Terapia cognitiva para la psicosis: Formulación, tratamiento,

efectos y consecuencias del servicio

DAVID FOWLER 1 , PHILLIPPA GARETY 2 & ELIZABETH KUIPERS 3

1School of Health Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich, 2UMDS, St
Thomas©s Hospital, London & 3Institute of Psychiatry, London, UK

Abstracto

Las terapias cognitivas y cognitivas conductuales para la psicosis implican hablar con los
pacientes sobre su los síntomas y la situación de la vida, y tratando de dar sentido a estos
problemas en términos de un cognitivo formulación de psicosis. El objetivo es participar
en debates de colaboración que conduzcan al fomento
de maneras menos angustiantes y más constructivas de entender la psicosis, y el
comportamiento probable de promover la recuperación. Los ensayos de tratamiento
controlados aleatorios recientes proporcionan pruebas contundentes de que las terapias
pueden tener un impacto significativo en los síntomas y los problemas presentados por las
personas con psicosis. Este documento describe el enfoque de formulación y tratamiento
de la conducta cognitiva la terapia para la psicosis, proporciona una revisión breve de los
resultados de los ensayos de tratamiento controlados recientes, y aborda las cuestiones
relativas a la forma en que las terapias conductuales cognitivas podrían integrarse
servicios de salud mental.

Formulación
Cognitivo y las psicoterapias cognivitas conductuales se recomienda hablar con las
personas con psicosis sobre sus síntomas y la situación de la vida, para escuchar con
empatía, a continuación, para basarse en la teoría psicológica en un tratar de entender las
relaciones entre creencias, angustia y experiencia actual y pasada en términos de una
formulación cognitiva de psicosis (Kingdon & Turkington, 1994; Fowler et al., 1995;
Chadwick et al., 1996).
En la toma de sentido de psicosis terapeutas cognitivos extraer de un conjunto de
supuestos generales sobre la forma en que la gente afronta las amenazas salud, sobre la
naturaleza de la psicosis, y en modelos clínicos de trabajo de delirios y las voces que son
coherentes con la evidencia (véase Fowler et al., 1995, chapters 1 ± 10 para revisión).
La asunción central del cognoscitivo enfoque de la psicosis es la idea de que las creencias
y las experiencias de psicosis pueden derivar procesos cognitivos que se encuentran en
continuo con normalidad. Los pists cognitivos asumen que las personas con psicosis, como
todos nosotros, estamos tratando de dar sentido a la mundo y sus experiencias. Los
síntomas y comportamientos que caracterizan la psicosis se supone que derivan de la
forma en que una persona se adapta a las amenazas derivadas de cualquier circunstancias
sociales o las consecuencias de vulnerabilidad biológica. Creencias ilusorias y las creencias
acerca de las voces se ven como surgir en el contexto de cómo un individuo tiene sentido
de la experiencia psicótica y los eventos de la vida, aunque mediado por los sesgos en el
razonamiento y juicio social (Garety & Hemsley, 1994; Penn et al., 1997). Depresión en
psicosis puede estar asociada con un predicamento que conduce a la desmoralización y a
la pérdida de control (<biblio>). Ansiedad en psicosis puede entenderse en el contexto de
la las experiencias traumáticas se asociaron a la en fermedad Psy-chotic (e.g. McGorry,
1993).

Comportamientos tales como el cumplimiento con la medicación puede estar motivada

por creencias acerca de la enfermedad (Kemp et al., 1996). Retiro social pueden surgir de
opción de vida guiados por la autorregulación de la discapacidad (Strauss et al., 1989). Los
acontecimientos recientes en teoría cognitiva han ayudado a la comprensión de las
anomalías de la experiencia que la caracterizan, chosis psy- y que a menudo han sido
asumida para ser inexplicable en términos psicológicos.
Experiencias psicóticas tales como la alteración de pensamientos, sentimientos y
percepciones pueden derivar de una disfunción en la relación normal entre la experiencia
almacenada y continua de la sensación (Hemsley, 1993).
Experiencia alterada puede surgir como consecuencia de la confusión en el sentido básico
de si la experiencia actual proviene de fuentes internas (es vivido como memoria o
fantasía) o fuentes externas (se experimenta como un acontecimiento en el mundo) (Frith,
1992).
Investigaciones contemporáneas sobre los procesos cerebrales es consistente con la idea
de que los procesos biológicos tales como interrupciones en el funcionamiento habitual
de los circuitos neuronales podría mediar en este tipo de disfunción en los procesos
cognitivos (véase Frith, 1992; Hemsley, 1993). Sin embargo, social y emocional±procesos
cognitivos también pueden desempeñar un papel en la conformación de la experiencia de
voces y delirantes creencias (Fowler et al., 1995 para revisión).

Desde una perspectiva clínica, es importante señalar que el núcleo disfunción psicótica
subyacente anomalías de experiencia se presume que surgen en los procesos cognitivos
automáticos que ocurren sin conciencia.
Esto puede ayudar a explicar por qué psicópata ex- perience comúnmente se siente
personalmente significativo y exigente de explicación, y por qué las personas con psicosis
suele venir a explicar experiencias psicóticas como dando a entender que el mundo ha
cambiado y no a sí mismos (un fenómeno comúnmente vistos como falta de Insight). La
experiencia de la psicosis de la persona es que de repente comienzan a tener experiencias
extrañas, sin conciencia de la razón.

Desde la perspectiva de la ap- cognitiva cercano la forma en que la persona entiende y da

sentido a la experiencia psicótica es muy importante. Los terapeutas cognitivos asume que
es la acepción de personas con Psicosis asociada con sus experiencias, que influirá en el
desarrollo de creencias delirantes y creencias acerca de las voces y forma las respuestas
emocionales y de comportamiento. Ayudar a las personas a ser conscientes de los
contextos y los procesos que influyen en el desarrollo de sus pensamientos y creencias y, a
continuación, ayudando a perso- nas para compensar tales procesos, es un aspecto clave
de la terapia cognitiva de delirios y paranoia. Comprender el significado dado a las voces y,
a continuación, trabajar con el paciente para construir una alternativa de significado, es el
proceso clave en la terapia cognitiva para las voces.
Las opiniones ofrecidas por la vulnerabilidad± estrés marco (p. ej. Strauss & Carpenter,
1981) han sido útilmente incorporados para proporcionar una perspectiva de desarrollo
para el cog- nitive formulaciones. Estos modelos permiten diversos tipos de explicación
para asumir la im- portancia en diferentes etapas de desarrollo de un individuo. Por
ejemplo, antes de la aparición de psicosis aguda podrían existir larga vulnerabilidades que
pueden derivar A partir de factores genéticos o trauma de nacimiento; estas
vulnerabilidades pueden verse agravadas por factores biológicos tales como el daño
cerebral adquirido o factores psicológicos tales como experiencia traumática o discordia
familiar; la fase aguda pueden ser provocados por otros factores (por ejemplo, el estrés, la
adversidad, el abuso de drogas); y luego otra serie de factores que pueden tener
influencia en el mantenimiento de la discapacidad en la fase crónica (por ejemplo, estigma
o no; si la persona utiliza medicamentos neurolépticos; la adversidad social).
Las formulaciones cognitivas centrar la atención hacia la im- portancia de la evolución de
las creencias acerca de uno mismo y de los demás en cada fase de la secuencia
vulnerabilitystress. Otra característica clave de cog- nitive formulaciones es el
reconocimiento de los distintos tipos de vulnerabilidad de los diferentes casos.
Los terapeutas cognitivos son alentados a tratar de elaborar una cuenta individual de la
evolución de las interacciones entre las creencias acerca de sí mismos y otros,
vulnerabilidades y subraya que cuenta para cada individuo de la historia.
La base de la teoría esbozadas anteriormente pro- porciona un modelo clínico.
Pensamientos sentimientos y emociones asociadas con psy- chosis asumen que se derivan
de la forma en que un individuo hacer sentido del mundo. Cambios en los
acontecimientos en el mundo; en los procesos biológicos que pueden conducir a
perceptual o déficit metacognitivo; y en el acceso a las emociones pueden combinar
juntos para producir la experiencia de delirios y voces.
Tales modelos de trabajo pueden guiar las evaluaciones clínicas.
Por ejemplo, Chadwick et al. (1996) sugieren que el terapeuta trabajar hacia atrás desde la
consecuencia clínica (la emoción o comportamiento) para identificar las creencias
asociadas, y para hacer sentido de esto en términos de la activación de eventos o
experiencias. Hemos sugerido que los terapeutas del comportamiento cognitivo debería
tratar de establecer vínculos entre la naturaleza de delirios y voces, presentó la historia de
vida de los individuos, el contexto específico en el cual los síntomas psicóticos se
formaron, así como para identificar los principales procesos psicológicos que puedan estar
involucrados en su mantenimiento. (Fowler et al., 1995).
La discusión entre terapeuta y paciente sobre la mejor manera de dar sentido a la psicosis
es el proceso terapéutico central en la modificación de las creencias y los trastornos
emocionales asociados. En el curso de ese debate terapeutas cognitivos intentan
fomentar menos doloroso y más constructivas formas de entender la psicosis, y fomentar
comportamientos apropiados para promover la recuperación.
Tratamiento

Actualmente existen tres libros que describen técnicas de tratamiento de terapia cognitiva
conductual para psicosis en detalle (Kingdon & Turkington, 1994; Fowler et al., 1995;
Chadwick et al., 1996). Hay un considerable grado de solapamiento entre las tech- niques
utilizados por los diferentes grupos. Sólo un esbozo del enfoque utilizado por nuestro
grupo y evaluados en el estudio de Londres±East Anglia se resumen aquí. Además caso
detailswith ilustraciones están descritos en el manual de tratamiento (Fowler et al., 1995 y
un reciente capítulo Fowler et al., 1998). En nuestro enfoque la comprensión sicológica
abre el camino para la intervención terapéutica. Terapia cognitivo-conductual para la
psicosis se basa en la comprensión y el sentido de colaboración, y es más que dudoso o
didáctico.
Hemos descrito terapia cognitivo-conductual para la psicosis como estructurado y de
tiempo limitado enfoque de la gestión de los problemas de las personas con psicosis que
tiene tres objetivos principales: reducir la angustia y la discapacidad asociada con
sintomatología psicótica residual; para reducir la perturbación emocional; y promover la
participación activa del individuo en la regulación del riesgo de recaída y la incapacidad
social. Tomar Cuenta de la heterogeneidad de los problemas presentados por las personas
con psicosis, la terapia cognitivo-conductual es cuidadosamente adaptados a las
necesidades de las personas. No es un paquete de intervención; en lugar de las técnicas
utilizadas son guiados por una formulación cuidadosa de los problemas del individuo. El
número de sesiones y la duración del tiempo necesario para la terapia cognitiva
conductual variará, dependiendo de la complejidad y gravedad de los problemas
presentados, y el grado en que las personas están dispuestas a comprometerse en una
relación terapéutica colaborativa. Involucrar intervenciones raramente en menos de 10
sesiones, y generalmente duran entre 15 y 20 períodos de sesiones. Tiempo de contacto
implica normalmente alrededor de los 6 meses de sesiones semanales (a veces
comenzando con 2 o 3 semanas de sesiones dos veces por semana), seguido por alrededor
de 3 meses de sesiones quincenales. A menudo puede continuarse por contacto, mensual
o semanal, 6- sesiones de refuerzo por un período adicional de alrededor de 6 meses.
Sugerimos que es útil para ver el proceso de la terapia cognitivo-conductual como una
serie de seis etapas. Revisemos estas etapas brevemente a continuación.

Construir y mantener una relación terapéutica: la participación y la evaluación la

eficacia clínica de la psicoterapia

Depende en gran medida de la capacidad del paciente para participar en una alianza
terapéutica y la habilidad del terapeuta en la promoción de este. Esto es cierto de
cualquier terapia, pero es particularmente importante en la terapia con personas con psy-
chosis. Creemos que la clave para abordar estos problemas es el establecimiento de una
relación psicoterapéutica en la que el cliente se sienta comprendido y involucrados. Lograr
esto puede ser problemático, en particular con las personas que presentan alucinaciones
paranoicas o voces donde a menudo hay una discrepancia inicial entre el terapeuta y el
paciente' s ver De su situación. La solución implica un enfoque flexible a la terapia que es
sensible a las creencias y emociones del cliente y comienza a trabajar desde la perspectiva
del cliente.
Terapia cognitivo-conductual para la psicosis comienza con un período en el que la
construcción y el establecimiento de una relación terapéutica de colaboración es de suma
importancia. El punto de partida es una postura neutral por parte del terapeuta en la que
el terapeuta escucha atentamente y facilita la divulgación de la perspectiva del paciente
acerca de sus problemas. El terapeuta se mueve gradualmente hacia la evaluación más
estructurada la entrevista, en la que el terapeuta intenta desentrañar las circunstancias
particulares de la vida, acontecimientos y experiencias que proporcionaron el contexto
para la formación y el mantenimiento de las creencias delirantes, voces y la paranoia. La
formación de una relación de confianza es la piedra angular para la labor posterior.

Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual

mejora la estrategia de afrontamiento métodos son pragmáticos, tienen el objetivo de

construir la capacidad de la persona para utilizar estrategias de afrontamiento y dibujar
desde la tecnología de evaluación cognitivo-conductual y la aplicación de intervenciones
conductuales (Fowler & Morley, 1989; Tarrier, 1992). Se puede incorporar el uso de una
variedad de estrategias de comportamiento (por ejemplo, programación de actividades,
relajación, entrenamiento en distracción). El uso de estos métodos puede ser
particularmente útil en los casos en los que el retraimiento social, autolesiones o
alteración del comportamiento son una característica clave. El objetivo es fomentar el
cambio de comportamiento y fomentar la sensación de control. Estos métodos se utilizan
a menudo en las primeras etapas de la terapia para ofrecer ayuda práctica con los
síntomas de angustia, y puede ser revisado y actualizado en el curso del tratamiento.

En colaboración dando sentido de delirios en el contexto de la historia de vida de las

personas y vulnerabilidades individuales

La discusión de la formulación es un proceso central de la terapia cognitiva para la

psicosis. Esto se basa en el trabajo en el compromiso y la fase de evaluación. Como se
describe en la sección anterior, el terapeuta intenta esbozar una formulación de los
problemas de los pacientes que hace que los vínculos entre la naturaleza de delirios y
voces, presentó la historia de vida de los individuos, el contexto específico en el que
se formaron los síntomas psicóticos, así como para identificar los procesos psicológicos
que puedan estar involucrados en su mantenimiento. La discusión de esta formulación
con el cliente pretende fomentar una nueva comprensión de los problemas de los clientes,
que es menos doloroso y más probabilidades de producir un comportamiento que
conduzcan a la recuperación.

Abordar los delirios y voces: Compensación de sesgos cognitivos y distorsiones en la

interpretación de los eventos
No se supone que simplemente la discusión de la formulación conducirá a cambio de
creencias. Se reconoce que los delirios y creencias acerca de las voces se mantienen a
menudo por continuas interpretaciones de acontecimientos concretos y experiencias en el
día a día. Ayudar a la persona a entender que se pueden malinterpretar los
acontecimientos y llegar a sentencias incorrectas es a menudo una característica central
de la discusión de la formulación. Sin embargo, los pacientes también deben aprender a
reconocer y compensar tales confusiones cuando se producen. Normalmente, esto implica
la identificación y el seguimiento de eventos específicos de interpretaciones delirantes, o
penosa avalúos de voces y luego buscar explicaciones alternativas.

Las auto-evaluaciones negativas de direccionamiento

La presencia de vínculos significativos entre el contenido de delirios y alucinaciones y las

características de la amenazante y acontecimientos traumáticos en la vida del paciente a
menudo se puso de relieve durante la discusión de la formulación. Tales vínculos a
menudo proporcionan indicaciones de problemas no resueltos de larga data y
autoevaluaciones negativos asociados (por ejemplo, creer que el auto es malo o inútil)
que pueden estar estrechamente relacionados con procesos mantener creencias
delirantes y voces y pueden apuntalar aspectos de la reacción emocional.
Direccionamiento autoevaluaciones negativas donde el presente es muy importante.
La terapeuta apunta en primer lugar a identificar la naturaleza de autoevaluaciones
negativas, entonces ayudar al paciente a revisar y reevaluar esas evaluaciones en el
contexto de su historia de vida. El pasado es traída a colación en el presente, para ayudar
a comprender los patrones de pensamiento acerca de uno mismo que son de larga data,
pero ahora menos funcional. En personas que han tenido graves dificultades de vida la
presencia de adversidad puede ser validada y la re-evaluación podrán adoptar la forma de
ayudar al paciente a ver sus desafíos de la vida como uno de lucha con esa adversidad o
incluso 'self como héroe en el rostro de la tragedia", más que una evaluación como un
'inútil' o 'víctima mala persona en necesidad de castigo"

Gestionar el riesgo de recaída y la incapacidad social

la manera en que una persona administra medicación y tiene opiniones acerca de su

enfermedad, y metas para el futuro tendrá un importante impacto en el curso de una
enfermedad y la calidad de vida. La formulación cognitiva sugiere que las formas en que
las personas con psicosis desarrollar estrategias para gestionar el riesgo de episodios
psicóticos, las recaídas y la incapacidad social sobre el futuro a mediano y largo plazo
dependerá de su entendimiento de la situación. La estrategia terapéutica es informado
por esta suposición y adopta un estilo que es sugerente y cuestionamiento en lugar de
didáctica, similar a la entrevista motivacional. Fomentar una mayor claridad acerca de la
persona a la comprensión de la situación es una característica importante de discutir la
formulación. En etapas posteriores, el terapeuta apunta a aclarar ciertos planes y
estrategias de comportamiento que puede ser consistente con la recuperación.
Los problemas de proceso

las estrategias terapéuticas descritas en los manuales de terapia cognitiva conductual y

cognitivo de psicosis ofrecen un sistema- atic, manejable y enfoque aceptable al tratamiento
para las personas con psicosis. Sin embargo, no es cierto que los problemas asociados con los
delirios y voces son fáciles de modificar por terapia psicológica. Terapia exitosa con personas
con delirios y voces requiere dedicación y persistencia. Los cambios suelen producirse sólo
después de varias sesiones de intervención psicológica, a menudo a lo largo de un período de
meses. La terapia con personas con psicosis también puede ser difícil. En las primeras etapas,
los terapeutas deben ser capaces de tolerar la complejidad de psicosis. De hecho, es raro que
el terapeuta puede comprender inmediatamente cómo las creencias delirantes y voces tienen
sentido en el contexto de los acontecimientos en la vida de la persona. Intentos prematuros
para proporcionar prueba de la realidad o didáctica educación acerca de la enfermedad mental
rara vez conducen a cambio de creencias, y puede conducir a la no-intervención. Creencias y
aparentemente inexplicables problemas complejos pueden comenzar a tener sentido pero sólo
si uno persiste en mirar los acontecimientos desde la perspectiva del paciente. ±métodos
conductuales cognitivos, tal como se ha descrito anteriormente, puede ser eficaz, pero sólo en
el contexto de la aplicación de sofisticadas técnicas psicoterapéuticas asociado formando
Y mantener relaciones terapéuticas. La supervisión es a menudo necesario para asegurar un
equilibrio eficaz entre escuchar a la perspectiva del paciente y ofreciendo perspectivas
alternativas. El apoyo puede ser necesario para ayudar a los terapeutas a persistir en el trabajo
con clientes difíciles para lograr un efecto. Más detalles acerca de la terapéutica de los
procesos involucrados en el tratamiento de los delirios es cubierto en un reciente capítulo
(Fowler et al., 1998).

Ejemplo: Michael

Michael era un 31-año-viejo con 10 años de historia de la esquizofrenia. Él había tenido nueve
hospitalizaciones que solían ser precipitado por intento suicida. Le recetó medicamentos
neurolépticos que sacó de forma coherente. Él tenía su propio apartamento, pero pasó mucho
tiempo con sus padres y asistió a un hospital de día tres días a la semana. En la primera sesión
fue bastante asqueroso y se quejó de que no había estado durmiendo bien y estaba pasando
por un mal parche. Dijo que se sentía muy abajo y que estaba siendo perseguido por las voces
y sentía suicida. Después de un corto tiempo, es claro que Michael fue escuchar las voces en
los períodos de sesiones. Tenía una mirada ansiosa y encantada y se acobardó en su silla
claramente atendiendo a las voces.
La primera etapa fue la de reconocer la angustia de Michael y para intentar evaluar la gama de
problemas que Michael estaba experimentando. El terapeuta dijo que ap- peared que Michael
estaba sujeto a horrible, casi insoportable sentimientos y que parece que estas estaban
relacionadas con lo que las voces decían de él. A continuación, la terapeuta le preguntó si era
posible que Michael para decirle que el terapeuta lo que las voces decían. Era difícil para
Michael a decir exactamente lo que las voces decían, pero sí dijo que las voces le llamó
nombres y se burlaron de él Se centró entonces en intentar mirar la gama de problemas que
Michael estaba experimentando, y cuidadosamente evaluado desencadenar eventos y
reacciones. Además de las voces Michael también experimentó fuertes sentimientos paranoica
cuando en la calle e interactuar con otros. Había experiencias que otros pudieran leer su
mente y que transmiten ideas a otros. Incluso las pequeñas interacciones sociales podrían
desencadenar tal paranoia que también estarían vinculados con la extrema auto-despectivo
sentimientos que él fue un desperdicio y que todos despreciado. Las voces pasaría entonces a
unirse en la exacerbación y alimentando las graves sentimientos de negatividad y auto-odio.
Michael dice que fue destacado a sufrir. En ocasiones se sentía como Cristo, pero en otras
ocasiones se sintió absorbido por el mal y considera viciado. La presencia de estos
sentimientos selfderogatory incapacitante y riesgo asociado de auto-daño y los intentos de
suicidio sugiere la necesidad de utilizar estrategias de afrontamiento cognitivo
conductual±métodos para ayudar a Michael: (a) se reco- nise las secuencias que conducen a la
acumulación de los sentimientos y de la posibilidad de interrumpir dichas secuencias; (b) le
ayuda a reconocer que esos períodos de tiempo eran limitados y; c) ofrecer algunas estrategias
básicas destinadas a ayudar a gestionar o conseguir a través de tales períodos. El objetivo era
alentar a Michael para obtener una greatersense de control a pesar de sus sentimientos.
Michael gradualmente aprendió a prepararse para las actividades y los tiempos de días
probabilidades de desencadenar episodios, para utilizar retirada estratégica en los días malos,
y desarrollar procedimientos de supervivencia básica para administrar cuando los episodios
ocurrió.
Este último se centraron principalmente en pasivo en lugar de afrontamiento activo,
centrándose en reconocer que el tiempo limitado de malas épocas y "alejarse de la tormenta
hasta que pasa". Durante este tiempo las sesiones también intentó poner los problemas
actuales en un contexto de desarrollo. Varias características parecía importante. Michael había
sido intimidado en la escuela y se burlaron. Nunca había sentido un éxito, a diferencia de
su hermano, quien había pasado los exámenes y trabajado. Michael también describe un
evento traumático sobresalientes de ser golpeado y acosadas sexualmente por un grupo de
adolescentes de su conocimiento cuando él era 19. Gradualmente en el transcurso de los
próximos tres meses, la naturaleza y las características de las voces se hizo más clara. Las voces
fueron las de los tres hombres que habían atacado a él. Estas voces se burlaron de él acerca de
su sexualidad, y formularon diversas críticas y comentarios insultantes implicar que él no era
nada. La terapia continuada por intentar dar sentido a Michael problemas en términos de una
formulación que vincula sus experiencias, creencias y síntomas actuales. Se sugirió que
posiblemente Michael tenía algún tipo de enfermedad que le hacía vulnerable a tener
experiencias alterado, especialmente cuando están bajo estrés terrible. También se hizo
hincapié en que la manera en que Michael había aprendido a verse a sí mismo en relación con
otros tiene una importante influencia sobre sus experiencias y el estado emocional. Parece que
lo que dice la voz parecía ser coherente con la manera en que él había aprendido a verse a sí
mismo, sino también el hecho de que parecían reflejar los recuerdos de los episodios
traumáticos de su pasado. Lo peor fue que Michael's tendencia a verse a sí mismo
negativamente la polarización fue su experiencia actual de otras personas, y que las voces eran
recreando experiencias traumáticas en el pasado de una manera que hicieron parecer que
continuaban en el día a día. Debido a sesgos en la manera en que Michael era percibir el
mundo no fue capaz de ver que su vida podría no ser la pesadilla que él sentía. La implicación
de esta formulación se ofrece para ayudar a Michael entender que él tenía que aprender a
distinguir lo que estaba en su mente y qué eventos se fuera. Se discutieron las formas de
probar la idea de que posiblemente otros no parece tan mal de él y lo alentó a que re-
etiquetar algunas de las anomalías que experimentó como experiencias psicóticos asociados
con la enfermedad. Otro im- portant tack estaba negociando la relación de Michael con las
voces. Estos eran poderosas figuras abusivas que Michael considera como totalmente en el
control de él. El objetivo era fomentar la fortaleza de Michael como un individuo, así como a
distanciarse de las voces en su cabeza y 'paseo' de sus burlas con su autoestima intacta. Se
colocó un considerable esfuerzo en animar a Michael a adoptar una visión más razonable del
mismo. El terapeuta le animó a referirse a sí mismo como 'OK, una buena persona" con valor
real como un cuidado particular que a menudo era querido por la gente entró en contacto con
y amado por sus padres, incluso si se encuentra a veces su dependencia tratando. Como
resultado de este trabajo a los 9 meses de edad, aunque las voces a menudo recurrieron con
contenido similar, hubo una notable disminución de la frecuencia y la angustia asociada con
ellos. Su paranoia también disminuyó notablemente. Permaneció moderadamente deprimidos
y vulnerables a episodios severos de auto-odio sin embargo logró estos episodios sin recurrir a
autolesiones. Estas ganancias se mantuvieron a los 9 meses después del final de la terapia.

Las conclusiones

Los primeros indicios de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis (CBT)

para personas con delirios y voces resistentes al tratamiento derivado de una serie de
pequeños ensayos controlados y series de casos (véase Fowler et al., 1995, capítulo 16 para el
examen). La eficacia de la terapia cognitivo-conductual para personas con delirios y voces
resistentes al tratamiento ha sido confirmado ahora por grandes ensayos controlados
aleatorios. Los datos publicados sólo están disponibles actualmente en la London± East Anglia
juicio (Kuipers et al., 1997).

El experimento involucró 60 de tratamiento (n=28, n=32controles)-pacientes que tenían al

menos una positiva y tristes síntomas de psicosis. La terapia era como se ha descrito
anteriormente. En el post-tratamiento (9 meses) sólo el CBT grupo mostraron un cambio
significativo desde el punto de partida. El TCC group mostró 25% de reducción en un 19-item
versión del Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). En esta etapa el 50% de los respondedores
fueron tratamiento grupo CBT, frente al 31% del grupo de control. Hubo un bajo número de
abandonos de la terapia (11%) y pacientes expresó gran satisfacción con el tratamiento;47
participantes (78%) estuvieron disponibles para el seguimiento 9 meses después del final de la
terapia. En este momento el 65% de la CBT grupo mostró cambio clínico fiable en el BPRS
medir en comparación con el 17% del grupo de control . Además también hubo reducciones
significativas en las medidas de autoinforme de ansiedad asociada con los delirios, y
reducciones en la frecuencia declarada de alucinaciones. Una evaluación económica mostró
que los costes adicionales de la CBT fueron contrarrestados por un menor uso de otros
servicios.
 Otras dos grandes ensayos controlados aleatorios de terapia cognitivo-conductual para
pacientes ambulatorios con psicosis crónica han encontrado efectos similares al de la
London±East Anglia juicio. Los resultados del estudio se reportaron síntomas de Manchester
en una reciente conferencia (Tarrier, 1997). Este estudio comparó la TCC el apoyo de
asesoramiento y cuidados de rutina. El CBT utilizadas en este estudio incluyó la capacitación en
estrategias de afrontamiento y solución de problemas. 20 sesiones de terapia fueron ofrecidas
durante 10 semanas, con cuatro sesiones de refuerzo a intervalos mensuales. El estudio fue
enmascarado y fidelidad de tratamiento fue evaluada.
Ochenta y siete pacientes fueron reclutados con 15 abandonos. Mejoras significativas se
informó sobre los delirios, las alucinaciones, los síntomas negativos y Psicopatología general.
El grupo de cuidados de rutina experimentado El grupo de cuidados de rutina experimentaron
más recaídas y días en el hospital. Un nuevo estudio, Wellcome estudio de terapia cognitivo-
conductual para la psicosis, también ha informado de resultados similares en la conferencia
(Kingdon, 1997). Este estudio comparó la terapia cognitivo-conductual con que se hace amiga,
clínicamente un procedimiento de control sofisticadas que implicaba el mismo terapeutas
comprometiéndose con los pacientes, pero no utilizar métodos de terapia cognitiva. Al cabo de
nueve meses, ambos grupos fueron reportadas han hecho mejoras significativas, pero no hubo
diferencias entre los grupos. Sin embargo, los resultados en el seguimiento demostró que las
mejoras en el CBT grupo había mantenido, pero aquellos en los que se hace amiga de grupo
había vuelto a la línea de base. Colectivamente, estos estudios proporcionan un fuerte apoyo
para el uso de la terapia cognitivo-conductual en pacientes ambulatorios con enfermedades
crónicas de los síntomas psicóticos. El London±East Anglia juicio estaba destinado a demostrar
el beneficio de la terapia de comportamiento cognitivo± sobre el mejor tratamiento disponible
en la actualidad en el NHS, el manejo de casos.
Los resultados son claros en mostrar beneficio clínicamente significativo para la terapia de
comportamiento cognitivo±. Los resultados todavía no publicados del Manchester y Wellcome
estudios muestran un efecto específico de la terapia cognitivo-conductual a través de terapias
alternativas. El mantenimiento de las ganancias durante el seguimiento es específica de terapia
cognitiva conductual y es particularmente notable. Otros ensayos controlados aportan pruebas
sobre el uso de la terapia de comportamiento cognitivo± en psicosis aguda (Drury et al., 1996)
y para el uso de la terapia de comportamiento cognitivo± en aumentar el cumplimiento con la
medicación (Kemp et al., 1996). Varias nuevas evaluaciones de terapia de comportamiento
cognitivo±a principios de psicosis (p. ej. Jackson et al., 1996) y en el tratamiento de la psicosis
resistentes están en progreso. En resumen, las pruebas provenientes de ensayos controlados
aleatorios proporciona ahora un fuerte apoyo para el uso de habilidades cognitivas±terapias
conductuales con personas que presentan con penosa delirios y voces. Angustioso delirantes
creencias y creencias acerca de las voces moderadas en la convicción y la angustia, y están
asociados con una reducción en la frecuencia de escuchar voces. Efectos sobre la depresión y
la discapacidad social son menos coherentes entre los estudios. ±cognitiva comportamental
parece tener una amplia aplicabilidad para personas con diferentes presentaciones de psicosis
resistente al tratamiento. El fracaso del tratamiento no está predicho por factores tales como
la presencia de déficits cognitivos, diferentes tipos de síntomas, la diferencia en el diagnóstico
y la cronicidad que podrían haberse previsto para ser asociado con los resultados (Garetyet al.,
1997). Aquellos individuos que responden parecen ser aquellos que muestran una flexibilidad
cognoscitiva sobre sus delirios en las fases iniciales (Garety et al., 1997). El éxito parece estar
caracterizada por el traslado de las personas hacia un cambio en su comprensión de su
situación y la incrustación de los síntomas psicóticos en la comprensión de su historia.

A partir de la eficacia a la eficacia

Pruebas a partir de ensayos controlados sugieren que el uso de la terapia de

conducta±cognitiva puede conducir a cambios importantes. La contribución del enfoque
cognitivo de la psicosis es en específicamente resaltando la importancia de la experiencia
subjetiva de la psicosis y la influencia de las creencias acerca de sí mismo y a otros, ofreciendo
así una nueva perspectiva sobre los problemas importantes de angustia psicológica, síntomas
psicóticos, la falta de compromiso y la falta de cumplimiento. Esta perspectiva lleva a los
trabajadores de salud mental más cerca de opiniones mantenidas por los propios usuarios, que
a menudo se describen problemas relacionados con síntomas psicóticos y angustia psicológica
tan alto en sus listas de necesidades (p. ej. Hansson et al., 1995). Las pruebas indican
claramente que trata a las personas con psicosis acerca de sus síntomas y de sus problemas y
escuchar con empatía; pueden ser útiles, pero que los beneficios no se mantienen cuando la
ayuda está retirado. La terapia conductual cognitiva±es más sofisticado, pero también tiene un
mayor beneficio en el hecho de que conduce a mejoras que generalizar más allá del período de
la intervención en sí. Las implicaciones de estos hallazgos necesitan ser abordados. En teoría,
basic ayuda psicoterapéutica no necesitan ser complejos y, por tanto, pueden ser ofrecidos
ampliamente por diferentes tipos de personal. En la práctica, a pesar de que algunos
funcionarios aceptan fácilmente el aliento a entablar relaciones, muchos otros se muestran
recelosas de este nuevo enfoque. En la obtención de las implicaciones de este trabajo en el día
a día de la práctica puede ser tan importante para alentar cambios en las actitudes y la
organización de servicios como para mejorar la capacitación en habilidades específicas en la
formulación cognitiva y la terapia cognitivo-conductual. Las barreras psicológicas impiden
todavía muchos funcionarios de participar incluso en muy psicoterapéutica básica relaciones
con personas con psicosis. Algunos miembros del personal no podrán considerar su papel
como terapéutico (y puede que incluso consideran que esa labor era contradictoria con el
control y los medicamentos proporcionando funciones). Tareas básicas de psicoterapia con
personas con psicosis pueden considerarse incompatibles con la gestión, y, por tanto,
arriesgado. Hemos señalado en la introducción que el reconocimiento de un lugar para la
terapia psicológica en el manejo de los problemas asociados con la psicosis sólo es reciente y
está asociado a un cambio de paradigma en el pensamiento científico acerca de la naturaleza
del trastorno psicótico grave. Lamentablemente, la influencia de los modelos antiguos de
psicosis, que sugería que al hablar de delirios y voces es uno de ninguna ayuda o puede hacer
que la gente peor es todavía fuerte. Esto puede mitigar en contra de la adopción de las
terapias psicológicas para muchos. Superar esas barreras psicológicas a la práctica puede ser
tan importante como el desarrollo de habilidades específicas. Hay un lugar para la formación
en las habilidades de terapia cognitivo-conductual para la psicosis , pero esta formación debe
estar integrado con las redes de apoyo y supervisión dentro de los equipos. Años de
experiencia no están obligadas a llevar a cabo ef fect ive cogni t ive± terapia del
comportamiento. En el London±East Anglia juicio muchos de los terapeutas fueron
recientemente capacitados psicólogos clínicos y fueron eficaces. Kingdon & Turkington (1991)
demostraron la posibilidad de integrar este tipo de trabajo en el contexto del día a día de los
ambulatorios psiquiátricos . Los trabajadores sociales experimentados y CPNs que son a
menudo ya capacitados en el mantenimiento de relaciones terapéuticas con pacientes
psicóticos difíciles también están bien situados para participar en ese trabajo. Sin embargo,
hemos observado que esta labor puede ser complejo y requiere de apoyo. Los enfoques más
eficaces de atención psicosocial a personas con problemas graves de enfermedad psicótica
probablemente son aquellos que involucran los protocolos que combinan la gestión de caso,
con terapia cognitiva de comportamiento individual y las intervenciones familiares
proporcionado por un equipo. Este es un sofisticado trabajo. Proporcionar una formación
eficaz y apoyo a fin de ofrecer intervenciones eficaces para grandes números de personas con
psicosis puede ser difícil de coordinar, pero especialmente en los equipos de salud mental que
han caso genérico de cargas. Los equipos que sólo se centran en la psicosis, o enfermedades
mentales graves, probablemente pueda entregar esas intervenciones de manera más
sistemática. Posiblemente necesitamos repensar el papel de los equipos comunitarios de salud
mental genérico y avanzar hacia una mayor especialización. Esto ya se ha hecho en servicios
tales como aquellos en el norte de Birmingham. Un cambio de paradigma en el pensamiento
científico acerca de la psicosis ha abierto el camino para los enfoques cognitivo en psicoterapia
para el trastorno psicótico. La eficacia de estas estrategias ha sido demostrado. Sin embargo,
mover totalmente de eficacia a la eficacia en la práctica cotidiana, probablemente nos exigen
un cambio de paradigma en las actitudes, organización y capacitación para complementar este.