Sunteți pe pagina 1din 119

Schizofrenia

1
Epidemiologie
 Boala afecteaza aprox. 1% din populatia globului.
 CINE FACE SCHIZOFRENIE?
• Varsta debutului ( evident) = adolescenta, adult tanar.
• Inteligenta bine dezvoltata.
• Nici un grup social/cultural nu este scutit.
• Continutul delirelor - cultura persoanei!
• Factori socioeconomici:
– frecventa de 2x > la necasatoriti si vaduvi;
– frecventa de 8 x > a bolii la cei cu situatie
socioeconomica modesta.
• Sexul:
– M=15-25 ani ( mai ales forma paranoida);
– F=25-34 ani.

2
Schizofrenia

DEFINITIE:
W. MAYER-GROSS: Grup de boli psihice
caracterizate prin simptome psihopatologice
specifice evoluand spre dezorganizarea
personalitatii si ducand la invaliditate cronica.
H. EY.: Ansamblu de tulburari dominat de
discordanta ideoafectiva, ambivalenta, autism,
idei delirante si halucinatii putin sistematizate si
tulburari profunde de afectivitate care au tendinta
de a evolua spre deficit si disociatia personalitatii.

3
Schizofrenia

DEFINITIE: grup de tulburări mintale cu


debut la adolescent sau adult tânăr
caracterizat printr-un polimorfism de tipul:
Disociaţiei mintale
Discordanţei afective
Dezorganizării comportamentale
Ruptură (schizein-scizare) intre toate sferelor
psihismului (cogniţie-afectivitate-comportament).

4
Schizofrenia istoric~1
 Semnele şi sindroamele incadrate in schizofrenie
sunt recunoscute din antichitate.
 Medicii greci au denumit-o in sec. III-IV B.C.
dementia distingând două forme mania şi
melancholia.
 Philippe Pinel a fost printre primii psihiatri ai epocii
moderne care a discutat această condiţie în 1800.
 In 1860, August Morel a introdus termenul
dementia praecox pentru a descrie simptomele
psihotice ale unui băiat de 11 ani.

5
Schizofrenia istoric~2
 Psihiatrul E. Hecker a descris pentru prima dată
hebephrenia—care este astazi considerată un
subtip al schizofreniei denumită “tip
dezorganizat” (1871);
 In 1874 medicul E. Kahlbaum a descris
flexibilitatea ceroasă şi imobilitatea caracteristice
schizofreniei catatonice.

6
Schizofrenia istoric~3
Emil Kraepelin (1896)
postulează că această tulburare
denumită de către el dementia
(literal în afara minţii, ieşit din
minţi) praecox (inainte de atingerea
nivelului de maturitate) a fost
cauzată de lezarea unui germene
plasmatic sau dintr-o tulburare
metabolică. Astfel postula ca fiind o
boală organică. A fost primul care a
grupat schizofrenia hebephrenica,
catatonica si paranoida intr-o
singură categorie.

7
Schizofrenia istoric~4
Pacienţi cu dementia praecox
aflati sub îngrijirea lui Emil
Kraepelin la sfârşitul anilor
1800, in posturi catatonice
caracteristice (una din
versiunile bolii). Kraepelin
nota: “puteau fi puşi fără
dificultate in poziţii fixe şi
mennţinuţi în acestea, unii cu
un mic zâmbet alţii cu o
seriozitate rigidă.”

8
Schizofrenia istoric~5
 In 1911, psihiatrul elveţian Eugen
Bleuler a redenumit dementia
praecox SCHIZOPHRENIE
(pornind de la grecii antici,
semnificând literal
“tăiere/rupere/ despicare a
creierului). Bleuler s-a centrat pe
caracteristicile majore ale
sindromului, respectiv pe
“ruperea” (schiza) (separarea)
funcţiilor creierului la nivelul
cogniţiei, afectivităţii şi a
comportamentului.

9
Schizofrenia istoric~6
 Bleuler considera că schizofrenia poate fi recunoscută pe baza a
patru elemente sau simptome primare astăzi cunoscute ca CEI
PATRU A:
– Asociatii- asocierea gândurilor este afectată (ex. incoerenţa
ideativă şi verbală, scăderea până la absenţa a asociaţiilor,
fuga de idei, etc…);
– Afect- răspunsul emotional aplatizat sau inadecvat;
– Ambivalenţă- deţinerea de sentimente contradictorii legate de
alte persoane, cum ar fi iubire şi ură în aceelaşi timp;
– Autism- fugă, evadare in fantezie care nu este legată pe
principii logice.

10
Schizofrenia istoric~7
 Kurt Schneider (1887-1967) considera
că criteriile lui Bleuler erau prea vagi
şi nu reusesc sa diferenţieze
schizofrenia de alte tulburări;
 Contribuţia lui cea mai notabilă a
constat în diferenţierea între
elementele acestei tulburări pe care le-
a considerat a fi centrale în diagnostic,
denumindu-le simptome de prim rang
şi aşa-numitele simptome de rang
secundar despre care considera că pot
fi regăsite în alte psihoze precum şi in
alte condiţii nepsihotice.

11
Schizofrenia istoric~8
 In viziunea lui Schneider, dacă simptomele de prim rang
sunt prezente şi nu pot fi explicate de factori organici,
atunci diagnosticul de schizofrenie este justificat.
Halucinatiiile şi delirurile sunt exemple de simptome de
prim rang.
 Tulburările de dispoziţie şi tulburările gândirii sunt
considerate simptome de rang secundar.
 Totuşi se ştie că, in ciuda sistemului schneiderian de
clasificare, simptomele de prim rang, cu toate că sunt
patognomonice schizofreniei, nu sunt singurele simptome
care sunt luate in considerare pentru evidenţierea
diagnosticului.

12
Etiopatogenie-1
 MULTIFACTORIALA:
– Factori genetici
– Factori biochimici
– Factori neurofiziologici
– Factori imunologici
– Factori psihologici

13
Etiopatogenie
CAUZE PRECOCE
Genetice
Obstreticale
infecţioase

CAUZE TARDIVE
VULNERABILITATE Evenimente psihotraumatizante
Abuz de substanţe

14
Etiopatogeni -2
 I. FACTORII GENETICI:
– Riscul imbolnavirii
• 10% ( ruda de gradul I);
• 5% (ruda de gradul II);
• 40% (copii cu ambii parinti schizofreni);
• 41%- concordanta gemenilor monozigoti ptr.
boala, 4,5% ptr. gemenii dizigoti;
• studii pe adoptii;

15
16
Riscul genetic al
Schizofreniei
Legăturile de
Legăturile de Familie.
Familie.
Rudele
Rudele biologice
biologice ale
ale
persoanelor care
persoanelor care suferă
suferă dede
schizofrenie au
schizofrenie au un
un risc
risc mai
mai
crescutde
crescut deaadezvolta
dezvoltaboala.
boala.
Cucât
Cu câteemai
maiapropiat
apropiatgradul
gradul
de rudenie,
de rudenie, cucu atât
atât mai
mai
probabilă este
probabilă este posibilitatea
posibilitatea
de aa dezvolta
de dezvolta boala,
boala, genetic
genetic
personale
personale fiind
fiind mai
mai
apropiate.
apropiate.

17
Toţi din familie

18
Etiopatogenie-3
II: FACTORI NEUROBIOCHIMICI.
a. Ipoteza dopaminergica
- hiperactivitate dopaminica mezolimbică (legata de scaderea activitatii
cortexului prefrontal) - determina simptome pozitive; (R D2, D3, D4)
- hipoactivitate dopaminica in zona frontala - determina simptomele
negative (R D1, D5).
Hipocampul = raspintia cailor DA si sediul receptorilor D2, D3, D4.
Neurolepticele produc cresterea turnoverului DA. Postmortem, la
bolnavii schizofreni - densitate > a receptorilor DA.
b. Ipoteza noradrenergica - sistemul NADR moduleaza sistemul DA
(anomaliile predispun la recaderi).
- Cresterea NA in Locus coeruleus -agitatie;
- Scaderea NA in locus coeruleus -- catatonie.
c. Ipoteza serotoninergica - sustinuta de mecanismul de actiune al
neurolepticelor atipice cu actiune asupra activitatii serotoninei;
d. GABA - uneori: pierderi de neuroni GABA-ergici in hipocamp;
aceasta poate duce la hiperactivitatea neuronilor DA si NADR; Acidul
glutamic, aspartic, glicuronic;
e. Neuropeptide, peptide opiacee (endorfine).
19
Modificări Biochimice~1
 Ipoteza “dopaminergică”
susţine că neuronii care
utilizează dopamina ca
neurotransmiţător sunt
mult mai des implicaţi în
generarea schizofreniei.
 Cu toate că ocazional
este contestată, rămâne
fundamentul pentru
explicaţiile biochimice.

20
21
Modificări Biochimice~2
 Primele antipsihotice au fost descoperite in 1950 fiind
denumite fenotiazine, fiind iniţial utilizate ca
antihistaminice (Delay şi Deniker- 1952- Clorpromazina);
 Eficacitatea lor in psihoze a fost descoperită accidental;
 Aceste medicamente provoacă deseori tremor in schimbul
tratării psihozei. Acest tremor este asemănător cu cel din
boala Parkinson.
 In acest sens, cercetătorii au concluzionat că excesul de
dopamină poate genera simptomele psihotice (in boala
Parkinson, la administrarea de L-dopa in doze prea mari
pot surveni simptome psihotice).

22
Etiopatogenie- 4
 III.SUBSTRAT LEZIONAL-
NEUROPATOLOGIE:
– LIEBERMANN 2000- PROTEINA
BCL-2 care modulează apoptoza;
– Identificarea N-acetilaspartatului
(NAA)- RMN;
– Scăderea NAA în cortex prefrontal
dorsolateral-sk.negative
– Evidenţierea NAA în hipocamp-
indicator al riscului de boală
– TEHNICILE DE IMAGISTICA
CEREBRALA (CT, RMN, PET)
evidentiaza
• disfunctia cortexului prefrontal
• modificari ale densitatii parenchimului
cerebral
• asimetrii cerebrale
• atrofia cerebeloasa
• anomalii in functionalitatea lobului
temporal. 23
Ventriculii schizofrenilor sunt
diferiţi de ventriculii normali

The ventricles of schizophrenic brains have often displayed an


unusual enlargement as seen on the left when compared to normal
ventricles on the right. The ventricles of the brain are filled with
cerebrospinal fluid. The cause of the difference is unclear.

24
25
Etiopatogenie- 5
 IV. TEORII VIRALE, INFECTIOASE, IMUNOLOGICE:
– Riscul de a face boala este de 5-8%> pentru cei nascuti
iarna/primavara ( cand racelile, infectiile sunt mai frecvente).
– Riscul este > la populatia urbana.
– Riscul este > in familiile numeroase in care intervalul intre nasteri
este scurt - expunere la agenti infectiosi in perioada precoce a
copilariei.
– Expunerea mamei insarcinate la virusi - risc > pentru schizofrenie.
– Asocierea intre toxoplasmoza si cresterea riscului pentru
schizofrenie.
– ASEMANARE CLINICA PARTIALA CU ENCEFALITELE !
– SLOW-VIRUS , RETRO-VIRUS
– La unii schizofreni: valori > ale: IgG, IgA, IgM.
 V. TEORII METABOLICE
– Anomalii de irigare cerebrală
– Utilizare diminuată a glucozei în lobii frontali
26
Etiopatogenie -7
 VI. FACTORI PSIHOSOCIALI:
TEORII PRIVIND PACIENTUL =
= Teorii psihanalitice: S. Freud - boala rezulta
din fixatii in dezvoltare care apar mai devreme decat cele
ce rezulta in dezvoltarea neurozelor. - Defecte ale Ego-
ului.
= Teorii psihodinamice: (S. Freud -
Schizofrenia = raspuns regresiv la frustrari si conflicte cu
persoane din anturaj).
TEORII PRIVIND FAMILIA SCHIZOFRENULUI =
(familia “schizofrenogena”).
TEORII SOCIALE = industrializarea, urbanizarea.

27
Teorii Psihologice
 Freud susţine că schizofrenia implică regresia la stadiile
narcisismului primar, …un stadiu de pre-ego state ca
răspuns la părinţii inafectivi, indiferenţi.
– Comportamentul de tip schizofren reprezintă deasemenea
încercări de restabilire a controlului asupra Ego-ului şi
asupra pierderii contactului cu realitatea.
 Fromm-Reichmann propunE ideea mamelor
schizofrenogene care cauzează boala.
– Mamele schizofrenogene îşi folosesc de fapt proprii copii
pentru a-şi implini propriile nevoi. Tind să devnă
dominatoare, reci şi neinteresate de fericirea şi
bunăstarea copiilor lor sau supraprotective, seductive,
perpetuând uniunea simbiotică.

28
Alte explicaţii
 Explicaţii Socioculturale – susţin că societatea obligă
schizofrenii să se comporte într-un anumit fel, aceste
expectanţe conducând la simptome viitoare ale
schizofreniei;
 Structura deficitară a familiei- asimetrică, scizată, mutuală,
double-bind, HEE (high expressed emotion);
 Alte explicaţii socioculturale punctează stressul familial ca
şi cauză sau chiar statusul socio-economic;
 Modelul diathesis-stress susţine combinaţia între factorii
biologici, sociologici si psihologici care cel mai probabil
interacţionează între ei pentru a produce tulburarea cu toate
că dovezile biologice sunt cele mai precis identificate.

29
Schizofrenia şi clasa
economică
Conform mai
multor studii
clasele
economice mai
joase prezintă
o rată mai
crescută a
bolii.

30
Schizofrenia – clinic -1
 A. DEBUTUL:
– insidios (50-70%)
• *pseudonevrotic;
• *comportamental.
– subacut
– acut: ( 30-50%)
• *bufee delirante, halucinatorii
• * excitatii maniacale (atipice)
• * episoade depresive (atipice)
• * stari confuzo-onirice
– supraacut
– medico-legal.
31
SIMPTOME
POZITIVE

SIMPTOME SIMPTOME
COGNITIVE NEGATIVE

SIMPTOME
AFECTIVE

32
Componentele tulburării psihotice

Simptome pozitive Simptome Negative


Halucinatii Aplatizare Affectivă
Idei delirante Alogia
Dezorganizarea gandirii Avolitia
Anhedonia

FUNCTION

Simptome Cognitive Simptome Afective


Achiziţii noi Insight
Memorizare Depresie
Anxietate
Demoralizare
33
Suicid
Schizofrenia – clinic -2
 B. PERIOADA DE STARE:
1. TULBURARI DE GANDIRE
1. scindarea si tulburarea asociatiilor (dezlanare, insiruire
neconsecventa de intampari).
2. Gandirea – disociaţie ideativă, dirijata de aliteratie, analogie,
asociatii prin asonanta, interpretari simbolice. Cuvantul folosit
inafara contextului; hiatusuri, vagul.
3. barajul; furtul gandirii; gandirea fortata; repetitii
monotone (semn al goliciunii si impreciziei ideilor). Bleuler -
gandire autista ( dereista).
4. Tulburarile de continut ale gandirii: delirul primar (paranoid,
cosmogonic, gelozie, inventie, hipocondriac).

34
Schizofrenia – clinic -3
 2. TULBURĂRILE LIMBAJULUI
– oral
• neologisme,
• verbigeratie
• ecolalie
• mutism
– scris
– desenul

35
Schizofrenia – clinic -4
 3. TULBURARILE AFECTIVITATII:
(Kaepelin - “Dementa afectiva”).
– Pierderea capacitatii de a avea trairi emotionale;
– Discordanta intre afectivitate si gandire (exemplu al
scindarii personalitatii) .
– Lipsa sentimentelor inlatura constrangerile sociale -
acte antisociale; nu permite contactul afectiv cu
medicul curant;
– Afectivitatea paradoxala, inversiunea afectiva,
ambivalenta si aplatizarea afectiva (paratimii).

36
Schizofrenia – clinic -5
 4. TULBURARILE DE VOINTA SI
ACTIVITATE:
– Tocirea vointei; scaderea interesului pentru ambianta;
lipsa de initiativa;
– Relatiile cu lumea exterioara pot fi intrerupte - autism;
– Modificari cantitative ale activitatii (stupoarea/excitatia
catatonica, bradikinezia, akatisia ), modificari calitative
(postura catatonica, flexibilitatea ceroasa, sindromul
ecopatic, stereotipii, paramimii, perseverare).
– Comportamentul social : pierderea abilitatilor sociale,
empatice, inadecvare sociala.
37
Schizofrenia – clinic -6
 5. MODIFICAREA
SENSULUI EU-LUI
 pierderea sau estomparea conturului
propriului Eu
 indoiala, perplexitate, nesiguranta; ex:
sentimentul de unitate al pacientului se
poate extinde la intregul univers; vointa
si energia ii sunt extrase de o lume
dinafara.
 Pierderea stimei fata de propria
persoana;
 Inabilitatea de a separa Eu-l de ambianta.
 Depersonalizare; Derealizare.

38
Schizofrenia – clinic -7
 6. TULBURARI DE
PERCEPTIE:
– Halucinatii
• auditive, adevarate sau
pseudohalucinatii,
imperative;
• rareori - vizuale, tactile,
olfactive, gustative, somatice.
– Iluzii
• deja-vu,
• jamais-vu;
• perceperea distorsionata a
timpului.

39
Schizofrenia – clinic -8
 7. CONŞTIINŢA
– Depersonalizare/derealizare
– Stări crepusculare
– Stare delirantă
– Absenţa conştiinţei bolii
 8. ATENŢIA
– Hipoprosexia conduce la
dezorganizarea gândirii

 9. FUNCTII PSIHICE
NEMODIFICATE
– Memoria
– Orientarea auto şi allo psihică
– Inteligenta
– aptitudinile (literar-artistice- creative).

40
Schizofrenia – clinic -9
 10. INDEPARTAREA DE REALITATE A
SCHIZOFRENILOR :
• Sunt ciudati, bizari, absenti sau nu au empatie pentru
oameni care se simt separati de ei.
• Detasarea de realitate - caracteristica universala a
schizofreniei; cauzata de tulburarile afective si volitive
ducand la “autismul sarac”( Minkovski: o usa inchisa in
spatele careia nu se afla nimic).
• Psihoza mareste interesul pentru problemele spirituale,
filozofice, alte probleme fundamentale umane ( ca si cum
prin psihoză ar cauta un nou sistem de valori).

41
Schizofrenia – clinic -10
 11. PERSONALITATE
– Premorbidă – tip schizoid, schizotipal, borderline
– Disoluţia Eu/Non-Eu
 12. Ritm nictemeral
– Insomnii de trezire/ adormire/ bulversare
 13. Atitudine- diferită: ostilă, suspicioasă, bizară,
ambivalentă, negativistă, solilocvică, disimulativă,
detaşată, stereotipă, etc.

42
Simptome Pozitive vs.
Negative-1
 ANDREASEN&OLSEN -1982
 SIMPTOME POZITIVE - in acest context, NU se
referă la comportamentul adaptativ sau tip
beneficiu secundar. Mai degrabă este caracterizat
de prezenţa unui comportament aberant, ex:
comportamente care în mod obisnuit sunt absente
la o persoană sănătoasă mintal.
 SIMPTOME NEGATIVE –caracterizate prin
absenţa comportamentului , ex: simptome care în
mod obişnuit sunt absente la o persoană sănătoasă
mintal

43
Simptome Pozitive vs.
Negative-2
 SIMPTOME POZITIVE(productive)
• HALUCINATIILE;
• DELIRELE si TULBURARILE FORMALE DE GANDIRE
(DISOCIEREA GANDIRII, TANGENTIALITATE,
CIRCUMSTANTIALITATE)
• ALTERAREA SENSULUI EU-LUI si COMPORTAMENTUL
BIZAR, ILOGIC
• AGITATIA PSIHOMOTORIE.
 SIMPTOME NEGATIVE (deficitare):
• APLATIZAREA AFECTIVA;
• LIPSA MOTIVATIEI;
• SISTAREA ACTIVITATILOR SOCIALE;
• SARACIREA GANDIRII SI VORBIRII;
• PIERDEREA INTERESULUI SI PLACERILOR.

44
Simptome Pozitive ~1
 Halucinatii- experimentarea percepţiilor false fără obiect;
 Idei delirante-dezvoltarea unui sistem paralogic de credinţe
false;
 Disociaţie ideativă- dezorganizarea gândirii şi implicit a
limbajului, bizar, de neînţeles, fără sens, etc.;
 Comportament motor neobişnuit- rigiditate catatonică
şi/sau flexibilitate ceroasă (ex);
 Cogniţii aberante- dezorganizarea gândirii, gândire vagă
sau bizară;
 Alterarea simţului Eului- pacienţii experimentează
episoade fenomenologice de neînţeles sau bizare, ex:
perioade de depersonalizare sau derealizare

45
Simptome Pozitive ~2

46
Ideile delirante apar în multe
modalitătţi. Ideile delirante de
persecuţie sunt cele mai
frecvente în schizofrenie.
Deasemenea pot să apară idei
delirante de influenţă, de
referinţă, de control şi de
grandoare. Pictura din figura
alăturată reprezintă
“autoportretul lui Christos”
realizat de un pacient intr-un
spital de psihiatrie in anul
1892”.
47
Nu,nu
Nu, nueste
este “the
“theKing.”
King.”

Dar studiile arată că


aproximativ 1 din 8 americani
cred că este incă în viaţă ceea
ce conduce la identificarea
mulltora cu Elvis, prin
îmbrăcăminte şi atitudine.
Sunt aceşti oameni deliranţi
crezând în acestă idee? Nu,
majoritatea pot accepta că
Elvis a părărsit totuţşi lumea
aceasta.

48
Unii pacienti suferă de idei
delirante eroto-manice,
credinţe fără nici un suport
real sau fără nici o logică,
apreciind că sunt iubiţi de o
persoană care de fapt este
complet straină de acest
aspect, necunoscând deloc
persoana în cauză in mod
real. Astfel de persoane,
cum ar fi urmăritorul lui
Steffi Graf, dezvoltă fantezii
Monica Seles a fost injunghiată de o persoană de în care se simt indreptăţite
38 de ani din Germania. Atacatorul era obsedat de să protejeze, să agreseze sau
o altă jucătoare de tenis, Steffi Graf, şi a simţit că chiar să ucidă pe oricine
este in responsabilitatea lui să ajute cariera care atacă obiectul dorit sau
acesteia, doborându-i rivala. Seles nu s-a intors chiar obiectul dorit in
pe terenurile de tenis timp de 2 ani. condiţiile in care nu-i
răspunde avansurilor.

49
Simptome Pozitive ~3

50
Simptome Pozitive~4

51
Simptome Negative
 Motivaţia-lipsa motivaţiei şi apatia, avoliţia, anergie
– Retard psihomotor ca în catatonie
 Amputarea afectelor-lipsa sau golirea de sentimente cu un nivel scăzut
al experimentării şi exprimării emoţiilor.
 Anhedonia-lipsa capacităţii sau imposibilitatea de a experimenta
plăcerea , ASOCIALITATE.
 Avoliţia-imposibilitatea de a lua decizii, deseori fiind ambivalenţi şi
aparent fără puterea dorinţei şi a voinţei.
 Izolare (introversie) socială-lipsa dorinţei de a se afla între oameni sau
de a comunica cu aceştia în maniera in care se consideră normal sau în
maniera in care o făceau anterior îmbolnăvirii.
 Sărăcirea gândirii-pacienţii evită să discute cu alţii deseori nerticulând
nici un cuvânt (mutism). Pur şi simplu nu au nimic de spus. Deseori
gândurile lor sunt “blocate” astfel încât ideile sunt intrerupte aparent
fără sens.; alogia
52
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
 A. Simptome caracteristice: două sau mai multe
din următoarele simptome, fiecare prezent
suficient de mult timp în cursul perioadei de o
lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes)
1. Idei delirante
2. Halucinaţii
3. Limbaj dezorganizat
4. Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
5. Simptome negative- aplatizare afectivă, alogie,
avoliţie

53
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
 B. Disfunţie socială/ profesională- o porţiune
semnificativa de timp de la debutul perturbării,
unul sau mai multe din domeniile majore de
funţionare: serviciul, relaţiile interpersonale,
autoîngrijirea, sunt considerate sub nivelul
anterior debutului;
 C. Durata- semne continue ale perturbării cel puţin
6 luni, care să includă cel puţin 1 lună de
simptome care satisfac criteriul A (faza activă)

54
Criterii generale de diagnostic
DSM-IV-TR
 D. Excluderea tulburării schizoafective şi a
tulburării afective
 E. Excluderea unei substanţe/condiţii
medicale generale (drog, abuz de
medicamente, organicitate);
 F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare
pervazivă- istoric de tulburare autistă sau
altă tulburare de dezvoltare pervazivă.

55
Clasificare longitudinală

 Episodică, cu simptome reziduale


interepisodice
 Episodică, fără simptome reziduale
interepisodice
 Continuă
 Episod unic în remisiune parţială
 Episod unic în remisiune completă
 Alt pattern sau pattern nespecificat

56
Schizofrenia- tipuri clinice

 Catatonică
 Dezorganizată (hebefrenică)
 Paranoidă
 Nediferenţiată
 Reziduală

57
Formele clinice ale schizofreniei

 Tipuri clasice:
– Catatonică
– Dezorganizată
– Paranoidă
– Nediferenţiată
– Reziduală
 Simplă
 Tardivă
 Grefată
 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ
– Tip maniacal/ bipolar
– Tip depresiv
– Tip mixt

58
Schizofrenia Catatonică
 Criteriile DSM IV :
– Imobilitate motorie evidenţiată prin catalepsie (incluzând
flexibilitatea ceroasă) sau stupor;
– Activitate motorie excesivă (care este evident lipsită de sens şi nu
est influenţată de stimuli externi);
– Negativism extrem (o rezistenţă evident nemotivată la toate
instrucţiunile ori mentinerea unei posturi rigide la încercările de a
fi mişcat ) sau mutism;
– Bizarerii sau mişcări voluntare evidenţiate prin posturi asumarea
voluntară a unor posturi inadecvate sau bizare, mişcări stereotipe,
manierisme sau grimase notabile,
– ecolalie , ecopraxie.

59
Schizofrenia Catatonică
 Simptomatologie ( DOMINĂ TULBURARILE
ACTIVITĂŢII PSIHOMOTORII):
• Stupoare
• Mutism
• Negativism (activ/pasiv)
• Flexibilitate ceroasă
• Executare, supunere automată la ordine
• Sindrom ecopatic
• Agitaţie lipsita de scop (uneori alternând cu stuporul)
SIMPTOMELE CATATONICE DISPAR IN SOMN.

60
Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie
sunt:
– Oricare din următoarele sunt notabile:
• Dezorganizarea vorbirii
• Dezorganizarea comportamentului
• Afetivitate aplatizată sau inadecvată, şi…
– Nu indeplineşte criteriile pentru schizofrenia
catatonică.

61
Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 Debut: 15-25 ani.
 Simptome:
– tulburari multiple de gandire pana la
dezorganizarea completa;
– delire hipocondriace (centrate pe masturbatie,
menstruatie);
– schimbari comportamentale (devin visatori, nu
invata, centrati pe probleme pseudostiintifice,
pseudofilozofice, cred ca sunt capabili sa rezolve
probleme debaza ale omenirii).

62
Schizofrenia dezorganizată
(hebefrenică)
 tipice sunt: prostia, ilaritatea, râsul
nemotivat, glumele, stupiditatea, jocurile de
cuvinte, bizareria asociatiilor de idei,
regresia, dezinhibitia; halucinatiile apar mai
tarziu, legate de tulburarile de gandire, unii se
amuza de ele, dar nu actioneaza.
 Prognosticul - cel mai rezervat
degradare.
 Remisiunile sunt rare, superficiale.

63
Schizofrenia Paranoidă
 criteriile DSM IVTR pentru acest tip de
schizofrenie necesită:
– Preocuparea pentru una sau mai
multe idei delirante sau halucinaţii
auditive frecvente…şi
– Nici unul din următoarele simptome
nu este notabil: dezorganizarea
vorbirii, comportament catatonic
sau dezorganizat sau aplatizare
afectivă sau inadecvarea afectivă.

64
Schizofrenia paranoidă

 Debut mai tardiv (peste 30 ani).


 Simptome: pe prim plan
– delirele primare urmate de
– interpretari delirante secundare
– eventual halucinatii
– tulburari grave de conduita.
 Evolutia spre degradarea personalităţii nu este
obisnuita.

65
66
67
68
Schizofrenia Nediferenţiată
 Criteriile DSM IV includ …
– Un tip de schizofrenie în care simptomele care
satisfac criteriul A sunt prezente, dar criteriile
de tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat nu
sunt satisfăcute.

69
Schizofrenia Nediferenţiată

 Deliruri şi halucinaţii marcate


 Incoerenţă ideo-verbală
 Comportament intens dezorganizat
 Nu indeplineşte criteriile de diagnostic
pentru forma paranoidă, catatonică sau
dezorganizată.

70
Schizofrenia Reziduală
 Criteriile DSM IV pentru acest tip de schizofrenie
sunt…
– Absenţa de idei delirante, de halucinaţii, limbaj
dezorganizat şi comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat;
– Există proba continuităţii perturbării, indicată de
prezenţa de simptome negative sau mai multe din
simptomele menţionate la criteriul A pentru
schizofrenie prezente într-o forma atenuată (slăbită sau
diminuată) (ex:, convingeri bizare, experienţe
perceptive insolite).

71
Schizofrenia reziduală
 Prezenţa unor simptome clinice schizofrene
continue in absenţa setului complet de simptome
pozitive sau a simptomelor suficiente unui alt tip de
schizofrenie.
• Aplatizare afectiva;
• Retragere sociala; introversia si autismul;
• Comportament excentric;
• Gandire ilogica: saracirea ideilor;
• Moderata pierdere a asociatiilor; incapsularea ideilor
delirante.

72
ALTE FORME CLASICE ALE
SCHIZOFRENIEI
Schizofrenia simplă
 Tulburari afective, emotionale, de vointa
(apato - abulie);
 Initiativa modificata: lipsa consideratiei fata
de familie, neglijarea obligatiilor sociale,
indecizie, lipsa introspectiei;
 Uneori se deosebeste greu de tulburarea de
personalitate schizoida;
 Tabloul progresează lent, în ani, spre
degradarea lentă a personalităţii.
73
Schizofrenia grefată

 Clinic - oricare dintre forme;


 DEFICITUL INTELECTUAL o
diferentiaza de schizofrenie (unde intelectul
este normal dezvoltat);
 Caracteristice
– sărăcia delirelor
– sărăcia halucinatiilor.

74
SCHIZOFRENIA TARDIVĂ

 Debuteaza dupa varsta de 40 ani.

75
Tulburarea Schizo-afectivă

 Simptome ale schizofreniei si tulburarilor afective


(tip maniacal sau depresiv) prezente concomitent;
lipsesc criteriile de diagnostic pentru una din cele
doua psihoze.
 TIP
– MANIACAL
– DEPRESIV
 Evolutia, prognosticul mai favorabil; (conservarea
nucleului afectiv al personalitatii).
 Tratamentul vizeaza ambele tulburari psihotice!

76
DIAGNOSTICUL POZITIV

 A. Tulburarile de gandire (disociatia)


 B. Tulburarile de vointa si activitate
 C. Delirul primar
 D. Tulburarea de afectivitate

77
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

 Tulburări psihotice care intrunesc criteriile de


diagnostic pentru schizofrenie cu excepţia
criteriului temporar
– Tulburarea psihotică scurtă- 1zi-1 lună
– Tulburarea psihotică acută şi tranzitorie 48h-2 săpt.
– Tulburarea schizofreniformă- 1-6 luni
– Tulburarea de personalitate schizotipală
– Autism infantil
– Sindrom Asperger
– Tulburarea schizoafectivă
– Tulburarea delirantă

78
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

 TULBURARILE DELIRANTE:
– delirele sunt sistematizate; nu au caracter bizar;
– nivelul de functionare al persoanei nu este afectat.
 TULBURARILE SCHIZOFRENIFORME:
– durata simptomatologiei cel putin o luna, dar mai putin de
sase luni.
– evolutia = favorabila
 TULBURARILE DE PERSONALITATE:
– simptomele sunt prezente pe tot parcursul vietii.
 RETARD MENTAL

79
EVOLUŢIA NATURALĂ A
SCHIZOFRENIEI
Premorbid
Prodromal
Progression
Function
Stable Relapsing

Lieberman10 20Antipsychotic Drugs


JA. Atypical 30 As A First-Line 40 Treatment50of
Schizophrenia: A Rationale and Hypothesis. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57
(suppl 11):68-71 Age (y)
Prognostic

81
82
PROGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI
 Factori clinici care pledeaza pentru un  Factori clinici care pledeaza
prognostic pozitiv: pentru un prognostic negativ:
- sexul feminin; - Sexul masculin;
-APP negative; - APP si AHC pozitive;
-factori precipitanti; - abs. factorilor precipitanti;
-prez. de simpt. floride si afective; - prez. dezorganizarii si a simpt.
-abs. tulb. de personalitate premorbide; Negative;
-casatorit; - personalitatea premorbida de tip
schizoid, schizotipal;
- DEBUTUL: acut, productiv, la varsta cat
mai mare; - solitar (celibatar, divortat, vaduv);
-FORMA CLINICA: catatonica, - DEBUTUL la varsta mica (<20 ani),
schizoafectivă; insidios;
-retea de suport solida si adecvata; - FORMA CLINICA: hebefrenica,
simpla, nediferentiata;
-buna integrare profesionala;
- suport social precar;
-episoade singulare;
- lipsa integrarii profesionale;
-Complianta.
- complianta slaba.

83
Schizofrenia tip I vs.tip II ~1
 Clasificarea lui Crow (1980)
– Tipul I – cu simptome pozitive
• Florid, polimorf, psihotic
• Exces dopaminergic
• Fără modificări notabile RMN
• Prognostic mai bun
• Tratament neuroleptic
– Tipul II- cu simptome negative
• Stare defectuală, deterioare cognitivă
• avoliţie, alogie, anhedonie, etc.
• Scădere serotoninergică şi dopaminergică
• Dilatare ventriculară
• Prognostic rezervat
• Terapii psihosociale

84
Schizofrenia tip I vs.tip II ~1

 Mulţi clinicieni susţin că distincţia intre


Tipul I şi Tipul II de schizofrenie ajută in
prognosticul evoluţiei bolii:
– Schizofrenia tip I este dominată de simptome
pozitive, cum ar fi ideile delirante, halucinaţiile
şi alte tulburări ale gândirii formale, etc.
– Schizofrenia tip II este dominată de simptome
negative cum ar fi aplatizarea afectivă, sărăcirea
gândirii, avoliţia, etc.

85
Schizofrenia tip I vs.tip II ~2
 Tipul I – pacienţii prezintă o adaptare mai bună
înaintea debutului bolii, debut mai tardiv,
prognostic mai bun.
– simptomele pozitive par a fi mult mai legate de
tulburările biochimice cerebrale.
 simptomele negative ale tipului II –posibil datorate
anormalităţilor structurale ale creierului.

86
Opţiuni de Tratament

 TERAPIE PSIHOFARMACOLOGICA

 DEMERSURI PSIHOTERAPEUTICE
SI DE REABILITARE
SOCIOTERAPEUTICA

87
Tratamentul schizofreniei
 PRINCIPII:
– Iniţierea tratamentului - in spital (stabilirea dozei
eficiente; controlul efectelor secundare;
complianta).
– Precocitatea tratamentului - eficienta crescuta!
– Tratamentul va fi individualizat (particularitati
individuale, tip de neuroleptic, toleranta, doza,
durata, asocieri medicamentoase).
– Tratamentul de cursă lungă, suficient pentru
obţinerea remisiunii şi prevenirea reşutelor
(uneori toată viaţa).
– relatia terapeutică cu medicul! 88
Tratamentul schizofreniei

 Planificarea unei strategii eficiente si coerente


terapeutice presupune:
1. Colaborarea medicului cu pacientul si familia;
2. Adecvarea demersului la particularitatile persoanei
si la momentul bolii;
3. Luarea in calcul a posibilelor reactii adverse,
incidente;
4. Cointeresarea pacientului in planificarea
terapeutica.

89
ETAPELE TERAPIEI
FARMACOLOGICE

 ETAPA DE INITIERE
 TERAPIA DE STABILIZARE
 TERAPIA DE INTRETINERE SI DE
PROFILAXIE A RECIDIVELOR

90
I. Terapia de initiere

 Se refera la debutul maladiei sau la recadere;


 AP clasice/AP’;
 Dezideratele de prima intentie:
- Stapanirea acuzelor floride;
- Rezolvarea agresivitatii cu cele mai mici doze
posibile;
Este preferata MONOTERAPIA, eventual ajutata
de BZD injectabile.
91
92
NL clasice
 Prima medicatie-Clorpromazina, descoperita accidental de
catre Delay si deniker in 1952 (folosita initial in anestezie
ptr calmarea halucinatiilor si a ideilor delirante;
→AP=“tranchilizante majore”;
 Mecanism principal: blocare postsinaptica a R
dopaminergici D2 din sistemul mezolimbic. Blocarea R
DA din striatum si pallidum=responsabila de RA de tip
extrapiramidal, iar in glanda pituitara si in hipotalamus
determina eliberarea de PRL si cresterea apetitului.

93
NL clasice

 NL inalt potente: Haloperidol, Fluphenazin


 NL mediu potente (Clopenthixol, Melperon,
Tioridazin, Sulpirid)
 NL slab potente, sedative:
Levomepromazin, Clorpromazin;
 NL depot: Flupenthixol decanoat (Fluanxol
depot), Haloperidol decanoat)

94
Atypical Antipsychotics In Vivo Binding Affinities

Haloperidol Clozapine Risperidone Olanzapine

Quetiapine Ziprasidone
5HT2A D2 D1 Alpha 1 Musc H1 5HT1A (agonist)

Casey 1994
95
RA-NL clasice
TIP MECANISM FACTORI DE RISC TRATAMENT

-distonie acuta - hipodopaminergie - barbati tineri; - imediat:


(crize oculogire, acuta in ggl bazali - doze mari; anticolinergice
torticolis) - potenta inalta; oral/i.m.;
- AP clasice; - Reducerea dozei/
schimbare pe un
APA;-

- Parkinsonism - Blocada R D2 la niv - Legate de doza, - Reducerea dozei/


(bradikinezie, ggl bazali mai mult prezente la + anticolinergic;
tremor, NL clasice - Scimbare pe un
rigiditate) APA;

- Akatisie - Blocada R D2 la - Nivele serice - Reducerea dozei/


(neliniste motorie niv ggl bazali scazute de Fier; + BZD/ beta-
subiectiva) - Niv ↓ de Fier? - Legate de doza; blocante;
- NL - Schimbare pe un
clasice>APA; APA.
96
RA-NL clasice
 Diskinezia tardiva= tulb caracterizata prin miscari
involuntare ritmice sau de tip coreo-atetozic la niv
fetei, trunchiului sau extremitatilor care dureaza cel
putin cateva saptamani;
 - apare in 5% din cazuri in primii 5 ani de
tratament, cu crestere pana la 50% la varsta a treia;
(Clozapina=APA reduce diskinezia tardiva; APA-
induc de 10 ori mai putin d.t.);
 Poate aparea si la Metoclopramid sau AD
(Amoxapina);
97
SINDROMUL
NEUROLEPTIC MALIGN
 <0,5% din pacientii expusi la NL clasice (mai putin
frecventa la APA) pot dezvolta SNM;
 =reactie idiosincratica a pacientului la NL
caracterizata prin:
- Regiditate musculara;
- Alterarea constiintei;
- Pirexie; transpiratii profuze; incontinenta; mutism;
- Instabilitate SN vegetativ
- ↑ creatinfosfokinaza;
- Tahicardie, TA labila, leucocitoza; afectare renala severa
- Mortaliate= 20 %
98
SNM
 Factori de risc: boli cerebrale organice, deshidratare,
agitatie, titrare rapida a NL;
 Management:
- STOP AP;
- Spitalizare obligatorie;
- Masuri suportiv”: hidratare, reechilibrare HE si AB;
- Dantrolene si/sau Bromocriptina=1,25-2,5 mg de 2
ori/zi- pana la 10 mg de 3 ori/zi pot reduce mortaliatea
in SNM;
- - la 2 sapt de la rezolutia SNM-AP (Seroquel/
Clozapina).
- Se evita pp depot.
99
Alte RA
 Efecte anticolinergice: periferice (uscaciunea
gurii, diminuarea transpiratiei, scaderea secretiei
bronsice, vedere incetosata, constipatie, dificultati
in mictiune, tahicardie) si centrale (scaderea
concentarii, atentiei, memoriei, dezorientare,
confuzie);
 Delirium anticolinergic: tegumente si mucoase
uscate, midriaza, absenta zgomotelor
abdominale,, tahicardie; Fizostigmina!

100
Alte RA
 Efecte secunadre endocrinologice:AP tipice blocheaza
DA din tractusul tuberoinfundibular si cresc eliberarea de
PRL;
 HiperPRL→tulb de ciclu menstrual (amenoree,
anovulatie), tulb ale fct testosteronice (disfct sexuale, tulb
ale spermatogenezei), la niv sanului (galactoree,
ginecomastie), tulb ale fct sexuale (scaderea libidoului,
disfct erectile, anorgasmie); pe termen lung (osteoporoza
si tulb cardiovasculare).
 NLclasice>Risperidona>Amisulprid>Ziprasidona/Olanza
pina>Quetiapina.

101
Alte RA
 Efecte metabolice
 Cresterea in greutate: in special la APA, prin:
 Sedare (mediata de R H1, ɑ 1); OLZ, CLZ
 Afinitate 5 HT2c;
 Afinitate H1, nu asigura satietatea;
 Dereglari ale leptinei din celulele adipoase;
 Blocarea R muscarinici de catre unele AP determina in
plan clinic RA de tipul uscaciunii gurii si pacientul este
tentat sa consume mari cantitati de lichide
Predictori ai cresterii ponderale sunt cresterea apetitului,
sedarea, sedentarismul, responsivitatea clinica, BMI
scazut. 102
Alte RA
 Efecte metabolice
 DZ de tip II la 7-10% din pacientii cu schizofrenie si TAB
 Mecanism:
- Afectarea homeostazei glucozei prin interventia asupra sist
serotoninergic (blocarea simultana a R 5HT1a, 5HT2a/c;
antagonismul siturilor 5HT1a poate descreste eliberarea
insulinei; agonismul R 5HT2a/c determina hiperglicemie);
- PRL poate induce stari insulinorezistente;
- APA devoaleaza o stare subclinica sau exacerbeaza un DZ
preexistent;
- Uzul concomitent al VPA poate agrava supraponderea si
DZ.
103
Alte RA
 Efecte cardiovasculare
 Hipotensiune ortostatica
 Tahicardie
 Lipotimie
 Anormalitati pe EKG (largire, aplatizarea undei T)
 Prelungirea intervalului QTc cu posibilitatea transgresarii
spre o tahiaritmie grava=torsada varfurilor, moarte subita;
Cele mai cardiotoxice: Fenotiazinele (Tioridazina,
Fluphenazina, Clorpromazina), Butirofenonele
(Haloperidolul), APA (Ziprasidona)
Populatia cu risc: persoanele tratate cu mai multe pp, ischemii
cardiace anterioare, supradoze de AP. 104
Alte RA
 Efecte dermatologice si oculare
 Reactii alergice (urticarie, petesii, eruptii maculopapulare,
edeme, dermatite de contact, fotosensibilitate):
Clorpromazina!
 Depozite granulare alb-brune in camera anterioara si
posterioara a ochiului dupa uzul cronic de Clorpromazina;
 Efecte hepatotoxice
 Sdr pseudogripal (maleza, dureri abdominale, febra, greata,
diaree), sdr colestatic, ↑FA, ↑TGO, ↑TGP, fara
hepatomegalie, eozinofilie-Clorpromazina!
 Efecte hematologice
 Leucopenie, granulocitopenie, agranulocitoza: Clozapina!
105
106
Faza acuta

 AP injectabile:
 Haloperidol= 2-3 fiole/zi
 Olanzapina 1-2 fl/zi\
 Ziprasidona 2 fl/zi
 Abilify 2 fl/zi

107
TEC

 Protejata
 neprotejata

108
II. Terapia de stabilizare
– Cele mai mici doze eficiente
– 6 luni
– Integrare socio-profesională
– Preintampina reizbucnirea unui puseu
psihotic;
– Simptome negative (apatie, anhedonie,
abulie) si Depresia postschizofrenică!
Doze: Haloperidol=2-3 mg, Risperidona=2-4 mg,
Olanzapina=5-10 mg.
Se pot adm hipnotice si anxiolitice ptr
insomnii si anxietate.

109
Terapia de intretinere si de
profilaxie a recidivelor
– Doza minima eficienta
– Preparate depot –Fluanxol, Rispolept Consta,
Zypadhera
– “Fereastră terapeutică”
– 1 episod-1-2 ani, 2 episoade – 4-5 ani, 3
episoade si peste-toată viaţa
– NL atipice!!! De preferat- efecte adverse f.
puţine
– Vârstnici- redus la ¾ din doze
– Asociat cu BzD, AD, APK, TS

110
Tratamentul schizofreniei
 Psihoterapii
– Nu in faza acută floridă
– Psihoterapie suportivă, flexibilizare
– Consiliere de familie- HEE
– Psihoterapie de grup
– Training Social skilles
• Instrucţiuni direcţionate
• Modelarea prin rol
• Feed- back
• “Reinforcement” social
– Terapie vocaţională
– Artterapie, meloterapie, dansterapie, gestalt
terapie, etc 111
Tratamentul schizofreniei
 socioterapia
– Ergoterapia
– Dezvoltarea abilităţilor sociale şi de
comunicare
– Reabilitare profesională
– Ateliere protejate
– Apartamente terapeutice
– Staţionare de zi şi de noapte
– Reabilitare profesională
– Instituţii comunitare

112
113
 TULBURARILE DELIRANTE
PERSISTENTE

 DELIRE CRONICE SISTEMATIZATE

114
Definiţie
 Tulburari psihice in care simptomul
dominant il reprezinta DELIRELE.
 Emil Kraepelin descrie:
– PARANOIA = sistem delirant persistent in
absenta halucinatiilor si fara deteriorarea
personalitatii.
– PARAFRENIA = delire si halucinatii, debut
tarziu, fara degradarea personalitatii.

115
TULBURAREA DELIRANTĂ
PERSISTENTĂ
Paranoia
 DIAGNOSTIC:
– 1. Delirele = sunt nonbizare, sistematizate.
Durata lor - cel putin o luna.
– 2. Delirele apar in lipsa altor simptome care
caracterizeaza schizofrenia (comportament
bizar, aplatizare afectiva, disociatie).
– Exceptie: prezenta halucinatiilor tactile,
olfactive, legate de tema deliranta.

116
 TRASATURI CLINICE:
– Descriere generala = Tinuta adecvata, bine
imbracati, nu par desprinsi de activitatea zilnica.
Uneori par ostili, suspiciosi, excentrici. Arata
absolut normali, cu exceptia prezentei sistemului
delirant marcat.
– Afectivitatea = concordanta cu delirul.
– Tulburari de perceptie = lipsesc prin definitie
(DSM-IV accepta posibilitatea halucinatiilor
tactile, olfactive, congruente cu delirul).

117
 TRASATURI CLINICE:
– Gandirea - tulburare de continut - delirul:
sistematizat, temele frecvente sunt: de persecutie,
gelozie, erotoman, grandoare. Lipsesc celelalte
tulburari caracteristice schizofreniei.
– Orientarea, memoria atentia, judecata nu sunt
afectate. Constiinta bolii absenta!
– Comportament: delirant; tentative de suicid,
homicid.

118
 TIPURI:
– 1. EROTOMAN-Erotomania; Psihoza pasionala; Este Iluzia
deliranta de a fi iubit. Delirele de interpretare - rol esential.
Eforturile de a contacta persoana - numeroase, regula. Conflicte
cu legea.
– 2. GRANDIOS - Megalomania.
– 3. DE GELOZIE (Paranoia conjugala; sindromul Othello). Mai
frecvent la barbati. La alcoolici. Comportament delirant.
Agresivitate.
– 4. PERSECUTOR Cel mai frecvent. Cverulenti, revendicativi,
procesomani.
– 5. SOMATIC (Psihoza monosimptomatica hipocondriaca):
infectii, dismorfofobii, miros urat al corpului ( gura, vagin,etc),

119