Dr.
Mamani
TRAUMATISMO VASCULAR
Debido a que vivimos personas muy
conflictivas en esta ciudad de el alto este tipo
de lesiones se va ver casi a diario algunas
son muchas más serias que otras y otras
incluso con la vida del paciente.
QUE ES UN TRAUMA VASCULAR?
Es la perdida de toda la integridad de toda la
pared arterial, puede ser directamente x una
injuria por trauma o por cuestiones
iatrogénicas.
El trauma vascular se traduce como un
sangrado excesivo por la ausencia de este
así de sencillo oh hay sangrado oh no hay
sangrado posterior a un trauma o a un
proceso iatrogénico.
EPIDEMIOLOGIA
Casualmente es una de las enfermedades,
patologías.
se presenta con mayor frecuencia en
los varones en un 80% con un
promedio de 20 a 40 años.
80% son por armas blancas,
cuchillos navajas.
15% son lesiones contusas
relacionada a los accidentes de
tránsito principalmente
5% están otras (2-3% iatrogénicas
auto infringidas etc.).
En algunos casos hay una elevado riesgo de
pérdida del miembro cuando hay una sección
de arterias principalmente que tiene una sola
arteria x ejemplo lesiones traumáticas a nivel
abdominal o lesión directa de la aorta
solamente tenemos una aorta en ese caso
hay riesgo de isquemia en extremidades
inferiores.
Existe un tiempo de oro para poder
reparar ese tipo de procedimiento tipo de
lesiones este tiempo critico de reparación
es de 6 a 8 horas. Porque es tiempo de oro
por que pasada las 8 horas por más que
reparemos una arteria una vena la
extremidad ya esta tiene daño neurológico
en primera instancia, posteriormente daño
muscular y en última instancia daño cutáneo.
Mundialmente son 14 millones de
traumatismo por año.
La mayoría de estos pacientes
muere durante las primeras 48 horas
en algunos casos hasta las 24 horas
pues está relacionado con pérdida
de la extremidad, perdida de la
estructura que este comprometido.
Como es una entidad que está
relacionada en un 80% traumas un
80%generalmente se presenta en
las extremidades inferiores o
superiores. Por eso es tan
importante conocer la anatomía.
Está asociado el shock hipovolémico
en un 40 a 60%.
Hay un compromiso del 80% de las
extremidades superiores inferiores,
las arterias más COMPROMETIDAS
SON LA FEMORAL, LA HUMERAL
Y LA POPLÍTEA. Y si hablamos de
estas tres la que más está lesionada
despues del trauma es la extremidad
inferior vale decir la arteria femoral.
Aquí les hablo del tiempo de oro. Una
vez que se ha suscitado la lesión con
sección total o parcial de la extremidad
antes de las tres horas de una dos tres
horas, que no llegue riego sanguíneo a
una determinada estructura hay lesión y
muerte neurológica dentro de las
primeras tres horas. Por eso es que el
paciente siente parestesia no puede
mover la extremidad porque se está
muriendo sus nervios tanto sensitivos
como motores.
De 3 a 6 horas ya evoluciona una
enfermedad a una lesión muscular que
abarca además células cutáneas facies
aponeuróticas este tiempo asumimos
que el musculo está empezando a morir.
De las 6 horas hasta las 8 horas pues es
el tiempo donde la piel empieza a
morirse de un segmento.
Se ve que primeramente muere el nervio
despues el musculo y por ultimo muere
la piel esta tiene abundante irrigación y
además se considera una de las
estructuras más resistentes. En ese
sentido es que se dan las 6 a 8 horas
como el tiempo de oro. El tiempo de oro
 es ese antes de las 8 horas hay que TRAUMATISMOS PENETRANTES
reparar para no tener conflictos. Claro 1. laceración
que despues de las 8 horas se puede
2. transeccion parcial. ES
reparar una arteria podemos generar la
recanalización, sin embargo las lesiones cuando hay una sección
que se ha instaurado son como el parcial de la pared de las tres
huevo, una vez que ponen el huevo en
capas puede llegar hasta el
el sartén no hay vuelta atrás sobre todo
con los nervios. Por eso es que estos 50 %
tipos de pacientes han sido 3. transeccion completa. Es
diagnosticados tienen que ser referidos a
completamente la
cirugía que les corresponde.
TIPOS DE TRAUMA VASCULAR sección.100 % del vaso.
 contusas TRAUMATISMOS CONTUSOS
 penetrantes 1. disrupción intima
 iatrogénicas
 auto inducidas 2. disrupción lateral
Otro tipo de clasificación si bien estas lesiones relacionados al
SEGÚN SU LOCALIZACION: traumatismos contusos no las vemos
 arteria
consideramos signo blando del sangrado .
 venosa
 combinada hay una lesión intimal parcial solamente se a
 en algunos casos muy especiales lesionado. Recordemos que en las arterias
cuando hay una lesión torácica o
tiene tres capas la adventicia la media y la
abdominal podemos aumentar
lesión del conducto torácico. íntima. Con una lesión parcial de la íntima
SEGÚN EL TAMAÑO(es importante conocer) hablamos de una disrupción parcial intimal.
 leve compromete menor a 25%de
Una disrupción completa cuando ya hay una
la lesión de la pared del vaso.
 Moderada 25 al 50% de la pared de exposición hay lesión o corte de la íntima,
vaso. exposición de la túnica media y en la tercera
 Grave mayor a 50%.hablamos de ya hay compromiso de ambas capas en
grave porque 50% de sangre corre algunos casos genera una disrupción
por el torrente sanguíneo y el otro solamente de la túnica intima la media, la
50 % sale por lo tanto el riesgo es exterior esta conservada. En la disrupción
perdida de la extremidad isquemia hay sangrado genera un pseudoaneurisma.
necrosis mucho mayor cuando Si hablamos del tipo de lesión a tipos de
hay una lesión grave. síntomas que tiene:
SEGÚN EL TIPO DE LESION. Desgarro (sección parcial) los pulsos están
 Laceración disminuidos. Hematoma, hemorragia.
 Contusión Sección completa ausencia de pulsos
 Desgarro intimal distales, isquemia.
 Espasmo tras una contusión Contusión lesión tipo blanda, la exploración
traumática. inicial puede ser normal porque el tiempo de
SEGÚN EL TIPO DE TRAUMATIMO
espasmo de la arteria tiene determinado Además hay que ver otros detalles el tiempo
tiempo. de evolución catalogar si es algo algo agudo
Pseudoaneurisma es cuando disfunción de o algo crónico. Si es agudo hay que tomar las
la túnica media hay una con extravasación de medidas que se debe tomar.
sangre que es contenida en algunos casos Características del sangrado. Cuando
por la adventicia en algunos casos la vemos un sangrado rojo rutilante estamos
adventicia está rota es contenida por las hablando de una lesión arterial. Si estamos
estructuras vecinas de igual forma genera hablando de una sangre oscura, estamos
una lesión tumoral pulsátil como si fuera un hablando de una lesión venosa.
aneurisma de verdad pero no lo es. Presencia de shock cuando no hay un
Fistulas arteriovenosas tras una lesión sangrado evidente pero el paciente esta con
traumática directa sobre la arteria y vena hipotensión, taquicardia, diaforesis
puede haber conexión intimal entre ellas y la tranquilamente puede entra a un estado de
característica es la presencia del soplo o shock hipovolémico en ese caso lo que
thrill. debemos hacer es cerrar la pila que esta
Soplo o thrill no es nada más que la generando ese shock hipovolémico.
percepción táctil. EXAMEN FISICO va relacionado con el
Compresión intrínseca puede disminuir los antecedente.
pulsos, y los pulsos pueden recuperarse  Herida entrada /salida
despues de cierto tiempo o despues de  Numero de lesiones
haber eliminado aquella compresión este  Localización no es lo mismo que
generando la compresión del pulso. una lesión de la columna
SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCION cervical o una lesión de las
Se las cataloga como agudas y crónicas. extremidades superiores. En la
Cuál es el punto de corte entre una aguda extremidad superior podemos
y una crónica? 2 semanas tener que abarque la arteria
EL DIAGNÓSTICO es a diferencia de otras cubital no pasa nada la
patologías es mucho más sencilla. Lo comprimimos y ya porque tiene
primero que tenemos que ver es el la arteria radial que está
antecedente que ha ocurrido con el paciente compensando a diferencia de
ha sido baleado o cuchillada o a ocurrido un una lesión la carótida, la
accidente de tránsito. El antecedente es lo carótida interna sobre todo
más importante nos da el índice de sospecha donde se puede generar déficit
más oh menos lo que tiene el paciente. Le neurológico, isquemia y la
han generado una herida corto punzo hemiparecia.
cortante en el antebrazo tiene triada cutánea  Tamaño, profundidad y forma
ausencia de pulso ya nos esta direccionando  Tipo de arma
al diagnóstico.
  Intervalo de tiempo. Se refiere a someter a un paciente a una exploración
qué hora a sucedido el vascular
accidente cuando a ocurrido el SIGNOS DUROS hemorragia pulsátil,
accidente para catalogar agudo hematoma en expansión, frémito táctil, soplo
o crónico. audible y la isquemia distal
Si ha ocurrido de forma inmediata de la ceja SIGNOS BLANDOS déficit neurológico, no
lo han traído aquí debe ser 15 minutos en hay presencia de sangrado, pulso
ese caso el paciente esta diaforético, probablemente disminuido, lesión próxima a
taquicardico estamos hablando que el trayecto arterial, antecedentes de sangrado
paciente está entrando en un shock importante, hematoma no expansivo.
hipovolémico por lo tanto hay que restituir LA REGLA DE LAS 6P DE PRATT
volemia.  DOLOR(PAIN)
Muy diferente que lo traigan de Oruro aquí a  PALIDEZ(PALLOR)
tardado más de tres horas si bien el paciente  FRIALDAD(POIQUILOTERMIA)
está estable hay que considerar que el  IMPOTENCIA FUNCIONAL Y
paciente esta delicado. Pero cuando ya pasa ENTUMECIMIENTO8PARALYSIS Y
las dos semanas estamos hablando de un POSTRATION)
proceso crónico.  ABOLICION DE PULSO DISTALES
Una cosa muy importante un paciente que (PULSELESSNESS)
haya tenido sección en el antebrazo o región  PARESTESIAS.
del brazo puede que tenga pulsos no Las 6 p están relacionadas principalmente la
descarta que este paciente tenga una aparición de isquemia tiene presencia de
sección arterial por lo tanto la evaluación cianosis son frías ausencia de pulsos,
debe ser cada 4 horas mínimo dentro de las parálisis no puede mover estamos hablando
primeras 24 horas de la lesión del paciente de un signo blando con oclusión arterial.
QUE SON LOS SIGNOS DUROS Y Paciente ha sido sometido a un golpe en las
BLANDOS piernas no tiene sangrado pero tiene las 6 p
Los signos duros son aquellos probabilidad diagnostica 70 a 80 %
relacionado con el sangrado que METODOS DIAGNOSTICOS
podemos ver. Si el paciente tiene un Existen n diagnósticos:
sangrado que es visual es visto por el ARTERIOGRAFIA. Gold estándar para
medico se considera un signo duro establecer el diagnostico principalmente
Los signos blandos es la presencia de arteriales, porque nos da el sitio exacto de la
lesión vascular sin evidencia de sangrado. lesión nos da la presencia de colaterales y la
Para que utilicemos los signos duros basta permeabilidad de las arterias distales
la presencia de un signo duro para operar al además nos orienta al tipo de cirugía que
paciente o para someterlo a una exploración debemos realizar.
vascular, basta tres signos blandos para
Tiene especificidad y sensibilidad en trauma esto va proyectado a un aparato que se
penetrante de 97% y 90% explaya el contraste una vez que ya está
INDICACIONES conectado conectamos al estudio de
a) Pacientes termodinámicamente hemodinámia despues vemos todas las
estables, con signos equívocos de arterias. Se pinta la arteria seccionada y se
lesión arterial. ven colaterales que están intentando
b) Heridas secundarias a trauma compensar el segmento distal obviamente
cerrado. esta isquémico. Nos orienta a qué tipo de
c) Heridas secundarias a proyectiles tratamiento podemos hacer.
múltiples OTROS METODOS DIAGNOSTICO S
d) Heridas por proyectiles paralelas a  Oximetría de pulso
un vaso mayor  Eco. Dopler
e) Sospecha de fistula arteriovenosa o  Eco. Dúplex nos puede mostrar
pseudoaneurisma desgarros intimales, trombosis
Existen dos tipos de arteriografías: la pseudoaneuriasmas, FAV, alta
arteriografía de exclusión y de especificidad y sensibilidad
caracterización CLASIFICACION DE BRINK
La arteriografía de exclusión es básicamente I. Paciente con obvias lesiones
para hacer diagnostico si tiene oh no tiene vasculares, que ponen en peligro su
lesión. En presencia de signos blandos vida.
La arteriografía de caracterización pues el II. Pacientes con evidentes lesiones
diagnostico ya está establecido, lo que vasculares, que pone en peligro la
queremos hacer con la arteriografía de vida de la extremidad
caracterización es ver cuánto es la lesión que III. Pacientes con trauma en trayecto
tan grande que tan comprometida esta que vasculares mayores en quienes la
compromiso tiene las otras estructuras que lesión vascular no es permanente.
están alrededor de esta lesión. Signos duros. TEST DE ALLEN
El paciente en decúbito dorsal con una Es básicamente para evaluar permeabilidad
anestesia local ya hemos visto la arterial o venosa
disposición arterial venosa neurológica TECNICA
nos sirve para diagnóstico para el tipo de Explicar al paciente
lesión además para localizar la arteria Palma hacia arriba para observar los
femoral si vamos un poco más arriba cambios, pedirle al paciente que apreté el
estamos hablando de la arteria iliaca externa. puño.
Entonces se localiza la arteria anestesia local Comprimir al mismo tiempo la arteria
se hace una punción con el trocar radial y cubital liberar la presión de la arteria
introducimos el guiador puncionamos la cubital.
aguja guía tras esta colocamos un catéter y Tiempo en reaparecer el color
Test positivo: 7 segundos interposición de injerto muchas veces la
Test dudoso: 8-14 segundos arteria no alcanza para poder suturar en ese
Test negativo: mayor a 15 segundos caso tenemos que sacar otra vena de otra
Repetir el test con la arteria radial. parte del cuerpo para remplazar este
OTRA CLASIFICACION CUANDO HAY UNA segmento que se ha perdido se hace un
LESION A NIVEL CERVICAL injerto protésico y el bypass
AQUÍ HABLAMOS DE LAS ZONAS DE Reparación venosa
MONSON En lo posible evitar la ligadura de las venas
Zona 1 por debajo del cartílago cricoides principalmente de los troncos. Cada arteria
Zona 2 del cartílago cricoides al Angulo viene con dos venas
de la mandíbula. Más peligrosa y más fácil PRINCIPIOS BASICOS DE LA CIRUGIA
de resolver VASCULAR
Zona 3 en situación cefálica al Angulo de la 1. Tratar el shock
mandíbula. 2. Antibioticoterapia y medidas
MANEJO profilácticas
Un manejo no operatorio 3. Preparación del campo operatorio
1. Lesión por proyectil baja velocidad 4. Se localiza el foco de lesión
2. Trastorno mínimo de la pared 5. Se emplea los incisiones usuales
3. Protrusión adherente o torrente bajo 6. Control de la arteria (cabo proximal y
4. Ausencia hemorragia activa distal)
Exploración quirúrgica 7. Se inspecciona o se palpa el foco de
Indicaciones lesión
1. Signos duros de lesión vascular 8. Control de hemorragia
2. Hipotensión refractaria  Se extrae el trombo proximal
3. Isquemia periférica obvia una lesión mediante irrigación y el trombo distal
en el brazo y la mano es cianótica mediante compresión
pálida a quirófano caso tres si o si  Utilizamos la heparina tópica, como
el paciente entra a quirófano se prepara la heparina para lavar la
REPARACION VASCULAR arteria o vena 200cc de fisiológico
Reparación arterial con 1 cc de heparina
Hacemos un corte a nivel de la arteria  Determinar si será necesario un
utilizamos diferentes tipos de elementos se injerto
utiliza las ligas básicamente son pequeñas  Qué puntos vamos utilizar? Si la
que nos sirve para traicionar la idea es hacer estructura vascular es menor a 3
un cierre principal distal y de las colaterales mm puntos separados si la
luego se coloca un parche, en las fistulas se estructura es mayor a los 3 mm
utiliza un hilo principal denominado hilo puntos continuos
prolene también se puede hacer
  Cuál es la vena para hacer injerto En algunos tipos de lesiones no son tan
autónomo? Es la vena safena evidentes los signos duros pero en algunos
invertida es el mejor material de es evidente cuando se torna pétreo más duro
injerto. estamos hablando de otro proceso
 Dejar sangrar las arterias en sentido relacionado al sangrado.
anterógrado y retrogrado Que es el síndrome compartimental? Es la
 Arteriograma operatorio presencia de sangrado en los

 Desbridar y explorar completamente compartimentos musculares en el antebrazo

la herida como las piernas tenemos compartimientos

 No se necesita neutralización de lateral y posterolateral cuando existe

heparinizacion. sangrado el musculo se contrae aprieta la

TIPOS DE REPARO arteria causa isquemia, si bien la arteria no

 Rafia lateral (en heridas pequeñas está lesionada el sangrado está haciendo

de bordes netos transversales una compresión externa y la isquemia dista.

menor a 30% de la circunferencia En este caso no hay que hacer reparación

del vaso de la arteria sino la vasectomía es el corte o

 Reparo lateral con parche venoso sección de uno de los compartimentos que
este comprometido una vez que hemos
 Anastomosis termino terminal
cortado hacemos cortes grandes desde la
 Injertos vasculares
rodilla hasta el maléolo exponemos el
Existen varias técnicas para la sutura no
musculo para que este no se pueda hinchar
simplemente cocer lo que más utilizamos
recién pasa a la arteria que está
es el triángulo de carrel donde
comprometida. Otros de los trastornos que
básicamente agarramos la arteria o vena
tenemos secundario al vascular es el de
agarramos tres puntos giramos y
revascularización.es donde las células
suturamos ese es el triángulo de carrel el
terminan de morirse sube más la isquemia y
método más usado en reparación vascular
eso se da por el síndrome de
MEDIDAS ADYUVANTES
revascularización.
INTRAOPERATORIOS
Otro es la liberación de toxinas cada célula
Ya habíamos mencionado se utiliza el catéter
tiene un producto de metabolismo este
de fogarty con la cual podemos traccionar
producto de metabolismo se ha ido
todos los coágulos que hay en las venas.
acumulando de repente llega la sangre este
En los injertos protésicos puede ser dacron,
producto de metabolismo las toxinas suben
poli-tetra-fluoro-etileno expandido
así de forma brusca y lo primero que atacan
Heparina
es al riñón a las 48 horas su creatinina esta
En algunos casos se utiliza antiagregantes
elevada y presenta falla renal por destrucción
pero no está muy recomendado es más
de los túbulos contorneados distal. En la
teórico en la práctica se utiliza más heparina
liberación de toxinas también puede afectar
la parte cardiaca generando el problema de El valor del MESS es la sumatoria de las 4
arritmia y peor de los casos ácidos partes variables
metabólicos
 Si la puntuación es 7 o más es
COMO EVITAR EL SINDROME DE
amputación directa
REVASCULARIZACION
El más importante la hidratación más que Los elementos que debemos controlar
el tratamiento farmacológico se hidrata al despues de la amputación es el la presión
paciente antes de meterlo a quirófano arterial, la diuresis, la función respiratoria,
CUANDO OPERAMOS estado vigil el análisis de otras exploraciones
CLASIFICACION DE MESS el llenado capilar de los dedos los pulsos
Existe cuatro variables el mess nos dice distales la temperatura el lado venoso
amputas o no amputas nos sirve para la edemas hemorragias si es necesario hacer
decisión de ablación de miembro un dopler o arteriograma
 Daño óseo de partes blandas
COMPLICACIONES
 Estados hemodinámicos
 Isquemia  trombosis
 Edad del pacientes  estenosis
El daño óseo lo dividimos en 4
 embolismo
 Traumatismo de bajo energía=1
 cid
 Traumatismos de mediano energía=2
 Traumatismos de alto energía=3
 Aplastamiento masivo=4
Estado hemodinámico
 Normotensivo =0
 Hipotensión =1
 Hipotensión prolongada =2
Isquemia
 No isquémica =0
 Leve=1
 Moderada =2
 Severa=3

Edad

 Menor de 30 años=0
 30 a 50 años=1
 Mayor a 50 años=2