COORDONATOR CURS

SEF LUCRARI DR. HALIGA RALUCA

Rolul glucidelor în organism
 Glucidele - 0,3% din greutatea corporală

 Rol structural
 participă la alcătuirea membranelor celulare, ţesutului
conjunctiv şi de susţinere, ţesutului nervos
 participă la sinteza unor componente cu rol funcţional de
bază - hormoni, enzime, anticorpi
 Rol energetic
 principala sursă energetică a organismului
 peste jumătate din necesarul caloric
 glucoza - materialul nutritiv de elecţie al celulelor
 dimensiuni mici
 lipsită de încărcătură electrică
 difuzibilitate bună în ţesuturi, inclusiv în celulă.
 molecula de glucoză - cantitate apreciabilă de oxigen,
îl pune la dispoziţie în momentul în care aportul său
este insuficient.
Mecanisme hiperglicemiante:
 Hormoni hiperglicemianţi:
- Catecolaminele;
- Glucagonul;
- ACTH şi cortizolul;
- STH;
- Hormonii tiroidieni.
Mecanisme hipoglicemiante:
 Principalul hormon hipoglicemiant
- insulina.
 CATECOLAMINELE
 Stimularea receptorilor
alfa si beta adrenergici
 Ficat → eliberare de glucoza
 Pancreas → ↑ secretia de
glucagon si inhiba secretia de
insulina
 Efect lipolitic – prin
activarea TG lipazei si
inhibitia secretiei de
insulina
 Reduc utilizarea Glc la
nivelul muschiului si
celulei adipoase
 Stimuleaza
gluconeogeneza
 GLUCAGONUL
 Rol major – concentratie
sangvina a Glc suficienta
cerintelor tesutului
cerebral
 Creste productia hepatica
de Glc – stimuleaza
glicogenoliza si
gluconeogeneza
 Efect lipolitic – activarea
TG lipazei
 Efect cetogen – devierea
metabolismului AG spre
cetogeneza – organismul
se adapteaza la postul
prelungit utilizand corpii
cetonici ca substrat
energetic
 ACTH si CORTIZOLUL
 Stimuleaza
gluconeogeneza hepatica
 Stimuleaza lipoliza – la
nivelul tesutului adipos –
eliberare AGL
 SOMATOTROPUL
 Celule alfa pancreatice –
stimularea secretiei de
glucagon
 Stimularea gluconeogenezei
hepatice
 Stimularea lipolizei
periferice
 Insulina (I) - descoperită în 1921 de
Paulescu
 Sinteza insulinei - ribozomii celulelor beta
pancreatice - molecule mai mari -
proinsulina (86 AA) → se cliveaza in
insulina si peptid C.
 2 lanturi: A (21 AA) si B (30 AA) – 2 punti
disulfidice
➢ primele 5-7 minute – raspuns
secretor precoce – 10 minute
➢ raspuns secretor tardiv – 30
minute
➢ secretia insulinica – caracter
pulsator
 Nr R – scade cand nivelul
insulinei creste si creste cand
nivelul I scade
 In obezitate si la diabeticii
varstnici supraponderali –
secretie normala sau crescuta
de insulina, dar utilizarea Glc
– mai dificila
 Favorizeaza transportul glucozei
prin membrana celulara;
 La nivelul ficatului - creste
utilizarea si scade eliberarea G -
efect glicogenoformator si
antiglicogenolitic;
 Inhiba gluconeogeneza
hepatica;
 La nivelul tesutului adipos -
efect lipogenetic si antilipolitic
- diminua eliberarea de AG din
tesutul adipos si scade nivelul
AGL in sange.
 excesul factorilor hiperglicemianti
exces ACTH, STH
 hiperglicemii tranzitorii (stres, interventii
chirurgicale, infarct miocardic) – eliberare
crescuta de CA si glucocorticoizi
 deficit absolut sau relativ al factorilor
hipoglicemianti – DIABETUL ZAHARAT
 DZ - sindrom cu etiologie heterogena:
 hiperglicemie cronica + tulburari metabolice proteice
si lipidice
 deficit genetic sau dobandit al insulinei prin scaderea
secretiei de insulina si/sau insulinorezistenta
 cresterea riscului de complicatii cronice (retinopatie,
nefropatie, neuropatie si boala aterosclerotica).
 Valori normale ale glicemiei a jeun –
60-100 mg/dl
 Simptome caracteristice (poliurie, polidipsie,
polifagie, pierdere in greutate etc.):
 glicemie ocazionala (sange venos) mai mare de 200 mg/dl
sau
 glicemie pe nemancate mai mare de 126 mg/dl →
diagnostic de DZ (conform normelor OMS, 1999)
 Dacaglucoza plasmatica este sub aceste valori sau
diabetul este suspectat chiar in absenta
simptomelor → test de toleranţă la glucoză (TTGO)
- administrarea de 75g glucoză pe cale orală
 glicemia la 2 ore de la administrarea glucozei mai mare
de 200 mg/dl → DZ
 Clasificarea DZ (OMS, 1997)
Diabet zaharat tip 1 (diabet Distrugerea celulelor beta → carenta absoluta in insulina
zaharat insulinodependent)
a.de origine imunologică
b.idiopatică
Diabet zaharat tip 2 (diabet Insulinorezistenta asociata unui defect de
zaharat noninsulinodependent) insulinosecretie
Alte tipuri specifice - bolile pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- diabet de origine medicamentoasa sau chimica
(glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, tiazide, beta-
blocante)
- defecte genetice ale functiei celulelor beta / actiunii
insulinei

Diabet gestational (de

sarcina)
Predispozitia genetica in DZ tip 1
➢ Din studiile populationale → asocierea
DZ tip 1 cu anumite tipuri HLA.
➢ Prezenţa acestor markeri - indica
susceptibilitatea pentru DZ (DR3, DR4) →
la peste 90% din pacientii cu DZ.
➢ Studii pe gemeni identici - au
demonstrat o concordanţă de 30-50%
pentru diabet.
➢ Concordanţa nu este 100% -
demonstrează importanţa factorilor de
mediu.
 Factorii de mediu
 Infecţii virale (rubeola, oreionul, coxsackie, hepatita)
 Mecanisme de lezare a celulelor beta:

 Infectarea celulelor beta

 Incorporarea proteinelor virale – inducerea unei reactii imune impotriva acestora

 Infectia virala – poate altera direct functia celulelor sistemului imun

 Incidenţa DZ tip 1 - invers corelată cu alimentaţia la sân
 Laptele de vacă - propus ca factor etiologic
 Ac impotriva albuminelor bovine
 Factori toxici
 Ingestie accidentală sau deliberată de otravă folosită pentru distrugerea rozătoarelor

(Vacor)
 Necroza masiva a celulelor beta si deficit sever de insulina
 Alterarea imunitatii
umorale
 Ac anticelule beta - la
70-80% din pacienti
 Evidentiati in DZ
experimental cu STZ
 Ac antiinsulina - la 30-
60% din pacienti, tineri
 Apar tardiv
 Alterarea imunitatii
celulare
 Ly izolate din serul
pacientilor cu DZ tip 1
→ fenomene de insulita
in studii experimentale
(la soarecii cu
deficienta de LyT)
 Faza I
 Durata de ani
 Susceptibilitate genetica
(markeri HLA DR3/DR4)
 Faza II
 Interventia factorilor de  Faza IV
mediu (virali, toxici,  Alterarea secretiei celulelor
alimentari) beta pancreatice
 Proteinele din structura
 Disparitia fazei secretorii
cel beta – Ag → Ac precoce si caracterului
 Faza III pulsator al eliberarii de
 Luni – ani insulina
 Raspuns inflamator imun  Faza V
al insulelor Langerhans –  Distrugerea selectiva a peste
insulita 85% din celulele beta
 Ly, celule NK, Mf,  Hipoinsulinism absolut
mastocite
 In ser – Ac antiinsulinici,
Ac antiGAD
 Predispozitia genetica
 Studii populationale, pe gemeni monozigoti si familii de
diabetici – sustin baza genetica
 La gemenii monozigoti - componenta genetica puternica.
 Rata de concordanta pentru DZ tip 2 este de aproape 100%.
 Factorii de mediu
 Obezitatea - tesutul adipos in exces creste rezistenta la
insulina.
 Exercitiul fizic - protejeaza impotriva DZ tip 2 - creste
sensibilitatea la insulina.
 Mediul intrauterin - DZ tip 2 si STG → mai frecvente la
pacienti cu greutate mica la nastere si la un an.
Alti factori de risc:
➢ varsta peste 45 ani
➢ istoric de DZ gestational
sau nasterea de copii cu
greutate peste 4500 g
➢ STG
➢ HTA
➢ HDL sub 35 mg/dl, TG
peste 250 mg/dl
➢ incapacitatea tesuturilor (muschi,
ficat) de a raspunde la actiunea
insulinei
➢ genetica / dobandita
➢ rezistenta la insulina – efect al
obezitatii
➢ peste 80% din DZ tip 2 – obezi
➢ obezitate de tip android –
depunere periviscerala a grasimii
➢ tesutul adipos visceral – activitate
metabolica ↑ - lipoliza crescuta +
eliberare AGL in sistemul port
➢ AGL – favorizeaza insulino-
rezistenta la nivel hepatic prin:
➢ scaderea clearance insulina
➢ stimularea gluconeogenezei
➢ inhibarea glicogenolizei
 Baza moleculara a rezistentei la
insulina
Defecte la nivel de prereceptor
➢ sinteza de insulina anormala
➢ cresterea degradarii insulinei

Defecte la nivel de receptor

➢ reducerea nr R
➢ scaderea sensibilitatii insulinei
fata de R

Defecte la nivel de postreceptor

(intracelular)
➢ alterarea transportorilor Glc
➢ defecte enzimatice in
metabolismul intermediar
➢ Secretia de insulina -
intarziata sau relativ
insuficienta.
➢ La debut - secretia
insulinei normala sau chiar
crescuta
➢ Oscilatiile secretiei de
insulină - modificate, cu
blocarea fazei rapide de
eliberare a insulinei, in
timp ce a doua faza este
intacta
❖ Insulino-rezistenta
❖ Creste necesarul de
insulina → hiperglicemie
+ STG
❖ Nou-nascutul –
greutate mare la nastere
+ malformatii congenitale
(CV, neurologice)
 DZ tip 1 DZ tip 2

Clinic Debut sub 40 ani Debut dupa 40 ani

Greutate normala sau scazuta Obezitate
Scaderea insulinemiei Insulinemia normala sau
Cetoacidoza - frecventa crescuta
Cetoacidoza - rara

Genetic Concordanta de 50% la gemeni Concordanta de 90-100% la

gemeni
Patogenie Autoimunitate Insulino-rezistenta
Mecanisme imunopatologice Deficienta relativa a
Deficienta severa de insulina insulino-secretiei
 Polidipsia - nevoia de a ingera o
cantitate mare de lichide
 Hiperglicemia → ↑ volumul lichidelor din spaţiul
extracelular → deshidratare intracelulară
consecutivă - explică uscăciunea mucoasei
bucale şi senzaţia intensă de sete.
 Poliuria - consecinţa diurezei
osmotice.
 Polifagia - consecinta deficitului de
glucoza.
 Pentru a suplea acest deficit, organismul
apelează la rezervele de proteine şi de lipide.
 Pierderea in greutate - datorata pierderii
de grasimi si proteine - catabolizate in locul
glucozei + deshidratare.
 Adinamie
 Comele diabetice:
 cetoacidoza diabetica
 coma hiperosmolara noncetoacidozica
 coma hipoglicemica
 Cetoacidozadiabetica - predominant in DZ de tip 1
 Coma hiperosmolara noncetoacidozica - in DZ de tip 2
 LIPSA INSULINEI

 Stări de acidoză metabolică induse

Hiperglice Creşterea
prin creşterea producerii de corpi mie lipolizei
cetonici şi acumularea lor în
sânge. Polifagie Glucozurie Creşterea AGL
în sânge
 Cauze:
 nerespectarea regimului Poliurie
alimentar, întreruperea Exces de
glucagon
tratamentului cu insulină Polidipsie Deshidratar
e
 maladii intercurente febrile Creşterea oxidării
AGL
(infecţii), eforturi fizice intense în ficat
sau stres psihic. COMĂ
DIABETICĂ Corpi cetonici

Patogenia comei diabetice cetoacidozice

 Incapacitatea de utilizare a
glucozei → intensificarea utilizarii
lipidelor şi proteinelor → producerea
exagerată a corpilor cetonici.
Acidoza metabolică - scade rezerva
alcalină + stimulează centrii
respiratori = respiraţia Kussmaul
 Corpii cetonici - în parte eliminaţi
prin plămâni şi prin rinichi.
 Epuizarea rezervei alcaline -
urmată de scăderea pH-ului sanguin
→ sub 7.
 La pacientii varstnici cu DZ de tip 2. Hiperglicemie
 Cauze principale: insulino-deficienţa si severă
aportul inadecvat de lichide.
Poliurie severă
 Precipitate de afectiuni grave (ex.
infarct miocardic, sepsis, pneumonie),
aport redus de lichide sau medicamente Deshidratare
(diuretice tiazidice, medicaţie
corticosteroidă).
 Insulino-deficienta creste productia de Hiperosmolaritat
e
glucoza si altereaza utilizarea glucozei la
nivelul muşchilor scheletici.
Deshidratare
 Hiperglicemia consecutiva → diureza celulara - cerebrală
osmotică (poliurie), pierderi lichidiene şi
hipovolemie. Comă hiperosmolară
 Dezechilibrele electrolitice asociate pot noncetoacidozică

cauza alterarea statusului mental,

letargie, obnubilare, şi chiar comă.
Patogenia comei diabetice hiperosmolare
noncetoacidozice
 Afectează mai multe organe şi sisteme.
 Riscul dezvoltării complicaţiilor cronice
diabetice - depinde de durata şi nivelul
hiperglicemiei.
 Complicaţiile cronice ale DZ - 2 grupe:
 vasculare:
 microvasculare (retinopatie, neuropatie şi nefropatie) şi
 macrovasculare (boală coronariană, boală vasculară periferică,
afectare aterosclerotică cerebrovasculară).

 nonvasculare (gastropareză, disfuncţii sexuale,

modificări tegumentare).
 Macroangiopatia  Microangiopatia
diabetică diabetică

 Ateroscleroza  Unică la diabetici

 Coronariană  Retinopatie
 Membre inferioare  Nefropatie
 Artere cerebrale  Neuropatie
Hiperinsulinismul în
patogenia aterosclerozei
 Creşterea depozitelor
lipidice intraparietale
 Hiperactivitatea
lipoproteinelor
 Afectarea sectorului
coagulare-trombocite-
fibrinoliză
 Lezarea sectorului
conjunctiv (stimularea
proliferării CMN).
Modificările lipoproteinelor în
DZ
 Ritmul de sinteză lipidică creşte
- în hiperinsulinism
 Efecte: dislipidemie, obezitate,
lipogeneza şi ateroscleroza.
 Excesul de lipide creşte
adezivitatea şi agregabilitatea
plachetară.
 Clinic: HTA, angina pectorală de
efort şi repaus, infarct
miocardic.
 Cerebral: accident ischemic
tranzitor, accident vascular
major hemoragic, trombotic sau
ischemic.
 Efectelenegative ale hiperglicemiei –
forţarea unor căi metabolice anormale:
 glicozilarea proteinelor
 acumularea intermediarilor căii poliol
 producerea excesivă de radicalilor liberi de
oxigen.
 Glicozilarea neenzimatică - procesul prin care
glucoza se ataşează la grupările amino ale
proteinelor, fără mediere enzimatică - glicare
 Glicozilarea neezimatică - proporţională cu
nivelul glucozei din sânge
 Glicozilarea Hb
 Glicozilarea Alb - modifică legarea Alb de
membrana bazală a endoteliilor vasculare →
trecerea excesivă în spaţiul extracelular sau în
urina finală.
 Glicozilarea LP - scade catabolismul LDL şi
accelerează catabolismul HDL.
• monitorizarea DZ pe 6-8 săptămâni
anterioare efectuării analizei
• determinări Hb A1c de 2-4 ori/an
Hb glicozilată: 4-7% din Hb totală
 Glicozilareaenzimatica a proteinelor care
contin acid sialic - scade incarcarea
electronegativa a acestora.
 Glomerul renal → diminua respingerea fiziologica
a Alb plasmatice → creste eliminarea urinara
 Vase sistemice - scaderea electronegativitatii
endoteliului → cresterea adezivitatii plachetare
sau proteice.
 Nervi sau cristalin - glicozilarea proteinelor -
raspunzatoare de aparitia neuropatiei diabetice,
a cataractei.
 Nu necesită prezenţa insulinei
 Cale alternativă de metabolizare a glucozei în condiţii de
hiperglicemie.
 Necesită prezenţa obligatorie la nivel tisular a 2 enzime:
aldozo-reductaza şi sorbitol dehidrogenaza - in celulele
nervoase Schwann, celule endoteliale, cristalin, glomerul
renal, epiteliu retinian şi insulele Langerhans.
Aldozoreductaza
Sorbitoldehidrogenaza
Glucoza →→ Sorbitol →→→→ Fructoza

o Consecinţele acumulării produşilor căii poliol:

o alterarea fluxurilor nervoase → ↓ vitezei de conducere
nervoasă, diminuarea sensibilităţii periferice a diferiţilor
receptori;
o instalarea proteinuriei;
o retinopatia şi cataracta.
În condiţii de hiperglicemie
- activare a procesului de
autooxidare a glucozei →
formarea de radicali liberi
extrem de reactivi
Excesul mecanismelor
hipoglicemiante

➢ Hiperinsulinismul endogen
funcţional sau reactiv
➢ Hiperinsulinismul endogen
organic
➢ Hiperinsulinism exogen

Insuficienţa mecanismelor
hiperglicemiante

➢Deficienţe hormonale
➢ Afecţiuni hepatice grave:
necroza hepatică acută virală
sau toxică
➢ Hipoglicemii induse de
consum crescut de alcool.