Domnule Primar,

Subsemnatul …….. identificat cu CI seria ….. nr……., cu

domiciliul in ………………………………………………., in
calitate de parte vătămată în evenimentul rutier din data de
……… în urma căruia a decedat numitul/numita……………..
Solicit dispunerea efectuării unei anchete sociale având ca
obiectiv stabilirea relațiilor afective dintre ………, …………,
si decedatul …………….precum și daca a existat o relație de
conviețuire, de îngrijire , de intreținere între mai sus numitii.

Prezenta anchetă socială este necesara in vederea obtinerii de

despagubiri de la societatea de asigurari.

Data
Semnatura