Luxaţiile traumatice ale şoldului pot fi definite ca o pierdere completă a
legăturilor normale dintre capul femural şi cotil, raporturi ce sunt atât de strânse din punct de vedere anatomic şi biomecanic. (Popescu I., Ciuce C., 2012: 556) Sunt mai frecvente la bărbații tineri, deoarece la bătrâni, copii și femei în timpul traumatismului cedează osul. (Sbenghe T., 1981: 293) O luxaţie traumatică de şold este mereu consecutivă unui traumatism violent, aşa cum rezultă din căderile de la mare înălţime, accidentele de circulaţie, accidentele în mine, cauze care conduc uneori la apariţia lor în cadrul unui politraumatism. (Popescu I., Ciuce C., 2012: 556)
2.4.1. Mecanismul de producere
Deseori indirect, traumatismul, așa cum se întâmplă în accidentele de
circulaţie, acţionează în axul coapsei ce se află în flexie şi adducţie, forţează capul femural să se luxeze posterior în fosa iliacă externă. O altă eventualite, în cazul accidentelor în mine, luxaţia se produce prin acţiunea traumatismului dinapoi- înainte. În această eventualitate, coapsa este flectată, însă obişnuit nu şi în adducţie mare, capul femural se luxează posterior, asociindu-i-se şi o fractură parţială de sprinceană cotiloidă. Dacă atunci când se produce traumatismul, coapsa se află în abducţie accentuată, capul femural se luxează anterior, iar dacă coapsa este numai în uşoară abducţie, se poate produce o luxaţie centrală - o protuzie a capului în bazin, cu fractura acetabulului. În general, mecanismul de flexie forţată prealabilă a coapsei pe bazin, asociat cu o rotaţie internă şi adducţie se întâlneşte în luxaţiile posteriore, iar asociat cu rotaţie externă şi abducţie se întâlneşte în luxaţiile anterioare. (Popescu I., Ciuce C., 2012)
2.4.2. Anatomie patologică
Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloidă decât rupând în
primul rând ligamentul rotund sau smulgându-1 cu un fragment osos din cap sau cotil. Întrucât este în flexie forţată, destinde capsula prin care capul femural iese, creând o breşă la partea sa inferioară. În funcţie de integritatea ligamentului iliofemural şi de contracţia musculară, din această poziţie instabilă capul femural se deplasează fie înapoi cu asocierea unei mişcări de adducţie, ori înainte cu însoțierea unei mişcări în abducţie, ligamentul reprezentând axul de mişcare. Practic, potrivit cu poziţia pe care o ocupă capul femural luxat în raport cu cavitatea cotiloidă, luxaţiile se împart în: - luxaţii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate în luxaţii înalte sau iliace, capul ascensionează înapoia cotilului, ocupând fosa iliacă externă, şi luxaţii joase sau ischiatice, capul femural fiind în contact cu spina sciatică. - luxaţii anterioare - înaltă, ilio-pubiană, capul femural fiind situat înaintea ramurii orizontale a pubelului (sub muşchiul psoas — iliac), sau joasă, luxaţia obturatoare, capul femural fiind situat înaintea găurii obturatoare. Leziunile asociate sunt frecvente — osoase, fracturi ale sprâncenei posterioare a cotilului, fracturi ale femurului de aceeaşi parte - cap col, masiv trohanterian, sau diafiză, leziuni ale părţilor moi muşchii - pătrat crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilaceraţi, precum şi leziuni ale nervului sciatic. (Popescu I., Ciuce C., 2012: 557)
2.4.3. Simptomatologie
Subiectiv bolnavul are dureri vii în regiunea şoldului şi impotenţă
funcţională totală a membrului inferior. Obiectiv, membrul inferior ia o atitudine vicioasă, care variază în raport cu forma anatomo-patologică a luxaţiei. În luxaţia posterioară înaltă (iliacă) (figura nr.4) membrul este în extensie aproape completă, în adducţie şi rotaţie internă. Capul femural se palpează în fosa iliacă externă, marele trohanter ascensionează deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm, iar mişcările de abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile. În luxaţia posterioară joasă (ischiatică) (figura nr. 5) membrul inferior este în flexie de 90°, rotaţie internă şi adducţie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. Șoldul este blocat, flexia coapsei nu poate fi corectată decât prin accentuarea lordozei lombare. Mişcările de abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile. Capul femural se palpează deasupra şi înapoia ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm şi se pune în evidenţă flectând şi coapsa sănătoasă la 90° pe bazin. În luxaţia anterioră înaltă (pubiană) (figura nr. 6) membrul inferior este în reactitudine, rotaţie externă şi abducţie accentuată. Capul femural se palpează sub arcada femurală. Mişcările de adducţie şi rotaţie internă sunt imposibile. În luxaţia anterioară joasă (obturatoare) (figura nr. 7) membrul inferior este în poziţie de flexie accentuată a coapsei, abducţie şi rotaţie externă. Genunchiul se proiectează în afară, iar pe faţa internă se evidenţiază clar coarda muşchilor adductori. Membrul inferior este alungit şi bolnavii pot acuza dureri şi parestezii în partea superioară şi internă a coapsei prin compresiunea nervului obturator de către capul femural luxat. Figura nr. 4 - Figura nr. 5 - Figura nr. 6 - Figura nr. 7 - Luxație iliacă Luxație ischiatică Luxație pubiană Luxație obturatorie (Popescu I., Ciuce C., 2012)
Complicații. Pot fi imediate, compresiunea nervului obturator a nervului
crural, elongarea nervului mare sciatic, comprimarea vaselor femurale, fracturi ale sprâncenei cotiloide, ale acetabulului sau ale femurului, complicaţii tardive - necroza capului femural, coxartroza, osificările posttraumatiee, şold instabil, luxaţia înveterată. (Popescu I., Ciuce C., 2012: 559)
2.4.4. Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgență, deoarece aşa cum s-a constatat,
frecvența complicaţiilor tardive necroza de cap femural şi artroza creşte proporţional cu mărirea timpului de întârziere a reducerii luxaţiei. Pentru reducerea oricărui tip de luxaţie a şoldului, trebuie imprimat capului femural un drum invers celui parcurs în cursul traumatismului, capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloidă şi apoi va fi forţat să reintre la locul lui. Pentru majoritatea cazurilor este indicată reducerea ortopedică precoce sub anestezie generală sau rahidiană. Bolnavul este aşezat pe masa de lucru şi în timp ce asistentul imobilizează bazinul sau ambele mâini, apăsând pe spinele iliace anterosuperioare, medicul apucă într-o mână coapsa deasupra genunchiului şi cu cealaltă gamba, flectează progresiv coapsa pe bazin până la un unghi de 90°. Apoi exercită o tracţiune verticală, asociindu-i când reducerea întârzie, mişcări de abducţie şi rotaţie externă în luxaţia posterioară sau internă în luxaţiile anterioare, până ce se simte reducerea cu un zgomot de resort caracteristic (figurile 8, 9). Figura nr. 8 – Procedeul Böhler Figura nr. 9 – Procedeul Enhalt de reducere a luxației de sold de reducere a luxației de șold (Popescu I., Ciuce C., 2012)
După reducerea luxaţiei şi controlul radiografie al acesteia, în luxaţia simplă
se recomandă tracţiune continuă transscheletică (sau imobilizare în aparat gipsat) timp de 3-4 săptămâni, timp în care se mobilizează celelalte segmente ale corpului (gimnastică respiratorie și gimnastică pentru member), apoi tratament de recuperare funcţională şi reluarea mersului cu sprijin progresiv. Dacă luxaţia se asociază cu fractură de cotil, cu fragment mic, tracţiunea continuă se va prelungi 4-6 săptămâni, iar mersul cu sprijin nu va fi îngăduit decât 6-10 săptămâni. (Popescu I., Ciuce C., 2012: 560) Încă în perioada de gipsare, ca și în continuare apoi, se aplică curenți pulsați de înaltă frecvență (diapsule), cu frecvența 600 și penetrație 6, în ședințe zilnice de 20-30 minute. După gipsare se adaugă: masaj, ultrasunet, diadinamici, medie frecvență (interferențiali) cu scop antalgic, antiedem și pentru combaterea hematomului. Infiltrațiile intraarticulare și periarticulare cu hidrocortizon și xilina sunt utile. (Sbenghe T., 1981: 294)