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Orientação e suas alterações:

Greice Nascimento Pires

Fonte: Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais - Dalgalarrondo - 2 ed

Definições básicas:
Capacidade de situar-se quanto a si mesmo e quanto ao ambiente → elemento básico da
atividade mental.
Avaliação da orientação → importante para a verificação das perturbações do nível de
consciência.
Além disso, as alterações da orientação também podem ser decorrentes de déficits de
memória (como nas demências) e de qualquer transtorno mental grave que desorganize o
funcionamento mental global.
Muitas vezes, verifica-se que um paciente com nível de consciência que parece normal está, de
fato, com a consciência ligeiramente turva e rebaixada. Assim, ao investigar a orientação desse
indivíduo, é verificado que ele se acha desorientado quanto ao tempo e ao espaço.
A capacidade de orientar-se requer, de forma consistente, a integração das capacidades de
atenção, percepção e memória. Além disso, a orientação é excepcionalmente vulnerável aos
efeitos da disfunção ou do dano cerebral. A desorientação é um dos sintomas mais frequentes
das doenças cerebrais. Apesar disso, a orientação preservada não significa obrigatoriamente
que o sujeito não apresente qualquer alteração cognitiva ou atencional.
A capacidade de orientar-se é classificada em orientação autopsíquica e alopsíquica:
1. Orientação autopsíquica: orientação do indivíduo em relação a si mesmo. Revela se o
sujeito sabe quem é: nome, idade, data de nascimento, profissão, estado civil, etc.
2. Orientação alopsíquica: capacidade de orientar-se em relação ao mundo, isto é, quanto ao
espaço (orientação espacial) e quanto ao tempo (orientação temporal).

Orientação espacial:
É investigada perguntando-se ao paciente o lugar onde ele se encontra, a instituição em que
está, o andar do prédio, o bairro, a cidade, o estado e o país. Também é investigada a
capacidade do paciente de identificar a distância entre o local da entrevista e sua residência
(em quilômetros ou horas de viagem). Em relação à orientação espacial, é importante verificar
claramente se o paciente sabe o tipo de lugar em que está (p. ex., se está em um hospital, uma
unidade básica de saúde, um consultório médico ou psicológico, CAPS, etc.), se pode dizer o
nome do lugar (Hospital das Clínicas da Unicamp, Consultório da dra. Raquel, Unidade Básica
de Saúde da Vila Carrão, etc.) e onde se situa esse lugar (no distrito de Barão Geraldo, em
Campinas, na Vila Mariana, em São Paulo, etc.).

Orientação temporal:
Orientação mais sofisticada que a espacial e a autopsíquica. Indica se o paciente sabe em que
momento cronológico está vivendo, a hora do dia, se é manhã, tarde ou noite, o dia da
semana, o dia do mês, o mês do ano, a época do ano, bem como o ano corrente. Sugere-se
perguntar “do mais fácil para o mais difícil” (Em que ano estamos? Que mês? Que dia da
semana? Que dia do mês?). Também é possível avaliar a noção que o paciente tem da duração
dos eventos e da continuidade temporal (Há quanto tempo a senhora está neste local?). A
orientação temporal é adquirida mais tardiamente que a autopsíquica e a espacial na evolução
neuropsicológica da criança. A temporalidade é uma função que exige maior desenvolvimento
cognitivo, além da integração de estímulos ambientais de forma mais elaborada. Por isso, em
relação à orientação espacial, a orientação temporal é mais fácil e rapidamente prejudicada
pelos transtornos mentais e distúrbios neuropsicológicos e neurológicos, particularmente
pelos que afetam a consciência.

Neuropsicologia da orientação:
A desorientação temporoespacial ocorre, de modo geral, em quadros psico-orgânicos, quando
três áreas encefálicas são comprometidas:
1. Nas lesões corticais difusas e amplas ou em lesões bilaterais, como na doença de Alzheimer.
2. Nas lesões mesotemporais do sistema límbico, como na síndrome de Korsakoff (sinais e
sintomas neuropsiquiátricos que resultam de uma deficiência nutricional em tiamina -
vitamina B1).
3. Em patologias que afetam o tronco cerebral e o sistema reticular ativador ascendente
(comprometendo o nível de consciência), como no delirium e nas demais síndromes
decorrentes de alteração do nível de consciência.

O déficit de orientação topográfica e geográfica parece depender de lesões bilaterais ou


unilaterais à direita nos lobos parietais. De modo geral, a capacidade de avaliar corretamente
direção e distância, tanto para estímulos visuais como táteis, relaciona-se mais com as
estruturas corticais do hemisfério direito. A localização adequada de pontos no espaço
depende, por sua vez, da integridade do córtex parietoccipital. Finalmente, a síntese visual, ou
seja, a capacidade de integrar diferentes estímulos visuais, pode ser afetada por lesões no
córtex occipital associativo, produzindo quadros de simultanagnosia (déficit em captar o
elemento importante a partir de estímulos visuoespaciais complexos, embora o indivíduo
consiga identificar corretamente cada detalhe).
A orientação temporal depende de uma adequada percepção da passagem do tempo, do
registro e da discriminação dos intervalos temporais, assim como da capacidade de apreender
o tempo passado e antever o tempo futuro. Tanto os circuitos hipocampaislímbicos (incluindo,
além do hipocampo, os corpos mamilares, os núcleos anteriores e mediais do tálamo e os
núcleos septais) como aqueles circuitos relacionados ao córtex pré-frontal e algumas de suas
conexões (núcleo caudado, núcleo talâmico dorsolateral e giro cingulado) participam
intimamente da percepção e da orientação temporal, assim como da síntese temporal e da
noção de duração. Pacientes com lesões nas áreas pré-frontais têm suas capacidades de
perceber e avaliar as dimensões temporais tanto do passado como do futuro comprometidas,
assim como dificuldade em iniciar e organizar seus comportamentos. Por conta do déficit de
síntese temporal, seu comportamento é altamente suscetível de perturbação por interferência
de estímulos externos ou internos. Além disso, pacientes com lesões pré-frontais tendem a
certo concretismo (apreendem noções abstratas como se fossem concretas). Este concretismo
é observado também no domínio das noções de tempo e duração: essas pessoas vivem
“ancoradas” no presente imediato, destituídas de perspectiva temporal tanto para o passado
como para o futuro. Seu comportamento tem o aspecto de um imediatismo temporal, no
sentido de serem dominadas por necessidades e estímulos do momento presente.

Alterações da orientação:
Geralmente a desorientação ocorre, em primeiro lugar, em relação ao tempo. Só após o
agravamento do transtorno, o indivíduo se desorienta quanto ao espaço e, finalmente, quanto
a si mesmo.
1. Desorientação por redução do nível de consciência (desorientação torporosa ou confusa) –
Forma mais comum de desorientação. A alteração do nível de consciência é a causa da
desorientação. É aquela na qual o indivíduo está desorientado por turvação da consciência. Tal
turvação e o rebaixamento do nível de consciência produzem alteração da atenção, da
concentração e, consequentemente, da capacidade de percepção e retenção dos estímulos
ambientais. Isso impede que o indivíduo apreenda a realidade de forma clara e precisa e
integre, assim, a cronologia dos fatos.
2. Desorientação por déficit de memória imediata e recente (desorientação amnéstica) –
incapacidade de reter as informações ambientais básicas na memória, perdendo a noção do
fluir do tempo, do deslocamento no espaço, passando a ficar desorientado
temporoespacialmente. A desorientação amnéstica é típica da síndrome de Korsakoff.
3. Desorientação demencial: muito próxima à amnéstica. Ocorre não apenas por perda da
memória de fixação, mas por déficit de reconhecimento ambiental (agnosias) e por perda e
desorganização global das funções cognitivas. Ocorre nos diversos quadros demenciais
(doença de Alzheimer, demências vasculares, etc.).
4. Desorientação apática ou abúlica: Ocorre por apatia ou desinteresse profundos. Aqui, o
indivíduo torna-se desorientado devido a uma marcante alteração do humor e da volição,
comumente em quadro depressivo.
5. Desorientação delirante: Ocorre em indivíduos que se encontram imersos em profundo
estado delirante, vivenciando ideias delirantes muito intensas, crendo com convicção plena
que estão “habitando” o lugar (e/ou o tempo) de seus delírios. Nesses casos, é comum a
chamada dupla orientação, na qual a orientação falsa, delirante, coexiste com a orientação
correta. O paciente afirma que está no inferno, cercado por demônios, mas também pode
reconhecer que está em uma enfermaria do hospital ou em um CAPS. Pode, ainda, ocorrer de
o paciente dizer, em um momento, que está na cadeia e que os enfermeiros são carcereiros, e
afirmar, logo em seguida, que são enfermeiros do hospital (alternando sequencialmente os
dois tipos de orientação).
6. Desorientação por déficit intelectual (anteriormente chamada de desorientação
oligofrênica): Ocorre em indivíduos com deficiência ou retardo mental grave ou moderado.
Nesse caso, a desorientação ocorre pela incapacidade ou dificuldade em compreender o
ambiente e de reconhecer e interpretar as convenções sociais (horários, calendário, etc.) que
padronizam a orientação do indivíduo no mundo.
7. Desorientação por dissociação ou desorientação histérica: Ocorre em geral em quadros
histéricos graves, normalmente acompanhada de alterações da identidade pessoal (fenômeno
da possessão histérica ou desdobramento da personalidade) e de alterações da consciência
secundárias à dissociação histérica (estado crepuscular histérico, quadros dissociativos
psicogenéticos, etc.).
8. Desorientação por desagregação: Ocorre em pacientes psicóticos, geralmente
esquizofrênicos em estado crônico e avançado da doença, quando o indivíduo, por
desagregação profunda do pensamento, apresenta toda a sua atividade mental gravemente
desorganizada, o que o impede de se orientar de forma adequada quanto ao ambiente e
quanto a si mesmo.
9. Desorientação quanto à própria idade: É definida como uma discrepância de cinco anos ou
mais entre a idade real e aquela que o paciente diz ter. Ela tem sido descrita em alguns
pacientes esquizofrênicos crônicos e parece ser um bom indicativo clínico de déficit cognitivo
na esquizofrenia.

Semiotécnica da orientação:
Orientação temporal: “Que dia é hoje?”; “Qual o dia da semana?”; “Qual o dia do mês?”; “Em
que mês estamos?”; “Em que ano estamos?”; “Qual a época do ano (começo, meio ou final do
ano)?”; “Aproximadamente que horas são agora?”. Lembrar-se de que alguns sujeitos com
baixa escolaridade (menos de oito anos) podem, eventualmente, apresentar dificuldades na
orientação temporal e, sobretudo, nas noções de duração e continuidade temporal.
Orientação espacial: “Onde estamos?”; “Como se chama a cidade em que estamos? E o
bairro?”; “Qual o caminho e quanto tempo leva para vir de sua casa até aqui?”; “Que edifício é
este (hospital, ambulatório, consultório, etc.) em que estamos?”; “Em que andar estamos?”.
Orientação autopsíquica: “Quem é você?”; “Qual o seu nome?”; “O que faz?”; “Qual a sua
profissão?”; Quem são os seus pais?”; “Qual a sua idade (verificar a idade real do paciente)?”;
“Qual o seu estado civil?”.
A orientação alopsíquica nos principais transtornos mentais: (Fonte: Elie Cheniaux)

Demência - Na demência, a orientação temporal é, na maioria das vezes, a mais precocemente


perdida. Com o avanço do quadro, são sucessivamente atingidas a orientação situacional, a
espacial e, por último, a autopsíquica. Podem ocorrer falsas orientações fabulatórias. A
desorientação deve-se basicamente aos déficits mnêmico e intelectivo. Há uma dificuldade em
avaliar a passagem do tempo.

Transtorno amnéstico - No transtorno amnéstico, ocorre desorientação amnéstica e falsas


orientações fabulatórias. Está prejudicada a orientação alopsíquica, com preservação da
autopsíquica.

Delirium - No delirium, há desorientação confusional ou falsas orientações confuso-oniroides.


Está prejudicada a orientação alopsíquica, com preservação da autopsíquica.

Esquizofrenia - Nos quadros paranoides da esquizofrenia, pode haver falsas orientações


delirantes, dupla orientação delirante – uma dupla cronologia ou uma dupla localização no
espaço – e, mais raramente, a síndrome de Capgras. Nos quadros apático-abúlicos, observa-se
uma desorientação apática. Pode haver ainda uma reificação do tempo, isto é, este é tratado
não como um conceito, mas como uma entidade concreta.

Mania - A passagem do tempo é percebida como acelerada na mania.

Depressão - O paciente sente o tempo passar vagarosamente na depressão. Ocorre uma


desorientação apática.

Intoxicação por alucinógenos - Substâncias como o LSD e a mescalina podem alterar a


sensação da passagem do tempo, que parece mais acelerada ou alentecida.

Retardo mental - No retardo mental, ocorre desorientação por déficit intelectivo. O paciente
pode não ser capaz de compreender conceitos simples como tempo, ontem, amanhã, mês,
ano etc.

Transtornos dissociativos - Nos quadros de amnésia e transe psicogênicos podem ocorrer


tanto alterações quantitativas como qualitativas da orientação alopsíquica. O padrão pode ser
bem diferente do que se encontra nos quadros de etiologia orgânica: por exemplo,
desorientação autopsíquica com preservação da orientação alopsíquica.

Epilepsia - Nos estados crepusculares epilépticos, pode ocorrer desorientação alopsíquica.


Falsas orientações podem estar presentes, especialmente se ocorrem vivências delirantes ou
alucinatórias.