Aula

02: Anemias e
correlações laboratoriais

Professora: Ana Carolina Terra Mercadante

v Anemias:

üETIOPATOGENIA _ Distinção entre:

a) anemia verdadeira (redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume total

de hemácias)

b) anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do volume plasmático,

sem correspondente aumento das hemácias.
v Anemias:
üCada eritrócito = 30 pg de hemoglobina;
üConcentração final na hemácia = 34 g/dL (>95% do peso seco da célula).
ü $ Quantidade de hemoglobina sintetizada por célula = hemácias com $VCM e $HCM

Anemias microcíticas e hipocrômicas

ü Os principais defeitos que podem levar a uma hemoglobinização deficiente são:

a) a carência de ferro;
b) as talassemias;
c) as anemias sideroblásticas.
1. Anemia por deficiência de ferro:

üA deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todos os países do mundo.

ü Causa predominante de anemia microcítica e hipocrômica:
• $ volume corpuscular médio (VCM)
• $ hemoglobina corpuscular média (HCM)
• microscopia da distensão de sangue = eritrócitos pequenos (microcíticos) e pálidos
(hipocrômicos).

Defeitos na síntese de hemoglobina

1.1. Relembrando... Distribuição e transporte de ferro no organismo...

Causas da deficiência de ferro:

ü rápido crescimento na infância e adolescência
Aumento da necessidade de
ü gravidez
Ferro e/ou eritropoiese
ü terapia com eritropoietina

ü perda crônica de sangue

ü menstruação
Aumento da perda de ferro ü perda aguda de sangue
ü doação de sangue
ü flebotomias
ü dieta inadequada
Diminuição da absorção ou ü má absorção devido a doença (D. de Crohn)
ingestão de ferro ü má absorção devido a cirurgia
ü inflamação aguda ou crônica
1.1. Relembrando... METABOLISMO DO FERRO...

BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO

Suplementos de Fe Dieta Injecções de

complexos de FE

FERRO

Organismo

ü A biodisponibilidade do ferro é afetada pela natureza dos alimentos.

ü O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismo
1.1. Relembrando... Distribuição e transporte de ferro no organismo...

-Transferrina: transporte do ferro (Fe3+) pelo plasma, após

sua saída dos enterócitos.
-Transportador de Transferrina: presente em isoformas
diferentes em todas as células que necessitam de ferro.
-Ferritina: Estocagem de ferro na maioria das células.
Pequena quantidade é secretada e liberada no soro
(ferritina sérica) àquantidade se correlaciona com o
estoque total de ferro no organismo.
- Hemossiderina: representam fontes de ferro armazenado.
-Outras: Transportador Divalente de Metais 1 (DMT-1),
Ferrirredutase, Ferroportina, Ferroxidase.
1.1. Relembrando... Distribuição e transporte de ferro no organismo...

CICLO DO FERRO:

Fig. 19 – Esquema do ciclo do ferro no corpo humano

1.1. Relembrando... Distribuição e transporte de ferro no organismo...
ü J[Fe] =
CICLO DO FERRO:
JFerritina Tecidual
K Transportador de
Transferrina
K DMT-1

Fe em excesso ü K [Fe] =
Apoferritina
K Ferritina Tecidual

Ferritina J Transferrina
J Transportador de

Fig. 20 – Entrada e utilização do ferro pelos eritroblastos

Hemossiderina transferrina
 1. Anemia por deficiência de ferro: Diagnóstico

üO hemograma: teste rápido, barato e Estudos

laboratoriais
amplamente disponível no rastreio de
anemia ferropriva. Ferro sérico

ü Incapaz de detectar DF sem anemia. TIBC

Ferritina sérica
üÉ comum observar: hipocromia,
Reserva de ferro medular
microcitose, aumento do índice de
Níveis de Zincoprotoporfirina (ZPP)
Anisocitose Eritrocítica (RDW), plaquetose
Esfregaço de sangue
e reticulocitopenia ao exame microscópico.
 Ferro sérico
ü A quantidade de ferro circulante ligado à transferrina à Reduzido na DF.
ü Varia com o ritmo circadiano e a alimentação.
ü Reduzido na presença de inflamação.
ü Valores normais: 50 – 150 μg/dL

TIBC
ü Capacidade total de ligação do ferro.

ü Medida indireta de transferrina circulante: ensaio que permite a estimativa dos Saturação de
sítios de ligação de ferro disponíveis. transferrina

ü Valores normais: 300 – 360 μg/dL

ü Valores normais de saturação: 20 – 45% Fe sérico x 100

TIBC
ü Deficiência de ferro está associada a níveis de saturação de transferrina <18%.
 Ferritina sérica

ü Diretamente relacionada com a concentração de ferritina intracelular = estoque corporal

total.
ü Deficiência de ferro = hipoferritinemia à única condição que gera ferritina sérica muito
reduzida.
ü Valores normais ou elevados de ferritina não excluem a presença de DF
ü Valores normais variam com idade e sexo:
- ♂ : 100 μg/dL - ♀ : 30 μg/dL
ü Quando as reservas de ferro estão esgotadas, a ferritina sérica cai para valores <15 μg/dL.
 Níveis de Zincoprotoporfirina (ZPP)

ü O último passo na síntese de Hb é a inserção de um átomo de ferro na protoporfirina para

formação do heme.
ü DF: zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a Zincoprotoporfirina (ZPP).
ü Taxa de elevação de ZPP é proporcional ao déficit de ferro na medula em relação à
eritropoese.
ü Elevação de ZPP é o primeiro marcador (inespecífico) de eritropoese deficiente em ferro.
 Reservas de ferro da medula óssea

üFornece informações sobre a entrega

de ferro aos eritroblastos em
desenvolvimento.
üEsfregaço de medula permite observar
que 20-40% dos eritroblastos em
desenvolvimento – sideroblastos –
possuem grânulos de ferritina visiveis no
seu citoplasma.
 Esfregaço sanguíneo

ü Permitem a observação da morfologia dos elementos figurados do sangue.

ü Funcionamento da medula óssea.

↓ ferro

Eritrócitos microcíticos e
hipocrómicos

Fig. 21 – Esfregaço sanguíneo

2. Anemia de doença crônica :

IL-1 + INF - γ TNF - α ↓ eritropoiese

↓ resposta
medula óssea à +
EPO
↓ produção INF - γ ↓ nº
EPO eritrócitos

↓ absorção e
↑ Hepcidina libertação Fe reservas ANEMIA
FERROPÊNICA
2. Anemia de doença crônica:

ü Anemia associada a doenças inflamatórias crônicas e doenças malignas.

ü Os aspectos característicos são:
i. Índices normocrômicos, normocíticos ou levemente hipocrômicos (VCM raramente < 75 fL)
e morfologia inexpressiva dos eritrócitos.
ii. Anemia leve e não progressiva (hemoglobina raramente abaixo de 9 g/dL) – a severidade
da anemia está relacionada à gravidade da doença.
iii. Ferro sérico e TIBC diminuídos.
iv. Ferritina sérica normal ou alta
v. Depósitos normais de ferro (reticuloendotelial) na medula óssea, mas ferro nos
eritroblastos diminuído.
3. Anemia Sideroblástica:
ü Anemia refratária definida pela presença de muitos sideroblastos patológicos –
sideroblastos em anel – na medula óssea.
ü A anemia sideroblástica é classificada em diferentes tipos, cujo
elo comum é um defeito na síntese do heme:

ü Tratamento: i. Hereditário por mutações no gene da ALA-S: piridoxina.

ii. Adquirida como subtipo de mielodisplasia: eritropoietina e transfusões sanguíneas.
4. Hemoglobinas anormais: Hemoglobinopatias...

üHemoglobina: Estrutura quaternária: Tetrâmero (consiste de 4 cadeias polipeptídicas).

ü Cada molécula de hemoglobina A (Hb A) normal do adulto (hemoglobina dominante no
sangue depois dos 3 a 6 meses de idade), consiste em quatro cadeias polipeptídicas (duas α e
duas β) cada qual com seu próprio grupo heme.
üPequenas quantidades de outros tipos de hemoglobina:
4. Hemoglobinas anormais: Hemoglobinopatias...
üOs defeitos genéticos da hemoglobina são as doenças genéticas mais comuns em todo o
mundo. Hemoglobinas anormais aparecem como resultado de mutações (principalmente) nos
genes a, β, g ou δ.
üResultam em cadeias de globina formadas anormalmente, perturbando sua função.
üDefeitos hereditários podem ser agrupados em dois tipos:

Ausência ou diminuição na Síntese de hemoglobina anormal

síntese das cadeias peptídicas
da globina

Talassemias Anemia de células falciformes e outras

v Talassemias:

üConsequência da redução ou ausência de síntese das cadeias peptídicas da molécula de

hemoglobina.

üAs síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações:

- a-talassemias (aThal) – há redução (a+) ou ausência (a0) das cadeias alfa.
- β-talassemias (βThal) – há redução (β+) ou ausência (β0) das cadeias beta.
- δ e β-talassemias – são formas raras com gravidade clínica variável, em que existe redução
ou ausência de síntese das cadeias β ou δ.
- Persistência da hemoglobina fetal: talassemias envolvendo as cadeias g, δ e β: Thal δ e Thal
g, δ e β.
i. a-talassemias:

üA síntese da cadeia alfa é controlado pelo conjunto de genes localizados no

cromossomo 16.
ü Existem dois genes no genoma haploide (a2 e a1) = Quatro genes no genoma
diplóide (a2a1/ a2a1).

ü A gravidade clínica pode ser classificada conforme o número de genes que faltam ou
estão inativos:
i. a-talassemias:

• Resumo da classificação:
- Perda de um gene α (Traço α+): portador
assintomático.
- Duas deleções (Traço α0 ou α+ homozigoto) :
não há sintomas, mas o hemograma apresenta
anemia microcítica.
- Três deleções do gene α: doença de
hemoglobina H.
- A perda dos quatro genes suprime
completamente a síntese de cadeia α, possui a
Hb Bart’s: morte in utero – hidropsia fetal.
i. a-talassemias:

• Todos os genes ausentes (--/--): ausência (a0)

das cadeias alfa = não há formação das
hemoglobinas A, normal.

- Pode haver produção excessiva da cadeia g,

formando a Hemoglobina de Bart (g4).

- Esse defeito é incompatível com a vida e leva

à morte in utero (com hidropsia fetal).
i. a-talassemias:

• 3 genes ausentes (--/-a): ausência (a0) de 3 das 4 cadeias alfa: Hemoglobinopatia H:

- Diagnosticada após o nascimento: $ HbA =  [] de cadeia β _ HbH (β4).
- Pequena quantidade de Hemoglobina de Bart (g4) também é encontrada.
- É caracterizada por anemia microcítica hipocrômica moderadamente severa
(hemoglobina 7-11 g/dL) podendo estar acompanhado de esplenomegalia.
i. a-talassemias:
• Hemoglobinopatia H:
i. a-talassemias:

Tipo de Deleção do Alterações hematológicas Alterações Clínicas Alterações

talassemia gene laboratoriais
Traços de Hb H na
Discreta microcitose ou normocitose
Portador Nenhuma eletroforese P.I.E. de
(-,a /a ,a ) VCM: 75-80
silencioso Talassemia alfa mínima Hb H: 1/1.000 a
HCM: 24-27
2.000
Microcitose, hipocromia, anemia
(-,-/a ,a ) Geralmente assintomático Hb H: ~2%
Traço (Hb: 11-13g/dL)
ou Talassemia P.I.E. de Hb H: 1/250
talassêmico VCM: 65-75
(-,a /-,a ) alfa menor a 500
HCM: 20-24
Microcitose, hipocromia, anemia Hb H: 10-20%
Doença de Hb (Hb: 8-11g/dL) P.I.E. de Hb H: em
(-,-/-,a ) Talassemia alfa intermédia
H VCM: 55-65 todos os campos do
HCM: 20-24 microscópio
Anisocitose, poiquilocitose,
eritroblastose, anemia Hb Bart’s:
Morte neonatal
Hidropsia fetal (-,-/-,-) (Hb: <7g/dL) 80-100%
Talassemia alfa maior
VCM: 100-110* Hb H: 10-20%
HCM: diminuído
P.I.E.: Pesquisa intra-eritrocitária. *: Elevação do VCM devido a reticulocitose
ii. β-talassemias:

üA síntese da cadeia beta é controlada pelo conjunto de genes localizados no

cromossomo 11.

ü Existe apenas um gene no genoma haploide = dois genes no genoma diplóide.

ii. β-talassemias:
üMais de 400 defeitos genéticos já foram detectados: maioria das alterações genéticas
constituem mutações pontuais em vez da deleção de genes.
ü Essas mutações podem se dar dentro do complexo do próprio gene ou nas regiões
promotoras ou amplificadoras.
üCertas mutações são particularmente frequentes em algumas comunidades, o que pode
simplificar o diagnóstico pré-natal dirigido para a detecção de mutações no DNA fetal.

A gravidade clínica varia conforme o defeito

observado nestes genes:
ii. β-talassemias:

• β0 talassemias:
- Ausência da cadeia β na forma homozigota (β0 / β0), denominada de TALASSEMIA
MAIOR ou Doença de Cooley, ou na forma heterozigota (β0 / β), denominada de
TALASSEMIA MENOR.

- Nos indivíduos homozigóticos, a doença não se manifesta no período fetal, devido

à HbF.
ii. β-talassemias: Talassemia Maior

ü Formas homozigotas (β+/β+) ou (β0/β0).

üPrincipal consequência: excesso de cadeias a que precipita nos eritroblastos e nos
eritrócitos maduros, causando séria eritropoese ineficaz e intensa hemólise, típicas
da doença.
Quanto maior o excesso de cadeias a, mais grave a anemia.

ü A produção de cadeias g ajuda a diminuir o excesso de cadeias a e atenua a

doença.
ii. β-talassemias: Talassemia Maior

q Aspectos clínicos:
1. Anemia grave de 3 a 6 meses após o nascimento.
2. Aumento do fígado e do baço (resultado da destruição excessiva de
eritrócitos, hematopoese extramedular e, mais tarde, pela sobrecarga
de ferro).
3. Expansão dos ossos causada pela intensa hiperplasia eritróide da
medula óssea leva a uma “fácies talassêmica” e ao adelgaçamento do
córtex de muitos ossos, com tendência a fraturas e à formação de
bossas no crânio, com aspecto de “fios de escova” à radiografia.
ii. β-talassemias: Talassemia Maior

q Aspectos clínicos:
4. A talassemia maior pode causar hemossiderose transfusional;
5. Há maior risco de infecções por várias razões: Na primeira infância, sem reposição
transfusional adequada, a criança anêmica está sujeita a infecções bacterianas;
Esplenectomia causa suscetibilidade à infecções sistêmicas (sangue - Ex.
pneumococo, Haemophilus spp e meningococo se não houver profilaxia com
penicilina); infecções virais por transfusões...
6. Pode ocorrer osteoporose em pacientes bem-transfundidos.
ii. β-talassemias: Talassemia Maior
q Aspectos clínicos:

Defeito na cadeia beta

Globinas alfa livres

Sequestrado
Esplenomegalia
pelo baço
Precipitações nos
eritrócitos circulares Hiperesplenismo
Anemia hemolítica
extravascular
Leucopenia Plaquetopenia
Rigidez e lesão
eritrocitária.

Infecções
↑ LDH, Sangramento nasal
↑ bilirrubina indireta.
Anemia hemolítica
intravascular. Óbito
ii. β-talassemias: Talassemia Maior
q Aspectos clínicos:

Defeito na cadeia beta Anemia hemolítica

Anemia hemolítica
intravascular.
extravascular

Precipitação dos
Aumenta Hb Fetal
eritroblastos

Anoxia tecidual Eritropoiese ineficaz

Infecções
↑ EPO

Óbito
↑ absorção de ferro
↑ Eritropoiese:
Hiperplasia eritróide

↑ ferro, ↑ ferritina
ii. β-talassemias: Talassemia Maior
q Aspectos clínicos:
ii. β-talassemias: Talassemia Maior
q Diagnóstico laboratorial:
1. Anemia hipocrômica microcítica extrema, com aumento
da contagem de reticulócitos e com eritroblastos, células
em alvo e pontilhado basófilo na distensão de sangue.
2. Eletroforese da hemoglobina mostram ausência ou
grande diminuição de Hb A, sendo Hb F quase toda a
hemoglobina circulante.
- A porcentagem de Hb A2 é normal, baixa ou levemente
alta. Usa-se análise do DNA para identificar o defeito em
cada cadeia.
v Síndromes falcêmicas:

ü Caracteriza por um conjunto de sinais e sintomas provocados pela deformação de

eritrócitos com Hemoglobina S induzidos pela desoxigenação.
ü Gene β mutado.

Apolar Polar (+)

v Síndromes falcêmicas:

ü Os eritrócitos com Hb S quando oxigenados se apresentam morfologicamente normais ou

discoide, eventualmente afoiçados ou falcizados.
ü A hemoglobina desoxigenada polimeriza em fibras longas, formadas por sete fios duplos
enrolados com ligações cruzadas.

ü Os eritrócitos ficam nesse processo de

falcização e desfalcização conforme liberam e
ganham oxigênio. Porém, há células que após
seguidos processos ficam permanentemente
falciformes, mesmo que haja oferta de
oxigênio
v Síndromes falcêmicas:
Células falcêmicas frágeis

↓ Periodo médio de vida (de 120 para 30 dias)

↑ eritropoese medular
↑ reticulócitos
↑ eritroblastos

Reticulocitose SP: presença de eritroblastos

v Síndromes falcêmicas:

Células falcêmicas irreversíveis ficam

achatadas e tentacular

Aderência ao endotélio vascular

Obstrução do fluxo sanguíneo,

principalmente pequenos capilares

Pequenos infartos teciduais e dores

agudas nas regiões atingidas
v Síndromes falcêmicas:

qClassificação:

• Anemia falciforme: Hb S com concentrações próximas

de 95-98%.
• Hb S/ talassemia beta ou Hb S/ β tal: Hb S associada a
Hb F.
• Hb SS/ Talassemia alfa e Hb S/a tal: anemia falciforme
associada à talassemia alfa pela presença de Hb S e Hb H.
• Traço falcêmico: Hb AS ou heterozigoto falcêmico.
 v Síndromes falcêmicas:

i. Traço falcêmico (Hb AS):

•Portador assintomático.
•A prevalência no Brasil é próxima de 2% (mais prevalente em A
negros).
S
•A concentração de HbS no traço falciforme é sempre menor que a
da HbA, variando entre 30 e 40%. Índices hematimétricos normais.
•Associação com talassemia pode ser identificada com a presença de
Hb H. Os valores hematimétricos estará na faixa menor que a
normalidade e o esfregaço sanguíneo apresenta um discreto grau de
aniso-poiquilocitose.
•O diagnóstico é feito por técnicas eletroforéticas.
ii. Anemia Falciforme (Hb SS)
• Anemia grave: hemoglobina entre 5 e 9g/dL,
queda do hematócrito, aniso-poiquilocitose,
leucocitose e plaquetas discretamente elevada.
• Hiperplasia medular.
• Aumento da Ferritina, bilirrubina indireta.
• Repetidos episódios dolorosos, geralmente do
tipo vasooclusivo, com ou sem efeito
mielodepressivo (deficiência temporária da MO
produzir eritrócitos).
iii. Anemia Hb S/Talassemia Beta (Hb S/ β tal)

• Apresentam dois padrões genotípicos:

- Hemoglobinas SF (ausência total de HbA). _ [A2] variável
- Hemoglobinas SFA
• Há aumento do gene gama, com aumento da síntese Hb F.
• Cadeias alfa livre precipitadas= corpos de Heinz.
• Microcitose, hipocromia e níveis elevados de Hb A2
• Eletroforese: Hb S presente sem HbA aparente.
iv. Doença da Hb SC (Hb SC):

• Defeito genético em que há substituição de ácido

glutâmico por lisina na cadeia da β-globina.
• Hb C tende a formar cristais nos eritrócitos.
• Em homozigose (Hb C/C) há leve anemia hemolítica,
células em alvo e microesferócitos. E apresentam
esplenomegalia.
• Em hetezigose (Hb A/C), a distenção sanguínea
mostra apenas alguns eritrócitos em alvo.
Síndromes falciformes:
5. Anemia por perda excessiva de sangue:

Deslocamento de água do espaço

Perda de Sangue
intersticial

↓ volume intravascular
Restabelecimento volume
Colapso cardiovascular intravascular

Choque / Morte Recuperação

↓ oxigenação células CFU-E Reticulocitose (10-15%)

↑ EPO
justaglomerulares do rim
5. Anemia por perda excessiva de sangue:

o Ferro da Hb é
Interna recapturado e
ex: cavidade reutilizado
Hemorragia abdominal Restauração
eritrócitos
Perda do Ferro
Externa e possível
deficiência do
mesmo
5. Anemia por perda excessiva de sangue:

ü Perda Aguda de Sangue: trauma

• Leucocitose

• Reticulocitose

• Trombocitose

ü Perda Crônica de Sangue: lesões internas. Ex.: Causas: lesões ginecológicas ou do trato GI

- Só induz anemia quando:

• a taxa de perda de sangue excede a capacidade regenerativa da medula as reservas de Fe

estão reduzidas
 Parte 02:
Anemias Normocíticas
1. Anemias Hemolíticas: Hemocaretese normal
1. Anemias Hemolíticas:

üAnemias resultantes do aumento do ritmo de

destruição dos eritrócitos.
Características destas anemias:
- ↓ duração da vida dos eritrócitos
- ↑ níveis de EPO
- Eritropoiese aumentada (medular e extramedular)
- Acumulação de produtos do catabolismo da Hb
1. Anemias Hemolíticas: Mecanismos de destruição de eritrócitos...
üHá dois mecanismos de destruição de eritrócitos na anemia hemolítica: i. Pode haver
excesso de remoção de eritrócitos por macrófagos do sistema RE (hemólise extravascular) ou
ii. destruição direta na circulação (hemólise intravascular).
ü O mecanismo predominante depende da fisiopatologia envolvida:
 Distúrbios membrana eritrócitos
ex: esferocitose, eliptocitose
1. Anemias Hemolíticas: Classificação...
Deficiência enzimas de eritrócitos
ex: G6PD, piruvato cinase
Causa intrínseca (mecanismo
Distúrbios síntese de Hb
intracorpuscular)
ex: drepanocitose, talassêmias

Defeitos membrana (adquiridos)

ex: hemoglobinúria paroxística nocturna

Mediadas por anticorpos

Anemias ex: eritroblastose fetal, lúpus eritematoso sistémico, neoplasias malignas
Hemolíticas
Trauma mecânico aos eritrócitos
ex: púrpura trombótica trombocitopénica
Infecções
ex: malária
Causa extrínseca (mecanismo
extracorpuscular) Lesão química
ex: intoxicação por chumbo
Sequestro pelo baço
ex: hiperesplenismo
1. Anemias Hemolíticas: Classificação...
1.1. Anemias Hemolíticas Hereditárias:

q Defeitos de membrana: Esferocitose hereditária.

üDoença hereditária autossômica dominante ou recessiva

üMutação proteínas da membrana eritrocitária

ü Tratamento
• Esplenectomia (retirada cirúrgica do
baço): normaliza a hemoglobina

Fig.9 – Estrutura da membrana eritrocitária.

1.1. Anemias Hemolíticas Hereditárias:

q Defeitos de membrana: Elipticitose hereditária

üA eliptocitose hereditária apresenta semelhanças clínicas e laboratoriais com a esferocitose

hereditária, exceto pelo aspecto à microscopia da distensão de sangue, mas em geral é um
distúrbio clinicamente mais leve.

ü Defeito básico: falha na associação de heterodímeros de espectrina.

ü Não há evidências de hemólise.

1.1. Anemias Hemolíticas Hereditárias:

q Defeitos de membrana: Esferocitose e Elipticitose hereditárias

ü São observados esplenomegalia e reticulose.

1.1. Anemias Hemolíticas Hereditárias:

q Defeitos de membrana: Esferocitose e Elipticitose hereditárias

1.1. Anemias Hemolíticas Hereditárias:
q Defeitos no metabolismo do Eritrócito: Deficiência de Glicose-6-P DH.

üDoença hereditária gonossómica recessiva ligada ao X

“Células mordidas”.
üMutação na G6PD à maior susceptibilidade da enzima à degradação
üNão há formação de NADPH
üDepleção do GSH no eritrócito à maior exposição ao stress oxidativo
üHemólise após stress oxidativo:
-Alimentos (favismo)
-Drogas (antimaláricos, analgésicos, anti-helmínticos)
-Infecções e outras doenças agudas (hepatite viral, pneumonia)
üDesnaturação das globinas (gp. sulfidril)
üCorpos de Heinz (Hb oxidada desnaturada)
üHemólise intra e extravascular
üTratamento: não há, mas deve ser evitados medicamentos ou alimentos
que causam oxidação das hemácias
1.2. Anemias Hemolíticas Adquiridas:
q Anemias hemolíticas autoimunes:

üCausadas por produção de anticorpos contra os eritrócitos do próprio organismo.

ü São caracterizadas por teste de Coombs direto (Teste de antiglobulina direto - DAT) positivo.

ü Divididas em dois tipos, de acordo com o ótimo térmico dos anticorpos (37ºC ou 4ºC): com
anticorpos “quentes” e com anticorpos “frios” (crioaglutininas).
1.2. Anemias Hemolíticas Adquiridas:
q Anemias hemolíticas autoimunes: Anticorpos Quentes

üEritrócitos recobertos por IgG e, menos comumente, IgA.

üCom ou sem a participação do sistema complemento, levam a progressiva perda de membrana dos
eritrócitos. Revestimento total do eritrócito leva a destruição disseminada por todo sistema RE.

ü Diagnóstico:
1.2. Anemias Hemolíticas Adquiridas:
q Anemias hemolíticas autoimunes: Anticorpos Frios (Crioglobulinas)
ü Induzidos por autoanticorpos IgM, monoclonais (síndrome de hemaglutinina fria idiopática ou
associada a doenças linfoproliferativas) ou policlonal (pós- infecção, p. ex., mononucleose infecciosa ou
pneumonia por Mycoplasma).

ü Ligação aos eritrócitos ocorre principalmente na circulação periférica (temperatura mais baixa).

ü Anemia hemolítica crônica agravada pelo frio e quase sempre associada a hemólise intravascular.
Icterícia leve e esplenomegalia podem estar presentes.

üO paciente pode desenvolver acrocianose (pele arroxeada nas extremidades), causada por
aglutinação de eritrócitos nos pequenos vasos.

ü Achados clínicos parecidos com a anterior. Alta concentração de crioglobulinas por crioprecipitação.
1.2. Anemias Hemolíticas Adquiridas:
q Anemias hemolíticas autoimunes:

ü Tratamento:

- Anticorpos quentes: corticosteróides, esplenectomia se não respondem bem, anticorpos monoclonais

anti-CD20, imunossupressão.

- Anticorpos frios: manter o paciente aquecido, anti-CD20 e anti-CD42.

 1.2. Anemias Hemolíticas Adquiridas:
q Anemias hemolíticas ALOimunes: Anticorpos de um indivíduo reagem
contra eritrócitos de outro indivíduo.
Reações transfusionais

Reações imediatas: vômitos, febre, hipotensão, dor nas costas e no peito.

1.2. Anemias Hemolíticas Adquiridas:
q Anemias hemolíticas imunes induzidas por fármacos.
ü Três mecanismos patofisiológicos:

i. Anticorpo dirigido contra um complexo fármaco-membrana do eritrócito (p. ex., penicilina e

ampicilina) - só ocorre com doses muito elevadas do antibiótico;

ii. Deposição de complemento via complexo fármaco-proteína (antígeno)-anticorpo na superfície do

eritrócito (p. ex., quinidina, rifampicina);

iii. Anemia hemolítica autoimune verdadeira, na qual o papel do fármaco não é claro (p. ex.,
metildopa).
1.3. Anemias Hemolíticas Secundárias:
q Hemoglobinúria paroxística noturna
ü Doença adquirida, clonal, rara, das células- tronco da medula óssea na qual há deficiência na síntese
da âncora de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI), uma estrutura que liga várias proteínas de superfície na
membrana celular.
ü Mutações no gene que codifica a fosfatidil-inositol-glicano proteína A (PIG-A),
essencial na formação da âncora GPI (cromossomo X).

Falta de as proteínas ligadas a GPI na superfície celular de todas as células

derivadas da célula-tronco anormal. Ex. Moléculas de fator ativador de declínio
(DAF, CD55) e do inibidor de membrana de lise reativa (MIRL, CD59) .

Eritrócitos sensíveis à lise por complemento hemólise intravascular crônica.

v Anemias megaloblásticas:
ü Grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea mostram uma anormalidade
característica: um atraso na maturação do núcleo em relação ao citoplasma, devido a
síntese defeituosa do DNA,.
ü VCM alto (acima de 100 fL), macrocitose.
ü Frequentemente ocorre devido à deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico.
 v Anemias megaloblásticas:

qVitamina B12 (cobalamina)

ü Encontrada em alimentos de origem animal.
ü Absorção:
• B12 ingerida combina-se com a glicoproteína
fator intrínseco (IF), sintetizadas pelas células
parentais gástricas.
• O complexo IF- B12 podem se ligar a um receptor
de superfície para IF, a cubilina, que se liga a uma
segunda proteína, que promove absorção do
complexo cubilina/IF- B12 no íleo distal, na qual
B12 é absorvida e IF destruído.
 v Anemias megaloblásticas:

q Vitamina B12 (cobalamina)

ü Transporte
• No plasma do enterócito, a vitamina B12 se liga a proteína plasmática
transcobalamina (TC) que entrega a B12 à MO e a outros tecidos.
 v Anemias megaloblásticas:
q Folato (ácido fólico)
ü Absorção
• No estômago e no jejuno, o folato se une a
moléculas de glutamato (GCPII), formando o
5-MTHF.
• O 5-MTHF é absorvido pelo enterócito.
ü Transporte
• O 5-MTHF na circulação se une à albumina
ou à proteína ligadora de folato associado à
membrana (PLFM), que o transporta para os
tecidos.
 v Anemias megaloblásticas:

q Vitamina B12 e Folato:

ü Os efeitos da deficiência de B12 são mais pronunciados em
células que se dividem rapidamente:
• Tecido eritropoiético da MO e as células da mucosa
intestinal.
ü Na deficiência de B12, a forma metilada do tetra-hidrofolato não
pode ser convertida em outras formas, acumulando a forma metil
THF.
üOs níveis das outras formas diminuem levantando-se a hipótese de que a deficiência de B12
conduz a deficiência das formas de tetra-hidrofolato necessárias para síntese de purinas e
piriminas.
 v Anemias megaloblásticas:

q Vitamina B12 e Folato:

ü A carência de vitamina B12 causa um prolongamento na

fase intermitótica. A sucessão das divisões serão puladas,
resultando em células com núcleo jovens e citoplasma
maduro.

ü Na anemia megaloblástica, as células estão ocupadas

tentando duplicar o DNA, com frequente lentidão da fase
S, com aumento da porcentagem de DNA.
v Anemias megaloblásticas: causas...

q Deficiência de vitamina B12

• Déficit de absorção:
• Gastrite auto-imune (Anemia Perniciosa).
• Gastritectomia parcial ou total.
• Insuficiência pancreática.
• Síndrome de alça cega.

• Déficit de ingesta: Veganismo (dieta carente de alimentos de origem

animal).
• Falta congênita de transportados de cobalamina.
 v Anemias megaloblásticas: causas...

1. Anemia perniciosa:
ü A anemia perniciosa é causada por falta de absorção de vitamina B12 no intestino.
üCausas: doença autoimune gástrica, levando a atrofia do estômago. Pode ocorrer
metaplasia intestinal.
• 90% dos pacientes possuem anticorpo contra células parietais, dirigidos
contra H+/K+-ATPase gástrica. A secreção de IF torna-se ausente.
• 50% possuem anticorpos contra o IF (transportador da vitamina B12).
• Na ausência ou bloqueio de IF, a vitamina B12 não é absorvida.
 v Anemias megaloblásticas: causas...

1. Anemia perniciosa:

Não há absorção da Vitamina B12 pela ausência/bloqueio do IF.

A síntese de DNA prejudicada pela deficiência de nucleotídeos.

Eritropoiese ineficaz pela destruição dos precursores hematopoiéticos frágeis e

anormais na MO, ocasionando ↑ de LDH.

SP: Hipoproliferação (↓ reticulócitos), neutrófilos hipersegmentados,↓ plaquetas.

Detecção de baixa tensão de oxigênio nos rins, ↑ EPO, ↑ eritropoese, ↑ absorção

de ferro, ↑ ferro sérico, ↑ ferritina, ↑ deposição de ferro na MO.
v Anemias megaloblásticas: causas...
1. Anemia perniciosa:
q Diagnóstico Laboratorial: Hematoscopia
Presença de eritrócitos macrocíticos, ovalócitos,
Corpúsculo de Höwell-Jolly (remanescente de
DNA). Presença de neutrófilos hipersegmentados.
Aspirado de MO:
a. Eritroblasto multinuclear com cromatina lembrando “fatia
de salame”.
b. Intensa anisopoiquilocitose e fragmentação nuclear em
eritroblasto.
c. Mitose anômala com eritroblastos tripolar e cromatina em
“fatia de salame”.
d. Dois eritroblastos produtos de mitose anormal e tripolares.
v Anemias megaloblásticas: causas...

1. Anemia perniciosa:
q Diagnóstico Laboratorial:

a) Pesquisa de anticorpos antimucosa gástrica (positiva em 85% dos casos).

b) Pesquisa de anticorpos antifator intrínseco.
c) Teste de Shilling: identifica a causa da deficiência de vitamina B12. Raramente utilizado.

Se ↑ B12 sérica após fase 2= Anemia perniciosa/ Gastrite atrófica.

Se não alterar após fase 3= Doença ileal.
v Anemias megaloblásticas: causas...
q Principais causas de anemias megaloblásticas e macrocíticas:

ü Deficiência de Folato (ácido fólico)

• Déficit de absorção:
• Doenças intestinais inflamatórias.
• Doença celíaca.

ü Déficit de absorção: desnutrição, idosos, alcoolismo.

ü Antagonistas da absorção: álcool, anticonvulsivantes, anticoncepcional orais.
ü Aumento da utilização
• Estirão de crescimento (lactentes, adolescentes).
• Gravidez e lactação.
• Hipertiroidismo.
• Dermatites esfoliativas.
• Anemias hemolíticas.
• Neoplasias.
v Outras anemias megaloblásticas
q Principais causas de anemias megaloblásticas e macrocíticas:

ü Drogas:
• Antimetabólitos.
• Inibidores da diidrofolato redutase.
• Inibidores da síntese de desoxinucleotídeos.
• Anti-retrovirais

ü Alterações hereditárias:
• Deficiência de trascobalamina II.
• Deficiência congênita de fator intrínseco.
• Erros inatos do metabolismo do ácido fólico.
• Erro inatos do metabolismo da cobalamina.

ü Eritroleucemia
 v Outras anemias megaloblásticas

q Demais manifestações clínicas:

• Icterícia leve pelo excesso de catabolismo de
hemoglobina resultante do aumento da eritropoese
ineficaz na MO, estomatite e sintomas leves de má
absorção com perda de peso.
• Neuropatia da deficiência de vitamina B12: afeta os
nervos sensitivos periféricos e os cordões posterior e
lateral da medula espinal.
• Defeito do tubo neural: a deficiência de folato ou de B12
na mãe predispõe a defeitos do tubo neural (anencefalia,
espinha bífida ou encefalocele) no feto.
 v Resumindo as
anemias megaloblásticas
v Outras anemias megaloblásticas

q Tratamento:
• Necessita da vitamina apropriada.

• Em pacientes gravemente anêmicos: iniciar tratamento com ambas vitaminas.

• Vitamina B12 é administrado em pacientes com gastrectomia total ou ressecção ileal.

• Recomenda-se mulheres em idade fértil ingerir ácido fólico, para evitar doença do tubo
neural do feto.