homozigoÆi
pentru o anumitã mutaÆie la nivelul genei NOD2 au risc de a dezvolta BC de 20-40 de ori mai mare decât
populaÆia martor.
În boala Crohn s-a detectat creşterea permeabilitãÆii epiteliului intestinal, având ca substrat un defect
genetic. Astfel, este facilitatã permeaÆia antigenelor luminale prin epiteliu în corion, urmatã de activarea
nespecificã a sistemului imun intestinal.
Factori de mediu
S-au emis diverse ipoteze asupra factorilor antigenici declanşatori (trigger) ai inflamaÆiei de la nivel
intestinal:
– ipoteza rãspunsului imun adecvat, dar ineficient şi persistent la un patogen specific (Mycobacterium
paratuberculosis, virusul rujeolic, Listeria monocytogenes), cu aplicabilitate în boala Crohn mai
mult;
– ipoteza rãspunsului imun anormal crescut şi prelungit la antigene luminale ubicuitare (agenÆi mi-
crobieni nepatogeni, antigene alimentare). Acest rãspuns inflamator cronic are la bazã dezechili-
brul dintre factorii pro- şi antiinflamatori, cu creşterea expresiei mediatorilor proinflamatori sau cu
scãderea factorilor imunosupresori şi antiinflamatori.
– ipoteza autoimunã – pacientul dezvoltã un rãspuns imunologic adecvat împotriva unor antigene
luminale, care au însã o structurã asemãnãtoare cu unele proteine epiteliale. Datoritã acestei
asemãnãri, se declanşeazã atacul imun asupra proteinelor self epiteliale, cu distrucÆia celulelor epi-
teliale intestinale.
Cu toate aceste ipoteze etiopatogenice, natura exactã a triggerului inflamaÆiei rãmâne controversatã.
Factori imunologici
InflamaÆia mucoasei intestinale este rezultatul final al proceselor imunologice complexe declanşate la
acest nivel de cãtre antigen (fie el infecÆios, alimentar sau self). Etapele prin care se trece sunt urmãtoarele:
– preluarea şi prelucrarea antigenului de cãtre celulele prezentatoare de antigen (APC- macrofage sau
enterocite);
– eliberarea citokinei-semnal IL-1 de cãtre macrofagele activate, cu activarea limfocitelor T (la per-
soanele sãnãtoase, IL-1 induce la nivelul limfocitelor T toleranÆã imunã);
176 GASTROENTEROLOGIE
– este necesar şi un al doilea semnal, un co-semnal, pentru ca limfocitele T sã declanşeze rãspunsul imun;
– limfocitele T pot declanşa un rãspuns imun mediat celular (limfocitele T helper 1, cu secreÆie pre-
dominant de IL-2 şi IFN) sau un rãspuns imun mediat umoral (limfocitele T helper 2, cu secreÆie
predominant de IL-4, IL-5, IL-10). Profilul sintezei de citokine imunoreglatoare variazã în cursul
evoluÆiei bolii Crohn, sugerând profilul Th2 pentru inducerea bolii şi Th1 pentru cronicizare. Gra-
nulomul BC este asociat profilului de rãspuns Th1. În RCUH, inflamaÆia e reglatã de citokine imu-
noreglatoare, având tipul Th2 atipic caracterizat prin producÆia de TFG-β şi IL-5, dar fãrã IL-4.
– macrofagele activate elibereazã, pe lângã IL-1, şi alte citokine proiflamatorii (TNF-α, IL-8);
– amplificarea rãspunsului inflamator prin recrutarea leucocitelor din circulaÆia sistemicã la nivelul
mucoasei intestinale (rol important al moleculelor de adeziune de pe suprafaÆa celulelor endoteliale
şi epiteliale intestinale);
– eliberarea de mediatori pro-inflamatori nespecifici cãtre celulele recrutate din circulaÆie: trombo-
xani, prostaglandine, leucotriene, radicali liberi de oxigen, oxid nitric;
– existã şi o serie de mecanisme care încearcã sã contrabalanseze agresiunile inflamatorii asupra mu-
coasei intestinale. Aceşti factori de apãrare sunt reprezentaÆi de: integritatea epitelialã, IgA secre-
torii, defensinele – proteine care lizeazã microorganismele, citokinele anti-inflamatorii IL-4, IL-10,
IL-1RA.
– markerii imunologici de boalã sunt anticorpii anti-citoplasmã neutrofilicã (ANCA), prezenÆi la 60-
80% din cazurile de RCUH, şi anticorpii anti-Sacharomyces cervisiae (ASCA), detectaÆi la circa
60% din cazurile de boalã Crohn. pANCA sunt prezenÆi în 88% din cazurile de colangitã sclerozantã
asociatã unei boli inflamatorii colonice (în special RCUH).

4. Manifestãri clinice
BOALA CROHN
Manifestãrile clinice în boala Crohn sunt intestinale, generale şi extraintestinale.
Manifestãrile intestinale sunt diareea, durerea abdominalã şi leziunile perianale.
Diareea apare în circa 75% dintre cazurile de BC, dar diferã în funcÆie de localizarea leziunilor. În
cazul leziunilor ileale apar 5-6 scaune semilegate pe zi, fãrã sânge. În cazurile cu afectare severã şi extinsã
a ileonului terminal sau cu excluderea acestuia din circuitul digestiv apare malabsorbÆia acizilor şi sãrurilor
biliare, manifestatã prin scaune apoase explozive – diareea cologenã. Secundar malabsorbÆiei acizilor biliari
apare malabsorbÆia lipidelor, manifestatã prin diaree cu steatoree. În interesarea colonicã, rar cu afec-
tare rectalã, pot apãrea tenesme rectale, scaune numeroase în cantitate micã. În boala Crohn, diareea
sanguinolentã este mult mai rarã decât în RCUH (20% faÆã de 100%).
Durerea abdominalã apare la circa 75% dintre pacienÆi, se coreleazã cu localizarea anatomicã a
afecÆiunii. În caz de atingere ilealã apare durere în fosa iliacã dreaptã şi hipogastru, ce se manifestã de la
senzaÆia de jenã pânã la durere permanentã; când devine colicativã, sugereazã o complicaÆie infecÆioasã
sau stenozã.
Localizarea analã poate fi izolatã (în 70 % dintre cazuri) sau însoÆeşte celelalte localizãri (30% dintre
cazuri); se manifestã prin fisuri anale, ulceraÆii profunde, fistule perianale, abcese perianale şi anale, ste-
noze de canal anal. Localizarea analã lipseşte în RCUH.
Manifestãrile generale de boalã sunt scãderea ponderalã, întârzierea în creşterea staturo-ponderalã
la copii, febra – subfebrilitatea în puseele evolutive, astenia fizicã, agravarea stãrii generale în caz de
complicaÆii sau forme extinse.
Bolile inflamatorii intestinale 177
Scãderea ponderalã apare din cauza malabsorbÆiei (importantã în afectarea ilealã), statusului hiperca-
tabolic din timpul puseelor de acutizare, reducerii aportului alimentar din cauza inapetenÆei sau încercãrii
bolnavului de a evita durerea şi diareea produse de alimentaÆie.
Manifestãrile extraintestinale cel mai frecvent întâlnite sunt artralgii/artrite, uveite/conjunctivite/
episclerite, eritem nodos (Vezi ComplicaÆii extraintestinale).
Examenul obiectiv în BC nu este caracteristic. PacienÆii pot prezenta alterarea stãrii generale, semne
ale malabsorbÆiei, ulceraÆii aftoide bucale, abdomen sensibil în zonele de proiecÆie a segmentelor intesti-
nale afectate, mase abdominale palpabile (abcese sau aglutinãri de anse), fisuri/fistule perianale, semne
extraintestinale – eritem nodos, uveite, artrite.
EvoluÆia bolii se face în pusee de intensitate variabilã de la un puseu la altul şi de la un pacient la altul.
Existã forme cronice persistente şi complicaÆii sistemice.
Pentru evaluarea severitãÆii puseelor bolii Crohn se foloseşte indicele Best (indicele de activitate a bo-
lii – CDAI). Acesta se calculeazã pe baza datelor strânse de bolnav cu o sãptãmânã înainte de internare:
numãr de scaune lichide/moi, dureri abdominale, stare generalã alteratã, manifestãri extradigestive, febrã,
necesitatea folosirii unor tratamente antidiareice, prezenÆa maselor abdominale palpabile, hematocritul,
greutatea. Când indicele Best are valori sub 150, indicã o BC în remisiune, între 150 şi 200 – activitate
uşoarã a bolii, între 200 şi 450 – activitate moderatã şi peste 450 – boalã activã severã.

Scorul indicelui de activitate a bolii Crohn


(indicele Best – Crohn’s Disease Activity Index)

X
Indexul de activitate a BC Suma Subtotal
factor
Numãrul total de scaune lichide sau foarte moi din ultimele 7 zile X2 = ......
Evaluarea durerilor/crampelor abdominale (media pe 7 zile):
X5 = .......
0 = absente, 1 = uşoare, 2 = moderate, 3 = severe
Starea generalã de sãnãtate (media pe 7 zile ):
= ........
0 = bunã, 1= uşoarã indispoziÆie, 2 = proastã, X7
3 = foarte proastã, 4 = extrem de gravã
Numãrul total de afectãri enumerate pe care pacientul le
prezintã în momentul evaluãrii: A = artrite/artralgii,
B = iritã/uveitã, C = eritem nodos/pyodermã/stomatitã aftoasã, X 20 = .......
D = fisurã/fistulã/abces anal, E = febrã peste
38,5 grade în ultimele 7 zile
Tratament cu medicamente antidiareice: 0 = nu, 1 = da X 30 = ......

Mase abdominale: 0 = absente, 2 = discutabile, 3 = certe X 10 = ......


= (se adunã
Hematocrit: BãrbaÆi (47 – Ht) =
X6 sau se scade în
Femei (42 – Ht) =
funcÆie de semn)
(GCS – GCA ) x 100/GCS =
GCA = Greutate corporalã actualã în kg. X1 = …...
GCS = Greutate corporalã standard în kg.
TOTAL

178 GASTROENTEROLOGIE
CDAI nu se utilizeazã în practica medicalã curentã. O echivalenÆã clinicã a CDAI ar fi:
– CDAI 150-220: pacient ambulator, cu scãdere ponderalã < 10%, afebril, fãrã semne de deshidratare,
fãrã stenozã, fãrã mase abdominale, fãrã împãstare; PCR uşor peste limita superioarã a normalului.
– CDAI 220-450: scãdere ponderalã > 10%, uneori vãrsãturi, posibil mase palpabile abdominale; lipsã de
rãspuns la tratamentul puseului uşor; fãrã semne de stenozã; PCR crescut.
– CDAI > 450: caşexie (IMC < 18kg/mp)/abces/stenozã/simptome persistente sub tratment intensiv/
PCR crescut.

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICÃ
Manifestãrile intestinale sunt diareea, hemoragia intestinalã şi durerile abdominale.
Diareea este diurnã şi nocturnã şi apare ca simptom iniÆial în 52% dintre cazuri şi, în primul an, în
85-100% dintre cazuri. Apar 5-20 de scaune de volum redus pe zi. În proctite, proctosigmoidite apar proc-
talgii, tenesme rectale, senzaÆia imperioasã de defecaÆie, iar diareea poate lipsi (datoritã spasmului rectal).
Hemoragia digestivã inferioarã apare ca simptom iniÆial în 80% dintre cazuri şi, în primul an, în 100%
dintre cazuri. În funcÆie de localizarea şi severitatea afecÆiunii pot apãrea rectoragii cu sânge roşu care în-
veleşte scaunul sau rectoragii pseudo-hemoroidale la sfârşitul defecaÆiei (în proctite şi proctosigmoidite),
scaune diareice amestecate cu sânge parÆial digerat în colitele extinse, scaune diareice amestecate cu sânge
parÆial digerat şi puroi în formele severe.
Durerea abdominalã este nespecificã; poate apãrea durere în aria de proiecÆie a colonului stâng. Mai
apar proctalgii, tenesme rectale în afectarea distalã.
Manifestãrile generale sunt febra, scãderea ponderalã (mai puÆin manifestã ca în BC) şi astenia fizicã.
Manifestãrile extraintestinale cele mai frecvent întâlnite sunt artralgii/artrite, uveite/conjunctivite/
episclerite, eritem nodos (Vezi ComplicaÆii extraintestinale).
EvoluÆia – în raport cu severitatea puseelor de activitate şi evoluÆia afecÆiunii se descriu urmãtoarele
forme clinico-evolutive de RCUH: forma acutã, forma fulminantã, forma cronicã recurentã, forma cronicã
continuã.
Clinic, sunt descrise 3 forme: cu activitate uşoarã, medie şi severã.

Clasificarea puseelor de activitate RCUH în raport cu severitatea


(adaptat dupã Truelove şi Witts)
Diaree > 6 scaune/zi, cu sânge
Febrã > 37 grade C, minimum 2 zile din 4
Activitate severã Tahicardie sinusalã (AV > 90/min)
Anemie severã (Hb < 7,5g/dl)
VSH > 30 mm la 1 h

Diaree uşoarã (< 4 scaune/zi), cu sânge în cantitate micã


sau prezent inconstant
Fãrã febrã
Activitate uşoarã
Fãrã tahicardie
Anemie moderatã (Hb > 9g/dl)
VSH < 30 mm/1 h

Activitate moderatã Criterii situate între puseele uşoare şi severe

Bolile inflamatorii intestinale 179


5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv în boala Crohn şi în rectocolita ulcero-hemoragicã se face pe baza criteriilor cli-
nico-biologice, endoscopice, radiologice şi anatomopatologice.

BOALA CROHN
Diagnostic endoscopic
Ileo-colonoscopia cu prelevare de biopsii este indicatã pentru diagnosticul pozitiv histologic, detecÆia
leziunilor incipiente, aprecierea extensiei afecÆiunii, diagnosticul diferenÆial cu alte colite şi cu RCUH,
detecÆia precoce a displaziilor/malignizãrii.
Se efectueazã colonoscopia completã şi cu examinarea ileonului terminal şi endoscopie pentru a eva-
lua eventuala implicare a tractului digestiv superior.
Leziunile endoscopice precoce sunt reprezentate de ulceraÆiile aftoide. În evoluÆie apar ulceraÆii de
formã şi de talie diferitã (serpiginoase, în hartã geograficã sau rotunde). În stadiile avansate, apare aspec-
tul caracteristic de „piatrã de pavaj” din cauza ulceraÆiilor profunde, confluente, care delimiteazã între
ele insule de mucoasã non-ulceratã. La colonoscopie mai pot fi stenoze, frecvent ulcerate. DistribuÆia
segmentarã, discontinuã şi asimetricã a leziunilor este o caracteristicã endoscopicã a bolii Crohn.
Localizarea leziunilor este exclusiv la nivelul intestinului subÆire în 25-30% dintre cazuri, ileocolicã în
40-50% dintre cazuri şi strict colonicã în 15-25% dintre cazuri, în special la bãtrâni. Localizarea perianalã
(fisuri, fistule, abcese, supuraÆii perirectale) apare în peste 50% dintre cazuri. În 0,5-4% dintre cazuri pot fi
afectate segmentele proximale ale tractului digestiv (cavitate bucalã, esofag, stomac, duoden). Foarte rar,
boala se poate localiza la apendice.
Diagnostic histologic
Macroscopic
Pe piesa de rezecÆie se observã leziuni segmentare separate între ele de intervale de mucoasã sãnãtoasã.
Aceste leziuni sunt eterogene: ulcere aftoide, supradenivelãri nodulare de mucoasã, ulcere profunde, ex-
tinse, rotunde, serpiginoase sau liniare înconjurate de zone de edem. AlternanÆa de supradenivelãri nodu-
lare ale mucoasei cu ulcere determinã aspectul caracteristic de „piatrã de pavaj”. Mai apar ulcere profunde,
cu fisuri în peretele intestinal, ce reprezintã punctul de plecare al unor abcese şi fistulizãri în organele ve-
cine. Peretele intestinal este îngroşat, iar mezenterul e îngroşat şi infiltrat, cu adenopatii hipertrofice. Prin
aceste îngroşãri ale peretelui intestinal se formeazã stenoze cu lumen strâmt, neregulat, unice sau multiple,
cu segmente suprastenotice dilatate.
Microscopic
Corespondentul histologic al ulceraÆiei aftoide este o micã ulceraÆie la baza criptei glandulare, care
se mãreşte în timp şi se extinde la nivelul mucoasei şi submucoasei; se poate extinde prin muscularã şi
seroasã, dând naştere fisurilor. Toate straturile peretelui intestinal prezintã infiltrat limfoplasmocitar abun-
dent şi o colagenizare marcatã.
În straturile profunde ale mucoasei existã o hiperplazie limfoidã şi celule epiteliale dispuse în grupuri,
formând microgranuloame. Markerul de boalã este granulomul cu celule gigante. Este prezent în 40-70%
dintre cazuri. Poate fi gãsit şi în ganglionii mezenterici şi ficat, precum şi în intestin, la distanÆã de leziunea
propriu-zisã. Histopatologia în absenÆa granulomului poate defini o leziune compatibilã cu o boalã Crohn.
În concluzie, existã o atingere segmentarã, discontinuã, transmuralã, cu prezenÆã de granuloame, cu
infiltrat inflamator şi complicaÆii grave ce duc la stenoze şi fistule în organele vecine.
180 GASTROENTEROLOGIE
Diagnostic radiologic
Radiografia abdominalã pe gol este utilã în diagnosticul complicaÆiilor – perforaÆie, ocluzie intestinalã.
Examenul baritat cu dublu contrast evidenÆiazã ulceraÆiile aftoide sub forma unor mici depozite de
substanÆã de contrast, înconjurate de un halou transparent. Mai pot fi evidenÆiate leziuni unice sau mul-
tiple, despãrÆite de zone sãnãtoase – aspectul de „pietre de pavaj”, stenoze pânã la „semnul sforii”, fistule.
Când existã suspiciunea de stenozã, examenul baritat este contraindicat.
Metodele imagistice noi folosite în evaluarea bolilor inflamatorii intestinale sau a complicaÆiilor aces-
tora sunt: ecografia cu sondã de înaltã frecvenÆã, tomografia computerizatã şi RMN.
Ecografia cu sondã de înaltã frecvenÆã între 5 şi 7,5 MHz, cu o specificitate şi sensibilitate mai mare
decât ecografia normalã, poate vizualiza îngroşarea ilealã, fistule transmurale, ulceraÆii, remanierea
canalului anal cu fistulele respective.
Tomografia computerizatã este examinarea de referinÆã pentru structurile intestinale: atestã toate
traiectele fistuloase, ulcerele penetrante, colecÆiile abcedate.
RezonanÆa magneticã nuclearã (RMN) dã informaÆii exacte despre localizarea segmentelor afectate
şi circumferinÆa leziunilor. Atestã prezenÆa fistulelor, stenozelor, a leziunilor perianale şi perirectale.
Examenele biologice – în puseele de activitate apare creşterea valorilor markerilor nespecifici de
inflamaÆie: PCR, α2-globuline, fibrinogen, VSH, trombocitozã, leucocitozã. Se monitorizeazã prote-
ina C reactivã ca marker biologic de activitate a bolii (PCR se normalizeazã rapid odatã cu remisiunea
inflamaÆiei). Se mai urmãresc în evoluÆia bolii hemoglobina, hematocritul, sideremia, feritina, albumina,
factorul XIII din cascada coagularii. În complicaÆiile toxice (megacolon toxic, perforaÆie, abces) apare
leucocitozã cu deviere la stânga a formulei leucocitare, acidozã metabolicã, creşterea lactatului, scãderea
fibrinogenului şi apariÆia uneori a produşilor de degradare a fibrinei (AtenÆie la coagularea intravascularã
diseminatã!).

RCUH
Diagnostic endoscopic
Sigmoidoscopia/colonoscopia sunt indicate pentru detecÆia leziunilor incipiente, evaluarea exten-
siei şi a activitãÆii bolii, diagnosticul diferenÆial cu alte afecÆiuni (BC), aprecierea rãspunsului terapeutic,
urmãrirea displaziei şi malignizãrii. Reprezintã contraindicaÆie pentru colonoscopie formele severe, cu risc
de perforaÆie. În aceste forme se poate tenta sigmoidoscopia, care are un risc mai mic de perforaÆie.
În RCUH apare o distribuÆie tipicã a leziunilor: strict colonic, începând de la nivelul rectului şi ex-
tinzându-se proximal, fãrã a depãşi valva ileo-cecalã, cu o demarcaÆie netã între mucoasa afectatã şi cea
normalã.
Leziunile precoce sunt granularitatea mucoasei, cu ştergerea luciului şi hiperemie. Apar ulterior
ulceraÆii mici, superficiale, care cresc progresiv în dimensiuni. În fazele active pot fi acoperite de exsudat
mucopurulent sau hemoragic. În zonele de confluenÆã a ulceraÆiilor apar şi denivelãri – pseudopolipi infla-
matori – zone de regenerare a mucoasei, cu Æesut de granulaÆie, ce nu se malignizeazã.
În faza de remisiune se reparã epiteliul, cu formarea unei mucoase atrofice cu vascularizaÆie vizibilã.
Mai pot apãrea pseudopolipi, dar nu existã sângerare şi ulceraÆii. Existã forme cronice continue, cu fe-
nomene de reparaÆie concomitente cu cele de distrucÆie, ce duc la atrofia mucoasei rectale, cu aspect
granular, hemoragii şi ulcere. În formele tardive apar scurtãri de colon şi rect, îngustãri de lumen colic şi
rectal, ştergerea haustraÆiei colonice şi o retracÆie sclerolipomatoasã. Toate acestea duc la microcolie şi
microrecÆie.
Bolile inflamatorii intestinale 181
Localizarea leziunilor este exclusiv la nivelul rectului şi colonului. În raport cu extensia bolii avem
proctite, proctosigmoidite, colite stângi, colite stângi extinse, pancolite. Ileonul nu este niciodatã prins de
procesul inflamator, însã inflamaÆia cecului din pancolite duce la refluarea în ileon a conÆinutului cecal cu
o ileitã de reflux (backwash ileitis).

RCUH – stadializare endoscopicã

STADIUL 0 Mucoasa palidã, vase tortuoase


(remisiune) (scurte, fãrã ramificaÆii de ordinul 2,3)
STADIUL 1 Mucoasa granularã, hiperemicã, fãrã luciu, cu vase parÆial vizibile; poate
(activitate uşoarã) sângera uşor la atingerea cu endoscopul.
STADIUL 2 Mucoasa hiperemicã, edemaÆiatã, reÆea vascularã absentã, uneori mici
(activitate moderatã) ulceraÆii; sângereazã spontan sau la atingerea cu endoscopul.
Mucoasa hiperemicã, edemaÆiatã, cu ulceraÆii multiple de dimensiuni
STADIUL 3 variabile (2-4mm), superficiale, neregulate, care sângereazã difuz la
(activitate severã) atingerea cu endoscopul, acoperite pe alocuri de exsudate mucopurulente
şi hemoragice.

Diagnosticul diferenÆial endoscopic între RCUH şi BC (Sands B-2002)

Caracteristicã RCUH BC
Localizare strict colonicã orice segment al tubului digestiv
Interesare rectalã obligatorie 50%
Leziuni proximale > distale nu frecvent
Leziuni continue caracteristice rareori
Leziuni discontinue nu caracteristice
Leziuni simetrice frecvente rareori
UlceraÆii aftoide rareori caracteristice
UlceraÆii liniare nu caracteristice
Fisuri nu caracteristice
UlceraÆii neregulate caracteristice rare
Aspect de piatrã de pavaj nu caracteristic
nu
Mucoasã normalã între leziuni caracteristic
Îngroşare perete nu frecvent
Stenoze rare; scurte şi largi caracteristice; multiple
Fistule nu caracteristic

182 GASTROENTEROLOGIE
Diagnostic histologic
Macroscopic – mucoasa apare friabilã, cu aspect granular, edem, hiperemie, ulceraÆii superficiale
neregulate, variabile ca mãrime. Leziunile pornesc de la nivelul rectului şi se extind proximal, dar nu
depãşesc valva ileo-cecalã. În formele severe, apar pseudopolipi (polipi inflamatori), având la bazã Æesutul
de granulaÆie.
Microscopic – leziunile inflamatorii sunt limitate la nivelul mucoasei şi submucoasei.
În perioada de activitate apar: infiltrat inflamator cu predominanÆa neutrofilelor în mucoasã şi
submucoasã, neutrofile diseminate între celulele glandulare (criptite), neutrofile în lumenul glandular
(abces criptic), reducerea numãrului de celule producãtoare de mucus.
În perioada de remisiune apar: infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar, anomalii arhitecturale epi-
teliale (reducerea numãrului de cripte glandulare, atrofia sau scurtarea criptelor).
Diagnostic radiologic
Radiografia abdominalã simplã pune diagnosticul complicaÆiilor: megacolon toxic, perforaÆie, ocluzie.
Examenul radiologic cu dublu contrast apreciazã distensibilitatea colonului. IniÆial se evidenÆiazã aspec-
tul neregulat, fin granular al mucoasei, scãderea distensibilitãÆii colonului şi dehaustrarea. Ulterior apar
ulceraÆiile ce dau pe imaginea de profil aspectul de spiculi marginali şi imagini de adiÆie, iar pe cea de faÆã,
pete opace suspendate. În stadiile avansate apar ulceraÆiile „în buton de cãmaşã”. Examenul radiologic cu
substanÆã de contrast este contraindicat în RCUH severã/fulminantã, având risc de precipitare a megaco-
lonului toxic.
Alte metode imagistice:
Scintigrafia cu leucocite marcate cu Tc evidenÆiazã acumularea de neutrofile în Æesutul inflamat, per-
mite aprecierea localizãrii, extinderii şi activitãÆii procesului inflamator.
CT şi RMN sunt eficiente în evaluare activitãÆii şi complicaÆiilor bolii, în diagnosticul diferenÆial
RCUH/BC, în evaluarea perineului.
Ecografia pune în evidenÆã îngroşarea moderatã, de 7-8 mm, a peretelui colonic, cu hiperecogeni-
tatea submucoasei şi pãstrarea diferenÆierii straturilor pentru o perioadã îndelungatã.

6. Diagnostic diferenþial
Se impune diagnosticul diferenÆial cu bolile intestinale de diverse etiologii (infecÆioasã, vascularã, ma-
lignã, medicamentoasã, altele) şi diagnosticul diferenÆial între boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragicã.
a. Colitele infecÆioase
La debutul bolii se face diagnosticul diferenÆial cu colitele infecÆioase. Frecvent, acestea au manifestãri
clinice similare cu bolile inflamatorii intestinale, mai ales cu RCUH (diaree sanguinolentã, dureri abdo-
minale). Aspectul endoscopic din unele colite infecÆioase este foarte asemãnãtor cu cel din RCUH. De
reÆinut cã este posibil ca o infecÆie acutã sã declanşeze un prim puseu al unei boli inflamatorii intestinale
preexistente/latente.
Mai frecvent întâlnite sunt urmãtoarele afecÆiuni:
– Colitele bacteriene determinate de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli;
– Colitele parazitare determinate de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli;
– Colitele determinate de germeni cu transmitere sexualã, mai frecvente fiind proctitele determinate
de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex (HSV), Treponema pallidum –
asemãnãtoare ca manifestãri cu proctita ulcero-hemoragicã;
Bolile inflamatorii intestinale 183
– Colitele determinate de germeni oportunişti (Cytomegalovirus, Histoplasma, Mycobacterium
avium) la pacienÆii imunodeprimaÆi;
– Tuberculoza intestinalã – frecvent apare afectarea ileonului terminal şi uneori a ceco-ascendentu-
lui. Tuberculoza intestinalã este o boalã stenozantã, fistulizantã şi malabsorbtivã, având manifestãri
similare cu boala Crohn. Diagnosticul de certitudine este histopatologic.
– Ileita determinatã de Yersinia enterocolitica; de reÆinut cã în yersiniozã pot apãrea şi manifestãri
extraintestinale similare celor din boala Crohn.
Pentru diagnosticul acestor afecÆiuni examenele folosite sunt coproculturile bacteriene sau virale,
examenele coproparazitare, testele serologice (Chlamydia, HSV, CMV, Yersinia), examenul histologic al
biopsiilor de mucoasã (HSV, CMV). Pentru Entamoeba se face examen microscopic pe lamã al exsudatului
care acoperã ulceraÆiile amoebiene, cu vizualizarea directã a germenului.
b. AfecÆiunile vasculare
– Colita ischemicã apare la persoanele vârstnice cu afecÆiuni cardiace şi se manifestã prin scaune di-
areice sanghinolente, dureri abdominale. Uneori, diagnosticul cu boala Crohn este dificil, chiar pe
criterii endoscopice şi histologice. DiferenÆierea se face pe evoluÆia în timp, care este spontanã cãtre
vindecare în sãptamâni în colita ischemicã.
– În boala Beh‡et apar ulceraÆii aftoide ileo-cecale, orale şi genitale şi manifestãri extraintestinale
asemãnãtoare cu cele din boala Crohn.
– Existã vasculite cu afectare intestinalã, care pot avea ca simptome diareea sanghinolentã.
c. Colitele microscopice
– Colitele microscopice (colagenã şi limfocitarã) se caracterizeazã prin depunerea unui strat de cola-
gen şi/sau a unui infiltrat limfocitar sub membrana bazalã epitelialã colonicã. Apare la femeile de
vârstã medie şi se manifestã prin diaree apoasã. Diagnosticul este exclusiv histopatologic, deoarece
endoscopic nu existã modificãri la nivelul mucoasei colonice.
d. AfecÆiunile maligne
– Limfomul intestinal poate avea manifestãri clinice similare bolii Crohn. Diagnosticul diferenÆial se
face pe baza localizãrii leziunilor, aspectului endoscopic, radiologic şi examenului histopatologic.
e. AfecÆiunile induse de medicamente
– În acest caz avem anamneza pozitivã pentru consumul de antibiotice (colita pseudo-membranoasã),
AINS (enterita AINS-indusã), anticoncepÆionale (colita contraceptiv-indusã). În cazul colitei pse-
udo-membranoase, examenul pozitiv pentru Clostridium difficile certificã diagnosticul.
f. AfecÆiunile anale
– Proctitele ulcero-hemoragice pot avea ca singurã manifestare rectoragiile în cantitate micã la sfâr-
şitul defecaÆiei, putând fi confundate cu rectoragiile determinate de hemoroizi sau de fisuri anale.
– Fistulele în regiunea analã, în special cele recurente, trebuie întotdeauna sã ridice suspiciunea de
boalã Crohn.
g. Alte afecÆiuni
– Sindromul de intestin iritabil se manifestã cu scaune diareice explozive (dar fãrã sânge sau puroi,
uneori cu mucus), dureri abdominale, dar fãrã scãdere ponderalã. De reÆinut însã cã diagnosticul de
intestin iritabil este întotdeauna un diagnostic de excludere.
– Diverticuloza complicatã cu diverticulitã se poate manifesta cu dureri abdominale, febrã, scaune
sanghinolente.
184 GASTROENTEROLOGIE
– Colita radicã poate apãrea la câÆiva ani dupã radioterapia la nivelul bazinului şi poate determina
rectoragii repetate.
– Uneori boala Crohn la debut poate avea manifestãri asemãnãtoare cu apendicita.
– Enteropatia glutenicã are ca manifestãri diareea cronicã, scãderea ponderalã din cauza intoleranÆei
la gluten. Diagnosticul este serologic – anticorpii anti-endomisium, anti-transglutaminazã şi exame-
nul histologic din biopsiile duodenale.

h. Diagnosticul diferenÆial clinico-patologic BC-RCUH

Boala Crohn RCUH


Dureri abdominale 95% în fosa iliacã dreaptã 85% dintre cazuri în stânga
Rectoragii/scaune cu sânge Rare Constante
Febrã Frecvent în infecÆii, abcese, fistule Rar
Foarte frecvente, 50-75% Rare
Leziuni anale
dintre cazuri < 10%
Fistule 70% 0,5%
Afectare esogastricã şi
Posibilã Nu
duodenalã
ilealã 30%
Afectare Nu (ileitã de reflux)
ileocolicã 50%
Topografie Predominent proximalã Distalã
Segmentarã Da Nu
Heterogenã Da Nu
Stenoze segmentare Frecvente Rare (inflamatorii, variabile)
UlceraÆii aftoide Da Nu
Afectare rectalã Inconstantã Obligatorie
Continuitate lezionalã Nu Da
inflamaÆie Transmuralã Mucoasã, submucoasã
Histologic granulom
Inconstant Absent
epitelioid
DegenerescenÆã malignã Posibilã 3-5% din cazuri

Bolile inflamatorii intestinale 185


7. Complicaþii
7.1 Complicaþiile intestinale în BC
ComplicaÆiile intestinale în BC sunt abcesele şi fistulele, manifestãrile perianale, stenozele, cancerul
colo-rectal sau de intestin subÆire.
Abcesele apar la 15-20% dintre pacienÆii cu BC; se pot dezvolta în cavitatea peritonealã, retroperito-
neal sau perianal. Diagnosticul este clinic (febrã, durere localizatã, uneori mase palpabile în abdomen),
biologic (leucocitozã, markeri de inflamaÆie crescuÆi), imagistic (CT – evalueazã cel mai bine extensia,
ecografie). Tratamentul este chirurgical, asociat cu antibioterapie cu spectru larg.
Fistulele apar la 20-40% dintre pacienÆii cu BC. Cele mai frecvente sunt fistulele entero-enterale, en-
tero-cutanate. Mai apar fistule entero-vezicale, entero-vaginale. Din punct de vedere simptomatic, fistu-
lele se pot manifesta cu febrã, dureri abdominale, diaree, fecalurie, pneumaturie. Se încearcã, într-o primã
etapã, închiderea fistulelor entero-enterale prin mijloace non-chirurgicale: nutriÆie parenteralã totalã,
Metronidazol, imunosupresoare (Azatioprinã/Metotrexat/Ciclosporinã), anticorpi monoclonali (Inflixi-
mab, Adalimumab). În caz de nereuşitã, se indicã abordul chirurgical al traiectelor fistuloase.
Manifestãrile perianale sunt des întâlnite în BC. Pot apãrea hemoroizi, fisuri anale laterale sau, mai
grav, fistule şi abcese perianale/perirectale. În cazul fistulelor se tenteazã tratamentul cu Metronidazol.
În absenÆa rãspunsului, se recomandã rezecÆia chirurgicalã a traiectului fistulos. Abcesele se dreneazã chi-
rurgical.
Stenozele apar frecvent în evoluÆia bolii Crohn, atât la nivel ileal, cât şi colonic. Spre deosebire de
RCUH, unde stenozele sunt inflamatorii şi tranzitorii, în BC apar stenoze fibroase (lungi, strânse, nedis-
tensibile). Clinic se manifestã ca sindrom subocluziv sau ocluziv. Se recomandã evaluarea extensivã a ste-
nozelor (examene radiologice, endoscopie cu prelevare de biopsii multiple din zonele de stenozã), deoarece
frecvent la nivelul lor apare degenerarea malignã. Stenozele pot apãrea la nivelul zonelor de anastomozã
dupã o intervenÆie chirurgicalã.
Riscul de dezvoltare a cancerului colorectal în boala Crohn este semnificativ mai mic decât în pancolita
ulcero-hemoragicã. Factori de risc sunt prezenÆa stenozelor sau a segmentelor digestive scoase din circuit
(bypassate prin fistule sau prin derivaÆii chirurgicale), evoluÆia de lungã duratã, debutul la vârstã tânãrã.
Riscul de transformare neoplazicã apare dupã 7-10 ani de evoluÆie; în cazurile care asociazã colangita
sclerozantã, creşte riscul de cancer colo-rectal de la debutul bolii; de asemenea, creşte riscul de colangio-
carcinom. În BC cu afectarea intestinului subÆire pot apãrea adenocarcinoame la acest nivel. Riscul e foarte
mare în segmentele stenozate sau bypassate chirurgical.

7.2 Complicaþiile intestinale în RCUH


ComplicaÆiile intestinale în RCUH sunt megacolonul toxic, perforaÆia, hemoragia digestivã inferioarã
severã, stenozele, cancerul colo-rectal.
Megacolonul toxic este o complicaÆie rarã, care apare în formele severe, cu afectare extinsã (panco-
lite la debut). Se manifestã prin dilataÆia acutã a colonului cu oprirea tranzitului pentru gaze şi materii
fecale, cu stare toxico-septicã gravã (febrã > 38 gr. C, tahicardie sinusalã > 120 bãtãi/min., leucocitozã
18-20.000/mmc, deshidratare, hipotensiune arterialã, diselectrolitemie). Diagnosticul se pune prin exami-
narea radiologicã abdominalã simplã, cu evidenÆierea dilatãrii colonului, mai ales a transversului, pânã la
8-10 cm. Terapia constã în repaus digestiv, aspiraÆie nazogastricã, corecÆie hidroelectroliticã, antibiotice
cu spectru larg, corticoterapie parenteralã. Dacã în 48 de ore nu apare rãspuns la tratamentul medical, se
intervine chirurgical (colectomie) pentru profilaxia perforaÆiei colonice.
PerforaÆia colonicã poate apãrea din cauza ulceraÆiilor întinse care devin penetrante, mai ales în cazul
megacolonului toxic sau la debutul RCUH într-o formã fulminantã. Diagnosticul se face radiologic –
186 GASTROENTEROLOGIE
prezenÆa pneumoperitoneului la radiografia abdominalã simplã. Chiar în condiÆiile tratamentului maximal
(reechilibrare hidroelectroliticã, antibioterapie cu spectru larg, intervenÆie chirurgicalã de urgenÆã), mor-
talitatea este de circa 50%.
Hemoragia digestivã inferioarã severã este rar întâlnitã (2-5%), apare în formele severe de boalã. Te-
rapia este suportivã (transfuzii de sânge); foarte rar este necesarã colectomie de urgenÆã pentru oprirea
sângerãrii.
Stenozele apar mult mai rar decât în BC şi sunt de cele mai multe ori inflamatorii şi reversibile. Totuşi,
se recomandã prelevarea de biopsii multiple din zonele de stenozã, deoarece acestea pot fi asociate cance-
rului colonic.
Cancerul colorectal este mai frecvent la bolnavii cu RCUH decât în populaÆia generalã. În RCUH, apare
risc crescut de cancer colo-rectal în urmãtoarele situaÆii: pancolitã, debutul bolii în copilãrie/adolescenÆã,
dupã 8 ani de la debutul afecÆiunii. Dupã primii 8 ani, cu fiecare decadã riscul creşte cu 10%, iar dupã
30 de ani de evoluÆie ajunge la 30%.
De aceea, dupã 8 ani de la debutul afecÆiunii, se recomandã supraveghere colonoscopicã la maximum
2 ani, cu prelevarea de biopsii circumferenÆiale din 10 în 10 cm, pentru detectarea precoce a displaziei.
De asemenea, se preleveazã biopsii din masele lezionale şi din stenoze. În displaziile uşoare se recomandã
intensificarea urmãririi colonoscopice la 3 luni, iar în displazia severã, colectomia profilacticã.
Studiile au indicat scãderea riscului de cancer colo-rectal la pacienÆii care au fost trataÆi cu derivaÆi de
5-ASA pentru menÆinerea remisiunii (Mesalazinã 1-1,5g/zi). Aceasta se explicã prin stimularea apoptozei
celulelor maligne de cãtre Mesalazinã.

7.3 Complicaþiile extraintestinale în BC ºi RCUH


Avem de-a face cu complicaÆii extraintestinale propriu-zise şi cu manifestãri extraintestinale ale BC
şi RCUH.
Simptomele extraintestinale asociate sunt articulare, cutanate, oculare, hepato-biliare, reno-urinare,
vasculare. Unele din aceste manifestãri evolueazã odatã cu inflamaÆia intestinalã şi rãspund la tratamentul
specific, altele evolueazã independent de boala de fond, pot continua şi dupã ablaÆia chirurgicalã a seg-
mentului bolnav sau dupã remisiunea bolii.
Manifestãri articulare: poliartrite, monoartritã, spondilitã.
Poliartrita articulaÆiilor mari sau monoartrita evolueazã odatã cu puseul de boalã digestivã şi sunt
controlate de tratamentul specific bolii.
Sacroileita şi pelvispondilita se asociazã frecvent cu haplotipul HLA B27 şi evolueazã independent de
boala intestinalã. Sacroileita izolatã, frecvent asimptomaticã, se asociazã cu RCUH. Spondilita ankilozantã
precede în unele cazuri manifestãrile bolii Crohn.
Manifestãri cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum.
Eritemul nodos apare în 2-4% dintre cazurile de BC, evolueazã în funcÆie de inflamaÆia digestivã şi
rãspunde la terapia specificã.
Pioderma gangrenosum este o dermatitã neutrofilicã; reprezintã o dilacerare a pãrÆilor moi şi a dermu-
lui cu necrozã asepticã. Apare în cazurile de RCUH severe şi extinse şi rãspunde la tratamentul specific
bolii. În cazuri rare, complicaÆia poate fi controlatã numai prin tratament imunosupresor sau colectomie
totalã.
Manifestãrile oculare (uveite, episclerite, conjunctivite) rãspund la terapia corticoidã localã.
Bolile inflamatorii intestinale 187
Manifestãri hepato-biliare: pericolangita, colangita sclerozantã primitivã, colangiocarcinomul.
Pericolangita este suspectatã în cazul valorilor crescute ale fosfatazei alcaline. Diagnosticul este
histologic.
Colangita sclerozantã primitivã (CSP) este o afecÆiune care apare la 1-4% din cazurile de RCUH şi
mai rar în BC şi evolueazã independent de boala de bazã. Circa 80% dintre cazurile de CSP apar în
asociere cu o boalã inflamatorie intestinalã, cunoscutã sau nu. De aceea, diagnosticul de colangitã
sclerozantã la un pacient impune examinarea colonoscopicã, chiar şi la pacienÆii fãrã simptome de
tip intestinal. În colangita sclerozantã apare distrucÆia progresivã a ductelor biliare intra- şi extra-
hepatice. Biologic, apar colestaza precoce, icter. Diagnosticul pozitiv se face prin colangio-RM sau
colangiografie endoscopicã retrogradã. EvoluÆia CSP în timp este cãtre cirozã hepaticã. Colangio-
carcinomul poate complica în timp CSP. PrezenÆa CSP mãreşte riscul de dezvoltare a unui cancer
colo-rectal la un pacient cu boalã inflamatorie intestinalã.
Manifestãri reno-urinare
În BC pot apãrea amiloidoza renalã, fistulele entero-urinare sau manifestate ca infecÆii urinare trenan-
te, extensia retroperitonealã a inflamaÆiei intestinale cu ureterohidronefrozã.
Amiloidoza renalã este o complicaÆie gravã, care evolueazã independent de boala de bazã şi duce la
insuficienÆã renalã cronicã.
Manifestãri vasculare: vasculite, anemie hemoliticã autoimunã, tromboze venoase şi trombembolii da-
torate trombocitozei cu hipercoagulabilitate din puseul acut de boalã.

ComplicaÆiile extraintestinale propriu-zise se datoreazã malabsorbÆiei sau pierderii diverselor sub-


stanÆe – principii nutritive la nivelul segmentelor intestinale afectate. Pot apãrea şi din cauza excluderii din
circuitul intestinal a unor segmente – fistule entero-enterale sau excluderea chirurgicalã, pânã la sindro-
mul de intestin scurt care apare dupã rezecÆii repetate în boala Crohn. La nivelul ileonului terminal sunt
absorbite o serie de substanÆe importante pentru homeostazia organismului (vitamina B12, acizii biliari).
În cazul afectãrii inflamatorii a acestui segment digestiv apare malabsorbÆia B12, cu anemie secundarã.
Sunt cazuri în care e necesarã substituÆia cu B12 injectabil pe viaÆã. Consecutiv scãderii absorbÆiei acizilor
biliari, scade şi absorbÆia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), având drept urmare nictalopie, osteomala-
cie, deficite senzoriale – de auz, de gust, hiperkeratozã, anemie. Deficitul de acizi biliari duce şi la formarea
de calculi colecistici.
MalabsorbÆia microelementelor (fier, calciu, magneziu, zinc) are ca manifestãri anemia, osteomala-
cia, întârzierea în creştere, oligospermia, deficitele imune. De reÆinut cã în tratamentul cu corticosteroizi
absorbÆia calciului este redusã, iar în tratamentul cu sulfasalazinã e redusã absorbÆia acidului folic. ExudaÆia
proteinelor în lumenul intestinal, cu scãderea secundarã a capitalului proteic al organismului, explicã
apariÆia edemelor, deficitul proteinelor de transport.
Pierderile mari de apã prin diaree şi scãderea absorbÆiei acidului oxalic favorizeazã apariÆia litiazei
renale oxalice.
Pentru a detecta din timp diversele carenÆe se recomandã determinãri anuale ale nivelului seric de fier,
feritinã, calciu, magneziu, zinc, B12, acid folic, vitaminele A, D, E, K.

8. Tratament
Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale urmãreşte controlul manifestãrilor clinice, reducerea ratei
complicaÆiilor, ameliorarea calitãÆii vieÆii şi ameliorarea prognosticului pe termen lung.
Conceptele terapiei constau în nutriÆie, tratament medicamentos, tratament chirurgical, tratamentul
simptomatic.
188 GASTROENTEROLOGIE
8.I Nutriþia
În episoadele de acutizare este foarte important ca segmentele intestinale şi colonice afectate sã fie
puse în repaus. De aceea, se alege alimentaÆia enteralã cu preparate speciale (diete lichide cu greutate
molecularã mare sau micã), care se administreazã frecvent pe sonda nazo-gastricã sau intestinalã şi care se
absorb complet în segmentele proximale ale tractului digestiv, punând în repaus segmentele distale. Aceste
preparate sunt echilibrate, acoperã dozele zilnice recomandate de nutrienÆi şi nu conÆin fibre sau lactozã.
În episoadele de acutizare apare frecvent intoleranÆa la lactozã – de aceea în episodul acut şi o perioadã
dupã acesta se evitã preparatele care conÆin lactozã. Nu e tolerat laptele dulce, în timp ce iaurtul şi brân-
zeturile sunt destul de bine tolerate. Dacã unii pacienÆi îşi recapãtã toleranÆa la lactozã, alÆii nu o fac;
o parte din aceşti pacienÆi au anticorpi anti-proteine din lapte; pacienÆii respectivi trebuie sã evite laptele
şi lactatele, atât în episoadele de acutizare, cât şi în perioadele de remisiune.
NutriÆia parenteralã implicã administrarea, printr-un cateter venos central, a soluÆiilor de nutrienÆi
şi ingrediente active (proteine, hidraÆi de carbon, lipide, vitamine şi oligoelemente). Astfel, este pus în
repaus întregul tract digestiv. Este indicatã în formele foarte severe de boalã Crohn, cu indice de activi-
tate peste 450, în afectarea segmentelor superioare ale intestinului subÆire, în cazurile care nu au rãspuns
la alimentaÆia enteralã pe sondã sau atunci când existã semne de obstrucÆie intestinalã (ileus, subileus),
stenoze strânse, fistule. NutriÆia parenteralã se administreazã pe o perioadã de maximum 3 sãptãmâni, cu
atenÆie la posibilele complicaÆii – infecÆia de cateter şi steatoza hepaticã. Se continuã cu nutriÆie enteralã
cu preparate standard, administrate pe o sondã jejunalã.
În boala Crohn se folosesc în terapie nutriÆia enteralã sau parenteralã, cu efecte atât pe starea
nutriÆionalã a pacientului, cât şi pe activitatea inflamatorie. NutriÆia enteralã este recomandatã în cazurile
de malnutriÆie severã sau de retard al creşterii la copii atât în faza activã, cât şi în cea de remisiune a bolii.
Revenirea la alimentaÆia normalã dupã un episod acut se face prin introducerea treptatã a diverselor
alimente: se începe cu ceai slab, pesmeÆi/pâine uscatã/biscuiÆi; apoi se trece la fructe şi legume preparate
termic, cartofi, orez, paste, brânzeturi degresate, carne slabã. În final, se adaugã grãsimi sub formã de unt,
margarinã, ulei, carne, brânzeturi nedegresate.
În perioadele de remisiune clinicã se recomandã, în general, o dietã echilibratã, pentru a evita defi-
citele nutritive. Este foarte importantã menÆinerea unei greutãÆi corporale cât mai aproape de cea idealã
(menÆinerea IMC între 18 şi 25). Sunt numeroase studii care aratã cã o dietã hipercaloricã, hiperproteicã,
bogatã în fibre şi sãracã în carbohidraÆi, duce la creştere în greutate. ExcepÆie: la pacienÆii cu stenoze cu-
noscute se evitã alimentele care conÆin fibre, din cauza riscului mare de ocluzie intestinalã.

Abordarea pacientului cu boalã inflamatorie intestinalã


Îngrijirea pacientului cu boalã inflamatorie intestinalã (BII) poate fi de naturã medicalã, chirurgicalã
sau, aşa cum se întâmplã în cazul multor bolnavi, o combinaÆie a celor douã. Managementul unui astfel
de pacient este dependent şi de diagnostic, dacã este vorba de boala Crohn sau de rectocolita ulcero-
hemoragicã. Abordarea medicalã a pacientilor cu BII constã atât în tratamentul simptomatic (pentru
ameliorarea simptomelor), cât şi în tratamentul adresat vindecãrii mucoasei, utilizându-se o terapie în
trepte, cu creşterea regimului farmacologic pânã când se obÆine un rãspuns. Cele 2 scopuri ale terapiei
sunt obÆinerea remisiunii (inducerea) şi prevenÆia puseelor de boalã (menÆinerea). De notat faptul cã mai
mulÆi autori sunt de pãrere cã o terapie de dezescaladare, cu introducerea precoce a agenÆilor biologici şi a
imunomodulatorilor, ar putea preveni apariÆia complicaÆiilor.
Conceptul de vindecare a mucoasei în profunzime, în special în cazul bolii Crohn, este din ce în ce
mai dezbãtut. Existã mai multe studii în care s-au utilizat mai ales agenÆi anti-TNF (şi uneori agenÆi imu-
nomodulatori) ce au arãtat cã înlãturarea inflamaÆiei (apreciatã dupã criterii endoscopice şi histologice)
duce la scãderea intervenÆiilor chirurgicale, a utilizãrii de corticosteroizi şi a ratei de spitalizare. Acest fapt
vine în sprijinul utilizãrii agenÆilor imunomodulatori (mercaptopurina sau azathioprina) sau a unui agent
anti-TNF mai precoce în cursul BII.
Bolile inflamatorii intestinale 189
8.2 Tratamentul simptomatic / Terapia suportivã
Tratamentul simptomatic
În plus faÆã de tratamentul inflamaÆiei subiacente, pacienÆii cu boalã inflamatorie intestinalã (BII) pot
necesita tratament simptomatic, mai ales atunci când simptomele prezentate nu se datoreazã unor procese
inflamatorii active. Tratamentul cu medicamente antidiareice, cum ar fi loperamid sau difenoxilat/atro-
pinã, ar trebui, în general, evitat în cazul pacienÆilor cu inflamaÆie activã, deoarece aceste medicamente
pot precipita apariÆia megacolonului toxic la persoanele cu inflamaÆie colonicã semnificativã. Similar, me-
dicamentele ce pot avea efecte anticolinerice ar trebui evitate, deşi medicaÆia spasmoliticã poate fi uneori
utilã pentru ameliorarea simptomelor. În cazul pacienÆilor cu boala Crohn ce prezintã o afectare ilealã
semnificativã sau cu antecedente de rezecÆie ilealã, diareea se poate datora uneori malabsorbÆiei sãrurilor
biliare. În aceste situaÆii, tratamentul cu rãşini ce pot lega sãrurile biliare, cum ar fi colestiramina, poate fi
util în tratamentul diareii.

Terapia suportivã
Exacerbãrile BII în cazul pacienÆilor cu boalã uşoarã sau moderatã sunt tratate, de obicei, în ambu-
lator. Totuşi, o problemã importantã ce este uneori trecutã cu vederea în legaturã cu tratamentul BII este
stabilirea dozei şi a duratei utilizãrii terapiei cu corticosteroizi. Pentru un puseu de intensitate moderatã o
dozã de 20-40 mg/zi prednison sau echivalent cortizonic este adesea suficientã. Dupã ce simptomele sunt
controlate, urmeazã o perioadã de scãdere progresivã a dozelor de cortizon.
PacienÆii sunt candidaÆi pentru terapia cu agenÆi imunomodulatori (azathioprinã, 6-mercaptopurinã,
methotrexat) sau cu agenÆi anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) şi agenÆi biologici,
dacã puseele sunt frecvente (> 1-2 ori), dacã durata utilizãrii corticosteroizilor este prelungitã (peste
câteva sãptãmâni/un an), dacã reducerea dozelor de corticosteroizi duce la recurenÆa simptomatologiei
(dependenÆa de corticosteroizi) sau dacã terapia cu corticosteroizi pare sã nu fie eficientã (refractar la
corticosteroizi).
O problemã deosebit de importantã în cazul pacienÆilor cu BII este reprezentatã de reducerea den-
sitãÆii osoase din cauza absorbÆiei scãzute a calciului (cauzatã de procesele fiziopatologice ale bolii subia-
cente) sau cauzatã de utilizarea corticosteroizilor. Osteoporoza este o complicaÆie importantã ce afecteazã
aproape 40% dintre pacienÆii cu BII, cu creşterea riscului de fracturã. ToÆi pacienÆii ce au utilizat cortico-
steroizi mai mult de 3 luni, precum şi femeile postmenopauzã ar trebui sã fie testaÆi pentru determinarea
densitãÆii osoase; în cazul pacienÆilor cu densitate osoasã scãzutã semnificativ, poate fi început un trata-
ment cu bifosfonaÆi şi suplimente de calciu.

8.3 Tratamentul medicamentos


Prezentare generalã a terapiei în trepte
O terapie în trepte (privitã în general ca o terapie de escaladare), aşa cum este subliniat şi în cele ce ur-
meazã, poate fi utilizatã în cazul bolilor inflamatorii intestinale (BII) de intensitate uşoarã pânã la moderatã.
Prima treaptã a tratamentului farmacologic a BII este reprezentatã, de obicei, de aminosalicilaÆi. Deşi
existã mai multe tipuri de aminosalicilaÆi, totuşi niciunul nu s-a dovedit, în mod consecvent, a fi supe-
rior faÆã de ceilalÆi. Aceste medicamente par sã fie mai eficiente în cazul rectocolitei ulcero-hemoragice
(RCUH) decât în cazul bolii Crohn (BC) pentru care datele în ceea ce priveşte eficienÆa sunt limitate.
În cazul bolii Crohn se mai utilizeazã, uneori, metronidazol sau ciprofloxacinã, mai ales pentru afectãrile
perianale sau atunci când existã o masã inflamatorie.
190 GASTROENTEROLOGIE
Dacã nu existã un rãspuns în urma administrãrii unei doze adecvate de aminosalicilaÆi, a doua treaptã
de tratament este adesea reprezentatã de corticosteroizi, ce duc la ameliorarea rapidã a simptomatologiei
şi la scãderea semnificativã a inflamaÆiei. Dozele uzuale utilizate pentru puseele moderate ale BII sunt cu-
prinse între 10-40 mg/zi prednison per os; pentru exacerbãrile mai severe se utilizeazã doze mai apropiate
de limita superioarã a intervalului menÆionat (uneori fiind necesare doze de pânã la 60 mg/zi). Odatã ce se
observã un rãspuns clinic, dozele vor fi micşorate progresiv. Majoritatea pacienÆilor ce utilizeazã corticoste-
roizi per os pot tolera o scãdere a dozelor de cortizon relativ rapidã, dupã ce s-a obÆinut un rãspuns clinic;
uneori, este necesarã o scãdere progresivã a dozelor de cortizon pe o perioadã mai lungã de timp în cazul
pacienÆilor ce au avut o expunere prelungitã la steroizi în antecedente pentru a preveni recãderea. Impo-
sibilitatea reducerii dozelor de corticosteroizi fãrã ca simptomele sã reaparã aduc în discuÆie oportunitatea
utilizãrii drogurilor alternative (agenÆi imunomodulatori sau anti-TNF).
AgenÆii imunomodulatori reprezintã a treia treaptã de tratament şi sunt utilizaÆi atunci când corti-
costeroizii nu duc la obÆinerea unui rãspuns sau dacã sunt necesari pe perioade îndelungate. Terapia cu
anticorpi monoclonali anti-TNF se încadreazã tot în treapta a treia de tratament şi este eficientã atât în
BC, cât şi în RCUH; unele studii au demonstrat o eficacitate superioarã azathioprinei.
Medicamentele din diverse clase terapeutice pot fi utilizate concomitent pentru un efect aditiv. În
cazul unor pacienÆi cu afectare severã s-a propus o terapie de „dezescaladare”, cu introducerea precoce
a agenÆilor mai potenÆi, cum ar fi anti-TNF, cu scopul de a se preveni apariÆia complicaÆiilor şi pentru a
îmbunãtãÆi prognosticul. Existã numeroase situaÆii, în special în cazul pacienÆilor cu forme severe de boalã,
ce au arãtat cã terapia de dezescaladare este, cu siguranÆã, în beneficiul pacientului.
În general, o Æintã importantã este aceea de a se retrage tratamentul cu corticosteroizi cât mai curând
posibil pentru a se preveni apariÆia efectelor adverse pe termen lung ale acestor medicamente. Ardizzone
şi colaboratorii sugereazã cã lipsa vindecãrii mucoasei dupã terapia cu corticosteroizi este singurul factor
asociat cu un prognostic negativ la 5 ani.

Treapta I – Aminosalicilaþii
Preparatele orale de aminosalicilaÆi disponibile în Statele Unite sunt sulfasalazina (Azulfidine), mesa-
lamina (Asacol, Asacol HD, Pentasa, Lialda, Apriso), balsalazida (Colazal) şi olsalazina (Dipentum). Existã
şi forme de prezentare sub formã de supozitoare sau administrate prin clismã. Toate acestea sunt derivaÆi ai
acidului 5-aminosalicilic (5-ASA); diferenÆele majore constau în mecanismul şi locul de administrare. Unii
dintre aceşti agenÆi prezintã efecte adverse unice ce nu se regãsec în rândul altor agenÆi din aceastã clasã.
ToÆi aminosalicilaÆii sunt utili pentru tratamentul puseelor BII şi pentru menÆinerea remisiunii. Nici-
unul dintre aminosalicilaÆi nu s-a dovedit a fi mai eficient decât ceilalÆi pentru tratamentul RCUH. Ca o
clasã de medicamente, aminosalicilaÆii par sã fie mai eficienÆi în cazul RCUH decât la pacienÆii cu boalã
Crohn; la pacienÆii cu boalã Crohn se utilizeazã, în principal, pentru afectarea colonicã (aşa cum este şi
cazul sulfasalazinei; este necesarã administrarea de acid folic, dacã se utilizeazã sulfasalazina). Aminosali-
cilaÆii exercitã doar un efect slab în prevenÆia recurenÆei postchirurgie în cazul pacienÆilor cu boalã Crohn.
Pentru pacienÆii cu RCUH cu afectare distalã la care s-a obÆinut remisiunea se pot utiliza forme orale
sau rectale de 5-ASA, precum şi un regim de administrare combinat, oral şi topic. Pentru tratamentul
formelor rectale de boalã, administrarea rectalã a 5-ASA se preferã corticosteroizilor administraÆi intra-
rectal. În ceea ce priveşte utilizarea acestor agenÆi în RCUH, s-a descris un rãspuns dependent de dozã.
Pentru forma moderatã de boalã, s-a demonstrat cã o dozã de 4.8 g/zi de mesalaminã este mai eficientã
decât 2.4 g/zi.
AgenÆii probiotici
Unele rapoarte au arãtat cã administrarea de mixturi probiotice cu potenÆã înaltã (de exemplu:
VSL#3) reduc scorurile de activitate ale RCUH în cazul pacienÆilor cu RCUH recurenÆã uşoarã pânã la
moderatã ce sunt trataÆi cu 5-ASA. Studiile efectuate în rândul pacienÆilor cu boalã Crohn au fost mult
mai puÆin promiÆãtoare.
Bolile inflamatorii intestinale 191
Treapta I – Antibiotice
Antibioticele metronidazol şi ciprofloxacinã sunt cel mai frecvent utilizate la persoanele cu BII.
Conform unui review sistematic, nu a fost demonstrat faptul cã terapia antituberculoasã, macrolidele,
fluorochinolonele, 5-nitroimidazolii şi rifaximina (singurã sau în combinaÆie) ar induce remisiunea în ca-
zuri selectate de boalã Crohn activã şi, rareori, pot induce remisiunea în cazul rectocolitei ulcerohemo-
ragice. Antibioticele sunt utilizate cu moderaÆie la persoanele cu RCUH din cauza eficacitãÆii limitate şi a
creşterii riscului de a dezvolta colitã pseudomembranoasã asociatã antibioticelor. La persoanele cu boala
Crohn antibioticele prezintã mai multe indicaÆii, fiind utilizate în special în cazul bolii perianale, fistulelor
şi maselor inflamatorii intraabdominale.
Antibioticele prezintã mai multe efecte adverse cum ar fi greaÆa, anorexia, diareea şi infecÆiile candi-
dozice. Neuropatia perifericã poate apãrea secundar utilizãrii metronidazolului şi necesitã întreruperea
tratamentului. De asemenea, utilizarea antibioticelor creşte riscul de colitã cu Clostridium difficile.

Treapta II – Corticosteroizii
Corticosteroizii sunt agenÆi antiinflamatori cu acÆiune rapidã ce sunt utilizaÆi în tratamentul BII.
Aceste medicamente sunt indicate doar pentru tratamentul puseelor acute ale bolii şi nu au niciun rol
în menÆinerea remisiunii. Corticosteroizii pot fi administraÆi pe mai multe cãi, în funcÆie de localizarea
şi severitatea bolii; ei se pot administra intravenos (de exemplu: Metilprednisolon, Hidrocortizon), oral
(de exemplu: Prednison, Prednisolon, Budesonide, Dexametazona) sau topic (în clismã, supozitoare sau
sub formã de spumã). Utilizarea corticosteroizilor este limitatã de efectele adverse ce apar mai ales dupã
utilizarea îndelungatã. Posibilele complicaÆii ale utilizãrii corticosteroizilor includ dezechilibre hidroelec-
rolitice, osteoporoza, necroza avascularã, ulcerul peptic, cataracta, glaucomul, disfuncÆiile neurologice şi
endocrine, complicaÆiile infecÆioase şi uneori tulburãrile psihiatrice (inclusiv psihoza).
Regula în ceea ce priveşte tratamentul cu aceşti agenÆi este cã doza se va reduce treptat, odatã ce s-a
obÆinut remisiunea. Corticosteroizii nu au niciun rol în menÆinerea remisiunii.
PacienÆii ce prezintã indicaÆie de terapie imunosupresoare, inclusiv agenÆi imunomodulatori sau anti-
TNF, ar trebui informaÆi asupra riscului crescut de apariÆie a complicaÆiilor în cazul utilizãrii pe termen
lung a corticosteroizilor şi a riscului de a subtrata boala. PacienÆii ce utilizeazã corticosteroizi pe termen
lung necesitã examene oftalmologice periodice din cauza riscului de a dezvolta glaucom şi cataractã.
Determinarea periodicã a densitãÆii minerale osoase este recomandatã pentru pacienÆii ce utilizeazã
coricosteroizi peste 3 luni. AgenÆii utilizaÆi pentru prevenÆia şi tratamentul osteoporozei (de exmplu, bifos-
fonaÆi) sunt utili pentru prevenirea demineralizãrii osoase asociate tratamentului cu corticosteroizi.
Corticosteroizii administraÆi intravenos
Corticosteroizii administraÆi intravenos sunt adesea utilizaÆi în cazul pacienÆilor spitalizaÆi cu forme
severe de boalã; existã puÆine date publicate despre doza optimã de corticosteroizi i.v. sau orali. Dozele
maxime sunt de aproximativ 20 mg metilprednisolon i.v. la 6 ore sau 100 mg hidrocortizon i.v. la 8 ore.
Odatã ce s-a obÆinut un rãspuns clinic (de obicei, în decurs de 3-5 zile), doza de corticosteroizi i.v. poate
fi scãzutã progresiv. Înainte de externare, se trece la administrarea oralã a corticosteroizilor cu scãderea
progresivã a dozelor în ambulator.
Corticosteroizii administraÆi oral
În ceea ce priveşte administrarea oralã a corticosteroizilor, dozele utilizate sunt variabile, existând
puÆine date publicate pe aceastã temã. Dozele cele mai utilizate pentru tratarea puseelor moderate de BII
sunt cuprinse între 10-40 mg/zi Prednison. Pentru puseele mai severe se pot utiliza doze de pânã la 60 mg/
zi, fãrã a exista însã date care sã susÆinã acest lucru. Odatã ce s-a obÆinut un rãspuns clinic, dozele se scad
progresiv. Majoritatea pacienÆilor ce utilizeazã corticosteroizi orali tolereazã o scãdere progresivã a dozelor
192 GASTROENTEROLOGIE
relativ rapidã, dupã ce s-a obÆinut rãspunsul clinic; o scãdere progresivã a dozelor pe o perioadã înde-
lungatã este rareori necesarã pentru a preveni recãderea. În cazul recãderii trebuie luatã în considerare
escaladarea terapiei cu utilizarea medicamentelor alternative (terapie imunomodulatoare sau anti-TNF).
Budesonide (Entocort EC), un corticosteroid sintetic, este disponibil pentru boala Crohn cu afec-
tare ilealã sau ileo-cecalã. Acesta prezintã un metabolism de prim pasaj hepatic intens, ceea ce limiteazã
efectele adverse sistemice. Existã totuşi un grad de absorbÆie în cazul utilizãrii pe perioade prelungite.
Acesta este mai puÆin eficient decât alÆi glucocorticoizi standard pentru tratamentul bolii Crohn cu afec-
tare ilealã şi nu existã niciun beneficiu al utilizãrii Budesonidului peste 12 luni.
Conform ghidurilor American Gastroenterological Association (AGA), preparatele de Budesonide cu
eliberare ilealã sunt indicate în tratamentul pacienÆilor cu boala Crohn cu afectare uşoarã spre moderatã
ilealã sau la nivelul colonului drept. Aceste preparate nu şi-au demonstrat eficacitatea la pacienÆii cu
RCUH, dar existã încã studii clinice în derulare.
Corticosteroizii administraÆi topic
Corticosteroizii topici sunt utilizaÆi la pacienÆii cu afectare colonicã distalã în mod similar cu Mesa-
lamina topicã. Principala diferenÆã constã în faptul cã, deşi Mesalamina topicã poate fi utilizatã pentru
menÆinerea remisiunii, corticosteroizii topici sunt utilizaÆi pentru formele active de boalã şi au un rol mic în
menÆinerea remisiunii. Conform ghidurilor AGA, terapia topicã cu hidrocortizon (nivel de recomandare
A) sau budesonide (nivel de recomandare B) este eficientã pentru tratamentul inflamaÆiei colonice distale
la pacienÆii cu BII uşoarã pânã la moderatã.
PacienÆii cu RCUH cu afectare predominant distalã pot fi trataÆi cu Budesonide topic, un corti-
costeroid sintetic ce prezintã efecte antiinflamatorii locale, în timp ce efectele sistemice sunt limitate.
Deşi Budesonidul topic este eficient, existã noi preparate orale cu eliberare controlatã pentru tratamentul
întregului colon.
Corticosteroizii administraÆi rectal
Cortenema, Cortifoam şi supozitoarele Anusol-HC sunt utile pentru tratarea formelor distale de boalã
(proctita şi proctosigmoidita).

Treapta III – Imunomodulatoarele


AgenÆii imunomodulatori au un timp de acÆiune mai lent (cu o perioadã de latenÆã de 2-3 luni) şi, în
consecinÆã, nu sunt folosiÆi pentru inducerea remisiunii. Totuşi, aceşti agenÆi şi-au dovedit eficienÆa la per-
soanele cu boalã refractarã, permiÆând scãderea utilizãrii corticosteroizilor; de asemenea, ei sunt utilizaÆi
ca tratament de primã intenÆie la pacienÆii cu fistule şi pentru menÆinerea remisiunii la pacienÆii care nu
tolereazã sau nu rãspund la aminosalicilaÆi.
Imunomodulatoarele 6-mercaptopurina (6-MP) şi azathioprina (AZA) sunt utilizate la pacienÆii cu
BII, la care remisiunea este dificil de menÆinut doar cu ajutorul aminosalicilaÆilor. Inhibitorii de calcineu-
rinã, cum ar fi ciclosporina A (CSA) şi tacrolimus, precum şi metotrexatul (MTX) fac şi ei parte din grupa
agenÆilor imunomodulatori; CSA este folositã aproape exclusiv pentru colita acutã severã, în timp ce
tacrolimus se foloseşte atât pentru boala Crohn perianalã, cât şi în RCUH.
Spre deosebire de rectocolita ulcero-hemoragicã, existã date ce susÆin utilizarea intramuscularã a MTX
în boala Crohn. Singurul studiu al metotrexatului în RCUH a utilizat doze mici administrate oral; nu
existã studii care sã precizeze dacã doze mai mari de metotrexat administrate oral sau dacã administrarea
parenteralã a metotrexatului (i.m. sau s.c.) sunt eficiente în RCUH. Câteva studii clinice au arãtat cã, faÆã
de cazurile în care s-a întrerupt administrarea de AZA, continuarea tratamentului la pacienÆii cu colitã
ulcerativã previne recãderea. Totuşi, alte studii clinice au arãtat doar tendinÆe, dar nesemnificative din
punct de vedere statistic al beneficiului utilizãrii AZA în RCUH.
Bolile inflamatorii intestinale 193
Tiopurinele
AGA, în concordanÆã cu FDA (Food and Drug Administration), recomandã ca înaintea începerii trata-
mentului cu AZA/6-MP sã se determine genotipul sau fenotipul TPMT (tiopurin-metiltransferazei). Per-
soanele cu activitate enzimaticã scãzutã sau homozigoÆii pentru mutaÆia TPMT au riscul de a dezvolta leu-
copenie severã cu posibile complicaÆii septice şi ar putea sã nu beneficieze de pe urma acestui tratament.
Aproximativ 11% dintre pacienÆii heterozigoÆi pentru mutaÆiile TPMT rãspund bine la terapie, dar au
risc de mielotoxicitate; totuşi, acest risc este minim, dacã se folosesc doze mici. Aceşti pacienÆi, precum şi
cei cu genotip sãlbatic TPMT necesitã supraveghere pentru apariÆia complicaÆiilor.
Efectele adverse şi monitorizarea
Utilizarea agenÆilor imunomodulatori necesitã monitorizarea parametrilor sanguini; ei pot cauza neu-
tropenie semnificativã sau pancitopenie ce necesitã scãderea dozelor sau întreruperea terapiei. Se reco-
mandã efectuarea lunarã a unei hemograme complete, iar testele funcÆiei hepatice pot fi efectuate oca-
zional. Dupã un an de tratament cu o dozã constantã, dacã nu au apãrut modificãri ale hemogramei (cu
excepÆia limfopeniei previzibile), intervalele dintre hemograme pot fi crescute.
Efectul citopenic este, de obicei, dependent de dozã, deşi unii pacienÆi prezintã o sensibilitate mai
mare. Doza obişnuitã de AZA este de 2-2.5 mg/kg/zi, în timp ce doza de 6-MP este de 1-1.5 mg/kg/zi. În
unele studii, nivelurile sanguine de 6-tioguanina au fost utilizate pentru ghidarea terapiei, dar astfel de
teste oferã un avantaj mic la un preÆ mult crescut pentru monitorizarea de rutinã şi ajustarea dozelor faÆã
de repetarea hemogramei şi testele funcÆiei hepatice. În studii independente, nivelurile metaboliÆilor nu au
arãtat nicio corelaÆie cu eficacitatea clinicã, dar pot ajuta la monitorizarea complianÆei.
Alte efecte adverse ale agenÆilor imunomodulatori includ febra, rash, complicaÆii infecÆioase, hepatita,
pancreatita şi supresia mãduvei hematogene. Motivul cel mai frecvent de întrerupere a terapiei cu agenÆi
imunomodulatori dupã primele sãptamâni este apariÆia durerilor abdominale; uneori, apare o pancreatitã
evidenÆiabilã din punct de vedere biochimic.
A fost ridicatã problema apariÆiei de neoplazii la pacienÆii ce utilizeazã 6-MP şi AZA. Aceşti agenÆi au
fost asociaÆi cu o creştere a incidenÆei de 2-4 ori a limfoamelor şi a cancerelor de piele non-melanom, dar,
suprinzãtor, existã o scãdere de 3,5 ori a riscului de cancer colo-rectal.
Anticorpi monoclonali anti-TNF alfa
Infliximab
Infliximab (Remicade) este un anticorp monoclonal anti-TNF alfa ce se administreazã parenteral pen-
tru tratarea bolii Crohn. Infliximab este aprobat de FDA atât pentru RCUH, cât şi pentru boala Crohn;
acesta pare sã fie mai eficient în boala Crohn. De obicei, se administreazã 3 doze de 5 mg/kg corp pentru
inducerea remisiunii formelor moderate şi severe de boalã inflamatorie intestinalã în saptãmânile 0, 2 şi 6,
urmate de câte o dozã la fiecare 8 sãptãmâni pentru menÆinerea remisiunii.
Un review sistematic al eficacitãÆii terapiilor biologice în BII a confirmat cã anticorpii anti-TNF alfa
şi Natalizumab sunt eficienÆi pentru inducerea remisiunii în cazul bolii Crohn active. Pentru boala Crohn,
rata de rãspuns poate fi de pânã la 80% (rata de rãspuns la Natalizumab este de ~ 60%), iar rata de indu-
cere a remisiunii este de 30-50% dupã o singurã dozã; odatã cu administrarea de mai multe doze, se obÆin
rate mai mari de inducere a remisiunii. În cazul RCUH, ratele de rãspuns pot fi de pânã la 50-70%.
PacienÆii cu boala Crohn moderatã sau severã ce prezintã inflamaÆie activã documentatã şi sunt de-
pendenÆi de tratamentul cu corticosteroizi cu imposibilitatea scãderii progresive a dozelor sau sunt refrac-
tari la tratamentul cu corticosteroizi sunt candidaÆi pentru terapia cu anti-TNF alfa. Înainte de a începe
terapia cu agenÆi anti-TNF alfa trebuie efectuat un screening pentru depistarea unor infecÆii coexistente
cu abcese perianale sau abdominale (inclusiv Mycobacterium tuberculosis) şi se recomandã precauÆie în
cazul pacienÆilor purtãtori VHB.
Întreruperea terapiei cu Infliximab, chiar şi în cazul pacienÆilor cu perioade lungi de remisiune, este
asociatã cu o ratã crescutã de apariÆie a puseelor de boalã. Într-un studiu ce a inclus 115 pacienÆi cu boala
194 GASTROENTEROLOGIE
Crohn ce au fost trataÆi timp de minimum un an cu Infliximab şi cu un antimetabolit, ce au avut cel puÆin
6 luni de remisiune în lipsa tratamentului cu corticosteroizi şi la care s-a oprit terapia cu Infliximab, 45%
(52/115) au avut o recãdere dupã o perioadã medie de 28 de luni, cu o ratã de recãdere la un an de 43.9%.
Factorii de risc pentru recãdere au fost: sexul masculin, numãr de leucocite > 6.0 X 109/l, proteina C re-
activã peste 5.0 mg/l şi niveluri de calprotectinã fecalã de peste 300 µg/g. Reintroducerea tratamentului cu
Infliximab a fost eficientã la 88% dintre pacienÆii ce au prezentat o recãdere.
Infliximab este, de asemenea, indicat pentru tratamentul bolii Crohn fistulizante. Pentru aceastã in-
dicaÆie fistula raspunde (se închide) la 68% dintre pacienÆii trataÆi cu Infliximab; totuşi, 12% pot dezvolta
un abces. Rãspunsul poate fi menÆinut prin continuarea administrãrii regulate (la fiecare 8 sãptãmâni) a
Infliximabului dupã doza de inducÆie.
Efectele adverse ale Infliximabului
Efectele adverse ale Infliximabului sunt rare şi includ: hipersensibilitate şi simptome pseudogripale;
cele din urmã pot fi adesea evitate prin administrarea prealabilã de acetaminofen şi difenhidraminã. Au
existat unele raportari ale unor reacÆii pseudolupice şi neoplazii limfoproliferative; totuşi nu se cunoaşte cu
certitudine dacã neoplaziile se datorau medicamentului sau bolii subiacente; acestea sunt mai probabile în
contextul utilizãrii concomitente a imunomodulatoarelor.
Adalimumab, certolizumab, natalizumab
AlÆi agenÆi anti-TNF includ Adalimumab (Humira), ce se administreazã subcutanat la fiecare 2 sãp-
tãmâni, dupã ce s-a administrat o dozã de încãrcare de 6 injecÆii pe parcursul a 4 sãptãmâni, şi certolizumab
pegol (Cimzia), ce se administreazã subcutanat o datã la 4 sãptãmâni.
Natalizumab (Tysabri), un agent utilizat pentru prevenirea acumulãrii de limfocite la nivelul segmen-
tului de intestin afectat prin blocarea efectelor integrinei, a fost aprobat de FDA, dar este disponibil doar
printr-un program de distribuÆie restricÆionat. Natalizumab se administreazã intravenos şi s-a dovedit efi-
cient în boala Crohn, dar existã trei raportãri de leucoencefalopatie multifocalã progresivã, o infecÆie
viralã oportunistã potenÆial fatalã. Riscul este mai crescut la cei ce au utilizat agenÆi imunosupresori în
antecedente sau la administrarea Natalizumabului peste 2 ani.

Treapta IV – Medicamente aflate în studii clinice


Terapia experimentalã tinde sã fie specificã unei boli (un medicament este eficient în boala Crohn, dar
nu şi în RCUH, şi invers). Aceasta include molecule anti-adeziune şi anti-citokine. În boala Crohn, se mai
studiazã medicamente adresate markerilor celulelor T şi celule stem mezenchimale; în colita ulcerativã
s-au mai studiat proteine antiinflamatorii.
AgenÆii experimentali utilizaÆi la pacienÆii cu boala Crohn includ: thalidomida (50-300 mg/zi per os)
şi interleukina 11 (1 mg/sãpt. subcutanat). AgenÆii experimentali utilizaÆi la persoanele cu RCUH includ
patch-uri cu nicotinã (14-21 mg/zi), clismã cu butirat (100 ml administraÆi intrarectal de 2 ori pe zi) şi
heparinã (10.000 U subcutanat de 2 ori pe zi). Aceste medicamente prezintã multiple contraindicaÆii,
interacÆiuni şi precauÆii.

Managementul în spital
PacienÆii ar trebui admişi în spital atunci când se anticipeazã o intervenÆie chirurgicalã sau dacã boala
nu rãspunde la tratamentul administrat în ambulator, dacã sunt deshidrataÆi, prezintã dureri sau diaree
necontrolate de tratament. Trebuie instituitã hidratarea intravenoasã. Dacã existã suspiciune de obstrucÆie
sau megacolon, trebuie efectuatã o radiografie abdominalã pe gol. Dacã pacientul prezintã greaÆã, vomã
sau existã dovezi de obstrucÆie sau megacolon, poate fi utilã montarea unei sonde naso-gastrice. În con-
textul colitei severe sau obstrucÆiei intestinale se indicã consult chirurgical.
Bolile inflamatorii intestinale 195
Dacã pacientul prezintã colitã activã, trebuie recoltatã o probã din scaun pentru identificarea toxinei
Clostridium difficile şi pentru coproculturã. Examenele de laborator indicate cuprind: hemograma completã
cu formulã leucocitarã; viteza de sedimentare a hematiilor; concentraÆia sanguinã de albuminã, glucozã,
calciu, magneziu, fosfat şi BUN/creatininã; statusul elecrolitic; testul de sarcinã pentru femeile aflate la
vârsta fertilã.
PacienÆii cu colitã acutã severã sunt trataÆi cu corticosteroizi intravenos. Antibioticele nu trebuie in-
dicate de rutinã, dar se pot administra pacienÆi selectaÆi. În funcÆie de rezultatul examenelor de laborator,
pot fi necesare corecÆia diselectrolitemiei şi transfuzii.
Dacã existã suspiciunea de obstrucÆie intestinalã, pacientul nu trebuie alimentat oral, cu excepÆia
medicamentelor. Majoritatea pacienÆilor cu RCUH pot urma un regim alimentar normal (sau cu conÆinut
scãzut de fibre), cu excepÆia existenÆei megacolonului sau dacã au indicaÆie chirurgicalã.
Deşi o evaluare colonoscopicã poate fi luatã în considerare, trebuie avut în vedere riscul crescut de
perforare la persoanele cu colitã acutã. Trebuie reevaluate şi corectate hemograma şi ionograma dupã ce
s-a efectuat hidratarea. În funcÆie de rãspunsul la terapia iniÆialã, poate fi avutã în vedere revenirea pro-
gresivã la regimul alimentar iniÆial.
Majoritatea pacienÆilor prezintã semne clinice clare de ameliorare dupã 2-3 zile de tratament cu cor-
ticoizi i.v. Trebuie reevaluat statusul hidroelecrolitic, dacã încã se administreazã fluide intravenos. Trebuie
luatã în considerare reevaluarea regimului alimentar. Doza de corticoizi poate fi scãzutã progresiv. Dacã
pacientul nu prezintã semne de ameliorare, se pot utiliza terapii alternative; acestea pot include hiperali-
mentaÆia, alte terapii medicamentoase, intervenÆii chirurgicale sau transferul cãtre un centru de îngrijire
terÆiar.
În a patra zi de spitalizare trebuie continuatã reluarea dietei în funcÆie de toleranÆã. Se va trece la
administrarea oralã a medicamentelor. MulÆi pacienÆi cu un puseu de boala Crohn sau RCUH pot fi exter-
naÆi în aceastã perioadã (uneori chiar mai devreme); unii pacienÆi ar putea necesita încã o zi de tratament
intravenos.
Dacã nu s-a obÆinut nicio ameliorare a stãrii pacientului de la internare, sunt necesare terapii adiÆio-
nale ce includ intervenÆii chirurgicale (a se vedea tratamentul chirurgical) mai jos sau terapii medica-
mentoase mai agresive. Din nou trebuie avut în vedere transferul cãtre un centru terÆiar de îngrijire.
Dacã pacientul nu tolereazã dieta oralã, trebuie iniÆiatã hiperalimentaÆia şi/sau reevaluatã oportunitatea
intervenÆiei chirurgicale.
În majoritatea cazurilor, pacienÆii pot fi externaÆi pânã într-a cincea zi de spitalizare. PacienÆii pot avea
o dietã obişnuitã cu excepÆia cazurilor în care existã stricturi. Pentru urmãrirea evoluÆiei bolii se poate
determina VSH-ul, însã acesta este puÆin probabil sã modifice tratamentul actual.
Pacientul trebuie externat cu un tratament oral şi reevaluat în ambulator, de obicei peste câteva sãp-
tãmâni.

Abordarea cazurilor refractare


În cazul formelor dificile sau refractare de boalã trebuie luatã în considerare introducerea precoce a
unei terapii de dezescaladare. Aceastã abordare utilizeazã agenÆi imunomodulatori sau anti-TNF alfa pen-
tru tratamentul BII, mai precoce decât terapia de escaladare descrisã anterior (vezi „Prezentarea generalã
a terapiei în trepte” de mai sus).
AgenÆii imunomodulatori
Atunci când este dificil de redus doza de corticosteroizi, dacã existã rezistenþã sau dependenþã de
corticosteroizi, trebuie utilizaÆi agenÆii imunomodulatori 6-MP sau azathioprina. Dozele obişnuite de 6-MP
sau AZA sunt de 1-2 mg/kg/zi. Dacã se utilizeazã doze mai ridicate, este necesarã o supraveghere mai
strictã, inclusiv determinarea enzimei thiopurin-metil-transferaza (TPMT), determinarea nivelurilor 6-TG
şi 6-MMP, efectuarea hemogramei şi evaluarea funcÆiei hepatice, pancreatice şi renale.
196 GASTROENTEROLOGIE
Aceste medicamente nu sunt utilizate pentru tratamentul puseelor de boalã, deoarece din momentul
iniÆierii terapiei pânã la obÆinerea efectelor existã o perioadã de pânã la 2-3 luni. Rãspunsul la terapia imu-
nomodulatoare poate fi dependentã de dozã; monitorizarea hemogramei este necesarã, având în vedere
toxicitatea hematologicã a acestor agenÆi.
Anticorpii monoclonali
Un medicament alternativ este infliximab, un anticorp monoclonal anti-TNF alfa. FDA a aprobat
infliximabul în iulie 2005 ca tratament pentru boala Crohn şi, în august 2005, ca tratament pentru RCUH.
Pentru a fi eficient în menÆinerea remisiunii, acest medicament se administreazã de obicei în 3 doze de 5
mg/kg pe parcursul a 6 sãptãmâni (în sãptãmânile 0, 2 şi 6), urmate de câte o administrare la 8 sãptãmâni.
Un studiu randomizat controlat a demonstrat cã adalimumabul poate induce remisia la pacienÆii cu
boalã Crohn refractarã la tratamentul cu infliximab. Acest tratament a dus la vindecarea mucoasei şi la
reducerea spitalizãrii şi a intervenÆiilor chirurgicale. Rata infecÆiilor severe a fost de 2-4%, neexistând nicio
diferenÆã faÆã de pacienÆii din grupul placebo.
De notat faptul cã în septembrie 2011, FDA a emis o notificare în ceea ce priveşte efectele adverse
ale întregii clase de agenÆi anti-TNF alfa, printre care se numãrã şi riscul de infecÆii severe cu Legionella şi
Listeria, ce au fost introduse şi în rezumatul caracteristicilor medicamentului.
Încetarea fumatului
Întreruperea fumatului reprezintã o masurã igieno-dieteticã ce poate fi beneficã pacienÆilor cu boalã
Crohn. Consumul de tutun a fost asociat cu creşterea numãrului şi severitãÆii de boalã Crohn, iar întreru-
perea fumatului este uneori suficientã pentru a obÆine remisia bolii Crohn refractare.

Managementul în timpul remisiunii


O terapie de dezescaladare (utilizarea mai precoce a agenÆilor imunomodulatori şi biologici) presu-
pune vindecarea mucoasei acceleratã de utilizarea corticosteroizilor şi duce la obÆinerea unei remisiuni
mai precoce şi complete decât terapia de escaladare. Regula este ca odatã ce s-a obÆinut remisiunea, me-
dicamentele utilizate pentru obÆinerea ei ar trebui continuate, cu excepÆia corticosteroizilor, ce ar trebui
eliminaÆi progresiv, deoarece aceştia nu au niciun rol în menÆinerea remisiunii, iar utilizarea lor poate duce
la boli grave, în special atunci când sunt utilizaÆi pe termen lung. Utilizarea hiperalimentaÆiei i.v. la domi-
ciliu devine din ce în ce mai accesibilã pentru cazurile rare de boalã Crohn în care este necesar un repaus
intestinal prelungit (de exemplu, formele fistulizante severe). În cazul intestinului scurt, poate fi necesarã
hiperalimentaÆia prelungitã.

Managementul pacienþilor în vârstã cu BII


Bolile pulmonare (în principal bronhopneumopatia obstructivã cronicã) sunt comorbiditãÆi frecvente
asociate bolii Crohn, în special din cauza fumatului; totuşi, bolile cardiovasculare, deşi sunt frecvente la
pacienÆii în vârstã, nu prezintã o legãturã directã cu BII. BII pot influenÆa tratamentul cancerului de pros-
tatã (pentru a se evita lezarea rectului); BII nu au niciun rol în cancerul de sân.
Majoritatea preocupãrilor în ceea ce priveşte interacÆiunea dintre alte procese patologice şi BII au la
bazã medicamentele utilizate pentru tratamentul diverselor boli; prin urmare, medicul curant al pacientului
în vârstã trebuie sã cunoascã posibilele interacÆiuni medicamentoase. Deşi utilizarea fişelor de sãnãtate
electronice înlesneşte verificarea unor astfel de interacÆiuni, rãmâne la decizia medicului care dintre aceste
interacÆiuni sunt semnificative din punct de vedere clinic.
Aspirina şi medicamentele antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) sunt frecvent utilizate în trata-
mentul bolilor cardiovasculare şi reumatologice; este cunoscut faptul cã aceşti agenÆi şi inhibitorii de
Bolile inflamatorii intestinale 197
ciclooxigenaza 2 (COX-2) pot cauza pusee de BII (nu întotdeauna, dar destul de frecvent pentru a avea
importanÆã clinicã).
Majoritatea aminosalicilaÆilor nu prezintã interacÆiuni semnificative cu alte medicamente. Efectele
adverse ale corticosteroizilor pot fi mai severe la populaÆia în vârstã, în special la cei cu diabet, deminera-
lizare osoasã şi cataractã. AgenÆii anti-TNF sunt, în general, contraindicaÆi la cei cu insuficienÆã cardiacã
congestivã (ICC), dar pot fi utilizaÆi odatã ce ICC a fost controlatã. AgenÆii imunomodulatori prezintã
interacÆiuni semnificative clinic cu allopurinolul, acesta din urmã ducând la creşterea importantã a con-
centraÆiei serice de mercaptopurinã şi azathioprinã pânã la un nivel la care poate apãrea rapid toxicitatea.

8.4 Tratamentul chirurgical


RCUH este o boalã vindecabilã chirurgical. Totuşi, boala Crohn poate afecta orice segment al trac-
tului gastrointestinal de la gurã pânã la anus; rezecÆia chirurgicalã nu este curativã, deoarece de obicei
boala este recurentã. În plus, nevoia repetatã de intervenÆii chirurgicale cu rezecÆii intestinale poate duce
la dezvoltarea sindromului de intestin scurt şi la dependenÆa de nutriÆie parenteralã.
Rectocolita ulcero-hemoragicã
Se va lua în discuÆie intervenÆia chirurgicalã la pacienÆii la care terapia medicamentoasã a eşuat,
avându-se în vedere faptul cã aceasta este curativã pentru boala colonicã, şi la cei cu displazie sau neo-
plazie colonicã. Vor necesita tratament chirurgical aproximativ 25-30% dintre pacienÆi. IndicaÆiile pentru
colectomie sunt:
InflamaÆie netratabilã
Modificãri precanceroase (displazie de grad înalt sau displazie de grad mic, multicentricã, confirmatã
de doi experÆi anatomopatologici)
IntoleranÆã la terapia medicamentoasã
Megacolonul toxic
PerforaÆia
Existã mai multe variante de tratament chirurgical. În prezent, cele mai utilizate sunt: proctocolec-
tomia cu ileostoma şi proctocolectomia totalã cu anastomoza ileo-analã.
Cea mai frecventã operaÆie efectuatã pentru tratamentul RCUH este realizarea unei anastomoze între
rezervorul ileal şi anus. Aceastã procedurã efectuatã în mai multe trepte presupune realizarea unei ileos-
tome şi crearea unui rezervor ileal ce este anastomozat direct cu anusul cu rezecÆia completã a mucoasei
rectale. Dupã ce anastomoza ileo-analã s-a vindecat, ileostoma este îndepãrtatã şi se restabileşte tranzitul
prin anus.
ComplicaÆia majorã a acestei proceduri este apariÆia postoperatorie a pouchitei acute sau cronice.
Foarte rar, în special la cei cu diagnostic preoperator de colitã nedeterminatã, poate apãrea boala Crohn
la nivelul rezervorului ileal. Realizarea rezervorului ileal reprezintã o opÆiune excelentã pentru pacienÆii
mai tineri cu RCUH îngrijoraÆi de aspectul fizic. Totuşi, realizarea rezervorului ileal este asociatã cu o ratã
crescutã de infertilitate din cauza disecÆiei pelvine.
Chirurgia electivã poate fi efectuatã uneori laparoscopic. În cazul colitei fulminante, procedura chi-
rurgicalã de primã intenÆie constã în colectomie subtotalã cu ileostomie terminalã şi crearea unui rezervor
Hartmann.
Un studiu populaÆional efectuat de Silva şi colaboratorii a arãtat cã factorii predictivi principali pen-
tru complicaÆiile postoperatorii severe sunt vârsta şi comorbiditãÆile multiple. Mai mult, prognosticul cel
mai nefavorabil l-au avut pacienÆii la care intervenÆia chirurgicalã a fost efectuatã dupã 14 zile sau mai
mult de la internarea în spital în condiÆii de urgenÆã, atunci când nu a existat niciun rãspuns la tratamentul
medical.
La pacientele ce plãnuiesc o sarcinã se preferã colectomia subtotalã, deoarece realizarea rezervorului
ileal cu anastomoza analã duce la scãderea fertilitãÆii cu 48%.
198 GASTROENTEROLOGIE
Boala Crohn
Tratamentul chirurgical pentru boala Crohn este cel mai frecvent aplicat atunci când apar compli-
caÆii ale bolii (stricturi, fistule). Aproximativ 70% dintre pacienÆii cu boala Crohn ileo-colonicã necesitã
intervenÆie chirurgicalã (deşi unele cohorte au raportat o ratã de pânã la 70-75%). În general, se reco-
mandã rezecÆii conservatoare (eventual stricturoplastie în locul rezecÆiei chirurgicale) pentru a se econo-
misi lungimea intestinului în caz cã vor fi necesare intervenÆii chirurgicale ulterioare.
Deşi chirurgia reprezintã o opÆiune de tratament importantã în boala Crohn, pacienÆii trebuie infor-
maÆi cã aceasta nu este curativã şi cã recurenÆa bolii dupã intervenÆia chirurgicalã este regula. ReapariÆia
bolii mimeazã de obicei patternul iniÆial al bolii la nivelul anastomozei chirurgicale. Existã dovezi en-
doscopice de reapariÆie a inflamaÆiei la 93% dintre pacienÆi la 1 an dupã intervenÆia chirurgicalã.
În cadrul rezecÆiei segmentare, se rezecã un segment de intestin cu boala Crohn activã sau o stricturã,
iar intestinul restant se reanastomozeazã. În general, se rezecã segmente cât mai mici de intestin, deoarece
riscul de recurenÆã a bolii este semnificativ.
În cazul pacienÆilor cu o stricturã cicatricealã foarte scurtã se poate efectua o stricturoplastie pentru
cruÆarea lungimii intestinului. În cadrul acestei proceduri, se efectueazã o incizie longitudinalã de-a lungul
stricturii, şi apoi incizia este reparatã printr-o suturã verticalã. Toatã mucoasa este cruÆatã, iar obstrucÆia
este înlãturatã. Se pot efectua pânã la 6-8 stricturoplastii într-o singurã intervenÆie chirurgicalã.
Stricturoplastia se asociazã cu o ratã de 6-8% de apariÆie a complicaÆiilor septice (2-3% dintre pacienÆi
necesitã reintervenÆie chirurgicalã); acestea pot fi prevenite printr-o terapie preoperatorie optimã pentru
controlul componentei inflamatorii a stricturii înainte de efectuarea intervenÆiei chirurgicale.
Anastomoza ileo-rectalã sau ileo-colonicã se poate efectua la unii pacienÆi ce prezintã afectare ilealã
distalã sau colonicã proximalã. La pacienÆii cu fistule perianale severe se poate efectua o ileostomã sau o
colostomã de derivaÆie. Ileostoma sau colostoma este apoi îndepãrtatã dupã 6 luni sau mai mult. Leziunile
perianale reapar la aproximativ 50% dintre pacienÆii la care se efectueazã reanastomoza.
Fistulele entero-enterice simptomatice sunt, în general, rezecate, deşi reapariÆia lor este frecventã.
Adesea, terapia medicalã postoperatorie previne recurenÆa; totuşi, nu existã date în ceea ce priveşte efi-
cienÆa. O metaanalizã a 9 studii randomizate sugereazã cã preparatele 5 ASA oferã un beneficiu foarte
modest pentru menÆinerea remisiunii. Programele preferate de prevenÆie variazã între agenÆii imunomodu-
latori şi terapia biologicã.

Contracepþia în perioada perioperatorie


Înainte de o intervenÆie chirurgicalã majorã electivã femeile cu BII trebuie sã opreascã administrarea
de contraceptive orale, combinate cu minimum 4 sãptãmâni înainte de intervenÆie şi sã foloseascã metode
alternative de contracepÆie. Fiecare pacientã trebuie informatã când poate reîncepe administrarea de con-
traceptive orale.
Dacã o femeie cu BII ia în considerare sterilizarea, ea şi partenerul sãu trebuie informaÆi asupra meto-
delor contraceptive alternative (cum ar fi contracepÆia cu duratã lungã de acÆiune reversibilã, vasecto-
mia). De avut în vedere faptul cã la femeile cu antecedente de intervenÆii chirurgicale în sfera pelvinã sau
abdominalã sterilizarea laparoscopicã nu este consideratã o metodã contraceptivã potrivitã.

Scãderea progresivã a dozelor de corticosteroizi în perioada postoperatorie


Dacã este posibil, utilizarea corticosteroizilor ar trebui sã fie minimizatã înainte de intervenÆia chirur-
gicalã. Dozele de prednison de > 30 mg/zi au fost asociate cu un prognostic postoperator nefavorabil.
Bolile inflamatorii intestinale 199
Recomandãrile OrganizaÆiei Mondiale de Gastroenterologie pentru scãderea progresivã a dozelor de
corticosteroizi depind de durata utilizãrii lor, dupã cum urmeazã:
Sub 1 lunã: este permisã întreruperea bruscã postoperator.
1-3 luni, cu o dozã de 20 mg/zi sau mai mare: se scade doza cu 5 mg/zi la fiecare sãptãmânã dupã
intervenÆia chirurgicalã.
3-6 luni: se scade doza cu 2.5 mg/zi la fiecare sãptãmânã.
Mai mult de 6 luni: se scade doza lent, cu câte 1 mg pe sãptãmânã sau mai puÆin dacã doza este de
10 mg/zi.

Dieta, modificãrile stilului de viaþã ºi activitatea


Nu existã modificãri ale dietei sau ale stilului de viaÆã ce ar putea preveni BII şi nu se cunoaşte niciun
principiu alimentar care sã provoace activarea BII. Consumul de tutun a fost asociat cu creşterea numã-
rului şi severitãÆii puseelor de boalã Crohn, iar renunÆarea la fumat poate ajuta la obÆinerea remisiunii la
aceşti pacienÆi. IntoleranÆa la lactozã se întâlneşte frecvent la persoanele cu boalã Crohn sau RCUH şi
poate mima simptomele unei BII.
Dieta
Deşi s-a demonstrat cã dieta influenÆeazã puÆin sau deloc activitatea inflamatorie la persoanele cu
RCUH, ea poate influenÆa simptomele. Din acest motiv pacienÆii sunt adesea sfãtuiÆi sã recurgã la mai
multe modificãri dietetice, în special la adoptarea unei diete sãrace în reziduuri, deşi nu existã dovezi care
sã susÆinã cã o dietã sãracã în reziduuri este beneficã pentru tratamentul RCUH. Totuşi, o astfel de dietã
poate sã scadã frecvenÆa contracÆiilor intestinale.
Spre deosebire de pacienÆii cu RCUH, dieta poate influenÆa activitatea inflamatorie la persoanele cu
boala Crohn. Regimul absolut, precum şi utilizarea unei formule lichide sau predigerate pentru nutriÆie en-
teralã pot accelera reducerea inflamaÆiei. Deşi o metaanalizã efectuatã în 1995 a arãtat cã corticosteroizii
sunt superiori dietei lichide singure pentru tratamentul bolii Crohn, dieta lichidã a fost superioarã dietei
obişnuite pentru reducerea inflamaÆiei. Problema în ceea ce priveşte utilizarea dietelor cu lichid enteral,
în special a formulelor predigerate, este aceea cã palatabilitatea limiteazã aportul unei cantitãÆi energetice
adecvate (calorii) pentru necesitãÆile pacientului. Ar putea fi necesarã alimentaÆia parenteralã.
Într-un studiu prospectiv ce a inclus 56 de pacienÆi cu boala Crohn inactivã ce urmau terapie de
menÆinere cu infliximab (5 mg/kg la fiecare 8 sãptãmâni), Yamamoto şi colaboratorii au arãtat cã nutriÆia
enteralã concomitentã nu a crescut semnificativ rata de menÆinere a remisiunii clinice la cei cu boala
Crohn. În acest studiu, 32 de pacienÆi au primit nutriÆie enteralã concomitentã (infuzia unei diete elemen-
tale noaptea; dieta sãracã în grãsimi ziua), iar 32 de pacienÆi nu au primit nutriÆie enteralã şi nu au avut
restricÆii dietetice.
La pacienÆii cu BII se recomandã suplimentarea cu multivitamine. Pentru cei cu deficit de vitamina
B12 sau vitamina D se recomandã suplimentarea acestor vitamine. Rezultatele a douã studii sugereazã cã
existã o legaturã între vitamina D şi BII. Într-unul dintre aceste douã studii, 3.217 pacienÆi cu boala Crohn
sau RCUH şi cu niveluri scãzute de vitamina D au prezentat un risc crescut de intervenÆie chirurgicalã şi
spitalizare. PacienÆii cu boala Crohn cu niveluri de 25-hidroxivitamina D mai mici de 20 ng/ml au avut un
risc mai crescut de intervenÆie chirurgicalã şi spitalizare faÆã de pacienÆii cu niveluri mai mari de 30 ng/ml.
ObservaÆii similare au fost fãcute şi pentru RCUH. În celãlalt studiu, pacienÆii cu boala Crohn ce au luat
2.000 UI de vitamina D zilnic, timp de 3 luni, au prezentat o creştere a forÆei musculare şi o îmbunãtãÆire
a calitãÆii vieÆii.
200 GASTROENTEROLOGIE
PacienÆii ce primesc tratament cu corticosteroizi ar trebui sã primeascã şi tratament cu vitamina D
şi calciu. Tratamentul cu fier parenteral (i.m. sãptãmânal sau i.v.) poate fi utilizat la pacienÆii cu anemie
cronicã feriprivã ce nu tolereazã preparatele orale.
Activitatea
De obicei nu este nevoie ca pacienÆii sã-şi limiteze nivelul de activitate atunci când BII nu sunt active.
În timpul puseelor de boalã, activitatea este limitatã doar de intensitatea fatigabilitãÆii, durerii abdominale
sau de prezenÆa diareii. Atunci când durerea abdominalã persistã şi dupã remisia procesului inflamator
indusã de tratamentul medical, trebuie cãutate şi alte cauze ale durerii: abces, stricturã, nefrolitiazã, sin-
dromul de intestin iritabil, boli psihiatrice etc.
În majoritatea situaÆiilor, diareea limiteazã activitatea din cauza lipsei facilitãÆilor care sã permitã
accesul rapid la toaletã în numeroase locaÆii şi/sau ocupaÆii. Deshidratarea poate reprezenta o problemã,
necesitând adesea hidratare i.v. sau utilizarea soluÆiilor de hidratare oralã.
S-a dovedit cã activitatea fizicã moderatã spre intensã de pânã la 12 sãptãmâni amelioreazã simpto-
mele şi mai multe aspecte specifice calitãÆii vieÆii, printre care energia, somnul, emoÆiile şi condiÆia fizicã.
Acest nivel de activitate a fost definit ca 20-60 de minute de exerciÆii intense de 3-5 ori/sãptãmânã.
Ameliorarea simptomatologiei apare în ciuda lipsei modificãrii greutãÆii corporale, a timpului de tranzit
gurã-anus, a numãrului de scaune pe sãptãmânã sau a consistenÆei scaunului. Acest studiu subliniazã cã
deteriorarea simptomelor este mai probabilã la indivizii sedentari.

Reproducerea ºi sarcina
Clinicienii sunt sfãtuiÆi sã revizuiascã rezumatul caracteristicilor medicamentelor utilizate la femeile
ce vor sã conceapã, sunt însãrcinate sau alãpteazã. ToÆi aminosalicilaÆii (sulfasalazina, mesalamina, olsala-
zina, balsalazida) şi corticosteroizii pot fi utilizaÆi în siguranÆã la femei în toate fazele de fertilitate, sarcinã
şi lactaÆie. BãrbaÆii ar trebui sã evite utilizarea sulfasalazinei în perioadele de concepÆie.
Reproducerea
La femeile cu BII, fertilitatea este normalã sau doar minimum afectatã. Majoritatea raportãrilor de
caz şi a seriilor de cazuri nu au evidenÆiat efecte adverse asupra sarcinii la pacienÆii cu BII în tratament cu
agenÆi imunomodulatori. Nu s-a observat o incidenÆã mai mare a malformaÆiilor, comparativ cu populaÆia
generalã. În cazul în care o pacientã aflatã în tratament cu agenÆi imunomodulatori rãmâne însãrcinatã,
dovezile actuale susÆin consensul cã o continuare a tratamentului cu agenÆi imunomodulatori în timpul
sarcinii este cea mai sigurã alternativã atât pentru mamã, cât şi pentru fãt.
Singurul medicament contraindicat la femeile ce îşi doresc o sarcinã este metotrexatul, deoarece s-a
dovedit cã acesta prezintã efecte teratogene. Metotrexatul trebuie întrerupt cu 3 luni înainte de concepÆie.
În cazul bãrbaÆilor cu BII, sulfasalazina poate scãdea numãrul şi motilitatea spermatozoizilor, pro-
vocând azoospermie funcÆionalã; ceilalÆi aminosalicilaÆi nu prezintã acest efect. Efectele asupra sperma-
tozoizilor sunt reversibile dupã întreruperea sulfasalazinei. Nu existã dovezi clare care sã indice faptul cã
agenÆii imunomodulatori administraÆi la tatã pot duce la creşterea incidenÆei malformaÆiilor, deşi acest
lucru a fost sugerat de rezultatele unui studiu spaniol.
Sarcina
Majoritatea copiilor nãscuÆi de pãrinÆi afectaÆi de BII sunt sãnãtoşi. PrevalenÆa prematuritãÆii, a morÆii
intrauterine şi a malformaÆiilor este similarã cu cea din populaÆia generalã. PrevalenÆa avortului spontan
este uşor crescutã la cei cu BII (12.3%) faÆã de populaÆia generalã (9.9%). Antecedentele de proctocolec-
tomie sau ileostomie nu reprezintã un impediment pentru o sarcinã normalã; totuşi, existã controverse
asupra celui mai potrivit tip de naştere (vaginal sau prin cezarianã) la femeile cu rezervor ileal şi anasto-
mozã analã. Femeile ce au suferit astfel de proceduri chirurgicale trebuie sã se consulte cu medicul obstetri-
cian şi gastroenterolog.
Bolile inflamatorii intestinale 201
AminosalicilaÆii, inclusiv sulfasalazina, pot fi utilizaÆi în siguranÆã pe perioada sarcinii. Trebuie ad-
ministrate suplimente cu acid folic. Corticosteroizii sunt, de asemenea, siguri, dar, dacã sunt necesare
doze crescute, spre finalul sarcinii copiii trebuie monitorizaÆi pentru apariÆia semnelor de supresie suprare-
nalianã. Pare sã fie sigurã continuarea pe parcursul sarcinii a agenÆilor imunomodulatori (6-MP, azathio-
prina), precum şi utilizarea metronidazolului (Flagyl) şi a ciprofloxacinei (Cipro).
Este consideratã sigurã continuarea inhibitorilor TNF alfa în timpul sarcinii (încadraÆi în categoria
B de cãtre FDA), dar existã preocupãri în ceea ce priveşte faptul cã agenÆii anti-TNF alfa administraÆi
mamei în doze crescute s-au regãsit şi în circulaÆia fetalã. Producãtorii infliximabului şi adalimumabului
recomandã cã aceste douã medicamente sã fie întrerupte în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcinã,
deşi nu existã date cã ar dãuna fãtului. Certolizumabul nu traverseazã placenta.
Într-un studiu retrospectiv, multicentric, tratamentul cu Thiopurine şi agenÆi anti-TNF alfa nu a dus
la creşterea riscului de complicaÆii în timpul sarcinii sau de complicaÆii neonatale. IncidenÆa complicaÆiilor
în timpul sarcinii şi a complicaÆiilor neonatale a fost mai micã în cazul femeilor însãrcinate tratate doar
cu thiopurine faÆã de cele tratate cu agenÆi anti-TNF alfa sau faÆã de cele ce nu au fost tratate cu niciun
medicament din aceste douã grupuri.
În cazul utilizãrii anumitor medicamente trebuie folositã o contracepÆie eficientã. Atât bãrbaÆii, cât
şi femeile ce urmeazã tratament cu metotrexat ar trebui sã utilizeze o metodã de contracepÆie eficientã
pentru cel puÆin 3 luni dupã tratamentul cu acest agent.
Alte probleme ridicate privesc posibila reducere a fertilitãÆii în cazul efectuãrii colectomiei totale cu
realizarea unui rezervor ileal cu anastomozã analã (în principal din cauza aderenÆelor). Aceasta poate fi
evitatã utilizând o abordare laparoscopicã, iar, dacã apare infertilitatea, ea poate fi remediatã prin liza
aderenÆelor.
Conform FacultãÆii de Sãnãtate Sexualã şi a Reproducerii (Faculty of Sexual and Reproductive Health-
care Clinical Effectiveness Unit din Marea Britanie), femeile cu BII trebuie sã-şi plãnuiascã sarcina în timpul
perioadelor de stabilitate a bolii, atunci când s-a obÆinut un control eficient. PacienÆii de sex masculin sau
feminin necesitã consiliere în vederea sarcinii pentru a se stabili managementul optim al bolii înainte de
concepÆie.
PrecauÆii în ceea ce priveşte contracepÆia
Femeile cu boala Crohn cu afectarea intestinului subÆire şi malabsorbÆie trebuie avertizate cã este posi-
bil ca o contracepÆia oralã sã aibã o eficienÆã redusã. Se recomandã metode contraceptive adiÆionale femei-
lor care utilizeazã contracepÆie hormonalã combinatã ce primesc tratament antibiotic sub trei sãptãmâni,
precum şi timp de şapte sãptãmâni dupã terminarea tratamentului antibiotic. De asemenea, trebuie luat
în considerare dacã agenÆii contraceptivi pot afecta bolile asociate cu BII (osteoporoza, tromboembolismul
venos, colangita sclerozantã primitivã).
În cazul femeilor cu BII ce vor suferi o intervenÆie chirurgicalã electivã majorã, contraceptivele orale
trebuie oprite cu cel puÆin 4 sãptãmâni înainte de procedurã. Pacientele trebuie sã utilizeze o metode de
contracepÆie alternativã.
Alãptarea
MetaboliÆii sulfasalazinei pot fi detectaÆi în laptele matern. De asemenea, pot fi detectate în laptele
matern concentraÆii mici de mesalaminã şi concentraÆii mai ridicate ale metaboliÆilor ei, dar nu se cunoaşte
semnificaÆia clinicã. În plus, corticosteroizii pot fi detectaÆi şi ei în laptele matern.
AgenÆii imunomodulatori sunt excretaÆi în laptele matern şi ar trebui administraÆi doar în cazuri
atent selectate; fie se întrerupe administrarea agenÆilor imunomodulatori, fie se utilizeazã pentru hrãnirea
copilului formulele de lapte.
Antibioticele (metronidazol, ciprofloxacina) trebuie, în general, evitate în timpul lactaÆiei, deoarece
sunt excretate în laptele matern; ar trebuie sã se întrerupã fie administrarea acestor medicamente, fie alãp-
tatul. Aceste medicamente sunt probabil sigure din punct de vedere al fertilitãÆii şi pe parcursul sarcinii.
202 GASTROENTEROLOGIE
AgenÆii anti-TNF (infliximab, adalimumab) traverseazã placenta, în timp ce certolizumab nu o tra-
verseazã din cauza absenÆei fragmentului Fc. Ei pot fi identificaÆi în sângele recoltat din cordonul ombili-
cal, dar nu şi în laptele matern.
Deşi cantitãÆi mici din medicamentele administrate topic sunt absorbite şi, prin urmare, pot fi excre-
tate în lapte, concentraÆiile sunt mult mai scãzute decât în cazul administrãrii lor per os.

BIBLIOGRAFIE
1. Feldman: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.
2. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremaine W. American Gastroenterological Association In-
stitute medical position statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory
bowel disease. Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935-9.
3. S P L Travis, E F Stange, M Lémann, T Øresland, Y Chowers, A Forbes, G D’Haens, G Kitis, A
Cortot, C Prantera, P Marteau, J-F Colombel, P Gionchetti, Y Bouhnik, E Tiret, J Kroesen, M Starlinger,
N J Mortensen, for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) – European evidence ba-
sed consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management. Gut 2006;55
(Suppl I):i16–i35. doi: 10.1136/gut.2005.081950b.
4. E F Stange, S P L Travis, S Vermeire, C Beglinger, L Kupcinkas, K Geboes. A-European evidence
based consensus on the definitions and diagnosis and management of Crohn’s disease. doi:10.1136/
gut.2005.081950a.2006;55;1-15 Gut.
5. R Caprilli1, M A Gassull2, J C Escher3, G Moser4, P Munkholm5, A Forbes6, D W Hommes7,
H Lochs8, E Angelucci9, A Cocco10, B Vucelic11, H Hildebrand12, S Kolacek13, L Riis14, M Lukas15, R
de Franchis16, M Hamilton17, G Jantschek18, P Michetti19, C O’Morain20, M M Anwar20, J L Freitas21,
I A Mouzas22, F Baert23, R Mitchell24, C J Hawkey25. European evidence based consensus on the diagnosis
and management of Crohn’s disease: special situations, Gut 2006;55 (Supplement 1):i36-i58; doi:10.1136/
gut.2005.081950c.
6. S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lémann, T. Øresland, W.A. Bemelman, Y. Chowers, J.F. Colombel, G.
D’Haens, S. Ghosh, P. Marteau, W. Kruis, N.J. McC. Mortensen, F. Penninckx, M. Gassull. European evi-
dence based consensus on the management of ulcerative colitis – current management, Journal of Crohn’s
and Colitis, 2008, 2, 24-62.
7. Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes,
Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod
Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange. European evidence based con-
sensus on the management of ulcerative colitis- special situations. Journal of Crohn’s and Colitis, 2008, 2,
63-92.
8. Gheorghe L., Gheorghe C. Vademecum în Gastroenterologie, Editura Nemira, Bucureşti, 2002,
159-177.
9. Gheorghe L. 501 întrebãri despre patologia digestivã în sarcinã, Editura Celsius, Bucureşti, 2006.
10. M. Allez, Maladie de Crohn – Biothérapies et stratégie thérapeutique – DES Hépato-gastroentéro-
logie de L’Ile-de-France, 2007-2008.

Bolile inflamatorii intestinale 203


CANCERUL COLO-RECTAL

dr. Eugen Crãciun

I. Epidemiologie
CCR este la ora actualã cea mai frecventã malignitate digestivã în lume, reprezentând, în acelaşi timp,
a doua cauzã de mortalitate generalã prin cancer, la ambele sexe (dupã plãmân la bãrbat, respectiv sân la
femeie).
CCR este clasic descris ca o boalã a vârstei înaintate. Se estimeazã cã în SUA probabilitatea ca un
individ sã dezvolte în cursul vieÆii CCR este de circa 6%, incidenÆa crescând în special peste vârsta de 50 de
ani şi fiind mai mare la afro-americani. Etiopatogenia bolii pare a fi în relaÆie de directã proporÆionalitate
cu modul de viaÆã şi cu unii factori genetici.
La nivel global au fost diagnosticate 1.24 milioane de cazuri de CCR în 2008, conform GLOBOCAN,
însã incidenÆa bolii cunoaşte o amplã variabilitate geograficã, existând o frecvenÆã evident mai mare la
nivelul ariilor geografice cu statut socio-economic crescut (Europa Occidentalã, Australia, Noua Zeelandã,
America de Nord). Ca Æãri, interesant de remarcat este faptul cã Slovacia şi Ungaria sunt pe primele douã
locuri ca incidenÆã în lume, urmate de Noua Zeelandã, Israel, Cehia şi Australia.
În ceea ce priveşte Europa, CCR reprezintã a doua boalã malignã ca frecvenÆã, cu circa 450.000
de cazuri noi anual, fiind responsabilã de aproximativ 230.000 de decese pe an. Þãrile cu cea mai mare
incidenÆã la ambele sexe în Europa sunt, în ordine, Slovacia, Ungaria şi Cehia, urmate de Olanda, Norvegia
şi Danemarca.
În ceea ce priveşte SUA, la nivelul anului 2013 s-au înregistrat 142.820 de cazuri noi, din care 102.480
cu localizare colonicã şi restul cu localizare rectalã, cu o mortalitate de 50.830 de cazuri.
România se înscrie conform statisticilor (Globocan, 2008) în clasa de incidenÆã medie (sub 28 de
cazuri/100.000 de locuitori), dar îngrijorarea provine din creşterea acceleratã a incidenÆei, aceasta aproape
dublându-se în ultimii 20 de ani.

II. Patogenie
Este cunoscut faptul cã majoritatea CCR iau naştere din leziuni adenomatoase preexistente, urmând
în linii mari modelul de dezvoltare carcinogeneticã descris de Fearon şi Vogelstein în 1990. Acesta explicã
evoluÆia unei celule epiteliale normale care, acumulând alterãri genetice succesive, se transformã în
adenom şi apoi în carcinom. Adenoamele reprezintã aşadar leziuni premaligne, neoplazice, spre deosebire
de alte leziuni polipoide, clasic descrise ca fiind non-neoplazice, precum polipii inflamatori, polipii juvenili,
hamartomatoşi sau hiperplastici.
ÎnÆelegerea procesului de carcinogenezã s-a mai nuanÆat de-a lungul ultimilor ani, pe mãsurã ce bazele
moleculare ale CCR au fost tot mai studiate şi mai bine înÆelese. În acest sens, un nou pattern de apariÆie a
cancerului, mai ales în categoria celor sporadice, a fost identificat. Este vorba de evoluÆia spre malignitate
a unor polipi încadraÆi în categoria „serrata”, care include, pe lângã clasicii „adenoma serrata”, şi polipi de
tip hiperplazic, hamartomatos sau tipul mixt (hiperplazic/„serrata”).
204 GASTROENTEROLOGIE
Existã câteva argumente solide, bazate pe date epidemiologice, în favoarea secvenÆei adenom-cancer:
– în regiunile cu o prevalenÆã crescutã a cancerului colonic se înregistreazã, de asemenea, şi o ratã
crescutã a prezenÆei polipilor adenomatoşi;
– pacienÆii la care s-au descoperit polipi adenomatoşi au avut un risc mai mare de a dezvolta ulterior
alte adenoame sau chiar CCR în 30 pânã la 50% dintre cazuri;
– polipii adenomatoşi sunt identificaÆi la vârste mai tinere cu circa 10-15 ani decât în cazul cancerelor
colo-rectale;
– susceptibilitatea dezvoltãrii adenoamelor, respectiv a CCR, are o componentã ereditarã comunã;
– polipectomia practicatã odatã cu descoperirea colonoscopicã a leziunilor adenomatoase scade proba-
bilitatea dezvoltãrii ulterioare a unui CCR.

II. A. Polipii neoplazici


Polipii neoplazici sunt leziuni displazice prin definiÆie, în acest grup intrând atât polipii benigni
(adenoamele), cât şi polipii malignizaÆi (carcinoamele).
1. Polipii adenomatoşi
Aceştia sunt, din punct de vedere macroscopic, leziuni protruzive în lumenul colonic, care pot lua o
formã pediculatã sau sesilã, în funcÆie de prezenÆa sau nu a unui pedicul şi de baza de implantare la nivelul
mucoasei intestinale.
Din punct de vedere histologic, polipii neoplazici sunt formaÆiuni adenomatoase care, în funcÆie de
pattern-ul glandular, se împart în: tubulare (pattern glandular extrem de ramificat, arborescent), viloase
(glande extinse în profunzime direct de la suprafaÆã cãtre centrul polipului, cu aspect digitiform) şi tubulo-
viloase (atunci când existã caracteristici comune celor douã tipuri descrise anterior). Adenoamele tubulare
reprezintã majoritatea netã din punct de vedere histologic, 70-80% corespunzând acestui subtip histologic.
Conform World Health Organization, unui polip îi este atribuit un anumit subtip histologic dacã cel puÆin
80% din structura sa este corespunzãtoare acelui pattern.
Cu cât un polip este de dimensiuni mai mari, cu atât creşte probabilitatea de a fi un polip vilos; în
acelaşi timp, creşte şi probabilitatea existenÆei unei componente carcinomatoase la un polip vilos versus
unul tubular de aceeaşi dimensiune. Oricum, indiferent de histologie, polipii de peste 1 cm diametru au
probabilitate mai mare de a fi malignizaÆi.
Studiile necropsice au arãtat cã prezenÆa adenoamelor este frecventã la persoanele de peste 50 de ani,
crescând cu vârsta. În acelaşi timp, doar o micã parte din polipii adenomatoşi se transformã malign, circa
5% conform „Journal of Cancer National Institute”, aceasta depinzând însã major, conform celor subliniate
anterior, de dimensiunea şi histologia polipului, ca şi de numãrul de adenoame descoperite la explorarea
iniÆialã. Spre exemplu, probabilitatea este estimatã la 1% în cazul adenoamelor de sub 1 cm diametru, faÆã
de 20-50% în cazul celor de peste 2 cm. În ceea ce priveşte durata pentru ca un polip adenomatos sã devinã
clinic semnificativ, aceasta este estimatã la circa 5 ani.
Frecvent sunt descrise la colonoscopie leziuni sincrone, pânã la 30% dintre cazuri. Din acest motiv
derivã şi obligativitatea vizualizãrii endoscopice a întregului colon odatã ce o astfel de leziune a fost descrisã
la nivelul colonului stâng sau a rectului.
2. Polipii malignizaÆi
Polipul malign este acel polip adenomatos care a dezvoltat un proces de malignitate în suprafaÆã şi care
a pãtruns în profunzime dincolo de muscularis mucosae, la nivelul submucoasei.
Spre deosebire de aceastã situaÆie, definim carcinomul in situ, care reprezintã un proces incipient de
malignizare localizat doar la nivelul epiteliului de suprafaÆã şi respectiv carcinomul intramucosal ce este
limitat la nivelul corionului mucoasei (lamina propria).
Cancerul colo-rectal 205
Polipii maligni au caracteristici de aspect care sugereazã malignizarea: suprafaÆa intens deformatã şi/
sau ulceratã, pedicul rigid în cazul celor pediculaÆi, lipsa de ridicare la injectarea submucosalã în cazul celor
sesili.
Din punctul de vedere al abordãrii terapeutice, trebuie fãcutã diferenÆa între polipii malignizaÆi care se
preteazã la rezecÆia endoscopicã versus polipii maligni cu indicaÆie chirurgicalã. Existã criterii histologice
care fac aceastã departajare.
În principiu, polipul malignizat pentru care rezecÆia endoscopicã e fezabilã este polipul pediculat,
malignizat fãrã invazie importantã la nivelul pediculului, şi respectiv polipul sesil, fãrã criterii de risc înalt
şi cu invazie minimã a submucoasei (în stratul superficial, sm1).
Criteriile de risc înalt şi care în general impun intervenÆia chirurgicalã sunt: rezecÆia incompletã (celule
maligne sub 1 mm de marginea de rezecÆie), gradul scazut de diferenÆiere (G3), invazia limfo-vascularã,
invazia în profunzimea submucoasei (sm2-sm3).
În principiu, se indicã intervenÆia chirurgicalã oricând unul dintre aceşti factori de risc este prezent.
Trebuie desigur luaÆi în calcul şi factorii individuali, care Æin de vârsta pacientului şi comorbiditãÆi, precum
şi factorii de risc mai subtili, cum ar fi imunohistochimia tumorii, aspectul histologic de tumour budding
sau histologia cribriformã.
RezecÆia acestor polipi trebuie sã se facã oricând este posibil en-bloc (one-piece), pentru o evaluare
histologicã cât mai corectã, care va dicta atitudinea ulterioarã. În situaÆia polipilor voluminoşi sesili este
acceptabilã şi rezecÆia piece-meal, dar se recomandã recuperarea fragmentelor în vederea examenului
histopatologic.

II. B. Alterãrile genetice


EvoluÆia epiteliului colonic normal cãtre o structurã adenomatoasã, apoi cãtre malignizare şi, în sfârşit,
cãtre carcinom invaziv presupune o serie de alterãri genetice care survin de-a lungul unor perioade lungi
de timp, plecând de la o singurã celulã epitelialã colonicã. MutaÆiile genetice determinã atât activarea
proliferãrii celulare (prin alterãri ale protooncogenelor), cât şi inhibiÆia apoptozei (prin alterarea genelor
de supresie tumoralã), la care se pot adãuga alterãri ale genelor reparatoare ale mutaÆiilor apãrute în cursul
replicãrii (anti-mutatoare).
Sintetizând, se pot descrie trei cãi de evoluÆie molecularã cãtre malignitate:
1. Alterarea cromozomialã, tipic ilustratã de mutaÆiile genei APC, având drept consecinÆã tipicã poli-
poza adenomatoasã familialã.
2. Alterarea genelor reparatoare ale mutaÆiilor (MMR), având drept consecinÆã tipicã apariÆia
cancerului ereditar non-polipozic, în cadrul sindromului Lynch, dar şi un numãr de cancere spontane.
3. Fenotipul hipermetilator, tipic descris în cazul secvenÆei de evoluÆie malignã a polipilor din grupul
„adenoma serrata”.

Celula neoplazicã dobândeşte, în urma acestor mutaÆii genetice, un avantaj proliferativ faÆã de
celulele epiteliale vecine, determinând apariÆia unei clone neoplazice. În cursul expansiunii clonale,
celulele neoplazice pot acumula noi mutaÆii genetice care conduc eventual cãtre selecÆia unei clone cu
potenÆial de invazivitate.
Modelul Vogelstein explicã unele din posibilele cãi patogenice ale apariÆiei displaziei şi ulterior a
cancerului colo-rectal. Acest model descrie modificãri genetice apãrute succesiv la nivelul câtorva gene,
dintre care cele mai importante sunt APC, K-ras, DCC şi p53.
206 GASTROENTEROLOGIE
Genele-cheie implicate în patogenia CCR se împart în 3 mari categorii:
1. Proto-oncogenele – controleazã proliferarea şi diferenÆierea celularã – în aceastã categorie cea mai
importantã este oncogena K-ras.
2. Genele de supresie tumoralã (anti-oncogene) – cum sunt APC (Adenomatous Polyposis Coli),
DCC (Deleted in Colorectal Carcinoma), SMAD (familie de proteine implicate în semnalizarea
celularã) şi p53.
3. Genele implicate în repararea mutaÆiilor apãrute în cursul replicãrii: anti-mutatoare, MMR
(mismatch repair) – hMSH2, hMLH1, hPMS1 şi hPMS2 etc.

1. Proto-oncogenele – În ceea ce priveşte mutaÆiile genelor din familia ras, dintre care cea mai
reprezentativã este gena K-ras, acestea au fost identificate în circa 50% dintre cancerele sporadice, dar
şi în 50% dintre adenoamele avansate, de peste 1 cm diametru, sugerând cã activarea acestor gene prin
dobândirea unor mutaÆii este implicatã în procesul de proliferare necontrolatã, prin stimularea continuã
a replicãrii, dar şi în procesul de invazie. Un alt argument în aceeaşi direcÆie este lipsa mutaÆiilor genelor
ras în adenoamele precoce.

2. Genele supresoare – Spre deosebire de proto-oncogene, genele supresoare au rolul de a controla în


sens de inhibiÆie procesul de creştere şi replicare celularã. MutaÆiile la nivelul genei APC sunt, de obicei,
implicate în iniÆierea procesului neoplazic; în afarã de mutaÆia tipicã ce conduce la dezvoltarea fenotipului
polipozei adenomatoase familiale, diferite alte mutaÆii s-au identificat în 80% dintre cancerele colorectale
sporadice, conducând la concluzia cã mutaÆia acestei gene este unul din evenimentele precoce în lanÆul
patogenic de apariÆie şi dezvoltare a adenoamelor.
MutaÆiile genei p53 de pe cromosomul 17p sunt cele mai frecvent identificate mutaÆii în cancerele
umane; în CCR, mutaÆiile acestei gene sunt prezente în 50-70% dintre cazuri şi, în mod special, în cancerele
avansate, sugerând cã mutaÆiile acestei gene reprezintã mai degrabã un eveniment mai tardiv în cascada
patogenicã. Gena p53 funcÆionalã induce transcripÆia unei proteine legate de genom, care în mod normal
inhibã replicarea şi dezvoltarea celulelor cu alterãri ale ADN-ului, iar, pe de altã parte, prin controlul altor
gene este implicatã în procesele de apoptozã, respectiv diferenÆiere celularã. Toate aceste roluri au fãcut
sã fie denumitã „gardianul genomului”, iar alterarea sa pare sã conducã la accentuarea caracterelor de
malignitate.
Alte gene supresoare modificate, implicate în poliferarea clonei neoplazice, sunt DCC, SMAD4 şi
SMAD2 – toate regãsindu-se pe cromosomul 18q –, ultimele având rol în activarea TGF-B, un polipeptid
care în mod normal limiteazã creşterea majoritãÆii celulelor prin legarea de receptorii transmembranari
(TGFBR).
Drept consecinÆã practicã, pe lângã încercarea de a dezvolta terapii în relaÆie cu prezenÆa sau nu a
acestor mutaÆii, existã posibilitatea cel puÆin teoreticã a testãrii din fecale a existenÆei acestor mutaÆii,
permiÆând astfel depistarea non-invazivã a cancerelor precoce sau a adenoamelor avansate.

3. Mecanismele carcinogenetice descrise mai sus intrã în categoria cu stabilitate a microsateliÆilor.


În acelaşi timp, un alt model de mecanisme carcinogenetice presupune existenÆa unor mutaÆii la nivelul
genelor anti-mutatoare (MMR), responsabile pentru repararea erorilor de replicare, ducând astfel la un
fenotip „mutator”, fenomen numit instabilitatea microsateliÆilor. Ilustrarea cea mai elocventã a acestuia în
cadrul cancerelor colonice ereditare este sindromul Lynch. Acesta presupune predispoziÆia în mod special
cãtre cancer de colon (circa 3% din totalul CCR) şi cancer endometrial (aproximativ 2% din cazuri). Alãturi
de aceste cancere se întâlnesc mai rar şi variate alte cancere: ovar, stomac, intestin subÆire, pancreas, cãi
biliare, piele (altele decât melanom), rinichi, creier.
În acelaşi timp, acest fenotip mutator se întâlneşte şi la o proporÆie de circa 15% dintre cancerele
sporadice, consecinÆa fiind dezvoltarea unor tumori colonice cu caractere mai aparte, ca şi în cadrul
Cancerul colo-rectal 207
sindromului Lynch: vârsta mai tânãrã a pacienÆilor, localizare mai frecventã la nivelul colonului drept,
componentã mucinoasã importantã, infiltrare limfocitarã cu celule T, tendinÆa de a fi slab diferenÆiate. În
ciuda acestei slabe diferenÆieri a celulelor neoplazice, prognosticul acestor pacienÆi este mai bun la acelaşi
stadiu comparativ cu celelalte categorii de pacienÆi cu CCR, aspect încã neelucidat.

III. Etiologie
Ca majoritatea cancerelor, dezvoltarea CCR presupune o interacÆiune complexã între predispoziÆia
geneticã (ereditarã sau dobânditã prin mutaÆii spontane), condiÆii predispozante individuale (vârstã, isto-
ric personal de adenoame sau CCR, boli inflamatorii intestinale idiopatice) şi diverşi factori de mediu –
tabel 1.

Tabel 1 – Factorii implicaÆi în dezvoltarea CCR


PredispoziÆia geneticã (ereditarã)
– sindroame de FAP
– sindromul Lynch (HNPCC)
– CCR familial
Istoricul personal de adenoame sau cancer colo-rectal
1. Vârsta peste 50 de ani
2. Boli inflamatorii intestinale idiopatice – funcÆie de duratã, extensie, activitate
3. Boli asociate – acromegalia, diabet tip II, cancer abdominal iradiat în copilãrie
4. Rasa (afro-americani)
Dieta – hipercaloricã, hiperlipidicã, hiperproteicã (carne roşie), excesul de alcool
Obezitatea, sedentarismul, fumatul
Rol protector:
– dieta bogatã în fibre vegetale (cereale integrale, legume/crucifere) şi folaÆi
– activitatea fizicã, BMI scãzut
– medicamente – AINS (aspirinã), contraceptivele orale, estrogenii, bifosfonaÆii
– rol posibil – acid folic, calciu, vitamina C, D, E

A. Predispoziþia geneticã
Circa 25% dintre pacienÆii cu CCR au un istoric familial de boalã, sugerând implicarea unui factor
genetic, în vreme ce 75% dintre cazuri sunt încadrate ca şi CCR sporadic, neidentificându-se o cauzã
ereditarã. CCR ereditare apar în cadrul a 3 categorii:
1. Sindroamele de polipozã adenomatoasã familialã (FAP), probabil cea mai studiatã condiÆie, dar
şi cea mai rarã – sub 1% din totalul CCR.
2. Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (HNPCC) – sindromul Lynch – 3-4% din cazuri.
3. CCR familial – caracterizat prin existenÆa unui istoric familial de CCR, fãrã a se putea încadra
însã într-una din primele douã categorii de mai sus, bine definite din punctul de vedere al mecanismelor
genetice şi al evoluÆiei clinice; aceastã din urmã categorie este de departe cea mai frecventã, reprezentând
circa 20% dintre cazurile de CCR.
208 GASTROENTEROLOGIE
1. Sindroamele de polipozã adenomatoasã familialã (FAP)
Sindroamele de FAP se caracterizeazã prin dezvoltarea progresivã a multipli polipi adenomatoşi în
lumenul colonic (sute, dar de obicei mii) în asociere sau nu cu variate manifestãri extraintestinale.
FAP este o condiÆie cu transmitere autosomal dominantã, cu o incidenÆã de 1/10.000-1/30.000, deter-
minatã de o mutaÆie specificã (5q21), apãrutã în gena APC de pe cromosomul 5 şi care presupune apariÆia,
începând din a doua decadã de viaÆã (de obicei dupã vârsta de 10-12 ani), a multipli polipi colonici, iniÆial
mici, sub 1 cm, de-a lungul întregului lumen colonic, pe care îl tapeteazã progresiv în totalitate; evoluÆia
acestora este inexorabilã cãtre malignizare, de obicei în decursul primelor patru decade de viaÆã, în lipsa
tratamentului radical, care este procto-colectomia totalã.
PrezenÆa polipozei colonice se poate însoÆi de dezvoltarea unor manifestãri extracolonice – tumori
desmoide, osteoame, chisturi epidermoide, hipertrofie de epiteliu pigmentar retinian, polipi şi cancere
ale tubului digestiv superior (cancere periampulare) – cazul sindromului Gardner, respectiv de tumori
ale sistemului nervos (în principal, meduloblastoame şi glioame) – în cadrul sindromului Turcot; existã şi
o variantã de FAP atenuatã, care presupune prezenÆa unui numãr mai mic de adenoame (de obicei, sub
100), o distribuÆie predominant proximalã (colonul drept) şi o evoluÆie mai puÆin agresivã şi mai lentã (cu
malignizare în jurul decadei a şasea).
Din punct de vedere clinic, boala poate rãmâne mult timp asimptomaticã, pânã spre decada a patra
de viaÆã, caz în care probabilitatea de malignizare este deja mare. De aceea, testarea în cazul probabilitãÆii
de FAP trebuie sã înceapã de la vârsta de 10-12 ani cu recto-sigmoidoscopie, ocazie cu care se vor preleva
şi probe histologice mucosale pentru identificarea modificãrilor adenomatoase subtile. Acolo unde este
disponibilã, testarea geneticã reprezintã standardul de diagnostic, pentru a-i identifica între membrii
familiei respective pe purtãtorii mutaÆiei genetice. Datã fiind variabilitatea acestor mutaÆii, se procedeazã
la testarea cazului index (primul membru identificat în familia respectivã), urmând apoi sã fie cãutatã
respectiva mutaÆie la toÆi ceilalÆi membri. În cazul pozitivitãÆii se procedeazã la explorarea endoscopicã a
colonului. De asemenea, endoscopia superioarã este indicatã de rutinã pentru identificarea unor leziuni cu
potenÆial malign la nivelul stomacului şi duodenului (papilã duodenalã).
În momentul identificãrii leziunilor adenomatoase se recomandã programarea pentru intervenÆia
chirurgicalã în scop profilactic, care, de obicei, se efectueazã dupã vârsta de 20 de ani şi constã în
proctocolectomie totalã cu anastomozã ileo-analã şi rezervor ileal în J (J-pouch).
Malignizarea în lipsa tratamentului radical survine la peste 90% dintre pacienÆi pânã la vârsta de 45
de ani.
2. Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (sindromul Lynch)
Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic este, ca şi FAP, o formã de cancer ereditar transmis
autosomal dominant, contând pentru 3-4% din totalul CCR şi caracterizat din punct de vedere genetic
prin instabilitatea microsateliÆilor (subiect detaliat anterior).
Din punct de vedere clinic, acest sindrom se caracterizeazã prin apariÆia malignizãrii frecvent la vârste
sub 50 de ani, evoluÆia acceleratã adenom-carcinom, predominanÆa localizãrilor proximale şi prin asocierea
frecventã a altor cancere primitive – în special cancerul de endometru la femeie.
HNPCC reprezintã o variantã specificã de cancer familial. În scopul identificãrii clinice a subiecÆilor
cu acest sindrom au fost elaborate în 1990 criterii de încadrare, grupate sub denumirea de criteriile
Amsterdam, revizuite în 1999 (tabel 2).
Cancerul colo-rectal 209
Tabel 2 – Criteriile Amsterdam pentru HNPCC (revizuite)

– Minimum 3 subiecÆi înrudiÆi, cu cancer colo-rectal, plus urmãtoarele:

Unul dintre subiecÆii afectaÆi este rudã de gradul I cu ceilalÆi doi


Cel puÆin douã generaÆii succesive afectate
Cel puÆin unul din subiecÆii afectaÆi este diagnosticat sub 50 de ani
AbsenÆa fenotipului FAP în toate cazurile
Diagnostic histopatologic în toate cazurile

– Din punct de vedere didactic, aceste criterii se pot reÆine dupã denumirea „3-2-1” (3 subiecÆi
înrudiÆi, 2 generaÆii succesive, 1 < 50 de ani)

Folosind aceste criterii se pot identifica familiile ai cãror membri trebuie testaÆi din punct de vedere
genetic. Pe lângã testarea instabilitãÆii microsateliÆilor se cautã existenÆa mutaÆiilor la nivelul genelor de
reparaÆie a erorilor apãrute în cursul replicãrii ADN-ului (MMR, mismatch repair genes); este vorba în
special de genele anti-mutatoare hMSH2 şi hMLH1. Din pãcate, aceste teste genetice nu sunt foarte
sensibile şi, în plus, sunt foarte costisitoare. De aceea, odatã identificatã o mutaÆie, aceasta se va cerceta
şi la ceilalÆi membri ai familiei.
Odatã identificaÆi subiecÆii la risc (pozitivi la testarea geneticã), se recomandã colonoscopie la un
interval de 1-2 ani, începând de la vârsta de 20-25 de ani sau cu 10 ani mai devreme decât cel mai
tânãr membru al familiei afectat. La femei se recomandã în plus, în cadrul screeningului, ecografie anualã
transvaginalã începând de la vârsta de 25 de ani.
3. CCR familial
Se considerã cã circa 20% dintre CCR au o anumitã agregare familialã, în afara cancerelor ereditare
„pure” (FAP şi HNPCC). Existã un risc individual standard de CCR în cursul vieÆii individului (a fost
estimat în Statele Unite la 6%). Acest risc poate creşte în cazul unui individ care are în familie rude cu
CCR în antecedente, riscul relativ crescând în acest caz de la 1,5 ori, în cazul unui individ cu o rudã de
gradul II sau III cu CCR, pânã la de 3-4 ori atunci când douã rude de gradul I indiferent de vârstã sau o
rudã de gradul I sub 50 de ani au fost diagnosticate cu CCR.

B. Condiþii predispozante individuale


Aici sunt încadrate vârsta de peste 50 de ani, istoricul personal de adenoame colo-rectale sau CCR,
bolile inflamatorii colonice idiopatice şi obezitatea.
1. Istoricul personal de adenoame colo-rectale sau CCR
Dupã cum s-a menÆionat anterior, majoritatea CCR provin din adenoame preexistente, chiar dacã
numai o minoritate dintre acestea progreseazã în timp cãtre CCR (dupã mulÆi autori, sub 5%). Intervalul
de timp al progresiei este extrem de variabil şi variazã mai ales în raport cu dimensiunea polipului (scade
invers proporÆional), histologia polipului (polipii viloşi au probabilitate mai mare de transformare malignã)
şi numãrul de polipi adenomatoşi descoperiÆi la explorarea iniÆialã. Odatã rezecat unul sau mai mulÆi
polipi adenomatoşi în cursul colonoscopiei iniÆiale, se recomandã reevaluare colonoscopicã în funcÆie
de „complexitatea“ polipului – la interval de 2-3 ani pentru polipii „avansaÆi” (peste 2 cm, componentã
viloasã semnificativã), respectiv 5 ani pentru polipii simpli (mici, componentã tubularã).
210 GASTROENTEROLOGIE
2. Bolile inflamatorii intestinale idiopatice
Cu cât este mai îndelungatã evoluÆia unei BII şi cu cât este mai severã boala, cu atât mai mare e
riscul de dezvoltare a CCR. Comparativ, RCUH determinã un risc relativ de CCR de circa douã ori
mai mare decât boala Crohn. De aceea, se recomandã screening colonoscopic la 1-2 ani interval dupã
maximum 8 ani de evoluÆie în cazul unei pancolite şi, respectiv, dupã maximum 15 ani în cazul unei colite
stângi. În cursul colonoscopiilor se vor preleva biopsii din 10 în 10 cm, din patru cadrane, în total se
recomandã minimum 32 biopsii – acordându-se atenÆie în mod special maselor lezionale, ariilor neregulate
şi stenozelor. Un screening pozitiv este considerat nu doar prezenÆa malignitãÆii, ci şi a displaziei severe sau
a displaziei uşoare multifocale.

C. Factorii de mediu
Au fost identificaÆi atât factori de risc, cât şi factori protectori (tabelul 2).
1. Dieta
Rolul dietei în etiologia CCR, respectiv în protecÆia faÆã de dezvoltarea CCR, a fost studiat de multã
vreme şi, chiar dacã existã unele controverse, au fost totuşi identificaÆi factori de risc şi respectiv factori
protectori. Aceste observaÆii se bazeazã mai ales pe date epidemiologice decât pe studii controlate,
prospective.
Dintre factorii de risc, sunt incriminate atât cantitatea de grãsimi şi carne roşie din dietã, cât şi
valoarea caloricã totalã a alimentelor ingerate. Existã de altfel o relaÆie direct proporÆionalã între obezitate
ca factor independent şi riscul de CCR, fapt demonstrat în studii prospective. Riscul relativ creşte la un
BMI de peste 25, între 1.20 şi 1.84.
a. Grãsimile – Studii experimentale au demonstrat relaÆia dintre cantitatea de grãsimi din dietã şi
carcinogenezã, precum şi unele studii epidemiologice care au arãtat frecvenÆa mai mare a CCR în populaÆiile
cu dietã bogatã în grãsimi. Aceste studii iniÆiale nu au fost ulterior confirmate de studii de cohortã sau de
o metaanalizã a 13 studii caz-control; cu toate acestea, se considerã justificatã aceastã asociere şi existã
recomandãri ferme în privinÆa reducerii cantitãÆii totale de grãsimi din dietã (fapt care, desigur, are şi alte
efecte benefice asupra sãnãtãÆii).
b. Carnea – Carnea roşie este asociatã cu creşterea riscului de CCR, mai ales cea procesatã termic
la temperaturi înalte (barbecue). Se presupune ca mecanism formarea aminelor heterociclice în cursul
preparãrii la temperaturi mari.
Dintre factorii protectori împotriva CCR se pot enumera fibrele din dietã (legume şi fructe), calciul,
vitaminele antioxidante, folaÆii şi metionina; dintre medicamente, AINS s-au demonstrat eficiente şi, mai
recent, hormonii estrogeni.
a. Fibrele vegetale – Termenul de fibre desemneazã atât compuşi solubili, cât şi insolubili aflaÆi în
componenÆa legumelor şi fructelor – exemplul tipic de fibre insolubile fiind tãrâÆele de grâu. Sunt presupuse
mai multe mecanisme prin care fibrele modificã carcinogeneza şi existã în acest sens o metaanalizã a
13 studii caz-control ce concluzioneazã consumul de fibre vegetale ca fiind invers proporÆional cu incidenÆa
CCR.
b. Calciul – Se presupune cã ar putea inhiba carcinogeneza prin legarea acizilor biliari, blocând astfel
contactul acestora cu mucoasa colonicã. Studiile experimentale şi epidemiologice au reuşit sã demonstreze
un efect pozitiv, chiar dacã modest, asupra ratei de recurenÆã a adenoamelor colo-rectale.
c. AntioxidanÆii – În acest grup intrã multe substanÆe printre care vitaminele A, C, E, carotenoizii,
seleniul. Este postulat cã aceste substanÆe inhibã carcinogeneza prin neutralizarea radicalilor liberi.
d. FolaÆii şi metionina – FolaÆii se gãsesc în fructe proaspete şi legume verzi, în vreme ce metionina
se gãseşte mai ales în carne. Ambii compuşi contribuie cu grupãri de tip metil necesare pentru sinteza
Cancerul colo-rectal 211
nucleotidelor şi reglarea genicã. Unele studii atât retrospective, cât şi prospective susÆin relaÆia inversã
dintre consumul acestor compuşi şi rata de apariÆie a carcinoamelor.
2. Medicamentele
În ceea ce priveşte AINS, cele mai multe studii epidemiologice mari, prospective au raportat reducerea
incidenÆei adenoamelor, cancerelor colo-rectale şi mortalitãÆii prin CCR, asociate consumului de AINS.
Cel mai studiat compus a fost aspirina, care a demonstrat inclusiv scãderea ratei de apariÆie a adenoamelor
secundar polipectomiei iniÆiale şi secundar rezecÆiei curative pentru CCR la doze de 80-325 mg/zi. Un alt
compus studiat este celecoxib, care şi-a demonstrat, de asemenea, eficienÆa, inclusiv în scãderea numãrului
de adenoame în cadrul FAP, motiv pentru care a fost aprobat de FDA ca tratament adjuvant la adulÆii cu
FAP.
Terapia hormonalã de substituÆie postmenopauzã cu estrogeni a fost asociatã într-o metaanalizã a
18 studii epidemiologice cu o reducere cu 33% a ratei de apariÆie a CCR, dar şi a adenoamelor. Trialuri pe
termen mai lung sunt aşteptate în urmãtorii ani.
3. Modul de viaÆã
Activitatea fizicã – Cele mai multe sudii au raportat o relaÆie inversã între activitatea fizicã şi incidenÆa
CCR, mergând pânã la o reducere relativã a riscului cu 40%, în special raportat la adenoamele avansate.
Fumatul – Cele mai multe studii aratã o creştere a riscului de apariÆie a adenoamelor la fumãtori. De
asemenea, s-a înregistrat o creştere a riscului de recurenÆã post-polipectomie a adenoamelor colonice.

IV. Diagnostic
1. Manifestãri clinice
CCR, asemenea multor alte boli maligne, determinã simptome alarmante, care aduc pacientul la
medic, tardiv, în cursul evoluÆiei bolii, astfel cã este diagnosticat frecvent în stadii avansate.
Simptomele pe care le determinã boala variazã în funcÆie de sediul anatomic al leziunii, de dimensiunea
tumorii, cât şi în raport cu prezenÆa sau absenÆa invaziei regionale sau la distanÆã.
Din punct de vedere anatomic şi embriologic, colonul se împarte în douã pãrÆi: colonul drept – care
cuprinde cecul, colonul ascendent, flexura hepaticã şi douã treimi proximale ale colonului transvers şi este
irigat de ramuri provenind din a. mezentericã superioarã, şi colonul stâng, care cuprinde treimea distalã a
transversului, flexura splenicã, descendentul şi sigmoidul; acestea au aceleaşi provenienÆã embriologicã şi
vascularizaÆie (ramuri din a. mezentericã inferioarã) ca şi rectul, care însã este, de obicei, evaluat separat
datoritã particularitãÆilor sale anatomice şi terapeutice.
Astfel, în cazul localizãrilor la nivelul colonului drept, tumorile cresc de obicei pânã la dimensiuni
importante fãrã a da simptome obstructive, datoritã faptului cã materiile fecale ajunse la acest nivel au
o consistenÆã lichidã care permite depãşirea unei eventuale obstrucÆii. Pe de altã parte, astfel de tumori
ulcereazã frecvent, determinând pierderi de sânge în cantitate micã, clinic oculte, deoarece nu modificã,
de obicei, aspectul scaunului şi ducând în timp la dezvoltarea unei anemii de tip feripriv. Aceasta se poate
manifesta ca astenie fizicã, fatigabilitate inexplicabilã, palpitaÆii, anginã pectoralã, tulburãri cognitive. Este
important de subliniat aceastã modalitate de manifestare, deoarece de aici decurge necesitatea investigãrii
colonoscopice a colonului drept la orice adult cu anemie feriprivã de etiologie neprecizatã (poate cu
excepÆia femeilor tinere, care au sângerãri menstruale).
Alte complicaÆii simptomatice ale cancerului de colon drept sunt febra – în situaÆia în care tumora
se infecteazã sau dezvoltã metastaze hepatice; durerea localizatã, eventual cu iradiere epigastricã, atunci
când tumora creşte semnificativ sau dã invazie de vecinatate; sângerarea clinic manifestã, de obicei cu
212 GASTROENTEROLOGIE
aspect de melenã sau de cheaguri de sânge închise la culoare – atunci când tumora erodeazã un vas de
sânge mai important.
În privinÆa leziunilor situate în jumãtatea stângã a colonului, acestea se manifestã, de obicei, cu
simptome obstructive, datoritã faptului cã materiile fecale ajunse la acest nivel au consistenÆã solidã sau
semi-solidã, realizând de obicei tabloul unui sindrom subocluziv – dureri abdominale de tip colicativ
resimÆite, de obicei, la nivelul flancului stâng sau fosei iliace stângi, din cauza eforturilor musculaturii colice
de a învinge rezistenÆa datã de obstacol, cu iradiere a durerii mai frecvent la nivelul pelvisului; meteorism
abdominal – predominant cãtre colonul proximal; borborisme – cu origine în regiunea stenozatã. Clasic a
fost descris „fenomenul Koenig”, ca manifestare a subocluziei şi care presupune instalarea unei perioade
de constipaÆie, manifestatã ca dureri abdominale în amonte de stenozã, balonãri, greaÆã, urmatã de un
debaclu intestinal masiv însoÆit de borborisme – rezultând în dispariÆia pentru o perioadã a manifestãrilor
abdominale şi într-o stare de confort pentru pacient.
Mai frecvent decât tumorile de colon drept, tumorile colonului stâng pot determina sângerãri clinic
manifeste, cu sânge roşu-vişiniu sau cheaguri.
Alte manifestãri Æin de posibilele complicaÆii ale bolii avansate – perforaÆii locale sau la distanÆã
(diastatice, la nivelul cecului) sau dezvoltarea tabloului de ocluzie intestinalã francã; ambele complicaÆii
impun intervenÆia chirurgicalã în regim de urgenÆã, însã cu prognostic rezervat comparativ cu intervenÆia
chirurgicalã electivã.
Datoritã situaÆiei anatomice – lumen mai îngust care nu permite creşterea mare în dimensiuni, ca şi
dezvoltarea semnelor ocluzive şi a sângerãrilor care îngrijoreazã pacientul – tumorile de colon stâng sunt,
de obicei, diagnostice mai precoce în raport cu localizãrile drepte, având faÆã de acestea un prognostic de
regulã mai bun.
În ceea ce priveşte localizarea rectalã, aceasta se poate manifesta ca sângerãri (rectoragii), tenesme
rectale, prurit anal, dureri la nivelul rectului sau pelvisului, tulburãri de tranzit – diaree alternând cu
constipaÆie. În privinÆa sângerãrilor rectale, acestea au un pattern relativ caracteristic – la începutul
defecaÆiei şi spontan între scaune, cu sânge stagnant, mai rar proaspãt, rareori abundent, amestecat cu
materiile fecale sau cu mucozitãÆi (de obicei, în cazul tumorilor viloase). Aceste sângerãri sunt cele care
aduc pacientul cel mai frecvent la medic, chiar dacã ele nu sunt de regulã importante cantitativ, anemia
semnificativã fiind rarã. Durerile pelvine, tenesmele, ca şi eventualele tulburãri urinare apar mai frecvent
în situaÆia invaziei de vecinãtate a cancerului rectal (cãtre vezica urinarã, uretere, plexul nervos presacrat,
organe genitale interne la femeie sau prostatã la bãrbat). Important de menÆionat pentru practica clinicã
este prea frecventa atribuire a oricãrei sângerãri rectale bolii hemoroidale (atât de cãtre pacient, cât şi de
cãtre doctor!), urmatã de o nejustificatã amânare a diagnosticului adevãratei surse de sângerare; trebuie
reÆinut, de asemenea, cã prezenÆa bolii hemoroidale (foarte frecventã de altfel) nu exclude prezenÆa unui
cancer subiacent, aceste boli putând coexista frecvent.
De aceea, în faÆa oricãrei situaÆii de rectoragie/hematochezis sau în oricare situaÆie clinicã sugestivã,
mai ales la persoane de peste 40 de ani, primul gest ar trebui sã fie explorarea imagisticã a colonului –
colonoscopie sau cel puÆin recto-sigmoidoscopie, în funcÆie de situaÆia clinicã şi dotarea clinicii respective.

2. Explorarea paraclinicã
A. Evaluarea imagisticã
Imagistica colonului este dominatã fãrã dubiu de colonoscopie, o metodã care reprezintã gold-stan-
dardul în ceea ce priveşte explorarea colonului. Este o metodã operator-dependentã în bunã mãsurã, fapt
care poate constitui un dezavantaj, dar, în mâini antrenate, aceastã explorare trebuie sã aibã un procent
de reuşitã (consideratã a fi parcurgerea completã, pânã la valva ileo-cecalã, cu „intubarea cecului”) de
minimum 95-97% – în condiÆiile în care lumenul colonului este liber de stenoze ce pot sã împiedice
progresia endoscopului.
Cancerul colo-rectal 213
Aceastã explorare oferã un înalt grad de acuitate imagisticã, datã atât de precizia sistemului optic, cât
şi de mãrirea imaginii, prin mijloace atât optice, cât şi electronice. În plus, vizibilitatea a fost îmbunãtãÆitã
în ultimii ani cu ajutorul unor filtre electronice (tip NBI, i-Scan etc), în mãsurã sã creascã contrastul
imaginii. Astfel, evidenÆierea unei mucoase patologice este uşuratã, crescând şi acuitatea prelevãrii de
biopsii din ariile considerate a fi patologice, element de diagnostic esenÆial în completarea diagnosticului
imagistic.
Datoritã acestor calitãÆi, colonoscopia este explorarea princeps, care trebuie recomandatã în cazul
oricãrei suspiciuni de boalã colonicã organicã, indiferent de vârstã.
În situatiile în care colonoscopia nu este disponibilã, o variantã încã folositã constã în vizualizarea
colonului distal prin recto-sigmoidoscopie, completatã în timpul doi printr-o explorare radiologicã a
restului colonului, adicã irigografia (clisma baritatã). Aceasta din urmã se poate efectua şi în varianta
„cu dublu contrast”, caz în care se insuflã şi aer în lumen, fapt care creşte acuitatea explorãrii. Irigografia
reprezintã mai curând o metodã istoricã folositã pentru evaluarea colonului, din cauza limitelor sale în
ceea ce priveşte vizualizarea leziunilor polipoide mici (polipi de 0.5-1cm) şi mai ales a leziunilor plate
(considerate ca având un potenÆial mare de malignizare), dar şi a unora dintre cancere, mai ales la nivelul
colonului stâng. La aceasta se adaugã expunerea la radiaÆii a pacientului, dar şi a personalului medical,
precum şi costul metodei.
În acest moment, indicaÆiile practice ale irigografiei rãmân doar trei: eşecul colonoscopiei de a vizualiza
colonul pânã la nivelul cecului, evaluarea preoperatorie a colonului supraiacent unei stenoze care nu
poate fi depãşitã şi refuzul pacientului de a efectua colonoscopie (aspect în mare masurã dependent de
comunicarea cu medicul).
Dezavantajele RSS constau în vizualizarea incompletã a colonului, în condiÆiile în care doar 60%
dintre cancerele/polipii colonici sunt localizate la nivelul colonului stâng.
O explorare diagnosticã ce câştigã teren este colografia CT. Testatã mai ales pentru procedurile
de screening, s-a dovedit eficientã în diagnosticarea leziunilor de peste 1 cm, având o sensibilitate de
80-90%. Dintre dezavantaje sunt de menÆionat iradierea pacientului, dar şi costul metodei, lipsa unui
numãr suficient de specialişti şi de aparate, precum şi necesitatea ca pacientul sã efectueze pregãtirea şi
insuflarea colonului, la fel ca în cazul colonoscopiei. În plus, trebuie amintitã imposibilitatea prelevãrii de
biopsii din leziunile evidenÆiate, ca şi imposibilitatea efectuãrii unor manevre terapeutice (polipectomie).
În afara evaluãrii imagistice în scop diagnostic, preoperator este necesarã o evaluare imagisticã în
scopul stadializãrii bolii. Acest lucru presupune atât evaluarea extensiei loco-regionale a leziunii, cât şi
cãutarea prezenÆei metastazelor.
Cele mai utilizate mijloace sunt ecografia abdominalã, tomografia computerizatã (CT) şi rezonanÆa
magneticã (RM).
Ecografia abdominalã este folositã ca evaluare screening a prezenÆei metastazelor hepatice, mai ales
atunci când CT abdominalã nu este disponibilã.
CT (tomografia computerizatã) abdominalã şi toracicã reprezintã evaluarea standard în scopul
determinãrii prezenÆei metastazelor hepatice, pulmonare şi ganglionare; în plus, poate evalua cu
o bunã aproximaÆie extensia localã a tumorii. Este mai puÆin sensibilã decât RM pentru evaluarea
tumorilor rectale.
RM (rezonanÆa magneticã) – are ca principalã indicaÆie evaluarea pelvisului în cazul tumorilor
rectale, putând preciza cu mare acurateÆe invazia peretelui rectal şi a structurilor anatomice
învecinate, cu scopul de a ajuta la stabilirea detaliilor tehnice ale intervenÆiei chirurgicale. Se poate
folosi ca alternativã la CT pentru evaluarea extensiei loco-regionale şi la distanÆã, având avantajul
non-iradierii.
Are ca principal dezavantaj costul şi sensibilitatea inferioarã CT în ceea ce priveşte plãmânul.
214 GASTROENTEROLOGIE
Ecoendoscopia transrectalã – permite aprecierea extensiei loco-regionale a neoplasmului rectal.
Aceasta reprezintã cea mai sensibilã metodã de stadializare localã. Dezavantajul constã în lipsa disponi-
bilitãÆii pe scarã largã.

B. Evaluarea bio-umoralã
Dintre markerii tumorali ai CCR, singurul aflat în practica curentã este antigenul carcino-embrionar
(CEA). AlÆi bio-markeri, cum ar fi PKM2 (M2-PK), sunt încã în curs de evaluare.
Printre indicaÆiile folosirii CEA se numãrã evaluarea prognosticã – valorile sale crescute preoperator
(> 5ng/ml) reprezintã un factor de prognostic rezervat, indicând invazia peretelui intestinal. Post-
operator, valorile CEA care se menÆin crescute mai mult de 4 sãptãmâni pot indica prezenÆa Æesutului
malign restant (local sau metastatic), putând ghida o eventualã reintervenÆie de completare a rezecÆiei sau
cãutarea determinãrilor secundare. De asemenea, poate orienta asupra dezvoltãrii unei recidive tumorale
sau dezvoltãrii metastazelor, în cazul în care valorile sale încep sã creascã dupã o perioadã de scãdere,
fiind astfel cel mai sensibil marker al dezvoltãrii unei recurenÆe tumorale. În cazul prezenÆei cunoscute a
metastazelor, CEA poate evalua rãspunsul la terapia citostaticã, ghidând astfel tratamentul.
Dintre limite, trebuie menÆionatã, în primul rând, relativa lipsã de specificitate – creşterea sa apare
în multe alte boli maligne (cancere de stomac, plãmân, sân), dar şi benigne (boli inflamatorii intestinale,
boalã hepaticã alcoolicã, marii fumãtori, BPCO). Nici sensibilitatea sa nu este mult mai bunã, deoarece
creşterea CEA semnificã de regulã depãşirea de cãtre tumorã a peretelui intestinal (un stadiu T3-T4/
Dukes B2) sau dezvoltarea metastazelor. De aceea, nu este indicat a fi folosit pentru screening. În plus, nu
este produs de tumorile nediferenÆiate şi nici nu este un indicator sensibil al dimensiunilor tumorale; cele
mai mari valori se întâlnesc în situaÆia în care existã şi metastaze hepatice concomitente.

V. Stadializare ºi prognostic
Stadializarea preoperatorie a CCR are rolul de a orienta strategia terapeuticã, dar stadializarea finalã
nu se poate face decât în urma intervenÆiei chirurgicale şi dupã examinarea anatomo-patologicã a piesei de
rezecÆie şi a ganglionilor din stadiile limfatice satelite (este important de menÆionat necesitatea examinãrii
a cel puÆin 12 ganglioni limfatici, pentru o corectã stabilire a stadiului N).
În pofida progreselor înregistrate în ultimii ani în tehnica chirurgicalã şi terapia adjuvantã a
neoplasmului colorectal, supravieÆuirea medie totalã la 5 ani a pacienÆilor cu rezecÆii în scop curativ pentru
cancer colorectal nu depãşeşte 70%.
Este de notorietate faptul cã prognosticul bolii este covârşitor determinat de stadiul bolii la momentul
diagnosticului. Astfel, deşi supravieÆuirea la 5 ani este în jur de 90% în cazul bolii depistate precoce, sub
40% dintre cazuri sunt depistate în stadiu localizat, fãrã invazie extraintestinalã (localã sau la distanÆã).
Prognosticul bolii este determinat de profunzimea penetrãrii tumorii în peretele colonic (T1-T4), de
invazia ganglionarã loco-regionalã (N1-N2) şi de prezenÆa sau absenÆa metastazelor la distanÆã (M0/M1).
Aceste trei criterii alcãtuiesc sistemul de clasificare TNM, elaborat de UICC (Union International Contre
le Cancer) şi AJCC (American Joint Committee on Cancer) (tabel 3).
O a doua clasificare, încã popularã şi utilizatã în practicã, este cea elaboratã de Dukes, modificatã
ulterior. O paralelã între cele douã clasificãri este prezentatã mai jos:
Cancerul colo-rectal 215
– stadiul A (T1NoMo) – tumorã localizatã la submucoasã, fãrã penetrarea muscularei;
– stadiul B1 (T2NoMo) – tumorã ce penetreazã musculara proprie;
– stadiul B2 (T3-T4NoMo) – tumora invadeazã întreg peretele colonului pânã la seroasã (T3) sau o
depãşeşte (T4);
– stadiul C – tumorã cu prinderea ganglionilor loco-regionali; se subdivide în funcÆie de gradul de
penetrare a peretelui – C1 (T2N1Mo), respectiv C2 (T3-4 N1Mo sau orice N2);
– stadiul D – metastaze în organe la distanÆã, indiferent de stadiul T sau N (TxNxM1).

Dupã cum se observã în tabelul 3, supravieÆuirea la 5 ani a pacienÆilor cu cancer colo-rectal este în
mare mãsurã influenÆatã de implicarea sau nu a ganglionilor limfatici loco-regionali, fiind drastic redusã
în stadiile Dukes C (TxN1/N2); în ceea ce priveşte prezenÆa, metastazelor la distanÆã (M1), şansele de
supravieÆuire la 5 ani sunt foarte mici.

Tabel 3 - SupravieÆuirea la 5 ani în funcÆie de stadiul TNM în cancerul colorectal


(dupã J. Weitz, M. Koch, J. Debus, T. Höhler, P. Galle, M. Büchler – Colorectal cancer,
in The Lancet, Volume 365, Issue 9454, Pages 153-165)

SupravieÆuirea
Stadiul TNM Parametrii TNM
la 5 ani

Stadiul 0 Tis N0 M0 > 95%

T1 N0 M0
Stadiul I 80-95%
T2 N0 M0

Stadiul IIA T3 N0 M0 72-75%

Stadiul IIB T4 N0 M0 62-66%

Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0 55-60%

Stadiul IIIB T3-T4 N1 M0 35-42%

Stadiul IIIC Oricare T N2 M0 25-27%

Stadiul IV Oricare T Oricare N M1 0-7%

În afara stadiului TNM, o mulÆime de alÆi factori mai sunt implicaÆi în prognosticul bolii pe termen
lung, Æinând în principal de tipul histologic al tumorii, dar şi de unii factori clinici – vârsta la diagnostic,
modalitatea de prezentare a tumorii (tabel 4).

216 GASTROENTEROLOGIE
Tabel 4 – Caracteristici histopatologice şi clinice cu influenÆã asupra
prognosticului în cancerul colorectal
(adaptat dupã Bresalier R. – Malignant Neoplasms of the Large Intestine în: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, editors. Gastrointestinal and Liver Disease, 8-th edition: Saunders;
2006, p. 2759-2810).
1. FACTORI HISTOPATOLOGICI
A. Stadiul pTNM postrezecÆie
creşterea stadiului diminueazã semnificativ prognosticul
profunzimea invaziei afecteazã negativ
gradul invaziei peretelui intestinal
prognosticul
prognostic semnificativ mai bun în cazul
numãrul limfonodulilor metastazaÆi a 1-3 faÆã de peste 4 limfonoduli invadaÆi
(N1 > N2)
B. Histologia tumorii primare
tumorile bine diferenÆiate au prognostic
gradul de diferenÆiere
mai bun decât cele slab- sau nediferenÆiate
carcinom mucinos (coloid) sau cu celule
prognostic nefavorabil
„în inel cu pecete”
carcinom schiros prognostic nefavorabil
invazia venoasã prognostic nefavorabil
invazia limfaticã prognostic nefavorabil
invazia perineuralã prognostic nefavorabil
reacÆia inflamatorie şi imunologicã localã prognostic favorabil
tumorile polipoide/exofitice au prognostic
C. Morfologia tumorii primare
mai bun decât cele ulcerative/infiltrative
D. Mãrimea tumorii primare niciun efect în majoritatea studiilor
2. FACTORI CLINICI
diagnosticarea tumorii la pacienÆii
posibil prognostic favorabil
asimptomatici
durata simptomatologiei niciun efect demonstrat
rectoragiile ca simptom de debut prognostic favorabil
tumorile obstructive prognostic nefavorabil
tumorile perforate prognostic nefavorabil
prognostic mai bun pentru tumorile de
colon comparativ cu tumorile rectale;
localizarea tumorii pe intestinul gros prognostic mai bun pentru localizãrile pe
colonul stâng comparativ cu cele de pe
colonul drept
vârsta pacientului la diagnostic mai micã
prognostic nefavorabil
de 30 de ani
valoarea crescutã a CEA preoperator prognostic nefavorabil
prezenÆa metastazelor la distanÆã înrãutãÆeşte marcat prognosticul

Cancerul colo-rectal 217


VI. Screeningul CCR
Acesta se adreseazã populaÆiei asimptomatice, prezentând un risc standard (vârsta de 50 de ani)
sau crescut de a dezvolta boala (risc familial sau personal) şi este stratificat pe grupe de risc (tabel 6).
CCR prezintã o serie de caracteristici care justificã screening-ul:
– este o afecÆiune frecventã, cu evoluÆie potenÆial letalã în lipsa diagnosticului şi a tratamentului
efectuate în timp util;
– se dezvoltã din leziuni bine definite, adenoamele colo-rectale, a cãror excizie previne continuarea
evoluÆiei cãtre malignizare;
– evoluÆia bolii de la stadiul de adenom cãtre cel de carcinom, ca şi cea a cancerului de la stadiul
curabil chirurgical cãtre stadiile avansate, este lentã, de ordinul anilor;
– testele efectuate în scop de screening s-au dovedit cost-eficiente şi sunt larg disponibile (din pãcate
cu diferenÆe semnificative între Æãri).
Din punctul de vedere al raportului cost-eficienÆã, o evaluare fãcutã în Statele Unite a arãtat un cost
de 20.000 pânã la 40.000 USD per an de viaÆã câştigat. Acest cost este comparat favorabil cu alte procedee
de screening, precum mamografia, sau cu tratamentul insuficienÆei renale cronice prin dializã.
Între cele patru proceduri de screening utilizate în acest moment se enumerã testul pentru hemoragii
oculte fecale (FOBT), recto-sigmoidoscopia, clisma baritatã cu dublu-contrast şi procedura gold-standard,
colonoscopia.

Tabel 5 – ComparaÆia diferitelor metode de diagnostic şi screening ale cancerului


şi polipilor colorectali
(adaptat dupã Bresalier R. – Malignant Neoplasms of the Large Intestine, in: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, editors. Gastrointestinal and Liver Disease, 8-th edition: Saunders; 2006,
p. 2759-2810)

METODE DIAGNOSTICE ALE POLIPILOR PROCENT DE


ADENOMATOŞI ŞI CANCERULUI COLORECTAL DIAGNOSTICARE
Recto-sigmoidoscopie rigidã 30%
Sigmoidoscopie flexibilã (60 cm) 55%
Colonoscopie 95%
Irigografie cu dublu contrast (bariu-aer) 92%
Irigografie simplã (bariu) 85%
RATA DE REZULTATE FALS NEGATIVE
FOBT – testarea pentru hemoragiile oculte fecale 40%
Sigmoidoscopie flexibilã 15%
Colonoscopie 5%
Irigografie cu dublu contrast 15%
Irigografie simplã 30%

218 GASTROENTEROLOGIE
RATA DE REZULTATE FALS-POZITIVE
FOBT 2%
Irigografie cu dublu contrast 3,5%
Irigografie simplã 3%
COMPLICAæII
FrecvenÆa sângerãrii dupã colonoscopie diagnosticã 0,15%
FrecvenÆa sângerãrii dupã polipectomie colonoscopicã 2%
FrecvenÆa perforaÆiei pentru colonoscopie diagnosticã 0,2%
FrecvenÆa perforaÆiei pentru polipectomie colonoscopicã 0,38%
FrecvenÆa perforaÆiei pentru sigmoidoscopie 0,011%

Procedurile imagistice au fost discutate mai sus; de aceea, vom vorbi în cele ce urmeazã doar despre
FOBT (fecal ocult blood test) – de exemplu: testul Hemocult.
Existã douã tipuri de FOBT – cel clasic, bazat pe guaiac (g-FOBT), şi cel nou, imunologic i-FOBT (FIT)
Testul FOBT clasic permite determinarea hemoragiilor oculte în scaun. Este un test screening
care se adreseazã persoanelor asimptomatice şi are ca scop descoperirea persoanelor suspecte de a avea o
leziune colonicã, ce vor fi supuse apoi colonoscopiei în scop diagnostic. Testul are anumite limitãri, legate
de întreruperea consumului de carne şi a produselor cu conÆinut semnificativ de fier în zilele anterioare
efectuãrii testului. Testul Hemocult este recomandat sã fie fãcut anual, în general dupã vârsta de 50 de ani.
Testul FOBT imunologic (i-FOBT, FIT), mai modern, se bazeazã pe evidenÆierea în scaun a hemo-
globinei umane. Nu necesitã o pregãtire specialã (regim fãrã carne), are o sensibilitate superioarã şi este
foarte specific.
PopulaÆia menitã a fi supusã screeningului pentru CCR se stratificã în douã grupe:
1. cu risc standard;
2. cu risc crescut.
1. Screningul populaÆiei cu risc standard
În aceastã categorie intrã persoanele de peste 50 de ani, fãrã alÆi factori de risc adiÆionali (personali
sau familiali).
Procedura recomandatã de cãtre American Cancer Society, precum şi de cãtre American College of
Gastroenterology pentru screeningul acestui grup este reprezentatã de colonoscopie efectuatã la inter-
val de 10 ani, începând de la vârsta de 50 de ani. EficienÆa sa a fost demonstratã de mai multe studii,
prezentând marele avantaj al diagnosticãrii şi tratãrii în acelaşi timp a leziunilor precursoare cancerului,
prin polipectomie – fapt ce a demonstrat reducerea incidenÆei CCR cu 50-90% în diverse studii.
Ca alternative la colonoscopie, se recomandã sigmoidoscopie flexibilã la fiecare 5 ani, combinatã cu test
Hemocult anual, respectiv irigografie cu dublu contrast, combinatã de asemenea cu un test Hemocult anual.
2. Screeningul populaÆiei cu risc crescut
În aceastã categorie se încadreazã pe de o parte pacienÆii cu risc familial sau ereditar de CCR, iar pe
de altã parte pacienÆii cu istoric personal care predispune la dezvoltarea CCR (tabelul 6).
2.A. SubiecÆii cu risc familial sau ereditar de CCR:
– subiecÆi cu risc familial de cancer sau adenoame colo-rectale, care nu se încadreazã în categoriile de
cancer ereditar;
– subiecÆi provenind din familiile cu cancer ereditar non-polipozic (sindromul Lynch);
– subiecÆi provenind din familiile cu polipozã adenomatoasã familialã.
Cancerul colo-rectal 219
2.B. PacienÆii cu istoric personal predispozant cãtre CCR:
– pacienÆii cu adenoame sau cancer colo-rectal în antecedente;
– pacienÆii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice (rectocolita ulcerohemoragicã şi boala Crohn).

Tabel 6 – Încadrarea persoanelor asimptomatice în grupele de risc


pentru cancer colorectal

RISC STANDARD RISC MODERAT RISC CRESCUT


Factorul
(75% dintre cazuri) (15-20%) (5-10%)
Vârsta peste 50 de ani orice vârstã orice vârstã
– Polipi adenomatoşi Boli inflamatorii
Antecedente
– – Cancer colorectal intestinale idiopatice:
personale
R.C.U.H, boala Crohn.
O rudã de gradul I cu vârsta
Antecedente familiale de:
< 60 de ani, ori douã sau mai
Antecedente – polipozã adenomatoasã
multe rude de gradul I de orice
heredo- – familialã;
vârstã, având antecedente de
colaterale – cancer colorectal
polipi adenomatoşi sau cancer
nonpolipozic ereditar.
colorectal.

Tabelul 7 detaliazã modalitatea de screening pentru fiecare dintre aceste categorii:

Tabel 7 – Ghidurile de supraveghere şi screening recomandate de „American Cancer


Society” pentru persoanele având risc mediu sau crescut de cancer colorectal

GRADUL DE RISC SUPRAVEGHEREA COMENTARII

RISC MODERAT
ANTECEDENTE PERSONALE
Dacã rezultatul este negativ,
Polip adenomatos unic, de Repetã colonoscopia
urmeazã recomandãrile
dimensiune micã (sub 1 cm). la 3-6 ani de la diagnostic.
pentru grupa de risc standard.
Polip adenomatos mare Dacã rezultatul este negativ,
(> 1 cm), displazie de grad Repetã colonoscopia repetã colonoscopia totalã
înalt, componentã viloasã în interval de 3 ani de la la 3 ani, apoi urmeazã
sau mai mulÆi polipi indiferent polipectomia iniÆialã. recomandãrile pentru grupa
de dimensiune. de risc standard.
Dacã rezultatul este normal,
Cancer colorectal operat repetã colonoscopia totalã
Colonoscopie în interval de
(rezecÆie cu intenÆie de la 3 ani. Dacã şi aceasta este
1 an de la rezecÆie.
radicalitate). normalã, se repetã la fiecare
5 ani.

220 GASTROENTEROLOGIE
ANTECEDENTE FAMILIALE
O singurã rudã de gradul I
Colonoscopie totalã la 40
< 60 de ani, diagnosticatã cu
de ani sau cu 10 ani mai
polipi adenomatoşi, sau cancer Colonoscopie totalã la fiecare
devreme decât vârsta celui
colorectal sau mai multe rude 5 ani.
mai tânãr membru al familiei
de grd. I cu antecedente de
diagnosticat.
acest fel, indiferent de vârstã.
RISC CRESCUT
ANTECEDENTE PERSONALE
Colonoscopie cu biopsii
multiple pentru detectarea Repetã colonoscopia totalã
displaziei, astfel: cu biopsie la fiecare 1-2 ani.
Boli inflamatorii colonice
– în pancolitã (Crohn sau Se recomandã îndrumarea
idiopatice (RCUH, Boala
ulcerativã) la 8 ani de la acestor pacienÆi cãtre un
Crohn).
diagnostic; centru cu experienÆã în acest
– în colita stângã extinsã la tip de patologie.
12-15 ani de la diagnostic.
ANTECEDENTE FAMILIALE
La pubertate: Colectomie dacã se confirmã
recto-sigmoidoscopie; polipoza sau testele genetice
Polipozã adenomatoasã consiliere în vederea unui specifice sunt pozitive.
familialã (PAF). eventual test genetic; Se recomandã îndrumarea
supraveghere de cãtre un acestor pacienÆi cãtre un
medic specialist. centru cu experienÆã.
Colonoscopie la fiecare 1-2 ani
pânã la 40 de ani şi apoi anual
La vârsta de 21 de ani: colonos- pentru pacienÆii la care testele ge-
Cancer colorectal ereditar non-
copie şi consiliere cu privire la netice sunt pozitive sau pacienÆii
polipozic (HNPCC).
testarea geneticã. netestaÆi genetic. Se recomandã
îndrumarea acestor pacienÆi cãtre
un centru cu experienÆã.

VII. Tratamentul CCR


Cancerul colo-rectal are particularitãÆi terapeutice ce Æin pe de o parte de stadiul bolii, iar pe de alta,
de localizare.
În cele ce urmeazã vom prezenta componentele terapiei CCR, începând cu tratamentul în scop curativ,
bazat pe chirurgie şi continuând cu tratamentul adjuvant, respectiv paliativ, bazate pe chimioterapie şi
radioterapie.

1. Tratamentul chirurgical
a. Evaluarea preoperatorie
Tratamentul chirurgical reprezintã principala modalitate terapeuticã a CCR, oferind cel mai mare
potenÆial de vindecare, precum şi singura intervenÆie terapeuticã în stadiile precoce. În funcÆie de stadiul
tumorii, evaluat atât preoperator, cât şi postoperator, tratamentul chirurgical poate fi sau nu asociat cu
tratament adjuvant radio-chimioterapic.
Cancerul colo-rectal 221
Preoperator, se evalueazã imagistic prezenÆa metastazelor ganglionare sau la distanÆã (ficat, plãmân
etc.), extensia loco-regionalã (importantã mai ales în cazul cancerului rectal) şi se face o evaluare bio-
umoralã, incluzând obligatoriu HLG şi CEA, dincolo de evaluarea biochimicã standard (funcÆia renalã,
hepaticã, glicemie etc.) şi de evaluarea clinicã a pacientului.
O atenÆie particularã se va acorda semnelor de impregnare neoplazicã – anorexie, scãdere ponderalã,
febrã, ca şi comorbiditãÆilor, care ar putea modifica opÆiunea terapeuticã (boli cardiace sau pulmonare
severe, insuficienÆã hepaticã sau renalã etc.). În cadrul evaluãrii clinice, tuşeul rectal este o manevrã care
nu ar trebui sã lipseascã din evaluarea oricãrui pacient care a prezentat rectoragie.
În cadrul evaluãrii imagistice iniÆiale a cancerului rectal, prima opÆiune este reprezentatã de rezonanÆa
magneticã (MRI); aceasta este foarte sensibilã pentru evaluarea atât a extensiei locale, cât şi a extensiei
loco-regionale la nivelul ganglionilor pelvini.
O a doua metodã foarte sensibilã pentru a determina extensia bolii la nivelul peretelui rectal este
ultrasonografia endoscopicã (EUS), având o sensibilitate de 85-90%; aceastã metodã prezintã însã dez-
avantajul slabei disponibilitãÆi, fiind prezentã numai în centre specializate şi fiind înalt operator-dependentã.
A nu se uita cã în cadrul evaluãrii imagistice iniÆiale a cancerelor rectale este obligatorie imagistica
pulmonarã (preferabil prin tomografie computerizatã), din cauza riscului important de metastazare la acest
nivel.
Evaluarea imagisticã preoperatorie a cancerului colonic trebuie, de asemenea, sã includã obligatoriu
evaluarea ficatului – cel puÆin ecografie, ideal CT sau RM (aceasta din urmã este metoda cea mai sensibilã)
şi eventual a plãmânului. În cazul cancerelor colonice stenozante, care nu permit completarea examinãrii
colonoscopice a colonului în amonte de tumorã, se recomandã evaluare prin colografie CT sau irigografie
cu dublu contrast, acolo unde prima nu este disponibilã, deoarece în 3-5% din cazuri existã cancere
sincrone, iar în pânã la 30%, adenoame sincrone.
Examinarea PET-CT este foarte sensibilã pentru depistarea Æesutului tumoral primar sau metastatic.
Este mai rar folositã pentru evaluarea iniÆialã, având ca principalã indicaÆie situaÆia în care se propune
rezecÆia unor metastaze la distanÆã, atunci când par localizate, în scopul de a exclude prezenÆa şi a altor
metastaze şi de a evita astfel o intervenÆie chirurgicalã inutilã.
În ceea ce priveşte identificarea unor eventuale metastaze, trebuie spus cã CCR îşi pãstreazã indicaÆia
chirurgicalã şi în aceste condiÆii – desigur, în anumite condiÆii. IndicaÆia chirurgicalã se referã pe de o
parte la tratamentul chirurgical al tumorii primare, în scop paliativ, dar şi la tratamentul chirurgical al
metastazelor.
Tratamentul chirurgical paliativ al tumorii primare se aplicã în scopul de a preveni dezvoltarea com-
plicaÆiilor cu risc vital; printre acestea se numãrã ocluzia intestinalã datã de creşterea tumorii, perforaÆia
tumorii cãtre peritoneu, realizând tabloul de peritonitã stercoralã, anemia datã de sângerarea tumorii,
invazia organelor vecine.
Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice sau pulmonare poate fi efectuat în condiÆiile în care
sunt îndeplinite anumite criterii de rezecabilitate – metastaze unice sau grupate într-un singur lob, lipsa
altor localizãri metastatice, lipsa comorbiditãÆilor majore, posibilitatea tehnicã a rezecÆiei tuturor leziunilor
(R0). În aceastã situaÆie, abordarea chirurgicalã se poate însoÆi de chimioterapia intraarterialã adjuvantã,
pentru îmbunãtãÆirea prognosticului.
Abordarea chirurgicalã agresivã a acestor metastaze ar putea fi justificatã pe de o parte de slaba
speranÆã de viaÆã în cazul în care acestea rãmân pe loc (sub 1 an), iar pe de altã parte, de rezultatele
promiÆãtoare obÆinute în centrele cu experienÆã (pânã la 30% supravieÆuire la 5 ani). Din pãcate, nu mai
mult de 10-20% dintre pacienÆii în stadiul IV se încadreazã în criteriile de rezecabilitate, în condiÆiile în
care 15-20% dintre pacienÆi prezintã metastaze hepatice la momentul diagnosticului, iar aproximativ 20%
vor dezvolta metastaze metacrone în urmãtorii 5 ani post-operator.
222 GASTROENTEROLOGIE
Postoperator, strategia terapeuticã poate fi modificatã în funcÆie de extensia tumorii constatate
intraoperator şi de rezultatul piesei de rezecÆie – tipul histologic al cancerului, gradul de invazie al peretelui,
extensia localã, rezultatul evaluãrii ganglionarilor recoltaÆi intraoperator (minimum 12 ganglioni sunt
necesari pentru o corectã evaluare a extensiei).
b. Tratamentul chirurgical
Acesta se efectueazã pe baza anatomiei vasculare a colonului şi Æinând cont de extensia localã a
tumorii. Actul operator cuprinde rezecÆia tumorii cu ligatura pediculilor vasculari aferenÆi şi a ganglionilor
limfatici loco-regionali, Æinând cont de respectarea criteriilor de siguranÆã oncologicã. Acestea presupun
rezecarea a 5 cm proximal şi distal de tumorã în cazul cancerului colonic, respectiv 5 cm proximal şi cel
puÆin 2 cm distal în cazul cancerului rectal, precum şi excizia ganglionilor limfatici sateliÆi tumorii.
În cursul laparotomiei este recomandabilã examinarea întregului abdomen – incluzând ficatul,
hemidiafragmele şi pelvisul, precum şi palparea atentã a întregului cadru colic. În funcÆie de localizarea
tumorii, se va practica o rezecÆie mai mult sau mai puÆin extinsã, bazatã pe vascularizaÆia colonicã,
menÆionatã anterior.
Astfel, în cazul tumorilor localizate la nivelul cecului, colonului ascendent sau flexurii hepatice, se va
practica o hemicolectomie dreaptã cu ileo-transverso-anastomozã, incluzând disecÆia ganglionilor limfatici
mezenterici; dacã tumora e situatã la nivelul colonului transvers proximal, hemicolectomia dreaptã va fi
extinsã corespunzãtor pentru a include segmentul afectat în limite de siguranÆã oncologicã.
În ceea ce priveşte tumorile colonului transvers mediu şi distal, rezecÆia va fi urmatã de o anastomozã
între colonul ascendent şi descendent, dacã vascularizaÆia permite, iar ca o alternativã se va considera
colectomia subtotalã, urmatã de ileo-rectoanastomozã.
Tumorile colonului stâng proximal (flexura splenicã, descendent) se trateazã prin hemicolectomie
stângã, urmatã de colo-rectoanastomozã, în vreme ce tumorile sigmoidului se pot trata prin rezecÆie
segmentarã urmatã de anastomozã termino-terminalã.
Tumorile joncÆiunii recto-sigmoidiene, precum şi ale rectului proximal şi mediu (peste 6 cm de la
linia cutaneo-mucoasã) se excizeazã pe cale anterioarã, cu conservarea rectului şi anastomozã colo-rectalã
(operaÆia tip Dixon); intervenÆia include obligatoriu excizia ganglionilor mezenterici şi hipogastrici.
Cancerele de rect inferior, aflate la sub 6 cm de la sfincterul anal, ridicã probleme tehnice particulare din
cauza atât a localizãrii anatomice a rectului (situat retroperitoneal, înconjurat de grãsimea perirectalã), cât
şi a faptului cã operaÆia standard pentru aceastã localizare presupune rezecÆia totalã a rectului împreunã cu
mezorectul, urmatã de colostomã stângã permanentã (sigmoidianã), fapt urmat de multe ori de consecinÆe
psihice importante pentru pacient şi familie – care nu de puÆine ori refuzã aceastã intervenÆie. De aceea,
abordarea modernã a cancerului rectal inferior încearcã pe cât posibil prezervarea sfincterului anal, ceea
ce de obicei se reuşeşte în cazul în care tumora se aflã la cel puÆin 4 cm de sfincterul anal. La aceastã
abordare chirurgicalã contribuie în bunã mãsurã şi folosirea staplerului circular, care permite anastomoze
foarte joase la nivelul pelvisului.
Practic existã trei opÆiuni majore în ceea ce priveşte abordarea chirurgicalã a cancerului de rect:
1. rezecÆie pe cale abdominalã cu anstomozã colo-rectalã;
2. excizia localã;
3. rezecÆia totalã pe cale abdomino-perinealã.
Prima opÆiune s-a discutat mai sus şi se aplicã, de regulã, în cazul tumorilor de rect superior (proximal),
dar în multe cazuri şi pentru tumorile de rect mediu, aflate la peste 6 cm de sfincterul anal.
În ceea ce priveşte celelalte douã opÆiuni, ele se aplicã în cazul tumorilor de rect inferior şi uneori
pentru cele de rect mediu. Criteriile care pledeazã pentru rezecÆia localã a tumorii includ localizarea
rectalã medie sau inferioarã, dimensiunea sub 4 cm diametru, aspectul vegetant (polipoid), histologia
bine diferenÆiatã, stadiul T1; pentru cele care întrunesc criteriile de mai sus, dar prezintã invazie la nivelul
Cancerul colo-rectal 223
muscularei (T2) se va asocia radio- şi chimioterapie adjuvantã, iar pentru celelalte situaÆii este indicatã
intervenÆia radicalã cu rezecÆie totalã a rectului şi mezorectului şi anus iliac stâng permanent.
Chirurgia laparoscopicã a colonului a câştigat tot mai mult teren în ultimii ani, fiind o foarte bunã
alternativã a chirurgiei deschise în cazurile selectate – tumori neperforate, non-obstructive, fãrã invazie
localã, la pacienÆi fãrã intervenÆii chirurgicale abdominale majore în antecedente. EvoluÆia din punct de
vedere oncologic este comparabilã cu a celor care au suferit o intervenÆie deschisã, dar avantajul este dat
de recuperarea mai rapidã a pacienÆilor.

2. Tratamentul adjuvant ºi neoadjuvant: radio- ºi chimioterapia


Tratamentul neo-adjuvant se referã la radio-chimioterapia folositã preoperator şi se aplicã, în mod
particular, cancerului rectal local avansat. Tratamentul adjuvant se aplicã tuturor cancerelor recto-
colonice în stadiile II şi III – clasificarea TNM, respectiv B2 şi C – clasificarea Dukes.
a. Tratamentul neoadjuvant radioterapic se aplicã doar cancerului rectal std B2 şi C, în scopul
prevenirii recidivelor dupã intervenÆia chirurgicalã; frecvenÆa recidivelor este estimatã la 20-40% dupã
rezecÆia în scop curativ. Douã particularitãÆi anatomice ale rectului contribuie la rãspândirea celulelor
maligne: lipsa existenÆei seroasei şi bogata reÆea limfaticã ce dreneazã aceastã regiune anatomicã. De
aici derivã importanÆa tratamentului neoadjuvant radioterapic, acesta având scopul de a distruge celulele
tumorale de la nivelul Æesutului perirectal şi ganglionilor adiacenÆi.
Existã la ora actualã consensul cã tumorile de dimensiuni mari (T3-T4), invazive, cu extensie
perirectalã, vascularã şi ganglionarã sau cu histologie având prognostic prost (cancere slab diferenÆiate), au
indicaÆie indubitabilã pentru radioterapia preoperatorie, vizând rezecabilitatea, dar şi o parte din tumorile
rectale rezecabile la momentul diagnosticului şi fãrã criterii de severitate beneficiazã de aceeaşi abordare.
Din punctul de vedere al eficienÆei statistice, studiile prospective randomizate aratã beneficiu asupra
supravieÆuirii atunci când se aplicã împreunã cu chimioterapia. De aceea, standardul tratamentului
tumorilor rectale aflate în stadiul II şi III (Dukes B şi C) include, alãturi de tratamentul chirurgical, atât
radio-, cât şi chimioterapia.
b. Tratamentul adjuvant chimioterapic se adreseazã tuturor tumorilor colonice la care existã invazie
ganglionarã (stadiul III/DukesC), tumorilor rectale începând de la stadiul II (Dukes B), cât şi tumorilor
colonice aflate în stadiul II, dar la care se identificã elemente prezentând risc mare de recidivã (stadiul T4,
invazie venoasã sau perineuralã, tumorã perforatã sau ocluzivã, histologie slab diferenÆiatã, evaluarea mai
puÆin de 12 ganglioni limfatici). Datã fiind o ratã de recãdere