INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI

INTERNAT CU TROMBOFLEBITA
 Cuvinte cheie
TROMBOFLEBITA este o afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata
prin inflamarea peretilor venosi si formarea unor cheaguri de sange (trombi)
care obtureaza partial sau total venele provocand embolii (blocarea brusca a
unui vas sangvin sau limfatic). Inflamarea vaselor de sange poate fi
anterioara formarii trombilor sau cauzata de aparitia trombilor prin coagulare
intravenoasa.

Inflamarea peretilor venosi sau trombi pot aparea in orice zona a sistemului
circulator, in cele mai multe cazuri insa tromboflebita este localizata la
nivelul membrelor inferioare. La debut afecteaza venele gambei si apoi
venele femurului si cele din zona iliaca.

Principalele forme de manifestare:

Sistemul circulator venos prezinta ramificatii superficiale, localizate

subcutanat, si profunde, localizate la nivelul muschilor. Venele afectate
determina tipul de tromboflebita, superficiala sau profunda. In prima situatie
trombii sunt situati pe peretii venelor subcutanate si provoaca inflamarea
venelor afectate. La atingerea acestea se prezinta ca un cordon tare si
dureros. Bolnavul acuza disconfort si durere in timpul mersului si/sau in
repaus si junghiuri localizate. Tromboflebita nu reprezinta un pericol imediat
pentru pacient, insa in situatii particulare venele blocate pot genera infectii
sau deteriorari ale tesutului invecinat datorita circulatiei periferice
defectuoase.

Obturarea venelor musculare, denumita tromboflebita profunda, reprezinta

un risc major pentru sanatatea bolnavului intrucat trombii se pot desprinde
de peretele venos si pot provoca embolia pulmonara, infarctul miocardic sau
atacul cerebral vascular. Ca manifestari se remarca dureri spontane la nivelul
gambei sau a musculaturii plantare, cresterea temperaturii locale si stare
febrila, mers dificil si schiopatat, stari de anxietate si tahicardie. O
manifestare particulara a acestei afectiuni o reprezinta tromboflebita
varicoasa, provocata de complicatii ale varicelor.

Deoarece principala complicatie este embolia, face parte din boala

tromboemboiica. in evolutie se deosebesc un stadiu initial, de
flebotromboza, de scurta durata (5 - 6 zile), cand cheagul adera slab la
peretele venos, dar are o neta tendinta la embolii, si o faza ulterioara, de
tromboflebita, cand cheagul este aderent la perete, deci mai putin emboligen.

Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa,

hiper-coagulabilitatea sangelui si leziunile endoteliului venos. Tromboflebita
apare frecvent in insuficienta cardiaca, dar si in alte afectiuni insotite de
staza venoasa, datorita imobilizarii prelungite. Poate aparea in boli
casectizante si in primul rand in cancer, in boli ale sangelui (leucemii,
anemii, poliglobulii), in febra tifoida, in ischemii arteriale masive, supuratii,
traumatisme, varice, dupa antibiotice si corticoizi. Se observa si dupa
interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), artum
(intre a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau post-abortum, in ultimele luni ale
sarcinii.

Anatomia patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv, ingloband

trombocite si hematii intr-o retea de fibrina, urmat de un cheag secundar de
staza (cheag rosu), care creste progresiv in ambele sensuri, dar mai ales spre
inima, putand ajunge uneori pana la o lungime de 50 cm. in aceasta faza,
aderand slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producand
embolii - stadiul de flebotromboza . Dupa 5-6 zile cheagul se organizeaza,
fixandu-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebita.

Cauze: formarea trombilor sau inflamarea venelor au la origine o

multitudine de cauze. Cea mai frecventa este inactivitatea prelungita, cum se
intampla in cazul calatoriile lungi cu masina sau avionul si in situatia
afectiunilor care imobilizeaza la pat pacientul (recuperarea postoperatorie,
atacul miocardic, fracturi, paralizie provocata de un accident vascular
cerebral, etc). Printre factorii de risc se numara:

 Anumite tipuri de cancer (cancerul pancreatic produce o crestere a

nivelului de procoagulanti din sange);
 Sarcina si lauzia (creste tensiunea arteriala in membrele inferioare si
in zona pelviana);
 Administrarea unei medicatii pe baza de hormoni sau administrarea
anticonceptionalelor (cresc nivelul substantelor coagulante din sange);
 Varice (trombi se pot forma in venele superficiale dilatate, producand
tromboflebita superficiala);
 Traume fizice la nivelul venelor;
 Infectii ale venelor;
 Obezitatea;
 Fumatul;
 Prezenta unor cazuri de tromboflebita la alti membrii ai familiei;
 Disfunctii hepatice si la nivelul splinei;
 Dereglari ale sistemului endocrin (suprarenale, ovare, tiroida).

Simptome: intereseaza venele: dupa tipul de vena afectata exista

tromboflebite superficiale care intereseaza venele subcutanate, si profunde,
care musculare.

Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale

discrete cum sunt subfebrilitatea, tahicardia si semnele locale la nivelul
membrului afectat: durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui
cordon dur, sensibil si rosu, de-a lungul unui traiect venos, pe o portiune de
cativa centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.

Trombozele venoase (tromboflebitele) profunde ale membrelor

superioare sunt determinate de cele mai multe ori de un neoplasm (cancer)
cu localizare toracica, de luxatii recidivante a articulatiei scapulo-humerala,
de traumatisme repetate la acest nivel dar pot fi determinate si de prezenta
indelungata a unor catetere venoase centrale folosite pentru injectarea directa
a unor substante in sistemul venos central.

Caracteristica clinica este reprezentata de marirea diametrului

membrului superior implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau
durere si coloratie violacee. Pentru precizarea diagnosticului este necesara
ecografia Duplex.

Tratamentul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor,

momentul prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat
tromboza. In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele
24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate
incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc)
Tratamentul standard in aceste situatii este heparinoterapia (prin aceasta
intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie
administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane,
Fraxiparina, Fragmin etc). Tratamentul factorului care a determinat
tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de
pacient. Tratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa este
rareori utilizat, rezultatele acestuia fiind comparabile cu cele ale
tratamentului medical.

Tromboza venoasa (tromboflebita) profunda a membrului inferior este

o afectiune importanta, cu risc vital.
In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de
specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara.
In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al
gambei, coapsei, sau in venele iliace sau sistemul cav inferior. Exista un risc
destul de mare de desprindere a unui tromb de la acest nivel, care ulterior
va ajunge in plamani. De aceea diagnosticul si tratamentul promt al
acestei afectiuni sunt foarte importante.

Tromboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la

pat (interventii chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in
special la varstnici.
Pentru a se preveni aparitia acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor
prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri, trebuie aplicat un
protocol de profilaxie a trombozei venoase profunde ce consta in:

 administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu

greutate moleculara mica – Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc.);
 purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului;
 mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.

Aceasta patologie apare in special in cazul existentei unor modificari ale

concentratiei unor factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III,
proteina C, proteina S, homocisteinemia etc).

Tromboflebita care apare in mod repetat la venele normale este

denumita migratorie. Poate indica o boala de baza severa cum ar fi cancerul
unui organ intern. Cind tromboflebita migratorie si cancerul de organ
intern se asociaza afectiunea este denumita sindromul Trousseau.

Tromboflebita superficiala a bratelor este cauzata de obicei de

cateterizari la acest nivel. Frecvent tromboflebita apare la persoanele cu
varice. Chiar si o leziune minima poate determina venele varicoase sa
devina inflamate. Fata de tromboza venoasa profunda care dezvolta rar
fenomene inflamatorii, tromboflebita superficiala implica o reactie
inflamatorie acuta care determina aderarea trombusului ferma la peretele
venos si intervine dizlocarii acestuia. Fata de tromboza venoasa profunda,
venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si
sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala determina rar
embolii. Decesul cauzat de aceasta conditie patologica este rar, dar poate sa
favorizeze dezvoltarea tromboflebitei venoase profunde si formarea de
emboli care vor migra pulmonar.
Tromboflebita superficiala apare de obicei la brate si picioare dar a fost
descrisa si la penis si sin, denumita boala Mondor.

Tromboflebita superficiala este o afectiune foarte intilnita si adesea ignorata,

astfel ca obtinerea de date valide care sa arate frecventa acesteia este foarte
dificila. Tromboflebita superficiala pura este usor de diagnosticat, dar
diagnosticarea clinica este corecta doar in 50% din cazuri, chiar daca
pacientul prezinbta semne clasice ale bolii.
O treime dintre pacientii dintre unitate de terapie intensiva dezvolta
tromboflebita care va progresa spre venele profunde. Aproximativ 40%
dintre pacienti care sunt in repaus la pat pentru infarct miocardic acut
dezvolta flebita superficiala care progreseaza spre tromboza de vene
profunde. Incidenta tromboflebitei superficiale la pacientii cu varice
netratate a fost estimata la 20-50%, cu tromboza venoasa profunda
nediagnosticata de pina la 45%.

Recanalizarea venelor trombozate determina un canal venos fara valve,

conducind la o circulatie venoasa lenta si presiune venoasa crescuta
cronica in membrele inferioare. Presiunea venoasa crescuta determina
instalarea sindromului postflebitic cu durere cronica, edem,
hiperpigmentare, ulcerare si risc crescut de tromboflebita recurenta si
embolism pulmonar.

Cel mai frecvent tromboflebita superficiala se rezolva spontan. Pentru durere

se recomanda analgezice usoare precum aspirina sau alte antiinflamatorii
nesteroidiene. Daca tromboflebita este extinsa si severa se indica
flebectomia segmentelor implicate. Formele foarte severe sunt tratate prin
repaus la pat, ridicarea membrului afectat si mentinerea sa in aceasta
pozitie pentru a favoriza circulatia normala a singelui si aplicarea de
comprese umede calde. Se folosesc cu succes ciorapii elastici, sticlele cu
apa calda. . Unele forme de tromboflebita se trateaza cu succes si cu
anticoagulante.

Patogenie

Desi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel
mai adesea asociata cu una din componentele triadei lui Virchow: lezarea
intimei, care poate rezulta din trauma, infetie sau inflamatie, staza sau
modificarea constituientilor singelui care determina alterari ale
coagulabilitatii.

Statusul de hipercoagulabilitate
Anumite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi
descoperite la anamneza si evaluarea diagnostica atenta a pacientului. 60-
70% dintre pacienti sunt descoperiti cu trombofilie ereditara. Starile de
hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de experti in 5 categorii
principale: defecte cantitative sau calitative ale factorilor de inhibare a
coagularii, cresterea nivelului sau functiei factorilor coagularii,
hiperhomocisteinemia, defecte ale sistemului fibrinolitic si alterarea
functiei plachetare. Majoritatea acestor boli mostenite prezinta modificari
genetice care sunt utilizate in diagnosticare. Deficitul de proteina C singur
prezinta peste 160 de mutatii asociate cu afectiuni cu hipercoagulabilitate.

Rezistenta la proteina activata C este cel mai frecvent factor de risc

asociat cu tromboza venoasa profunda. Majoritatea cazurilor sunt datorate
unei mutatii punctiforme in gena factorului V Leiden care previne secundar
clivarea factorului V activat de catre proteina C reactiva si promoveaza
dezvoltarea de trombusi.

Deficite de factori de anticoagulare mostenite

Desi se crede ca lezarea endoteliului este necesara pentru aparitia trombozei
simptomatice, tromboza venoasa poate fi asociata si cu deficitul a unul sau
mai multi factori anticoagulanti. Prevalenta cea mai crescuta se regaseste
pentru deficitul de factor antitrombinic III, de proteina C si S. Defectele
sistemului fibrinolitic, in special a plasminogenului apare la peste 10% din
populatia sanatoasa. Cind acesta este unul singur riscul de tromboza este
mic.

Anticorpii antifosfolipidici sunt o cauza pentru tromboza venoasa si cea

arteriala, precum si pentru avortul spontan recurent. Se pot prezenta ca o
afectiune trombofilica primara sau pot fi asociati secundar unei afectiuni
autoimune. Anticoagulantii lupuslike sunt prezenti in 16-33% dintre
pacientii cu lupus eritematos, ca si la multi pacienti cu afectiuni autoimune.
Tromboza poate apare la 30-50% dintre acesti pacienti.

Consumul de contraceptive orale si terapia cu suplimente estrogenice.

Mecanismul bolii tromboembolice la femeile care consuma contraceptive
orale este multifactorial. Ambii estrogenul si progesteronul sunt implicati
in promovarea trombozei, chiar si la terapii cu doze mici. Studii arata ca
riscul creste predominant in perioada de consum si in prima sapatamina dupa
intrerupere.

O alternativa terapeutica care trebuie luata in vedere la femeile la care

suplimentele de estrogen nu pot fi stopate este 17-beta-estradiolul
transdermic. Eliberarea directa a estradiolului in circulatia periferica
elimina primul efect la pasajul hepatic. Aceasta metoda creste estrogenul
hepatic cu minimalizarea secundara a alterarii proteinelor coagulante.

Consumul de tamoxifen
Rare si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamoxifenului: tromboflebita
si tromboza venoasa profunda. Aceste complicatii apar la 1% dintre pacienti.

Sarcina.
In timpul sarcinii apare o crestere a majoritatii factorilor procoagulanti si
scaderea activitatii fibrinolitice. Nivelul de fibrinogen plasmatic creste
gradat dupa luna a treia de sarcina. In a doua jumatate a sarcinii cresc
nivelele de factor VII, VIII, IX si X. Scaderea activitatii fibrinolitice se
datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In plus se
evidentiaza si o reducere cu 60% a nivelului de proteina S in perioada de
sarcina si post-partum. Aceasta se intoarce la normal abia dupa 12 saptamini
dupa delivrenta. Aceste modificari sunt necesare pentru a preveni hemoragia
in timpul separarii placentare.

Doua treimi dintre pacientele care dezvolta tromboza venoasa profunda

prezinta si vene varicoase. Datorita efectelor adverse asupra fatului,
scleroterapia trebuie evitata pina coagulopatia revine la normal.

Tromboza venoasa asociata cu calatoriile.

Relatia dintre calatoriile aeriene si tromboza venoasa a fost descoperita
prima data in 1954. Embolismul pulmonar a fost confirmat la aviatorii din
timpul Razboiului al II-lea mondial. Factorii hipercoagulabilitatii au fost
descoperiti la 72% dintre pacienti. Cel mai intilnit a fost rezistenta la
proteina C.

Neoplasmele si starile de boala.

Hipercoagulabilitatea apare in asociere cu anumite neoplasme, exemplul
clasic fiind sindromul Trousseau. Patologia acestei asocieri este putin
inteleasa. Sunt implicati factori precum proteinaza cisteinei, molecule
circulante de mucina si hipoxemia tumorala. Pacientii bolnavi prezinta un
risc de 10% de a dezvolta tromboza venoasa profunda. Interventiile
chirurgicale, trauma si imobilizarea spitaliceasca sunt toate implicate.

Cauze si factori de risc:

Defectele calitative si cantitative ale factorilor de inhibare a

coagulabilitatii:
-deficitul de antitrombina, deficitul de proteina S, C, trombomodulina
-deficitul de cofactor II heparinic.
Cresterea nivelului/functiei factorilor coagularii:
-rezistenta la proteina C activata si factorul V Leiden
-mutatia genei protrombinei 20210A, disfibrigenemia
-hiperfibrinogenemia, nivele ridicate ale factorilor coagularii: VII, VIII, IX,
XI, X.

Homocisteinemia.

Defecte ale sistemului fibrinolitic:

-plasminogenului, activatorului tisular al plasminogenului
-lipoproteina (a), factorului XIII.

Alterarea functiei plachetare.

Cauze medicale:
-starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut
-insuficienta cardiaca congestiva, sepsis
-sindromul nefrotic, lupusul eritematos
-fracturile membrelor inferioare, arsurile
-vasculitele, policitemia vera, trombocitoza.

Semne si simptome

Pacientii cu tromboflebita superficiala prezinta o instalare gradata a

sensibilitatii localizate, urmata de aparitia unei zone de eritem pe traseul
unei vene superficiale.

Examenul fizic.

Inspectia. Tumefierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin

refluxul venos profund sau superficial, sau poate fi cauzata de o alta
afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala, decompensarea cardiaca,
infectia, trauma. Limfedemul poate fi primar sau secundar hiperproductiei
de limfa prin hipertensiunea venoasa.
Venele care sunt in distensie in mod normal sunt cele ale labei piciorului,
gleznei si ocazional in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului. Venele
normale sunt albastre.

Piele inchisa la culoare, decolorata sau cu ulcere care nu se vindeca sunt

semne tipice ale stazei venoase cronice, vizibile mai ales pe laba piciorului
fata anterioara si fata mediala a gleznei. Mai pot fi observate varicozitati
cronice si teleangiectazii.
Obstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia de vase
noi, mici sau mari, care au devenit dilatate pentru a se transforma intrun by-
pass.

Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura,
trombozata, ingrosata. Palparea permite diferentierea varicelor de
instalarea recenta a varicelor cronice. Varicele noi se gasesc la suprafata
tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata musculara sau
osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati palpabile in
osul tibiei anterioare.
Daca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza
alte vene superficiale care nu au putut fi vazute. Marea vena safena devine
palpabila la majoritatea pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.

Percutia. Testul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca
segmentele venoase sunt interconectate. In timp ce pacientul este in
ortostatism, un segment venos este clipat la un anumit nivel in timp ce se
palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propagarea pulsului sugereaza ca vena
este conectata la cele doua localizari.

Testul Trendelenburg este o manevra de examinare fizica clasica care ajuta

la diferentierea rrfluxul venos superficial de incompetenta venoasa profunda.
Piciorul este ridicat pina cind toate venele superficiale colapseaza, iar
punctul suspectat de reflux din sistemul venos profund este ocluzat manual
sau printrun elastic. Apoi pacientul este rugat sa stea in ortostatism, iar
varicozitatea distala este observata pentru reumplere. Daca aceasta ramine
goala, calea de reflux a fost ocluzata. Umplerea rapida dupa compresia
trunchiului venos proximal sugereaza reflux prin sistemul vfenos profund
sau insuficienta valvulara a venelor perforante.

Tromboflebita migratorie sau sindromul Trousseau.

Este caracterizata de tromboza repetata dezvoltata in venele superficiale ale
membrului inferior. Este frecventa in asociere cu carcinomul pancreatic, dar si cu
neoplasmele altor organe interne.

Tromboflebita venelor superficiale ale sinului-boala Mondor.

Tromboflebita este localizata in zona anterolaterala a portiunii superioare a
sinului sau in regiunea care se intinde de la zona inferioara a sinului pina la
pliul submamar pina la marginea costala si epigastru. Caracteristic se
descopera un cordon dur, sesnsibil la intinderea bratului. Cauza este
necunoscuta, dar se indica un control pentru neoplasm. Mai poate apare dupa
consum de anticonceptionale, chirurgia sinului si deficitul de proteina C.

Trombozarea hemoroidala.
Este un alt exemplu de tromboza superficiala venoasa. Evacuarea
trombusului este dureroasa dar eficienta. Compresele cu sulfat de Mg pot
ameliora tumefierea si durerea.

Tromboflebita septica.
Este rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide
sau medicamente. Tromboflebita supurativa este severa, chiar letala. Este o
complicatie a cateterizarii venoase si terapiei si este caracterizata de
formare de puroi in vena. Este asociata frecvent cu septicemia. Organismele
implicate in infectie sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent fungii.

Diagnostic

Studii de laborator:
-timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile
deoarece sunt normale
-lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator
-D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei; acesta este masurat prin
aglutinare latex sau ELISA cu rezultate pozitive la peste 500 ng/mL
-alte teste evalueaza deficitele de proteina C, S, antitrombina III
-nivelul de Ac antifosfolipidici, nivelul homocisteinei
-anticoagulantii lupici, rezistenta la proteina C activata
-factorul V Leiden.

Studii imagistice.

Echografia duplex este testul initial pentru pacientii cu flebita. Un rezultat

negatv nu garanteaza un prognostic favorabil. Nu este 100% sensibil pentru
tromboza venoasa profunda care insoteste frecvent trombiflebita
superficiala.

Venografia ar trebui evitata datorita complicatiilor asociate administrarii

contrsatului intravenos, care poate conduce la flebita. Daca sunt necesare
evaluari ale fluxului sanguin iliac sau pelvic se prefera venografia cu
computer tomograf.

Venografia cu rezonanta magnetica este un test noninvaziv care prezinta o

sensibilitate si specificitate mai mari fata de echografie in detectarea
tromboflebitei venoase.

Teste fiziologice ale functiei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea

functiei sistemului venos superficial si profund. Criteriul standard este
monitorizarea presiunii venoase. Aceasta este masurata prin plasarea unui
cateter intro vena dorsala a piciorului sau a gambei si inregistrarea presiunii
venoase in timp ce pacientul efectueaza anumite manevre.
Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impedanta,
fotopletismografia si pneumopletismografia.

In fiecare tip de test sunt inregistrate modificarile presiunii venoase in timp

ce pacientul merge sau urca pe o scara si efectueaza dorsiflexii ale gleznei.
Intrun picior normal fiecare ciclu de pompaj scade presiunea pe masura ce
singele este pompat in sus si in jos. Sase cicluri sunt suficiente pentru a
atinge reducerea maxima a presiunii. Presiunea creste normal din nou lent pe
masura ce piciorul este reumplut, atingind un maxim in 3-5 minute.
Parametrii fiziologici masurati sunt fluxul sanguin venos maxim de iesire,
fractia de expulzie a pompei musculare gambiere si timpul de reumplere
venoasa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, venele

varicoase, vasculita, tromboza venoasa profunda, neurita, limfangita, chistul
Baker, insuficienta venoasa cronica, hematomul, lipodermatoscleroza,
limfedemul, sindromul post-flebitic.

Tratament

Tratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere si

simptome.

Pentru tromboflebita superficiala, usoara, localizata care apare pe vene

varicoase, tratamentul include anlgezice usoare, cum ar fi aspirina si ciorapi
elastici. Pacientii sunt incurajati sa continuie activitatile zilnice. Daca
varicozitatile extinse sunt prezente sau simptomele persista, flebectomia
segmentului implicat poate fi indicata.

Tromboflebita severa, indicata de gradul de durere si roseata si extindere,

trebuie tratata prin repaus la pat cu ridicarea piciorului si aplicarea de
comprese masive, umede si calde. Ciorapii elastici sunt indicati cin pacientul
devine mobilizabil.
Pacientii cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesita anticoagulante
sau ligaturarea venei.

Daca tromboflebita este asociata cu canularea venoasa sau

cateterizarea, dispozitivul trebuie inlaturat imediat si efectuata o cultura
bacteriana. Daca pacientul este septic sunt necesare antibiotice. Daca se
suspecteaza tromboflebita supurativa este indicata excizia completa imediata
a segmentului implicat.
Daca se suspecteaza progresia spre tromboza venoasa profunda se indica
terapia anticoagulanta.

Terapia medicala.
Heparina cu grutate moleculara mica este tratamentul de optat pentru
tromboflebita superficiala. Aceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de
cele anticoagulante. Dozele mari sunt mai eficiente decit cele profilactice.

Aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajuta la ameliorarea

durerii si inflamatiei. Salicilatii, indometacinul si ibuprofenul au fost
raportate ca fiind eficiente. Salicilatii, ibuprofenul si dipiridamolul au fost
utilizate ca agenti antitrombotici.
Pentru tromboza venelor membrului superior se foloseste cu succes gelul
Essaven.

Terapia chirurgicala.
Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor.

Punctia-incizie venoasa.
Un segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular
poate fi tratat prin incizie-punctie cu evacuarea cheagului. Aceasta procedura
determina ameliorarea rapida a inflamatiei si durerii. Poate fi necesara
anestezia locala. Punctia si evacuarea este mai putin eficienta la o saptamina
de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros iar trombusul
aderent.
Terapia locala fibrinolitica transcateter.
Poate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari
se apropie de jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este indicat si
atunci cind trombusul progreseaza in ciuda terapiei anticoagulante, cind un
trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un embol este observat linga
inima dreapta.
Agentii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.

Terapia profilactica

Ciorapii elastici de compresie.

Reprezinta o terapie aditionala eficienta care ajuta la cresterea presiunii
venoase. Compresia reduce volumul capacitiv venos cu 70% si creste
velocitatea singelui de 5 ori. S-a demonstrat faptul ca creste si activitatea
fibrinolitica regionala.
Sunt recomandati in sarcina deoarece previn tromboza venoasa profunda,
dezvoltarea venelor varicoase si incidenta flebitei superficiale in aceasta
perioada.

Profilaxia cuprinde urmatoarele actiuni:

-daca pacientul este obez este indicata scaderea in greutate
-in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadrul
elevat
-evitarea perioadelor de imobilizare prelungita
-evitarea dozelor inalte de estrogeni
-pacientii care au suferit o inteventie chirurgicala sunt instructati sa se
mobilizeze de citeva ori pe zi
-in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde
-evitarea fumatului.

Prognostic
Prognosticul este in general bun dar procesul patologic va mai persista 3-4
saptamini. Daca apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare
daca venele nu sunt excizate. Rar conduce la embolism pulmonar, doar daca
procesul nu se extinde la venele profunde, cind acesta este inevitabil.

Complicatiile cuprind: formarea de abcese metastatice, septicemia,

hiperpigmentarea locala, persistenta unui nodul ferm in tesutul subcutanat,
ulcerarea venei in caz de insuficienta venoasa.
Flebita superficiala este rar asociata cu embolismul pulmonar. Persoanele cu
tromboza venoasa superficiala nu prezinta o tendinta crescuta de a dezvolta
tromboza venoasa. Tromboza venoasa superficiala pe de alta parte apare
frecvent alaturi de tromboza venoasa profunda, mai ales la pacientii cu
ulceratii in jurul gleznelor.

Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza in

doua stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febra de cea 38°,
tahicardie, depasind frecventa corespunzatoare temperaturii si stare de
neliniste; semne locale, dintre care atrag atentia: durerea spontanta la nivelul
gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau schiopatarea, durerile la
dorsoflexia piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai
constata o usoara infiltrare a tesuturilor, cu cresterea temperaturii locale,
cianoza discreta si, uneori, dilatarea venelor superficiale.

Dupa cateva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem
relativ dur la palpare, cald, alb, stralucitor chiar, dureri intense care persista
un timp, dar scad pe masura constituirii edemului, hidrartroza a genunchiului
si, uneori, discreta adenopafie inghinala. Examenele de laborator nu sunt
specifice (cresterea V.S.H., leucocitoza etc). Testele de hipercoagulabilitate
sanguina sunt foarte rar pozitive.
Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre
venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar daca unul din
membre este aparent normal. Cand tromboza afecteaza o vena distal a
simptomatologi a este stearsa; cand intereseaza un mare trunchi venos
(femurala, iliaca), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzand tot
membrul pelvian. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta,
revenirea la normal avand loc in cateva zile sau saptamani. Uneori, puseurile
flebitei se repeta Tromboflebita profunda dureaza clasic 2-3 saptamani, dupa
care mai intai cedeaza durerea, apoi temperatura si normalizarea pulsului.
Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamani sau luni,
putand chiar sa constituie o sechela.
Formele clinice: pe langa cele prezentate se mai intalnesc: tromboflebite
migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeita obliteranta
sau pentru neoplasme viscerale; tromboflebite varicoase, complicatii
habituale si benigne ale varicelor; tromboflebite cu spasm arterial (flebita
albastra), insotite frecvent de gangrena.
Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara, care apare la debut,
relevand uneori o tromboflebita latenta. Cand apare in stadiul de
tromboflebita confirmata, provine cel mai adesea de la o tromboza care
debuteaza la piciorul opus. Alte complicatii sunt: edemul postflebitic,
voluminos, accentuat de ortosta-tism, varicele si ulcerele varicoase,
nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.
Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si indeosebi embolia
pulmonara, de marimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficiala
sau profunda si de Tratamentul aplicat.
Tratament: profilactic, se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau
nastere, evitarea repausului prelungit la pat, miscari pasive si active sau
masaje ale membrelor pelviene in cursul imobilizarii la pat, gimnastica
respiratorie, terapie cu anticoagulante.
Curativ: in tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de
musetel, in caz de dureri se administreaza 7-10 zile fenilbutazona, se aplica
un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului sa mearga.
in caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat, cu imo-bi-
lizare si ridicarea membrului afectat deasupra pozitiei inimii, comprese
calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau aminofenazona, Lasonil
(unguent, local) si fenilbutazona (comprimate), utilizate 7-8 zile, care dau
bune rezultate. Tratamentul de baza consta in anticoagulante. Se incepe cu
heparina (60 mg la 4 - 6 ore, continuandu-se 3-4 zile). Din ziua a doua de
administrare a heparinei se instituie Tratamentul cu preparate cumarinice
(Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan, sub controlul indicelui de
protrombina, care trebuie mentinut intre 10 si 30%. Daca apar hemoragii
dupa preparatele cumarinice, se administreaza Vit. K. Daca tromboza a
devenit cronica, se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. in situatii
speciale se poate administra Prednison.

Tratament de lunga durata

Pentru tromboflebita profunda se recomanda tratament injectabil cu
heparina. Acesta poate fi recomandat doar de medicul specialist si
tratamentul poate dura pina la 10 zile cel mai frecvent, dar sint studii care il
prescriu pina la 3 luni . Se utilizeaza heparine cu molecula mica care au
avantajul ca se pot administra de doua ori pe zi.

Este un tratament scump si greu de suportat de catre pacient. Apoi se

continua cu administrarea de anticoagulante orale 3-6 luni, un an si se poate
merge cu astfel de medicatie chiar pina la 2 ani. Nu exista restrictii
alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim 2 litri de lichide pe
zi.

De asemenea, tot la tromboflebita profunda trebuie purtati ciorapi de

compresie recomandati de medic. Si, foarte important este mersul pe jos.

Tromboflebitele cerebrale sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o

gravitate aparte.

•Cauze locale:
a)infectii locoregionale (de vecinatate): cranio-faciale; supuratii epicraniene,
etmoidale, sfenoidale; procese infectioase mastoidiene; supuratii orbitare,
maxilare, amigdaliene
b)traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus
c)fracturi de baza craniana
Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10
zile.
•Cauze generale:
-boli infectioase generale
-hemopatii maligne(boli de sange)
-poliglobulie(numar crescut de globule rosii)
-anemie hemolitica (anemie provocata de distrugerea globulelor rosii
anormal de fragile sau din cauza unui factor de agresiune, aparut in plasma
bolnavului)
-trombocitopenie(scaderea numarului de trombocite)
-drepanocitoza (boala ereditara a sangelui, caracterizata printr-o mutatie a
hemoglobinei, traducandu-se printr-o grava anemie cronica)
-tulburari ale coagularii
-neoplasme(cancere)
-infectii post partum (dupa nastere) sau post abortum(dupa avort)
-stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic)
Morfopatologie:
a)leziuni venoase: cordoane venoase dilatate pline cu sange; sinus trombozat
b)leziuni ale meningelui: pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate
celulare limfoplasmocitare
c)leziuni parenchimatoase: dilatari venoase si capilare; edem interstitial si
perivascular cu focare necrotice; hemoragii petesiale; infarcte cortico-
subcorticale

Clinic: sindrom de hipertensiune intracraniana care apare in context infectios

(febra,frison,sindrom meningeean), cu simptome si semne de localizare in
raport cu sinusul sau vena afectata:
a) tromboflebita sinusului cavernos: debut cu dureri oculare, supraorbitare;
edem palpebral; edem conjunctival; exoftalmie; chemozis sero-sanguinolent;
paralizii de oculomotori; interesarea ramurii oftalmice a trigemenului;
alterarea rapida a starii generale: cefalee,greturi,varsaturi,semne meningeene
b) tromboflebita sinusului superior: staza venoasa cu aspect de cap de
meduza;edem al scalpului, pleoapelor, fruntii; crize jacksoniene cu debut
crural si posibilitate de generalizare; uneori cu monoplegie crurala; tulburari
psihice; alterare rapida a starii de constienta
c) tromboflebita sinusului lateral: edem in regiunea mastoidiana si presiunea
marginii posterioare a mastoidei; paralizii de nerv IX, X, XI
d) tromboflebita sinusului drept: manifestarile denota gravitate de la inceput;
Convulsii generalizate; rigiditate de decerebrare; stare comatoasa
e) tromboflebita sinusului venos central:tulburari psihice,confuzie,delir,coma
f) sindromul sistemului venos profund: confuzie,anxietate,coma; crize
epileptice tonice; rigiditate de decerebrare

Diagnosticul se bazeaza pe RMN(rezonanta magnetica nucleara),

CT(computer tomografie), arteriografie.

Tratament:
a) profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale
b) al afectiunii constituite: tratamentul edemului cerebral; antiinfectios;
anticoagulante numai daca la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice
c) simptomatic: antialgice, anticonvulsivante