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ACTUALIDAD TERAPÉUTICA

Cistitis recurrentes en la mujer

ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA

Cistitis recurrentes en la mujer


Dr. Francisco José Brenes Bermúdez en 3,5 veces; posteriormente, según la pesar de tener un estudio urológico
Médico de Familia. Centro de Atención frecuencia de su práctica, se dispara normal. Podrían deberse a la exis-
Primaria Llefià. Badalona (Barcelona) desde 0 (sin coitos en 7 días) hasta tencia de una pielonefritis focal o a
2,6 (3 coitos en 7 días) y 9 veces (7 coi- microabscesos. En este caso se
Las infecciones del tracto urinario tos en 7 días)8. aconseja realizar un tratamiento an-
(ITU), después de las infecciones res- tibiótico adecuado, según el urocul-
piratorias, son la segunda causa de En las mujeres posmenopáusicas de tivo, durante 4-6 semanas.
consulta por una patología infecciosa 50-70 años de edad, sanas y que no
en atención primaria1. Un 50-60% de sean portadoras de catéter, el factor Las reinfecciones representan el 80%
las mujeres presentará, al menos, un más predisponente a presentar ITU es de las cistitis recurrentes. Habitual-
episodio de ITU en su vida2. En la mu- la disminución de los estrógenos (su mente aparecen a partir de las 4-6 se-
jer, la cistitis es la ITU más frecuente, déficit aumenta el pH vaginal, dismi- manas del tratamiento del episodio de
sobre todo en las mujeres jóvenes ac- nuyendo la cifra de lactobacilos y au- ITU, y pueden deberse a un germen
tivas sexualmente1. En las mujeres mentando la de E. coli). Otros facto- distinto al que generó el episodio ini-
posmenopáusicas la presencia de cis- res son: incontinencia urinaria, cirugía cial o al mismo germen que se en-
titis se relaciona con el déficit estrogé- urogenital, cistocele, estatus no secre- cuentra acantonado dentro de un pool
nico y otras alteraciones (cistocele, in- tor e historia de ITU antes de la meno- o biofilm12.
continencia urinaria, etc.)1,3. pausia8.
Profilaxis y tratamiento
En España, el uropatógeno más fre- En las mujeres ancianas institucionali- En 2008, la Asociación Española de
cuente en las mujeres de 18-65 años zadas, el principal factor de riesgo es Urología publicó una guía de evalua-
de edad es Escherichia coli (79,2%), el sondaje vesical y el estado funcional ción y tratamiento de la cistitis no
seguido por Staphylococcus sapro- del sistema urinario8,11. complicada en la mujer1.
phyticus (4,4%; el más aislado en mu-
jeres menores de 30 años), Proteus Concepto y clasificación En el apartado español del estudio
mirabilis (4,3%; el más aislado en mu- Un 32% de las mujeres con cistitis ARESC4, E. coli se mostró sensible a
jeres mayores de 50 años), Enterococ- presenta cistitis recurrentes, esto es, fosfomicina en el 97,2% de los casos,
cus faecalis (3,2%) y Klebsiella pneu- la presencia de, al menos, 3 episodios a nitrofurantoína en el 94,1% y a ci-
moniae (2,3%)4. de ITU en los últimos 12 meses, o 2 epi- profloxacino en el 88,1%. Las tasas
sodios en los últimos 6 meses12. A su de resistencia a fluorquinolonas fue-
La mayoría de las ITU están produci- vez, las cistitis recurrentes se clasifi- ron más elevadas en mujeres posme-
das por microorganismos aerobios can en recidivas y reinfecciones. nopáusicas (el 17 frente al 10%). Las
gramnegativos procedentes de la zona cepas de E. coli presentaron un 65%
del colon (enterobacterias)1,5,6. Las recidivas representan el 20% de de resistencias a ampicilina, un 34%
las recurrencias, se presentan gene- a cotrimoxazol y aproximadamente
En función de la edad, se pueden dife- ralmente en las primeras 2 semanas un 25% a amoxicilina/clavulánico y
renciar varios factores de riesgo para tras la aparente curación de la cistitis cefuroxima. Según estos datos, se re-
presentar ITU recurrentes7,8. y se deben a la persistencia de la cepa comienda realizar tratamiento empíri-
original en el foco de la infección. Pue- co de primera elección con fosfomici-
En las recurrencias detectadas entre den ser favorecidas por los siguientes na-trometamol 3 g en dosis única 1
los 15 y los 50 años de edad, los prin- factores12,13: (tabla 1).
cipales factores son el coito, la nueva • Tratamiento inadecuado.
pareja sexual en el año previo, el uso • Tratamiento demasiado corto. Una guía publicada en 2010 indica
de espermicidas, la antibioticoterapia • Acantonamiento del microorganismo que amoxicilina o ampicilina no deben
previa, las ITU previas, los anteceden- en un lugar inaccesible al antibióti- usarse como tratamiento empírico de
tes de ITU en la infancia y la historia co, como sucede en los pacientes las cistitis en la mujer, dada su relativa
de ITU familiar de primer grado en con litiasis renal. baja eficacia y la elevada resistencia
mujeres9,10. • Recidivas sin causa aparente (enfer- que presentan hacia estos fármacos la
medad oculta), tras haber realizado mayoría de gérmenes en todo el mun-
El inicio de la actividad sexual incre- un tratamiento antibiótico correcto do14. En nuestro medio también debe-
menta el riesgo de padecer una ITU durante un tiempo adecuado, y a ríamos evitar el uso de ácido pipemídi-

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co, debido también a sus elevadas
tasas de resistencia1. Se aconseja no Tabla 1. Tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer
utilizar antibióticos que tengan una re-
sistencia superior al 20-30%12.
Tratamiento de 1.ª elección:
Fosfomicina trometamol en una única monodosis de 3 g
Antes de iniciar un régimen profilácti-
co hay que confirmar la erradicación
Tratamiento de 2.ª elección:
de la última cistitis, mediante la reali- Sulfametoxazol-Trimetoprim, 800/160 mg/12 horas durante 3 días (en aquellas áreas
zación de un urocultivo 1-2 semanas con resistencias a E. coli inferior al 20%)
después del tratamiento15. Norfloxacino, 400 mg/12 horas durante 3 días
Ciprofloxacino, 250 mg/12 horas durante 3 días
Amoxicilina-ácido clavulánico, 500/125 mg/8 horas durante 5 días
No se ha demostrado que la micción
Cefixima, 400 mg/24 horas durante 3 días
poscoital, así como el aumento de la fre-
cuencia de las micciones y de la ingesta Tratamiento de 3.ª elección:
de líquidos, se asocie a una disminución
Nitrofurantoína, 50-100 mg/8 horas durante 5-7 días
del riesgo de cistitis recurrente16,17.
Tomada de Palou et al1.
Se pueden recomendar diversas medi-
das terapéuticas como profilaxis de las Autotratamiento vamente en esta fruta)8. Las PAC inhi-
cistitis recurrentes en la mujer17, como (grado de evidencia 2b)15 ben la adhesión al urotelio de las fim-
se puede observar en la tabla 2. Puede recomendarse en mujeres con brias tipo I y tipo P8,20.
ITU poco frecuentes (<3 episodios al
Profilaxis antibiótica año), que estén motivadas y con una Los arándanos reducen la incidencia
Según las características de la cistitis, buena relación médico-paciente8,12. de bacteriuria e ITU, sobre todo en
su aparición o no con las relaciones mujeres jóvenes con una cistitis aguda
sexuales, la menopausia y el número La paciente se autoadministrará el an- no complicada8.
de episodios, se pueden plantear va- tibiótico que le ha indicado su médico
rias alternativas terapéuticas8,12,17 (ta- sólo en el caso de que aparezcan los Varios estudios relacionan la eficacia
bla 2). síntomas de cistitis aguda. Si los sínto- de los preparados de arándano rojo
mas no desaparecen en 48 horas, la con su concentración de PAC (a ma-
Profilaxis antimicrobiana continua paciente deberá acudir a su médico. yor concentración, mayor es la efica-
(grado de evidencia 1a)15 No es aconsejable si hay riesgo eleva- cia en el tratamiento de la cistitis) y la
Se utiliza una dosis diaria nocturna in- do de padecer infecciones de transmi- prevención de las recurrencias, con la
ferior a la terapia durante 6-12 meses. sión sexual16. consiguiente disminución de la nece-
Es eficaz al disminuir la tasa de recu- sidad de tratamiento antibiótico, lo
rrencias en un 95% durante el periodo Profilaxis con arándanos que evita la aparición de resistencias y
de tratamiento12 (tabla 2). Un 50-60% (grado de evidencia 1b)15 mejora la calidad de vida de las muje-
de mujeres volverá a presentar una re- La administración de arándanos es res20. Gupta et al., en un estudio reali-
currencia a los 3-4 meses de haber fi- una alternativa en la estrategia preven- zado in vitro, demostraron que el ex-
nalizado el tratamiento8,12, por lo que tiva de las cistitis recurrentes para las tracto purificado de PAC inhibe la
algunos autores aconsejan continuar mujeres que no desean tomar una adherencia de E. coli a las células epi-
el tratamiento hasta 2 años en estos pauta antibiótica prolongada18. Una teliales vesicales y vaginales, y esta in-
casos. revisión de la Cochrane concluyó que hibición es dosis-dependiente8. Se re-
los arándanos reducían significativa- comienda la utilización de 36 mg de
Profilaxis en dosis única poscoital mente el número de ITU sintomáti- PAC como dosis mínima para reducir
(grado de evidencia 1a)15 cas19. el número de recurrencias15,21, por lo
Buena opción cuando la ITU se relacio- que es importante utilizar los prepara-
na con el coito. Se puede sospechar Su efecto preventivo en las cistitis re- dos que presenten una alta concentra-
cuando el intervalo entre el coito y la ITU currentes no se debe a propiedades ción de PAC.
es de 24-48 horas. Las ventajas respec- antimicrobianas, sino a su capacidad
to a la pauta continua es la utilización de para reducir la adherencia de E. coli y Al comparar el uso de arándanos con
menores dosis de antibióticos y la apari- otros uropatógenos. Este efecto inhibi- el de trimetoprin, se observa que éste
ción de menos efectos adversos12. Los dor de la adherencia se produce por- es levemente más eficaz, aunque sin
antibióticos recomendados son casi los que los arándanos contienen elevadas diferencias significativas21, y el grupo
mismos que para la profilaxis conti- proporciones de proantocianidinas de arándanos presenta menos efectos
nua12,16 (tabla 2). (PAC) del tipo A (contenidas exclusi- secundarios.

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reduce el número de infeccio- timulador oral que ha demostrado su


Tabla 2. Profilaxis de la nes8,9,15,23. eficacia para tratar las ITU en varios
cistitis recurrente en la mujer estudios aleatorizados, comparados
Profilaxis antibiótica continua En un estudio realizado en mujeres con placebo, es Uro-Vaxon8,12,15.
• Fosfomicina trometamol 3 g cada posmenopáusicas con ITU recurren-
7-10 días tes se demostró que la administración Profilaxis con lactobacilos
• Cotrimoxazol 200/40 mg/24 h de estradiol disminuía de manera sig- El uso de lactobacilos para la preven-
• Trimetoprin 100 mg/24 h nificativa el número de infecciones y la ción de la ITU y restablecer la ecología
• Nitrofurantoína 50-100 mg/24 h población vaginal de enterobacterias, vaginal está ganando aceptación co-
• Ciprofloxacino 125 mg/24 h aumentando la de lactobacilos23. El mo una alternativa a la terapia antibió-
• Norfloxacino 200 mg/24 h tratamiento con estrógenos tópicos es tica convencional8,12 (grado de eviden-
• Cefalexima 125-250 mg/24 h
una alternativa en la profilaxis en las cia IIa)8,15.
• Cefaclor 250 mg/24 h
ITU recurrentes en la mujer posmeno-
Profilaxis antibiótica poscoital páusica sin alteraciones anatómicas Los lactobacilos son los microorganis-
• Fosfomicina trometamol 3 g cada del tracto urinario8,9,15,17. mos predominantes en la vagina de la
7-10 días
mujer antes de la menopausia. Se han
• Cotrimoxazol 200/40 mg
• Trimetoprim 100 mg Otras alternativas terapéuticas descrito 35 especies de lactobacilos,
• Nitrofurantoína 50-100 mg Existen otros métodos de profilaxis al- los más frecuentes son Lactobacillus
• Ciprofloxacino 125 mg ternativos, como la inmunoterapia (va- crispatus, L. gasseri y L. jensenii. Cada
• Norfloxacino 200 mg cunas) y los lactobacilos: mujer suele presentar un solo tipo8. La
• Ofloxacino 100 mg aplicación vaginal de L. crispatus re-
• Cefalexima 125-250 mg Profilaxis inmunoactiva duce el número de cistitis recurrentes
Arándanos (vacunas) en las mujeres premenopáusicas (gra-
• 36 mg o más de extracto purificado Podría ser útil en pacientes con infec- do de evidencia 1b)15. Protegen a la
de PAC ciones recurrentes y factores de riesgo, vagina frente a la colonización por uro-
Estrógenos vaginales en los que falla la profilaxis convencio- patógenos, interfieren en la adheren-
• Mujer posmenopáusica sin nal24. Se ha utilizado la instilación intra- cia de éstos al epitelio vaginal, al blo-
complicaciones vesical de E. coli avirulentos manipula- quear sus receptores por mecanismos
Inmunoterapia (vacunas) dos genéticamente en pacientes con de exclusión o desplazamiento, e in-
• Si no mejora con otras profilaxis una lesión medular, que disminuye los hiben la multiplicación de estos uro-
Lactobacilos episodios de ITU en un 50%. Se han patógenos mediante la producción y
PAC: proantocianidinas.
desarrollado vacunas de células ente- excreción de H2O2, ácido láctico y bac-
Modificada de Grabe15, Pigrau12 y Espuña ras que contienen combinaciones de teriocinas. No todas las cepas presen-
y Pigrau17. uropatógenos muertos por calor. Se tan estas características. Un 10% se
suelen presentar en forma de suposi- adhiere al epitelio vaginal8.
Los arándanos deberían utilizarse du- torios vaginales. Estas vacunas pre-
rante un periodo de 6-12 meses. Pre- sentan pocos efectos adversos, aun- Se han realizado muy pocos ensayos
sentan pocos efectos secundarios, que no acaban de funcionar de un clínicos con cepas bien caracterizadas.
sobre todo digestivos, aunque habi- modo satisfactorio.
tualmente son leves8,17. Deben utili- Para fines de profilaxis, tan sólo han de
zarse los compuestos que han de- Actualmente la tendencia es elaborar utilizarse las cepas de lactobacilos eva-
mostrado una mayor actividad vacunas con anticuerpos dirigidos a los luadas mediante estudios específicos15.
biológica en la orina15. factores de virulencia de los uropatóge- Según distintos estudios y diferentes
nos. Se están desarrollando vacunas cepas utilizadas, se consigue una re-
Profilaxis antihemolisinas y antifimbrias P8,12. ducción de la cistitis del 50-73%8.
con estrógenos tópicos
Se pueden utilizar estrógenos tópicos La alternativa que últimamente está Algunos autores aconsejan la acidifi-
por vía vaginal, sobre todo en mujeres ganando protagonismo es la inmuno- cación de la orina mediante la toma de
con atrofia vaginal. Comparado con estimulación que se obtiene mediante ácido ascórbico (vitamina C), sobre to-
placebo, la aplicación vaginal de estró- la administración oral de extractos li- do en mujeres embarazadas25. De for-
genos presenta un grado de evidencia sados bacterianos provenientes de ma aislada no confiere un gran bene-
1b23 y es útil en la prevención de las distintas cepas de E. coli, de los sero- ficio para la evitación de cistitis
recurrencias. tipos que con más frecuencia produ- recurrentes8.
cen ITU (grado de evidencia 1a)15, ac-
La administración de estrógenos por tivándose tanto la inmunidad innata Otros autores aconsejan la toma de
vía oral, comparada con placebo, no como la adquirida. El único inmunoes- preparados que contengan ácido ur-

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sólico para la prevención de las cistitis Puntos clave


recurrentes. El ácido ursólico se en-
cuentra en diversas plantas. Sobre to- • En España, el uropatógeno más frecuente en mujeres de 18-65 años de edad es
do en la salvia es un potente antioxi- E. coli (79,2%).
dante, y tiene acción bactericida y • El inicio de la actividad sexual incrementa el riesgo de padecer una ITU
antiinflamatoria26. En relación con las en 3,5 veces.
ITU, se ha observado in vitro que el • En mujeres posmenopáusicas de 50-70 años de edad, sanas y que no sean
cultivo de E. coli con ácido ursólico portadoras de catéter, el factor más predisponente es la disminución de los
provoca cambios en la morfología de estrógenos.
este patógeno, produciendo la fila- • La administración de arándanos es una alternativa en la estrategia preventiva
mentación bacilar en un 50% de las de las cistitis recurrentes para las mujeres que no desean tomar una pauta
bacterias. Asimismo, desaparecen las antibiótica prolongada.
fimbrias P en un 35% de las cepas. • El tratamiento con estrógenos tópicos es una alternativa en la profilaxis en las
Todo esto genera alteraciones en la ITU recurrentes en la mujer posmenopáusica sin alteraciones anatómicas del
capacidad de adhesión27. También se tracto urinario.
ha descrito la acción de ácido ursólico
• La administración de vacunas por vía oral podría ser útil en pacientes con
sobre el biofilm, que oscila entre un infecciones recurrentes y factores de riesgo, en los que falla la profilaxis
52 y un 92% de inhibición28. Se ha convencional.
observado un efecto sinérgico con la
asociación de ambos a arándanos,
acortándose el tiempo de las ITU. ■ resistencia En: Pigrau C, ed. Infección del Suelo Pélvico de la Sociedad Española de
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