RSIA YPK MANDIRI

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Umum
Nama Staf Medik : dr. Anggayu Sri Katrini
Tanggal : 9 Mei 2015
Periode Penilaian : 9 Februari-8 Mei 2015

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
9 Februari-8 Mei
1. Patient Care :
Jumlah pasien IGD per 3 400/6
bulan 298 bulan

Medical/ Clinical
2. Knowledge

CME , angka kredit (SKP) 5 SKP 4 SKP

Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan 1x/6
yang diberikan 1 bulan

Dokter mengikuti diklat

minimal 10 jam 80% > 90%
Interpersonal /
communication
3. skill
Feedback pasien : keluhan,
survey ranap, IGD 100% 100.00%

Practice-based Feedback atasan dan tim

learning kerja 100% 100.00%
4. improvement
Penulisan terapi yang tepat
dan jelas 100% 100.00%

Penulisan informed consent

tanpa singkatan 100% 100.00%
belum ada data penilaian
Kepatuhan terhadap IPSG: ttg kepatuhan hand
Hand hygiene 0% 100.00% hygiene
 Waktu tunggu pasien IGD ≤
5 menit 100.00%
System based
5. practice Kelengkapan pengisian
dokumen assesment pasien >90%
awal masuk
Pengisian initial assessment
dalam 24 jam >90%
Kelengkapan Informed
consent tindakan medik 100.00%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan
dengan profesionalisme
100.00%
Feedback atasan dan tim
kerja berkaitan dengan
profesionalisme 100.00%
Menghadiri rapat tim medis >90%
1x sebulan

Menghadiri rapat dengan

manajemen RS
>90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Penilai Kinerja Staf Medis Yang Bersangkutan

dr. Isi Mularsih, MARS dr. Anggayu Sri Katrini

Direktur Medik & Keperawatan
 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
2014

SMF : Umum
Nama Staf Medik : dr.Maria Leleury
Tanggal : 1 Januari 2015
Periode Penilaian : Juli-Desember 2014

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
Juli- Desember
1. Patient Care :
Jumlah pasien IGD per 6
bulan 419 400 104%

Medical/ Clinical
2. Knowledge

CME , angka kredit (SKP) 0 4 SKP

Pelatihan / workshop
berkaitan dengan pelayanan 1x/ 6
yang diberikan 0 bulan
Dokter mengikuti diklat
minimal 10 jam 0 > 90%

Interpersonal /
3. communication skill

Feedback pasien : keluhan,

survey ranap, IGD
100.00% 100.00%
Feedback atasan dan tim
kerja 100.00% 100.00%
Practice-based
learning
4. improvement
Penulisan terapi yang tepat
dan jelas 100.00% 100.00%
Penulisan informed consent
tanpa singkatan 100.00% 100.00%
 Kepatuhan terhadap IPSG: Belum ada edukasi
Hand hygiene 0.00% 100.00% ttg hand hygiene

Waktu tunggu pasien IGD ≤

5 menit 100.00% 100.00%
System based
5. practice Kelengkapan pengisian
dokumen assesment pasien 100.00% 100.00%
awal masuk
Pengisian initial assessment
dalam 24 jam 100.00% 100.00%
Kelengkapan Informed
consent tindakan medik 100.00% 100.00%
6. Profesionalisme
Feedback pasien berkaitan 100.00% 100.00%
dengan profesionalisme
Feedback atasan dan tim 100.00% 100.00%
kerja berkaitan dengan
profesionalisme
Menghadiri rapat tim medis 100.00% >90%
1x sebulan
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 70.00% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Penilai Kinerja Staf Medik Yang Bersangkutan

dr. Isi Mularsih, MARS (dr.Maria Leleury)

Direktuir Medik & Keperawatan
 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Umum
Nama Staf Medik : dr.Anthonyus Natanael
Tanggal : 1 Januari 2015
Periode Penilaian : Juli-Desember 2014

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
Juli- Desember
1. Patient Care :
Jumlah pasien IGD per 6
bulan 366 400 366/4 = 91%
Medical/ Clinical
2. Knowledge

CME , angka kredit (SKP) 37 SKP 4 SKP

Pelatihan / workshop
berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan 3 kali 1x/ 6 bulan

Dokter mengikuti diklat

minimal 20 jam per tahun 100.00% > 90%
Interpersonal /
communication
3. skill
Feedback pasien :
keluhan, survey ranap,
IGD 100.00% 100.00%
Feedback atasan dan tim
kerja 100.00% 100.00%
Practice-based
learning
4. improvement
Penulisan terapi yang
tepat dan jelas 100.00% 100.00%

Penulisan informed
consent tanpa singkatan 100.00% 100.00%
 Belum ada
Kepatuhan terhadap edukasi ttg hand
IPSG: Hand hygiene 0.00% 100.00% hygiene
Waktu tunggu pasien IGD
≤ 5 menit 100.00% 100.00%
System based
5. practice Kelengkapan pengisian
dokumen assesment 100.00% 100.00%
pasien awal masuk

Pengisian initial
assessment dalam 24 jam 100.00% 100.00%
Kelengkapan Informed
consent tindakan medik 100.00% 100.00%
6. Profesionalisme
Feedback pasien 100.00% 100.00%
berkaitan dengan
profesionalisme
Feedback atasan dan tim 100.00% 100.00%
kerja berkaitan dengan
profesionalisme
Menghadiri rapat tim 100.00% >90%
medis 1x sebulan
Menghadiri rapat dengan
manajemen RS 70.00% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Penilai Kinerja Staf Medik Yang Bersangkutan

dr. Isi Mularsih, MARS (dr. Anthonyus Natanael)

Direktuir Medik & Keperawatan
 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Umum
Nama Staf Medik : dr.Eltari Merianingsih
Tanggal : 1 Januari 2015
Periode Penilaian : Juli-Desember 2014

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
Juli- Desember
1. Patient Care :
Jumlah pasien IGD per
6 bulan 349 400 349/4 = 87%
Medical/ Clinical
2. Knowledge
CME , angka kredit
(SKP) 0 4 SKP
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan
pelayanan yang
diberikan 0 1x/ 6 bulan
Dokter mengikuti diklat
minimal 20 jam per
tahun 0 > 90%
Interpersonal /
3. communication skill
Feedback pasien :
keluhan, survey ranap,
IGD 100.00% 100.00%
Feedback atasan dan
tim kerja 100.00% 100.00%

Practice-based
4. learning improvement
Penulisan terapi yang
tepat dan jelas 100.00% 100.00%

Penulisan informed
consent tanpa singkatan 100.00% 100.00%
Belum ada
Kepatuhan terhadap edukasi ttg hand
IPSG: Hand hygiene 0.00% 100.00% hygiene
 Waktu tunggu pasien
IGD ≤ 5 menit 100.00% 100.00%

5. System based practice

Kelengkapan pengisian 100.00% 100.00%
dokumen assesment
pasien awal masuk
Pengisian initial
assessment dalam 24
jam 100.00% 100.00%
Kelengkapan Informed
consent tindakan medik 100.00% 100.00%
6. Profesionalisme
Feedback pasien 100.00% 100.00%
berkaitan dengan
profesionalisme
Feedback atasan dan 100.00% 100.00%
tim kerja berkaitan
dengan profesionalisme
Menghadiri rapat tim 80.00% >90%
medis 1x sebulan
Menghadiri rapat
dengan manajemen RS 50.00% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Penilai Kinerja Staf Medik Yang Bersangkutan

dr. Isi Mularsih, MARS (dr. Eltari Merianingsih)

Direktuir Medik & Keperawatan
 RSIA YPK MANDIRI
FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

SMF : Umum
Nama Staf Medik : dr.Hildawati Wahyuningsih
Tanggal : 1 Januari 2015
Periode Penilaian : Juli-Desember 2014

Hasil
No Kompetensi umum Indikator Target Keterangan
Juli- Desember
1. Patient Care :
Jumlah pasien IGD per
6 bulan 446 400 446/4 = 111%
Medical/ Clinical
2. Knowledge
CME , angka kredit
(SKP) 0 4 SKP
Pelatihan / workshop
berkaitan dengan
pelayanan yang
diberikan 0 1x/ 6 bulan
Dokter mengikuti diklat
minimal 20 jam per
Interpersonal / tahun 0 > 90%
communication
3. skill
Feedback pasien :
keluhan, survey ranap,
IGD 100.00% 100.00%

Feedback atasan dan

tim kerja 100.00% 100.00%
Practice-based
learning
4. improvement
Penulisan terapi yang
tepat dan jelas 100.00% 100.00%

Penulisan informed
consent tanpa singkatan 100.00% 100.00%
 Kepatuhan terhadap Belum ada edukasi
IPSG: Hand hygiene 0.00% 100.00% ttg hand hygiene
Waktu tunggu pasien
IGD ≤ 5 menit 100.00% 100.00%
System based
5. practice
Kelengkapan pengisian 100.00% 100.00%
dokumen assesment
pasien awal masuk
Pengisian initial
assessment dalam 24
jam 100.00% 100.00%

Kelengkapan Informed
consent tindakan medik 100.00% 100.00%
6. Profesionalisme
Feedback pasien 100.00% 100.00%
berkaitan dengan
profesionalisme
Feedback atasan dan 100.00% 100.00%
tim kerja berkaitan
dengan profesionalisme
Menghadiri rapat tim 100.00% >90%
medis 1x sebulan

Menghadiri rapat
dengan manajemen RS
70.00% >90%
Kewenangan klinis saat ini sudah sesuai
Diperlukan pengkajian lanjutan

Penilai Kinerja Staf Medik Yang Bersangkutan

dr. Isi Mularsih, MARS (dr. Hildawati Wahyuningsih)

Direktuir Medik & Keperawatan