Sunteți pe pagina 1din 84

UNIVERSITATEA de MEDICINĂ şi FARMACIE

„Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca


Facultatea de Moaşe şi Asistenţi Medicali
Specializarea Asistenţi Medicali

LUCRARE DE LICENŢĂ

IMPORTANŢA ÎNGRIJI RII PACIENŢILOR


CU
BYPASS AORTOCORONARIAN

ÎNDDRUMĂTOR ŞTIINŢIFIC: ABSOLVENT:

Conf.Univ. SZABO CSILLA


Dr. SCRIDON TRAIAN

Septembrie 2009

1
CUPRINS

INTRODUCERE.............................................................................................................4
1. PARTE TEORETICĂ. Cardiopatia ischemică.............................................................6
1.1. Definiție...........................................................................................................6
1.2. Anatomia inimii ..............................................................................................6
1.3. Anatomia coronarelor .....................................................................................7
1.4. Etiologie..........................................................................................................8
1.5. Factori de risc..................................................................................................9
1.6. Anatomie patologică......................................................................................11
1.7. Fiziopatologie................................................................................................12
1.8. Tabloul clinic al cardiopatiei ischemice........................................................13
1.8.1 Angina pectorală stabilă.....................................................................14
1.8.2. Angina pectorală instabilă.................................................................15
1.8.3. Infarctul miocardic acut (IMA).........................................................15
1.9. Criterii generale de diagnostic al cardiopatiei ischemice..............................17
1.10. Explorări utile în diagnosticul cardiopatiei ischemice................................19
1.10.1. Metode neinvazive..........................................................................19
1.10.2. Metode invazive..............................................................................20
1.11. Diagnosticul diferenţial al cardiopatiei ischemice......................................21
1.12. Tratament.....................................................................................................21
1.12.1. Tratamentul cardiopatiei ischemice................................................21
1.12.2. Profilaxia cardiopatiei ischemice....................................................22
1.12.3. Tratament medicamentos................................................................22
1.12.4. Terapia intervenţională....................................................................24
1.12.5. Tratamentul chirurgical. Revascularizare miocardică.....................24
1.12.5.1. Indicaţii de BAC în diverse forme de boală.......................25
1.12.5.2. Contraindicaţiile BAC........................................................26
1.12.5.3. BAC după eşecul de PTCA................................................26
1.12.5.4. Obiectivele intervenţiei chirurgicale..................................27
1.12.5.5. Tehnica de revascularizaţie miocardică prin bypass
cardiopulmonar sau tehnica on-pump...............................................28
1.12.5.6. Tehnica de revascularizaţie miocardică off-pump..............32
1.12.5.7. Îngrijire perioperatorie în chirurgie cardiacă......................34
1.13. Complicaţii postoperatorii...........................................................................37
1.14. Calitatea vieţii după bypass-ul aortocoronarian..........................................38
1.15. Reabilitarea bolnavilor (coronarieni) revasculatizaţi
prin metoda chirurgicală..............................................................................39
1.16. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor
cu bypass aortocoronarian...........................................................................40
1.17. Concluzii.....................................................................................................42

2. PARTEA SPECIALĂ.................................................................................................43

2
Factori care influenţează rezultatele postoperatorii la pacienţii cu revascularizare
miocardică chirurgicală
2.1. Introducere....................................................................................................43
2.1.1. Aspecte generale...............................................................................43
2.1.2. Aspecte particulare............................................................................43
2.2. Material şi metodă.........................................................................................44
2.2.1. Definirea variabilelor........................................................................45
2.2.2. Identificarea posibililor factori de eroare.........................................46
2.2.3. Definirea planului de analiză statistică a datelor..............................46
2.2.4. Descrierea variabilelor......................................................................48
2.3. Rezultate........................................................................................................58
2.4. Discutii..........................................................................................................65
2.5. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor
cu Bypass aortocoronarian............................................................................66
2.5.1. Îngrijirea intraoperatorie...................................................................67
2.5.2. Îngrijirea postoperatorie imediată.....................................................68
2.5.3. Educaţia pacientului şi instrucţiuni pentru îngrijirea acasă..............75
2.5.4. Posibile complicaţii postoperatorii...................................................77
2.6. Concluzii.......................................................................................................79

3. LISTA FIGURILOR, A TABELELOR ŞI A GRAFICELOR....................................80

4. BIBLIOGRAFIE........................................................................................................82

3
INTRODUCERE

Bolile cardiovasculare sunt principala cauza a decesului la adult in special prin


sindromul de ischemie miocardică, constituind o problemă de sănătate publică.
Cardiopatia ischemica este caracterizată prin reducerea aportului sanguin la nivelul
miocardului având ca rezultat fiziopatologic ischemia miocardică. Formele de
manifestare ale cardiopatiei ischemice variază de la angina pectorală stabilă de efort
pană la aspecte acute precum angina instabilă, sindromul coronarian acut fără
supradenivelare de segment ST sau forma cea mai gravă, infarctul miocardic acut.
Datorită faptului că aceste boli posedă cea mai mare prevalenţă si determină o
mare parte din incapacitatea temporară de muncă solicitând intens resursele sanitare, se
impun mai multe metode de cercetare incluzând studii experimentale si de laborator,
studii populaționale si trialuri clinice cu scopul de a identifica cele mai bune metode de
rezolvare a lor.
Cu toate că aceste afecțiuni constituie “capul de afiș” prin morbiditate si
mortalitate, in ultimul deceniu s-au înregistrat progrese certe in profilaxia si tratarea
cardiopatiei ischemice prin: măsuri de profilaxie primară si secundară, elucidarea
aspectelor de patogeneză, prin trialurile si meta-analizele largi ale eficientei terapeutice
(trombolitice, beta-blocante, inhibitori de conversie ai angiotensinei, statine), prin
perfecționarea tehnicilor de investigare deja existente sau apariția de tehnici noi –
tehnici nucleare (scintigrafie de perfuzie miocardica, tomografie cu emisie de pozitroni,
ventriculografie radioizotopică), echografia, stresul farmacologic, monitorizare Holter,
echocardiografia intravasculară, computer tomografia (CT), rezonanta magnetic nuclear
(RMN). Progresele tratamentului cardiopatiei ischemice sunt evidente azi datorită
cardiologiei intervenționale prin perfecționarea angioplastiei transluminale, asocierea sa
cu plasarea de stenturi sau măsuri de dezobstrucţie coronariană, cît si datorită chirurgiei
coronariene prin bypass aortocoronarian. Aceasta reprezintă opțiunea terapeutică la
pacienții multivasculari, cu simptome severe si disfuncție ventriculară stânga, destinat
reducerii simptomatologiei la pacienții care nu răspund la tratamentul medicamentos sau
la angioplastie coronariană percutanată.
Subiectul acestei lucrări îl constituie indicaţia tratamentului chirurgical în
cardiopatia ischemică. Majoritatea pacienţilor cu afecţiuni cardiace ischemice solicită
un număr mare de recomandări terapeutice în timpul evoluţiei bolilor cronice, iar la

4
aceştia bypass-ul aortocoronarian este unul din tratamentele care trebuie luat în
considerare.
Prima parte a acestei lucrări cuprinde, prin consultarea celor mai recente date din
literatură, conturarea tabloului clinic şi fiziopatologic al cardiopatiei ischemice,
explorarea preoperatorie complexă şi factorii importanţi care stau la baza stabilirii
indicaţiei operatorii.
Partea a doua cuprinde o evaluare a rezultatelor după intervenţia chirurgicală,
efectuată în perioada 01.01.2009–01.04.2009, la Clinica de Chirurgie Cardiovasculară a
Institutului Inimii din Cluj-Napoca.
Sunt profund îndatorată Domnului Conf. Dr. Traian Scridon, care mi-a oferit
posibilitatea realizării acestei lucrări şi care a avut bunăvoinţa de a-mi fi îndrumător
ştiinţific.

5
1. PARTE TEORETICĂ

Cardiopatia ischemică
1.1. Definiție
Cardiopatia ischemica este “un ansamblu de tulburări cardiac acute sau cronice
consecutiv unei reduceri sau unei opriri a aportului sanguin la miocard, rezultând dintr-
un proces morbid interesând arterele coronare” (OMS 1959).
După Kirklin[11], boala aterosclerotică a arterelor coronare reprezintă subțierea
acestora datorită aterosclerozei, care atunci când este suficient de puternică, limitează
fluxul de sânge spre miocard. Inițial apare limitarea doar a rezervei de flux coronarian,
adică acea creștere normal ce apare la mărirea necesitaților de oxigen, dar când este
suficient de avansata, reduce fluxul sanguin chiar in repaus. In forma cea mai severa
obstruează complet artera coronară.
Păun[14] definește cardiopatia ischemică ca fiind suferința cardiacă ce apare ca o
consecință a ischemiei miocardice datorată dezechilibrului între aportul de oxigen si
nevoile miocardice ale momentului respectiv. Cauza suferinței coronariene este de cele
mai multe ori ateroscleroza.
In concluzie cardiopatia ischemică este o suferință determinată de perfuzia
inadecvată a miocardului.

1.2. Anatomia inimii


Inima este un organ musculos, cavitar, destinat propulsării sângelui in vase prin
activitatea sa contractilă.
Este un organ situat in mediastin, orientat cu vârful în stânga jos si înainte iar cu
baza in sus, la dreapta si înapoi. Din punct de vedere fiziologic este impărtita intr-o
inimă stângă si una dreaptă. Inima stângă este alcătuită din atriul si ventriculul stâng,
separate printr-un orificiu atrio-ventricular stâng la nivelul caruia se afla valva mitrala;
iar inima dreaptă este alcătuită din atriul si ventriculul drept separate prin orificiul atrio-
ventricular drept strajuit de valva tricuspida.
Inima stânga este motorul marii circulații, numita si circulația sistemica, iar inima
dreapta motorul micii circulații, numita si circulația pulmonara. Inima este alcătuita din
trei tunici: endocardul, miocardul, epicardul.
Vascularizația inimii se realizează prin cele doua artere coronare stânga si dreapta.
Venele coronare se varsă in sinusul coronar care se deschide in atriul drept[13].

6
Fig. 1. Structura exterioară a inimii Fig. 2. Structura interioară a inimii
(www.ynhh.org) (www.ynhh.org)

1.3. Anatomia coronarelor


Arterele inimii provin din cele 2 artere coronare stângă si dreaptă. Deoarece artera
coronara stanga are un traiect foarte scurt dupa care se bifurca in artera interventriculara
anterioara si artera circumflexa, din punct de vedere practic putem vorbi de 3 vase

7
principale. Arterele coronare descriu pe suprafaţa exterioară a inimii o serie de
sinuozităţi. Anatomic s-a demonstrat că teritoriile coronarelor prezintă anastomoze în
marea majoritate a cazurilor (97%), dar aceste anastomoze au un calibru important doar
în 25% din cazuri.
Artera coronară stângă pleacă de pe flancul stâng al aortei, orificiul său de origine
fiind situat la nivelul sinusului valsalva anterior stâng si dupa un scurt traiect de 2-4 cm
se bifurca in artera interventriculara anterioara si artera circumflexa. Artera coronară
stângă hrăneşte:
– cea mai mare parte a atriului stâng
– fâşie îngustă din peretele sterno-costal al ventriculului drept
– tot peretele anterior al inimii
– 2/3 anterioare ale septului interventricular
– vârful inimii în totalitate.
– peretele lateral al inmii
Artera coronară dreaptă (posterioră) pleacă de pe flancul drept al aortei, orificiul
său de origine fiind situat la nivelul sinusului lui valsalva anterior drept. Artera coronară
dreapta irigă:
– peretele anterior al ventriculului drept
– atriul drept
– 1/3 posterioara a septului interventricular
– mare parte din peretele inferior al inimii
– nodulul atrio-ventricular Aschoff – Tawara
– 60% din cazuri nodul sinusal.
Stenozarea sau obstrucţia arterei coronare drepte produce tulburări grave în
automatismul inimii. Este bine de cunoscut faptul că ocluzia experimentală progresivă a
unei artere coronare nu este urmată de apariţia infarctului. Circulaţia coronariană nu este
de tip absolut terminal ci de tip anastomotic.

8
Fig. 3. Coronara stângă Fig. 4. Coronara dreaptă
(http://www.merck.com) (http://www.merck.com)

1.4. Etiologie
Cardiopatia ischemică are ca bază etio-patogenetică ateroscleroza coronariană.

Fig. 5. Stenoza coronariană aterosclerotică


(http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/
Cad/CAD_WhatIs.html)

Ateroscleroza coronariană este boala


metabolismului lipidic. Ea se întâlneşte în 90-95% din cazurile de cardiopatie
ischemică[18]. Alte boli care determină leziuni stenozante sau ocluzive ale arterelor
coronare în 5-10% , singure sau în asociere cu atreoscleroza coronariană sunt:
– aortita sifilitică
– coronaritele infecţioase şi cea reumatică
– trombangeita obliterantă
– embolii coronariene
– anevrisme coronariene
– anomalii congenitale coronariene
– calcifierea mediei arterelor coronare, etc.

9
Mai frecvent afectată este artera coronară stângă. Consecinţele asupra
miocardului diferă după modul de instalare bruscă sau lentă a stenozei sau ocluziei.
Conform studiilor s-a ajuns la concluzia că există o predispoziţie ereditară genetică în
apariţia bolii.

1.5. Factori de risc


Cardiopatia ischemică este suferinta inimii determinată de o perfuzie sanguină
(necesar de oxigen), inadecvată a miocardului[24]. Suferinta ischemică a miocardului
datorată stenozei sau ocluziei coronariene este cauzată de ateroscleroză in 95% din
cazuri. Astfel factorii de risc generali ai aterosclerozei reprezintă si factori de risc ai
bolii cardiace ischemice[19].
 Factori extracoronarieni de risc ce pot fi schimbati:
- HTA
- Dislipidemie
- Fumat
- Obezitatea
- Inactivitatea fizica
- Diabetul zaharat
- Stresul

 Factori extracoronarieni de risc ce nu pot fi schimbaţi:


- Sexul
- Ereditatea
- Vârsta

După Friedberg (1967) este vorba de o etiologie pluricauzală în care intră:


a. Factori genetici
b. Sexul masculin
c. Factori dietetici
d. Hipertensiune arterială
e. Diabetul zaharat
f. Fumatul
g. Lipsa de exerciţiu fizic

10
h. Stresul emoţional

a. Factori genetici – Există o predispoziţie ereditară genetică în apariţia


bolii.
b. Sexul masculin – Până la menopauză numărul hipertensiunilor arteriale
şi al hipercolesterolemiilor este mai mic printre femei, deci până la menopauză
femeile sunt hormonal protejate de apariţia bolii.
c. Factorii dietetici – Au o importanţă majoră. Ingestia de grăsimi,
colesterol, colesterol seric şi mai recent dovedit şi ingestia în cantitate mare de
zahăr sunt factori care cresc apariţia aterosclerozei.
d. Hipertensiunea arterială – Frecvenţa aterosclerozei este mult mai mare la
hipertensivi.
e. Diabetul zaharat – Ateroscleroza este mai frecventă la diabetici, apare la
o vârstă mai tânără şi aproximativ egal la ambele sexe.
f. Fumatul – Nicotina eliberează noradrenalină şi adrenalină; prin
intermediul acestora se mobilizează acizii graşi liberi din depozite care au acţiune
aterogenică (Stamler, 1968).
g. Lipsa de exerciţiu fizic – Produce o tendinţă la obezitate şi regim
hipercaloric.
h. Stresul – Ateroscleroza e mai frecventă la persoanele stresate. Acest fapt
poate fi explicat prin creşterea colesterolului în emoţii, ca şi prin
mobilizarea acizilor graşi în urma revărsărilor de catecolamine.
În afara acestor factori generali intervine si factorul local (vascular). Asocierea
mai multor factori măreşte gradul riscului de producere a cardiopatiei ischemice.

1.6. Anatomie patologică


Ateroscleroza coronariană este un proces difuz.Leziunile ateromatoase
coronariene studiate sunt stenozele şi ocluziile mari care depăşesc 75% din lumen.
Terminologia uzuală:
Boala: uni-, bi- sau tri-vasculară,desemnând numărul de vase principale
afectate.
Obstrucţia coronariană prin placă ateromatoasă este cea mai frecventă cauză de
ischemie miocardică.

11
Morfologic ateroscleroza evoluează secvenţial, de la striuri lipoidice la leziune
gelatinoasă, perniţa intimală şi în final placa fibrolipoidică . Placa fibrolipoidică este
leziunea care determină obstrucţia parţială a lumenului vascular, iar prin complicaţiile
sale poate duce la obstrucţie completă.
Macroscopic placa ateromatoasă se prezintă ca o leziune proeminentă în lumen,
albă sau alb-gălbuie, de dimensiuni în general între 0,5 – 1,5 cm, care pe secţiune are o
suprafaţă luminală albă, fermă (capsulă fibroasă) cu centru moale gălbui (ateros).
Microscopic placa ateromatoasă prezintă mai multe straturi:
– capsula fibroasă superficială (celule musculare netede, colagen, elastină,
proteoglicani)
– stratul celular subiacent (macrofage, celule musculare netede încărcate cu
lipoizi, limfocite T)
– sâmbure necrotic profund
– media subiacentă este atorfică, iar lamina elastică prezintă discontinuităţi
– vascularizaţia provine din vasa vasorum.
Clinic placa fibrolipoidică (stabilă) corespunde anginei pectorale stabile. Apariţia
anginei instabile sau a infarctului miocardic denotă o complicaţie a plăcii (destabilizarea
ei)[18]. Complicarea unei plăci ateromatoase se realizează prin:
– calcifiere
– ulcerare (prin ruperea suprafeţei luminale cu apariţia de microemboli în
circulaţie)
– trombozare ( pe placa ulcerată apare agregare plachetară cu formarea unor
trombi parţiali sau totali ocluzivi)
– hemoragie
Placa ateromatoasă poate sa fie concentrică, atunci când este interesată întreaga
circumferinţă a arterei sau excentrică. Structura plăcii este foarte importantă pentru
anatomia stenoziei. Plăcile cu conţinut peste 50% lipide (plăci moi) sunt cu risc pentru
complicaţii (fisură, tromboză). Plăcile predominant fibroase sunt adesea mai lungi şi
realizează de multe ori stenoze concentrice severe, acest tip de leziune fiind greu de
rezolvat prin angioplastie coronariană, necesitând bypass coronaria.

12
Fig. 6. Ateromatoză coronariană Fig. 7. Ateromatoză coronariană
– aspect macroscopic – aspect intraluminal microscopic

1.7. Fiziopatologie
Cardiopatia ischemică are ca substrat un proces de insuficienţă coronariană.
Noţiunea fizio-patologică de insuficienţă coronariană (Rhein) defineşte situaţiile în care
se produce o discordanţă între necesităţile de irigare ale miocardului şi posibilităţile
circulaţiei coronariene de a satisface aceste necesităţi. Scăderea fluxului sanguin
coronarian la nivelul unei stenoze sau obstrucţii aterosclerotice conduce la apariţia
ischemiei miocardice, existând o discrepanţă între necesar şi ofertă.
Clinic ischemia miocardică se manifestă prin apariţia anginei pectorale. Infarctul
miocardic apare când ischemia este severă şi este asociată de cele mai multe ori cu
tromboza unui vas principal. Boala devine clinic manifestă abia când obstrucţia
coronarelor mari depăşeşte 75% din lumen[18].
Prognostic
-doi factori dominanţi determină prognosticul pacientului:
a)Numărul de artere afectate
b)Funcţia VS(exprimată prin FE)

1.8. Tabloul clinic al cardiopatiei ischemice

13
Cardiopatia ischemică reuneşte toate afecţiunile cardiace, care se soldează cu
ischemie miocardică, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen la nivel de
miocard şi necesităţile sale. Clasificarea cea mai folosită, este cea clinică dată de
OMS(1962)[18].
a. Cardiopatia ischemică dureroasă:
– angina pectorală stabilă
– infarctul miocardic acut
– angina instabilă.
b. Cardiopatia ischemică nedureroasă:
– moartea subită coronariană
– tulburări de ritm si conducere de origine ischemică
– insuficienţa cardiacă de origine ischemică.
Această clasificare foloseşte ca simptom principal durerea: dar există afectare
miocardică de origine ischemică fără durere[18] (cardiopatia ischemică silenţioasă).
Sindromul principal al ischemiei coronariene este durerea (angina = durere). Durerea
anginoasă tipică este cu localizare retrosternală în porţiunea medie, sau precordială.
Iradierea este frecventă în umărul stâng şi mandibulă; uneori traiectul iradierii mergând
de-a lungul membrului superior stâng (braţ, antebraţ, margine cubitală a mâinii şi
ultimele două falange). Senzaţia este de constricţie (ca o „gheară”), presiune, arsură,
strivire, sau doar o uşoară jenă retrosternală. Durata poate merge de la 3-5 minute (tipic)
până la 20-30 minute şi peste ( în caz de infarct miocardic acut)[10]. Condiţiile de
apariţie sunt foarte variate, putând apare la efort, la emoţii, la frig, mese bogate sau în
repaus, somn. Angina pectorală de efort este cea mai frecventă formă, durerea apărând
la un efort fizic, de obicei fix, şi cedează la întreruperea activităţii sau după
nitroglicerină sublingual[19].
Examenul fizic al bolnavului coronarian poate fi normal sau poate furniza unele
elemente importante pentru diagnosticul direct sau indirect de angină pectorală sau
ateroscleroză coronariană, cum ar fi:
– arcul cornean
– xantelasma sau chiar xantoame
– claudicaţia intermitentă în istoric
– sufluri ale arterelor iliace sau femurale
– sufluri carotidiene
– absenţa pulsurilor în anumite regiuni

14
– diferenţe semnificative de TA la membrele superiore etc.
Examenul cordului poate fi normal sau poate detecta valvulopatii, zgomote
anormale, cardiopatie hipertrofică obstructivă etc. În criză frecvenţa cardiaca este
crescută; ritmul cardiac poate fi normal sau pot apare aritmii de tipul extrasistolelor
ventriculare, chiar salve de tahicardie paroxistică ventriculară, rar bradiaritmii[15].
Zgomotul 1 poate avea o intensitate mai scăzută, iar zgomotul 2 poate fi dedublat.
Valorile TA cresc foarte mult (atât sistolica cât şi diastolica). În practica medicală se mai
foloseşte o clasificare, clasificarea canadiană a anginei care gradează severitatea
simptomelor:
a. Clasa I – activitatea tipică obişnuită nu produce angină, aceasta apare doar
la efort intens.
b. Clasa II - angina apare la mers rapid sau urcatul rapid al scărilor, există deci
o uşoară limitare a activităţii obişnuite.
c. Clasa III – angina apare la efortul de mers obişnuit, există deci o limitare
marcată a activităţii obişnuite.
d. Clasa IV – angina apare şi în repaus, orice activitate fizică produce angină.

1.8.1 Angina pectorală stabilă


Este o formă de angină în care accesele anginoase de regulă tipice, sunt declanşate
de efort sau emoţii, apar la intervale de timp variabilă (săptămâni sau luni) şi răspund
prompt la repaus sau la nitraţi[19]. Această formă presupune de obicei existenţa unor
leziuni ateromatoase coronariene, lent evolutive sau stabilizate şi eventual existenţa unei
circulaţii colaterale care asigură o irigare coronariană acceptabilă cel puţin în condiţiile
unui efort cotidian obişnuit sau repaus. Termenul de angină stabilă nu denotă că
accesele anginoase apar numai la efort fizic. Este vorba de diverse circumstanţe de
solicitare a inimii în condiţiile unei irigaţii insuficiente.
Tabloul cinic este dominat de durerea anginoasă cu următoarele caracteristici:
– durata medie a durerii este de 3-5 minute
– localizarea este retrosternală, depăşind uşor sternul spre stânga, rareori
precordial.
– durerea este de regulă intensă cu caracter de ruptură sau sfâşiere, mai rar
de apăsare sau arsură

15
– durerea iradiază spre umărul stâng şi pe faţa internă a membrului superior
stâng până la ultimele două degete; mai rar iradiază spre membrul superior
drept.

1.8.2. Angina pectorală instabilă


Grupează câteva categorii intermediare de crize anginoase la care riscul de
evoluţie către IMA este crescut şi care trebuie supravegheate atent, în general în condiţii
de spitalizare.
Sunt încadrate aici:
– Angina „de novo” – prima criză anginoasă apărută
– Angina de repaus
– Angina de efort agravată – creşterea frecvenţei sau intensităţii crizelor
– Angina Prinzmetal – care are la bază spasmul coronarian.
Frecvent caracterele durerii şi modificările EKG sunt intermediare între angina
pectorală stabilă şi infarctul miocardic acut. Mecanismul patogenetic este acela de
accentuare a obstrucţiei coronariene urmată sau nu de apariţia unor mici zone de
necroză miocardică. Altă caracteristică este acela ca durerile nu mai cedează la
nitroglicerină[24].Tratamentul acestor forme de angină este asemănător cu cel al IMA.

1.8.3. Infarctul miocardic acut (IMA)


Este un sindrom clinic de oprirea brutală, completă a perfuzării unei porţiuni a
miocardului. Substratul anatomic al obstrucţiei este de obicei tromboza acută
coronariană; în zona de miocard rămasă neirigată se produc modificări progresive:
ischemie, leziune şi ulterior necroză celulară[10].

16
Fig. 8. Necroză după infarct miocardic acut (http://netnewsdaily.com)

Simptome:
– durere violentă, prelungită (ore) fără răspuns la nitroglicerină apărută la un
vechi suferind.
– debutul este de obicei în repaus, uneori după o perioadă de agravare a
crizelor de angină. Există şi infarcte cu durere atipică , cât şi forme
nedureroase manifestate prin şoc cardiogen, edem pulmonar acut, tulburări
de ritm[10].
Diagnosticul clinic de IMA se pune pe trei criterii majore:
a. Caracterul durerii-retrosternală intensă refractară la NTG
b. Modificări EKG (tipice de infarct) -unde Q patologice
-supradenivelare ST
c. Enzime serice crescute - (CK, CK-MB, LDH,TGO)
- TroponinaT
Tratament:
• Transport de urgenţă la spital-ATI
• Terapie cu: – antialgice (piafen, morfină)
– xilină pentru prevenirea aritmiilor
– fibrinolitice (streptokinază,urokinază)
– anticoagulante (heparină,)
– coronarodilatatoare (NTG).

17
– betablocanţi
– antagonişti de calciu
• Terapia intervenţională
Operaţie PTCA (angioplastia coronariană per cutană transluminală) este indicată
în boala a 1 sau 2 sisteme coronariene, mai puţin eficientă la majoritatea pacienţilor cu 3
sisteme afectate[18]. Mortalitatea la acest procedeu: aproximativ 1%, rata de infarct: 3-
4%, rata de restenoză -25-30% la 6-12 luni.
Se foloseşte un cateter cu balonaş care este umflat la nivelul stenozei.
Stentul coronar – în obstrucţia după PTCA
– recidiva stenozei după PTCA.

Fig 9. Sondă cu balonaş pentru dilatare Fig. 10. Stent


(http://www.whatsinthebag.us) (http://www.whatsinthebag.us)

• Bypass aortocoronarian – în caz de eşec al fibrinolizei+PTCA sau şoc cardiogen,


complicaţii IM.

1.9. Criterii generale de diagnostic al cardiopatiei ischemice


a. În formele dureroase, diagnosticul se bazează în primul rând pe prezenţa durerii de
tipul anginei pectorale, care are anumite caractere bine definite; durerea anginoasă este
manifestarea majoră a bolii şi prezintă unele particularităţi în sindromul anginei
pectorale de efort sau de decubit, în infarctul miocardic acut sau în sindroamele
coronariene intermediare[24].
Examenul fizic joacă un rol secundar în diagnostic. În cazul anginei pectorale nu
există nici un semn fizic direct caracteristic pentru această formă anatomoclinică. În
infarctul miocardic acut există unele semne fizice, dar de valoare mai mică decât
durerea. De aceea diagnosticul de cardiopatie ischemică trebuie sa se bazeze de la
început pe o foarte bună şi minuţioasă anamneză.

18
b. Al doilea criteriu major de diagnostic al cardiopatiei ischemice este reprezentat de
modificările electrocardiografice[18]. Se pot constata următoarele categorii de indicii
electrice utile în diagnosticul cardiopatiei ischemice:
– semne de „necroză” miocardică (în IMA) exprimate prin modificări
definite ale complexului QRS
– semne de insuficienţă coronariană propriu zisă: „leziunea” cu modificări
ale segmentului ST şi „ischemia” cu modificări ale undei T
– diferite tulburări de ritm (de excitabilitate si de conducere) care nu sunt
proprii numai cardiopatiei ischemice, dar sunt foarte frecvent întâlnite în
această boală.

c. Dintre metodele paraclinice o importanţă din ce în ce mai mare i se acordă


coronarografiei, mai ales dacă se iau în considerare perspective de rezolvare
chirurgicală a cazului dat.

d. Deoarece majoritatea cazurilor de cardiopatie ischemică se datorează aterosclerozei,


în formula diagnosticului de cardiopatie ischemică are o valoare deosebit de mare
puterea în evidenţă a criteriilor de existentă a aterosclerozei[18].
Etapele punerii diagnosticului:
– precizarea naturii durerii precordiale; este sau nu de natură coronariană
– să se precizeze care este sindromul anatomoclinic sub care există
cardiopatia:
 sindromul anginei pectorale
 infarctul miocardic
 un sindrom coronarian intermediar (se face diagnostic diferenţial în
cadrul cardiopatiei ischemice).
 se stabileşte etiopatogenia cardiopatiei ischemice:
 se caută argumente pentru ateroscleroză (este prezentă de cele mai
multe ori)
 se caută indicii pentru acele rare cazuri în care afecţiunea nu este de
na-tură aterosclerotică (aortită luetică, coronarită infecţioasă sau
reumatică etc.)

19
1.10. Explorări utile în diagnosticul cardiopatiei ischemice
Explorările paraclinice sunt utile pentru confirmarea existenţei ischemiei
miocardice, stabilirea mecanismelor acestei ischemii, aprecierea severităţii bolii şi
eventual tratamentul medical sau chirurgical. Decizia de intervenţie chirurgicală majoră
pe cord cu revascularizare prin tehnica de bypass coronarian trebuie luată după o
investigare foarte atentă a pacientului şi gradului de afectare ischemică a miocardului;
localizarea obstrucţiei coronariene şi dacă aceasta se poate rezolva prin metode de
cardiologie invazivă sau necesită bypass.
Metodele de explorare sunt neinvazive şi invazive.

1.10.1. Metode neinvazive:


EKG de repaus, EKG de efort, Holter EKG,
echografia,explorăriradioizotopice[2].
 EKG de repaus poate fi normală la aproximativ o treime din pacienţi, de
aceea în cele mai multe cazuri el este completat de EKG de efort. Afectarea
ischemică poate fi sub formă de ischemie simplă, leziune sau necroză, iar ca
localizare poate fi subepicardică sau subendocardică în deviaţiile ce înregistrează
zona miocardică afectată. Tipic ischemia subendocardică merge cu unde T
simetrice, ascuţie, înalte mai mult de ½ din R-ul pe care îl însoţeşte, iar ischemia
subepicardică cu acelaşi tip de unde T negative însă. Leziunea este surprinsă sub
forma denivelărilor segmentului ST (supradenivelare în leziunea subepicardică şi
subdenivelare în leziunea subendocardică). Necroza este reprezentată prin unda Q
de necroză (Q patologic), atunci când este transmurală şi prin semne indirecte de
infarct când nu este trasmurală. Pe lângă aceste modificări mai pot exista semne
de bloc de ramură (BRD, BRS) hemiblocuri, fibrilaţie, flutter atrial, extrasistole
atriale sau ventriculare, aspect de hipertrofie ventriculară stângă etc. Se mai poate
face EKG în criza anginoasă sau monitorizarea continuă a pacientului prin Holter
EKG. Testul de efort are rol de a demonstra ischemia la pacienţii care nu au
modificări în repaus.
 Echocardiografia prin diferitele sale metode de examinare
(bidimensională, doppler, doppler color, transesofagiană, intravasculară) aduce
informaţii utile privind activitatea miocardică (hipokinezii, akinezii, hiperkinezii,
diskinezii), existenţa valvulopatiilor, calculează fluxurile coronariene.

20
 Explorări radioizotopice sunt foarte utile în aprecierea gradului de
ischemie miocardică şi localizarea zonei de ischemie. Scintigrama de perfuzie
miocardică ce utilizează Taliu 201, este cea mai bună, relevând prin zonele
hipocaptante (reci) lipsă fluxului coronar în acele zone. Alte metode sunt:
tomografia computerizată, angiografia sau ventriculografia radioizotopică etc.
Pe lângă aceste metode neinvazive mai pot fi utile: radiografia pulmonară
simplă şi examinări biologice (enzime de necroză miocardică: CK, CKMB,
LDH, TGO; lipide: Colesterol, HDL-col., LDL, TG; glicemie, uree, creatinină;
hemoleucogramă; probe inflamatorii: VSH, fibrinogen, PCR; timpii de coagulare
etc.)

1.10.2. Metode invazive:


 Coronarografia[2] reprezintă cea mai bună cale de apreciere a localizării şi
a gradului de afectare coronariană. Este o metodă indispensabilă de apreciere a
necesităţii unei intervenţii de revascularizaţie. Tehnica presupune injectarea unei
substanţe de contrast în fiecare din cele două artere coronare principale şi
înregistrarea cineangiografică a imaginilor în mai multe proiecţii. Accesul se
realizează în general brahial sau femural. Metoda permite stabilirea existenţei
stenozelor coronare, localizarea şi numărul acestora, gradul stenozei, tipul,
lungimea şi eventualele calcifieri, starea circulaţiei colaterale şi a vaselor distale
de stenoză, precum şi alte modificări coronare (anevrisme, punţi miocardice etc.)

Fig. 11. Obstrucţie coronariană – aspect angiographic

21
1.11. Diagnosticul diferenţial al cardiopatiei ischemice
Cauze posibile: - status anxios
- depresie
- psihoza cardiaca
Cauze noncoronare: - pericardita acuta
- miocardita
- boli valvulare
- disectia de aorta
- embolie pulmonara
Cauze gastrointestinale: - reflux esofagian sau hernie hiatala
- colecistita
- pancreatita acuta
Cauze pulmonare: - emfizem mediastinal
- pneumotorax
Cauze neuromusculare scheletice: - sindrom Tiestze
- herpes Zoster
- dureri toracice

1.12. Tratament
1.12.1. Tratamentul cardiopatiei ischemice
Are următoarele obiective principale[18]:
– combaterea aterosclerozei coronariene (a bolii de bază)
– ameliorarea ischemiei coronariene
– prevenirea şi tratarea complicaţiilor
Combaterea aterosclerozei coronariene se poate realiza prin:
– combaterea factorilor de risc
– administrarea de relaxante endoteliale
– prevenirea trombozei coronariene.
Multe studii au demonstrat că ateroscleorza este un proces parţial reversibil.
Suprimarea factorilor aterogenici, nu numai că opreşte evoluţia proceselor
aterosclerotice dar duce şi la retrocedarea plăcilor aterosclerotice.
Ameliorarea ischemiei coronariene se va realiza prin evitarea sau înlăturarea unor
factori precipitanţi şi / sau agravanţi ai ischemiei:

22
– evitarea eforturilor fizice mari
– evitarea stresului emoţional
– tratarea altor patologii la fiecare coroanrian (diabet zaharat, anemii etc.)
– tratament antiischemic (tratament coronarodilatator)

1.12.2. Profilaxia cardiopatiei ischemice


„Este mai uşor a preveni decât a trata”

a. Profilaxia primară (evitarea apariţiei bolii)


Înseamnă de fapt profilaxia aterosclerozei. Câteva exemple: combaterea
sedentarismului, reducerea greutăţii corporale, combaterea fumatului, corectarea
tensiunii arteriale, a hipercolesterolemiei şi a hiperlipidemiei etc. Este foate important
ca oamenii aparent sănătoşi dar la care găsim factori de risc să se prezinte periodic la
controale[1].
b. Profilaxia secundară (încetinirea evoluţiei şi evitarea apariţiei complicaţiilor).
Măsurile aplicate vor consta în:
– combaterea fumatului
– tratamentul HTA, hipercolesterolemiei, hiperlipidemiei
– tratamentul supragreutăţii
– combaterea sedentarismului
– ordonarea programului de somn, masă şi activitate
– combaterea tensiunii nervoase[1]

1.12.3. Tratament medicamentos

a. Beta blocante
Blochează receptorii beta-adrenergici şi astfel au următoarele acţiuni:
– reduc lucrul mecanic şi consumul de oxigen la inimii
– acţiune atiaritmică cu efect antiischemic indirect
– efect bradicardizant
– efect antiagregant plachetar şi antitrombotic.
Sunt indicate în angina pectorală (stabilă şi instabilă) în faza acută a infarctului
miocardic, în tulburări de ritm[24].

23
Au următoarele efecte secundare, care în anumite situaţii le limitează utilizarea:
– efect inotrop negativ cu posibilitatea precipitării sau agravării unei
insuficienţe cardiace îndeosebi la doze mari şi în absenţa asocierii unui
cardiotonic.
– efect dromotrop negativ care le contraindică absolut în blocul antrio-
ventricular de grad II şi III şi relativ în BAV de gradul I şi blocurile
bifasciculare.
Cele mai utilizate beta-blocante sunt:
PROPRANOLOL
OXPRENOLOL neselective
PINDOLOL

METOPROLOL
TALINOLOL cardioselective
ATENOLOL

b. Nitriţi şi nitraţi
Au următoarele acţiuni:
– vasodilataţie venoasă sistemică cu reducerea consecutivă a presarcinii
– vasodilataţie arterială sistemică cu reducerea consecutivă a postsarcinii
– vasodilataţie coronariană directă
Ca urmare a reducerii post sarcinii şi presarcinii lucrul mecanic şi consumul de
oxigen al inimii scad, iar debitul cardiac creşte având ca rezultat ameliorarea ischemiei
miocardice (dispariţia crizei de angor) şi performanţe cardiace.
Unele preparate cum ar fi NITROGLICERINA au efect rapid dar de scurtă durată
(1-3 ore); altele ca ISOSORBID DINITRAT (ISDN) au acţiune instalată mai lent dar
prelungită, fiind indicate în prevenirea crizelor de angor.
Alte coronarodilatatoare sunt:
– ISOSORBID MONONITRAT
– PENTALONG
c. Antagonişti de calciu (blocanţi ai canalelor de calciu)
Blochează influxul ionilor de calciu prin membrana celulară.
Preparate:
– VERAPAMIL (are şi acţiune antiaritmică)
– NIFEDIPIN

24
– DILTIAZEM (are şi acţiune vasodilatatoare periferică)
– NORVASC
– AURONAL
d.Inhibitori ai enzimei de conversie
e.Antiagregante plachetare
-Aspirina
-Clopidogrel
f. Statine-hipercolesterolemiante
g. Oxigenoterapia
Ameliorează ischemia miocardică prin creşterea PaO2, fiind dovedită scăderea
acesteia în crizele anginoase prelungite şi îndeosebi în IMA. Se administrează pe sondă
nazală sau mască cu un debit de 6-8 litri / minut.

1.12.4. Terapia intervenţională

PTCA (Angioplastia Coronariană Transluminală Percutană)


STENT CORONAR
Evoluţia IMA este marcată de o mortalitate crescută mai ales în primele ore.
Cele mai frecvente şi mai grave complicaţii a infarctului miocardic sunt:
– ruptura peretelui ventricular stâng (VS – tamponada – şoc – chirurgie)
– ruptură de sept interventricular (DSV mare – şoc – operaţie urgentă)
– ruptură muşchi papilar – insuficienţă mitrală acută – operaţie de urgenţă
– anevrism VS – rezecţie anevrism – remodelare VS + revascularizare
– angină post IM – coronarografie – PTCA
– Bypass
– aritmiile ventriculare (TPV, FIV) şi insuficienţa cardiacă[18].

1.12.5. Tratamentul chirurgical. Revascularizare miocardică.

Chirurgia cardiaca cunoaoste o dezvoltare continua in zilele noastre, legata de


cresterea numarului de bolnavi coronarieni prin cresterea sperantei de viata si de
progresele medicale in vederea solutionarii problemelor acestor pacienti[2].
Bypass-ul aortocoronarian (BAC) este cea mai răspîndită procedură chirugicală-
>600.000proceduri anual în SUA. Acest tip de intervenţie, reprezinta o mare parte din

25
totalul operatiilor pe cord deschis efectuate in spitalul nostru. Este o ramura
chirurgicală spectaculoasă atât prin modul de desfăsurare al operaţiilor, cât si din punct
de vedere al rezultatelor pentru pacient. BAC, este principala modalitate terapeutică la
bolnavii cu boala coronariană, prin care se realizeză :
– îndepărtarea simptomatologiei şi ameliorarea calităţii vieţii
– prelungirea duratei de viaţă[2].
Multe studii enunţate de European Heart Institute, European Academy off Science
and Arts şi European Society of Cardiology evidenţiază faptul că după BAC marea
majoritate a bolnavilor devin asimptomatici. Mai mult decât atât proporţia bolnavilor
asimptomatici şi a celor care nu mai necesită medicaţie coronarodilatatoare după BAC
este superioară faţă de PTCA (angioplastie coronariană transluminală percutană).
În acest context, trebuie însă apreciate beneficiile, raportate la riscul operator.
Riscul operator este foarte redus la unele grupe de bolnavi (vârsta sub 66 de ani, FE
peste 0,35) şi la aceştia se preferă deci intervenţia chirurgicală; în schimb la bolnavii cu
risc crescut (vârstă înaintată, FE scăzută, patologie asociată) sunt indicate mai degrabă
procedurile intervenţionale cardiologice.
Legat de BAC trebuie menţionat faptul că nu este o modalitate de tratament a bolii
în sine ci doar o ameliorare a simptomelor şi prin aceasta ameliorează calitatea vieţii.
Astfel că pe măsură ce boala evoluează, angina revine, de cele mai multe ori după
aproximativ 5 ani, uneori mai mult prin ocluzarea tardivă a grefoanelor.
În ceea ce priveşte prelungirea duratei de viaţă, aceasta se întâmplă în cazul
bolnavilor cu boală coronariană avansată – ocluzie de trunchi principal şi / sau boală
trivasculară, inclusiv stenoza proximală de IVA, asociată cu disfuncţii de VS[2].

1.12.5.1. Indicaţii de BAC în diverse forme de boală:


1. La pacientul asimptomatic sau cu angină uşoară
a) stenoză semnificativă > 50% “left main”
b) Echivalent de “left main” - stenoză (>70%) de LAD prox.
- stenoză (>70%) Cx
c) Boală trivasculară
2. Angină stabilă
a) “left main” semnificativ
b) echivalent de “left main”
c) boală trivasculară

26
d) boală bivasculară cu stenoză proximală de LAD
e) angină supărătoare la tratament medical maximal
3. Angină instabilă
a) “left main” semnificativ
b) echivalent de “left main”
c) ischemie în evoluţie ce nu răspunde la tratament medical maximal
(ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery - 1999)
4. Infarctul miocardic acut
Utilizarea agenţilor trombolitici ± angioplastia imediată au redus foarte mult
revascularizările chirurgicale în urgenţă.
Indicaţia chirurgicală:
- pacient cu şoc cardiogen
- pacient cu dureri persistente sau recurente după tromboliză
- absenţa de boli asociate semnificative ;
- pacientul care doreşte să ducă o viaţă activă[2].

1.12.5.2. Contraindicaţiile BAC:


– miocard cicatricial întins pe zona vasului afectat
– insuficienţă cardiacă severă
– obstrucţii severe pe segmentele distale ale arterelor afectate
– leziuni organice miocardice.
– obstrucţie de vas mic perfuzat adecvat prin colaterale
– artere interesate cu lumenul mai mic de 1 mm
– vârsta nu mai este o contraindicaţie pentru intervenţie;
– boli coexistente grave
– non complianţa sau lipsa de consens[18].

1.12.5.3. BAC după eşecul de PTCA:


Decizia de intervenţie chirurgicală după o procedură percutană nereuşită este
dificilă si complexă. Intervenţionistul şi chirurgul hotărăsc împreună ce este de făcut
într-o asemenea situaţie. Trebuie avută în vedere cauza procedurii eşuate, care sunt
posibilităţile de corectare chirurgicală, aria de miocard periclitat, toate în contextul stării
clinice al bolnavului[2].

27
1.12.5.4. Obiectivele intervenţiei chirurgicale
1. Revascularizarea completă
2. Prevenirea infarctului miocardic
• Pregătirea preoperatorie
– antiagregantele plachetare – Aspirina oprită cu 7 - 10 zile preoperator
– asanarea focarelor de infecţie
– inspecţia capitalului venos
– angina instabila - adm. de NTG si Heparină i.v.
– HTA severă – nitroprusiat de Na i.v.
– Persistenta anginei cu instabilitate hemodinamică Þ
-Balon contrapulsatie intraaortica
• Anestezia
Se urmareste monitorizarea parametrilor hemodinamici si evitarea unor noi
episoade de ischemie miocardică: – sedarea corespunzatoare preoperator
– TA + frecventa cardiacă
– presiunea din artera pulmonară
– debitul cardiac
– diureza
– ECG: – modificari ischemice
– aritmii
● Bypass-ul aortocoronanian reprezinta un procedeu tehnic chirurgical prin care este
introdus sânge in arterele coronare ale pacientului prin intermediul unor “grafturi”
arteriale şi/sau venoase. Sângele provine din aorta (sau ramurile ei) care au un debit
sanguin suficient[2].
Grafturile sunt recoltate de chirurgi de la mai multe nivele, cele mai importante sunt:
a) Artera mamară internă – stângă – in situ sau free graft – pentru LAD sau diagonală
– dreaptă – pentru CD, Cx şi LAD
b) Vena safenă internă - este vena de pe faţa internă a coapsei, utilizabilă în funcţie de
calitatea ei (să nu fie varicoasă). Cel mai utilizat grefon, diametru 3,5-6 mm.
c) Artera radială - este una din arterele antebraţului, reprezintă un excelent graft pentru o
operaţie de bypass, cu permeabilitate bună la distanţă.
d) Artera gastro-epiploică[18].

28
Fig. 12. Bypass aortocoronarian Fig.13. Nivele de recoltare a grafturilor
(www.metrohealth.org) (www.metrohealth.org)

Există două modalităţi de realizare a bypass-ului aortocoronarian[18]:


• prin CEC (circulaţie extracorporeală), cu inima oprită, timp în care funcţia
circulatorie şi de respiraţie este asigurată de o pompă CEC (on pump), iar suturile
se pot asigura rapid şi sigur
• pe cord bătând (off pump ) prin metode de stabilizare a zonelor în care trebuie
efectuate suturile, astfel încât mişcarea cordului să fie redusă la minim.Acest
procedeu, mai recent, presupune o îndemânare şi o experienţă mai mare a echipei
chirurgicale.
Bineînţeles, în tot acest timp pacientul este anesteziat şi monitorizat, activitatea
inimii şi a organismului fiind urmărită prin intermediul mai multor aparate,
monitoare, de medic anestezist şi perfuzionist.

1.12.5.5. Tehnica de revascularizaţie miocardică prin bypass


cardiopulmonar sau tehnica on-pump
Revascularizaţia miocardică cu ajutorul tehnicii bypass cardiopulmonar, este
metoda clasică de revascularizare miocardică şi constă în înlocuirea pompei cardiace cu
un aparat, care prin metode de circulaţie extracorporală suplineşte funcţia de pompă a
inimii şi funcţia de oxigenare a plămânului, lăsând posibilitate chirurgului de a opera pe

29
cordul oprit şi în absenţa sângelui în cavităţi. Tehnica se mai numeşte şi on-pump pentru
că este folosit aparatul descris mai sus, şi care în terminologia anglo-saxonă se numeşte
pump-oxigenator[2].
• Incanulare standard:
- canula arteriala in aorta ascendenta
- o canula venoasa in dublu curent in AD si VCI
• Oxigenator cu membrană
• canula de cardioplegie in aorta ascendenta +/- in sinusul coronarian
• Clamparea aortei
• Administrarea cardioplegiei pană la oprirea cordului
Există câteva lucruri care trebuie îndeplinite într-o operaţie de bypass coronarian
prin tehnică on-pump. Printre acestea amintim: gradul de hipotermie (de obicei este
suficienta hipotermie moderata la 28-32 C); hematocritul în normotermie trebuie păstrat
la valori de 30-40%, iar în hipotermie 25-30% este suficient; sângele este suplimentat
cu calciu, glucoză, heparină; presiunile parţiale ale gazelor sanguine trebuie să fie în jur
de 100-250 mmHg cea a oxigenului şi 30-40 mmHg cea a dioxidului de carbon.

Fig. 14. Circulaţie extracorporeală – schemă Fig. 15. Bypass on-pump


(http://www.forums.nasioc.com) (http://www.forums.nasioc.com)

După o astfel de intervenţie întotdeauna apare un sindrom de postperfuzie (reacţie


inflamatorie sistemică ce se caracterizează prin creşterea permeabilităţii capilare,
extravazarea plasmei şi apariţie a edemelor, leucocitoză, febră, vasoconstricţie
periferică, anemie). Gravitatea acestora este în funcţie de durata intervenţiei şi vârsta
pacientului.

30
În timpul intervenţiei sângele este supus unor evenimente nefiziologice ca de ex:
– distrugerea leucocitelor sau a funcţionalităţilor, apărând astfel o
leucopenie
– distrugerea eritrocitelor prin hemoliză
– încorporarea de substanţe străine ca bule de aer, fibrină, detritusuri,
trombi, agenţi antispumanţi, care produc activarea tromboplasminogenului
cu coagulare intravasculară şi embolie
– agregare plachetară cu embolizare
– ruperea lipoproteinelor cu apariţia de emboli grăsoşi şi creşterea
vâscozităţii plasmatice.
Tehnica chirurgicală:
Se efectuează sternotomie mediană, se deschide şi se fixează sacul pericardic,
după care se realizează canularea arterială şi plasarea acului cardioplegic în aorta
ascendentă, şi se introduce heparină în perfuzie de 400 ui/kg, până la un timp de
tromboplastină parţial activată de peste 450 secunde. Soluţia cardioplegică utilizata
poate fi sanguina sau cristaloida, rece sau calda, administrată anterograd sau retrograd
in funcţie de preferinţele serviciului in care se efectueaza intervenţia.
După efectuarea anastomozelor distale (pe cord) se efectueaza implantarea
grefoanelor libere in aorta ascendenta. Aceasta se realizează fie pe cordul oprit, fie se
declampeaza si se reclampeaza lateral aorta. Dupa declamparea totala se creşte fluxul şi
temperatura apei din schimbătorul de căldură la 42 grade C (cu grijă, temperatura
sângelui să nu depăşească 39 grade C). După ce se începe reîncălzirea se dau 200 mg
lidocanină. Înainte de a se reîncepe circulaţia intracardiacă, după evacuarea aerului din
cavităţi (dacă este), se închide parţial linia venoasă, pentru a creşte presiunea în atriul
stâng la 10-14 mmHg, în momentul în care activitatea cardiacă devine viguroasă.
Activitatea cardiacă este reluată prin aspirarea puternică prin acul aortic, masându-se
uşor cordul..
Postoperator se urmăreşte tensiunea arterială radială, presiunea venoasă centrală,
diureza, EKG continuu, ASTRUP şi greutatea corpului (pentru prevenirea şi controlul
edemelor). Se păstrează un cateter arterial drept şi stâng şi un pace-maker[2].

Avantajele şi dezavantajele revascularizării (on pump)


Dezavantaje
– AVC şi defecte neuro-cognitive

31
– Depresia sistemului imunitar
– Răspuns inflamator sistemic
– Dacă debitul cardiac este scăzut chiar şi sub perfuzii cu soluţii
cristaloide, coloidale sau cu componente sanguine, se administrează
Nitroprusiat de sodiu în perfuzie. Dacă indexul cardiac scade sub 2 l / min /
m2 se administrează Dopamină.
– Tamponada apare prin lărgirea mediastinului datorită sângerării.
– Aritmiile atriale apar la aproximativ 10-30% din pacienţi şi sunt
reprezentate de extrasistole atriale, fibrilaţe atrială, flutter atrial. În caz de
tahicardie atrială se dă Digoxin intravenos, urmată de cardioversie cu
Atenolol, blocante ale canalelor de calciu, Procainamidă. Aritmiile
vetriculare sunt foarte periculoase, în special tahicardia ventriculară şi
fibrilaţia. Tratamentul este reprezentat de cardioversie sau terapie
medicamentoasă cu antiaritmice de tipul Lidocainei sau Procainamidei.
– Afectarea pulmonară apare datorită congestiei, colabării sau chiar infecţiei
şi se rezolvă prin diureză crescută, ventilaţie mecanică cu oxigen pur.
– Leziunile ischemice renale pot duce la creşterea ureei, creatininei, anurie.
Acestea se pot corecta prin păstrarea presiunii arteriale de perfuzie la nivele
crescute, cu creşterea debitului cardiac, hidratare si sau Dopamină dacă este
nevoie.
– Infecţia plăgii sternale este o complicaţie care ţine de condiţiile particulare
din sala de operaţie (lipsa asepsiei) sau de pacient (diabetic).
– Tot o complicaţie ce ţine de tehnica chirurgicală este ocluzia grefei prin
tromboză, situaţie în care se decide de obicei reintervenţia[2].
Avantaje
Se realizează un câmp operator ce permite disecţia coronarelor şi anastomoza
grefelor în condiţii perfecte pe un cord oprit[2].

1.12.5.6. Tehnica de revascularizaţie miocardică off-pump


Este o metodă recentă de revascularizaţie miocardică, ce s-a dezvoltat ca o
încercare de a scădea traumatismul operator. Metoda este mai puţin traumatizantă şi în
concluzie cu efecte adverse mai reduse decât tehnica on-pump. Toată operaţia se
realizează în condiţii cât mai fiziologice, cordul nemaifiind oprit, la fel nici plămânii.

32
Singurele agresiuni ţin de manevrarea cordului intraoperator sau ischemia în timpul
anastomozării[18].
Tehnica operatorie:
Se realizează sternotomie mediană, se deschide sacul pericardic şi se fixează cu
suturi. Pacientul este pus în poziţie Trendelenburg, pentru a se putea ridica inima fără a
fi comprimată, în acelaşi timp poziţia aceasta oferind şi o stabilitate hemodinamică mai
mare. Există aparate externe de fixare a câmpului operator, denumite stabilizatoare.
Stabilizarea se poate face:
– prin sucţiune – Octopuss, Star Fish
– prin compresiune – CTS

Fig. 16. Fixator prin sucţiune (cu Octopus) Fig. 17. Fixator prin compresiune
(www.ctsnet.org) (www.ctsnet.org)

Pentru anastomoză pot fi folosite artera mamară, artera radială sau vena safenă.
• Avantaje
– scurtarea perioadei de spitalizare
– scurtarea perioadei de ventilatie mecanica
– necesar redus de unitati de sange pentru transfuzie
– reducerea raspunsului inflamator sistemic
– reducerea cazurilor de sindrom de debit cardiac scazut
– reducerea complicatiilor neurologice si a aritmiilor postoperator
– reducerea costului operatiilor
• Dezavantaje
– rata mai mare de erori tehnice la anastomoza

33
• Indicatii
– Toţi pacientii candidati la chirurgia on pump
– Ideal – pacienti cu afectiuni asociate:
– boli obstructive pulmonare
– diabet
– insuficienta renala sau hepatica
– AVC in antecedente
– tulburari de coagulare
– calcifieri aortice sau femurale
• Contraindicaţii
– asocierea chirurgiei valvulare
– aritmii semnificative
– insuficienţă cardiacă decompensată
– coronare foarte calcificate
– coronare sub 1,5 mm diamentru.
Tehnica bypass-ului aortocoronarian necesită utilizarea obligatorie a lupelor ce
măresc câmpul operator de 3,5-4 ori.
Un rol foarte important în echipa operatorie îl are anestezistul, care trebuie să
păstreze stabilitatea hemodinamică în timpul manipulării cordului, să folosească un
anestezic care să permită extubarea timpurie, păstrarea normotermiei, monitorizarea şi
tratarea durerii[2].
În tabelul de mai jos este făcută o comparaţie între condiţiile ATI în timpul unei
operaţii clasice de revascularizare miocardică prin bypass cardiopulmonar şi în timpul
unei intervenţii chirurgicale prin tehnica off-pump.

Tabel I. Comparaţie între condiţiile ATI on-pump şi off-pump


Condiţii ATI Tehnica on-pump Tehnica off-pump
Narcoza Narcotice în doză mare, cu timp lung Anestezice cu timp de acţiune
de acţiune: scăzut, în doze reduse:
FENTANIL 50-100 micrograme/ kg FENTANIL 5 micrograme/kg
SUFENTANIL 1-2 micrograme/kg
MIDAZOLAM 0,1 mg/kg
Relaxante musculare:
VERUCONIUM
ROCURONIUM
PROPOFOL
Temperatura de lucru Hipotermie (15-25 grade C) Normotermie

34
Respiraţia Bypass cardiopulmoar. Extubare rapidă
Ventilaţie mecanică prelungită Mobilizare rapidă
postoperator.
Suport postoperator Îndelungat Redus
Analgezie târzie Analgezie timpurie:
– AINS
– Narcotice parenteral

Extubarea timpurie este necesară pentru reluarea rapidă a activităţii pulmonare şi


oxigenarea adecvată. Este contraindicată la marii obezi, la bolnavii cu BPOC, la
vârstnici, la cei cu disfuncţii renale şi anormalităţi ale căilor aeriene. În cazul
intervenţiei off-pump intraoperator este ideală încărcarea lichidiană corespunzătoare,
poziţia Trendelenburg şi păstrarea unui inotropism adecvat, fără creşterea frecvenţei
cardiace[2].

1.12.5.7. Îngrijire perioperatorie în chirurgie cardiacă


Odată indicaţia operatorie stabilită, datele anamnestice, examenul clinic şi
examinările paraclinice trebuie încă o dată revizuite[2]. Medicaţia este reevaluată şi
modificată dacă este cazul. În acest sens o menţiune specială merită câteva categorii de
medicamente: anticoagulantele şi substanţele care acţionează asupra funcţiei plachetare.
– Dicumarinicele se opresc cu 7 zile preoperator, astfel încât AP să ajungă la
valori > 70% in ziua intervenţiei. În acest interval, ca şi anticoagulant se
administrează heparina, eventual heparine cu moleculă mică,sub controlul
coagulogramei.
– Aspirina şi ticlopidina substanţe cu efecte antiagregante plachetare se
întrerup cu cel puţin 7 zile preoperator, pentru că acestea acetilează ireversibil
trombocitul.Substanţe cu acţiune similară folosite în practica curentă au timp
de acţiune diferit: Clopidoprelul (Plavix) 7_14 zile.
– Antiinflamatoarele nesteroidiene se opresc cu 2-3 zile preoperator, acesta
afectând funcţia trombocitară, doar atâta timp cât sunt în circulaţie.
Nitraţii, blocanţii canalelor de calciu şi beta blocantele se administrează până
în ziua operaţiei cu 24 ore preoperator. În cursul examenului clinic, o mare
atenţie este acordată igienei bucale. Importanţă deosebită o prezintă
eradicarea focarelor infecţioase dentare, urinare, genitale , sfera ORL, care în
cursul CEC se pot activa. În această idee se amână orice intervenţie cu culturi

35
pozitive şi se reinvestighează bolnavii cu sindrom inflamator: leucocitoză,
VSH, PCR,FIBRINOGEN.
De asemenea este amănunţit evaluată starea sistemului arterial: pulsuri
periferice, suflurile pe arterele mari. Suflurile carotidiene, mai ales la bolnavii cu
evenimente cerebrovasculare în antecedente impun efectuarea de investigaţii specifice
mai amănunţite: doppler carotidian şi eventual angiografie carotidiană.
Starea arterelor periferice este importantă din mai multe considerente:
– În cazul eventualei necesităţi a unui balon de contrapulsaţie aortică se pot
întâmpina dificultăţi tehnice de plasare, la bolnavii cu ateromatoza arterelor
iliace sau/şi aortei terminale.
– Recoltarea unei vene safene interne pentru bypass-ul aortocoronarian este
evitată la bolnavii cu arteriopatie severă a membrelor inferioare, mai ales
dacă sunt şi diabetici.
Examinările biologice de rutină se efectuează tuturor bolnavilor internaţi pentru
intervenţia chirurgicală. Se recoltează probe de sânge pentru coagulogramă,
hemolencogramă, ionogramă, enzime cardiace, probe hepatice, uree, creatinină, VSH,
fibrinogen, PCR, ASLO; şi obligatoriu se recoltează fiecărui pacient un eşantion pentru
grup sanguin.
Funcţia respiratorie este investigată de rutină clinic şi radiologic, iar în funcţie
de rezultate sunt sau nu indicate probe respiratorii, care să detalieze tipul şi gradul
disfuncţiei.
Evaluarea funcţiei cardiace se face în clinica de Cardiologie, unde este internat
prima dată pacientul şi în consult cu chirurgul, este pusă indicaţia operatorie.
Bilanţul preoperator stabileşte în primul rând:
– gradul insuficienţei cardiace şi condiţiile apariţiei acesteia
– tipul de angină si gradul de severitate
Mai jos este prezentată o foarte sumară trecere în revistă a investigaţiilor
cuprinse în dosarul bolnavului:
– EKG de repaus – evidenţiază tulburări de ritm sau conducere; la 25% din
bolnavii coronarieni nu este predictiv în aprecierea extinderii leziunilor
ischemice
– EKG de efort – permite evidenţierea de leziuni latente, evaluarea nivelului de
efort declanşat şi eficienţa tratamentului antianginos. Pentru inducţia

36
anesteziei este de interes nivelul presiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace la
care apar modificări ischemice.
– EKG Holter – presupune înregistrarea continuu 24 sau 48 ore a EKG în
condiţii ambulatorii şi de activitate cotidiană normală. Pot fi apreciate în acest
fel frecvenţe episoadelor ischemice şi asocierea lor cu tulburări de ritm.
Acestea din urmă sunt depistate la 80% din bolnavi prin înregistrările Holter,
faţă de 14% la care sunt surprinse pe EKG de repaus. Tulburările de ritm sunt
predictive pentru afecţiuni tronculare multiple.
– Echocardiografia bidimensională şi Doppler stabilesc:
– leziuni valvulare unice sau asociate şi gradul lor
– grosimea pereţilor ventriculari şi al septului
– dimensiunea cavităţilor
– contractilitatea miocardului, globală şi segmentară F.E. calculată
echografic se corelează bine cu cea calculată angiografic
– eventuale tromboze cavitare, vegetaţii valvulare şi tumori cardiace
– şunturi intracardiace
– presiuni intracavitare şi în vasele mari, gradiente transvalvulare.
În cazul trombozelor intracavitare, al vegetaţiilor, mai ales mobile, angiografia
cardiacă este contraindicată, singura metodă de diagnosticare este echografia.
– Scintigrafia miocardică – prezintă dublu interes:
– decelează şi localizează un infarct miocardic (uneori silenţios şi fără
modificări EKG)
– evaluează funcţia ventriculară
– Cateterismul cardiac şi coronarografia îşi păstrează un loc bine meritat în
evaluarea bolnavilor cardiaci. Acestea evaluează disfuncţiile valvulare, măsoară
presiuni intracavitare şi in arterele mari, calculează hipertensiunea pulmonară,
debite cardiace şi fracţii de ejecţie. De asemenea sunt utile în localizarea zonelor
diskinetice, akinetice sau anevrismale.
-Coronarografia vizualizează arterele coronare şi starea lor. O reducere de 50% a
diametrului unui coronare corespunde cu o reducere de 75% pe secţiune, iar când
reducerea este de75% a diametrului, cea a secţiuni este de aproximativ 90%. Pe de alte
parte, atunci când diametrul unui vas este sub 1,5 mm, anastomoza chirurgicală este
dificil de efectuat.

37
Riscul operator este crescut în stenozele de trunchi principal stâng (left main), de
boală univasculară sau de obliterarea completă de coronară dreaptă[2].
Din datele obţinute la examenul clinic şi examinările paraclinice se face o
schemă simplă de clasificare a bolnavilor coronarieni, după criterii utilizate de Walter şi
colaboratorii. Aceste date sunt cuprinse în tabelul de mai jos:

Tabelul II. Clasificarea bolnavilor coronarieni după Walter şi Co:


Bolnavi cu funcţie ventriculară Bolnavi cu funcţie venticulară
bună alterată
Angina fără infarct miocardic în Infarct miocardic în antecedente
antecedente
Fără semne de IVS Semne de IVS prezente
FE>55% (calculate angiografic) FE<40%
PTDVS<12mmHg PTDVS>18mmHg
Fără diskinezii segmentare Diskinezii segmentare
Debit cadiac normal Debit cardiac scăzut

1.13. Complicaţii postoperatorii[2].


Complicaţii majore:
1. AVC – prin embolii din plăci de aterom
– la pacienţi cu stenoze carotidiene
2. Infarctul miocardic – rar infarct masiv cu instabilitate hemodinamică
3. Insuficienţă renală acută
4. Infecţia plăgii – 1%
– diabetici
– obezii
– recoltare mamară bilateral.
Rezultate precoce
• Mortalitatea perioperatorie – 2-3%
– angină stabilă cronică - 0,5%
– complicaţii ale PTCA sau angiografie - 15%
– infarct miocardic cu şoc cardiogen - 30%
• Factori de risc crescut ai mortalităţii:
– vârstă avansată

38
– revascularizare incompletă
– FE scăzută
– diabet decompensat
– HTA
Rezultate la distanţă
Permeabilitatea grefelor:
– rata de permeabilitate – la 1 lună 93-95%
– la 1 an 90%
– cauze de ocluzie: – hiperplazia intimală (la 12-18 luni)
– stenoza la nivelul anastomozei (defect de tehnică)
– stenoza pe graftul venos (traumatism la recoltare)
– modificări aterosclerotice pe venă (apar la > 3 ani dupa
operaţie)
– progresia aterosclerozei pe coronare
Recurenţa anginei
• Angina reapare în – 10-15% din cazuri la 5 ani postop.
– 40% la 10 ani postop.
• Indică: – obstrucţia unui graft
– apariţia unor obstrucţii în alte teritorii
Þ coronarografie: – PTCA
– reintervenţie
Interval liber de infarct miocardic:
– 96% liberi de infarct în primii 5 ani postoperator
– 64% liberi în primii 15 ani postoperator

1.14. Calitatea vieţii dupa bypass-ul aortocoronarian


• Calitatea vieţii este un indicator al eficacităţii tratamentului medical sau
chirurgical
• Se realizează pe baza unor chestionare ce cuprind întrebări asupra statusului
fizic, psihic, percepţia personală a sănătăţii, interacţiunea social.
Un studiu efectuat în clinica noastră pe 100 pacienţi la > 1 an de la operaţia de bypass
aortocoronarian arată următoarele rezultate:

39
• 25% angajaţi cu normă întreagă
• 85% desfăşoară activităţi fizice medii
• 93% sunt mulţumiţi cu starea de sănătate
• 70% consideră starea lor ca foarte bună.
Postoperator se monitorizează statusul volumelor de lichide (poate apare
hipovolemie prin sângerare), se administrează agenţi inotropici, se urmăreşte apariţia
ischemiei târzii şi se încearcă împiedicarea ei. Pacientul trebuie să fie în normotermie şi
să i se facă un control adecvat al durerii[2].

1.15. Reabilitarea bolnavilor (coronarieni) revasculatizaţi prin


metoda chirurgicală
Succesele tratamentului medical şi / sau chirurgical nu sunt suficiente dacă nu se
iniţiază măsuri care să refacă în mod optim capacităţile fizice şi intelectuale ale
bolnavilor şi să ducă implicit la reintegrarea lor în viaţa de familie, profesională şi
socială.
Metodele şi mijloacele sunt diferite, dar în principiu bolnavii trebuie să respecte
indicaţiile unui regim alimentar raţional, să ducă o viaţă activă în care activitatea fizică
ocupă locul cel mai important, să evite obiceiurile nocive (fumatul, alcoolul, cafeaua),
să-şi menţină greutatea corporală normală.La bolnavii coronarieni performanţa inimii
este scăzută, motiv în plus pentru aderarea la un program susţinut de activitatea fizică.
Astfel, bolnavii coronarieni au indicaţii majore pentru antrenament justificat de faptul
că:
– colesterolul şi trigliceridele scad semnificativ în decursul activităţii
fizice: greutatea corporală la obezi se reduce, iar tendinţa de hipercoagulare
a sângelui diminuă, deci se previn trombozele arteriale şi venoase.
– pentru cei ce se pretează la antrenamentul fizic, programul va fi început
numai după ce se va testa prin EKG capacitatea inimii la efort.
În vederea realizării, este necesar să se adopte o serie de măsuri de ordin igienic,
dietetic şi de tratament medicamentos în care dialogul medic-bolnav are o importanţă
covârşitoare. Respectarea în continuare a indicaţiilor date de medic, conferă un grad
înalt de securitate pentru sănătatea şi viaţa bolnavilor coronarieni.
Respectarea riguroasă a programului de tratament curativ, alimentaţia raţională,
antrenamentul fizic, reducerea stresului, duce firesc la recuperarea stării de sănătate a

40
bolnavului, transformându-l dintr-un handicapat într-un om util pentru sine şi pentru
colectivitate.

1.16. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor


cu bypass aortocoronarian

Asistenta medicală deţine o poziţie foarte importantă în îngrijirea acestor categorii


de bolnavi. Există cazuri în care aceşti pacienţi necesită o spitalizare îndelungată şi deci
o supraveghere continuă.
Pentru a-şi îndeplini misiunea, asistenta nu trebuie să se mulţumească să cunoască
şi să aplice chiar perfect diferitele tehnici de îngrijire al bolnavului, ci trebuie să
cunoscă noţiuni teoretice care să-i permită depistarea unui semn precoce, interpretarea
acestuia şi dacă este nevoie, chiar intervenţia în situaţia în care viaţa pacientului depinde
de cunoştinţele sale.
Operaţia pe cord deschis fiind o operaţie destul de complexă, presupune o atenţie
sporită şi o urmărire atentă a tuturor parametrilor, funcţiilor vitale: de un plan de
îngrijire bine definit şi de personal bine pregătit. Asistenta medicală urmăreşte şi
notează toate datele referitoare la: puls, temperatură, TA, urină, edeme, dietă, medicaţie,
etc. Ea trebuie să asigure repausul fizic şi psihic al pacientului, care, aprope în toate
aceste categorii de afecţiuni este indispensabil.
Adeseori aceşti bolnavi sunt incapabili să se îngrijească singuri, motiv pentru care
asistenta medicală este obligată să le asigure şi să urmărească poziţia corectă în pat şi
schimbarea ei la aproximativ 2 ore pentru prevenirea escarelor de decubi, să asigure
toaleta zilnică, schimbarea lenjeriei, masajul gambelor şi picioarelor pentru prevenirea
trombozelor. Altă sarcină importantă este asigurarea unui repaos şi confort psihic.
În bolile cardiovasculare dieta repezintă adesea un factor esenţial. Regimul cu
lichide puţine, hiposodat, uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o
hipertensiune sau o insuficienţă cardiacă decât multe medicamente. Asistenta trebuie să
fie familiarizată cu medicamentele administrate acestor pacienţi, să respecte dozele
prescrise de medic şi să le administreze. Să cunoască, să sesizeze rapid unele efecte
adverse ale acestor medicamente şi să le semnaleze medicului. În sfârşit trebuie să

41
cunoască şi primele îngrijiri care urmează să fie acordate în unele urgenţe
cardiovasculare.

42
1.17. Concluzii
Tratamentul bolii coronariene a evoluat semnificativ in ultimele decade
datorită în parte a imbunătăţirii tratamentului conservativ, precum şi a tratamentului
chirurgical clasic şi metodelor de revascularizare percutană. Majoritatea pacienţilor cu
angină pectorală stabiă au indicaţie de tratament medicamentos, dar există in prezent o
mare varietate de indicaţii ale tratamentului chirurgical sau minim invaziv (intervenţia
coronară percutană). In ciuda progreselor inregistrate in reducerea ratei de restenoză
coronariană in special prin folosirea stent-urilor farmacologic active, rata
reinterventiilor ramâne ridicată şi ameliorarea durerilor anginoase redusă după
procedurile intervenţionale comparativ cu revascularizarea chirurgicală. Mai mult,
procedurile chirurgicale de revascularizare miocardică pot fi efectuate astăzi cu un risc
remarcabil diminuat in ceea ce priveşte mortalitatea si morbiditatea periprocedurala, si
rezultate la distanţă excelente.

• Chirurgia coronariană de revascularizare miocardică reprezintă o opţiune terapeutică


viabilă ce oferă pacienţilor noi şanse de prelungire a vieţii oferind totodată şansa
reintegrării socio-profesionale.

• Dezvoltarea tehnologiei, a materialelor medicale precum şi câştigarea unei experienţe


din ce în ce mai mari fac ca această chirurgie sa fie la ora actuală cea mai răspândită
tehnică în întreaga lume.

• Un rol important în recuperarea postoperatorie a pacientului cu bypass


aortocoronarian revine şi asistentelor medicale, care prin activităţile autonome vin în
contact mai direct cu acesta, mai aproape de sufletul şi nevoile lui, funcţionând ca o
punte între medic şi pacient.

43
2. PARTEA SPECIALĂ

Factori care influenţează rezultatele postoperatorii la pacienţii cu


revascularizare miocardică chirurgicală

2.1. Introducere

2.1.1. Aspecte generale


Tratamentul bolii coronariene a evoluat semnificativ in ultimele decade datorită
in parte a imbunataţirii tratamentului conservativ, precum şi a tratamentului chirurgical
clasic si metodelor de revascularizare percutană. Majoritatea pacienţilor cu angină
pectorala stabilă au indicaţie de tratament medicamentos, dar există în prezent o mare
varietate de indicaţii ale tratamentului chirurgical sau minim invaziv (interventia
coronară percutană). In ciuda progreselor inregistrate in reducerea ratei de restenoză
coronariană in special prin folosirea stent-urilor farmacologic active, rata
reintervenţiilor rămâne ridicată si ameliorarea durerilor anginoase redusă după
procedurile intervenţionale comparativ cu revascularizarea chirurgicală. Mai mult,
procedurile chirurgicale de revascularizare miocardică pot fi efectuate astazi cu un risc
remarcabil diminuat in ceea ce priveste mortalitatea si morbiditatea periprocedurală, şi
rezultate la distantă excelente.
In ultimii ani s-a dezvoltat un interes crescând pentru revascularizarea
miocardica fără utilizarea bypass-ului cardio-pulmonar, asa numita revascularizare "off-
pump". Aceasta presupune insă unele dificultăţi tehnice si nu este aplicabilă în cazul
oricarui pacient. Totusi rezultate remarcabile se obţin in centrele specializate în aceasta
tehnică, deşi incă există temeri in legatură cu patenţa pe termen lung a graft-urilor. Cu
toate acestea, in viitorul predictibil revascularizarea chirurgicală on-pump va continua
să joace un rol esenţial in tratamentul bolii cardiace ischemice.

2.1.2. Aspecte particulare


Scopul acestui studiu a fost determinarea variabilelor care pot interfera cu
rezultatul tratamentului chirurgical al bolii cardiace ischemice si cu ratele morbidităţii si
mortalităţii perioperatorii:

44
-parametrii demografici ai pacientilor: vârsta, sexul, mediul de provenienţă;
-factorii de risc acociaţi cu cardiopatia ischemică: fumatul, dislipidemia,
obezitatea, antecedentele personale de infarct miocardic sau accident vascular cerebral;
-bolile asociate: HTA, boli valvulare cardiace, diabetul zaharat, boli ischemice
arteriale periferice (ACOMI, boli cerebrovasculare);
-prezenta de stent-uri la nivelul arterelor coronare;
-parametrii legaţi de intervenţia chirurgicală: tipul intervenţiei: on-pump sau off-
pump, numărul de bypass-uri efectuate, necesitatea montării unui balon de
contrapulsaţie intraoperator, perioada de ventilaţie mecanică asistată postoperator;
-complicaţiile postoperatorii: locale (la nivelul plagii postoperatorii) sau
generale (tulburări de ritm cardiac, tulburări respiratorii, renale, ischemie cerebrală);
-necesitatea reintervenţiei chirurgicale: precoce postoperator (control de
hemostaza) sau tardive urmând complicaţiilor locale ale plăgilor postoperatorii (suturi
secundare);
-cauzele de deces perioperator

2.2. Material şi metodă


Prin acest studiu s-a incercat determinarea existentei unor variabile clinice
predictive pentru morbiditatea si mortalitatea perioperatorie in cazul pacientilor cu boala
ischemica cardiaca, precum si evaluarea rezultatelor revascularizarii miocardice
chirurgicale tinand cont si de modalitatea acesteia (on-pump respectiv off-pump).
Tipul studiului este prospectiv, analitic si observaţional, permitand punerea in
evidenta a unor factori prognostici implicaţi in morbiditatea si mortalitatea
perioperatorie post - revascularizare miocardică.
In studiu a fost inclusă o serie consecutivă de 68 de pacienţi cu cardiopatie
ischemică, internaţi si operaţi in Cl. Chirurgie Cardiovasculară Cluj Napoca, in
perioada 01.01.2009-01.04.2009.
Culegerea datelor s-a făcut după modelul “caz – martor”, criteriile de seleţtie a
martorilor fiind absenta comorbiditatilor si respectiv a complicatiilor postoperatorii.

45
2.2.1. Definirea variabilelor
a) Variabile calitative: - sexul (M / F)
- mediul de provenienta (U / R)
- factori de risc cardiovasculari:
- fumatul
- dislipidemia
- obezitatea
- antecedentele personale de infarct miocardic sau
AVC
- boli asociate: - HTA
- boli valvulare cardiace
- diabetul zaharat
- boli arteriale periferice
- prezenta / absenta unui stent coronarian
- tipul interventiei chirurgicale: -on-pump
-off-pump
- necesitatea montarii unui balon de contrapulsatie
- necesitatea reinterventiei:
- controlul sangerarii postoperatorii precoce
- sutura secundara a plagilor postoperatorii
- complicatii postoperatorii:
- complicatii cardiace (tulburari de ritm)
- complicatii respiratorii
- complicatii renale
-complicatii cerebrovasculare
-complicatii locale ale plagii postoperatorii
- decesul perioperator si cauzele acestuia
b). Variabile cantitative:- varsta pacientilor (ani)
- durata spitalizarii postoperatorii (zile)
- numarul de bypass-uri efectuate
- perioada de vantilatie mecanica asistata
postoperator (ore)

46
2.2.2. Identificarea posibililor factori de eroare.

• Erori de selectie : - de admisie (probabilitate diferita de admisie in


spital a cazurilor fata de martori)
- de diagnostic
Pentru evitarea acestor erori, selectia cazurilor si a martorilor trebuie facuta fara a
se cunoaste statutul lor legat de expunerea la factorii de risc si cel legat de prezenta sau
absenta bolilor asociate. De asemenea, definirea cazurilor trebuie sa fie cit mai precisa,
bazata pe criterii diagnostice obiective.
• Erori de informare sau observare - culegerea datelor
- calitatea datelor disponibile
- erori sistematice de omisiune
Pentru prevenirea acestui tip de erori este necesara definirea unui cadru precis al
observatiei, utilizarea tehnicilor de protectie a calitatii informatiei si alegerea unor
instrumente de estimare performante si valide.
• Erori de confuzie - factori care pot influenta independent riscul de aparitie a
complicatiilor, producind alterarea rezultatelor prin mixarea efectului independent
la expunerea studiata.
Controlul acestor factori se poate realiza prin restrictionarea criteriilor de
incluziune a populatiei luate in studiu sau prin analiza stratificata si multivariata.

2.2.3. Definirea planului de analiză statistică a datelor

Estimarea asocierii dintre factorii prognostici si aparitia complicatiilor post-


revascularizare miocardica s-a efectuat cu ajutorul testului Hi2, comparându-se pacienţii
care prezentau boli asociate sau complicaţii postoperatorii cu cei la care evolutia a fost
favorabila, fără complicaţii notabile in perioada perioparatorie. Conditiile necesare
pentru validarea testului Hi2 sânt:
 Cel putin 80% din frecventele probabile (teoretice) depăşesc 5
 Toate frecvenţele probabile depăşesc 1
Pentru evaluarea corelaţiei dintre numărul de bypass-uri efectuate şi durata
spitalizarii postoperatoriila pacientii revascularizaţi on-pump respectiv la cei
revascularizaţi off-pump s-a calculat coeficientul de corelaţie (Pearson).

47
Compararea mediilor duratei spitalizarii si ale perioadei de ventilatie mecanica
asistata postoperator între cele 2 grupe de pacienţi (operati on-pump si operati off-
pump) s-a realizat prin aplicarea testului T - Student pentru eşantioane independente.
Interpretarea statistica a rezultatelor s-a facut dupa urmatoarele reguli empirice:
a) Testul Hi2 – p-value pentru pragul de semnificatie α = 0.05:
 P < 0.001 foarte inalt semnificativ
 P = [0.001 – 0.01) inalt semnificativ
 P = [0.01 – 0.05) semnificativ
 P>/= 0.05 nesemnificativ

b) Coeficientul de corelaţie (Spearman) – Cs:


 Cs = [-0.25 – 0.25] corelaţie slabă / nulă
 Cs = [0.25 – 0.50] / [-0.25 – -0.50] corelaţie acceptabilă
 Cs = [0.50 – 0.75] / [-0.50 – -0.75] corelaţie moderata / bună
 Cs > 0.75 / Cs < -0.75 corelaţie foarte bună

c) Testul T pentru eşantioane independente (T-test Assuming Equal


Variances):
 Mean – media aritmetica pentru cele 2 eşantioane
 Variance – variaţia celor două eşantioane
 Observations – talia celor doua eşantioane (n1, n2)
 Pooled variance – deviaţia standard comuna
 Hypothesized Mean Difference = 0
 Alpha = 0.05
 df – grade de libertate (n1 + n2 – 2)
 tStat – parametrul testului
 P(T<=t) one-tailed – probabilitatea one-tailed
 t Critical one-tailed
 P(T<=t) two-tailed – probabilitatea two-tailed
 t Critical two-tailed
Interpretare:
- dacă P(T<=t) one-tailed este mai mic decât alpha = 0.05, mediile celor doua
enşantioane sânt semnificativ diferite statistic (ipoteza nulă poate fi respinsă cu o eroare

48
alpha de 0.05)
- dacă P(T<=t) two-tailed este mai mic decit alpha = 0.05, mediile celor doua
esntioane sunt semnificativ diferite statistic (ipoteza nula poate fi respinsa cu o eroare
alpha de 0.05)
- dacă t Critical one-tailed este < tStat si | t | = [t Critical one-tailed ,∞), mediile
celor doua eşantioane sânt diferite semnificativ statistic
- dacă t Critical two-tailed este < tStat si | t | = [t Critical one-tailed ,∞), mediile
celor doua eşantioane sint diferite semnificativ statistic

2.2.4. Descrierea variabilelor

1. Vârsta.
Vârsta pacienţilor luaţi în studiu a fost in medie de 60.44 ani, cu un minim de 32
ani si un maxim de 79 ani.

49
2. Sexul.

Repartiţia pe sexe a pacienţilor a fost de 16 femei (24%) si 52 bărbaţi (76%).

3. Mediul de provenienţă.

Mediul de provenienţa al bolnavilor: - Urban: 50 pacienţi (73.5%)


- Rural: 18 pacienţi (26.5%)

50
4. Durata spitalizării postoperatorii.

Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 9.63 zile, cu un maxim de 26


zile si un minim de 1 zi.

5. Factorii de risc cardiovasculari.

51
6. Bolile asociate.

Confirmarea prezenţei acestora s-a făcut prin examen clinic obiectiv de


specialitate (consult cardiologic, diabetologic), precum si examinări paraclinice:
- diabetul zaharat: valorile glicemiei, profilul glicemic / 24 de ore, insulino-
dependenta
- hipertensiunea arteriala: măsurarea TAS, TAD
- boli valvulare cardiace: toleranţa la efort, durerile precordiale cu caracter
anginos, sufluri cardiace patologice la auscultatia cordului, ecocardiografie
- boli vasculare periferice: modificari ale coloraţiei si temperaturii tegumentare la
nivelul membrelor inferioare, absenţa pulsurilor periferice, alterari ale ABI la nivelul
circulatiei arteriale periferice, ecografie Doppler arteriala;

52
7. Tipul de intervenţie efectuat

Conform descrierii protocolului operator, au fost practicate 2 tipuri de


revascularizare la pacienţii luati in studiu:
- on-pump (36 pacienti)
- off-pump (32 pacienti)
La un numar de 4 pacienţi (3 on-pump, 1 off-pump) a fost necesara montarea
intraoperator a unui balon de contrapulsatie aortica.

53
8. Perioada de ventilaţie mecanică asistată postoperator.

Necesarul de ventilaţie mecanică asistată postoperator a fost apreciat prin


intervalul de timp dintre incheierea intervenţiei chirurgicale si momentul detubării
pacientului in sectia de terapie intensiva. La pacienţii luaţi in studiu acesta a fost in
medie de 10.07 ore, cu un minim de 4 ore si un maxim de 48 ore.

54
9. Complicaţii postoperatorii.

Pe baza semnelor clinice de deteriorare hemodinamică, respiratorie şi renală


precum si a parametrilor paraclinici monitorizaţi postoperator au fost puse in evidenţă
următoarele complicaţii postoperatorii, atât la pacienţii operaţi on-pump cât şi la cei
operti off-pump pentru boala coronariană:
- complicaţii cardiace (aritmii)
- complicaţii respiratorii: bronhopneumonie, insuficienţa respiratorie acuta,
ventilaţie mecanică prelungită
- complicaţii renale: insuficienţa renală acută
- complicaţii cerebrovasculare (AVC)
- complicaţii ale plăgii postoperatorii

55
10. Reintervenţiile chirurgicale.

În cazul pacienţilor luaţi in studiu au fost necesare 2 tipuri de reintervenţii:

a). postoperatorii precoce pentru controlul sângerarii intratoracice

56
b). postoperatorii tardive pentru sutura secundara a plăgii

57
11. Mortalitatea perioperatorie

A fost inregistrat un singur caz de deces, având ca mecanism tulburări de ritm


ventricular (tahicardie, apoi fibrilaţie ventriculară), pacientul făcând parte din grupul
off-pump.

58
2.3. Rezultate

1). Frecvenţa factorilor de risc

Nr. Cazuri %
Fumatul 30 44.12
Dislipidemia 60 88.23
Obezitatea 13 19.12
Antecedente de infarct miocardic 5 7.35
Antecedente de AVC 5 7.35

2). Frecvenţa bolilor asociate

Nr. Cazuri %
Hipertensiune arteriala 50 73.53
Boli valvulare 5 7.35
Diabet zaharat 25 36.76
Boli arteriale periferice 2 2.94

3). Prevalenţa complicaţiilor postoperatorii

a). Intervenţii on-pump:


Nr. Cazuri %
Cardiace 10 27.77
Respiratorii 5 13.88
Renale 1 2.77
AVC 4 11.11
Complicatii plaga 6 16.66

59
b). Intervenţii off-pump:
Nr. Cazuri %
Cardiace 5 15.62
Respiratorii 3 9.37
Renale 2 6.25
AVC 1 3.12
Complicatii plaga 3 9.37

4). Testul Hi2 pentru compararea frecvenţelor bolilor asociate si ale complicaţiilor
postoperatorii.

Frecvenţe Observate
Complicatii prezente

Boli asociate da nu Total


Da 18 35 53
Nu 7 8 15
Total 25 43 68

Frecvenţe Teoretice

Complicatii prezente
Boli asociate da nu Total
Da 19.49 33.52 53
Nu 5.51 9.48 15
Total 25 43 68
p value 0.367

60
5). Testul Hi2 pentru compararea frecvenţelor complicaţiilor postoperatorii cu cele ale
factorilor de risc cardiovasculari.

Frecvenţe Observate
Factori de risc

Complicatii
postoperatorii da nu Total
Da 24 1 25
Nu 43 0 43
Total 67 1 68

Frecvenţe Teoretice
Factori de risc
Complicatii
postoperatorii da nu Total
Da 24.63 0.37 25
Nu 42.37 0.63 43
Total 67 1 68

p value 0.188

61
6). Testul Hi2 pentru compararea frecventelor AVC postoperator in la pacienţii operaţi
on-pump si la cei operati off-pump.

Frecvenţe Observate
On-pump

AVC postoperator
da nu Total
Da 4 1 5
Nu 32 31 63
Total 36 32 68

Frecvenţe Teoretice
On-pump
AVC postoperator da nu Total
Da 2.65 2.35 5
Nu 33.35 29.65 63
Total 36 32 68

p value 0.209

62
7). Coeficientul de corelaţie dintre numărul de bypass-uri / pacient si durata
spitalizării postoperatorii.
Coef. de corelaţie = 0.19

63
8). Testul Student pentru compararea mediilor perioadei necesare de ventilaţie
mecanică asistată postoperator la pacienţii operaţi on-pump faţă de cei operaţi off-
pump:

t-Test: Two-Sample Assuming Equal Variances

ON-PUMP OFF-PUMP
Mean 10.75 9.3125
Variance 55.3357143 19.2540323
Observations 36 32
Pooled Variance 38.3882576
Hypothesized Mean Difference 0
Df 66
t Stat 0.95494957

P(T<=t) one-tail 0.17154395

t Critical one-tail 1.66827051

P(T<=t) two-tail 0.3430879

t Critical two-tail 1.9965644

Interpretare:
- P(T<=t) one-tail: daca se adevereşte ipoteza nulă (mediile celor doua eşantioane
sânt egale), probabilitatea de a obţine t <= - 0.95 sau t >= 0.95 este de 0.17 , > α = 0.05,
deci testul one-tail este nesemnificativ statistic, iar ipoteza nulă poate fi admisă cu un
risc α = 0.05
- t critic one-tail = 1.66 >0.95, deci t nu apartine intervalului [1.66, ∞), putindu-se
afirma ca mediile celor doua esantioane nu difera semnificativ
- P(T<=t) two-tail: dacă se adevereşte ipoteza nulă (mediile celor doua eşantioane
sânt egale), probabilitatea de a obţine t <= - 0.95 + probabilitatea de a obţine t >= 0.95
este de 0.34, > α = 0.05, deci testul two-tail este nesemnificativ statistic, iar ipoteza nulă
poate fi admisă cu un risc α = 0.05
- t critic two-tail = 1.99 > 0.95, deci t nu apartine intervalului [1.99, ∞), putându-
se afirma ca mediile celor două eşantioane nu diferă semnificativ

64
9). Testul Student pentru compararea mediilor duratei spitalizării la pacienţii operaţi
on-pump faţă de cei operaţi off-pump:

t-Test: Two-Sample Assuming Equal Variances

ON-PUMP OFF-PUMP
Mean 9.47222222 9.8125
Variance 3.28492063 19.641129
Observations 36 32
Pooled Variance 10.9673822
Hypothesized Mean Difference 0
Df 66
t Stat -0.4229158
P(T<=t) one-tail 0.33686577
t Critical one-tail 1.66827051
P(T<=t) two-tail 0.67373153
t Critical two-tail 1.9965644

Interpretare:
- P(T<=t) one-tail: daca se adevereste ipoteza nulă (mediile celor doua eşantioane
sânt egale), probabilitatea de a obţine t <= - 0.43 sau t >= 0.43 este de 0.33 , > α = 0.05,
deci testul one-tail este nesemnificativ statistic, iar ipoteza nula poate fi admisa cu un
risc α = 0.05
- t critic one-tail = 1.67 > 0.43, deci t nu apartine intervalului [1.67, ∞), putindu-se
afirma ca mediile celor doua esantioane nu difera semnificativ
- P(T<=t) two-tail: daca se adevereste ipoteza nula (mediile celor doua esantioane
sint egale), probabilitatea de a obtine t <= - 0.43 + probabilitatea de a obtine t >= 0.43
este de 0.67, > α = 0.05, deci testul two-tail este nesemnificativ statistic, iar ipoteza nula
poate fi admisa cu un risc α = 0.05
- t critic two-tail = 1.99 > 0.43, deci t nu apartine intervalului [1.99, ∞), putindu-se
afirma ca mediile celor doua esantioane nu difera semnificativ

65
2.4. Discuţii.
 Boala cardiacă ischemică apare mai frecvent la pacienţii de sex masculin (76%)
faţă de cei de sex feminin (24%), cu predominanţa in mediul urban (73.5%) faţă de cel
rural (26.5%).
 S-a observat o frecvenţă crescută a factorilor de risc cardiovasculari, in special a
dislipidemiei (88.23%) şi a fumatului (44.12%), astfel încât un rol deosebit de important
in prevenirea si combaterea acestora il are educaţia sanitară adecvată a pacienţilor cu
boli cardiovasculare prin consilierea impotriva fumatului si a regimului alimentar
inadecvat.
 Bolile asociate cardiace (hipertensiunea arterială, valvulopatiile), bolile vasculare
periferice (ACOMI) precum si diabetul zaharat sânt prezente cu o frecvenţă notabilă la
pacienţii cu cardiopatie ischemică. Astfel, la pacienţii luati in studiu s-au constatat in
mod particular incidente crescute ale hipertensiunii arteriale (73.53%) şi diabetului
zaharat (36.76%).
 Din punct de vedere al complicaţiilor postoperatorii la pacienţii studiaţi se
remarca diferenţe semnificative in apariţia tulburarilor de ritm cardiac in perioada
precoce postoperatorie, fiind mai frecvente (27.77%) la pacienţii operaţi on-pump faţă
de cei operaţi off-pump (15.62%).
 In ceea ce priveste implicarea factorilor de risc cardiovasculari şi a bolilor
asociate in rezultatele tratamentului chirurgical (cuantificata prin absenţa / prezenţa
complicaţiilor in perioada perioperatorie), nu au fost decelate diferenţe semnificative
statistic intre pacienţii care prezentau aceşti factori prognostici şi cei la care aceştia erau
absenti; in scopul acestor comparaţii a fost aplicat testul Hi 2, obţinându-se p value de
0.188 in cazul factorilor de risc, respectiv 0.367 in cazul prezenţei de boli asociate.
 De asemenea nu s-au constatat diferenţe semnificative intre frecvenţa de apariţie a
AVC postoperator la pacienţii revascularizaţi on-pump comparativ cu cei revascularizaţi
off-pump (p value = 0.209).
 Nu s-a pus in evidenţă existenţa unei corelaţii intre durata spitalizării si numărul
de bypass-uri efectuate / pacient, coeficientul de corelaţie calculat având valoarea 0.19.
 Testul T (Student) pentru compararea mediilor perioadei de ventilaţie mecanică
asistata postoperator si respectiv duratei spitalizarii la pacienţii operaţi on-pump
comparativ cu cei oepraţi off-pump nu a relevat prezenţa unei diferenţe semnificative
statistic intre mediile celor două eşantioane studiate.

66
2.5. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu Bypass
aortocoronarian

Intervenţia chirurgicală pe cord reprezinta un eveniment deosebit in viaţa


pacientului, care poate fi resimţită ca un şoc sau ca o agresiune percepută conştient sau
inconştient.
Pacientul poate manifesta sentimente pozitive, sau sentimente generale de
neadaptare (anxietate, suferinţă de moarte, de a nu se mai trezi din anestezie sau de a se
trezi in timpul intervenţiei, teama de mutilare, de schimbare a imaginii corporale, de
atentat la pudoare)[7].
Un rol foarte important îl are asistenta medicala, in prevenirea acestor manifestari
prin:
- educaţia sanitară a pacientului si familiei (antrenarea familiei in susţinerea
pacientului).
- pregătirea fizică si psihică a pacientului pentru intervenţia chirurgicală, prin
exemple reale de reuşită. Dăm exemple de pacienţi cu evoluţie favorbilă si psihic bun
indrumând pacientul să poarte conversaţie cu aceştia
- increderea in echipa operatorie, in echipa de ingrijire, precum şi încrederea
pacientului in forţele proprii
- informaţii aspura operaţiei, localizării inciziei, a anesteziei, asupra durerii
postoperatorii care sunt combătute cu analgetice, liniştirea pacientului că este sub
supraveghere continuă.
- ajută pacientul să comunice şi să-şi exprime emoţiile; favorizează exprimarea
liberă a sentimentelor de depresie.
- explică fiecare tehnică pe care trebuie să o efectueze pacientul, respectiv
tehnicile efectuate pacientului.
- educă pacientul, cum să aibă grijă de el insuşi; să fie capabil să-şi accepte noua
sa imagine.
- este indrumat spre consiliere psihologică
- favoriozeaza odihna pacientului, prin suprimarea surselor care ii pot determina
disconfortul si iritabilitatea.
- invaţă pacientul cum să execute tehnici de relxare, ajută la aplicarea corecta a
acestora[23].

67
Asistenta medicală are un rol foarte important în pregătirea preoperatoie al
bolnavilor şi anume participă la pregătire psihică, pregăteşte şi însoţeşte bolnavii la
examinările clinice şi paraclinice, recoltează produsele biologice pentru examinările de
laborator şi ajută sau supraveghează bolnavul la efectuarea igienei personale[7].
Pregătirea psihică începe în momentul internării. Exceptând cazurile de urgenţă,
ceilalţi bolnavi se internează cu 2-3 zile înainte, timp în care li se explică necesitatea
intervenţiei, se exemplifică evoluţia bolii la alţi bolnavi, se asigură condiţii de
microclimat, se informează şi se explică diferitele proceduri preoperatorii: asepsia,
medicaţia, restricţia de alimente, mijloace de diagnostic etc.
Se explică procedura chirurgicală şi procedurile postoperatorii (timpul petrecut în
ATI, controlul durerii repausul la pat, poziţiile etc.) Se explică de asemenea importanţa
majoră a igienei pre- şi postoperator. Pacientul este rugat să folosească pijamaua clinicii
care este schimbată zilnic sau ori de câte ori este nevoie. În ziua preoperatorie pacientul
mănâncă un regim uşor, i se efectuează o clismă evacuatorie şi se rade sau se epilează
pilozitatea pubiană, axilară şi după caz de pe piept şi membre. Pacientul face obligatoriu
seara un duş şi îmbracă o pijama curată. În acest mod se îndepărtează potenţialii factori
patogeni şi pielea se va vindeca mai rapid după operaţie[7].
În ziua operaţiei pacientul nu mănâncă şi nu bea. Dimineaţa face un nou duş şi
îmbracă o altă pijama curată. Se îndepărtează toate bijuteriile şi se îndepărtează oja la
nevoie[7]. Înaintea transportului spre sala de operaţie cu aproximativ 1h i se face o
premedicaţie indicată de medicul anestezist cu Morfină sau cu Mialgin şi Clorfeniramin,
şi de asemenea se administrează prima doză de antibiotic[2].

2.5.1. Îngrijirea intraoperatorie

Indiferent de timpul şi severitatea afecţiunii pentru care se intervine actul


anestezic şi chirurgia în CEC, fie ele cât de inofensive aparent, vor produce modificări
hemodinamice, care trebuiesc urmărite continuu şi depistate precoce pentru prevenirea
complicaţiilor. Este vorba despre modificări electrofiziologice şi mecanice ale cordului,
cu consecinţe asupra circulaţie periferice şi metabolismul celular. De aceea
monitorizarea bolnavilor în CEC este obligatoriu să respecte un anumit standard.
– Electrofiziologia cardiacă – monitorizarea EKG cu 5 electrozi şi 7 derivaţii
– Performanţa cardiacă – măsoară presiunile vasculare, din amonte şi aval de
pompa cardiacă şi debitul cardiac cu ajutorul cateterelor plasate intravascular.

68
– Echocardiografia transesofagiană – se utilizează în câteva situaţii:
– La bolnavi cu disecţie de aortă
– În cazul în care se preconizează reconstrucţii valvulare
– Pentru aprecierea contractilităţii ventriculare la bolnavii cu funcţie
ventriculară alterată
– La bolnavii cu anevrisme de ventricul stâng
– Temperatura – este obligatoriu măsurată în nazofaringe şi/sau la niveleul
rectului
– Cateterismul vezical este obligatoriu pentru a măsura debitul urinar (să fie de 1-
2 ml/kg/h).
– Parametrii respiratori sunt măsuraţi continuu:
– Pulsoximetrie
– Volumul respiratorii
– Presiuni de insuflaţie
– Monitorizarea biologică
– Gazele sanguine
– Gradul de anemie
– Glicemia
– Coagularea
– Protecţia miocardică – o condiţie de bază pentru reluarea activităţii cordului.
Scopul acesteia este de a minimaliza leziunile miocardice produse de ischemie pe
perioada clampării aortei. Acesta se realizează cu ajutorul soluţiilor cardioplegice,
soluţii cu conţinut crescut de potasiu, cu temperatură scăzută (4 C) care se
administrează fie in bulbul aortic proximal de clampa aortică sub presiune, fie
direct în arterele coronare atunci când aorta este deschisă[2].

2.5.2. Îngrijirea postoperatorie imediată


După câteva ore de intervenţie, în medie 5- 6 ore, (dar poate dura şi mai mult în
funcţie de amploarea cazului), pacientul este transportat în secţia de terapie intensivă
unde este preluat de medicul şi asistenta de reanimare.
Transportul de la sala de operaţie se face de o echipă bine antrenată, dotată cu
tehnica necesară şi sub strictă supraveghere şi monitorizare. La mutarea pacientului în

69
pat participă:medicul şi asistenta de anestezie, un medic chirurg, asistenta circulantă,
asistenta şi infirmiera de terapie intensivă.
Operaţia pe cord deschis fiind o operaţie destul de complexă, presupune o atenţie
sporită şi o urmărire atentă a tuturor parametrilor, funcţiilor vitale ceea ce este asigurat
de aparatura performantă a secţiei, de un plan de îngrijire bine definit şi de personal bine
pregătit.
Calitatea îngrijirilor determină succesul procesului de îngrijire care, poate fi
individualizat pe parcursul a mai multor etape[7]:

Ziua 0 postoperator
1. Pacientul sosit în reanimare este conectat la aparatul de ventilaţie mecanică şi
la monitorul de supraveghere, prin plasarea a 3 sau 5 electrozi care asigură
urmărirea continuă a funcţiilor vitale prin parametrii ca: frecvenţa cardiacă,
frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială, temperatura, PVC, Sat.O2, valoarea
CO2 expirat. Aceste aparate sunt dotate cu sisteme de alarmă setate între anumite
limite (min/max),care atenţionează personalul medical la cele mai mici modificări
ale parametrilor hemodinamici şi /sau ai ventilaţiei.
2. La ieşirea din sala de operaţie este obligatoriu efectuarea:
- EKG în 12 derivaţii.
- Rdg cardiopulmonară, pe care se urmăreşte:
 Plasarea sondei de intubaţie care trebuie să fie cu cel puţin 2cm deasupra
bifurcaţie traheii
 Plasarea sondei gastrice
 Plasarea cateterelor venoase şi eventual pulmonar
 Tuburile de dren
 Localizarea balonului de contrapulsaţie unde este cazul, al cărui capăt
distal trebuie să fie imediat sub originea arterei subclavii stângi
 Aspectul siluetei cardiace şi al pericardului
 Eventualele colecţii pericardice sau mediastinale
 Aspectul plămânilor (eventualele atelectazii sau colecţii pleurale).
3. Se recoltează sânge pentru analize ca: hemoleucogramă, ioni,
glicemie,coagulare, enzime cardiace, astrup arterial etc., valorile lor
impunând,uneori ,anumite modificări in schema de tratament[2].

70
4. Monitorizarea continuă a bolnavului presupune:
4.1.Monitorizare cardiacă:
- monitorizarea electrocardiogramei: se efectuează prin aşezarea a 3 sau 5
elecrozi în puncte specifice care detectează activitatea electrică a
inimii.Electrocardiograma este utilizată pentru a analiza rata şi ritmul inimii,
răspunsul la medicamente şi pentru a identifica apariţia eventualelor
complicaţii.
- monitorizarea presiunii intraarteriale : este un procedeu invaziv ce oferă
continuu informaţii asupra TA prin intermediul unui cateter inserat, de cele
mai multe ori la nivelul arterei radiale. Presiunea arterială, de regulă este
păstrată mai scăzut cel puţin în primele12-14 ore postoperator, dacă este
nevoie cu ajutorul vasodilatatoarelor arteriale.
Cateterizarea arterială continuă permite în plus recoltarea probelor de sânge
fără a mai traumatiza pacientul prin puncţionări, lucru destul de important,
având în vedere necesitatea urmăririi de câteva ori pe zi a anumitor
parametrii sangvini.
- monitorizarea presiunii pulmonare prin cateterul Swan-Ganz
- monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) : reprezintă unul dintre
parametrii cei mai frecvent monitorizaţi, fiind o măsură indirectă a
capacităţii de pompă a ventriculului drept şi a stării de volemie a bolnavului.
Măsurarea se face de obicei cu ajutorul unui traductor de presiune aflat în
legătură cu un cateter venos central (situat în vena subclavie, jugulară
internă, externă), a cărui extremitate ajunge în vena cavă superioară sau în
porţiunea toracică a venei cave inferioare. Acest cateter mai permite pe
lângă măsurarea PVC administrarea medicaţiei intravenoase,
medicamente care susţin activitatea cardiacă, diuretice, analgetice,
antipiretice, antihipertensive, antiaritmice, a alimentaţiei parenterale:
glucoză, ser fiziologic, sol. Ringer, Gelofuzine, precum şi administrarea
diferitelor derivate ale sângelui în funcţie de necesităţi (plasmă, trombociţi,
sânge, masă eritrocitară-izogrup / izoRh ), precum şi recoltarea probelor de
sânge în cazul inexistenţei cateterului arterial.
Majoritatea bolnavilor vin din sala de operaţie cu o perfuzie cu
Nitroglicerină, administrarea acesteia este bine să continue în orele
următoare sub controlul PVC[2].

71
Pacienţii mai pot prezenta şi un cateter venos periferic, care permite
administrarea cu un debit mai mare a volumului de lichide.
Toate manevrele se execută în condiţii perfecte de asepsie şi
antisepsie,folosindu-se mănuşi sterile care vor fi schimbate ori de câte ori
este nevoie[7].
4.2.Monitorizarea semnelor de sângerare:
- Tuburile de dren sunt conectate la un recipient colector sub presiune cu
vid. Cantitatea de drenaj toracic se măsoară orar, urmărindu-se
(cantitate,aspect,culoare,consistenţă)[2].
4.3. Monitorizarea diurezei:
- Diureza se înregistrează orar, la fel şi intrările lichidiene şi de sânge.
- Se impune o restricţie de lichide şi sodiu. Aportul lichidian este redus la
30-40 ml/h şi constă din glucoză 5% la care se adaugă potasiu în funcţie de
pierderi şi ionograma serică. În prima zi postoperator diureza se reduce,
motiv pentru care se administrează diuretic, de regulă Manitol asociat cu
Furosemid.
- Dacă diureza scade sub 1ml/kg/h se administrează diuretic[2].
4.4. Monitorizarea aspiraţiei gastrice: (cantitate, aspect, culoare).

Pe secţia de Terapie intensivă se folosesc fişe speciale de urmărire al bolnavilor,


(foaia de terapie intensivă ), unde asistenta notează din oră în oră valorile: frecvenţa
cardiacă, TA, frecvenţa respiratorie,drenajul, aspiraţia gastrică, diureza, temperatură,
atenţionând medicul în cazul observării unor valori anormale ale acestor parametrii,
pentru a fi luate măsurile corespunzătoare şi pentru a fi depistate şi tratate în timp
minim eventualele complicaţii[2].
În urmărirea funcţiilor vitale, o importanţă foarte mare are managementul
respirator.
În primele ore de după sosirea din sala de operaţie, chiar dacă bolnavul dă semne
de trezire, el va fi menţinut în seminarcoză,şi asistat respirator, deoarece organismul său
supus unei intervenţii atât de complexe, este instabil din punct de vedere hemodinamic
cu variaţii ale TA şi aflat încă sub efectul anestezicelor care nu-i permit o respiraţie
spontană eficientă. Datorită hipotermiei intraoperatorii pacientul iese din sala de
operaţie cu o T °C scăzută (uneori <35 °C), motiv pentru care necesită o încălzire
treptată (pătură specială de încălzit)[2]. Ca o reacţie a trecerii de la hipotermie la o T °C

72
normală se produce aşa numitul „frison ”, manifestat printr-un tremur accentuat, aspect
cutanat modificat (marmorare ). Această stare se asociază cu valori tensionale crescute
şi valori crescute de CO2 expirat (înregistrat pe monitorul de supraveghere ).Este
importantă corectarea în timp scurt a acestor manifestări cu medicaţia corespunzătoare
indicat de medic.
Tratamentul este administrat în funcţie de natura şi severitatea simptomelor,
precum şi de prezenţa complicaţiilor, (toate acestea sunt notate în foaia de T.I., şi
efectuate în condiţii de asepsie).
Pe măsură ce bolnavul se stabilizează şi începe să se trezească , din acest moment
începe comunicarea cu cadrul medical prezent în această secţie. În funcţie de starea
hemodinamică, de parametrii ventilaţiei care indică o respiraţie spontană eficientă, de
un Astrup arterial cu valori corespunzătoare, medicul anestezist hotăreşte momentul
detubării bolnavului, adică a desprinderii de pe aparatul de ventilaţie mecanică[23].
Detubarea este una dintre manoperele cele mai neplăcute pentru pacient, fiind
necesar în prealabil aspirarea secreţiilor din trahee şi cavitatea bucală (în condiţii de
asepsie antisepsie). Cu toate că este neplăcută, este o procedură necesară, astfel se va
explica pacientului fiecare etapă a detubării, va fi încurajat să colaboreze în efectuarea
în bune condiţii a acesteia[2].
Odată îndepărtată sonda de intubaţie este obligatorie începerea procesului de
oxigenoterapie. Se administrează în acest sens suplimentar O2 printr-o mască aplicată
etanş pe faţa pacientului. Asistenta va supraveghea starea pacientului şi respiraţiile
acestuia (frecvenţă, amplitudine ), rugând să nu adoarmă în următoarele 15 minute.
La un anumit interval de timp se vor face aerosoli cu soluţii care au rolul .de a
fluidifica secreţiile ce persistă pe traiectul căilor respiratorii[23].
Fizioterapia respiratorie aplicată încă din prima zi postoperator este o
componentă pentru o evoluţie favorabilă şi pentru prevenirea eventualelor complicaţii
pulmonare. Fizioterapia are drept scop asigurarea unei respiraţii uşoare, eficiente şi
favorizează eliminarea secreţiilor bronşice.
Altă problemă importantă este durerea.
Sedarea şi analgezia sunt asigurate iniţial cu morfină, administrată în doze de 2-
5mg/h, suplimentat cu bolusuri dacă este cazul. Se mai folosesc Diazepamul şi
Midazolamul, la indicaţia medicului[2].
Mobilizarea pacientului este permisă,şi indicată încă din primele ore după sosirea
în T.I. şi este deosebit de important pentru prevenirea escarelor de decubit prin:

73
- asigurarea igienei corporale de două ori pe zi şi protecţia tegumentelor cu creme
hidratante,ocazie cu care se urmăreşte aspectul tegumentelor şi mucoaselor.
- schimbarea lengeriei de pat şi de corp, ori de câte ori este nevoie.
- evitarea compresiilor prelungite in zonele declive prin evitarea cutelor de
lenjerie, schimbări periodice de poziţie, masaj si frecţionări in zonele predispuse
la escare, mişcări iniţial pasive apoi active.
Starea pacientului va fi ghidul personalului medical pe toată perioada şederii lui în
secţia de T.I.[7].

Ziua 1 postoperator
- se continuă monitorizarea la fel ca în prima zi;
- în cazul în care pace-makerul este conectat se urmăreşte şi acesta;
- se efectuează pansamentul cateterelor (central,arterial), se pansează plaga
operatorie în condiţii de asepsie antisepsie. Se urmăresc eventualele semne de infecţie
(creşterea temperaturii, roşeaţă la nivelul plăgii)[2];
- se recoltează probe de sânge:-biochimice(Ca,Mg,K,Na,uree,creatinină,enzime
cardiace),care ajută la identificarea problemelor care pot compromite funcţia
cardiacă;gaze arteriale-atenţionează asupra modificărilor metabolice;
- se repetă electrocardiograma pentru detectarea diferitelor aritmii,şi se efectuează
de asemeneaRx. de control pentru urmărirea stării mediastinului şi a organelor pe care le
adăposteşte(plămâni,inimă);
- se urmăresc valorile coagulogramei pentru administrarea in doze
corespunzatoare a medicaţiei anticoagulante. Se obişnuieşte folosirea concomitentă a
Heparinei cu anticoagulante orale, din clasa cumarinicelor;
Iniţial Heparina se administrează sub forma de perfuzie continuă pe seringa
automată, apoi se administrează subcutan 5000u.i la interval de 6 ore, intr-o doză care
să mentină stabil un timp parţial de tromboplastină de 1,5-2 ori mai mare decît cel
normal măsurat la interval de 6 ore. Pe cale orală se administrează Sintrom sau
Trombostop, doza fiind ajustată in funcţie de coagulogramă: AP sa fie mentinut intre 20-
30%[2].
Complicaţia majoră a tratamentului cu anticoagulante este sângerarea.
- se continuă monitorizarea diurezei, a sângerărilor şi în funcţie de necesitate se
administrează sânge izogrup,izoRh, se continuă Oxigenoterapia şi se încurajează
pacientul să se mobilizeze cât mai des.

74
- şedinţele de kinetoterapie sunt zilnice în funcţie de starea clinică a pacientului
care este încurajat să repete exerciţiile de mai multe ori pe zi.
Fizioterapia toracică se realizează prin:
- tapotaj (pacientul este ridicat în şezut sprijinit în mâini,şi tapotat pe spate cu
mişcări energice începând de la baza spatelui până la umeri pentru o mai bună
mobilizare a secreţiilor şi eliminarea lor, urmărindu-se.aspectul şi cantitatea)
- vibromasaj
- stimularea tusei prin expectorarea secreţiilor bronşice;
- educarea şi reeducarea respiraţiei;aerosoli
- folosireaCPAP-lui(presiune pozitivă continuă,se face de minim 3 ori/zi).
- drenajul postural folosind diferite poziţii este benefic.
În recuperarea pacienţilor operaţi pe cord deschis un obiectiv principal este
dezobstrucţia bronşică în cadrul căreia evacuarea secreţiilor este componenta principală.
Toate aceste manevre pot preveni atelectazia, pneumonia,embolia pulmonară.
- Se reia medicaţia preoperatorie ajustată în funcţie de evoluţia bolnavului.
Pacientul va primi betablocant, nitriţi şi hipotensoare dacă este cazul.
- Alimentaţia enterală se reia la aproximativ 6 ore de la detubare, este hiposodată
cu restricţie de lichide, redusă cantitativ şi „uşoară”,sau poate fi particularizată în
funcţie de afecţiunile asociate(diabet zaharat,ulcer gastric etc.)Pacientul este servit la
pat,se evită consumul excesiv de lichide, iar băuturile carbogazoase sunt interzise[2].

Ziua 2 postoperator
- În ziua a doua postoperator se încearcă îndepărtarea cât mai rapidă a tuturor
liniilor şi drenajelor, drogurilor cateterelor care pot fi căi de acces pentru
microorganisme. Astfel, dacă pacientul este stabil hemodinamic,se îndepărtează toate
cateterele în 48-72de ore, se opresc drogurile inotrope ,antibioterapia începută odată cu
premedicaţia anesteziei este menţinută până la suprimarea tuburilor de dren.(Se folosesc
de regulă cefalosporine de generaţia a doua)[2].
- În general a doua zi pacientul este transferat din terapia intensivă pe secţia cu
paturi, unde se administrează în continuare medicaţia prescrisă,se dezinfectează cu
betadină plaga chirurgicală de 2 ori pe zi, se face fizioterapie şi aerosoloterapie.

În ziua 3-4 postoperator se efectuează o echografie de control şi o radioscopie


toracică de control precum şi un EKG.

75
În ziua a 7-8-a postoperator se efectuează un alt EKG, şi dacă acesta permite se
suprimă firele de pace-maker precum şi prima jumătate al firelor de sutură.
În ziua a 9-a postoperator se suprimă restul de fire şi firele de tub.
În general în ziua 9-10 postoperator pacientul părăseşte clinica cu indicaţiile de
tratament şi regim igieno-dietetic corespunzător şi cu precizarea să se prezinte la control
peste o lună în ambulator.

2.5.3. Educaţia pacientului şi instrucţiuni pentru


îngrijirea acasă
Metodele şi mijloacele sunt diferite, dar în principiu bolnavii trebuie să respecte
indicaţiile unui regim alimentar raţional, să ducă o viaţă activă în care activitatea fizică
ocupă locul cel mai important, să evite obiceiurile nocive (fumatul, alcoolul, cafeaua),
să-şi menţină greutatea corporală normală.La bolnavii coronarieni performanţa inimii
este scăzută, motiv în plus pentru aderarea la un program susţinut de activitatea fizică.
Astfel, bolnavii coronarieni au indicaţii majore pentru antrenament justificat de faptul
că:
– colesterolul şi trigliceridele scad semnificativ în decursul activităţii
fizice: greutatea corporală la obezi se reduce, iar tendinţa de hipercoagulare
a sângelui diminuă, deci se previn trombozele arteriale şi venoase.
– pentru cei ce se pretează la antrenamentul fizic, programul va fi început
numai după ce se va testa prin EKG capacitatea inimii la efort.
În vederea realizării, este necesar să se adopte o serie de măsuri de ordin igienic,
dietetic şi de tratament medicamentos în care dialogul asistent-bolnav are o importanţă
covârşitoare[7]. Respectarea în continuare a indicaţiilor date de medic, conferă un grad
înalt de securitate pentru sănătatea şi viaţa bolnavilor coronarieni.
Scopul acestui studiu a fost :
- prezentarea manevrelor de nursing si explicarea eficacităţii acestora.
- prevenirea potenţialelor complicaţii prin ingrijiri corespunzătoare acordate
pacienţilor după intervenţia chirurgicală prin bypass aortocoronarian.
Manevrele de nursing au vizat:
1. profilaxia infectiilor respiratorii
2. profilaxia infecţiilor urinare
3. profilaxia escarelor de decubit

76
4. profilaxia emboliei pulmonare
5. prevenirea infecţiilor la nivelul plăgii operatorii
6. prevenirea depresiei, anxietăţii
Rezultate:
ÎIn timpul studiului am incercat să surprindem cât mai multe aspecte legate de evoluţia
pacienţilor si prevenirea complicaţiilor posibile. Obiectivul primordial al lucrării noastre
s-a bazat pe prevenirea potenţialelor complicaţii, iar o dată ele apărute supravegherea şi
tratarea lor.
La lotul de pacienţi studiaţi complicaţiile postoperatorii au fost:
-complicaţii cardiace(aritmii)
-complicaţii respiratorii :bronhopneumonie, insuficienţa respiratorie acută,
ventilaţie mecanică prelungită,încărcare traeobronşică mai accentuată
- complicaţii renale: insuficienţa renală acută
- complicaţii cerebrovasculare (AVC)
- complicaţii ale plăgii postoperatorii
-depresie, anxietate
care au apărut în număr destul de apropiat prezentate în literatura de specialitate. Prin
prisma evoluţiei pacienţilor operaţi prin bypasaortocoronarian în clinica noastră, putem
concluziona că deşi intervenţia chirurgicală si tratamentul postoperator este complex,
complicaţiile apărute postoperator au fost minore.
Prin prisma evoluţiei pacienţilor operaţi prin bypasaortocoronarian în clinica
noastră, putem concluziona că deşi intervenţia chirurgicală si tratamentul postoperator
este complex, complicaţiile apărute postoperator au fost minore. Complicaţiile survenite
au determinat o atitudine terapeutică suplimentară şi prelungirea duratei de spitalizare.
Datorită manoperelor de nursing aplicate, depistarea precoce şi tratamentul
prompt si adecvat, au dus la o evoluţie favorabilă fără apariţia :
- emboliei pulmonare Din lotul de studiu
- escarelor de decubit
 Analizând evoluţia favorabilă a pacienţilor luaţi în studiu dorim să subliniem:
- eficienţa antibioterapiei introduse preventiv având rol important asupra:
* aparatului respirator
* aparatului urinar
* a plăgii operatorii
- eficienta fizioterapiei, aerosolului

77
- efectul benefic al anticoagulntului in prevenirea emboliei
- rolul asistentei medicale privind prevenirea escarelor de decubit
- rolul asistentei medicale in informarea, pregătirea fizică şi psihică a pacientului,
crearea condiţiilor unei comunicări eficiente
Starea pacienţilor studiaţi la externare a fost bună fără complicaţii, EKG imbunătăţit, nu
mai prezintă crizele anginoase la eforturi mici şi medii. Complicaţiile survenite au
determinat o atitudine terapeutică suplimentară şi prelungirea duratei de spitalizare.

2.5.4. Posibile complicaţii postoperatorii


 Complicaţiile post CEC – perturbarea homeostaziei şi diluţia din timpul CEC,
fac să se producă o creştere importantă a conţinutului apei din organism apărând astfel
edemul interstiţial. Lichidul interstiţial se va redistribui doar în a doua sau a treia zi
postoperator şi se va elimina renal, spontan sau cu ajutoul diureticelor.
Altă consecinţă a CEC este hipotermia legată de hipotensiune. Temperatura
bolnavilor rămâne scăzută primele ore postoperator şi încălzirea se face progresiv, cu
perioade de recădere uneori. Odată cu reîncălzirea creşte producţia de CO2, astfel încât
parametrii de ventilaţie trebuiesc ajustaţi. Hipotermia este însoţită de vasoconstricţie
periferică, dar pe măsura încălzirii bolnavilor, rezistenţa vasculară periferică scade;
vasodilataţia care însoţeşte încălzirea va duce la hipotensiune şi hipovolemie la 3-4 ore
postoperator, când încălzirea este maximă.
 Sângerarea – nu este neobişnuit ca la aceşti bolnavi să se producă tulburări de
coagulare în perioada postoperatorie, asociate cu hemoragii mediastinale uneori
importante. Cea mai bună măsură de profilaxie a sângerării este hemostaza chirurgicală.
O complicaţie a sângerării poate fi tamponada cardiacă acută sau tardivă.
Hipotensiunea şi debitul cardiac scăzut – de cele mai multe ori debitul
cardiac scăzut devine manifest imediat post CEC; alteori debitul cardiac scăzut devine
manifest după câteva ore postoperator. Pentru ameliorarea debitului cardiac se folosesc
droguri de tipul Dopamină, Dobutamină, Adrenalină; sau se poate monta un balon de
contrapulsaţie aortică care este cel mai utilizat mijloc de asistare mecanică a circulaţiei.
Aritmii venticulare – tratate cu antiaritmice ca de ex. Lidocaina, Mexitil,
Amiodarona, Phenitoinul etc.
Pace-makerul temporar - Pacingul temporar este folosit de rutină în chirurgia
cardiacă. Electrozii epicardici sunt plasaţi practic la toţi bolnavii operaţi pe cord deschis.

78
Electrozii sunt exteriorizaţi la piele subcostal stâng. Indicaţiile folosirii pacing-ului sunt:
bradicardii sinusale blocuri A-V de diferite grade, ritmuri joncţionale bradicardice,
suprimarea extrasistolei ventriculare sau atriale asociate ritmurilor bradicardice.
 Febra – este obişnuită în primele ore postoperator. Atunci când ea creşte prea
mult, peste 40C este bine să fie controlată cu antipiretice. Orice febră însă care apare
după ziua a treia postoperator trebuie investigată. Se recoltează hemolencogramă ,sumar
de urină, urocultură, exudat faringian şi hemoculturi, în frison dacă există. Pentru ca
rezultatul să fie real este nevoie să se recolteze cel puţin 3 probe de hemocultură la
interval de 30 min.
Complicaţii respiratorii – etiologia complicaţiilor respiratorii la bolnavii
operaţi pe cord deschis se datorează în primul rând bypassului cardiopulmonar, fără a se
putea neglija afecţiunile pulmonare preexistente, fumatul şi obezitatea. Aceste
complicaţii respiratorii sunt cele mai frecvente şi se întâlnesc la aproximativ 30% din
bolnavi. Incidenţa lor creşte cu vârsta şi este direct proporţională cu afecţiunile
pulmonare preexistente. Acestea pot fi:
– Pneumotoraxul
– Colecţii pleurale lichidiene
– Pneumonia
– Leziuni de nerv frenic
– Ventilaţia mecanică prelungită
Insuficienţa renală acută – postoperator un procent redus dintre bolnavii
operaţi pe cord deschis dezvoltă semne de IRA de diferite grade, cauzele putând fi
variate:
– hipoperfuzie sistemică datorată presiunii arteriale scăzute
– debit cardiac scăzut
– vasocontricţie medicamentoasă sau datorită hipotermiei
– microembolii de arteră renală
Odată diagnosticat IRA, tratamentul este instituit cu:
– Dopamină în doze dopaminergice
– diuretice de ansă (Furosemid)
– diuretice osmotice (Manitol)
– menţinerea unui echilibru hidric corect care să nu ducă la hiperhidratare
– controlul echilibrului acidobazic şi hidroelectrolitic.

79
2.6. Concluzii
● Succesele tratamentului medical si chirurgical, nu sunt suficiente dacă nu se iniţiază
măsuri, care să refacă în mod optim capacităţile fizice si intelectuale ale bolnavilor şi să
ducă implicit la reintegrarea lor in viaţa de familie, profesională si socială.

● Obiectivul primordial al lucrării noastre s-a bazat pe prevenirea potenţialelor


complicaţii, iar o dată ele apărute supravegherea şi tratarea lor.

● Prin prisma evoluţiei pacienţilor operaţi prin bypasaortocoronarian în clinica noastră,


putem concluziona că deşi intervenţia chirurgicală si tratamentul postoperator este
complex, complicaţiile apărute postoperator au fost minore.

● Complicaţiile survenite au determinat o atitudine terapeutică suplimentară şi


prelungirea duratei de spitalizare.

 Rezultatele terapeutice evidenţiază o îmbunătăţire a performanţei cardiace,pacienţii


numai prezintă crizele anginoase la eforturi mici şi mijlocii. Starea pacienţilor studiaţi
la externare a fost bună fără complicaţii,vindecaţi chirurgical .
Percepţia personală a sănătăţii la externare:
Chestionar
Cum vă apreciati acum sănătatea?
A) – Foarte bună □ 46
B) – Bună □ 18
C) –Satisfăcătoare □ 3
D) – Proasta □ -

 Munca in echipă - colaborarea si comunicarea eficientă intre toţi membrii echipei


medicale au asigurat calitatea serviciilor si succesele terapeutice prezentate în lucrare.

80
3. LISTA FIGURILOR, A TABELELOR ŞI A GRAFICELOR

Lista figurilor

Fig. 1. Structura exterioară a inimii................................................................................7


Fig. 2. Structura interioară a inimii.................................................................................7
Fig. 3. Coronara stângă...................................................................................................8
Fig. 4. Coronara dreaptă.................................................................................................8
Fig. 5. Stenoza coronariană aterosclerotică....................................................................8
Fig. 6. Ateromatoză coronariană – aspect macroscopic...............................................12
Fig. 7. Ateromatoză coronariană – aspect intraluminal microscopic............................12
Fig. 8. Necroză după infarct miocardic acut.................................................................16
Fig 9. Sondă cu balonaş pentru dilatare........................................................................17
Fig. 10. Stent.................................................................................................................17
Fig. 11. Obstrucţie coronariană – aspect angiographic.................................................20
Fig. 12. Bypass aortocoronarian...................................................................................28
Fig.13. Nivele de recoltare a grafturilor.......................................................................28
Fig. 14. Circulaţie extracorporeală – schemă...............................................................29
Fig. 15. Bypass on-pump..............................................................................................29
Fig. 16. Fixator prin sucţiune (cu Octopus)..................................................................32
Fig. 17. Fixator prin compresiune ................................................................................32

Lista tabelelor

Partea generală
Tabel I. Comparaţie între condiţiile ATI on-pump şi off-pump....................................33
Tabelul II. Clasificarea bolnavilor coronarieni după Walter şi Co...............................37

Partea specială
1). Frecveţta factorilor de risc.......................................................................................58
2). Frecvenţa bolilor asociate........................................................................................58

81
3). Prevalenţa complicaţiilor postoperatorii
a). Intervenţii on-pump.................................................................................................58
b). Intervenţii off-pump................................................................................................59
4). Testul Hi2 pentru compararea frecvenţelor bolilor asociate
şi ale complicaţiilor postoperatorii..........................................................................59
5). Testul Hi2 pentru compararea frecvenţelor complicaţiilor postoperatorii
cu cele ale factorilor de risc cardiovasculari............................................................60
6). Testul Hi2 pentru compararea frecventelor AVC postoperator
la pacienţii operaţi on-pump si la cei operaţi off-pump..........................................61
7). Coeficientul de corelaţie dintre numărul de bypass-uri / pacient
si durata spitalizării postoperatorii...........................................................................62
8). Testul Student pentru compararea mediilor perioadei necesare de ventilaţie mecanică
asistata postoperator la pacienţii operaţi on-pump faţa de cei operaţi off-pump.....63
9). Testul Student pentru compararea mediilor duratei spitalizării la pacienţii operaţi
on-pump faţă de cei operaţi off-pump....................................................................64

Lista graficelor

1. Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor................................................................48


2. Repartiţia pe sexe a pacienţilor.................................................................................49
3. Mediul de provenienţă al pacienţilor........................................................................49
4. Durata spitalizării postoperatorii..............................................................................50
5. Factorii de risc cardiovasculari.................................................................................50
6. Bolile asociate ale pacienţilor..................................................................................51
7. Tipul de interventie efectuat.....................................................................................52
8. Perioada de ventilatie mecanica asistata postoperator..............................................53
9. Complicatii postoperatorii........................................................................................54
10. a) Reintervenţii precoce postoperator.....................................................................55
10. b) Reintervenţii tardive...........................................................................................56
11. Mortalitatea perioperatorie......................................................................................57

82
4. BIBLIOGRAFIE

1. Apetrei E., Arsenescu I. – Clasificări şi unele ghiduri practice în bolile


cardiovasculare, Ed. INFOMEDICA, Bucureşti, 1999
2. Bârsan M., Sanda Negruţiu – Îngrijirea perioperatorie în chirurgia cardiacă a
adultului, Ed. Medicală Universitară, Cluj-Napoca, 2004
3. Baue A. E., Geha A. S. , Hammond G. L., Laks H., Naunheim K. S. – Glenn’s
Thoracic and Cardiovascular surgery, 6th Edition, Vol. II, Appleton & Lange, Stanford,
1996
4. Braunwald E., Zipes D. P., Libby P. – Heart Disease: A textbook of Cardiovascular
Medicine, 7th Edition, W. B. Saunders Company, 2005
5. Cardan E. – Anestezia în chirurgia cardiacă: aspecte practice, Fundaţia română de
anestezie terapie intensivă, 2000
6. Cohen L. H., Edmunds L. H. Jr – Cardiac Surgery in the Adult, second edition, New
York, 2003
7. Luminiţa Bedelean, Liliana Coldea – Aspecte nursing în afecţiunile respiratorii şi
cardio-vasculare, Ed. Alma Mater, Sibiu, 2001
8. Luminiţa Bedelean, Liliana Coldea – Nursing, Ghid de cercetare, Ed. Alma Mater,
Sibiu, 2001
9. Ghiţulescu T. şi colab. – Urgenţe cardiovasculare, Ed. Medicală Bucureşti, 1973
10. Karassi A. – Infarctul miocardic acut, Ed. Medicală Bucureşti, 1979
11. Kirklin W. J., Barratt-Boyes BG – Cardiac Surgery, third edition, Churchill
Livingston, 2003
12. Olinic N. – Clinică medicală. Cardiologie, Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1995
13. Papilian V. – Anatomia omului, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1982
14. Păun R. – Tratat de medicină internă. Bolile cardiovasculare. Partea II şi IV, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1989-1994
15. Pop De Popa I., Socoteanu I. - Tratat de medicină internă – bolile cardiovasculare,
Ed. Viaţa Medicală Bucureşti, 1984
16. Proca E. – Tratat de patologie chirurgicală, Vol. V Patologie chirurgicală
cardiovasculară, partea I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1992
17. Socoteanu I. – Note de curs. Chirurgie cardiacă, LITO UMF „Victor Babeş”,
Timişoara, 2005

83
18. Socoteanu I. – Tratat de patologie chirurgicală cardiovasculară, Vol. I-II, Ed.
Medicală, Bucureşti, 2007
19. Streian C. – Afecţiunile aparatelor respirator şi cardiovascular, Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1990
20. Tinică Gr., Săndică E. – Risc şi beneficiu în revascularizarea chirurgicală a
miocardului, Editura POLIROM, Iaşi, 2001
21. Lucreţia Titircă – Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,
Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001
22. Lucreţia Titircă – Ghid de Nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,
2001
23. Lucreţia Titircă – Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali, Ed.
Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2002
24. Vlaicu R. şi colab. – Cardiopatia ischemică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1980
25.Tigan Ş., Drugan T, Iacob E, Achimas P. – Realizarea Aplicatiilor Informatice
Medicale. Cluj-Napoca, Ed. Srima 2000.

84

S-ar putea să vă placă și