1.

Date generale
Nume: Demian
Prenume: Ivan
Sex M\F,varsta :M ;20/06/1954;58de ani
Starea civila:casatorit
Domiciliat(a):raionul Anenii noi ;satul Serpeni
Locul de munca:nu lucreaza
Data imbolnavirii: 27.08.2012 ora 18.00
Data adresarii:_ 21.09.2012 ora 11.00
Data spitalizarii: 21.09.2012 ora 15.00
Data operatiei: 16.10.2012 ora 11.00
Tipul internarii:programat.
Externat,ameliorat.

Diagnosticul de trimitere: Colecistita calculoasa.Icter mecanic.

Unitatea medicala de trimitere:IMSP PR
Diagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.
Angiocolita.Icter mecanic.
Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.
Angiocolita.Icter mecanic.
Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.
Angiocolita.Icter mecanic.
Patologii concomitente:Bronsita simpla.Adenom de prostata.
Grupa sangvină: gr. A(II), Rh-.
Evoluţia bolii: cu ameliorare.

2.Anamneza
Acuze la spitalizare:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.

2.Din sdromul dispeptic :

-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de »gust rau » in gura, greata,voma,
prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.

5.Tulburari endocrine :nu prezinta.

Febra-38,5C

Istoricul actualei boli

Se considera bolnav de colecistita aproximativ 8 ani,cind au aparut primele
simptome:dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura,citeodata
greturi,vome.De 4 ani sufera de litaza biliara.Din 1995-2012 a suportat mai multe
accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4 luni.In 2012
situatia s-a inrautatit–accesele au devenit mai frecvente,o data/la 2luni.
Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon,no-spa)
Ultima acutizare a avut loc pe data de 21.09.12,dupa o masa copioasa au
aparut acuzele:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea capacitatii de
concentrare,cefaleea,slabiciune generala.

2.Din sdromul dispeptic :

-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept-sub forma de arsura-cu iradiere in
spate,senzatie de greutate,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul
hipocondrului drept,reducerea poftei de mancare,greata,vome episodice in timpul
noptii- care au avut un debut brusc-avand ca moment preferential intervalul de 2-3
ore dupa masa,prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu
iritarea ulterioara a receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
S-a adresat la spitalul raional Anenii Noi,a fost internat in sectia terapie,a primit
tratament,starea clinica a pacientului fara dinamica clinica pozitiva.Este transferat
in mod urgent in SCR,sectia Hepato-biliopancreatica pentru diagnostic si
tratament.

Istoricul vietii
a) Date biografice:
Bolnavul s-a născut în satul Serpeni, raionul Anenii Noi fiind al 3-lea copil în
familie, avînd încă doi fraţi şi doua surori.Şi-a început studiile la vîrsta de 7
ani,avînd studii medii.În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform
dezvoltării fizice,condiţii de trai şi mod de viaţă: satisfăcător.Alimentaţia- la
domiciliu de 4-5 ori pe zi,în cantitate suficientă şi variată ca spectru.Conditiile de
munca au fost satisfacatoare-bolnavul a lucrat in calitate de sofer 38 de ani..
 b) Anamneza sexuală:
Este căsătorit.Are 2 copii.
c) Antecedente patologice:
Nu are.
d) Antecedente eredo-colaterale:
neaga.
e) Anamneza alergologică:
Alergie la medicamente,vaccinuri,alimente,polen si alţi alergeni-neagă.
f) Deprinderi nocive:
Fumatul-fumeaza de la 18 ani,consumul de bauturi alcoolice si droguri-
neaga.Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.Dulce-nu
consuma.Piparat,acru sarat,condimentat- consuma.
g) Asigurare sociala:
Da.
h) Antecedente personale:
Tuberculoza pulmonara,maladii venerice,SIDA-neaga;hepatite virale-neaga;
herpes, scabie,pediculoza-neaga.

Bolnavului i s-au efectuat hemotransfuzii.Contact cu bolnavi cu tuberculoză,

boli venerice în anamneză - neagă.

3.Starea prezenta a bolnavului

Starea generala:
a bolnavului este satisfăcătoare,conştiinţa clară,poziţia în pat–fortat-
antalgica.Expresia feţei-cu semne de durere,fără modificări din partea globilor
oculari sau a pleoapelor,a conformaţiei nasului, buzelor,obrajilor,urechilor.Tipul
constituţional –normostenic,conformaţia corpului:talia–176 cm, greutatea
corporală-76 kg.
Tegumentele sunt icterice,de culoare pamantie,elastice,uscate,ulcere
trofice,herpes Zoster–lipsesc,nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a
trunchiurilor nervoase periferice–lipsesc;mucoasele vizibile-fără leziuni de
grataj.Părul fără luciu,cu zone de cădere;unghii puţin îngroşate,fără dereglări
conformaţionale sau trofice.Ţesutul adipos subcutanat este dispus uniform,
grosimea pliului Taube-1cm;edeme–absente pe gambe şi regiunea dorsală a
piciorului.Ganglioni limfatici nu sunt măriţi în dimensiuni,la palpare
nedureroşi.Starea amigdalelor palatine: -normală,au culoare roz-
pală,lucioase,umede,fără depuneri.Capul–proporţional,fără traume sau procese
inflamatorii,nu s-au atestat puncte dureroase.Gîtul scurt,fără deformaţii,glanda
tiroidă nu se palpează,se observă pulsaţia arterelor carotide,turgescenţa capilarelor
nu se evidenţiază.La inspecţia toracelui anterior observăm simetricitatea celor două
hemitorace,fără semne de ginecomastie. Abdomen simetric,care participă la
mişcările respiratorii.Muşchii uşor atrofiaţi–corespunzător vîrstei,fără dureri la
palpare şi fără induraţi1i, simetrici antropometric şi contralateral.Oasele fără
deformaţii şi fără dureri la palpaţie şi percuţie, simetrie contralaterală şi
antropometrică; articulaţiile cu configuraţie uşor modificată şi limitare a mişcărilor
pasive,la palpare nu apar dureri şi nu se disting crepitaţii, simetrie contralaterală şi
antropometrică Manifestările de tipul anchiloză şi fracturi – lipsesc.

Examinarea pe sisteme

Sistemul respirator:
Acuze:
din partea sistemului respirator nu prezintă .
Inspecţie:
Secreţii nazale nu se determină, puncte dureroase in regiune feţei lipsesc. În actul
respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbată;
Tipul respiraţiei este mixt cu o amplitudine ritmică.
Cutia toracică este simetrică. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
Ambele hemitorace participă simetric la actul respirator.
Frecvenţa respiraţiei este de 20/min.
Palpatia:
Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părţi. Vibraţia vocală se
transmite uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.
Percuţia
Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Este respectată o
simetricitate.
Percuţia comparativă:
Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm
Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se
determină murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

Aparatul cardiovascular
Acuze:
Accese de hipertensiune la anumite intervale .
Inspecţie:
Turgescenţa venelor gâtului – absentă;
Pulsaţia patologică a arterelor carotide – prezentă;
Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
Palpaţie:
Şocul apexian:
localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal
5;
puterea – puternic,
înălţimea – înalt;
aria – 2 cm ;
modificări eventuale – nu se decelează;

Pulsul pe artera radială:

frecvenţa –90/min;
ritmul –ritmic;
plenitudine – plin;
rezistenţă – moderată;
forma – înalt;
Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
sternului în spaţiul medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal4 intercostal 5

Configuraţia cordului
Spaţiile Dreapta Stînga
intercostale
1 l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l. sternală
stîngă ;
2 l. sternală dreaptă Cu 1,5cm lateral de l. sternală
stîngă;
3 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm lateral de l. sternală
parasternală dreaptă stîngă;
4 Cu 0,5cm lateral de l. Cu 1,5cm medial de l.
parsternală dreaptă medioclaviculară stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 71bătăi/minut,

fără modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au
determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 110/70 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglări
neurovegetative vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i
afectata.

Aparatul digestiv
Acuze:
1.Din sdromul dispeptic :
-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,compresiune
(senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului drept,reducerea poftei de
mancare,greata,voma,prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu
iritarea ulterioara a receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.

Inspecţia:
Mucoasa cavităţii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur şi moale are culoare
roz-pală, curată.Faringele şi amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburări circulatorii nu se decelează;ombilicul nu proiemină.
Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţia:
la palpaţie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un „defence muscular moderat”.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.

Percuţia:
Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului („semnul
Mendel – Razdolski-pozitiv”).Sunetul de percuţie pe regiunea hepatică este mat,
lipsa lichidului ascitic.

Auscultaţia:
Se auscultă zgomote caracteristice tranzitului intestinal („silenţiu abdominal –
semnul Mondor-negativ”).

Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sterno-
cleidomastoidian),Blumberg –pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina
nu se palapează,dimensiunile după percuţie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Indolor la palpare,are consistenţă elastic,simptomul-Meio-Robson, Dejarden,Shoffar
etc.- negative
.

Aparatul urogenital:

Acuzele: nu prezinta.

Inspecţia regiunii lombare:

lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lombare.

Palpaţia:
la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea
poziţiei rinichilor (nu se palpează).

Percuţia: -
rinichii nu se percutează (semnul de topotament Giordano – Pasternaţki – negativ
bilateral).

Micţiunea:
libera ,indolora.

Sistemul endocrin:
Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos
este slab dezvoltat.Glanda tiroidă nu se palpează.La pacient lipsesc semnele de:
tireotoxicoză,mixedem,hipoparatireoidism,diabet zaharat,sindromul Cushing,
maladia Addison,boala Basedow,boala Simmonds.

Sistemul nervos:
Dispoziţie:liniştit.Conştiiţa:clară.Somnul:insomnie.Pofta de mâncare:inapetenta.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.Reflexele cutanate:
abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate,normale şi
fără hiper- sau hiporeflexie.Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri,
parestezii,înţepături,furnicături,hiperpatii,hipoestezii,anestezii.Pacientul nu are
dereglări de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,hiperpatia,
durerile talamice,dureri fantome,etc.Memoria este bună.Pacientul nu acuză
convulsii,mişcări involuntare.Sfera senzitivă:toate tipurile de sensibilitate:tactilă,
algică,termică,doloră sunt fără modificări.Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este
satisfăcătoare.Vorbirea este clară.Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,
semnul Kernig lipseşte,semnul Brudzinski superior lipseşte,semnul Brudzinski
mediu la pacient lipseşte,semnul Brudzinski inferior nu se decelează.Deci lipsa
acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi
totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

4.Statutus localis
Abdomen dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor deasemenea, cu un
„defence muscular moderat”,se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului
(„semnul Mendel – Razdolski-pozitiv”).Manevra Murphy pozitiva (consta in
excitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat in proiectia
colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire adanc.La sfarsitul inspirului cand
vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele ce
comprima peretele,apare durerea si respiratia se intrerupe brusc),simptomul
Ortner -Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia coastelor rebordului costal
drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul frenicus(durere la palparea locului
insertiei muschiului sterno-cleidomastoidian),Blumberg –pozitiv ,Boas-
pozitiv,Kehr-pozitiv.
 Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.

5.Diagnostic prezumtiv
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.

2.Din sdromul dispeptic :

-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de »gust rau » in gura, greata,voma,
prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.

4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.

5.Tulburari endocrine :nu prezinta.

Febra-38,5C
Precum si datele din anamneza:nerespectarea regimului meselor,utilizarea
alimentelor picante,situatii psiho-emotionale,fumator.Datele examenului clinic
obiectiv:
Inspecţia abdomenului:
Mucoasa cavităţii bucale:roza.curata.Mucoasa palatului dur şi moale are culoare
roz-pală, curată.Faringele şi amigdalele sunt normale.Proieminarea amigdalelor
palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.Limba este uscata,saburata.
Abdomenul asimetric, este usor balonat.Partea dreapta superioara nu participa in
actul de respiratie.Tulburări circulatorii nu se decelează;ombilicul nu proiemină.
Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţia abdomenului:
la palpaţie este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor
deasemenea, cu un „defence muscular moderat”.
Palpatia superficiala:abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica,flancul
stang si hipocondrul drept,rigiditate musculara moderata.
Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonul
ascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice.
Percuţia abdomenului:
 Prin percuţie se evidenţiază sensibilitatea dureroasă a abdomenului („semnul
Mendel – Razdolski-pozitiv”). Sunetul de percuţie pe regiunea hepatică este
mat.Lipsa lichidului ascitic.
Auscultaţia abdomenului:
Se auscultă zgomote caracteristice tranzitului intestinal („silenţiu abdominal –
semnul Mondor-negativ”).
Ficatul si splina:
manevra Murphy pozitiva (consta in excitarea unei presiuni constante asupra
peretelui relaxat in proiectia colecistului,in timp ce rugam bolnavul sa respire
adanc.La sfarsitul inspirului cand vezicula,impinsa de diaphragm prin intermediul
ficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se
intrerupe brusc),simptomul Ortner Grecov-pozitiv(acutizarea durerilor la percutia
coastelor rebordului costal drept),Mussi-Gherghievici pozitiv-simptomul
frenicus(durere la palparea locului insertiei muschiului sterno-
cleidomastoidian),Blumberg –pozitiv ,Boas-pozitiv,Kehr-pozitiv.
Ficatul depaseste rebordul costal cu +13cm,cu marginea anterioara usor rotunjita
si indurata.Suprafata ficatului este neteda.Indolor la palpare.
Splina
nu se palapează,dimensiunile după percuţie:diametrul transversal-4cm,
longitudinal-6cm pe rebordul costal.

Datele evolutiei maladiei:se considera bolnav de aproximativ 8 ani,cind au

aparut primele simptome de colecistita:dureri inhipocondru drept in urma unor mese
copioase, amar in gura, citeodata greturi,vome.De 4 ani sufera de litaza biliara.Din 1995-
2012 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o
data la 4 luni.In 2012 situatia s-a inrautatit–accesele au devenit mai
frecvente,o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea
spasmoliticelor (spasmalgon,no-spa) Ultima acutizare a avut loc pe data
de 21.09.12,dupa o masa copioasa au aparut acuzele:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea capacitatii de
concentrare,cefaleea,slabiciune generala.

2.Din sdromul dispeptic :

-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept-sub forma de arsura-cu iradiere in
spate,senzatie de greutate,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul
hipocondrului drept,reducerea poftei de mancare,greata,vome episodice in timpul
noptii- care au avut un debut brusc-avand ca moment preferential intervalul de 2-3
ore dupa masa,prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu
iritarea ulterioara a receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.
 Analizand toate aceste date stabilim urmatorul diagnostic prezumptiv:

Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.Angiocolita.Icter mecanic

6. Planul investigaţiilor paraclinice

1. Analiza generală a sângelui;

2. Grupa de sange,factor Rh si Anticorpi Rh;
3. Analiza biochimica;
4. Analiza generală a urinei;
5. 5.EKG;
6.Ecografia cordului;
7.Evaluarea anestezica preoperatorie;
8.USG(evidentiaza edemul,deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor
biliare extrahepatice,precum si starea pancreasului si a ficatului,dedublarea sau
triplarea peretilor vezicii biliare,deasemenea ne indica cauza icterului mecanic si
localizarea obstacolului).
9.TC(evidentiaza edemul,deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor biliare
extrahepatice,precum si starea pancreasului si a ficatului,dedublarea sau triplarea
peretilor vezicii biliare.Metoda este mai inferioară ecografiei hepato-biliare.
Studiile comparative au arătat că tomografia computerizată este comparabilă cu
echografia în acurateţea diagnosticării dilatării căilor biliare şi este superioară în
stabilirea sediului obstrucţiei biliare (mai ales cu localizare distală).Valoarea
informativă a rezultatelor obţinute prin TC sunt similare celor de la echografie,
dar echipamentul necesar investigaţiei este extrem de scump.).
10.Ecografia hepatobiliara(acurateţea ecografiei pentru aprecierea dilatării
ductelor biliare este de până la 94%, când dilatarea este accentuată şi bilirubina
depăşeşte 10mg/dl, dar când dilatarea este mai discretă şi bilirubina redusă, ea
scade la 47%. Ea are o acurateţe de 85-95% pentru diferenţierea icterului
obstructiv de cel neobstructiv, identifică sediul obstacolului în 90-95% din cazuri
şi cauza afecţiunilor căilor biliare extrahepatice în 70-95%.)
11.ERCP(asigură stabilirea diagnosticului etiologic în afecţiunile căilor biliare
extrahepatice în 86-95% din cazuri. Rata succesului pentru cateterizarea căii
biliare principale ajunge la 80-90%. Sensibilitatea şi specificitatea metodei în
diagnosticul obstrucţiilor este de până la 95%. Performanţele diagnostice atinse
de CPGRE a permis calificarea ei ca standardul de aur în diagnosticul
afecţiunilor căilor biliare extrahepatice.Colangiografia obţinută cu ajutorul
acestei metode este interpretabilă şi ne dă diagnosticul final în 86% din cazuri.
Complicaţiile survin la 5% din pacienţi, cele serioase doar la 3-4%. Cele mai
frecvente sunt scurgerile de bilă, hemobilia şi hemoragiile intraperitoneale).
12.Colangiografia prin RMN: (la colangigrafia prin RMN se evidenţiază aceleaşi
schimbări patologice ca şi la ERCP. Sensibilitatea metodei în diagnostic e de 90-
100%, şi e comparabilă cu rezultatele ERCP. În diagnosticul diferenţial are o
acurateţă deosebită mai ales în stabilirea tumorilor maligne. Metoda permite o
acurateţe în evidenţierea veziculei biliare,formei arborelui biliar (integral atât
intra cât şi extrahepatic), raportului ficatului cu căile biliare, realizând imagini de
o înaltă rezoluţie, fiind absolut neinvazivă şi lipsită de complicaţii).
13.SSHB-Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)
Este o metodă complementară de diagnostic, ce permite:
 Aprecierea gradului şi a nivelului orientativ de afectare a arborelui biliar;
 Stabilirea în parametri absoluţi de timp a nivelului de dereglare al fluxului
biliar şi a funcţiei hepatice în condiţie de ectazii biliare

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1.Examenul biochimic
27.09.12 01.10.12 08.10.12 15.10.12 Norma
Bilir.tot. 768 225,1 128.6 91.3 0-17mmol/l
Bilir.conj. 391 160,0 96,7 65.6 0-5,1mmol/l
Bilir.libera 377 0-12mmol/l
Protrombina 53 70-110%
TTPA 24 24-36sec
Fibrinogen 3,8 2-4g/l
IRR 1,78
Ureea 5,8 14,0 4,5 5.2 2,5-8,3mmol/l
Albunima 24.4 35.3 g/l
Creatinina 88 84,3 67.3 67,1 80-115mmol/l
Colesterolul 4,3 0,0-5,2mmol/l
Trigliceride 1,4 0.0-1,7mmol/l
ALAT 47 36,6 53,6 32.1 00-49,0U/I
ASAT 75 43,7 59,1 30.6 00-40,0U/I
Amilaza 57.6 94,8 25,0-125,0U/I
GGT 278,2 167.0 127.5 9,0-64.0U/L
AlcPhos 272,1 251,5 186.4 40,0-150,0U/L
Glucoza 6,3 5,8 4.3 3.9-5.5mmol/l
Potasiul 4,5
Sodiul 131
Alfa- nu merge
amilaza reactia

Proteina 58,9 71,6 64,0-83,0g/l

2.Examenul sistemului de hemostaza

01.10.12 08.10.12 15.10.12 Norma
Protrombina dupa 77 100 96 70-100%
Quick
INR 1,26 1.0 2.0-3.5
TTPA 45 37 31 35-55sec
Fibrinogenul 3,1 2,7 4,2 2,0-4,0g/l
Antitrombina III 85-110%

3.Hemoleucograma
27.09.12 29.09.12 30.09.12 15.10.12 Norma
Hb 101,0 100,0 98.5 103 B-130-160g/l
F-120-140g/l
Eritrocite 3,3 3.3 3.3 B-4,0-5,0
F-3,7-5,7
Hematocritul 0,30 B-40,0-48,0
F-36,0-42,0
Trombocite 632 180,0-320.0
Leucocite 17,5 16.0 18,4 4,0-9.0
Nesegmentate 17 1-6
Segmentate 64 47-72
Limfocite 13 19-37
Monocite 6 3-11
VSH 60 B-2-10
F-2-15

3.Examenul sumar al urinei:

27.09.12 29.09.12 30.09.12
Amilaza 320 275,0 180,0
Reactia acida acida acida
Transparenta tulbure
Proteine trase

4.Examen Echocardiografic: 03.10.12

Concluzie:
Cavitatile cordului au dimensiuni normale,functia de pompa e buna(FE=61%),
Hipertrofie usoara a SIV,Insuf.V mitr.,Insuf.V.tricusp.,induratia peretilor
Ao.asc.,V.Ao.,V.Mtr.

5.USG: 27.09.12
Concluzie:
Colecistita cronica calculoasa.Icter mecanic.Modificari in parenchimul
ficatului si pancreasului.

6.Radiografia cutiei toracice in ortostatism: 28.09.12

Concluzie:
Desen pulmonar accentuat.Infiltratie neomogena bazala bilaterala,preponderent
pe dreapta.Cord etalat pe diafragm.Apexul pe dreapta rotund.
 03.10.12
Desen pulmonar accentuat sinusurile pleurale libere.Diafragmul net.

7.ECG : 28.09.12
.Ritm sinusal.
FCC=81b/min.
AE=orizontala.
Semne de hipertrofie atriala si ventriculara stanga.
8.ERCP +PSTE: 28.10.12
Esofagul,duodenul,stomacul permeabile.DV conica nu permite
cateterizarea.Am practicat STE atipica terminala.
Contrastare: coledocul distal amputat aproximativ 4,5cm,dilatarea
suprastenotica la 3,5cm.Sa reusit instalarea unui stent 7,0 pe conductor.Se
elimina bila alba cu floculi albi.
Concluzie:tablou de neoplasm cefalopancreatic.Icter mecanic.Angiocolita
purulenta.

7.Diagnostic diferential
Al colecistitei cronice calculoase se va face cu:
1.ulcerul duodenal;
2.pancreatita cronica,
3.gastrita cronica,
4.hepatita cronica.
Al icterului mecanic se va face cu diverse forme de icter:
Exponentul Icterul Icterul parenchimatos Icterul
mechanic (hepatocelular) hemolitic
(posthepatic)
dureri in pronuntate pot fi lipsesc
hipocondrul drept
prurit dermal pronuntat poate avea loc lipseste
febra pronuntata moderata numai n crize
hemolitice
nuanta icterului verzuie rosietica de culoarea
lamaii
dimensiunile marit esential crescute moderat
ficatului
dimensiunile splinei normale moderate crescute marite
considerabil
anemia moderata rareori intalnita Pronuntata
reticulocitoza lipseste lipseste pronuntata
culoarea maselor albicioasa normala,uneori deschisa normal,uneori
fecale intunecata
activitatea moderat crescuta considerabil normala
transaminazelor crescuta
activitatea FA crescuta crescuta moderat normala
considerabil
activitatea normala crescuta normala
sorbitdehidrogenazei
bilirubinurie pronuntata poate lipsi lipseste
urobilinurie lipseste este prezenta pronuntata
bilirubina dupa D+++ I+ D+ I++++ D- I++++
Vanden-Berg
Indicele de diminuat,se poate fi diminuat si nu se normal
protrombina restabileste restabileste dupa Vicasol
dupa Vicasol
Antigen Australian negativ pozitiv in hepatita virotica negativ

Proba cu timol negativa negativa,uneori pozitiva negativa

Cantitatea de crescuta normal,crescuta,diminuata normala
colesterina

8.Diagnostic clinic:
Luand in consideratie acuzele pacientului la internare:
1.Din sdromul astenovegetativ :
-astenia fizica si psihica,fatigabilitatea,reducerea potentialului de munca,scaderea
capacitatii de concentrare,cefaleea,slabiciune generala,insomnie somn agitat cu
cosmaruri.

2.Din sdromul dispeptic :

-dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,senzatie de greutate,de plenitudine
postprandiala,compresiune (senzatie de contractura)la nivelul hipocondrului
drept,reducerea poftei de mancare, senzatia de »gust rau » in gura, greata,voma,
prurit cutanat(din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara a
receptorilor).

3.Din sindromul de colestaza :

-icter pronuntat al sclerelor si tegumentelor,modificarea culorii scaunului-culoare
deschisa,modificarea culorii urinei-urina hipercroma,tegumentele de culoare
intunecata.

4.Din sdromul hemoragic :acuze nu prezinta.

5.Tulburari endocrine :nu prezinta.

Febra-38,5C

Istoricul actualei boli:se considera bolnav de aproximativ 8 ani,cind au aparut

primele simptome de colecistita:dureri inhipocondru drept in urma unor mese copioase,
amar in gura, citeodata greturi,vome.De 4 ani sufera de litaza biliara.Din 1995-2012 a
suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4
luni.In 2012 situatia s-a inrautatit–accesele au devenit mai frecvente,o
data/la 2luni.Aceste accese se rezolvau prin administrarea
spasmoliticelor (spasmalgon,no-spa).
Si rezultatele investigatiilor clinice si paraclinice:
Analiza generala de sange:leucocitoza cu deviere spre stanga.
USG:colecistita cronica calculoasa.Icter mecanic.Modificari in parenchimul
ficatului si pancreasului.
ERCP: coledocul distal amputat aproximativ 4,5cm,dilatarea suprastenotica la
3,5cm.Sa reusit instalarea
unui stent 7,0 pe conductor.Se elimina bila alba cu floculi albi. Concluzie:tablou de
neoplasm cefalopancreatic.Icter mecanic.Angiocolita purulenta.
Stabilim urmatorul diagnostic clinic:Colecistita cronica
calculoasa.Coledocolitiaza.Angiocolita.Icter mecanic.

Tratamentul bolnavului.Regim,alimentatie,medicamente.
Regimul: de pat nesever;
Dieta:inainte de operatie nimic, apoi dieta N5.
Interventia chirurgicala:
Indicatii operatorii:
Prezenta tabloului clinic si paraclinic de colecistita cronica calculoasa necesita
colecistectomie laparascopica.Cu riscurile intraoperatorii si ale anesteziei pacientul
e cunoscut.
I.Data intervenţiei chirurgicale: 16.10.12
Ora debutului intervenţiei chirurgicale:09.40
Ora finisării intervenţiei chirurgicale:12.20
Denumirea operaţiei:Coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa
trispiculata Roux.Colecistectomie tactica.Drenarea coledocului tip Voelker(tubul
simplu se introduce in coledoc astfel incat capatul lui cranian sa nu depaseasca
inspre hil orificiul de coledocotomie,iar extremitatea sa caudala sa se exteriorizeze
dupa ce a strabatut papila printr-o incizie punctiforma a peretelui ventral al
duodenului).Biopsie mt din ficat.

Dupa prelucrarea si izolarea campului operator,sa efectuat laparotomia

mediana.La revizuire sau depistat metastaze in ficat.Multiple metastaze in lobul
drept,cu urmatoarele dimensiuni=0.2-0.3cm;1,0-1,0cm.Sa efectuat coledocoentero-
si gastroenetero-anastomoza pe ansa trispiculata Roux,colecistectomie.Sa efectuat
biopsie din metastazele ficatului pentru examenul histopatologic.
Anestezie:
Sa aplicat:sedoanalgezie.
Pe parcurs:starea relativ stabila.
Hemodinamica:TA:140/120mm/Hg;FCC-71b/min;
Complicaţii: Fără complicaţii.
Diagnostic postoperator:
Neoencefalopancreas.T2N2M+.Icter mecanic.Angiocolita.Multiple
metastaze in ficat.

Tratamentul:
17.10.12 18.10.12 19.10.12 20.10.12 21.10.12
Augmentin 2,0 i/m + + + + +
Sol.Dimedroli 1,0 + + + + +
i/m
Prednizolon i/m 60/30 30/30 30/30 30/24 30/20
Fraxiparine 4,3 +
CaCl 10% i/m + + + + +
Sol.Promedoli 1,0- 3ori 2ori 2ori 1data
2% i/v
Pansament + + + + +

Evolutia zilnica a bolii:

27.09.12 ora:16’50
Reanimatolog de garda
Pacientul este internat in sectia de reanimare in mod urgent.Starea pacientului
grava,determinata de intoxicatia endogena cauzata de patologia de baza:colecistita
cronica calculoasa,coledocolitiaza,angiocolita,icter mecanic.Pacientul a fost
internat pentru terapie mixta si preagtire preoperatorie,acuza dureri sub rebordul
costal drept,tegumentele si sclerele icterice.FR=16r/min;SpO2=100;zgomotele
cardiace ritmice;TA=107/70mmHg;pulsul=100.Abdomenul suplu,sensibil la
palpare in epigastru,sub rebordul costal drept.Peristaltism se asculta.Tratament
conform fisei de indicatii.

27.09.12 ora:21’00
Reanimatolog de garda
Starea pacientului grava,dureri moderate sub rebordul costal drept.Tegumentele si
sclerele icterice.Respiratie spontana.FR=16resp/min;SpO2=99%;zgomotele
cardiace ritmice,TA=122/65mmHg.Abdomenul balonat,sensibil la palparemsub
rebordul costal drept.Peristaltism diminuat.Continua terapie intensiva conform fisei
de indicatii.

28.09.12 ora 07.00

Starea pacientului ramane grava,determinata de intoxicatia endogena mare,
cauzata de patologia de baza:colecistita cronica calculoasa,coledocolitiaza,icter
mecanic.Pacientul in cunostinta adecvat.Acuza slabiciune generala,periodic dureri
in epigastru.Tegumentele si sclerele icterice.FR=16r/min;SpO2=97%;zgomote
cardiace ritmice;TA=121/68mmHg;puls=70.Abdomenul suplu,sensibil la palpare
sub rebordul costal drept,in epigastru.Peristaltism se asculta –diminuat.

28.09.12 ora 08.00

Starea pacientului foarte grava.determinata de disfunctia hepatica cu sindrom
hepatico-colestatic,pe fundal de sepsis duodenogen,angiocolita purulenta,icter
mecanic.Neoencefalopancreas.

29.09.12 09.00
Epicriza de transfer
Pacientul sa aflat in sectia de terapie intensiva de pe data de 27.09.12,pana pe data
de 29.09.12,cu diagnosticul:colecistita cronica calculoasa,coledocolitiaza,icter
mecanic;pentru pregatire preoperatorie.Sa plasat stentul.Starea pacientului grav
stabila.Tegumentele icterice.Auscultativ in pulmoni-murmur vezicular.
FR=18resp/min;SpO2-99%;zgomotele cardiace ritmice; TA=105/71mmHg;
puls=75b/min.Abdomenul moale,dolor in regiunea epigastrica.Mictiuni libere,
indolore.
Se recomanda:
1)continuarea tratamentului de detoxifiere;
2)infuzia PPC.

03.10.12
Starea pacientului este de gravitate medie cu ameliorare in dinamica.Tegumentele
si sclerele icterice.Obiectiv:in pulmoni murmur vezicular pe toata aria
pulmonara.Frecventa respiratiei=17r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare.
TA=110/70mmHg.Abdomenul la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in
hipocondrul drept.Semne peritoneale negative.Scaun normal 1/zi.Mictiuni
libere,indolore.

05.10.12
 Starea pacientului este de gravitate medie.Dinamica pozitiva.Obiectiv in
pulmoni:murmur vezicular pe toata aria pulmonara. Frecventa
respiratiei=18r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare. TA=110/70mmHg.Abdomenul
la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in hipocondrul drept.Semne peritoneale
negative.Scaun normal 1/zi.Mictiuni libere,indolore.

07.10.12
Starea generala e de gravitate medie. Dinamica cu ameliorare.Tegumentele si
sclerele icterice.Obiectiv in pulmoni:murmur vezicular pe toata aria pulmonara.
Frecventa respiratiei=18r/min.Zgomote cardiace ritmice,clare. TA=105/68mmHg.
Abdomenul la palpare,dolor in regiunea epigastrica,si in hipocondrul drept.Semne
peritoneale negative.Mictii libere,indolore.

09.10.12
Consultatia urologului.Diagnosticul:Adenom de prostata.
Se recomanda: 1)Xafral 1past in zi/10 zile.
2)Sup.rectale Artrocol pe noapte 10 zile.
3)Furadolini 0,05 -2p de 3 ori pe zi-10zile.

15.10.12
Cateterizarea venei porte.

16.10.12
Pacientul dupa interventie chirurgicala este transferat in sectia reanimare
generala.Inerventia:coledocoentero- si gastroenteroanastomoza pe ansa trispiculata
Roux.Colecistectomie tactica.Drenarea coledocului tip Voelkar.Biopsie mt din
ficat.Pacientul transferat la respiratie asistata,conectat la aparatul de respiratie
regim BIPAP.Starea pacientului este grava,determinata de volumul interventiei
chirurgicale

17.10.12
Epicriza de transfer:
Pacientul Damian Ion de 58 dea ani ,a fost internat pe 16.10.12 in Sectia
Reanimare Generala,dupa interventie chirugicala de coledoco-
enteroanastomoza,si gastroentero-anastomoza pe ansa Roux.Drenarea
coledocului.Neoencefalopancreas.Angiocolita.Disfunctie hepatica manifestat
prin sdr colestatic si citolitic.Bronsita cronica.Pacientul a primit tratament
adecvat,starea grav stabila,corespunde volumului operator.
EPICRIZA

Bolnavul a fost internat cu colecistita cronica calculoasa,coledocolitiaza,

angiocolita,icter mecanic.S-a efectuat interventia chirurgicala- colecistectomie
tactica. Evolutia postoperatorie – stare generală a pacientului de gravitate medie,
fără complicati generale si locale, se recomandă respectarea dietei alimentare,
limitarea efortului fizic timp de 2 luni.

PRONOSTICUL

Pronosticul este favorabil.Starea generală a pacientului are o dinamică pozitivă,

evolutia postoperatorie fara complicatii,tranzitul intestinal sa restabilit peste 3
zile postoperator,restabilirea capacității de munca.

Recomandari:
Bolnavul dupa colecistectomie,suporta mai greu urmatoarele alimente:

 Supe si ciorbe grase sau condimentate

 Afumaturi
 Salata de vinete, boeuf
 Fasole, varza, sarmale, muraturi
 Maioneze
 Bauturi alcoolice tari sau gazoase
 Ciocolata, cacao
 Tocanite prajite
 Ciorba de burta
 Ciorba de burta
 Tocaturi (chiftelute, mici, carnati)
 Prajeli (oua, carne, ceapa, cartofi)
 Condimente, ceapa, usturoiul
 Mezeluri grase
 Smantana, unt, lapte gras, branzeturi grase
 Grasimi de orice fel (porc, rata, gasca, oaie)
 Prajituri cu frisca sau ou

Cat timp trebuie sa tii dieta cand ai colecistectomie?

In principiu neplacerile dupa colecistectomie pot sa dureze mai multi ani, pana cand organismul se
“obisnuieste” cu lipsa veziculei biliare.
De aceea, regimul alimentar se tine in perioadele cu simptome,dar grasimile de orice fel ar trebui
evitate permanent, putand oricand se declanseze o criza dureroasa insotita de varsaturi.

Personalizarea regimului dupa colecistectomie

Regimul alimentar la persoanelor operate de fiere trebuie sa fie personalizat - ca in orice boala- , iar
aceasta personalizare nu se poate face decat stiind direct pacientul, cu.. bunele si relele lui
(medicale).
In cazul persoanelor operate de fiere, regimul de mai sus este teoretic, uneori pacientul poate
observa daca:
1. Suporta unele dintre alimentele contraindicate
2. Nu suporta unele dintre alimentele care nu figureaza in lista de mai sus.
3. In anumite perioade suporta unele alimente, iar altadata nu le suporta.
In functie de acestea, fiecare dintre dvs poate sa isi faca propriul regim alimentar personalizat.
Ce poate sa manance o persoana dupa colecistectomie?
Teoretic, sunt suportate urmatoarele alimente;

1. Supe si ciorbe de legume sau carne slaba

2. Carne fiarta (rasol) sau fripta
3. Carne slaba (pui, vita)
4. Lapte slab si branzeturi slabe
5. Fructe si legume crude (salate)
6. Prajituri cu fructe (tarte)
7. Apa plata sau slab mineralizata
8. Sare in cantitate normala- daca nu are si alte boli sau contraindicatii
9. Tocanite fara ceapa sau cu ceapa fiarta
10. Piureuri de cartofi, legume
11. Legume fierte sau fripte

Care sunt consecintele nerespectarii regimului alimentar daca ai fost operat ?

Nerespectarea regimului alimentar la un bolnav care a fost operat de fiere, nu da efecte grave
(imbolnavirea ficatului de exemplu), dar frecvent poate sa apara:

 Durere in dreapta saub coaste

 Greata
 Gust amar
 Diaree
 Uneori icter
 Scaderea poftei de mancare
 UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI
FARMACIE
„NICOLAE TESTEMITANU”

Catedra Chirurgie nr. 2

Conducator:conferentiar universitar V.Cazacov

Curator-Mura Alina
Grupa 1512 anul V
Facultatea-Medicina Nr.1

Fisa de observatie clinica a pacientului:Demian

Ion

Diagnosticul:Colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.

Angiocolita.Icter mecanic.

Chisinau 2012