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INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
A paridade é considerada o maior fator de risco. Alguns autores relataram aumento nas
taxas de prolapso em mulheres com pelo menos um parto vaginal quando comparado com
nulíparas (Odds ratio 4.7 x 0.13) (13,14).
Erata et al. relataram aumento da probabilidade de cirurgia para correção de prolapso, de
valores de 2.48 com 1 parto vaginal para 11.75 com mais de 4 partos (15). Gurel e Gurel
também encontraram resultados semelhantes (16).
Também a macrossomia fetal correlacionou-se como fator contribuinte para o prolapso
(17).
Com relação à raça, no estudo WHI, mulheres da raça negra tiveram menor risco para
prolapso, enquanto mulheres hispânicas tinham risco maior (18). Suift e cols encontraram
diferença significativa ao comparar taxas de prolapso em mulheres brancas e não brancas
(17).
TERMINOLOGIA
Já, o prolapso uterino é classificado em 1º, 2º e 3º graus, com o colo pinçado e tracionado
durante o exame genital (22). O grau 0 corresponde a ausência de prolapso, grau 1 quando
o prolapso ocorre porém sem atingir o hímen, grau 2 quando o prolapso atinge o hímen,
grau 3 quando ultrapassa o intróito vaginal porém não é total, e grau 4 quando a eversão é
total. Contudo, esta classificação dificultava a comparação entre os vários estudos,
dificultando a correta evidência científica.
Princípios estabelecidos:
· Pontos de referência: dois pontos na parede anterior, dois na superior e dois na posterior.
· Ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior): Localizado três centímetros para dentro do
hímen na linha média da parede anterior da vagina. Sua posição varia de -3 cm a +3 cm.
Para sua determinação coloca-se marcação (régua) no ponto -3cm em repouso e observa
aonde ele se localiza quando paciente faz esforço.
· Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia. Para
determinação de seu ponto passa-se especulo de Sims e localiza o colo, encosta-se a
marcação (régua) no colo e pede-se para a paciente fazer esforço. Dessa forma determina-se
até onde o colo vai em direção do hímen.
· Ponto Ap: localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo do ponto Aa.
· Ponto Bp: representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior, análogo do
ponto Ba.
· Comprimento vaginal total (cvt): medida da maior profundidade vaginal. Para ser
calculado não precisa da realização de esforço pela paciente.
· Hiato genital (hg): medida do meato uretral externo até a linha posterior do hímen ou
fúrcula.Medida determinada em repouso.
· Corpo perineal (pb): medida da fúrcula até o centro do orifício anal.Também não necessita
de esforço da paciente para sua realização.
· Estadio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm para dentro do hímen (-1cm).
· Estadio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm (entre 1 cm
acima e 1 cm abaixo do hímen).
· Estadio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 cm para fora do hímen, porém sem
ocorrer eversão total.
· Estadio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo
no comprimento vaginal menos dois cm.
QUADRO CLÍNICO
A grande maioria das pacientes com prolapso genital inicial é assintomática e as queixas
estão diretamente relacionadas com a evolução da distopia. No estudo de Swift, somente
2% das pacientes avaliadas pela nova classificação como estádio 2 tinham queixa
importante de “bola na vagina”, aumentando para 78% nas com estádio 3 (11).
No início, referem sensação de peso que surge ou acentua durante esforço físico. Os
sintomas costumam piorar durante o dia e melhorar com o repouso. Com a piora do
prolapso pode surgir dor no hipogástrio, de intensidade variável, com irradiação para a
região lombar. A dor é atribuída ao estiramento progressivo dos ligamentos, os quais se
acham relacionados com terminações nervosas sensitivas.
Quando o prolapso é de longa duração pode surgir lesão ulcerada no colo, em geral de
origem traumática, que facilmente sangra e se infecta, constituindo a “úlcera de decúbito”.
Sintomas urinários, tais como disúria, polaciúria, urgência, incontinência, retenção urinária,
isolados ou associados dependem da idade, duração e do grau do prolapso. A infecção
urinária de repetição é também relatada (27) . Sartori et al (1995) observaram que quanto
maior o prolapso menor a frequência de perda urinária ao esforço, provavelmente pela
angulação ou compressão uretral pelo prolapso acentuado (8).
Quanto aos sintomas intestinais, anotam-se obstipação intestinal crônica e dificuldade para
a exoneração fecal na vigência de retocele acentuada, rotura perineal ou enterocele. Podem
coexistir graus variáveis de incompetência do esfíncter externo do ânus, que se manifesta
por incontinência fecal ou de gases.
As pacientes relatam ainda certo grau de disfunção sexual. A dispareunia é pouco comum,
sendo mais freqüente a dificuldade de penetração, decorrentes de grandes prolapsos.
DIAGNÓSTICO
Pela simples inspeção dos genitais externos já podemos observar pela fenda vulvar
entreaberta, as paredes vaginais e em alguns casos, o colo uterino.
Para distinguir entre o defeito central e defeito para-vaginal, devemos-se elevar os fórnices
vaginais laterais utilizando-se, por exemplo, duas espátulas de Ayres. Se ao levantarmos os
fórnices laterais houver redução do prolapso estaremos diante de um defeito paravaginal;
permanecendo a procidência da parede vaginal anterior estaremos diante do defeito central
ou uma combinação de defeitos.
Nos casos de enterocele podemos distinguir pela palpação o peristaltismo intestinal nos
casos de prolapso completo e pelo desaparecimento das rugosidades da parede vaginal
posterior principalmente no seu terço superior. Já nos casos menos evidente, podemos
utilizar o toque bimanual, fazendo o toque retal e vaginal concomitante confirma-se a
presença de alças intestinais.
Nos casos em que houver concomitância entre prolapso genital e disfunções miccionais é
imperativo a avaliação pelo estudo urodinâmico, pois, dependendo do diagnóstico teremos
que associar alguma técnica para correção da incontinência urinária de esforço ou defeito
esfincteriano. Cumpre salientar que nos casos de prolapsos genitais acentuados a perda
urinária pode estar mascarada pela obstrução mecânica do colo vesical e para não sermos
surpreendidos no pós-operatório com a paciente queixando-se de perda urinária, é
importante antes da cirurgia pesquisar a eventual perda de urina com redução do prolapso,
seja manualmente ou com a utilização de pessários.
TRATAMENTO
A maioria das pacientes com prolapso genital exibe poucos sintomas ou são assintomáticas,
sendo muitas vezes um achado ocasional no exame físico de rotina. Nas pacientes que
desejam engravidar, podemos postergar a cirurgia até a prole estar constituída. Para tanto
deve-se estimular a realização de exercícios perineais. Não conhecemos evidência de que a
fisioterapia possa melhorar o prolapso, embora se tenha observado que pode evitar a
progressão.
O tratamento conservador pode ser clínico ou cirúrgico. Nas pacientes que não desejam
tratamento cirúrgico ou existe contra indicação clínica podemos indicar a utilização dos
pessários vaginais.
Nas mulheres jovens, em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se cirurgias
conservadoras. Em todas as demais, preconizam-se as cirurgias radicais.
Tratamento cirúrgico
Cirurgia de Manchester
Esta cirurgia foi criada por Donald no Reino Unido, em 1888, para correção de prolapso
uterino, e posteriormente sofreu alterações por Fothergill, 1908. A cirurgia inicial consistia
em colporrafia anterior, colporrafia posterior e posterior amputação do colo uterino.
Depois, Fothergill difundiu a técnica e passou a amputar o colo pela técnica de Schroeder e
Shaw.
Esta técnica esta praticamente abandonada sendo indicada apenas nos casos de paciente
sintomática e com desejo procriativo.
Histerectomia vaginal
Considerada a cirurgia de escolha nos casos de prolapso uterino em paciente sem desejo
reprodutivo. A operação foi criticada por alguns autores no início do século passado, o que
retardou seu uso rotineiro. A histerectomia vaginal, preconizada inicialmente para os casos
de prolapso uterino de segundo e terceiro grau, segundo a classificação antiga, foi
redescoberta e hoje é indicada também para os casos de prolapso uterino de primeiro grau
ou em úteros sem prolapso com indicação de histerectomia (mioma, adenomiose).
COLPOCLEISE
Foi executada pela primeira vez, ao que parece, por Neugebauer, em 1867, em Varsóvia. A
divulgação do método foi feita em 1876, por Le Fort. É conhecida, assim, como operação
de Neugebauer-Le Fort.
A colpocleise pode ser efetuada na presença ou ausência do útero e está indicada naquelas
pacientes com condições clínico-cirúrgica precárias e que não desejam manter vida sexual.
O tempo cirúrgico costuma ser rápido podendo ser feita sob anestesia local ou loco
regional. Portanto, nas pacientes com limitada expectativa de vida ou sem atividade sexual
há anos, seja por opção ou por incapacidade do parceiro a colpocleise é uma ótima
alternativa (32).
TRATAMENTO
Pode se adotar conduta expectante ou ativa, tanto clínica ou cirúrgica. O tratamento clínico
do prolapso de cúpula vaginal inclui a redução do prolapso com pessários e a eliminação ou
atenuação dos fatores agravantes como tosse ou obstipação intestinal. Em geral é capaz de
controlar os sintomas nas pacientes que querem evitar a cirurgia por problemas de saúde ou
razões pessoais.
Quanto às cirurgias, prefere-se aquelas que mantém a vida sexual, recolocando a cúpula em
sua posição mais adequada, assegurando a profundidade e o eixo vaginal. Pode-se utilizar
técnicas vaginais, abdominais ou laparoscópicas. As seguintes exceções contra-indicam a
cirurgia vaginal: deformidades ortopédicas, coexistência de afecções abdominais, vagina
curta. Já nas pacientes muito idosas, sem condições clínico-cirúrgicas, pode se optar pela
colpocleise.
Destacamos algumas técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas para a correção do
defeito apical e serão descritas a seguir.
A fixação da cúpula vaginal no ligamento sacro-espinhoso foi primeiro descrito por Sederl
em 1958 e mais tarde popularizada por Richter e Albright na Europa e por Nichols e
Randall nos E.U.A. (39). Foi originalmente descrita como bilateral, porém pela maior
probabilidade de lesão retal a maioria dos cirurgiões prefere a fixação só no lado direito.
Pohl mostrou que a fixação bilateral era factível em 76% dos casos com taxa de sucesso de
100% em seguimento de 4 a 40 meses (40). Estudos avaliando os resultados da colpopexia
transvaginal no sacroespinhoso revelaram taxas iniciais de 90% de cura e manutenção de
80% após 4 anos de seguimento (41,42).
SACROPEXIA INFRACOCCÍGEA
Farnsworth após 1 ano de seguimento observou taxas de cura de 91% para prolapso, 79%
para urgência, 82% para noctúria e 78% para dor pélvica.Todos os pacientes foram
dispensados dentro de 24 horas, complicações mínimas ocorreram e não houve necessidade
de transfusão sangüínea (51) .
COLPOSSACROFIXAÇÃO
DEFEITO PARAVAGINAL
Shull e Baden estudando 149 pacientes operadas por via abdominal obtiveram cura da
incontinência urinária de esforço em 97%, com aparecimento de 5% de enterocele e 5% de
persitência de cistocele, porém em menor grau (67).
Nguyen revisou o tratamento cirúrgico dos defeitos paravaginais e concluiu que não há
diferença nas taxas de cura quando se utiliza a via abdominal ou vaginal, entretanto o
reparo paravaginal não é tão efetivo no tratamento da incontinência urinária de esforço
como a colposuspensão retropúbica.(68) Mallipeddi et al. relataram os resultados em 45
mulheres com defeito paravaginal bilateral operadas por via vaginal. As taxas de
recorrência de cistocele, enterocele e retocele foram 3%, 20% e 14% respectivamente, com
persistência de incontinência urinária de esforço em 57% das pacientes (69). Em estudo
randomizado com 125 pacientes, usando tela de poliglicano para correção de cistocele,
Koduri observou taxa de sucesso de 100% na correção do prolapso e de 74% na correção da
incontinência (70).
A utilização de diferentes telas nas correções cirúrgicas das distopias genitais têm como
objetivo primário diminuir os índices de recidivas das cirurgias convencionais, que, de
acordo com dados da literatura, ocorrem em torno de 29% (72).
As telas biológicas heterólogas, por sua vez, apesar do menor risco de erosão em
comparação com as telas sintéticas, estão associadas ao risco de transmissão de príons, de
vírus (ex: HIV) e de zoonoses(73,74). Além disso, o potencial antigênico desses materiais
pode desencadear reações imunológicas tipo corpo estranho, com subseqüente autólise e
falha cirúrgica(73). As técnicas de preparo de algumas dessas telas pode comprometer as
qualidades do material, com diminuição de sua resistência(73).
Uma das principais complicações relacionadas ao uso das telas sintéticas é a erosão, cuja
incidência é de até 24%, a depender do material, em um seguimento de até 60 meses (81).
Costuma aparecer na área de sutura, podendo ser assintomática ou a paciente pode referir
secreção vaginal sanguinolenta ou dispareunia (82). O tratamento da erosão pode ser feito
com o uso de estrogênios tópicos e antibióticos, e, em alguns casos, há necessidade de
excisão parcial ou total da tela (83).
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