RSIA YPK MANDIRI

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Anestesi
Nama Staf Medik : dr. Widodo Suwarno, SpAn
Tanggal : 1 Februari 2015
Periode Penilaian 1 Juli 2014 - 1 Jan 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
1 Juli 2014-1
Jan 2015
1. Asuhan Pasien:
Pelaksanaan time out 100% 100%

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 90% >90%

Kejadian kesalahan penempatan
endotracheal tube
0% 0%
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anestesi 0% 0%
Menembus duramater saat tindakan
epidural analgesia
0% 0%
Pengetahuan
2. Klinis
CME , angka kredit (SKP) 110 SKP 125 SKP

Pelatihan / workshop berkaitan 1x/6

dengan pelayanan yang diberikan 1x/6 bulan bulan
Dokter mengikuti diklat minimal 10
jam 90% > 90%
Kemampuan
komunikasi
3. Interpersonal
Feedback pasien 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja 100% 100.00%
Peningkatan
pembelajaran
4. berbasis praktek
Penulisan terapi yang tepat dan
jelas 100% 100.00%
 Penulisan informed consent tanpa
singkatan 100% 100.00%
Kepatuhan terhadap IPSG: Hand
hygiene 90% 100.00%
Praktek berbasis
5. sistem
Kelengkapan pengisian dokumen 90% >90%
assesment pasien awal masuk
Pengisian initial assessment
dalam 24 jam 90% >90%
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik 100% 100.00%
Menanda tangani read back
dalam waktu 24 jam 90% >90%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja
berkaitan dengan profesionalisme 100% 100.00%
Menghadiri rapat tim medis 1x 90% >90%
sebulan
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 90% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua SMF Anestesi

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Bambang Siswitono, SpAn

 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Anestesi & Terapi Intensif

Nama Staf Medik : dr.Bambang Siswitono, SpAn
Tanggal : 1 Februari 2015
Periode Penilaian 1 Juli 2014 - 1 Jan 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
1 Juli 2014-1
Jan 2015

1. Asuhan Pasien:
Pelaksanaan time out 100% 100%

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 90% >90%

Kejadian kesalahan penempatan
endotracheal tube
0% 0%
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anestesi
0% 0%
Menembus duramater saat
tindakan epidural analgesia
0% 0%

Pengetahuan
2. Klinis

CME , angka kredit (SKP) 106 SKP 125 SKP

Pelatihan / workshop berkaitan

dengan pelayanan yang 1x/6
diberikan 1x/6 bulan bulan
Dokter mengikuti diklat minimal
10 jam 90% > 90%

Kemampuan
komunikasi
3. Interpersonal

Feedback pasien
100% 100.00%

Feedback atasan dan tim kerja 100% 100.00%

 Peningkatan
pembelajaran
4. berbasis praktek
Penulisan terapi yang tepat dan
jelas 100% 100.00%
Penulisan informed consent
tanpa singkatan 100% 100.00%
Kepatuhan terhadap IPSG:
Hand hygiene 90% 100.00%
Praktek berbasis
5. sistem Kelengkapan pengisian
dokumen assesment pasien 90 >90%
awal masuk
Pengisian initial assessment
dalam 24 jam 90% >90%
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik 100% 100.00%
Menanda tangani read back
dalam waktu 24 jam 90% >90%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme 100% 100.00%
Menghadiri rapat tim medis 1x 90% >90%
sebulan
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 90% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua SMF Anestesi

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Bambang Siswitono, SpAn

 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Anestesi & Terapi Intensif

Nama Staf Medik : dr. Mashati Djamil, SpAn
Tanggal : 1 Februari 2015
Periode Penilaian :1 Juli 2014 - 1 Jan 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
1 Juli 2014-1
Jan 2015
1. Asuhan Pasien :
Pelaksanaan time out 90% 100%
Kehadiran DPJP untuk visite
pasien 90% >90%
Kejadian kesalahan penempatan
endotracheal tube
0% 0%
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anestesi 0% 0%
Menembus duramater saat
tindakan epidural analgesia
0% 0%
Pengetahuan
2. klinis
CME , angka kredit (SKP) 95 SKP 125 SKP
Pelatihan / workshop berkaitan
dengan pelayanan yang 1x/6
diberikan 1x/6 bulan bulan
Dokter mengikuti diklat minimal
10 jam 90% > 90%
Kemampuan
3. Interpersonal
Menerima komplain dari pasien
0% 0.00%
Menerima komplain dari atasan
dan teman sejawat 0% 0.00%
Peningkatan
pembelajaran
4. berbasis praktek
Penulisan terapi yang tepat dan
jelas 100% 100.00%
 Penulisan informed consent
tanpa singkatan 100% 100.00%
Kepatuhan terhadap IPSG:
Hand hygiene 90% 100.00%
Praktek berbasis
5. sistem Kelengkapan pengisian
dokumen assesment pasien >90%
awal masuk 90%
Pengisian initial assessment
dalam 24 jam 90% >90%
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik 90% 100.00%
Menanda tangani read back
dalam waktu 24 jam 90% >90%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja
berkaitan dengan
profesionalisme 100% 100.00%
Menghadiri rapat tim medis 1x >90%
sebulan 90%
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 90% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua SMF Anestesi

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Bambang Siswitono, SpAn

 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Anestesi & Terapi Intensif

Nama Staf Medik : dr. Sukardjo Wongso Sumarto, SpAn
Tanggal : 1 Februari 2015
Periode Penilaian :1 Juli 2014 - 1 Jan 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
1 Juli 2014-1
Jan 2015
1. Asuhan Pasien :
Pelaksanaan time out 100% 100%
Kehadiran DPJP untuk visite pasien 90% >90%
Kejadian kesalahan penempatan
endotracheal tube
0% 0%
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anestesi 0% 0%
Menembus duramater saat tindakan
epidural analgesia
0% 0%
Pengetahuan
2. klinis
CME , angka kredit (SKP) 80 125 SKP

Pelatihan / workshop berkaitan 1x/6

dengan pelayanan yang diberikan 1x/6 bulan bulan
Dokter mengikuti diklat minimal 10
jam 90% > 90%
Kemampuan
3. Interpersonal
Menerima komplain dari pasien 0% 0.00%
Menerima komplain dari atasan
dan teman sejawat 0% 0.00%

Peningkatan
pembelajaran
4. berbasis praktek
Penulisan terapi yang tepat dan
jelas 90% 100.00%
 Penulisan informed consent tanpa
singkatan 90% 100.00%
Kepatuhan terhadap IPSG: Hand
hygiene 90% 100.00%
Praktek berbasis
5. sistem
Kelengkapan pengisian dokumen >90%
assesment pasien awal masuk 90%
Pengisian initial assessment dalam
24 jam 90% >90%
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik 100% 100.00%
Menanda tangani read back dalam
waktu 24 jam 90% >90%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan dengan
profesionalisme 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja
berkaitan dengan profesionalisme 100% 100.00%
Menghadiri rapat tim medis 1x >90%
sebulan 80%
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 80% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua SMF Anestesi

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Bambang Siswitono, SpAn

 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Anestesi & Terapi Intensif

Nama Staf Medik : dr. Reza Zulfiani, SpAn
Tanggal : 1 Februari 2015
Periode Penilaian :1 Juli 2014 - 1 Jan 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Ket
1 Juli 2014-1
Jan 2015
1. Asuhan Pasien :
Pelaksanaan time out 100% 100%

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 95% >90%

Kejadian kesalahan penempatan
endotracheal tube
0% 0%
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anestesi 0% 0%
Menembus duramater saat tindakan
epidural analgesia
0% 0%
Pengetahuan
2. klinis
CME , angka kredit (SKP) 100 125 SKP

Pelatihan / workshop berkaitan 1x/6

dengan pelayanan yang diberikan 1x/6 bulan bulan
Dokter mengikuti diklat minimal 10
jam 90% > 90%
Kemampuan
3. Interpersonal
Menerima komplain dari pasien 0% 0.00%
Menerima komplain dari atasan
dan teman sejawat 0% 0.00%
Peningkatan
pembelajaran
4. berbasis praktek
Penulisan terapi yang tepat dan
jelas 100% 100.00%
Penulisan informed consent tanpa
singkatan 95% 100.00%
 Kepatuhan terhadap IPSG: Hand
hygiene 90% 100.00%
Praktek berbasis
5. sistem
Kelengkapan pengisian dokumen >90%
assesment pasien awal masuk 90%
Pengisian initial assessment dalam
24 jam 90% >90%
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik 90% 100.00%
Menanda tangani read back dalam
waktu 24 jam 90% >90%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan dengan
profesionalisme 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja
berkaitan dengan profesionalisme 100% 100.00%
Menghadiri rapat tim medis 1x >90%
sebulan 80%
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 80% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua SMF Anestesi

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Bambang Siswitono, SpAn

 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Anestesi & Terapi Intensif

Nama Staf Medik : dr. Adri Sugiarto, SpAn
Tanggal : 1 Februari 2015
Periode Penilaian :1 Juli 2014 - 1 Jan 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
1 Juli 2014-1
Jan 2015
1. Asuhan Pasien :
Pelaksanaan time out 100% 100%

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 95% >90%

Kejadian kesalahan penempatan
endotracheal tube
0% 0%
Kejadian de-saturasi O2 pada saat
anestesi 0% 0%
Menembus duramater saat tindakan
epidural analgesia
0% 0%
Pengetahuan
2. klinis
CME , angka kredit (SKP) 100 125 SKP

Pelatihan / workshop berkaitan 1x/6

dengan pelayanan yang diberikan 1x/6 bulan bulan
Dokter mengikuti diklat minimal 10
jam 90% > 90%
Kemampuan
3. Interpersonal
Menerima komplain dari pasien 0% 0.00%
Menerima komplain dari atasan
dan teman sejawat 0% 0.00%
Peningkatan
pembelajaran
4. berbasis praktek
Penulisan terapi yang tepat dan
jelas 90% 100.00%
 Penulisan informed consent tanpa
singkatan 90% 100.00%
Kepatuhan terhadap IPSG: Hand
hygiene 90% 100.00%
Praktek berbasis
5. sistem
Kelengkapan pengisian dokumen 95%
assesment pasien awal masuk >90%
Pengisian initial assessment dalam
24 jam 90% >90%
Kelengkapan Informed consent
tindakan medik 100% 100.00%
Menanda tangani read back dalam
waktu 24 jam 90% >90%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme 100% 100.00%
Feedback atasan dan tim kerja
berkaitan dengan profesionalisme 100% 100.00%
Menghadiri rapat tim medis 1x >90%
sebulan 70%
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 70% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua SMF Anestesi

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Bambang Siswitono, SpAn