Lesiones Posibles y alternativas terapéuticas

Dra Iratxe Isusi

Medicina Física y Rehabilitación
Dra Belén Aldecóa
Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario San Agustín
Musculatura del suelo pélvico
 Incontinencia urinaria.

 Disfunciones anorrectales.

 Problemas de estabilidad pélvica.

 Dolor pélvico crónico.

 Cambio hormonal.

 Aumento excesivo de peso: asociado a la IUE postparto.

 Modo de vida y practica deportiva hiperpresiva.

 Estreñimiento.
 Instrumentación del parto.

 Duración del expulsivo.

 Peso del recién nacido.

 La realización de episiotomías.
Lesiones musculares:
1. Desgarros perineales.
2. Episiotomía.
3. Estiramiento muscular.
4. Compresión.

 Lesiones por distensión de músculos y fascia.

 Lesiones nerviosas.
DESGARROS PERINEALES
Descrita por Sultan y aceptada por el Royal College de Obstetricia y
Ginecología (RCOG)
Esquema anatómico de esfínteres
externos e internos y desgarros 3 y 4

Desgarro grado 4 = grado 3 con afectación de la mucosa rectal.

Ante la duda siempre diagnosticar el de mayor grado.

Solo el 5 % de las mujeres con IF consultan al
médico.

En las mujeres jóvenes la 1ª causa de IF son los

desgarros obstétricos del esfínter anal (OASIS).

La incidencia de los OASIS oscila entre el 2.6 y el

4.2% de los partos.

Entre un 24 y un 39% de las mujeres con dicha

lesión sufrirán síntomas de IF.

El incremento de la incidencia es consecuencia de

una mejor detección de estas lesiones.

C. Ros Cerro, M Espuña Pons. Seguimiento postparto de las lesiones

obstétricas de esfínter anal. Suelo Pélvico 2015; 11(3):51-53
• Peso fetal superior a 4000 gr.

• Parto instrumentado con fórceps.

• Distocia de hombros.

• Nuliparidad.

• Presentación occipito-posterior.

• La prolongación de la segunda fase del parto.

 Protección del periné:
Aprovechar la máxima elasticidad del SP y lograr expulsión
de la cabeza en máxima flexión, entre 2 contracciones

Nivel Evidencia 2, grado recomendación C.

 Episiotomía :
- Restrictiva: la evidencia existente sobre el efecto protector es
contradictoria. NE 2, GR C

- Debe considerarse en partos instrumentales. NE 2, GR D.

- Medio lateral con ángulo suficiente (60º) que permita alejarse

del esfínter anal (NE 3, GR D ).
 La aplicación de compresas calientes
durante la segunda etapa del parto reduce
el riesgo de OASIS .

Nivel Evidencia 1, Grado Recomendación A

 Para abreviar el expulsivo: preferible ventosa

 El masaje perineal durante el ultimo mes de embarazo en

primíparas o primer parto vaginal pueden reducir incidencia
de lesiones que requieran sutura y necesidad episiotomía (no
evidencia).
 Examen de forma sistemática, incluyendo tacto rectal. Evaluar
la gravedad antes de sutura.

1. Explicación detallada de lo que el obstetra planea hacer y por

qué.
2. Confirmación por parte de la mujer de que la analgesia es
eficaz.
3. Evaluación visual del grado de lesión.
4. Un examen rectal.

Ecografía endoanal: 33% de anomalías ocultas de esfínter anal

después de parto vaginal. No es útil en postparto inmediato.
 La reparación de desgarros III y IV: médico debidamente
capacitado.

 En quirófano con anestesia regional o general, buena

iluminación e instrumentos adecuados.

 Reparación inmediata. Correcta técnica de sutura. Se puede

reparar de forma diferida y si no hay médico capacitado.

 Información a la mujer del grado del desgarro y el

seguimiento que ha de realizar.
 Establecimiento de protocolos respecto al uso de antibióticos
y laxantes, el examen y el seguimiento.

 Información a las mujeres sobre el efecto beneficioso de la

fisioterapia después de la reparación del desgarro.

 Revisión en consulta especializada, en un tiempo prudencial

de 6-12 semanas.
Informar de que el 60-80 % de las mujeres
estarán asintomáticas 12 meses después
del parto y de la reparación del desgarro del
esfínter anal.
 Todas las mujeres que han sufrido una lesión del esfínter
anal, deben ser aconsejadas sobre el tipo de parto.

 El riesgo de sufrir un desgarro de grado III o IV después de un

parto es del 5-7%.

 Los riesgos de empeoramiento de los síntomas fecales, en un

parto vaginal tras un desgarro grado III en parto anterior, son
un 17%
 La episiotomía solo debe realizarse si clínicamente está
indicado, no hay datos sobre el resultado de la episiotomía
profiláctica.

 Valoración de cesárea en determinados casos.

 Revisión en consulta especializada entre las 6-12 semanas tras
el parto.

 Pruebas diagnósticas: Ecografía endoanal y Manometría

anorrectal. La electromiografía perineal si sospecha lesión
nerviosa.

 Valoración de un eventual siguiente parto.

 Recomendar la realización de ejercicios de musculatura pélvica.

C. Ros Cerro, M Espuña Pons. Seguimiento postparto de las

lesiones obstétricas de esfínter anal. Suelo Pélvico 2015;
11(3):51-53
Protocolo consensuado con la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO

Desgarro III-IV

Control 6-12 sem

Cuestionario síntomas
Reeducación SP

Asintomática Sintomática leve Sintomática grave

Unidad de SP-
coloproctologo
Control al año Control a los 6 meses
Pruebas complementarias:
Ecografía/Manometría

SEGO. Lesión obstétrica del esfínter anal. Protocolo Septiembre 2010

Detección de los síntomas de incontinencia anal:

 ¿Tiene pérdida involuntaria de heces sólidas?

 ¿Tiene pérdida involuntaria de heces liquidas?
 ¿Tiene pérdida involuntaria de gases?
 ¿Tiene un deseo irrefrenable de ganas de defecar,
con temor de presenta perdida involuntaria de
heces?
 ¿Tiene dolor al defecar?

SEGO. Lesión obstétrica del esfínter anal. Protocolo Septiembre 2010

Lesiones musculares:
1. Roturas por desgarros.
2. Episiotomía.
3. Estiramiento muscular.
4. Compresión.

 Lesiones por distensión de músculos y fascia.

 Lesiones nerviosas.
ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y COMPRESIÓN
 Estiramiento producido por el paso de la cabeza fetal, que
supera el umbral máximo de estiramiento muscular.

 Las condiciones especiales durante la gestación favorecen

dicho estiramiento y evitan la rotura completa de las fibras.

 Varía según el estado inicial del SP y su capacidad de

regresión tras el parto.
 Se produce una compresión y cizallamiento de la musculatura
en el descenso de la cabeza fetal en el canal del parto.

 Influenciado por el tamaño de la cabeza fetal, la posición y

por la duración del periodo expulsivo.
Lesiones musculares:
1. Roturas por desgarros.
2. Episiotomía.
3. Estiramiento muscular.
4. Compresión.

 Lesiones por distensión de músculos y fascia.

 Lesiones nerviosas.
Inervación. Plexo lumbosacro
Inervación del periné
 Mas frecuente lesión del nervio pudendo.

 Compresión del plexo lumbosacro.

 Lesión directa de los nervios pélvicos secundaria a fórceps o

por compresión de la cabeza fetal.

 Lesión por tracción del n pudendo durante el descenso de la

cabeza fetal.

 Gran mayoría resolución espontánea durante los siguientes

12 meses.

 Factores que influyen: macrosomía fetal, episiotomía, el

fórceps.
 Difícil de diagnosticar e infradiagnosticada.

 Puede causar: incontinencia urinaria, prolapsos,

estreñimiento crónico y dificultad defecatoria y dolor pélvico
crónico.
EMBARAZO Y POSTPARO
 Ejercicios de Musculatura Pélvica: son ejercicios específicos
dirigidos a fortalecer la musculatura del suelo pélvico.

 Arnold Kegel, ginecólogo americano, demostró que realizar

unos ejercicios para potenciar selectivamente el suelo pélvico,
mejoraban la incontinencia urinaria.

 Objetivo: prevención de la IU en el embarazo y postparto.

 Hay alguna evidencia de que los ejercicios de musculatura de

suelo pelvico en mujeres que tienen su primer hijo, pueden
prevenir la IU en la fase final del embarazo y el postparto.
(Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for
prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal
women (Review). The Cochrane library 2009)
 Preparación física durante el embarazo: se iniciaría en 2º
trimestre.
 Objetivos

Generales Específicos
• Flexibilización
• Romper círculo • Mantener tono
muscular
miedo-tensión-
dolor. • Estabilizar tronco.
• Aumentar
• Reducir molestias
coordinación y
• Reducir secuelas equilibrio
parto • Favorecer tran.
Intestinal
• Activar circulación
Ejemplos de ejercicios durante el embarazo
 Incontinencia urinaria.

 Disfunciones anorrectales.

 Dolor pélvico crónico.

 Dispareunia.

 Desgarros perineales grado III-IV sintomáticos o

asintomáticos.

 Parto instrumental con fórceps.

 Los ejercicios de musculatura de suelo pélvico son
un tratamiento efectivo en las mujeres sintomáticas
con IU o IF persistente después del parto.

 No está claro un enfoque preventivo, o como

programa de entrenamiento postnatal para reducir
la prevalencia de IU o IF postparto.

 Estrategia mas beneficiosa: mujeres con mayor

riesgo de incontinencia postnatal.

(Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle

training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in
antenatal and postnatal women (Review). The Cochrane library 2009)
En consulta de Rehabilitación
 Motivo de consulta.
 Antecedentes personales generales.
 Antecedentes obstétricos: nº partos, tipo de parto,
instrumentalización, episiotomía, desgarro. Peso del recién
nacido.
 Antecedentes ginecológicos: infecciones, prolapsos, cirugías
previas ginecológicas, menarquía, tratamientos hormonales,
métodos anticonceptivos.
 Antecedentes urológicos: infecciones de orina, incontinencia
urinaria, cólicos nefríticos.
 Hábito intestinal: estreñimiento, incontinencia fecal.
 Hábitos de vida: tabaco, alcohol, cafeína, ingesta de líquidos,
actividad deportiva.
 Tipo de IU: esfuerzo, urgencia, mixta.

 Identificación de los factores de riesgo.

 Valorar los síntomas indicativos de cada tipo de IU: en que

circunstancias, cantidad,…

 Etiquetar la gravedad: test de gravedad de Sandvik.

 Valoración en calidad de vida: ICIQ-IU-SF.

 Diario miccional: diagnostico y seguimiento IUU.

Test de severidad de Sandvik
Cuestionario sobre calidad ICIQ-IU-SF
Diario miccional
 General: obesidad, valoración postural.
 Inspección de genitales externos. Cicatrices.
 Diámetro apertura introito y Distancia ano-vulvar.
 Tono del Núcleo Central del Periné.
 Prolapsos:
◦ Cistocele, Histerocele, Rectocele, Ureterocele.
◦ Grado: I-II, III-IV.
 Exploración neurológica.
 Prueba de esfuerzo: Escapes de orina al realizar la maniobra
de Valsalva.
 Valoración del tono muscular del suelo pélvico: Test de
Oxford. Protocolo PERFECT.
 Valoración de sinergias musculares o contracciones parasitas:
abdominales, adductores, glúteos. Inversión de la orden a la
contracción MSP.
 Test de evaluación y Biofeedback.
 Orina residual mediante ecografía.
 Valoración del SP por tacto rectal. Tono de los esfínteres
anales
Valoración postural
Diámetro apertura vagina Tacto vaginal: tono del periné
Distancia ano-vulvar (2.5-3.5 cm)

Inspección de genitales externos

Valoración tono muscular:
- Test de Oxford.
- Esquema PERFECT
  Valoración de la  Exploraci
sensibilidad cutánea:
dermatomas S3-S4.

Hisopo: normal, hiperestesia,

hipoestesia, disestesia,
anestesia

Estimulación mediante golpecito con

hisopo en area paraclitoridea y área
perianal: contracción refleja anal.
 Electroestimulador del
Sondas vaginales suelo pélvico/
Biofeedback

Valoración diagnostica de la musculatura pélvica

Tratamiento complementario: electroestimulación
 IU o IF persistente después del parto.

 Mujeres con mayor riesgo de incontinencia postparto:

- Parto instrumental por fórceps.
- Parto vaginal de un recién nacido grande.
- Desgarro perineal de tercer grado.

 No se puede establecer el papel preventivo de los EMSP

postparto en incontinencia urinaria y fecal.

 No hay evidencia sobre el tipo o la intensidad de EMSP que se

deberían realizar o el momento en que se debería iniciar.

(Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle

training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in
antenatal and postnatal women (Review). The Cochrane library 2009)
 Individualizado, y enfocado a los síntomas que presenta la
paciente.
 Variable según la exploración.
 Basados en la información, educación general del paciente, y
reconocimiento de la musculatura de SP.
 Ejercicios de musculatura de SP (EMSP).
 Supervisados por un fisioterapeuta de forma individualizada o
en grupo.
 Tratamientos complementarios: electroestimulaciones,
aprendizaje mediante biofeedback.
F. Modificables F. No modificables

Celes y prolapsos Edad

ITU, estreñimiento Partos previos

Tabaco, alcohol Histerectomía

Obesidad Menopausia

Fármacos IQ pélvicas previas

Enf. concomitantes

Alto consumo cafeína

 Disminución de peso en obesidad.

 Cambios en la dieta, ingesta de líquidos adecuada.

 Evitar el estreñimiento.

 Evitar el tabaco.

 Recomendaciones a la hora de realizar esfuerzos, actividades

deportivas.

 Higiene íntima.
 Biofeedback.

 Electroestimulación:
estimulación eléctrica con
electrodos anales,
vaginales y perineales.

 Conos vaginales. Bolas

chinas.

 Gimnasia abdominal
hipopresiva.
Objetivos:
- Reeducación de la
postura.

- Aumentar el tono basal de

musculatura del SP.

- Relajar el diafragma y
disminuir la Presión
abdominal.

¡No siempre se pueden realizar!

CONTRAINDICADOS EN HTA
 Prevención primaria de lesiones durante el parto.

 Correcta identificación y reparación de las lesiones que se

producen en el parto.

 Seguimiento en consultas de ginecología en partos

complicados con desgarros perineales.

 Derivación a consultas de Rehabilitación de Suelo Pélvico:

pacientes sintomáticas a los 6 meses, parto con fórceps,
desgarros perineales de tercer grado y cuarto grado.
 Hay alguna evidencia de que los ejercicios de musculatura de
suelo pélvico en mujeres que tienen su primer hijo, pueden
prevenir la IU en la fase final del embarazo y el postparto.

 Los ejercicios de musculatura de suelo pélvico es un

tratamiento efectivo en las mujeres sintomáticas con IU o IF
persistente después del parto.

 No está claro un enfoque preventivo, o como programa de

entrenamiento postnatal para reducir la prevalencia de IU o IF
postparto.
 Carolina Walker. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología.
2ª edición. 2013 Elsevier Masson.
 C. Ros Cerro, M Espuña Pons. Seguimiento postparto de las
lesiones obstétricas de esfínter anal. Suelo Pélvico 2015;
11(3):51-53.
 E. Moral Santamarina. Actualización sobre el manejo de los
desgarros perineales de grado II-IV que afectan al esfínter
anal durante el parto. Suelo Pélvico 2015; 11(3): 54-58.
 The management of thrid and fourth degree perineal tears.
Green-top Guideline Nº. 29. June 2015.
 Lesión obstétrica del esfínter anal. Protocolos Asistenciales en
Obstetricia de la SEGO. Septiembre 2010.
 UpTo Date: C. Lewicky-Gaupp, MD, Dee E Fenner, MD. Effect
of pregnancy and childbirth on anal spihincter function on
fecal incontinence. Sep 13, 2016.
 Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic
floor muscle training for prevention and treatment of urinary
and faecal incontinence in antenatal and postnatal women
(Review). The Cochrane library 2009.
 Rodolfo Rodríguez, Rafael Alos, M. Soledad Carceller, Amparo
Solana. Incontinencia fecal postparto. Revisión de conjunto.
Cirugía Española 2015;93(6): 359-367.
 Revisión Chocrane.
2009

Authors’ conclusions
There is some evidence that PFMT in women having their first baby
can prevent urinary incontinence in late pregnancy and
postpartum.
In common with older women with stress incontinence, there is
support for the widespread recommendation that PFMT is an
appropriate treatment for women with persistent postpartum
urinary incontinence. It is possible that the effects of PFMT might
be greater with targeted rather than population-based approaches
and in certain groups of women (for example primiparous women;
women who had bladder neck hypermobility in early pregnancy, a
large baby, or a forceps delivery). These and other uncertainties,
particularly long-term effectiveness, require further testing.
¡GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!