KINETOTERAPIA

Baza recuperarii medicale în majoritatea capitolelor de patologie este reprezentata de kinetoterapie.

Metodologia folosita în cadrul acesteia contribuie la refacerea functiilor diminuate prin boala,
alaturi de celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare.

Procentul mare de afectiuni posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus în ultimii ani studiul
si aplicarea unor noi tehnici de ”terapie prin miscare“.

DEFINITIE
Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc miscarea în scop
terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare, cresterea rezistentei
musculare, îmbunatatirea coordonarii miscarilor.

În practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de kinetoterapie, cum ar fi

kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura fizica medicala, aceasta din urma avînd
un sens mai larg si necorespunzînd în prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare.

Metodologia kinetoterapiei include în prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta
mecanica imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau
mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea kinetoterapia
posturala, de loc de neglijat în marea majoritate a afectiunilor.

OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

1. Relaxarea
2. Corectarea posturii si aliniamentului corpului
3. Cresterea mobilitatii articulare
4. Cresterea fortei musculare
5. Cresterea rezistentei musculare
6. Coordonarea, controlul si echilibrul
7. Antrenarea la efort
8. Reeducarea respiratore
9. Reeducarea sensibilitatii
Restrîngînd domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor afectate prin afectiuni
posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu în care s-a creeat si dezvoltat de altfel
kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar putea fi astfel sistematizate:

a) recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;

 b) recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare (afectiuni
posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau neutilizare (afectiuni
neurologice dupa reinervare);

c) recuperarea rezistentei musculare, îndeosebi pentru muschii de forta si rezistenta

antigravitationala;

d) refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite grade de

complexitate, necesare în gestica uzuala si activitatea profesinala a pacientului.

Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care, alaturi de obiectivele
mentionate, are rol deosebit în profilaxia bolilor cardio- vasculare, respiratorii si ale aparatului
locomotor, în mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort a organismului.

Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea corecta a tehnicilor de kinetoterapie sînt necesare

cunostinte de baza din domeniul anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare
între cadrele de specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie).

METODOLOGIA KINETOTERAPIEI
Exercitiile folosite în programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari moderne de anatomie si
fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite au la baza numeroase studii, cum ar fi
cele privind exercitiile de crestere a fortei musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger
si Müller din 1953, precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare
ale lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate în deceniile 4 si 5.

Indicarea si aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare în scop recuperator trebuie precedata
de testarea articulara si musculara.
TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE)
Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu ajutorul unui
instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se apreciaza în grade
de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp.

Tabelul urmator reda cîteva din principalele unghiuri normale de miscare pe diverse articulatii:

ARTICULATIA MISCAREA MOBILITATE

UMAR ANTEDUCTIE 1800

RETRODUCTIE 50-600

ABDUCTIE 1800

ROTATIE INTERNA 900

 ROTATIE EXTERNA 800

COT SI FLEXIE -EXTENSIE 150-1600

ANTEBRAT SUPINATIE 900

PRONATIE 900

PUMN FLEXIE 900

EXTENSIE 800

ABDUCTIE -ADDUCTIE 450

SOLD FLEXIE 120-1500

EXTENSIE 30-500

ABDUCTIE -ADDUCTIE 60-800

ROTATIE INTERNA 15-200

ROTATIE EXTERNA 35-400

GENUNCHI FLEXIE -EXTENSIE 150

GLEZNA FLEXIE DORSALA 400

FLEXIE PLANTARA 700

TESTING MUSCULAR
Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, în modul urmator:

• Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile într- un muschi.

• Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este suficienta pentru
a deplasa un segment de corp.

• Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu intervine forta
gravitationala.

• Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si împotriva fortei

gravitationale.

• Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva unei rezistente
moderate opuse de examinator.
 • Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva unei rezistente
pe care ar putea-o învinge un muschi sanatos.
TIPURI DE MISCARE
În functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinînd cont de obiectivul
recuperarii functionale la bolnavul respectiv, în practica se pot folosi urmatoarele tipuri de exercitii:

1. Miscari active:
a) active simple
b) active ajutate
c) active rezistive

2. Miscari pasive:
a) pasive simple sau autopasive
b) pasive fortate
c) manipulari

3. Posturare

Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si miscarea, reprezinta metode

importante în prevenirea pozitiilor vicioase din afectiunile posttraumatice, reumatismale
inflamatorii, degenerative si neurologice.
Miscarile active simple
Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind în primul rînd cresterea
supletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau lente. Pentru îmbunatatirea efectului
lor, se pot efectua în apa sau pot fi precedate de diverse proceduri de termoterapie.
Miscarile active ajutate
Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, ”ajutorul“ fiind forta manuala a
kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu contragreutate.
Miscarile active rezistive
Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata de kinetoterapeut sau cea
a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.).

În cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen la nivel muscular, ceea
ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru aprovizionarea musculaturii cu o cantitate
suplimentara de oxigen si substante nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare
crescuta a aparatelor cardio-vascular si respirator.
Miscarile pasive simple si autopasive
Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de catre bolnav, care îsi
deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui segment de corp sanatos. Acest tip de miscari
nu solicita musculatura în sensul producerii de contractie musculara, avînd ca obiective:

- mentinerea troficitatii tisulare

- mentinerea si cresterea mobilitatii articulare

- cresterea supletii tesuturilor periarticulare

- mentinerea memoriei kinestezice

- refacerea unor scheme corporale sau spatiale

- ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare

- influentarea pozitiva a psihicului bolnavului

Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor proceduri de termoterapie
(împachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect antialgic si relaxant muscular (galvanizare,
ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce un plus de eficienta acestor exercitii.
Miscarile pasive fortate
Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau întindere), vizînd articulatiile sau tesuturile
periarticulare.

Fortele folosite depasesc valoarea gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul
lor principal fiind acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate.
Manipularile
Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avînd indicatii precise în
ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a tesuturilor moi periarticulare si
articulare, precum si deplasarea unor componente articulare, fara luxatie.
TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA
Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare:

a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina deplasarea unui

segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara;

b) contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui segment de
corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active descrise în subcapitolul
precedent. Contractiile izotonice pot fi:
- concentrice: cu scur tarea muschiului;
- excentrice: cu alungirea muschiului.

Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate împotriva unei rezistente pot duce la cresterea
fortei musculare.
Exercitiile izometrice rezistive
Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate împotriva unei
rezistente, în seturi de 3 pîna la 20 de contractii cu durata de 6 secunde fiecare. Se pot efectua si
contractii izometrice unice, care si ele au efect de crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este
mai mica decît a celor repetate.

Avantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:

- nu solicita articulatia, putînd fi efectuate si în cazul imobilizarii în aparat gipsat sau în

afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus articular în timpul puseelor de
acutizare;

- rezultatele apar în timp scurt;

- nu necesita aparatura sau instalatii speciale;

- eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara;

Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:

- solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare;

- nu pot ameliora mobilitatea articulara;

- au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice.

Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)
Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme în 1945. Ele se desfasoara în patru
timpi:
1. contractie dinamica concentrica
2. contractie statica
3. revenire cu contractie dinamica excentrica
4. relaxare
Rezistenta opusa miscarii în vederea cresterii tonusului muscular se stabileste la procente variabile
din rezistenta maxima pe care o poate învinge muschiul, în functie de tehnica folosita (Oxford, De
Lorme-Watkins, McGovern). Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%,
75%, 100% din rezistenta maxima.

Studii comparative privind tehnicile mentionate permit cîteva concluzii:

a) pentru cresterea rezistentei musculare sînt de preferat serii lungi de exercitii cu rezistenta
musculara mica;

b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate în procent
mare.
KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA
BUCLA GAMA
Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare. Organismul se afla în
permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un rol important în mentinerea acestui tonus
revine unuia din mecanismele de control medular al contractiei, si anume bucla gama:

MOTONEURONUL GAMA DIN FIBRELE MUSCULARE INTRA-

CORNUL ANTERIOR MEDULAR FUZALE SI RECEPTORII ANULO-
SPIRALI DIN FUSUL NEURO-
MUSCULAR
AFERENTE

MOTONEURON FIBRELE Ia = DENDRITELE

ALFA DIN CORNUL NEURON PROTONEURONULUI
ANTERIOR INTERCALAR SENZITIV SPINAL
Traseul buclei gama

Motoneuronii gama primesc în permanenta impulsuri de la centrii superiori, care le modeleaza

starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului alfa.

Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita simultan si motoneuronul
gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafuzale si intrafuzale. Avînd un prag de
excitabilitate scazut, motoneuronii sînt în permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti
centrii. Activitatea lor poate fi asemanata cu cea a unui ”servomecanism“, bucla gama avînd astfel
un rol facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un motoneuron alfa va
gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe circuitul gama.

Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de autofrînare. Acesta a fost descris de
Renshow, care a aratat ca imediat ce cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se
desprinde din el o colaterala recurenta care se întoarce pentru a face sinapsa în cornul anterior cu
interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul caruia s-a
desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al motoneuronului alfa, scazîndu- l
cînd devine prea crescut, limitînd astfel difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow
nu este influentat de centrii supraspinali sau de bucla gama.

Aceste date de fiziologie neuro- musculara capata mare importanta în timpul programelor de
recuperare medicala. S-au elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al
caror scop este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara.

Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara

proprioceptiva amintim:

• Metoda Bobath, care se bazeaza pe reactiile de redresare a capului si corpului cu efect

facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular;
 • Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli ai sistemului
neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu deficit motor într-o schema
de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat).
TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA
Tehnici fnp fundamentale
Prizele mîinilor
Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele, articulatiile.
Comenzile si comunicarea
Reprezinta relatia senzoriala între kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme, puternice, au o
actiune puternica, cele blînde sînt favorabile situatiilor în care miscarea produce durere.
Întinderea
Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost întins (Metoda Kabat se executa din
întindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare întindere a muschilor din schema. (stretch-
reflex)
Tractiunea si compresiunea
Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea.
Rezistenta maximala
Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre cele slabe.
Secventialitatea normala a actiunii musculare
În cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare înaintea celui distal. Dar odata dezvoltat,
secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal. Începutul oricarei miscari îl face rotatia,
dupa care intra în miscare grupul distal, apoi cel proximal.
Întarirea
• iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la cea slaba. De obicei
musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se aplica rezistenta miscarilor
componentelor puternice, permitînd miscarea doar în acel segment cu musculatura slaba, de
antrenat. Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva.
• iradierea de la un membru sanatos la cel bolnav.
• reflexele de baza tonice ale gîtului si cele labirintice, reflexele de postura, de echilibru
• vizualizarea directa a miscarii
• reciprocitatea între doua scheme. Schemele pentu gît întaresc trunchiul sau membrele
superioare, schemele pentru trunchi sau membre sup erioare întaresc gîtul, etc.
Miscarile de decompensare
Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra rezistenta. Se realizeaza
prin alternanta tehnicilor FPN.
Tehnici fpn speciale cu caracter general
Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere
Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de
miscare, fara pauza între inversari. Treptat se introduce rezistenta, dar avînd grija ca miscarea sa se
poata executa pe toata amplitudinea si sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni.

Inversarea lenta cu opunere introduce gradat contractia izometrica la sfîrsitul amplitudinii miscarii.

Ratiunea acestei tehnici se bazeaza pe legea ”inductiei succesive“ a lui Sherrington: ”o miscare este
facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei“.
Contractiile repetate
Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba.
Secventialitatea pentru întarire
Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de miscare simetrice bilaterale.
Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe de catre superimpulsul creat de izometrie.
Inversarea agonistica
Utilizeaza atît contractia concentrica cît si pe cea excentrica pe aceeasi schema de miscare.
Tehnici fnp specifice
Tehnici pentru promovarea mobilitatii
Initierea ritmica
Se aplica în hipertonia care limiteaza miscarea sau cînd miscarea nu poate fi initiata. Scopul este
obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv, apoi treptat activo-pasiv si activ. Sînt
foarte importante comenzile verbale: ”relaxeaza si lasa- ma pe mine sa-l misc“, ”misca odata cu
mine“. Cînd miscarea activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive.
Miscarea activa de relaxare-opunere
Se aplica în cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii
slabe, în zona de scurtare medie, se executa o conractie izometrica, dupa care se comanda relaxarea
brusca si kinetoterapeutul aplica cîteva întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala,
pacientul revine la pozitia cea mai scurta.
Relaxarea-opunere (hold-relax)
Tehnica izometrica, utilizata cînd amplitudinea unei miscari este limitata de contractura sau cînd
durerea este cauza limitarii.
Relaxarea-contractie
Se foloseste în cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere între contractia izometrica si
cea izotonica.
Stabilizarea ritmica
Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si antagonisti fara relaxare
între contractia agonistului si a antagonistului. Este eficienta în limitarile de mobilitate prin durere
sau redoare post-gips.
Rotatia ritmica
Este indicata în hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe miscare pasiva constînd
în rotatii lente ritmice stînga-dreapta în axul segmentului timp de 10 secunde.
Tehnici pentru promovarea stabilitatii
Contractia izometrica în zona scurtata
Se executa contractii izometrice pozitionînd corpul în decubit lateral, la nivel maxim de scurtare a
musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mîna kinetoterapeutului.
Izometria alternata
Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia corpului.
Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate
Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale, apoi rasuciri,
alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la sfîrsitul cursei. Conduc la cresterea
stabilitatii proximale a corpului. Nu exista miscari libere partiale sau ale corpului, ci în cadrul
corpului fixat în postura.
Tehnici pentru promovarea abilitatii

În aceasta etapa se urmareste cîstigarea abilitatii în afara posturii. Rolul principal îl au extremitatile.
Cel mai des se fo loseste inversarea agonistica.
Progresia cu rezistenta
Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie.
Secventialitatea normala
Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare în care forta musculara este normala. Se
începe dinspre distal si numai dupa ce segmentele distale pot executa miscarea completa se trece
spre proximal.
 HIDROKINETOTERAPIA
În afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile de hidrotermoterapie,
de importanta majora este factorul mecanic. El este reprezentat de:

a) actiunea de împingere în sus a corpului, conform principiului lui Arhimede, duce la

diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul este important în apa simpla,
devenind major în apa sarata, unde greutatea unui individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta
proprietate a apei este folosita în recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii
(afectiuni reumatismale, posttraumatice, neurologice).

b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu cantitatea de

apa. Sînt influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala, cutia toracica, reteaua venoasa).
În acest fel actiunea mecanica va avea efecte asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului.

c) factorii mecanici adaugati procedurilor sînt reprezentati de dusul subacval, valuri

artificiale, etc.