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Carcinoma de pâncreas

DEFINIÇÃO:

EPIDEMIOLOGIA:
mais de 90%, são adenocarcinomas de origem no epitélio ductal. Os outros 10% são
constituídos por tumores endócrinos, canceres de células acinares, de células gigantes e
epidermoides, bem como adenocarcinomas, sarcomas e cistadenocarcinomas.
Uma pequena porcentagem consiste em tumores de células de ilho- tas, cistadenomas,
carcinoma de células acinares, adenomas e acantomas, linfomas etc.
O adenocarcinoma ductal é uma doença com péssimo prognóstico, sendo, talvez, uma das
neoplasias mais agressivas e letais. Menos de 20% dos pacientes com o diagnóstico
estabelecido sobrevivem mais de 1 ano, e a sobrevida de 5 anos é menor que 3%.
O câncer de pâncreas é a 4ª causa de óbitos por neoplasia, a 3ª mais comum do aparelho
digestivo, representando cerca de 5% das mortes por câncer e a 9ª em número de casos de
tumor nos EUA.
Por ano, cerca de 27 mil norte-americanos desenvolvem a doença e 25 mil morrem.
A sobrevida após o diagnostico é em media de 4 a 8 meses
A incidência do câncer de pâncreas no Sudeste do Brasil é da ordem de 1,9/100.000
habitantes/ano.
80% ocorrem entre 60 a 80 anos de idade. É incomum antes dos 40 anos.
70% ocorre na cabeça do pâncreas, 20% corpo, 10% cauda

ETIOLOGIA: indefinida

FATORES DE RISCO:
 >50 anos (não esta presente na nova diretriz, apenas na antiga)
 Sexo masculino
 Raça negra
 Obesidade
 Tabagismo
 Diabetes mellitu
 Infecção por Helicobacter pylori
 Pancreatite crô nica
 História de câncer pancreático em um parente de primeiro grau
 Câncer colorretal hereditário não polipoide
 Polipose adenomatosa familiar
 Portador de mutação no BRCA1
 Portador de mutação no BRCA2
 Fibrose ci ́stica
 Si ́ndrome familiar ati ́pica múltipla de melanoma (FAMMM)
 Mutações p16 e com ao menos um caso de câncer pancreático em parentes de
primeiro ou segundo graus
 Pancreatite hereditária Si ́ndrome de Peutz-Jeghers

Classificação histológica dos tumores epiteliais do pâncreas exócrino:


Tumores malignos:
 Adenocarcinoma ductal e variantes (90%)
 Carcinoma adenoescamoso (2%)
 Carcinoma de células acinares (2%)
 Carcinoma de pequenas células (1%)
 Carcinoma indiferenciado (1%)
 Carcinoma mucinoso não ci ́stico (coloide) (1%)
 Carcinoma pseudopapilar sólido (1%)
 Cistadenocarcinoma mucinoso (malignização do cistadenoma mucinoso) (1%)
 Pancreatoblastoma (1%)
Tumores com potencial maligno inconstante:
 Ectasia ductal mucinosa
 Cistadenoma mucinoso
 Neoplasma ci ́stico e sólido papilar
Tumores benignos:
 Cistadenoma seroso
 Teratoma ci ́stico

FISIOPATOLOGIA:

QUADRO CLINICO:
 Perda de peso, em geral aproximando-se de 10% do valor corporal (99,9%)
 Icteri ́cia: presente em 60 a 70% durante o inicio da evolução dos casos em que o
processo iniciou na cabeça do pâncreas, sendo causada pela obstrução do ducto
hepático comum
náuseas, desconforto abdominal, especialmente dor no dorso, e interescapular, dor
epigástrica, e a clássi- ca dor em cinta, rodeando o abdome alto.
 Dor (90%): em faixa, inicialmente não costuma ser intensa, sendo caracterizada por
sua localização dorsal, piorando na posição supina e, por vezes, com a alimentação.
Posição de prece maometana, tentando aliviar a compressão tumoral sobre o plexo
celi ́aco e rai ́zes nervosas.
 Intolerancia a glicose (80%): devido aos níveis elevados de polipeptideo amiloide das
ilhotas, produzindo resistência a insulina. Toda via o diabetes é discreto, com menos
de 5% apresentando hiperfagia, polidipsia e poliuria
 Outros sintomas: fezes claras, depressão, constipação e labilidade emocional
 Nauseas e vômitos
 Fraqueza
 Tormboflebite superficial
 Sangramento do TGI
 Vesicula biliar palpável (sinal de Courvoisier)
 Massa abdominal (<20%)
 Hepatomegalia
 Ascite, esplenomegalia e edema periférico

O quadro típico consiste em dor, perda de peso e icterícia

Sinal da irma maria-jose: nódulo periumbilical


Sinal da prateleira ao toque retal: endurecimento da parede posterior
Sinal de Virchow: linfonodo cervical esquerdo
DIAGNOSTICO:
Geralmente são diagnosticados em fase avançada
Cancer de pâncreas possui evolução muito rápida e 1 mês já é tempo muito valioso
Pacientes com idade superior a 40 anos, com história familiar positiva, ou portadores de pan-
creatite crô nica, aqueles com alto consumo de tabaco, ou com outros fatores de risco, que
eventualmente desenvolvem sintomas compati ́veis com o CP, mesmo discretos, devem ser
prontamente investigados visando a essa grave neoplasia.
 TC:
INDICAÇÃO: exame de 1ª escolha
 Ecoendoscopia: mais sensível
 CPRE: não é necessario
 US:
INDICAÇÃO: triagem em paciente com icteria
 Angiografia: ver comprometimento de veia porta
 Radiografia simples de tórax e abdome: achados inespecificos
 Glicose, lipase e amilase
 Fofastase alcalina, aspartato aminotransferase (APT) e bilirrubina
Achado de calcificação pancreática possui sensibilidade de 95% para diagnostico
Citologia por aspiração guiada da massa pancreática exibe uma sensibilidade de 90%, mas não
deve ser realizada pois pode causar disseminação intra-abdominal das células tumorais
Ressonancia magnética
Colangiopancreatografia com RM
Tomografia com emissão de pósitrons (PET)
Nenhum marcador sorológico possui acurácia suficiente para servir como prova de triagem
 Biopsia

Diagnostico diferencial:
 Pancreatite crônica
 Ictericia extra-hepatica
 Ictericia intra-hepatica
 Ulceras duodenais ou gástricas posteriores penetrantes
 Depressao
 Disturbios intestinais funcionais
 Linfoma retroperitoneal
 Cancer de ducto biliar
 Câncer ampular
 Processo malignos ginecológicos
 Carcinoma do doudeno ou intestino delgado

Estadiamento TNM:
Tamanho:
T1: <2cm
T2: >2cm
T3: invadiu locais adjascentes
T4: não ressecável
TRATAMENTO:
A maioria dos pacientes apresenta-se ao médico em estágio avançado da doença, com
metástases ou envolvimento local extenso, então somente de 10 a 20% serão candidatos à
ressecção cirúrgica.

Tumor T1 a T3:
 Ressecção cirúrgica:
única chance de cura
A taxa de sobrevida de cinco anos após o procedimento é de 10%
Pancreatoduodenectomia é o procedimento de escolha
Tecnica de Child
Tenica de Wipple: retira estomago, duodeno, ???
 Quimiorradiação:
Usada como adjuvante após ressecção prolonga a vida

Tumor não ressecável:


Procedimentos paliativos:
 Alivio da dor
 Controlar a mal-absorção
 Alivio da obstrução do duodeno e/ou biliar: colecistojejunostomia e
gastroenterostomia