PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

2017
 INDICE

Nº pág.
Introducción………………………………………………………………………. 2
I: Valoración…………..……………………………………………………………3
1.Eleccion del caso…………………………………………………………. 3

1.1 Datos de Filiación……………………………………………………….. 3

1.2 Motivo de ingreso………………………………………………………. .3
1.3 Antecedentes patológicos……………………………………………… 3
1.4 Diagnostico medico…………………………………………………….. 3
1.5 Tratamiento médico…………………………………………………….. 4

2: Recolección de datos…………………………………………………………. 4
3: Organización de datos de valoración………………………………………. .7
4: Análisis e interpretación……………………………………………………….10

II: Diagnostico……………………………………………………………………...14

2.1 Formulación del diagnóstico de enfermería………………………….. 14

III: Planificación…………………………………………………………………… 15

3.1 Plan de cuidados de enfermería……………………………………..... 20

IV: Ejecución………………………………………………………………………. 29
4.1 Anotaciones de enfermería (SOAPIE)………………………………… 29

V: Evaluación……………………………………………………………………….34

1
 INTRODUCCION

A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio número de años de vida potencialmente
perdidos. En países tanto desarrollados como en vías de desarrollo los vehículos a motor son la
primera causa de TCE en personas jóvenes particularmente. Las caídas son la principal causa de
TCE en personas mayores a 65 años. En Estados Unidos, cada año se estima que 1.6 millones de
personas sufren un TCE de los que aproximadamente 800,000 reciben tratamiento ambulatorio
y 270,000 requieren hospitalización. Cada año se registran 52,000 muertes y 80,000 personas
con discapacidad neurológica secundaria a esta causa. En España, la incidencia anual de TCE es
de aproximadamente 200/100,000 habs. de los que el 70% presenta una buena recuperación,
el 9% fallece antes de llegar al hospital, el 6% lo hace durante su estancia hospitalaria y el 15%
restante queda discapacitado de alguna forma (moderada, grave o vegetativa). En México, es la
tercera causa de muerte correspondiente a muertes violentas y accidentes, con 35,567
defunciones anuales, con mortalidad de 38.8 por cada 100,000 habitantes, las muertes son
mayores en varones en una proporción de 3 a 1 y afecta principalmente a la población de 15 a
45 años.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema de salud en el Perú y en otras latitudes

del mundo. Según el Instituto Nacional de Salud del Perú las muertes por causa violenta
representan el mayor porcentaje de la mortalidad nacional; dentro del grupo de muerte
violenta, los accidentes en sus diversas formas constituyen el mayor número, siendo los (TCE)
quienes se hallan implicados en un porcentaje mayor, atribuyéndoles responsabilidad de la
tercera parte de la mortalidad por trauma.

En la última década se han producido avances significativos tanto en el conocimiento de los

mecanismos básicos de los trauma-mismos como en su fisiopatología. Aunque una parte
considerable de las lesiones se producen de forma inmediata al impacto (lesiones primarias),
muchas de ellas aparecen en un periodo variable de tiempo después del traumatismo (lesiones
secundarias). La isquemia cerebral, causada por la hipertensión intracraneal, por una reducción
de la presión de perfusión cerebral o secundaria a agresión sistémica, en la fase pre hospitalaria
(hipoxia, hipotensión o anemia), es la lesión secundaria de mayor prevalencia en los trauma-
tismos craneoencefálicos graves. El hecho de que las lesiones secundarias originan a su vez
importantes cascadas metabólicas que son la causa más importante de alteraciones celulares y
de lesiones estructurales irreversibles, ha sido el avance fisiopatológico más significativo en el

2
conocimiento de los TCE. Este mejor conocimiento de su fisiopatología ha permitido mejorar la
monitorización e incrementar de forma significativa la asistencia ofrecida a estos pacientes.

I. VALORACION

3
 1. ELECCION DEL CASO:
Paciente Isaud vara Chacaliaza deaños36 años de estado civil casada
procedente del Distrito tinguiña calle Jorge Chávez ingreso al hospital
Santa María del Socorro por el servicio de emergencia por haber sufrido
un accidente de tránsito ocasionada por una moto lineal por estar
desorientado, dolor, malestar general asume no recordar nada.
Refiere que el accidente ocurrió a las 2:30pm aproximadamente lo que
motivo a los policías traerlo de emergencia al hospital para la atención de
los profesionales de la salud iniciando su atención primeramente con la
sutura de la herida abierta colocación de vía para la administración de
tratamiento, y la toma de análisis de laboratorio y radiografías que
complementaran al diagnóstico definitivo. Por lo tanto, el paciente se
queda en observación.
1.1. DATOS DE FILIACION:
1.1.1. Nombre: Paciente Isaud vara Chacaliaza
1.1.2. Lugar de Nacimiento: Ica
1.1.3. Fecha de Nacimiento: 06-04-1981
1.1.4. Edad Sexo: Masculino
1.1.5. Estado Civil: Casado
1.1.6. Ocupación: Obrera Fundo Agrícola
1.1.7. Grado de Instrucción: 5 secundaria
1.1.8. Domicilio: Distrito de Tinguiña

1.2MOTIVO DE INGRESO: Paciente ingresa por presentar herida abierta en el

mentón, maxilar inferior, rodilla, dolor de cabeza y malestar general a
consecuencia de un accidente de tránsito.

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Paciente refiere no tener ningún antecedente patológico

1.4. DIAGNOSTICOMEDICO:
Poli contuso por suceso de tránsito
Tec Leve

1.5. TRATAMIENTO MEDICO:

4
  Cloruro de sodio 0.9%1000cc 10 gotas x ´¨
 Ranitidina de 50mg EV cada 8 horas
 Metamizol 1 Gramo via IM
 colocación vía Parenteral.
 Dieta líquido
 observación

2, RECOLECCION DE DATOS

2.1VALORACION SEGÚN DOMINIOS

2.2DATOS SUBJETIVOS:

Paciente de 36años es traído por los policías quienes manifiestan haber presenciado
el accidente de tránsito en moto lineal cuando regresaba de su trabajo. Manifiesta
que no recuerda nada, pérdida de memoria por lo que es traído de emergencia al
hospital.

2.2 DATOS OBJETIVOS

herida abierta en el mentón, maxilar inferior, rodilla

Paciente confuso
SIGNOS VITALES

 Presión Arterial: 130∕90

 Pulso: 0
 Frecuencia Respiratoria: 24por minuto.
 Saturación de Oxigeno: 97%.
 Temperatura 36°c

OBSERVACION:
Examen físico cefalocaudal:
Cabeza
Cabello buena implantación
Cara pálida
Ojos desorientados
Orejas no se palpan ganglios retro auriculares
Boca labios húmedos
Nariz fosas nasales permeables
Cuello movilidad conservada, no se palpan ganglios.
Tórax

5
 Pulmones fr 24 x!
Cardiovascular PA 130-90 mmhg
Riñón percusión lateral derecha, izquierda
Abdomen blando con ruidos normales
Áreas perineales,
Ano no se evalúa
Miembros superiores normales móviles
Miembro inferior izquierdo afectado a nivel de la rodilla uñas con buen
llenado capilar

2.4. DATOS DE MEDICION (LABORATORIO, RESULTADO DE ECOGRAFIA

Y RADIOGRAFIAS)
09-11-2017
HEMOGRAMAS
Hematocito 38%
Hemoglobina 12.7%
Roto de leucocitos 11.600/mm3
Abastonados 00%
Segmentados 62%
Neutrófilos 62%
Eosinofilos 00%
Basófilos 00%
Monocitos 02%
Linfocitos 39%
Reto de plaquetas 180,000/mm

3. organización de datos de valoración (modelo dominios)

6
DOMINIO I INFORMACION

Paciente de 36 años refiere tener dolor estar desorientado vive con

su esposa y un hijo aparentemente sanos, la vivienda cuenta con los
PROMOCION
servicios básicos como agua ,luz desagüe en cuanto a su práctica
DE LA SALUD
alimentaria consume carnes, verduras y frutas 3 veces a la semana,
recibe el apoyo de su pareja, no realiza ejercicio pero menciona que
se encuentra en constantes movimientos, así mismo recibe
actualmente medicamentos por vía endovenosa indicado por el
médico, indica también que en ocasiones se auto medica por una
simple resfríos.
Se observa a la paciente en un regular estado higiénico, refiere que
su vivienda se encuentra en buenas condiciones de higiene.

DOMINIO2 INFORMACION

Paciente refiere estar satisfecha con su peso ya que su apetito

NUTRICION esta conservado, bebiendo 2 litro y medio de agua diariamente
aproximadamente indica comer tres veces al día; el desayuno
come en su casa segundo ,almuerza en el trabajo refiere que
es balanceado ,en la cena come algo ligero.

DOMINIO 3
INFORMACION

Paciente refiere a ver defecado 1 vez al día de consistencia

ELIMINACION normal
No presenta riesgo de incontinencia urinaria
La función respiratoria normal

DOMINIO 4
INFORMACION

Referente al sueño y el reposo El sueño se encuentra

ACTIVIDAD – interrumpido por el dolor y la dificultad para movilizarse, la
REPOSO SUEÑO actividad física se verá alterada hasta después de su
recuperación
Su energía mantiene r el equilibrio a lo largo de su vida
Paciente se encuentra con diagnóstico de TEC leve

7
DOMINIO 5 INFORMACION

Paciente orientado en el tiempo en el espacio, oye

PERCEPCION - comprende y lee las preguntas durante la entrevista .
COGNICION

DOMINIO 6 INFORMACION

-Paciente acepta sus limitaciones.

-Acepta sus fortalezas. -Las acciones son congruentes con
la expresión verbal.
-. Expresa satisfacción por su imagen corporal. -Expresa
satisfacción por su identidad personal.
AUTOPERCEPCION -Expresa satisfacción por el desempeño del rol.
-Expresa satisfacción por su sentido de valía personal.
-Expresa satisfacción por los pensamientos sobre sí
mismo.
-Expresa deseos de reforzar el auto concepto.
sus cuidados corporales son adecuados, muestra tristeza
por haber sufrido un accidente de transito

DOMINIO 7
INFORMACION

Paciente refiere tener un estado civil de casado vive con

ROL RELACIONES su esposo un hijo de 10 años de refiere tener buenas
relacionen su familia, y en su comunidad
no tiene problemas de alcohol ni otras sustancias.

DOMINIO 8
INFORMACION

sexualidad Presenta una vida sexual activa junto a su esposa hace

12 años no presenta ninguna infección de trasmisión
sexual.

8
DOMINIO 9 INFORMACION

AFRONTAMIENTO Paciente refiere que esta triste por el episodio que está
TOLERANCIA AL STRES pasando, pero tratara de sobrellevar la situación, se
observa que dialoga con tranquilidad.

DOMINIO 10 INFORMACION

.
Principios vitales Refiere que profesa la religión católica

DOMINIO 11 INFORMACION

.
SEGURIDAD Y Paciente refiere que presenta dolor en la cabeza por el
PROTECCIÓN golpe y analgésicos para calmar el dolor.

DOMINIO 12 INFORMACION

.
CONFORT Paciente presenta dolor y confusión

DOMINIO 13 INFORMACION

.
CRECIMIENTO Y Se observa de una contextura normal con facie pálida
DESARROLLO pesa 54 kg talla 154cm manifiesta que su apetito es
normal

9
4. ANALISIS E INTERPRETACION (CONFRONTACION CON LA LITERATURA

DATOS DOMINIO/CLASE BASE PROBLEMA FACTOR

RELEVANTES TEORICA RELACIONADO
DATOS DOMINIO 5 Vulnerable a Riesgo de Antecedentes de
SUBJETIVOS: Percepción/ la aparición confusión accidente
Paciente de 36años cognición de aguda cerebro
es traído por los CLASE 4 alteraciones, (00173) vascular.
policías quienes Cognición reversibles de
manifiestan haber la conciencia,
presenciado el la atención, la
accidente de cognición y la
tránsito en moto percepción
lineal cuando que se
regresaba de su desarrolla en
trabajo. manifiesta un corto
que no recuerda periodo de
nada, pérdida de tiempo que
memoria por lo que pueden
es traído de comprometer
emergencia al a la salud.
hospital

DATOS OBJETIVOS:
Presión Arterial:
130-90
Pulso: 0
Frecuencia
Respiratoria: 24por
minuto.
Saturación de
Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado
aturdido

10
DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO

DATOS Dominio 4 La cantidad de Disminución Disminución del

SUBJETIVOS: Actividad y sangre bombeada del gasto pulso periférico
reposo por el corazón es cardiaco m/p
Paciente de 36años es Clase 4 inadecuada para (00029)
traído por los policías respuesta cardio satisfacer las
quienes manifiestan
haber presenciado el
vascular demandas
accidente de tránsito en pulmonar metabólicas del
moto lineal cuando organismo.
regresaba de su trabajo.
manifiesta que no
recuerda nada, pérdida
de memoria por lo que
es traído de emergencia
al hospital
DATOS OBJETIVOS:
Presión Arterial:
130-90
Pulso: 0
Frecuencia
Respiratoria: 24por
minuto.
Saturación de
Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado
aturdido

11
DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO
DATOS
SUBJETIVOS: DOMINIO 12 Experiencia Dolor agudo Agentes lesivo
Paciente de CONFORT sensitiva 00132 físicos(traumatismo)
36años es traído CLASE1 emocional m/p conducta
por los policías CONFORF FISICO desagradable expresiva (inquietud)
quienes ocasionada por
manifiestan haber una lesión tisular
presenciado el real o potencial,
accidente de inicio súbito o
tránsito en moto lento de
lineal cuando cualquier
regresaba de su intensidad de
trabajo leve a grave con
.manifiesta que no un final
recuerda nada, anticipado o
pérdida de previsible
memoria por lo
que es traído de
emergencia al
hospital
DATOS
OBJETIVOS:
Presión Arterial:
130-90
Pulso: 0
Frecuencia
Respiratoria:
24por minuto.
Saturación de
Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado
aturdido

12
DATOS RELEVANTES DOMINIO/CLASE BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
DATOS
SUBJETIVOS: DOMINIO 5 Incapacidad para 00131 Deterioro
Paciente de 36años PERCEPCION – recordar o Deterioro de neurológico
es traído por los COGNICION recuperar la memoria (traumatismo
policías quienes CLASE 4 parcelas de craneal) m/ p
manifiestan haber COGNICION información o incapacidad para
presenciado el habilidades recordar
accidente de conductuales acontecimientos.
tránsito en moto
lineal cuando
regresaba de su
trabajo .manifiesta
que no recuerda
nada, pérdida de
memoria por lo
que es traído de
emergencia al
hospital
DATOS OBJETIVOS:
Presión Arterial:
130-90
Pulso: 0
Frecuencia
Respiratoria: 24por
minuto.
Saturación de
Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado
aturdido

13
II DIAGNOSTICO:

DOMINIO 5 Percepción /cognición clase 4.Cognición

00173 Riesgo de confusión aguda r /c Antecedentes de accidente cerebro vascular, dolor

Dominio 4 Actividad y reposo Clase 4 respuesta cardio vascular pulmonar

00029 Disminución del gasto cardiaco r/c disminución de los pulsos periféricos m/p

Dominio 12 conforts clase1: Confort físico.

00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (traumatismo) m/p conducta expresiva (inquietud)

Dominio 5 percepción –cognición clase 4 cognición.-

00131 Deterioro de la memoria r/c Deterioro neurológico (traumatismo craneal) m/ p

incapacidad para recordar acontecimientos.

2.1 FORMULACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA.

N° PROBLEMA FACTOR CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO

RELACIONADO DEFINITORIAS
1 00173 riesgo Antecedentes de DX de riesgo
de accidente cerebro
confusión vascular , dolor
aguda
2 00029 Disminución de Dx enfocado en el
Disminución los pulsos problema
del gasto periféricos
cardiaco
3 00132 Dolor Agentes lesivos conducta
agudo Dx enfocado en el
físicos expresiva(inquietud) problema
(traumatismo)
4 00131 Deterioro incapacidad para
Deterioro de la neurológico Dx enfocado en el
recordar problema
memoria (traumatismo acontecimientos.
craneal)

14
 III. PLANIFICACION:

3.1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLAN FUNCIONAL) EN HOJA HORIZONTAL

I
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO NTERVENCION (NIC) FUNDAMENTO RESULTADO
ENFERMERIA ESPERADO
(NOC)

00173 Riesgo de Paciente mejorara Campo 2 DOMINIO 4

confusión aguda r/c riesgo de confusión Fisiológico complejo Conocimiento y
antecedentes de aguda. Clase 1 conducta de salud
accidentes cerebro Control
vascular, dolor Neurológico CLASE Q
Conducta de Salud
DOMINIO 5 2550 Mejora de la 2550 Para mejorar la
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN perfusión cerebral Perfusión cerebral. 1605 control de dolor
CLASE 4 COGNICIÓN en el paciente facilitar su recuperación

2620 Monitorización 2620 Para vigilar las primeras horas para salir del
neurológica riesgo; es fundamental el cuidado de la
enfermería.

2720 Precauciones con 2720 con el fin de conservar la funcionalidad del

la hemorragia sistema nervioso y disminuir la incidencia de
subaracnoidea complicaciones

15
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION (NIC) FUNDAMENTO RESULTADOS
ENFERMERIA ESPERADOS
(NOC)

00029 Disminución del Paciente DOMINIO 2

gasto cardiaco r/c ……. m/p mejorara gasto CAMPO 2 fisiológico salud fisiológica
cardiaco complejo
clase E cardiopulmonar
CLASE N 0401 estado circulatorio
control de la perfusión
Dominio 4 Actividad y tisular
reposo
Clase 4 respuesta cardio 4040
cuidados cardiacos 4040
vascular pulmonar Para evitarla descompensación de
la insuficiencia cardiaca.
Colaborar en gran medida en el
cuidado de su salud cardiovascular.

4250 manejo de shock 4250 Para mejorar el estado del

paciente que no recibe aporte
suficiente de sangre a los tejidos y,
por tanto, no llega el oxígeno
necesario a los órganos para que
éstos realicen sus funciones. Como
resultado se produce un fallo
multiorgánico.

4050 precauciones 4050Para la prevención de un

cardiacas episodio agudo de deterioro de la
función cardíaca

16
4010 precauciones con 4010Para prevenir episodios de
hemorrágicas hemorragia proteger la salud del
paciente

4260 prevención de 4260 para estabilizar al paciente.

shock
4200 terapia intravenosa 4200 Para que se le permita el
acceso inmediato al torrente
sanguíneo para suministrar líquidos
y medicamentos. que pueden salvar
la vida del paciente

17
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION (NIC) FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO
ENFERMERIA (NOC)

00132Dolor agudo r/c Paciente DOMINIO 4

disminuirá la Campo 2 Conocimiento y conducta de salud
agentes lesivos físicos intensidad del Fisiológico complejo
(traumatismo)m/p dolor con los Clase H CLASE Q
cuidados de Control Conducta de Salud
conducta enfermería Farmacológico
expresiva(inquietud) 1605 control de dolor
2210Administración de 2210 Es la administración de un
DOMINIO 12 analgésicos Analgésico para disminuir o eliminar el
CONFORT dolor.
CLASE1
CONFORF FISICO. 2300 Administración de 2300Es un procedimiento mediante el
medicación cual la enfermera
Administra un medicamento al paciente
correcto, el medicamento correcto, la
dosis correcta, la vía correcta el
momento adecuado. Para facilitar su
pronta recuperación del paciente.

2314Es un procedimiento para

2314 Administración de administrar un fármaco vía intravenosa
medicación intravenosa para calmar el Dolor, prevenir riesgos y
obtener resultados inmediatos.
Facilitar su recuperación del paciente.

2380 Manejo de 2380Respetar siempre el horario de la

medicación administración de los medicamentos a
la hora indicada para obtener mejores
resultados en la recuperación del
paciente

18
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION (NIC) FUNDAMENTO RESULTADOS
ENFERMERIA ESPERADOS
(NOC)

Paciente Campo 3
00131Deterioro de la memoria mejorara la conductual
percepción- Clase P Dominio 2: salud fisiológica
DOMINIO 5: cognición terapia cognitiva
Clase J:Neurocognitiva
PERCEPCION COGNICION
4760 Entrenamiento de 908 Memoria
CLASE 4: la memoria 4760Para que el paciente recupere
la memoria en un plazo corto.
COGNICION
4720 Estimulación
4720Para mejorar el rendimiento
cognitiva
mental con las actividades que se
presentan en esta herramienta
combinan diferentes ejercicios
terapéuticos, técnicas de
rehabilitación y aprendizaje.

4860 Para que el paciente se

4860 Terapia
recupere con la técnica que
reminiscencia
favorece la evocación de recuerdos
y sucesos del pasado de la
persona conectándolos con el
presente.

3.2. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (TAXONOMIA NANDA NOC-NIC)

19
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO :5 CLASE4: DOMINIO 4: conocimiento y

Percepción - COGNICION conducta de salud
Cognición CLASE : Q

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

(NANDA)

00173 Riesgo de confusión DOMINIO 4 160501Reconoce factores causales 1. Muy mal, muy SEGÚN PUNTUACION
aguda r/c antecedentes de Conocimiento y conducta de 160502Reconoce el comienzo del dolor insatisfecho/a DIANA 1 A 5
accidentes cerebro vascular, salud 160503Utiliza medidas preventivas
dolor 160507refiere síntomas al profesional 2. Mal, poco satisfecho/a
CLASE Q 160509Reconoce los síntomas del dolor.
DOMINIO 5 Conducta de Salud 3. Bien, suficiente,
Percepción /cognición adecuado,
1605control de dolor satisfecho/a
CLASE 4
Cognición 4. Bastante bien,
bastante satisfecho/a

5. Muy bien, muy

adecuado, muy
satisfecho/a

20
 INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTO
ACTIVIDADES

Campo 2 Porque en algunos casos, lo que se encuentra durante un control neurológico puede ser el primer síntoma
Fisiológico complejo
Clase 1 de la presencia de alguna alteración en el sistema nervioso del paciente Es importante que la enfermera
Control
adquirir habilidades en esta área ya que es valioso para hacer una valoración adecuada y prevenir
Neurológico
complicaciones indeseables.
2550 Mejora de la perfusión cerebral
No se ha seleccionado actividades para esta actividad
Las condiciones del paciente de la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) no facilitan la realización de una
2620 Monitorización neurológica
extensa valoración, por lo tanto, las observaciones de las cinco áreas críticas son importantes.
No se ha seleccionado actividades para esta actividad

2720 Precauciones con la hemorragia subaracnoidea Los pacientes que requieren valoración neurológica no son sólo aquellos que han sufrido trauma directo o
enfermedad del sistema nervioso, también se incluyen aquellos con compromiso de la función neurológica
No se ha seleccionado actividades para esta actividad
por desequilibrio en el metabolismo, entre otros.

21
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 4 CLASE 4 DOMINIO 2
CONFORT CONFORT salud fisiológica
FISICA CLASE E
Cardio pulmonar
DIAGNOSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
ENFERMERIA (NANDA)

1. Muy mal, muy SEGÚN

00201Riesgo de perfusión
tisular cerebral ineficaz r/c
traumatismo
DOMINIO 4
Actividad y reposo
CLASE 4.-Respuesta Cardio
vascular/pulmonares
DOMINIO 2 insatisfecho/a PUNTUACON DIANA
salud fisiológica 1A5
2. Mal, poco satisfecho/a
clase E cardiopulmonar
3. Bien, suficiente,
0401 estado circulatorio 040103 presión del pulso adecuado, satisfecho/a
040101 presión arterial sistólica
040102 presión arterial sistólica 4. Bastante bien, bastante
040137 saturación de oxigeno satisfecho/a
O40122 estado cognitivo
5. Muy bien, muy adecuado,
muy satisfecho/a

22
 INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTO

ACTIVIDADES

4040 cuidados cardiacos

404011 instruir al paciente sobre la importancia del informe de cualquier
molestia cardiaca
404013 Monitorizar el estado cardiovascular
404024 Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del
gasto cardiaco
4250 manejo de shock
No se ha seleccionado actividades para esta actividad
Para prevenir la perfusión tisular en el paciente con insuficiencia cardiaca.
para ello , es importante que se conozcan las características principales
de la insuficiencia cardiaca los cuidados cardiacos manejo del shock y
técnicas adecuadas en el manejo de la terapia intravenosa para la
recuperación del paciente y prevenir los riesgos .

4050 precauciones cardiacas

No se ha seleccionado actividades para esta actividad

4010 precauciones con hemorrágicas

No se ha seleccionado actividades para esta actividad

4260 prevención de shock

No se ha seleccionado actividades para esta actividad

4200 terapia intravenosa

420001 administrar los líquidos IV a temperatura ambiente

420002 administrar medicamentos IV, según prescripción y observar los

resultados

420008 Mantener las precauciones universales

420010 observar la permeabilidad de la via antes de la administración de la

medicación IV

420016 realizar técnicas asépticas estrictas

420021 vigilar los signos vitales

23
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 12: CLASE:1 DOMINIO 12:
CONFORT CONFORT CONFORT
FISICO CLASE:Q
CONFORT FISICO

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

ENFERMERIA(NANDA) (NOC)
1. Muy mal, muy
00132 Dolor agudo r/c DOMINIO 4 160509 Reconoce síntomas asociados al dolor insatisfecho/a SEGÚN PUNTUACON
agentes lesivos físicos Conocimiento y conducta de DIANA 1 A 5
(traumatismo)m/p conducta salud 160505 utiliza los analgésicos de forma 2. Mal, poco
expresiva(inquietud) apropiada. satisfecho/a
CLASE Q
DOMINIO 12 Conducta de Salud 160503 utiliza medidas preventivas. 3. Bien, suficiente,
CONFORT adecuado,
CLASE 1 1605control de dolor 160501 reconoce factores causales. satisfecho/a
CONFORF FISICO.
4. Bastante bien,
bastante
satisfecho/a

5. Muy bien, muy

adecuado, muy
satisfecho/a

24
 INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTO

ACTIVIDADES

Campo 2
La administración de los medicamentos, nos permite conocer los
Fisiológico complejo
Clase H principios básicos de la farmacología, y aplicar las técnicas de
Control Farmacológico
administración farmacológica para contribuir a la pronta recuperación
2210Administración de analgésicos del paciente.

2300Administración de medicación
230002 A administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
230001 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
230007 Eliminar los fármacos no utilizados o caducos, de acuerdo con las
normas del centro.
30009 Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos
esperados de la medicación
230010 Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
230011 observar si existen posibles alergias, interacciones y
contraindicaciones respecto de los medicamentos.
230012 Observar si se produce efectos diversos, toxicidad e interacciones en
el paciente por los medicamentos administrados
230013 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados
para la modalidad de administración de medicamentos.
230017 Seguir los cinco principios de la administración de medicamento
230018 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de
cada fármaco y suspende los medicamentos, si procede

230019 Ubicar las ordenes, normas y procedimientos como guía de método

adecuado de administración de medicamentos
230020 Verificar la receta o la oren de medicación antes de administrar el
fármaco
230021 Verificar las ordenes de medicación en cuestión con el personal
cuidados correspondientes
230023 vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la
Administración de los medicamentos si lo requiere el caso.

25
2314 Administración de medicación intravenosa

No se ha seleccionado actividades para esta intervención

2380 Manejo de medicación

238002 Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a realizar los
ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos si
procede.
238017 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
238018 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de los
medicamentos.
238019 Observar si se producen efectos adversos derivados de los
fármacos

26
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO:5 CCLASE 4 DOMINIO :1
PERCEPCION COGNICION SALUD FISIOLOGICA
COGNICION CLASE: J
NEUROCOGNITIVA

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

ENFERMERIA(NANDA) (NOC)

1. Muy mal, muy

Dominio 2salud fisiológica insatisfecho/a SEGÚN PUNTUACON
00131Deterioro de la memoria 090801 recuerda información inmediata DIANA 1 A 5
Clase: Neurocognitiva
r/c………….m/p de forma precisa 2. Mal, poco
908 Memoria 090802información reciente de forma satisfecho/a
precisa
090803 recuerda información remota de 3. Bien, suficiente,
forma precisa adecuado,
satisfecho/a
DOMINIO 5:percepcion –
cognición
4. Bastante bien,
bastante
clase 4: cognición
satisfecho/a

5. Muy bien, muy

adecuado, muy
satisfecho/a

27
 INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTO

ACTIVIDADES

La terapia cognitiva es una terapia psicológica (no debe confundirse con la psicología
Campo 3 conductual
cognitiva). Para la psicología cognitiva, los problemas mentales y emocionales están
Clase p terapia cognitiva
estrechamente relacionados a los procesos cognitivos. El postulado central de la terapia
4760Entrenamiento de la memoria cognitiva es que las personas sufren por la interpretación que realizan de los sucesos y no
por estos en sí mismos. Durante el proceso terapéutico se busca que la persona paciente
4720Estimulación cognitiva
flexibilice la adscripción de significados y encuentre ella misma interpretaciones más
472005 Disponer una estimulación sensorial planificada.
472007 hablar con el paciente. funcionales y adaptativas.
4860 terapia reminiscencia
No se ha seleccionado actividades para esta intervención

28
IV.EJECUCION:

ANOTACIONES DE ENFERMERIA (SOAPIE)

S DATOS SUBJETIVOS:
Paciente de 36años es traído por los policías quienes manifiestan haber
presenciado el accidente de tránsito en moto lineal cuando regresaba de su
trabajo. manifiesta que no recuerda nada, pérdida de memoria por lo que es
traído de emergencia al hospital

O DATOS OBJETIVOS:
Presión Arterial: 130-90
Pulso: 0
Frecuencia Respiratoria: 24por minuto.
Saturación de Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado aturdido
A 00173 Riesgo de confusión aguda r /c Antecedentes de accidente cerebro
vascular, dolor

P
2550 Mejora de la perfusión cerebral

2620 Monitorización neurológica

2720 Precauciones con la hemorragia subaracnoidea

1605 control de dolor

I
160509 Reconoce síntomas asociados al dolor

160505 utiliza los analgésicos de forma apropiada.

160503 utiliza medidas preventivas.

160501 reconoce factores causales.

E Paciente mejoro el riesgo de confusión agua con los cuidados de

enfermería

29
ANOTACIONES DE ENFERMERIA (SOAPIE)

DATOS SUBJETIVOS:
S Paciente de 36años es traído por los policías quienes manifiestan haber
presenciado el accidente de tránsito en moto lineal cuando regresaba de su
trabajo. manifiesta que no recuerda nada, pérdida de memoria por lo que es
traído de emergencia al hospital

DATOS OBJETIVOS:
Presión Arterial: 130-90
O Pulso: 0
Frecuencia Respiratoria: 24por minuto.
Saturación de Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado aturdido
00029 Disminución del gasto cardiaco r/c disminución de los pulsos periféricos
A m/p

P 4040 cuidados cardiacos

4250 manejo de shock
4050 precauciones cardiacas
4010 precauciones con hemorrágicas
4260 prevención de shock
4200 terapia intravenosa

404011 instruir al paciente sobre la importancia del informe de cualquier

I
molestia cardiaca
404013 Monitorizar el estado cardiovascular
404024 Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso
del gasto cardiaco
420001 administrar los líquidos IV a temperatura ambiente
420002 administrar medicamentos IV, según prescripción y observar los
resultados
420008 Mantener las precauciones universales
420010 observar la permeabilidad de la via antes de la administración de
la medicación IV
420016 realizar técnicas asépticas estrictas
4 20021 vigilar los signos vitales

Paciente mejoro gasto cardiaco con los cuidados de enfermería

E

ANOTACIONES DE ENFERMERIA (SOAPIE)

30
S DATOS SUBJETIVOS:
Paciente de 36años es traído por los policías quienes manifiestan haber
presenciado el accidente de tránsito en moto lineal cuando regresaba de su
trabajo .manifiesta que no recuerda nada, pérdida de memoria por lo que es
traído de emergencia al hospital

DATOS OBJETIVOS:
O Presión Arterial: 130-90
Pulso: 0
Frecuencia Respiratoria: 24por minuto.
Saturación de Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado aturdido

A 00132 Dolor agudo r/ c agentes lesivos físicos (traumatismo)m/p conducta

expresiva(inquietud)

2210Administración de analgésicos
P 2300 Administración de medicación
2314 Administración de medicación intravenosa
2380 Manejo de medicación

230002 A administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.

23001 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
I 230007 Eliminar los fármacos no utilizados o caducos, de acuerdo con las normas
del centro.
230009 Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos
esperados de la medicación
230010 Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco
230011 observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
230012 Observar si se produce efectos diversos, toxicidad e interacciones en el
paciente por los medicamentos administrados
230013 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados
para la modalidad de administración de medicamentos.
230017 Seguir los cinco principios de la administración de medicamento
230018 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de
cada fármaco y suspende los medicamentos, si procede
230019 Ubicar las ordenes, normas y procedimientos como guía de método
adecuado de administración de medicamentos

31
 230020 Verificar la receta o la oren de medicación antes de administrar el
fármaco
230021 Verificar las ordenes de medicación en cuestión con el personal cuidados
correspondientes
230023 vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la
administración de los medicamentos si lo requiere el caso.
238002 Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a realizar los ajustes
necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos si procede.
238017 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
238018 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de los medicamentos.
238019 Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos

Paciente disminuyo la intensidad del dolor con los cuidados de

E enfermería

32
ANOTACIONES DE ENFERMERIA (SOAPIE)

DATOS SUBJETIVOS:
S Paciente de 36años es traído por los policías quienes manifiestan haber
presenciado el accidente de tránsito en moto lineal cuando regresaba de su
trabajo. manifiesta que no recuerda nada, pérdida de memoria por lo que es
traído de emergencia al hospital

O DATOS OBJETIVOS:
Presión Arterial: 130-90
Pulso: 0
Frecuencia Respiratoria: 24por minuto.
Saturación de Oxigeno: 97%.
Temperatura 36°c
Desorientado aturdido

A 00131 Deterioro de la memoria r∕ c Deterioro neurológico (traumatismo craneal)

m∕ p incapacidad para recordar acontecimientos.

4760 Entrenamiento de la memoria

P
4720 Estimulación cognitiva

4860 Terapia reminiscencia

I 472005 Disponer una estimulación sensorial planificada.

472007 hablar con el paciente.

E Paciente mejoro la percepción-cognición

33
V. EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.- FASE VALORACION

En esta etapa de valoración se obtuvo la información entrevistando al paciente y los
familiares ya que el paciente hablaba muy despacio adulto se realizó una entrevista
estructurada con un marco de preguntas estructuradas según dominios (modelo según
Virginia Henderson) a su vez utilizando la técnica de consolidación de recolección de datos,
contando con el apoyo de la licenciada de enfermería encargada del servicio de
emergencia nos permitió identificar los problemas en relación a su caso clínico según
necesidades para ello se hizo uso del internet y la literatura.

2.-FASE DE DIAGNOSTICO
En esta fase de diagnóstico se reformulo los problemas del paciente ubicándolos según
prioridades planteados en la fase anterior donde se hizo uso del fundamento científico
según TAXONOMIA II NANDA NIC NOC 2015-2017

3.-FASE DE PLANEACION
En esta etapa se trabajaron los objetivos a largo plazo donde cada diagnostico ha sido
trabajado en relación a sus intervenciones y actividades de enfermería según NIC quinta
edición NOC sexta edición versión actualizada para dar solución a los problemas y
necesidades del paciente

4.-EJECUCION
En esta etapa de ejecución se ejecutará todas las intervenciones de enfermería y
actividades de enfermería planteada en la fase de planeación donde el paciente logrará los
objetivos planificados de acuerdo a la aplicación del proceso de atención de enfermería
(PAE) y posteriormente su rehabilitación según criterio medico

5.-La evaluación:
se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del
paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción,
trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.El paciente mejoro y
se logro cumplir con los objetivos propuestos, brindando atencon integral de parte del
equipo de salud.

34
 CONCLUSIONES

Los planes de cuidado de enfermería (PLACE), son un conjunto de actuaciones que

realizan los profesionales de enfermería y el enfermo, a fin de adaptar, planificar, tratar y
evaluar las respuestas humanas; fisiológicas y fisiopatologías estas últimas en
conjuntamente con el equipo multidisciplinarios. En tal sentido la CEP invita a las
instituciones de la salud a implementar los PLACE con la finalidad de unificar criterios en
el tenor del cuidado.
El personal de enfermería que labora en los centros hospitalarios identifica el proceso de
enfermería y sus fases, asimismo el termino PLACE con el plan de cuidados de enfermería
estandarizado, sin embargo, el conocimiento respecto al contenido de este es limitado.
Por consiguiente, es indispensable que el PLACE se implemente toda vez que el personal
reciba la capacitación requerida para su uso. Los beneficios del uso del conocimiento
científico, se otorga cuidados con calidad, calidez y eficacia disminuye el tiempo
favoreciendo la seguridad en los pacientes, además permite
Fundamentar la práctica profesional

MARCO TEORICO

35
El traumatismo craneoencefálico (TCE) o traumatismo encéfalo craneano (TEC) o embolia
encefalocraneal (EEC) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología
cerebral a causa de un Traumatismo que ocasione un daño físico en el encéfalo.234 El TCE
representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad
en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.35
También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o
meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y puede
originar un deterioro funcional del contenido craneal

El TCE puede definirse como cualquier lesión física o deterioro funcional de contenido craneal
secundario a un intercambio brusco de energía mecánica.3 Esta definición incluye a todas
aquellas causas externas que pudiesen causar conmoción, contusión, hemorragia o
laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1.4 La alteración
de la función cerebral se define como uno de los siguientes signos clínicos:2

 Cualquier periodo de pérdida o disminución del nivel de conciencia.

 Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores —amnesia retrógrada— o
inmediatamente posteriores del traumatismo —amnesia anterógrada—
 Déficits neurológicos (astenia, pérdida del equilibrio, trastornos
visuales, dispraxia paresia/plejía, pérdida sensitiva, afasia, etc.)
 Cualquier alteración del estado mental al momento del traumatismo (confusión,
desorientación, pensamiento ralentizado, etc.)
 Otras evidencia de patología cerebral que pueden incluir evidencia
visual, neurorradiológica, o confirmación del daño cerebral por pruebas de laboratorio.
Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:2

 La cabeza es golpeada por un objeto.

 La cabeza golpea un objeto.
 El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o desaceleración sin un trauma
directo sobre la cabeza.
 Un cuerpo extraño penetra el cráneo.
 Fuerzas generadas por una explosión.
 Otras fuerzas sin definir.
Clásicamente, la lesión traumática del cerebro se ha definido de acuerdo a criterios clínicos. 7
9
Las modernas técnicas de imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN) muestran
una sensibilidad cada vez mayor. Es posible que otros biomarcadores útiles se puedan
desarrollar en el futuro.

El traumatismo craneoencefálico se clasifica según Gennarelli

en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a través de
la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluación inicial de la víctima.

Leve

36
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y
amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos
pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

Moderado

En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso.

Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar
una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las técnicas de neuro imagen. Estos pacientes también pueden
desarrollar un síndrome pos conmoción. El síndrome pos conmoción se refiere a un estado
de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales
son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

Grave

Pupila anisocórica, un signo de un daño cerebral grave

En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir
sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene
una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada(TAC/TC) se
observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía
aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de
la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome del
segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado
significativamente con resultados clínicos peores.

ANEXO 1
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.
¿Qué sabe Ud. de su enfermedad?

37
Paciente consume en exceso bebidas alcohólicas, a veces dejaba de tomar pero
después de tiempo volvía a consumir alcohol.
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
ESTILOS DE VIDA/HABITOS
Uso de tabaco: SI ( ) NO ( ) Cantidad/ frecuencia: interdiarias
Uso de alcohol: SI ( ) NO ( ) Cantidad/ frecuencia: Interdiarias
Consumo de medicamentos con o sin medicación.
¿Qué toma actualmente?
Cerveza, vino , pisco
¿Frecuencia/Dosis?
Interdiarias
Hábitos de higiene:
Corporal: El paciente realiza su aseo corporal solo diariamente
Hogar:………………………………………………………………………………………
……………………………………..
Comunidad:………………………………………………………………………………
…………………………………….
Estilo de
alimentación:………………………………………………………………………………
……………………….

DOMINIO 2 : NUTRICION
Cambio de peso durante los últimos 6 meses: SI ( ) NO( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia( ) Bulimia ( )
Dificultad para
deglutir:……………………………………………………………………………………
………….
Nauseas( ) vómitos( )
SNG: SI( ) NO( ) Para alimentación ( ) drenaje ( )
Abdomen: normal( ) distendido( ) doloroso( )
Ruidos hidroaereos: aumentados( ) disminuidos( ) ausente( ) drenaje( )
ALIMENTACION DEL NIÑO: lactancia SI( ) NO( ) OTRO TIPO DE
ALIMENTACION:…………

38
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día.......................................
Estreñimiento (.......) Diarrea (......) Incontinencia (......) Ostomia (......)
Comentarios adicionales...................................................................................
Hábitos vesicales: Frecuencia …………………..........… Disuria ( ................)
Retención (................) Incontinencia (..........) Otros.........................................
Sistemas de ayuda: Si (.............)..No (................) Pañal (......................) Otros: …
Sonda (.........) Fecha Colocación 30-10-2017. Colector (si )
Fecha colocación 30-10-2017
Comentarios adicionales..................................................................................
Ruidos respiratorios claros (...)sibilancias(..........)estertores (.........)
Otros.....................................comentarios.......................................................... ....

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO

DESCANSO: Horas de
sueño………………………………………………..............................
Problemas para dormir: Si............No toma algo para dormir si.........
No.......... Padece de insomnio (..........) pesadilla (..........)
Comentarios adicionales..................Duerme más cuando consume alcohol
Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (...........) 1= Ayuda de otros
(...........)
2= Ayuda de personal, equipó ( ) 3= Dependiente Incapaz (.........)
ACTIVIDADES MOVILIZACIÓN EN LA CAMA DEAMBULA IR AL BAÑO /
BAÑARSE TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE 0 1 2 3 Aportes de ayuda: ninguno
(.........) muletas (..........) andador (........) Sin. ruedas (.........) bastón (.........) otros
( ........ )
Movilidad de miembros: Si (......... ) No (........) Contracturas (..........) Flacidez
(..........) ..parálisis (.........)
Fuerza muscular conservada (..........) disminuida (..........)
fatiga si................ No..............
otros motivos de déficit de autocuidado : Paciente se encuentra con TET en
trauma shock- inconsciente

39
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: Regular (........................) Irregular ( 124 x´)..
Pulso periférico: Pedio ( ...........) ( ...........) ( ...........) ( ...........). Poplitea: ( ...........)
( ...........)
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL

Edema: Si (..........) No (........) Localización: ............................................. (........) +

(0 – 0.65cm.) (.........) ++ ( o.65 – 1025cm) (.........) +++ ( 1.25 - 2050cm.).
Riesgo Periférico: Extremidad D: Normal (........ ) cianosis (..........) Fría (..........)
Extremidad 1: Normal (........) cianosis ( .........) Fría (..........)
Presencia de líneas Invasivas: Catéter periférico ( ...... ) Especificar
…………………………..... Catéter Central ( ........... ) Especificar
………………………………
Comentarios adicionales: ………………………..……………..

ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración: Regular (................) Irregular (...........)

Disnea (............) Otro: TET Especificar Respiración TET
Tos: No ( ..........) Si (...........) Especificar ……………………………....
Ruidos respiratorios: claros (...............) Otros.....................................
Ayuda respiratoria Oxitometría ………………………………................
Ayuda endotraquial / VM : TET
Traqueotomía ………………………………………………….......................
Oximetría del pulso…………………………………………………………………

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION

NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow)
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
( ) 4 espontanea
( ) 3 a la voz
( ) 2 al dolor
( ) 1 no responde

40
( ) 5 Orientado
( ) 4 Confuso
( ) 3 palabras inapropiadas
( ) 2 sonidos incomprensible
( ) 1 no responde
( ) 6 Obedece ordenes
( ) 5 localiza el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexión anormal
( ) 2 extensión anormal
( ) 1 no responde
PUNTAJE TOTAL: 6 + TET
Orientado: Tiempo (.........) Espacio (.........) persona (.............)
Lagunas mentales : frecuente (.............) espaciados (...................)
Alteración en el procesos de pensamiento: SI (..............) NO (............)
Alteraciones sensoriales: Visuales (.........) auditivas (........) cenestésicas (.......)
gustativa (.......) táctil (.......) olfatoria (..........) Otros (..............).
COMUNIICACION
Alteración del habla (..................) Lenguaje.....(...........).....
Barreras: Nivel de conciencia (...............) Edad (........) )
Diferencia cultural ( ..........) Medicamentos(................ )
Barrera física ( ................) Autoestima( ...................)
Barrera. Psicológica (..............................) Alt. Percepción(.................)
DOMINIO 6 DE AUTOPERCEPCION
Concepto de sí mismo......................................................................................
Sensación de fracaso: familia (...........) trabajo (..........) otro (..............)
Especifique..................................................tiempo...........................................
Cuidado de su persona:
Corporal............................................................................................................
Vestimenta........................................................................................................

Aceptación en la familia y comunidad: SI (.............) NO (..............)

Motivo................................................................................................................
Relación frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (.....)
Indiferencia (................) desesperanza (..........) rechazo (..........)

41
Comentarios ........................................…………........................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
DOMINIO 7: ROL RELACIONES
Estado civil: Casado-Separado profesión / ocupación: Albañil
Con quien vive: solo……..……con su familia………………..otros…Madre y
sobrino
Fuentes de apoyo: familia……………amigos…………….otros………………
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés…………negligencia…………..desconocimiento………………….
Cansancio…………………otros……………………………………………………
Composición familiar:
Divorcio…………...muerte…….………nacimiento de un nuevo ser………….
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos………….
………………………………………………………………………………………………
CONFLICTOS FAMILIARES: No (.............) Si (...........)
Especifique: Discusiones por el exceso consumo de alcohol del paciente
CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva (..............) Inefectiva (..........)
motivo...................................................................................
Relación familiar en torno al recién nacido bueno (.........) malo (..........)
Cuidado del recién nacido inadecuado.................................................................

DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales NO (…....) SI (.......).
Especifique ………………………….................................................................
Problemas de identidad sexual no (........) si (.........)
Problemas de actividad sexual con su pareja: no (..........) si (........)
especifique
…………………………...................................................................................
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..........) edad..................
Enfermedad sicológica (.......) otro (.........) comentarios..................................
Secreciones anormales: Si (......) No (....) Especifique ..…….........................
….……………………………..............…..........................................................
Otras molestias………………........................................................................
Problemas de identidad sexual si…….no………………………………

42
Problemas en actividad sexual si…….no………………………………….
Especifique…………………………………………………………………..
Motivo de la disfunción sexual………………………………………….
Comentarios…………………………………………………………………
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA LA STREES
Cambio de vida familiar en los últimos años no (...........) si (...........)
Especifique motivo.................................................................................................
VIOLENCIA SEXUAL No (............) si (............) fecha.........................................
Conducta psicológica frente al hecho......................................................................
Comentarios...........................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
NORMAL (...........) Problemas (..............)= signos: palidez (................)
bradicardia o taquicardia( Taquicardia .)
Hipertensión paroxística (..........) diaforesis (...........) manchas (............)
Otros.......................................................................................................................
Lesiones medulares si (............) si (...........).......................................................
Conducta del lactante normal (............)..inadecuada (.................)....
Signos: irritabilidad (........) nervioso (.........)inquieto (.........) Flacidez (..........)
movimientos descoordinados (........)
otros.................................
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión : Católico
Restricciones religiosas......................................................................................
Solicita visita de capellán...................................................................................
Comentarios adicionales....................................................................................
............………………………………………………………………….
Dificultad para tomar decisiones en :..................................................................
...........................................................................................................................
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
Estado de enfermedad: controlada si (............ ..) no (..............)
Herida quirúrgica ............................................................................................
Estado de piel y mucosas ................................................................................
Estado de inconciencia no (........) si (..........)
tiempo ......................................
Incapacidades: invalidez (..........) ceguera (..........) demencia (.........)

43
Fracturas de riesgo del lactante ..................posición dormir................................
Decúbito prona y lateral (........) exp. humo PRE y post natal (.....................)
Niño: descuidado (......) muy abrigado (........) clima (.......) otra (...........)
VIOLENCIA FAMILIAR : física (...........) psicológica (.........) intento de suicidio si
(........) motivo.........................................................................................................
Dentición..................................................................................................................
Vías aéreas permeables si (..........) no (..........) secreciones (..........) otros (........)
Alergias al látex (...........) otros 8...........)
TERMORREGULACIÓN: inefectiva (.........) motivo ...............................................
.........................hipertermia ........................hipotermia....................................
DOMINIO 12 CONFORT
Dolor / Molestias: Si (................ ) No (................. )CRÓNICA (...........) AGUDO
(.............) Especificar:
Intensidad………………………………………..................................
Tiempo y frecuencia………………………………………….............................
Nauseas: Si (............ ) No (............. )
MOTIVO...........................................
Fobias: Especifique……………………………………………................................
Relación Social y familiar.....................................................................................
otros (............).............................................................................................

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Diagnósticos nutricionales: normal……….desnutrición global leve……..
Moderada…………severa………….desnutrición crónica………………..
Desnutrición aguda…………….crónica reagudizada………………………
Riesgos nutricionales………………………obesidad…………………………
Diagnostico de desarrollo: normal………….riesgo………retraso………..
Em: motricidad grueso……………fino……………………………………….
Lenguaje……………………….coordinación----------------------social………..
Comentario……………………………………………………………………………..
Factores de riesgo: nutricional………………..ceguera……………………….
Pobreza………………..lesión cerebral…………………..enfermedad mental….
…………………………………………………………………………………………..
Adulto: nutrición: masa corporal………..normal……………..desnutrido……..
Obeso………………………………………………………………………………….

44
Desarrollo: signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
anorexia……
,,,,,,,,,,,,,,fatiga……………..deshidratación……………….enfermedad…………..
Dificultad para razonar……………….otros………………………

45
46
47