Sunteți pe pagina 1din 9

-PLAN DE INGRIJIRE-

O.R.L

NUME REALIZATOR:
TURTULEA ELENA-NICOLETA

PROF.COORDONATOR:
VLADESCU DANIELA
PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI CU OTITĂ MEDIE

1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de informare:

-Aparținători;

-Foaia de observație;

-Echipa de îngrijire.

1.1. Date privind identificarea pacientului •

Date fixe:

Numele și prenumele: Neacșu Maia

Vârsta: 1 an

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naționalitate : română

Numele și prenumele tatălui: Neacșu Ion

Ocupația: inginer

Stare civilă: căsătorit

Religie: ortodoxă

Numele și prenumele mamei: Neacșu Mioara

Ocupație: contabilă
Stare civilă: căsătorită

Religie: ortodoxă

• Date variabile:
Domiciliul: localitatea Bănești, județul Prahova

Condiții de viață și muncă: locuința- casă cu 4 camere, cu baie și bucătărie, în care locuiesc trei
persoane.

Gusturi personale: alimentație corespunzătoare vârstei, diversificată corect; masticație ușoară,


reflex deglutitic prezent;

1.2. Starea de sănătate anterioară:

a) Date antropometrice:
-greutate: 8,7kg.

-Înălțime :70cm.

-Grupa sanguină: BIII

b)Limite senzoriale:-

alergii: negativ;-

proteze: absente;

-acuitate vizuală în limite normale, corespunzătoare vârstei;

-acuitate auditivă redusă;

-somn: liniștit;

-mobilitate: bună, în limite normale;

-alimentație: diversificată corect, corespunzătoare vârstei;

-eliminări: micțiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent

c) Antecedente heredo-colaterale:
-tata-35 ani, neagă afecțiuni cronice în familia sa sau acute recente;

-mama- 31 ani, neagă existența unor afecțiuni cronice în familia sa sau acute recente;
-evoluția sarcinii; fiziologică, luată în evidență la 2 luni și jumătate, controale prenatale
lunare,fără probleme pe parcursul sarcinii.

d) Antecedente personale fiziologice


-copil născut la termen din mamă primigestă, primipară, prin naștere spontană, în prezentație
craniană, fără suferințe marcate la naștere;

-greutatea la naștere = 3700g;-

-lungimea la naștere = 48 cm;

-Apgar = 9 (colorație);

-Alimentat natural până la 4 luni și jumătate, diversificat corect la 5 luni;

-Vaccinări efectuate conform schemei de vaccinare a Ministerului Sănătății;

-Dezvoltare psihomotorie corespunzătoare cu achiziții motorii și verbale corespunzătoare;

e)Antecedente personale patologice: ușoare afecțiuni digestive și respiratorii tratate ambulator.

.1.3. Informaţii legate de boala

a) motivele internarii: stare generala alterata, febra, agitatie, paloare,

inapetenta.

b) istoricul bolii:

Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans si febra si s-a agravat
progresiv copilul refuzand alimentatia si prezentand agitatie polipnee, si disfonie, motiv pentru
care mama se prezinta cu copilul la camera de garda a secţiei pediatrie unde este internat pentru
investigatii si tratament.

c) diagnosticul la internare: otita medie acuta

d)data ia internare: 3.02.2018 – ora 11.

e) examenul pe aparate si sisteme:

- facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide;temperatura 39 grade C;

- tesut celular subcutanat normal reprezentat;

-sistem osteoarticular: integru, mobil;

- sistem muscular: normoton, normokinetic;


- sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;

- aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicularusor inasprit bilateral;
F.R. = 20/min, fara zgomote patologice supraadaugate.

- aparat cardiovascular: soc apexian in spaţiul IV intercostal stang,zgomote cardiace ritmice bine
batute ( A.V. – l25batai/minut),fara zgomote patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la
arterele peroferice;

- aparat digestiv: faringe uşor hiperemic, abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii,
cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la rebord, splina nepalpabila; tranzit
intestinal prezent;

- aparat uro – genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane,nedureroase; organe -
Sistem nervos: fără semne de iritație meningiană; reflexe osteo – tendinoase prezente bilateral

Examenul clinic O.R.L.:

* nas și sinusuri: piramidă nazală cu aspect și conformație normală, simț

olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate și cornete de aspect normal; mucoasă
nazală ușor hiperemica ;

* urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber, modificări de culoare ale
membranei timpanice;

* laringe: liber, mobil, mucoasă de aspect normal.

Probleme actuale:

-febră;

-inapetență;

-facies anxios, suferind;

-proces inflamator la nivelul urechii medii;

- agitație.

Probleme potențiale:

-sindrom neuro-toxic, casectizant infecțios.

-tulburări ale stării de conștientă; genitale externe normal conformate.


2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

S-a constatat că pacienta este dependenta de următoarele nevoi fundamentale:


1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.
2. Nevoia de a bea si a manca.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni.
6. Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca.
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.
8. Nevoie de a fi curat, ingrijit,de a proteja tegumentele si tendoanele.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10. Nevoia de a comunica.
11. Nevoia de a se recrea.
12. Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea.

2.2.GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE:


Pacienta dependenta, atat prin varsta cat si datorita bolii are nevoie de ingrijiri si ajutor in
satisfacerea nevoilor fundamentale.

GRAD DE DEPENDENTA

1. Nevoia de a respira = grd.3

2. Nevoia de a bea si a manca = grd.3

3. Nevoia de a elimina = grd.l

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2

5. Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3

6. Nevoia de a se imbraca = grd.2

7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3

2.3.DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator manifestata prin otodinie,
polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide.

2. Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita durerii, febrei – treziri frecvente, somn
agitat, oboseala.
3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata prin aport alimentar

si hidric insuficient, usoara scadere ponderala.

4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin cresterea


temperaturii peste valori normale, tegumente calde,transpiratie.

5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in organism,


manifestata prin riscul de suprainfectie.

6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii, anxietaţii,manifestate


prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE:

1. Pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie in limite fiziologice.

2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile.

3. Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala.

4. Copilul sa fie alimentat cantitativ si calitativ corespunzator varstei.

5. Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor.

6. Sa fie ferita de infectii supraadaugate.

7. Sa existe colaborare cu mama pacientei care la randul ei sa fie capabila sa contribuie la buna
ingrijire a copilului pe parcursul spitalizarii.

INTERVENTIILE ASISTENTEI
1. Copilul va fi instalat intr-un salon linistit, curat, aerisit si incalzit; pregateste materialul
necesar dezobstruarii conductului auditiv extern de eventualele secretii. La indicatia medicului
administreaza tratament.
2. Masoara zilnic temperatura cu termometrul introdus intrarectal si o inregistreaza in foaia de
temperatura. Combate febra prin administrarea la indicaţia
medicului a medicatiei antipiretice (supozitoare de 3 ori/zi, Algocalmin 0,6ml i m . la internare)
si prin impachetari toracice.
3. Asigura copilului o alimentatie adecvata varstei, tinand seama de modificarile apetitului
survenite din cauza bolii. Hidrateaza atent si permanent copilul in perioada febrila cu lichide
zaharate, supe strecurate in cantitati mici si repetate. La indicatia medicului administreaza in
primele ore regimul hidrolactat si ulterior regim lacto-fainos.
4. Asigura copilului un mediu ambiant linistit, cu o temperatura ambientala constanta intre 18-20
grade Celsius.
5.hipnotic).
6.Administreaza la indicatia medicului Fenobarbital (anliconvulsivant si Supravegheaza
permanent copilul, verifica starea tegumentelor si a mucoaselor, asigura igiena corporala prin bai
partiale zilnice si lenjerie curata.
7. Explica mamei care sunt nevoile copilului bolnav, rolul medicatiei si
al manoperelor efectuate; face educatie sanitara mamei.

TRATAMENT
Tratamentul etiopatogenic se adreseaza factorului cauzator si mecanismului de producere al
infectiei otice. Astfel se folosesc antibiotice eficiente pentru germenii care produc otite medii si
infectii ale tractului respirator. Dezobstruantele nazofaringiene, sub forma de picaturi, spray sau
aerosoli, sunt la fel de importante ca antibioticul pentru restabilirea functionalitatii urechii medii.
In cazul in care infectia survine pe un teren atopic se recomanda si un preparat antialergic local
sau general.

Tratamentul simptomatic, pentru combaterea durerii si febrei, include administrarea de


antialgice si antipiretice la nevoie, pe cale generala dar si local, instilatii auriculare de solutii
anestezice.

Timpanotomia (incizia membranei timpanice) se indica in cazul persistentei sau agravarii


simptomelor in ciuda tratamentului corect aplicat, sau in cazul aparitiei complicatiilor, inclusiv in
bolile infectocontagioase ale copilariei (stiut fiind ca evolutia acestor otite este trenanta).

EXTERNAREA BOLNAVULUI
Data externarii: 10.02.2018
Diagnosticul la externare: Otita medie acuta forma stenica, vindecata
Starea pacientului la externare:
Pacienta in varsta de 1 an este adusa de mama la sectia de pediatrie pentru: febra, plans,
inapetenta, refuzul alimentatiei, otodinie. Se instituie tratamentul de urgenta cu HHC i.v. in
primele 2 zile, Ampicilina inj; timp de 4 zile, Ca gluconic 10% f. 1/zi per.os., Romergan sirop
timp de 3 zile, Ambroxol solutie, per. Os. 4 zile si tratament simptomatic.
Boala a evoluat favorabil, copilul externandu-se vindecat.