Cómo Investigar El Uso de Medicamentos en Los Servicios de Salud - Indicadores Seleccionados Del Uso de Medicamentos - Serie Sobre Investigaciones, No

6/3/2017 Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud Indicadores seleccionados del uso de medicamentos Serie sobre investigaciones, N…
Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud Indicadores seleccionados del uso de medicamentos Serie sobre investigaciones,
No. 07
(1993; 100 páginas) [English] [French]
Índice de contenido
Introducción
Capítulo 1: Panorama general
Tipos de indicadores
Tipos de estudios del uso de medicamentos realizados mediante indicadores
Pasos que deben seguirse para organizar y llevar a cabo un estudio del uso de medicamentos basado en el empleo de indicadores
Capítulo 2: Indicadores básicos del uso de medicamentos
Capítulo 3: Diseño del estudio y tamaño de la muestra
Capítulo 4: Planificación y métodos de campo
Capítulo 5: Análisis y notificación de los resultados
Capítulo 6: Preguntas complementarias
Anexos
Notas
Otros documentos de la serie sobre investigaciones del DAP
Cubierta posterior
Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud Indicadores seleccionados del uso de medicamentos Serie sobre
investigaciones, No. 07
Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
Organización Mundial de la Salud
Colaboradores
Red internacional para el uso racional de los medicamentos
Dr. Bimo, Indonesia
Profesor A. Chowdhury, Bangladesh
Profesor A. Das, Bangladesh
Dr. V. Diwan, Suecia
Profesor K. K. Kafle, Nepal
Profesor B. Mabadeje, Nigeria
Profesor A. Massele, Tanzanía
Dr. R. O. Laing, EE.UU. (Coordinador de la Red)
Dr. D. OforiAdjei, Ghana
Dr. D. RossDegnan, EE.UU.
Profesor B. Santoso, Indonesia
Dr. G. Tomson, Suecia
Organización Mundial de la Salud
Sra. M. Anker, Servicio de Métodos de Epidemiología y de Estadísticas
Sra. P. BrudonJakobowicz, Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
Sra. D. A. Fresle, Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
Dr. H. V. Hogerzeil, Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
© Organización Mundial de la Salud, 1993
El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque la Organización se reserva todos los derechos, el
documento se puede reseñar, resumir, citar o traducir libremente, en parte o en su totalidad, pero no para la venta u otro uso relacionado con fines comerciales.
World Health Organization WHO/DAP/93.1
Organización Mundial de la Salud Distr.: General
Introducción
Utilidad de los indicadores del uso de medicamentos
En 1985 la OMS convocó en Nairobi una importante conferencia sobre el Uso Racional de los Medicamentos. 1 Desde entonces se han multiplicado los esfuerzos para
mejorar las prácticas de uso de los medicamentos. 2,3 Un instrumento indispensable para ese trabajo es un método objetivo que permita determinar cómo se emplean
http://apps.who.int/medicinedocs/es/p/printable.html 1/44
los fármacos en los servicios de salud para poder describir las pautas de uso y las prácticas de prescripción de medicamentos. No obstante, un problema que se ha
planteado reiteradamente es la falta de acuerdo en torno a un método de esas características.
La principal finalidad del presente manual es definir un número limitado de parámetros objetivos que permitan describir la situación de un país, región o centro de salud
particular por lo que se refiere al uso de medicamentos. Esos parámetros o indicadores permitirán a los planificadores, administradores e investigadores que trabajan
en el sector de la salud establecer comparaciones básicas entre las situaciones planteadas en distintas zonas o épocas. Por otra parte, caso de realizarse una
intervención para mejorar determinados aspectos del uso de medicamentos, esos indicadores se pueden emplear para determinar los efectos conseguidos. Los
indicadores pueden utilizarse también como un sencillo medio de supervisión para detectar posibles problemas de funcionamiento entre determinados prestadores de
asistencia o servicios de salud.
Los indicadores del uso de medicamentos descritos en este manual tienen por objeto cuantificar de manera reproducible aspectos específicos del comportamiento de
los prestadores de asistencia sanitaria que trabajan en los centros de salud, con independencia de quién los determine o cuándo se efectúen las mediciones. Las
técnicas de uso de los indicadores han sido ensayadas correctamente y pueden ser aplicadas de manera normalizada sin necesidad de un adiestramiento especial ni
de grandes recursos. Los indicadores se pueden utilizar rápida y eficientemente en numerosas circunstancias para evaluar posibles problemas de uso de los
medicamentos y para establecer prioridades entre los esfuerzos desplegados posteriormente para solucionar esos problemas y enfocarlos correctamente.
El proceso de diagnóstico y tratamiento farmacéutico es complicado. No existen todavía técnicas que permitan evaluar adecuadamente la calidad de ese proceso de
forma estandarizada y objetiva. Los indicadores descritos en este manual no abarcan todas las dimensiones definitorias de la calidad de la atención farmacéutica, ni
siquiera necesariamente las más importantes. Para muchos de los aspectos de la asistencia a que se refieren los indicadores, aún no está claro por el momento cuál
debería ser la «regla de oro» de un comportamiento correcto. Lo más adecuado es considerar los indicadores del uso de medicamentos como parámetros de primer
nivel, concebidos para estimular un análisis más profundo y orientar las medidas subsiguientes.
Supongamos, por ejemplo, una situación en la que el número de medicamentos por receta es como promedio de 4,2, y el porcentaje de pacientes que reciben
inyecciones del 13%. Aunque puede que no existan normas objetivas para ninguno de esos indicadores, es posible que los administradores de centros de salud
responsables del estudio consideren que en el entorno sanitario local la norma debería ser la receta de dos medicamentos por visita, y la prescripción de inyecciones a
un 20% de los pacientes. En un caso así, la prioridad debería ser averiguar por qué se recetan tantos medicamentos, y reducir su número total si resulta que las
razones de ese elevado uso son improcedentes. Si, por el contrario, se hallase una cifra promedio de 1,8 medicamentos por visita y un 65% de medicamentos
inyectables, lo prioritario sería indagar las razones de ese uso aparentemente desmesurado de inyecciones.
En otros programas de salud aplicados en los países en desarrollo se han definido indicadores y métodos normalizados de acopio de datos con gran éxito. Así, por
ejemplo, la cobertura de inmunización es uno de los indicadores empleados para determinar el éxito de los programas de inmunización, empleándose en cada país las
mismas definiciones y métodos de acopio de datos. En la mayoría de los sistemas de salud, la prestación de asistencia curativa constituye una actividad mucho más
importante desde el punto de vista de las horas trabajadas por el personal, el dinero invertido en medicamentos y el número de pacientes, y sin embargo no hay
indicadores sencillos del uso de medicamentos de los que se haya llegado a hacer un uso general.
Este manual es un primer intento de cubrir esa laguna y proponer cierta normalización de los distintos métodos que vienen utilizándose cada vez con más frecuencia
en este campo.
Objetivos de los estudios sobre el uso de medicamentos
Los estudios de cuantificación del uso de medicamentos varían según la situación. El carácter y diseño de esos estudios dependerá de numerosos factores, como por
ejemplo: las necesidades específicas de información de los administradores sanitarios; el tipo de sistemas de registro con que cuenten los centros de salud; el tipo de
prestadores de servicios sanitarios cuyo trabajo haya que analizar, y los recursos disponibles para llevar a cabo el trabajo. Por lo general, sin embargo, se distinguen
cuatro grandes categorías de estudios del uso de medicamentos basadas en el empleo de indicadores, según tengan por objeto:
• Describir las prácticas terapéuticas en vigor: Se trata de encuestas transversales en que se cuantifican específicamente las prácticas terapéuticas de grupos de
centros y pacientes cuidadosamente seleccionados.
• Comparar el funcionamiento de determinados servicios o prescriptores: Antes que caracterizar globalmente las prácticas terapéuticas del grupo seleccionado, lo que
se pretende con este tipo de estudio es comparar las prácticas de establecimientos o prescriptores particulares, o bien de diversos grupos.
• Vigilar y supervisar periódicamente las prácticas de uso de determinados medicamentos: Una vez conocidas en líneas generales las prácticas de uso de los
medicamentos, los indicadores pueden emplearse para identificar los servicios o prescriptores cuyo funcionamiento no alcance un determinado nivel de calidad, con
miras a centrar posteriormente en ellos una supervisión más exhaustiva.
• Evaluar los efectos de una intervención: Se pueden emplear indicadores específicos para evaluar la eficacia de una intervención destinada a modificar las prácticas
de prescripción, toda vez que permiten cuantificar fielmente esas prácticas antes y después de la intervención, y ello tanto en el grupo objeto de ésta como en un
grupo testigo.
El primer paso del diseño de un estudio sobre el uso de medicamentos consiste en especificar claramente los objetivos. El tamaño de las muestras requeridas, el
diseño del proceso de muestreo y la complejidad del análisis de datos dependen estrechamente de los objetivos específicos. Este manual se centrará primordialmente
en el diseño y realización de un estudio básico de descripción de las prácticas terapéuticas por medio de indicadores, y en la manera de modificar ese diseño básico
para poder comparar regiones o servicios. Asimismo se expondrán sucintamente algunas ideas para emplear los indicadores a efectos de supervisión.
Antecedentes del desarrollo de los indicadores del uso de medicamentos
En estudios preliminares llevados a cabo en el Yemen 4 y Uganda 5 se han empleado algunos de los indicadores básicos para cuantificar la repercusión de programas

de medicamentos esenciales o de intervenciones específicas llevadas a cabo en el marco de esos programas. Sobre la base de esos primeros trabajos, miembros de
la red INRUD emprendieron un programa sistemático para desarrollar, probar sobre el terreno y refinar indicadores del uso de medicamentos. La metodología empleada
para reunir los datos necesarios se ensayó en Indonesia, Bangladesh y el Nepal. En estrecha colaboración con la OMS, los indicadores revisados fueron empleados
luego de nuevo en el Sudán, Uganda, Malawi, Nigeria y Tanzanía.
De resultas de esas experiencias, se decidió limitar los indicadores a los relacionados específicamente con los servicios, y descartar los incluidos originalmente para
describir la situación de la comunidad o el país en general. Deliberadamente se intentó limitar el número de indicadores para reducirlos a un núcleo fundamental que
pudiera obtenerse en cualquier sistema de salud y que aportase el máximo de información con el mínimo de trabajo. Tras un estudio de los indicadores revisados
llevado a cabo en 1991 y una segunda serie de ensayos sobre el terreno realizados en Nigeria y Tanzanía en 1992, se logró establecer la serie de indicadores aquí
presentada.
Contenido del manual
Este manual comprende seis secciones en las que se describen los indicadores seleccionados y se detallan los métodos empleados para su obtención y análisis. Las
secciones son las siguientes:
1Panorama general de las distintas categorías de indicadores y de las características fundamentales de un estudio del uso de medicamentos basado en el empleo de
indicadores seleccionados.

2Definiciones y métodos de cada uno de los indicadores básicos, con explicaciones y ejemplos sobre su cálculo.

3Descripción de algunos aspectos importantes del diseño del estudio y el muestreo, así como de los procedimientos utilizados para obtener muestras representativas
de los servicios de salud y de las consultas ambulatorias.

4Aspectos relacionados con la planificación del estudio y los métodos de campo al llevar a cabo el estudio de los indicadores básicos.

5Sugerencias para el análisis y notificación de los resultados, incluido un resumen de la experiencia obtenida con el empleo de los indicadores del uso de
medicamentos.

6Propuestas de realización de actividades complementarias tras la finalización de un estudio sobre el uso de medicamentos.
Los métodos empleados para reunir los datos necesarios para calcular los indicadores determinan en gran medida la validez de los resultados. Por esa razón, el
manual contiene descripciones detalladas de los métodos de muestreo y acopio de datos. Además del material aportado en el texto principal, se adjuntan una serie de
anexos que contienen información más detallada sobre los métodos de muestreo, el uso de indicadores con fines de vigilancia y los indicadores complementarios, así
como copias de todos los formularios necesarios para reunir los datos. No es necesario examinar esos anexos antes de emprender y analizar un estudio sobre el uso
de medicamentos por medio de indicadores. La base estadística de la metodología de muestreo y la determinación del tamaño de la muestra ya ha sido publicada en
otro documento que puede solicitarse al Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales.
Los indicadores se han elaborado de manera que todos los datos requeridos puedan ser analizados manualmente. No obstante, como ayuda para quienes tengan
acceso a un ordenador, las fórmulas que figuran en el capítulo 5 permiten confeccionar fácilmente una sencilla hoja de cálculo. Además, se han desarrollado dos
programas informáticos que facilitan el análisis y la presentación de los datos. Uno de ellos consiste en una serie coordinada de hojas de cálculo y funciones «macro»
concebidas para registrar y analizar los indicadores, y el otro es una base de datos que puede facilitar la introducción, análisis y notificación estándar de los datos
referentes a los actos de prescripción, sin menoscabo de otros detalles sobre problemas sanitarios y medicamentos específicos. 1
1 Se puede solicitar más información sobre estos programas a INRUD, Management Sciences for Health, 165 Allandale Road, Boston, MA 02130, EE.UU.
Observaciones sobre el manual
Los indicadores y métodos presentados en este manual han sido ampliamente analizados y ensayados sobre el terreno en numerosos países en desarrollo. No
obstante, siguen sin respuesta algunas cuestiones referentes a la aplicación de las metodologías en distintos entornos sanitarios, o acerca de la utilidad a largo plazo
de algunos de los indicadores y métodos recomendados. Se prevé que los indicadores presentados en el manual se seguirán perfeccionando a medida que se vaya
acumulando experiencia sobre su empleo en el terreno. La única manera de refinar y validar plenamente los indicadores es observar cómo son empleados en la
práctica por distintas personas y en distintos países.
El Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales invita a notificar toda experiencia relacionada con el uso de estos indicadores y a formular
observaciones sobre los problemas prácticos de su aplicación y análisis. Además, el hecho de disponer de descripciones de las preguntas de segundo nivel
abordadas tras concluir un estudio preliminar sobre uso de medicamentos, así como de las medidas aplicadas para corregir los problemas observados en ese terreno,
supondría una ayuda inestimable. Esas experiencias serán reunidas por el Programa de Acción e incluidas en las versiones revisadas del manual que eventualmente
se publiquen en el futuro. Les rogamos envíen sus observaciones e informes al Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, Organización Mundial de la
Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
Capítulo 1: Panorama general
Tipos de indicadores
Los indicadores del uso de medicamentos aquí presentados fueron elaborados para cuantificar el funcionamiento de los servicios sanitarios en tres ámbitos generales
relacionados con el uso racional de medicamentos en la atención primaria:
• prácticas de prescripción farmacéutica de los prestadores de atención sanitaria;
• elementos clave de la asistencia al paciente, incluidas tanto la consulta ambulatoria como la prescripción farmacéutica;
• disponibilidad de factores específicos de servicio propiciadores de un uso racional, como medicamentos esenciales clave y un mínimo de información farmacéutica.
Se recomienda emplear sólo un reducido número de indicadores fundamentales, los llamados indicadores básicos. Son parámetros altamente normalizados que no hay
que adaptar al país, y cuyo empleo se recomienda para cualquier estudio sobre el uso de medicamentos realizado por medio de indicadores. No cuantifican todos los
aspectos importantes de la utilización de los medicamentos, cosa que requeriría metodologías más exhaustivas y fuentes de datos más amplias y variadas; antes
bien, los indicadores básicos del uso de medicamentos son un instrumento sencillo que permite evaluar con rapidez y seguridad un reducido número de aspectos
cruciales de la práctica farmacéutica en el campo de la atención primaria de salud. Se pretende que los resultados obtenidos mediante estos indicadores revelen
aspectos concretos del uso de medicamentos merecedores de un análisis más detenido.
Aparte de los indicadores básicos, se ha definido también una serie de indicadores complementarios, así llamados no porque sean menos importantes, sino porque
con frecuencia son más difícilmente cuantificables y en algunas situaciones no es posible calcularlos con seguridad. Los indicadores complementarios, además, están
menos normalizados, dado que muchos de ellos dependen de variables locales que es preciso definir antes de poder emplear el indicador. El anexo 5 presenta las
definiciones de los indicadores complementarios y los métodos empleados para calcularlos.
Los indicadores del uso de medicamentos se determinarán por lo habitual dentro de una determinada zona geográfica o administrativa, con la finalidad, bien de
describir el uso que se haga de un medicamento en un determinado momento, o bien de vigilar su evolución a lo largo del tiempo. Todos los datos necesarios para
determinar los indicadores básicos se extraen de los archivos clínicos o proceden de observaciones directas realizadas en los servicios de salud.
El cuadro 1 presenta una breve lista de los indicadores básicos del uso de medicamentos. Estos indicadores constituyen el núcleo mínimo de variables que hay que
determinar en cualquier encuesta sobre el uso de un medicamento dado.
Cuadro 1
Indicadores básicos del uso de medicamentos
Indicadores de la prescripción
1 Número medio de medicamentos por consulta
2 Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico
3 Porcentaje de consultas en que se prescribe un antibiótico
4 Porcentaje de consultas en que se prescribe un medicamento inyectable
5 Porcentaje de medicamentos prescritos que figuran en la lista o formulario de medicamentos esenciales

Indicadores de la asistencia al paciente
6 Tiempo medio de consulta
7 Tiempo medio de despacho
8 Porcentaje de medicamentos realmente despachados
9 Porcentaje de medicamentos correctamente etiquetados
10Conocimiento de la dosis correcta por parte de los pacientes

Indicadores sobre el servicio
11Disponibilidad de copias de la lista o recetario de medicamentos esenciales
12Disponibilidad de medicamentos clave
Hay, por supuesto, muchas otras variables de utilidad para determinar la eficacia del uso de medicamentos. Una razón para seleccionar concretamente los indicadores
básicos aquí presentados es que, en las pruebas realizadas sobre el terreno en un cierto número de países en desarrollo, son los que se han revelado tanto fácilmente
cuantificables cuanto informativos como indicadores de primer nivel.
Tipos de estudios del uso de medicamentos realizados mediante indicadores
Los indicadores son variables referidas a servicios, concebidas para caracterizar las prácticas seguidas en una muestra representativa de servicios de salud. Aunque
el uso de medicamentos está sujeto también a la influencia de numerosos e importantes factores que actúan en otros niveles administrativos del sistema de salud y
en la comunidad, los indicadores del uso de medicamentos no cuantifican ese tipo de factores.
Los indicadores del uso de medicamentos se pueden obtener todos simultáneamente mediante una encuesta transversal, o bien, si lo que se desea es observar si se
producen cambios de funcionamiento, a distintos intervalos. El número de servicios sanitarios utilizados para obtener los datos dependerá en parte de los objetivos
concretos del estudio. En una encuesta transversal básica, por ejemplo, para obtener una muestra representativa se seleccionarán 20 servicios de salud. Cuanto
mayor sea el número de servicios estudiados, más representativa tenderá a ser la muestra. Otras veces se procederá a medir los indicadores en cada una de las
dependencias sanitarias de una zona administrativa, por ejemplo como una actividad más de las visitas de supervisión. El proceso de reunir e interpretar los datos con
fines de supervisión es muy distinto del enfoque empleado en las encuestas realizadas con muestras. En el capítulo 3 se examinan diversos aspectos relacionados
con los tamaños de la muestra y los diseños de estudios más adecuados para los distintos tipos de indicadores.
Un aspecto que hay que resaltar es que los indicadores de la prescripción pueden estar basados en datos tanto retrospectivos como prospectivos. Los primeros se
refieren al uso que se hizo de los medicamentos en visitas efectuadas por los pacientes en el pasado, preferiblemente durante un periodo de un año para tener en
cuenta las variaciones estacionales. Son datos que proceden de los archivos clínicos conservados en los servicios de salud. Los datos prospectivos, por otra parte,
se refieren al uso de medicamentos correspondiente a las visitas efectuadas por los pacientes el mismo día de realización de la encuesta basada en los indicadores.
En el capítulo 3 se comparan también las ventajas e inconvenientes de esos dos tipos de datos, retrospectivos y prospectivos, y se describen los métodos
empleados para reunirlos.
Pasos que deben seguirse para organizar y llevar a cabo un estudio del uso de medicamentos basado en el empleo de indicadores
Si se desea que los resultados de los estudios sean fiables y comparables, para medir los indicadores se deberá emplear un método normalizado. Muchos de los
estudios realizados para examinar diversos aspectos del uso de medicamentos han diferido en lo tocante a la definición de las variables empleadas, los
procedimientos de muestreo de los establecimientos de salud y las consultas o la manera de notificar los resultados. En este manual se describen métodos estándar
para cada uno de los aspectos de los estudios realizados por medio de indicadores, a fin de fomentar la coherencia y la reproducibilidad de los resultados.
La lista que sigue a continuación reproduce la secuencia de los pasos que hay que seguir para llevar a cabo un estudio transversal básico de los indicadores del uso
de medicamentos. Para cada uno de esos pasos se citan las secciones del manual en que se describe con mayor detalle la actividad correspondiente.
• Especificar los objetivos del estudio (Introducción, capítulo 1)
• Elaborar métodos para determinar los indicadores (capítulo 2)
• Seleccionar una muestra de servicios de salud (capítulo 3, anexo 1)
• Decidir qué tipo de datos relativos a la prescripción deben constituir la muestra (capítulo 3)
• Contratar y formar a los colectores de datos (capítulo 4)
• Ensayar los métodos sobre el terreno (capítulo 4)
• Ejecutar el trabajo de campo (capítulo 4, anexo 1)
• Codificar y registrar los datos empleados para calcular los indicadores (capítulo 4, anexo 2)
• Preparar gráficos y cuadros recapitulativos (capítulo 5, anexo 3)
• Notificar al respecto a las autoridades y a los servicios participantes (capítulo 5)
• Realizar actividades complementarias (capítulo 6)
Capítulo 2: Indicadores básicos del uso de medicamentos
En este capítulo se describen los métodos de determinación de las tres clases de indicadores básicos del uso de medicamentos. Para cada uno de esos grupos, tras
una breve introducción, se describen someramente los objetivos perseguidos, los requisitos específicos y la manera de calcular cada uno de los indicadores, y por
último se muestra un ejemplo de empleo del indicador. Sigue a continuación una descripción de las tareas generales necesarias para determinar los diversos
indicadores de cada grupo.
Grupo 1: Indicadores de la prescripción
Los indicadores de las prácticas de prescripción reflejan el funcionamiento de los prestadores de asistencia sanitaria en relación con varios aspectos clave del uso
apropiado de los medicamentos. Los indicadores están basados en las prácticas observadas en una muestra de consultas efectuadas en servicios sanitarios
ambulatorios para el tratamiento de enfermedades agudas o crónicas. Esas visitas se pueden analizar retrospectivamente, a partir de los datos registrados en los
archivos de historias clínicas, o bien prospectivamente, a partir de los pacientes que acudan al ambulatorio el día de realización de la encuesta. En el capítulo 3 se
detalla la manera de seleccionar una muestra de servicios sanitarios y de muestrear las consultas.
Los indicadores básicos de la prescripción no obligan a reunir información alguna sobre los signos y síntomas. Puesto que las muestras de las consultas abarcan un
amplio espectro de problemas sanitarios, los indicadores básicos de la prescripción reflejan las prácticas generales de prescripción en unas determinadas
circunstancias, con independencia de diagnósticos específicos. Es cierto que muchos aspectos cruciales del uso de medicamentos guardan relación con la cuestión
de si los prestadores de asistencia sanitaria siguen o no los procedimientos diagnósticos apropiados o seleccionan o no los productos y pautas de dosificación
adecuados para los problemas de salud planteados. No obstante, la determinación de la calidad del diagnóstico y la evaluación de la idoneidad de los medicamentos
elegidos constituyen en la práctica una tarea difícil y que se aparta de los objetivos propios de los indicadores básicos. Después de realizado un primer estudio sobre
el uso de medicamentos mediante indicadores seleccionados para determinar las prácticas generales de prescripción, probablemente habrá que llevar a cabo nuevas
investigaciones sobre problemas específicos de salud y realizar una evaluación de la calidad de los diagnósticos y tratamientos.
El registro de los datos necesarios para determinar los indicadores de la prescripción se puede realizar mediante formularios como los reproducidos en el anexo 2. En
el formulario detallado del acto de prescripción se deben anotar los nombres y las cantidades prescritas de cada medicamento, datos a partir de los cuales se pueden
obtener más tarde los valores de cada uno de los indicadores de la prescripción. El formulario permite registrar también otro tipo de información sobre los pacientes,
los prescriptores y los problemas de salud. Las ventajas del formulario detallado son que permite que el acopio de datos lo realicen personas sin grandes
conocimientos de farmacología, y que además permite utilizar los mismos datos para llevar a cabo posteriormente análisis complementarios sobre problemas o
medicamentos específicos. Cuando se emplee el formulario de indicadores de la prescripción ordinario, los datos sobre los indicadores deberán ser introducidos
directamente por los encuestadores sobre el terreno. Ello significa que los colectores de datos deberán saber lo suficiente sobre medicamentos para poder evaluar los
indicadores. En este caso la principal ventaja radica en la posibilidad de elaborar y discutir resúmenes inmediatos de los indicadores con el personal del servicio de
salud; el inconveniente es que hay menos posibilidades de validar más tarde los datos. El formulario detallado se puede emplear para realizar un análisis secundario
de diagnósticos o medicamentos específicos.
1 Número medio de medicamentos por consulta

Objetivo Determinar el grado de polimedicación.
RequisitosLas combinaciones medicamentosas se consideran un solo medicamento. Se necesitan pautas para contabilizar algunas prácticas de prescripción
ambiguas (p. ej., determinados tratamientos secuenciales normalizados).
Cálculo Media obtenida dividiendo el número total de medicamentos distintos prescritos por el número de visitas consideradas en la encuesta. No importa si el
paciente recibió o no los medicamentos.
Ejemplo En centros de salud de Indonesia se prescribe a los pacientes una media de 3,3 medicamentos por consulta.

2 Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico

Objetivo Determinar la tendencia a prescribir medicamentos por su nombre genérico.
RequisitosLos investigadores deberán poder comprobar los nombres efectivamente empleados en la receta, y no tener únicamente acceso a los nombres de los
productos despachados, que pueden ser distintos; deberá tenerse al alcance una lista de nombres de productos específicos que puedan contabilizarse
como genéricos.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de medicamentos prescritos por su nombre genérico por el número total de medicamentos recetados y
multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo En servicios de salud de Nepal, una media del 44% de los medicamentos se prescriben por su nombre genérico.

3 Porcentaje de consultas en que se prescribe un antibiótico

4 Porcentaje de consultas en que se prescribe un medicamento inyectable

Objetivo Determinar el nivel general de empleo de dos importantes modalidades de tratamiento farmacológico que al mismo tiempo son por lo común costosas y
objeto de abuso.
RequisitosSe debe disponer de una lista de todos los medicamentos contabilizables como antibióticos y enseñar a los investigadores a reconocer las vacunas no
contabilizables como inyecciones.
Cálculo Porcentajes obtenidos dividiendo el número de visitas en las que se receta un antibiótico o inyectable por el número total de visitas consideradas en la
encuesta y multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo En dispensarios de Nigeria se prescribieron uno o más antibióticos en el 48% de las visitas ambulatorias, y un medicamento inyectable en el 37% de la
totalidad de las consultas.

5 Porcentaje de medicamentos prescritos que figuran en la lista o recetario de medicamentos esenciales

Objetivo Determinar el grado de adecuación de las prácticas a la política nacional sobre medicamentos, en función de la tendencia a prescribir a partir de la lista
nacional o el recetario de medicamentos esenciales empleado en el tipo de servicio estudiado.
RequisitosExistencia de copias de una lista de medicamentos esenciales, ya se trate de una lista nacional publicada o de un recetario de la institución local, con la
que poder comparar los datos sobre los medicamentos prescritos; se precisan procedimientos que permitan determinar si los productos de nombre
comercial equivalen o no a los que figuran con el nombre genérico en la lista o formulario de medicamentos.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de productos prescritos mencionados en la lista de medicamentos esenciales o en el recetario local (o
equivalentes a los medicamentos de la lista) por el número total de productos recetados y multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo En dispensarios de Tanzanía una media del 88% de los medicamentos prescritos figuraban en la lista nacional de medicamentos esenciales.
Tareas necesarias para determinar los indicadores de la prescripción
Todos los indicadores de la prescripción están basados en las prácticas observadas en pequeñas muestras de consultas reunidas retrospectiva o prospectivamente a
partir de un grupo de establecimientos de salud. Así pues, para determinar cualquiera de los indicadores de la prescripción, las dos primeras medidas deben consistir
en seleccionar un grupo de servicios sanitarios y establecer la manera de muestrear las consultas en dichos servicios. Una vez seleccionadas las muestras de los
servicios y visitas, se procederá a registrar los datos específicos de cada visita necesarios para determinar los indicadores. Para registrar esos datos de manera
coherente y reproducible, antes de empezar a reunir datos deberá llevarse a cabo cierto número de actividades. A continuación se describe la secuencia de las
actividades necesarias para determinar los indicadores de la prescripción de manera normalizada.
Definir los medicamentos que deben considerarse antibióticos
Los agentes antimicrobianos no siempre se clasifican de la misma manera. En ocasiones, medicamentos tales como los antiprotozoarios, los antihelmínticos o los
fármacos antituberculosos no se clasifican junto con los antibióticos, mientras que en otros sistemas todos esos productos se agrupan en una misma categoría de
agentes antiinfecciosos o antimicrobianos. Los indicadores del uso de antibióticos son muy sensibles a la decisión de englobar o no junto a ellos determinados grupos
de medicamentos, sobre todo en los entornos con problemas frecuentes de infestación por parásitos o de tuberculosis. Otra de las dudas que se plantea al definir los
antibióticos con miras al cálculo de los indicadores del uso de medicamentos es la de si los preparados antibióticos tópicos, como las cremas cutáneas y las
pomadas oftálmicas, deben contabilizarse como antibióticos. En las zonas donde el tracoma, la conjuntivitis bacteriana o las infecciones cutáneas bacterianas son
frecuentes se suele hacer amplio uso de esos productos. El cuadro 2 presenta un sistema de clasificación de los medicamentos antiinfecciosos más corrientes
basado en la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. 6 En el cuadro se señalan las clases de medicamentos que se recomienda contabilizar como
antibióticos. Cualquier cambio respecto al sistema propuesto que se introduzca en un estudio realizado con indicadores deberá ser mencionado en la descripción de la
metodología.
Cuadro 2
Clasificación de los agentes antimicrobianos para la determinación de los indicadores de la prescripción
Contabilizado Código en la Clase

como Lista modelo
antibiótico de la OMS
6.1.3 Antifilariásicos
6.1.4 Antiesquistosomiásicos
Sí 6.2.1 Penicilinas
Sí 6.2.2 Otros medicamentos antibacterianos
6.2.3 Medicamentos antileprosos
6.2.4 Medicamentos antituberculosos
6.3 Medicamentos antifúngicos
6.4.1 Medicamentos antiamibianos y antigiardiásicos
6.4.2 Medicamentos antileishmaniásicos
6.4.3 Medicamentos antipalúdicos
6.4.4 Medicamentos antitripanosomiásicos
Sí 13.2 Medicamentos dermatológicos antiinfecciosos
Sí 21.1 Agentes oftalmológicos antiinfecciosos
Sí * Medicamentos antidiarreicos con estreptomicina, neomicina, nifuroxazida o combinaciones antibióticas
* No incluido en la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.
La lista recomendada aborda un cierto número de ambigüedades frecuentes. El metronidazol, que podría considerarse antibiótico pero se utiliza mucho más a menudo
como antiprotozoario, no debe contabilizarse como antibiótico en este caso. Las sulfamidas, en cambio, se contabilizan como antibióticos. Igual tratamiento reciben
en este sistema las pomadas oftálmicas y cremas cutáneas antibióticas, como las que contienen oxitetraciclina o cloramfenicol. Los preparados antidiarreicos que
contienen un antibiótico, normalmente estreptomicina o neomicina, se contabilizan también como antibióticos. Estos últimos se clasifican en el cuadro por separado
porque no figuran en la Lista modelo de la OMS.
Definir los medicamentos que deben clasificarse como genéricos
Para calcular el porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico, los investigadores necesitan disponer de una lista de nombres de medicamentos que
puedan contabilizarse como tales. Sin una lista así es difícil distinguir con seguridad si determinados nombres de productos pueden considerarse genéricos o
comerciales. Por lo general, en las listas nacionales o los recetarios locales de medicamentos esenciales figurarán los nombres genéricos, no los comerciales, por lo
que a menudo se podrá utilizar esa lista como punto de partida. Otra posibilidad es aprovechar la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.
Un ejemplo de ese tipo de difícil disyuntiva es la que plantea el ácido acetilisalicílico. Parece justificado clasificar ciertos nombres comerciales corrientes (por ejemplo
la aspirina) como genéricos cuando se usan indistintamente otros nombres. Otros ejemplos son los nombres locales de las mezclas o combinaciones corrientes para
las que no existe ningún nombre genérico.
Grupo 2: Indicadores de la asistencia al paciente
Para comprender cómo se emplean los medicamentos conviene analizar lo que ocurre en los servicios de salud desde la perspectiva tanto del prestador de asistencia
como del paciente. Los pacientes llegan a los servicios con una serie de síntomas y molestias y con ciertas expectativas sobre la atención que van a recibir, y
normalmente salen de ellos con varios medicamentos o con una receta para obtenerlos en el sector privado. Los indicadores de la asistencia al paciente abarcan
diversos aspectos clave de la experiencia que viven los pacientes en los servicios de salud y de su grado de preparación para utilizar los productos farmacéuticos
prescritos y despachados.
El tiempo que los prescriptores y dispensadores dedican a cada paciente determina en gran medida el nivel de calidad del diagnóstico y el tratamiento. Todos los
pacientes a los que se recetan productos farmacéuticos deberían, como mínimo, recibir medicamentos bien etiquetados y comprender la manera de usar cada uno de
los fármacos.
Al igual que los indicadores de la prescripción, los indicadores de la asistencia al paciente prescinden de muchos aspectos fundamentales relacionados con la calidad
de la exploración y el tratamiento. Para evaluar correctamente la calidad de la asistencia habría que analizar la naturaleza de las relaciones entre los pacientes y los
agentes de salud. Sin embargo, por razones tanto prácticas como técnicas, eso escapa a las posibilidades de un número limitado de indicadores básicos. Tal como
ocurre con los indicadores de la prescripción, en ocasiones hay que examinar con mayor detalle las relaciones entre el paciente y el prestador de asistencia y analizar
más a fondo las creencias y motivaciones respecto al empleo de medicamentos, después de haber identificado uno o más problemas específicos mediante una
encuesta inicial.
El formulario de la asistencia al paciente que figura en el anexo 2 permite anotar y resumir todos los datos necesarios para determinar los indicadores de la asistencia
prestada al paciente en cada uno de los servicios.
6 Tiempo medio de consulta

Objetivo Determinar el tiempo dedicado por el personal médico a los pacientes en el proceso de consulta y prescripción.
RequisitosMétodos adecuados para registrar con precisión el tiempo de consulta, es decir, el tiempo transcurrido desde que el paciente entra hasta que sale del
consultorio. No incluye el tiempo de espera.
Cálculo Media obtenida dividiendo el tiempo total empleado en una serie de consultas por el número de consultas.
Ejemplo En Malawi, los pacientes pasan una media de 2,3 minutos con los agentes de salud en el consultorio.

7 Tiempo medio de despacho

Objetivo Determinar el tiempo medio que dedica a los pacientes el personal que despacha los medicamentos.
RequisitosMétodos adecuados para registrar con precisión el tiempo medio que pasan los pacientes con los farmacéuticos o los dispensadores de medicamentos, es
decir, el tiempo que pasa el paciente en el mostrador del dispensario mientras le atienden. No incluye el tiempo de espera.
Cálculo Media obtenida dividiendo el tiempo total empleado en despachar medicamentos a una serie de pacientes por el número de éstos.
Ejemplo En centros de salud de Tanzanía, los pacientes tardan una media de 78 segundos en recibir los medicamentos.

8 Porcentaje de medicamentos realmente despachados

Objetivo Determinar la capacidad de los servicios de salud para proporcionar los medicamentos prescritos.
RequisitosInformación sobre qué medicamentos se recetan y sobre si esos medicamentos son realmente despachados en el servicio de salud.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de medicamentos efectivamente despachados en el servicio de salud por el número total de medicamentos
prescritos y multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo En servicios de salud de Nepal, se despachaba en la práctica el 73% de los medicamentos recetados.

9 Porcentaje de medicamentos correctamente etiquetados

Objetivo Determinar la frecuencia con que los dispensadores anotan información esencial en los envases de los medicamentos que despachan.
RequisitosLos investigadores deben poder examinar los envases de los medicamentos tal y como realmente se despachan en el servicio de salud.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de envases de medicamentos que contienen como mínimo el nombre del paciente, el nombre del medicamento y
las indicaciones sobre cuándo hay que tomarlo por el número total de envases despachados, y multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo En la región A, sólo un 10,2% de los medicamentos despachados estaban correctamente etiquetados.

10 Conocimiento de la dosis correcta por parte de los pacientes

Objetivo Determinar la eficacia de la información suministrada a los pacientes acerca de la pauta de dosificación de los medicamentos que reciben.
RequisitosDisponer de acceso, bien a una receta o tarjeta del paciente con la que contrastar los conocimientos que éste tenga sobre la pauta de dosificación, o bien a
las pautas sobre la manera en que se supone deben emplearse los fármacos más corrientes; debe enseñarse a los investigadores a evaluar los
conocimientos del paciente durante la encuesta, o hacer que registren sus respuestas con miras a una evaluación ulterior.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de pacientes que recuerdan correctamente la pauta de dosificación y la vía de administración de todos los
medicamentos por el número total de pacientes entrevistados, y multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo En 23 servicios de salud de Bangladesh, el 63% de los pacientes recordaban correctamente la pauta de dosificación de los medicamentos que habían
recibido.
Tareas que es preciso realizar
En un estudio básico de los indicadores del uso de medicamentos, el grado de corrección de la asistencia prestada al paciente se determina observando una muestra
de consultas tal y como se desarrollan normalmente, y encuestando además a los pacientes que abandonan el establecimiento. Aparte de las ya descritas para los
indicadores de la prescripción, para determinar los indicadores de la asistencia al paciente hay que llevar a cabo las siguientes tareas:
Concebir un procedimiento para reunir datos prospectivos
Dado que los actos de asistencia al paciente se muestrean siempre prospectivamente, debe determinarse la manera de observar y encuestar a los pacientes. El flujo
de éstos se puede organizar de muy distintas formas, de ahí que deba prestarse atención a los métodos de recopilación de datos antes del inicio del estudio. Los
métodos deberán ser razonablemente coherentes en todos los servicios, y no alterar más de lo necesario los procedimientos rutinarios de asistencia al paciente. Para
diseñar un método eficiente de acopio de datos, basta normalmente con observar la atención prestada a los pacientes en unos cuantos servicios antes de iniciar el
estudio.
Es preciso desarrollar procedimientos para determinar los tiempos de consulta y de despacho, así como para abordar y encuestar a los pacientes que ya hayan
recibido la medicación. Dado que al encuestarlos se corre el riesgo de alterar el flujo de pacientes o de resultar incluso un tanto intimidantes para los agentes de salud,
es preferible intentar realizar la encuesta fuera del recinto principal del ambulatorio.
No es necesario determinar el tiempo de consulta y de despacho y hacer la encuesta con los mismos pacientes, sobre todo si antes no se ha organizado el equipo de
encuestadores de manera que puedan hacer tal cosa eficientemente. No obstante, el hecho de referir todos los indicadores a las mismas personas permite apreciar
más cabalmente el servicio global ofrecido a cada uno de los pacientes. Se recomienda iniciar las observaciones hacia la mitad de la jornada, para procurar en lo
posible que los resultados no se vean demasiado afectados por la premura con que se atiende a los pacientes durante las primeras y las últimas horas de ambulatorio,
o por la energía o, por el contrario, fatiga de los agentes de salud.
Especificar la manera de determinar los tiempos de consulta y despacho
Deberá elaborarse un método coherente para determinar en qué momento comienzan y finalizan las consultas y los actos de dispensación. A fin de atenuar las
diferencias entre un paciente y otro, se recomienda cronometrar la atención prestada a, como mínimo, 30 pacientes. Si en un determinado servicio no se alcanzan las
30 consultas al día, se tendrán en cuenta todas ellas.
Conociendo ya las características del flujo de pacientes en los servicios de salud, deberán especificarse por adelantado los procedimientos de registro del tiempo
dedicado a las consultas clínicas y al despacho de medicamentos. El procedimiento básico deberá consistir en anotar las horas de comienzo y fin de cada una de las
consultas. Si se atiende a los pacientes uno por uno en un consultorio, eso significa medir el tiempo transcurrido entre la entrada y la salida del paciente de la
consulta. En algunos casos hay varios prestadores de asistencia que atienden simultáneamente a varios pacientes en un solo consultorio, con lo que a veces éstos
tienen incluso que esperar su turno dentro mismo del gabinete. En estos casos habrá que estar dentro del consultorio para determinar la hora real de comienzo y fin de
las consultas individuales.
Se procederá de forma parecida en las zonas de despacho en que haya que anotar las horas de comienzo y conclusión de los contactos entre pacientes y
dispensadores. En este caso, el tiempo de contacto es el periodo transcurrido desde que el paciente llega a la ventana del dispensario para recibir los medicamentos
hasta que la abandona. No se tiene en cuenta el tiempo de espera transcurrido hasta que el paciente entrega la receta que hay que rellenar.
Seleccionar las fuentes de información adecuadas para comparar los medicamentos prescritos y despachados
En la práctica, no todos los medicamentos prescritos se dispensan en el servicio de salud. Unas veces porque se han agotado las existencias de fármacos
habitualmente disponibles, y otras porque deliberadamente se prescriben medicamentos que sólo se pueden adquirir en el sector privado. Determinando la frecuencia
de prescripción de medicamentos que sólo pueden obtenerse fuera del servicio de salud se obtiene cierta información sobre la fiabilidad del abastecimiento de
medicamentos, así como sobre el grado de correspondencia entre los productos prescritos y la gama de productos farmacéuticos que ofrece el sistema.
La información sobre los medicamentos prescritos suele quedar registrada en las recetas o se anota directamente en el historial clínico, salvo si es el mismo
prescriptor el que dispensa los medicamentos. El nombre de los medicamentos prescritos es el dato decisivo de la elección terapéutica. A menudo la información
sobre los medicamentos despachados se puede extraer también de los registros farmacéuticos, o bien de las notas añadidas en la receta. También es posible
averiguar qué medicamentos se han despachado examinando los productos que el paciente ha recibido realmente.
Si se tiene acceso a esos dos tipos de información, los encuestadores han de saber cuantificar el resultado de la comparación entre los medicamentos prescritos y
los dispensados. La situación se complica cuando el medicamento dispensado coincide con el prescrito pero se ha despachado en cantidad distinta de la prevista.
Esa disparidad puede deberse a lo reducido de las existencias o a una política institucional de restricción de las cantidades dispensadas. En esas circunstancias debe
considerarse que el medicamento se ha dispensado conforme a lo indicado, cuidando con todo de anotar el hecho en el formulario.
Definir los criterios necesarios para establecer si la información retenida por los pacientes acerca de los medicamentos es la adecuada
En algún momento del proceso de exploración del paciente o del despacho de medicamentos hay que explicarle al enfermo las características de la medicación
prescrita. Es deseable que esa explicación abarque las razones por las que se administra la medicación, la manera de usar cada uno de los medicamentos y la
información oportuna sobre las precauciones que deben adoptarse y los posibles efectos secundarios. Como la mayoría de esos factores son difíciles de cuantificar,
únicamente se evaluará lo que sepan los pacientes sobre cuándo y en qué cantidades deben tomar cada uno de los fármacos. Deberá evaluarse de ese modo cada
uno de los medicamentos realmente dispensados al paciente. La incapacidad de recordar cualquiera de esos dos datos sobre cualquiera de los medicamentos
despachados autorizará a calificar de inadecuados los conocimientos del paciente al respecto. Para evaluar fielmente el grado de corrección de las respuestas de los
pacientes a la pregunta de cuándo deben tomar los medicamentos, se elaborarán unas normas claras sobre los regímenes de dosificación más corrientes. Así, por
ejemplo, ¿se puede considerar que «tres veces al día» equivale a «por la mañana, a mediodía y por la noche» o a «después de cada comida»? «Seis pastillas al día»,
¿es lo mismo que «dos pastillas tres veces al día»? Se procurará elaborar y enseñar a los encuestadores las pautas necesarias para determinar qué respuestas
pueden aceptarse.
Describir procedimientos de evaluación de la información retenida por los pacientes
Es posible evaluar la información retenida por los pacientes si antes se ha procedido a registrar la posología prescrita en el envase del medicamento, en una receta
conservada por el paciente o en un informe médico que obre en poder de éste. Si se han anotado por escrito los datos necesarios (nombre del medicamento, cuándo
tomarlo y en qué cantidad), se podrá evaluar la información retenida por el paciente contrastándola con esos datos.
Aun sin registro alguno de la posología, también es posible evaluar la información retenida por el paciente, pero el método empleado para ello dependerá de cuáles
sean los conocimientos farmacéuticos de los investigadores. Si quienes reúnen los datos son farmacéuticos u otros agentes de salud familiarizados con los nombres
y la posología de los medicamentos, estas personas pueden evaluar directamente la corrección de la información retenida por los pacientes, y anotar sin más, para
cada uno de los pacientes encuestados, si posee o no los conocimientos adecuados. En estos casos puede garantizarse la coherencia de los resultados incluyendo el
examen de las posologías adecuadas de los principales medicamentos en el proceso de capacitación de los colectores de datos, a los que se deberá proveer además
de una lista resumida para uso sobre el terreno. Una medida útil sería proporcionarles muestras de los medicamentos más corrientes suministrados a los servicios de
salud, para que pudieran reconocerlos fácilmente.
Si los colectores de datos no tienen la suficiente experiencia, tal vez sea preferible hacerles anotar durante la encuesta el nombre de cada medicamento y la
información sobre el mismo retenida por el paciente, y dejar que sean personas experimentadas en la codificación quienes se encarguen de evaluar más tarde los
datos registrados. Para cada uno de los medicamentos de administración oral o uso tópico recetados al paciente, el colector de datos deberá registrar el nombre del
medicamento, su potencia, la cantidad dispensada y las explicaciones del paciente sobre cómo y cuándo tomarlo.
Grupo 3: Indicadores sobre el servicio de salud
La capacidad para prescribir racionalmente medicamentos depende de la influencia de numerosos factores del entorno de trabajo. Dos elementos especialmente
importantes son un suministro adecuado de medicamentos esenciales y el acceso a información imparcial sobre dichos medicamentos. Si esas dos condiciones no se
cumplen, es difícil que el personal de salud consiga trabajar eficazmente.
Para registrar los datos referentes a los indicadores sobre el servicio de salud se puede utilizar el formulario resumido sobre el servicio reproducido en el anexo 2.
Puede emplearse ese mismo formulario para registrar información sobre el proceso de recopilación de datos seguido en cada uno de los servicios de salud,
incluyendo, por ejemplo, los nombres de las principales personas con las que se ha establecido contacto en el servicio, la mención de si los datos reunidos son
retrospectivos o prospectivos, el número de casos registrados para los indicadores de la prescripción y de la asistencia al paciente, o cualquier problema surgido
durante la visita.
11 Disponibilidad de copias de la lista o recetario de medicamentos esenciales

Objetivo Determinar el grado de disponibilidad de copias de la lista nacional o el recetario local de medicamentos esenciales en los servicios de salud.
RequisitosDisponer de una lista nacional o un recetario local de medicamentos esenciales para ese nivel de asistencia; de lo contrario, el valor de este indicador será
siempre «no».
Cálculo Sí o no, individual para cada servicio.
Ejemplo En el país A, sólo el 28% de los servicios de salud disponían de una copia de la lista nacional de medicamentos esenciales.

12 Disponibilidad de medicamentos clave

Objetivo Determinar la disponibilidad en los servicios de salud de medicamentos clave recomendados para el tratamiento de determinados problemas sanitarios
corrientes.
RequisitosElaborar una lista breve de 1015 medicamentos esenciales que siempre deberían estar disponibles (lista sugerida en el cuadro 3).
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de productos especificados en existencia por el número total de medicamentos de la lista de referencia y
multiplicando el resultado por 100.
Ejemplo Centros de salud de Nigeria tenían en existencia una media del 62% de 14 medicamentos esenciales clave.
Tareas necesarias
Averiguar si existe una lista nacional o recetario local de medicamentos esenciales
Un indicio de la aceptación del concepto de medicamentos esenciales es la elaboración, difusión y empleo de una lista nacional o un recetario local de medicamentos
esenciales, o bien de material de referencia equivalente sobre tales medicamentos, como por ejemplo hojas de información sobre medicamentos. La disponibilidad de
ese tipo de información es la piedra angular de una prescripción racional.
Para que sea de la máxima utilidad, esa información debe ser ampliamente distribuida a todos los servicios de salud, para que oriente las decisiones relacionadas con
la adquisición, distribución y uso terapéutico de los medicamentos. Los investigadores deben determinar si existe una lista nacional de medicamentos esenciales, un
recetario local de idéntica función o material de referencia equivalente, cuándo fue la última vez que se revisó ese material y en qué forma se distribuyó a los servicios
de salud. Para determinar el valor de este indicador sobre el terreno, los colectores de datos deberán pedir a los prescriptores de cada servicio que les muestren una
copia actualizada de la lista o recetario.
Cuadro 3
Lista modelo de los medicamentos clave necesarios para determinar la disponibilidad de medicamentos
Diarrea sales de rehidratación oral
comprimidos de cotrimoxazol
Infecciones agudas del tracto respiratoriocomprimidos de cotrimoxazol
inyección de penicilina procaínica
comprimidos de paracetamol para uso pediátrico (*)
Paludismo comprimidos de cloroquina
Anemia comprimidos de sal ferrosa + ácido fólico
Helmintiasis comprimidos de mebendazol
Conjuntivitis pomada oftálmica con tetraciclina
Desinfección cutánea yodo, violeta de genciana u otro producto local
Dermatomicosis pomada de ácido benzoico + ácido salicílico (*)
Dolor comprimidos de ácido acetilsalicílico o paracetamol
Medicamentos profilácticos retinol (vitamina A) (*)
comprimidos de sal ferrosa + ácido fólico
* Incluido para determinar la disponibilidad de un espectro más amplio de medicamentos esenciales.
Elaborar una breve lista de medicamentos esenciales para determinar la disponibilidad
Para poder tratar a los pacientes de manera racional, los prescriptores deben poder disponer regularmente de medicamentos esenciales. Una manera de determinar la
disponibilidad general de medicamentos esenciales consiste en elaborar una breve lista de medicamentos específicos (menos de 15) indispensables para tratar
problemas de salud corrientes, y analizar su disponibilidad en el servicio el día de la encuesta.
Una lista de medicamentos que podría emplearse para esos efectos es la presentada en el cuadro 3. Los investigadores deberán modificar esta lista, o elaborar otra si
hace falta, para adaptarla a un reducido número de problemas de salud importantes en el entorno local. Los colectores de datos procederán luego a comprobar si los
medicamentos de la lista están disponibles en el servicio. Para los efectos de este indicador, los nombres comerciales y genéricos de los medicamentos son
equivalentes desde el punto de vista químico, por lo que deberá contabilizarse cualquier forma químicamente equivalente de los medicamentos citados en la lista. En
caso de duda sobre la conveniencia de incluir o no un determinado medicamento, los colectores de datos deberán saber cómo anotar las preguntas pertinentes en el
formulario resumido sobre el servicio, para que así los investigadores principales puedan adoptar más tarde una decisión definitiva. No se tendrá en cuenta la cantidad
de medicamento que haya en existencia; aunque haya sólo un frasco o unos cuantos comprimidos, se consignará que el medicamento está en existencia.
Capítulo 3: Diseño del estudio y tamaño de la muestra
Los estudios realizados mediante indicadores del uso de medicamentos pueden tener diversos fines: describir las prácticas terapéuticas en vigor; comparar el
funcionamiento de servicios o prescriptores individuales; vigilar o supervisar las prácticas de uso de medicamentos específicos, o evaluar los efectos de una
intervención. En este capítulo se analizan algunas cuestiones importantes relacionadas con el diseño del estudio y el muestreo.
El diseño óptimo de un determinado estudio dependerá no sólo de la teoría estadística sino también del objetivo u objetivos del estudio y de los aspectos prácticos del
acopio de datos. Por consiguiente, se incluyen aquí diversas pautas referentes al tamaño de muestra adecuado para cada uno de los distintos tipos de estudio, pautas
basadas en pruebas extensas realizadas sobre el terreno. Estas directrices se resumen en el cuadro 4. Si se siguen esas recomendaciones, los resultados de los
estudios del uso de medicamentos serán válidos y comparables.
Los aspectos metodológicos se examinan por extenso en un documento independiente, en el que se exponen las bases teóricas y empíricas que respaldan las
recomendaciones formuladas en esta sección. Si es indispensable que los resultados del estudio sean de gran precisión y fiabilidad, por ejemplo si hay que determinar
los efectos de una intervención costosa, se recomienda consultar a un especialista en muestreo antes de emprender el estudio.
Cuadro 4
Parámetros básicos de diferentes tipos de estudios sobre el uso de medicamentos
Estudio transversal Estudio transversal Supervisión Evaluación de los

(básico) (comparativo) efectos de una
intervención
Objetivo del Determinar los indicadores del Comparar distintos servicios o Establecer si las prácticas de un Evaluar los efectos de una

estudio realizado uso de medicamentos en una prescriptores, individualmente o por grupos servicio superan o no alcanzan intervención en un grupo de
por medio de muestra representativa de un determinado nivel de calidad intervención y otro testigo
indicadores servicios
N° de servicios 20 Al menos 10 por grupo, 20 para mayor Muestreo independiente de cada Al menos 20 por grupo

incluidos seguridad; en las comparaciones servicio
individuales, cada servicio se considera
por separado
N° de actos de 30 30 para comparar grupos; Unos 15 para identificar los Mínimo de 30, pero depende

prescripción por 100 en los estudios de servicios o valores atípicos reveladores de también del grado de precisión
servicio prescriptores individuales prácticas deficientes exigida
Tipo de datos sobreRetrospectivos o prospectivos Retrospectivos o prospectivos Preferiblemente prospectivos, Preferiblemente retrospectivos,

la prescripción pero también es posible utilizar pero depende también de los
datos retrospectivos objetivos y la naturaleza de la
intervención
Periodo abarcado Un año, a ser posible Un año, a ser posible Un día o, si el estudio es Al menos los 46 meses anteriores

por los datos retrospectivo, un periodo de y posteriores a la intervención
relativos a la corta duración
prescripción
Tipo de datos sobreProspectivos Prospectivos Prospectivos Prospectivos (si es necesario)

la asistencia al
paciente
Selección del tipo de servicios objeto de estudio
El primer paso para realizar un estudio de indicadores consiste en seleccionar el tipo de servicios de salud objeto de estudio, eligiéndolos al azar a partir de un
conjunto mayor de tales servicios. Los indicadores de la prescripción reflejan distintos aspectos del tratamiento ambulatorio. Han sido concebidos para emplearlos en
centros de salud, dispensarios o departamentos ambulatorios de hospital, tanto públicos como privados. Por lo general, los estudios sobre el uso de un solo
medicamento se centrarán en un tipo de servicio, para poder interpretar mejor los resultados. Los indicadores de la prescripción son menos útiles en los estudios
realizados en el entorno hospitalario o en las clínicas ambulatorias especializadas de los hospitales de envío de casos donde las pautas de uso de los medicamentos
revisten mayor complejidad.
Definición de los tipos de actos de prescripción que deben incluirse en el estudio
En ocasiones, en un mismo servicio de salud tienen lugar diversos tipos de contactos con los pacientes. Aparte de las visitas al generalista motivadas por
enfermedades agudas o crónicas, hay que tener en cuenta que puede haber consultorios independientes para visitas pediátricas, atención prenatal y posnatal,
cuidados dentales, consultas especializadas, etc. Quizá haya también ambulatorios independientes para adultos y casos pediátricos, y a veces se diferencie a los
pacientes que se visitan por primera vez. Las prácticas terapéuticas habituales en esos distintos tipos de contactos pueden diferir considerablemente. Cualquier
estudio que combine diversos tipos de contactos de manera asistemática generará resultados difíciles de interpretar. Los estudios de indicadores deberán centrarse en
una muestra de contactos relacionados con enfermedades generales, representativos de un amplio espectro de problemas de salud y edades.
Deberá decidirse con antelación el tipo de contactos que constituirán la muestra (por ejemplo, sólo pacientes ambulatorios que acudan al generalista), y describirlos
con claridad para evitar que los investigadores puedan adoptar decisiones a discreción en situaciones inhabituales. Esa decisión dependerá de los objetivos del
estudio, así como de los aspectos prácticos del muestreo retrospectivo o prospectivo. Si las muestras de casos de adultos y niños proceden de distintas fuentes,
deberá tomarse media muestra de cada uno de esos grupos de edad, procurando dispersar los casos a lo largo del periodo elegido.
Elección de datos retrospectivos o prospectivos
Los actos de prescripción se pueden muestrear retrospectivamente, esto es, eligiéndolos al azar a partir de los registros archivados, o bien prospectivamente,
reuniendo datos sobre los pacientes a medida que éstos acudan a recibir tratamiento el día del estudio. Los dos métodos permiten reunir información sobre los
indicadores de la prescripción. No obstante, los indicadores sobre la asistencia al paciente y sobre los servicios exigen siempre la recopilación de datos
retrospectivos.
Una de las cuestiones clave al decidir si emplear datos retrospectivos o prospectivos para determinar los indicadores de la prescripción es la de si existen o no
fuentes adecuadas de información retrospectiva. Como fuentes de este tipo de datos pueden emplearse los registros cronológicos ambulatorios, los registros
terapéuticos que conserva cada prescriptor, las copias de recetas conservadas en el dispensario o los archivos de historias médicas conservados en el centro de
salud.
Las fuentes de datos retrospectivos deben aportar dos elementos indispensables: 1) un método que permita reunir una muestra aleatoria de contactos
correspondientes a un periodo de tiempo determinado; y 2) los nombres específicos y las vías de administración de todos los medicamentos prescritos. Si no se
dispone de esa información, habrá que emplear datos prospectivos para determinar los indicadores de la prescripción.
La información referida suele estar archivada en los sistemas habituales de registro de la morbilidad o el consumo de medicamentos, o bien en un sistema de registros
clínicos o farmacéuticos del servicio.
Los datos retrospectivos suelen ser más fáciles de reunir que los prospectivos, y en su caso el riesgo de deformación sistemática es menor. A menudo es posible
definir un periodo de estudio retrospectivo de un año o más y elegir los casos de forma dispersa a lo largo de dicho periodo, para así reducir al mínimo los sesgos
debidos a variaciones estacionales o a interrupciones del ciclo de suministro del medicamento.
La principal desventaja de los datos retrospectivos es que a menudo son incompletos. A veces no se encuentran determinados historiales o toda una serie de ellos,
bien por haber sido incorrectamente colocados, o bien, simplemente, por no haberse procedido a registrar los datos en su debido momento. Además, la validez de los
datos retrospectivos es a menudo difícil de comprobar. A veces hay elementos clave que faltan sistemáticamente o son de dudosa precisión, como el dato de si la
forma recetada de un medicamento era inyectable o de administración oral, o la referencia a si el medicamento fue dispensado tal y como estaba prescrito.
Los datos reunidos prospectivamente suelen estar completos. No obstante, al ser recopilados por lo general durante un periodo de tiempo muy corto, en ocasiones
acusan los sesgos asociados a los cambios de estación, las particularidades del personal, las irregularidades del ciclo de suministro o, lo que es más importante, el
hecho de que los dispensadores son conscientes de que están siendo observados. Naturalmente, si no se dispone de fuentes retrospectivas de datos, los
planificadores del estudio poco pueden hacer aparte de reunir datos prospectivamente y procurar prevenirse contra las posibles Fuentes de error.
Las pruebas piloto realizadas han demostrado que los datos reunidos prospectivamente generan a veces unos indicadores de prescripción deformados en un sentido
«socialmente deseable». Así, se han observado reducciones significativas del porcentaje de pacientes que reciben inyecciones. Las diferencias entre las
determinaciones retrospectivas y prospectivas de los otros indicadores (menos medicamentos y antibióticos) han sido por lo general muy reducidas.
Si el sistema de registros clínicos garantiza ciertos elementos esenciales (la posibilidad de obtener muestras al azar dentro de un periodo determinado de tiempo, el
nombre y la vía de administración de todos los medicamentos prescritos), las muestras retrospectivas corren un menor riesgo de deformación. Si las fuentes de
información retrospectiva son inexistentes o incompletas, o si es preciso reunir otros datos no incluidos en los archivos de historiales, en tal caso se puede emplear
una muestra prospectiva para determinar los indicadores de la prescripción. El muestreo prospectivo es además más adecuado para determinar los cambios de
funcionamiento a corto plazo tras una intervención.
Tamaño de la muestra
Unidades de muestreo y unidades de análisis
Los estudios sobre las prácticas de uso de medicamentos parten en ocasiones de una unidad incorrecta para sus análisis. La selección de las muestras necesarias
para estudiar las prácticas de prescripción seguidas en un conjunto de centros de salud se puede realizar con arreglo a distintas perspectivas, según se centre, por
ejemplo, en:
• las zonas o localidades: una muestra puede abarcar distintas regiones o distritos; o, dentro de una misma región, englobar zonas urbanas, periurbanas y rurales;
• los servicios de salud: es posible obtener una muestra a partir de un cierto número de servicios de salud del mismo tipo, o bien a partir de distintos tipos de
servicios, como departamentos ambulatorios hospitalarios, policlínicas y centros de salud;
• los prestadores de asistencia sanitaria: a veces se podrá averiguar la identidad y antecedentes de los prestadores (médicos, enfermeras, personal paramédico,
farmacéuticos) que trataron a los pacientes de la muestra, y analizar las diferencias entre las pautas terapéuticas de cada prestador;
• los actos de prescripción: se reúnen los datos al respecto obtenidos en varios centros de salud incluidos en la muestra, para analizarlos luego globalmente.
¿Por qué son importantes estas distinciones? Un aspecto complejo del diseño de la muestra es la decisión respecto al número de zonas y centros de salud que deben
incluirse en la muestra, así como sobre el número de contactos que deben analizarse por prescriptor y por servicio. En muchos estudios sobre el uso de
medicamentos, la unidad primaria de muestreo es el centro de salud, lo que significa que los servicios son las primeras unidades seleccionadas aleatoriamente a partir
de un conjunto más amplio. No obstante, no se pueden notificar los resultados tomando como unidad de análisis el acto de prescripción, y presentándolos como
simples porcentajes o promedios de todos los contactos muestreados en los diversos centros, pues eso equivale a ignorar que el muestreo se llevó a cabo en dos
niveles (servicios de salud y contactos con el paciente) y que en la práctica pueden existir diferencias entre los distintos servicios. Los métodos de muestreo y
análisis de datos recomendados en este manual intentan corregir este problema.
Por razones teóricas y prácticas, el servicio de salud es la unidad clave de los estudios del uso de medicamentos. Muchos factores relacionados con las pautas de
empleo y el suministro de medicamentos difieren a nivel de los centros esto es, entre servicios. Por este motivo, es preferible incluir en la muestra el mayor número
posible de servicios distintos. Sin embargo, por lo general esto suele costar más que ampliar la muestra añadiendo contactos efectuados en los servicios, por la
inversión adicional en transporte y alojamiento que obliga a realizar. Así pues, el principal objetivo del diseño del estudio es obtener una muestra que sea lo bastante
amplia para garantizar la obtención de respuestas fidedignas a las principales preguntas planteadas en el estudio, y que al mismo tiempo abarque el menor número
posible de zonas y servicios.
Principios orientativos para determinar el tamaño de la muestra
¿En qué criterios deben basarse las decisiones sobre el número de zonas, servicios y contactos de la muestra? A continuación se enumeran los principios más
importantes utilizados como fundamento de las recomendaciones formuladas en este manual:
• Los prestadores de atención sanitaria tienden cada uno a actuar de manera coherente en el tiempo, por lo que una muestra obtenida en un determinado momento
aportará básicamente los mismos resultados que otra que abarque un periodo más amplio.
• En cada servicio en particular, es preferible no tener en cuenta las diferencias entre los distintos tipos de prescriptores (médicos, personal paramédico), tanto en el
muestreo como en el análisis de datos, a no ser que el objetivo explícito sea el estudio o supervisión de determinados prescriptores.
• El objetivo de los estudios sobre el uso de medicamentos deberá ser estimar los indicadores porcentuales referidos al conjunto de la muestra con una precisión tal
que el intervalo de confianza del 95% sea de ± 7,5%.
• En los estudios sobre servicios concretos se deberán estimar los indicadores porcentuales específicos de cada centro con una precisión tal que el intervalo de
confianza del 95% sea de ± 10%.
• Por encima de un determinado número de contactos, la inclusión de nuevos contactos en la muestra referida al servicio aporta muy poca información adicional. Por
el contrario, la ampliación del número de servicios considerados en la muestra constituye un método mucho más adecuado para obtener estimaciones más precisas y
fiables sobre el conjunto de las prácticas de prescripción.
• El estudio se deberá planear de manera que un equipo de dos investigadores pueda completar el acopio de datos en un servicio en un solo día.
Recomendaciones sobre el tamaño de la muestra
Estudios descriptivos de las prácticas terapéuticas en vigor
En los estudios transversales se deberán analizar como mínimo 600 contactos, y a ser posible más. Si el estudio abarca 20 centros de salud, conforme a lo
recomendado, eso significa aproximadamente 30 contactos por servicio. Cuando el número de centros sea inferior al citado, en cada uno de ellos se deberá analizar
un mayor número de casos, a fin de alcanzar el mínimo de 600 contactos. Para los indicadores de la prescripción se utilizarán a ser posible datos retrospectivos
correspondientes al último año. Si no hay archivos o faltan elementos clave, se usarán datos prospectivos, recordando siempre los posibles problemas asociados a
este método. Los indicadores de la asistencia al paciente y sobre los servicios se calculan siempre prospectivamente.
Comparaciones entre servicios o prescriptores
Cuando interese comparar determinados servicios o prescriptores, para poder obtener estimaciones intraservicios más fiables de las pautas de prescripción, el tamaño
de las muestras de cada servicio o prescriptor deberá ser superior a 30. Cabe recomendar al menos 100 casos por servicio de salud o prescriptor. Se usarán a ser
posible datos retrospectivos. Si se pretende comparar grupos de servicios, cada grupo constará como mínimo de diez servicios.
Vigilancia y supervisión periódicas
Los indicadores referentes a servicios o prescriptores particulares se pueden utilizar a efectos de vigilancia, por ejemplo determinándolos regularmente. No obstante,
también se pueden reunir los datos empleados para calcular los indicadores con el objetivo específico de identificar los servicios o prescriptores más alejados de la
norma en lo tocante a uno o más indicadores. En esas circunstancias, el número de casos considerados en un momento dado puede ser mucho menor, dependiendo
el tamaño de la muestra del grado de precisión requerido. En el anexo 4 se analizan los principios básicos de este método de «Muestreo para la garantía de la calidad
de los lotes». Para ese tipo de vigilancia se usarán por lo general datos prospectivos, pero, si son de buena calidad, también pueden emplearse datos retrospectivos.
Estudios de evaluación de los efectos de una intervención
Es posible utilizar estudios consecutivos para determinar los cambios experimentados por la práctica asistencial como consecuencia de una intervención. Ahora bien,
dichos estudios deben diseñarse de modo que permitan distinguir los efectos de la intervención de los cambios que se habrían producido igualmente en cualesquiera
otras circunstancias. Un aspecto muy importante a la hora de diseñar esos estudios es la comparación entre los cambios observados en el grupo objeto de la
intervención y los cambios (o la ausencia de tales) observados en un grupo testigo apropiado. Sin esa comparación es imposible averiguar si fue la intervención la que
efectivamente causó los cambios.
Es importante que el proceso de acopio de datos se realice exactamente de la misma manera en los dos grupos, el objeto de intervención y el testigo. Si los datos
basales sobre el primero son recopilados con anterioridad a la intervención, los datos basales referentes al segundo también se deberán recopilar antes de la
intervención. Otra posibilidad, si los datos retrospectivos en poder de los servicios objeto de intervención y utilizados como testigos son satisfactorios, es reunir y
fundir los datos anteriores y posteriores a la intervención en una sola colección de datos al final del periodo de seguimiento. De esta manera es posible prevenirse
contra la eventualidad de que los cambios observados en los grupos considerados en el estudio tengan su origen en variaciones del sistema de acopio de datos, o en
el hecho de que los implicados sepan que sus prácticas están siendo observadas.
Aunque no es preciso que sean idénticos, el tamaño del grupo objeto de la intervención y el del grupo testigo deben ser aproximadamente iguales, tanto en lo que
respecta al número de servicios muestreados como al número de contactos por servicio. Para que las conclusiones extraídas de las diferencias observadas entre los
dos grupos tengan una precisión razonable, cada uno de ellos deberá constar como mínimo de diez servicios, 20 incluso si se desea una comparación más fiable. La
manera más fácil de reunir datos sobre las prácticas de prescripción consiste en recopilar datos retrospectivos una vez finalizada la intervención y después de
manifestado el posible efecto. Si se opta por reunir datos prospectivos, deberán emplearse exactamente los mismos procedimientos en los dos grupos a fin de
controlar el posible sesgo asociado al proceso de observación.
Capítulo 4: Planificación y métodos de campo
Los estudios del uso de medicamentos basados en el empleo de indicadores tienen por objeto cuantificar el desempeño de las funciones de tratamiento farmacéutico
y de asistencia al paciente. A fin de garantizar la fiabilidad de las determinaciones realizadas, es preciso definir los procedimientos de muestreo, recopilación de datos
y análisis antes del inicio del trabajo de campo. Uno de los principales objetivos de la planificación deberá ser el de anticipar y minimizar los errores que puedan
desvirtuar los datos como consecuencia de sesgos imprevistos introducidos por los colectores de datos o generados por problemas de ineficiencia en la organización
del trabajo.
En este capítulo se analiza la organización de un estudio de indicadores, para mostrar cómo se puede llevar a cabo de manera normalizada. Incluye secciones sobre
el personal necesario, los preparativos para el trabajo de campo, incluida la formación de los colectores de datos, la recopilación de datos sobre el terreno y la
introducción de datos para el cálculo de los indicadores.
Personal necesario
En un estudio de los indicadores del uso de medicamentos se distinguen tres fases principales de actividad: planificación del estudio, recopilación de los datos y
procesamiento de los datos. A continuación se analiza por separado qué personal requiere cada una de esas fases.
Planificación del estudio
Las personas encargadas de planificar y llevar a cabo un estudio de los indicadores del uso de medicamentos deberán poseer unos conocimientos básicos sobre los
productos farmacéuticos, algunas nociones sobre los principios del análisis de muestras y la capacidad de determinar los medios logísticos necesarios para realizar
estudios sobre el terreno. Los indicadores y métodos recomendados en el presente manual se han concebido con la intención de reducir al mínimo posible la
necesidad de introducir un alto nivel de complejidad en esos ámbitos. La realización de actividades complementarias más minuciosas o el diseño, planificación y
organización de una intervención requerirán en muchos casos un mayor nivel de conocimientos técnicos.
Los estudios más útiles son los diseñados con miras a alcanzar objetivos específicos. Los resultados de los estudios de indicadores revisten el máximo interés para
los directivos y responsables de formulación de políticas encargados de administrar programas de atención primaria de salud, así como para los prestadores de
asistencia sanitaria encargados de supervisar la calidad de la asistencia médica en los servicios del sector público. Si la iniciativa de llevar a cabo un estudio de
indicadores no es suya, esas personas deberán como mínimo participar en las primeras fases de su diseño.
Recopilación de datos
Los colectores de datos deberán estar familiarizados con los términos farmacéuticos para poder extraer la información apropiada de los registros, así como para
anotarlos con precisión durante las observaciones. Los colectores de datos más eficaces son personas con experiencia clínica como médicos, enfermeras,
farmacéuticos o personal paramédico. Sin embargo, también se puede recurrir a personal de otro tipo, funcionarios médicos de salud o personal temporal con
experiencia en el campo de la salud y contratado específicamente para reunir e introducir datos.
Es posible separar el proceso de recopilación de datos de la codificación de los indicadores específicos. Así, se puede dar a los colectores de datos las instrucciones
necesarias para que se limiten en el terreno a registrar los nombres de los medicamentos y las vías de administración, y dejar que los codificadores asignen más tarde
los valores que proceda a los indicadores (discerniendo, por ejemplo, si un medicamento es o no antibiótico). En estos casos se podría emplear el formulario detallado
del acto de prescripción. De este modo, se puede adiestrar al personal menos experimentado en materia de medicamentos para que reúna los datos, y reservar al
personal más familiarizado con los productos farmacéuticos para la tarea de asignar valores a los indicadores. Es ésta una manera de velar por que las normas
empleadas para asignar códigos y resolver los casos de falta de información se apliquen de manera uniforme. Otra posibilidad es codificar y recodificar directamente
los indicadores en el formulario de indicadores de la prescripción reproducido en el anexo 2.
El acopio de datos es un trabajo que puede resultar tedioso, y que requiere por tanto cierta capacidad de concentración y atención al detalle. Los mejores colectores
de datos son los que saben combinar la disciplina requerida para reunir los datos con arreglo a un método normalizado y la flexibilidad necesaria para adaptar los
procedimientos a las exigencias de las situaciones no habituales. Las personas que poseen esas características, aunque carezcan de conocimientos técnicos,
pueden, con el suficiente adiestramiento, llegar a trabajar eficazmente y mejorar con la experiencia; mientras que las personas que no poseen tales aptitudes nunca
conseguirán desempeñar eficazmente esa tarea, con independencia de su preparación técnica.
Procesamiento de los datos
Hay dos formas de procesar los datos de los estudios de indicadores: la tabulación manual y el análisis informatizado. Los indicadores del uso de medicamentos se
han diseñado de tal manera que es posible reunir los datos y calcular los parámetros sin necesidad de ordenador. No obstante, si se dispone de ordenadores, los
datos reunidos pueden ser una valiosa fuente para realizar posteriormente otros análisis sobre el uso de los medicamentos y el costo de los tratamientos. A fin de
facilitar el uso de los ordenadores, se ha elaborado una hoja de cálculo especial que permite introducir y analizar rápidamente los datos de los indicadores. 2 Existe
además un programa informático compatible con XBase que permite introducir y analizar datos normalizados a partir del formulario detallado del acto de prescripción.
El procesamiento de los datos es más difícil con este formato, que sin embargo brinda la posibilidad de llevar a cabo análisis secundarios más complejos sobre
problemas específicos.
2 Suministrado gratuitamente por INRUD, Management Sciences for Health, 165 Allandale Road, Boston, MA 02130, EE.UU.
Si hay que codificar los indicadores sobre el terreno, el nivel de conocimientos farmacéuticos de los colectores de datos deberá ser relativamente alto. Las decisiones
referentes a la codificación de determinados indicadores, como por ejemplo la de establecer si los medicamentos se han prescrito o no por su nombre genérico, se
adoptan más eficientemente durante la recopilación de datos, pero obligan a disponer de una información razonablemente completa sobre los nombres empleados para
designar los medicamentos genéricos. También es preciso reforzar el apoyo al proceso de acopio de datos y su supervisión.
Muchas de las decisiones relativas a la codificación de los indicadores de la prescripción se pueden aplazar a la espera de que la oficina encargada del estudio reciba
los datos. En esos casos, los estudios de indicadores exigen la intervención de uno o más codificadores de datos familiarizados con los tratamientos farmacéuticos y,
si está previsto informatizar los datos, de operadores que introduzcan los datos codificados sobre los contactos.
Preparativos para el trabajo de campo
Si la planificación y la preparación del trabajo de campo son adecuadas, mayor será la probabilidad de que la recopilación y el registro de los datos se hagan de forma
fiable. A continuación se analizan algunos de los pasos necesarios para ello.
Elaborar listas de referencia de los medicamentos
El uso de los indicadores 1 a 5 y 12 depende de la disponibilidad de listas de los medicamentos esenciales, los nombres genéricos y los antibióticos, así como de los
medicamentos indispensables que deberían estar siempre en existencia (véase el capítulo 2). Estas listas deberán elaborarse en todos los casos antes del comienzo
del trabajo de campo. A medida que avance el estudio, los colectores de datos se irán encontrando con medicamentos no incluidos en las listas iniciales; de ahí la
necesidad de disponer de procedimientos eficientes para actualizar y distribuir las nuevas listas a todos los colectores de datos.
Seleccionar y formar al personal y organizar pruebas piloto
Un paso indispensable de la preparación del trabajo de campo es la identificación y formación de las personas que reunirán y codificarán los datos. El cuadro 5
presenta un modelo de programa de adiestramiento para los colectores de datos.
Sobre la base de experiencias anteriores, se recomienda emplear como mínimo a dos colectores de datos preparados para trabajar en equipo, para así poder reunir
todos los datos en un solo día en cada uno de los servicios. Para que los resultados sean coherentes, todos los colectores de datos deberán recibir la formación
conjuntamente, y realizar luego unas prácticas, también conjuntamente, en uno o dos centros piloto. Este paso es importante pues brinda la ocasión de identificar y
resolver problemas no previstos, y permite además identificar a los «líderes naturales» capaces de ayudar a los otros colectores de datos en caso de dificultad. Por
último, la capacitación y las pruebas piloto permiten a los planificadores del estudio realizar estimaciones realistas sobre el tiempo que se necesitará para reunir los
datos en cada uno de los lugares estudiados.
Selección y preparación de los centros que integrarán la muestra
En el capítulo 3 se han abordado ya algunas de las cuestiones que plantea la elección de una muestra apropiada de servicios; el anexo 1 presenta los procedimientos
de muestreo. Una vez seleccionados los servicios y formado el personal, el trabajo de campo puede dar comienzo. Una clave del éxito del estudio es la correcta
preparación de los centros incluidos en la muestra.
Cuadro 5
Modelo de curso de adiestramiento para los colectores de datos
Tema Medios Duración

auxiliares
1. Descripción general del proyecto Carpeta de 60
• Explicación de en que consiste un estudio de indicadores y del interés del Ministerio de Salud por los indicadores; información minutos
• Papel de los colectores de datos; sobre el estudio
• Trabajo que debe realizarse, fechas de comienzo y final;
• Días de trabajo y remuneración;
• Numero de lugares que debe visitar cada colector de datos
2. Sobre como reunir los datos Formularios 15
• Mostrar los formularios de indicadores de la prescripción y de la asistencia al paciente, formulario resumido sobre el servicio; de acoplo minutos
• Señalar los campos reservados para los distintos tipos de datos e indicar que algunos de ellos requieren datos codificados de datos
3. Codificación de los actos de prescripción Formulario de 15
• Los datos deben estar organizados de manera normalizada; indicadores de minutos
• El formulario reserva espacio para los nombres y los códigos de los pacientes, así como para los códigos para los indicadores; la prescripción
• La función del colector de datos es localizar en los archivos clínicos información sobre la población de pacientes y los medicamentos
prescritos, y registrarla en el formulario
4. Códigos de los medicamentos (caso de emplear el formulario detallado del acto de prescripción) Lista de 15
• Hay medicamentos con nombres parecidos, de ahí la necesidad de precisión; referencia de minutos
• Deben registrarse todos los medicamentos despachados o no los
medicamentos
5. Sesión practica de registro de datos en los formularios de indicadores de la prescripción Formularios de 60
• Partiendo de 10 casos no problemáticos, mostrar como transcribir los datos de los registros del servicio de salud a los formularios; indicadores de minutos
• Emplear 10 casos mas que ilustren algunos de los problemas mas comentes (datos ilegibles, encuentros en los que no se prescribe la prescripción,
ningún medicamento antibióticos no incluidos en la lista de medicamentos) datos de la
muestra
a registrar
6. Como seleccionar la muestra retrospectiva de contactos de los pacientes (si es necesario) Listas/formularios 60
• Procedimientos para reunir las listas que constituirán la base del muestreo y para enumerar los casos; resumidos sobre minutos
• Emplear cualquier dato adicional que haga falta sobre problemas de salud y medicamentos para completar la información sobre los los servicios
contactos
7. Observar y encuestar a los pacientes Formularios de 50
• Como muestrear a los pacientes para determinar la asistencia y la información recibidas la asistencia minutos
• Determinar con precisión los tiempos de exploración y despacho; al paciente
• Criterios para determinar si están correctamente informados
8. Reunión de datos sobre otros indicadores Formularios 30
• Criterios acerca de las listas o recetarios de medicamentos esenciales; resumidos sobre minutos
• Encuesta sobre los medicamentos en existencia en los centros de salud los servicios
9. Practicas sobre el terreno Todos los 1 día

• Visitar uno o dos servicios y reunir series completas de datos sobre los mismos formularios
• Hacer el cuadro recapitulativo y el informe sobre el servicio
10.Debate final Listas y 1/2 día

• Analizar la experiencia reportada por las pruebas sobre el terreno y tratar los problemas y dudas suscitados formularios
• Asignar los colectores de datos a equipos de trabajo
• Finalizar el plan de acopio de datos y la organización del trabajo (cronograma transporte comunicaciones)
Parte de la preparación política consiste en informar debidamente a las autoridades oportunas acerca de los objetivos y métodos del estudio. Así es más probable que
los resultados del estudio sean aceptados y utilizados. También es aconsejable visitar a ser posible cada uno de los centros de la muestra con antelación. Estas
visitas se pueden aprovechar para fomentar la cooperación activa del personal clínico y farmacéutico, así como para empezar a organizar el trabajo. Los planificadores
del estudio pueden identificar las fuentes de datos necesarias en cada servicio, prepararlas para su posterior empleo por los colectores de datos, y tomar nota de
cualquier condición especial necesaria para seleccionar la muestra de contactos.
Elaboración del programa de visitas de acopio de datos
El número de días necesarios para reunir los datos se puede estimar a partir del número de contactos previsto para cada servicio. El número de centros cuyo estudio
pueda completarse en un determinado periodo de tiempo dependerá del número de colectores de datos, del tamaño de las muestras, del tiempo invertido en el
desplazamiento de un centro a otro y del nivel de actividad del servicio. Por lo general, un equipo de dos colectores de datos es suficiente para encuestar un servicio
al día. Antes de empezar a reunir los datos debe prepararse un programa de visitas que especifique las fechas reservadas para cada centro. Deberá notificarse por
adelantado a cada servicio la fecha de visita de los colectores de datos. Algo que puede ser útil, si los fondos lo permiten, es «contratar» a uno o más miembros del
personal de cada servicio para que ayuden a los colectores de datos a localizar los registros e interpretar la información manuscrita.
Reunión de datos sobre el terreno
Los procedimientos que se haya previsto aplicar en los centros deberán ser expuestos durante las sesiones de formación, ensayados mediante una prueba piloto en
uno o dos servicios, y preferiblemente especificados por escrito para su empleo como referencia sobre el terreno. Entre los aspectos abarcados deberán figurar los
siguientes:
Selección de una muestra de contactos
Se habrá enseñado a los colectores de datos cómo seleccionar casos para la muestra. Si se ha decidido extraer las muestras de los archivos, el colector de datos
reunirá los registros cronológicos apropiados y seleccionará de entre ellos los casos apropiados con arreglo a un método estandarizado. Si se trata de obtener
muestras de las visitas en curso, los colectores de datos deberán permanecer en el centro de salud hasta que se haya diagnosticado, tratado y encuestado al número
necesario de pacientes. En el anexo 1 se detalla la manera de seleccionar una muestra de contactos en un centro de salud.
Rellenar los formularios sobre los contactos
Se reúnen datos tanto sobre los actos de prescripción como sobre los actos de asistencia al paciente. Cada tipo de contacto queda registrado en un formulario en el
que se enumeran los datos necesarios para calcular los diversos indicadores. Los datos sobre los actos de prescripción se codificarán y registrarán de preferencia
directamente en el formulario de indicadores de la prescripción (véase el anexo 2). Si hay que registrar los medicamentos por su nombre, se empleará el formulario
detallado del acto de prescripción, para proceder a la codificación en una fase ulterior. En los procedimientos especificados por escrito figurarán instrucciones sobre
cómo actuar cuando falte cualquier dato necesario para rellenar las casillas del formulario, a fin de garantizar que los distintos colectores de datos respondan de
manera uniforme sobre el terreno.
Una buena idea es reservar en cada formulario espacio suficiente para que los colectores puedan anotar preguntas o comentarios. Un ejemplo de situación imprevista
sería que los comprimidos hubiesen sido triturados y mezclados para formar una combinación estándar contra una determinada enfermedad. Se instruirá a los
colectores de datos para que indiquen a los responsables del estudio, mediante las señales oportunas, las casillas particulares, cuando no casos enteros, que deban
ser revisadas.
Observación de los actos de asistencia al paciente
Para reunir los datos requeridos para calcular los indicadores de la asistencia prestada al paciente deben observarse como mínimo 30 consultas. Se pueden registrar
todos los datos en el formulario de la asistencia al paciente, y, si la logística lo exige, es posible obtener los datos de la observación y de las encuestas con distintos
grupos de pacientes. Si los colectores de datos carecen de la preparación necesaria para evaluar la corrección de los conocimientos de los pacientes sobre los
medicamentos, siempre podrán anotar sus respuestas en un formulario de los conocimientos del paciente sobre los medicamentos (no incluido) para su ulterior
evaluación.
Rellenar un formulario resumido sobre el servicio
Una vez registrados todos los datos de un servicio sobre los actos de prescripción y de asistencia al paciente, deberá rellenarse un formulario resumido sobre el
servicio (véase el anexo 2) con la siguiente información descriptiva y relativa a los indicadores: nombre del servicio e identificador del servicio; nombre de las
personas que reunieron los datos y fecha(s) de la visita; nombre de la persona responsable y demás personas del servicio que prestaron ayuda; métodos empleados,
retro o prospectivos; número de contactos completados para los indicadores tanto de la prescripción como de la asistencia al paciente; mención de cualquier cambio
introducido en los procedimientos estándar o de cualquier otro dato pertinente sobre el servicio; existencia de una lista o recetario de medicamentos esenciales
(indicador 11) y disponibilidad de medicamentos clave en existencia (indicador 12).
Codificación de los indicadores
Codificación sobre el terreno o en la oficina encargada del estudio
Hay dos estrategias básicas para codificar los datos empleados para calcular los indicadores de la prescripción. Una de ellas consiste en que los colectores de datos
asignen códigos a medida que registren cada caso. La alternativa es copiar los nombres de los medicamentos tal como aparecen en los registros, dejando los
indicadores sin codificar para que otras personas especialmente adiestradas al efecto se ocupen de asignarles códigos más tarde. La elección entre los dos métodos
depende del nivel de formación de los colectores de datos. Las personas no muy familiarizadas con los productos farmacéuticos corren el riesgo de confundir nombres
de medicamentos parecidos o de no reconocer las distintas denominaciones de un mismo producto. En esos casos, la probabilidad de asignar códigos incorrectos es
mayor que si se dedica a personas mejor adiestradas a asignar todos los códigos. La realización de una prueba piloto durante el proceso de formación permite
determinar si los colectores de datos tienen los conocimientos suficientes para codificar correctamente por sí solos los indicadores de la prescripción.
El registro de los nombres de los medicamentos y de los diagnósticos permite además realizar análisis complementarios una vez conocidos los valores de los
indicadores básicos. Así, por ejemplo, es posible analizar independientemente los casos de paludismo en busca de pautas terapéuticas para problemas específicos, o
relacionar la administración de inyecciones con la edad de los pacientes y los diagnósticos. Estos análisis complementarios pueden ser el punto de partida para
centrar la atención en aspectos importantes merecedores de un ulterior análisis e intervención.
Análisis de los formularios rellenados
Deberá elaborarse un procedimiento para comprobar cada día que los datos reunidos son completos y de buena calidad y validar la precisión de la codificación
analizando un porcentaje de los formularios rellenados por cada colector de datos o codificador. Durante el análisis los responsables del estudio podrán determinar la
manera de codificar cualquier casilla vacía resaltada por los colectores de datos.
Supervisión sobre el terreno
Una vez iniciado el acopio de datos, es importante que el coordinador se reúna con regularidad con los colectores de datos y acuda con ellos periódicamente al terreno
para velar por que se respeten los procedimientos acordados.
Capítulo 5: Análisis y notificación de los resultados
En este capítulo se describe la manera de calcular, analizar y notificar los resultados del estudio. El análisis y la notificación se pueden llevar a cabo en el servicio, o
bien en un nivel administrativo superior. Se describe el empleo de los distintos formularios de acopio y fusión de los datos. Todos los cálculos y análisis se pueden
hacer con facilidad manualmente, pero también es posible emplear una hoja de cálculo informatizada para introducir los datos, resumir los resultados y preparar los
informes.
Cálculo de los resultados de cada servicio
Los datos necesarios acerca de los indicadores de la prescripción (15) se calculan y resumen en el formulario de indicadores de la prescripción; los indicadores de la
asistencia al paciente (610) en el formulario de la asistencia al paciente, y los indicadores sobre el servicio (1112) en el formulario resumido sobre el servicio. En el
anexo 2 se reproducen copias en blanco de cada uno de esos formularios, mientras que en las figuras que siguen a continuación se presentan versiones ya rellenadas
de los mismos.
Indicadores de la prescripción
Los datos de cada servicio se deberán anotar en el formulario de indicadores de la prescripción, aunque originalmente se haya empleado el formulario detallado del
acto de prescripción. La manera de calcular los resultados descrita más adelante se refiere al formulario rellenado de la figura 1. Los cálculos necesarios para resumir
los indicadores de cada servicio se pueden efectuar directamente en el formulario, pero también es posible introducir los datos en la hoja de cálculo del ordenador.
La fecha de tratamiento puede ser de utilidad para comprobar si los casos están distribuidos uniformemente a lo largo de todo el periodo estudiado. Se pueden hacer
análisis por edades teniendo en cuenta el número de casos de cada grupo de edad (menos de 5 años y 5 años o más), para comprobar si se han reunido datos de los
dos grupos.
Figura 1. FORMULARIO DE INDICADORES DE LA PRESCRIPCION
* R = retrospectivo, P = prospectivo
**0 = No, 1 = Sí
1: Número medio de medicamentos por consulta (C)
Contar primero el número de consultas a que se refieren los datos reunidos, incluidos los casos en que no se recetaron medicamentos (A); en los estudios básicos de
indicadores esa cifra es por lo general de 30. Sumar para hallar el número total de medicamentos prescritos en esas consultas (B); dividir esa cantidad por el número
de consultas (A) y expresar el resultado con una cifra decimal.

Fórmula: Número medio de medicamentos C = B/A

2: Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico (E)
Dividir el número total de medicamentos genéricos prescritos (D) por el número total de medicamentos prescritos (B), y multiplicar el resultado por 100 para obtener un
porcentaje (E).

Fórmula: % genéricos E = (D/B) x 100%

3: Porcentaje de consultas en que se prescribe un antibiótico (G)
Dividir el número total de pacientes que recibieron uno o más antibióticos (F) por el número total de consultas (A), y multiplicar el resultado por 100 para obtener un
porcentaje.

Fórmula: % antibióticos G = (F/A) x 100%

4: Porcentaje de consultas en que se prescribe un medicamento inyectable (I)
Dividir el número total de pacientes que recibieron uno o más medicamentos inyectables (H) por el número total de consultas (A), y multiplicar el resultado por 100 para
obtener un porcentaje.

Fórmula: % inyectables I = (H/A) x 100%


5: Porcentaje de medicamentos prescritos que figuran en la lista o recetario de medicamentos esenciales (K)
Dividir el número total de medicamentos prescritos que figuren en la LME (J) por el número total de medicamentos prescritos (B) y multiplicar el resultado por 100 para
obtener un porcentaje (K).

Fórmula: % medicamentos de la lista de medicamentos esenciales K = (J/B) x 100%
Figura 2. FORMULARIO DE LA ASISTENCIA AL PACIENTE
*0 = No, 1 = Sí
Indicadores de la asistencia al paciente
La información necesaria para determinar estos indicadores se reúne y calcula mediante el formulario de la asistencia al paciente. La figura 2 presenta un ejemplo de
formulario rellenado.

6: Tiempo medio de consulta (P)
Contar primero el número de casos observados (N), que debe ser como mínimo de 10. Sumar todos los tiempos de consulta (O) y dividir por el número de casos (N)
para obtener el tiempo medio de consulta (P). Expresar el tiempo en minutos, con una cifra decimal.

Fórmula: Tiempo medio de consulta P = O/N min

7: Tiempo medio de despacho (S)
Contar primero el número de casos observados (Q). Sumar los tiempos de despacho (R) y dividir por el número de casos (Q); expresar el tiempo (S) en segundos.

Fórmula: Tiempo medio de despacho S = R/Q seg

8: Porcentaje de medicamentos realmente despachados (U)
El número total (como la B del formulario anterior) se tiene que volver a calcular pues se trata de otro grupo de pacientes. Sumar los medicamentos prescritos para
este grupo (B 1 ). Sumar el número de medicamentos realmente despachados (T). Dividir el número total de medicamentos despachados (T) por el número total de
medicamentos prescritos (B 1 ) y multiplicar el resultado por 100 para obtener un porcentaje (U).

Fórmula: % medicamentos realmente despachados U = (T/B 1 ) x 100%

9: Porcentaje de medicamentos correctamente etiquetados (W)
Sumar el número de medicamentos provistos de etiquetas correctas de cada paciente (V), dividir por el número total de medicamentos despachados (T), y multiplicar
el resultado por 100 para obtener un porcentaje (W).

Fórmula: % medicamentos correctamente etiquetados W = (V/T) x 100%

10: Porcentaje de pacientes que conocen la dosis correcta (Z)
Dividir el número total de pacientes que conocen correctamente la posología de todos los medicamentos que toman (Y) por el número de pacientes interrogados (X), y
multiplicar la cifra obtenida por 100 para obtener un porcentaje (Z).

Fórmula: % pacientes que conocen la dosis correcta Z = (Y/X) x 100%

Indicadores sobre el servicio de salud

La información que contiene el formulario resumido sobre el servicio apenas requiere cálculos. Lo único que hay que hallar es el porcentaje de medicamentos clave
disponibles.

11. Disponibilidad de copias de la lista o recetario de medicamentos esenciales
Este indicador se resuelve con un sí o un no, y se refiere a la totalidad del servicio. No hace falta ningún cálculo.

12. Disponibilidad de medicamentos clave
Sumar las cifras de la columna para calcular el número de medicamentos en existencia, dividir por el número total de medicamentos clave considerados, y multiplicar
por 100 para obtener un porcentaje. Expresar este porcentaje prescindiendo de los decimales.

Fórmula: (número de medicamentos en existencia/
número de medicamentos considerados) x 100
Presentación de los resultados
Los resultados se deben presentar de modo que puedan ser notificados a dos niveles: en el servicio y en los altos niveles administrativos. En el servicio, por lo
general, sólo se podrán presentar los resultados mediante un simple cuadro. A nivel regional o de distrito, en cambio, se procurará emplear gráficos en la medida de lo
posible.
Cuadro sintético para el servicio
Para presentar los resultados en el servicio, es aconsejable preparar un modelo que permita cotejar los resultados del servicio y los obtenidos en un estudio anterior,
los resultados del conjunto de los servicios o los valores medios nacionales. En el anexo 2 se reproduce el formulario original. Se rellenarán dos copias de este
formulario y se dejará una de ellas en el servicio. La otra se puede emplear para completar el formulario general empleado para reunir los resultados de todos los
servicios objeto de estudio.
Cuadro general de todos los servicios
Una vez reunidos los datos de cada servicio, se anotarán los resultados cada día en un formulario unificado (véase el anexo 2). Se hará eso diariamente, por si se
perdiese cualquier registro o formulario de alguno de los servicios. Así, la información que falte se podrá recuperar más fácilmente, al quedar más circunscrito el
momento en que se extravió. Otra posibilidad, en la medida de lo posible, es introducir los datos directamente en la versión informatizada del formulario, incluida en la
hoja de cálculo del ordenador. El uso de la hoja de cálculo permite hallar además los valores mínimo y máximo y los errores estándar de cada uno de los indicadores.
Presentación gráfica de los resultados
Una vez registrados los datos del servicio en el cuadro unificado, se pueden elaborar fácilmente histogramas que muestren el número de servicios en que se han
observado determinados niveles de cada indicador y las diferencias entre servicios. La comparación que en los histogramas se establece de los servicios es sólo
aproximativa, dado que el número de prescripciones estudiadas en cada uno de ellos (generalmente 30 en una encuesta básica) es demasiado bajo para reflejar
fielmente lo que ocurre en cada servicio. No obstante, estos datos comparativos son de utilidad para identificar los servicios en que podrían llevarse a cabo
actividades complementarias. Nótese que también se pueden resaltar los contrastes entre los distintos tipos de servicios que aparecen en las figuras utilizando
columnas de distinta tonalidad. El anexo 3 presenta algunos ejemplos.
ADVERTENCIA: Recuerde que una muestra de 30 prescripciones presenta un margen importante de error como resultado individual. Para obtener un resultado más
fiable en un servicio, deberá examinarse una muestra de 100 recetas. El estudio de consultas adicionales puede ser una buena actividad para estimular la
participación del personal del servicio, toda vez que la autoevaluación es una poderosa estrategia a largo plazo para mejorar el funcionamiento.
Notificación de los resultados en el servicio
Una vez reunidos todos los datos y calculados los resultados, deberá organizarse una reunión con personal de los servicios participantes para comunicar las
conclusiones. Si se ha empleado el formulario de indicadores de la prescripción, se podrán notificar los resultados a los agentes de salud al término del mismo día de
acopio de los datos.
Se procurará discutir los resultados sin introducir juicios de valor; dar difusión a la hoja de resultados y pedir a los participantes que formulen observaciones; resaltar
cualquier aspecto positivo de la evaluación a la hora de comparar los resultados con los hallados habitualmente en el país o con otros resultados anteriores; pedir a los
participantes su opinión en cuanto a la razón de las diferencias observadas o de las peculiaridades de su centro de salud. Si los resultados superan la media nacional,
se invitará a hacer sugerencias sobre la manera de intentar mejorar la situación en el país. Si, por el contrario, los resultados del servicio son peores, se preguntará a
los presentes qué se les ocurre para mejorar la situación en su centro. Habrá que cerciorarse de que todos los miembros del personal participan en el debate. En
ocasiones es difícil lograr que el personal más joven plantee determinadas cuestiones en presencia de sus superiores. Si es así, indague uno por uno a todos los
miembros del grupo en busca de sugerencias. Cualquier sugerencia o decisión será anotada en el reverso de la hoja de evolución, hoja que se dejará en el servicio. Si
se hace una visita de seguimiento, dicha hoja se podrá emplear como punto de partida de nuevas discusiones.
Notificación de los resultados a nivel administrativo
Una vez reunidos y analizados todos los datos, deberá celebrarse una reunión con destacados administradores y responsables de la formulación de políticas de la
zona administrativa en que se haya realizado la encuesta. Se elaborarán cuadros recapitulativos y gráficos, y se harán copias para todos los participantes. Se invitará
a todos los funcionarios cuyo trabajo guarde relación con el uso de medicamentos. Así, a nivel de distrito, se invitará al funcionario médico de distrito, farmacéutico de
distrito, enfermera jefe, administrador del centro de salud, tutores de escuelas de formación, representantes de hospitales dirigidos por misioneros u otras
organizaciones no gubernamentales, y personal representante de los servicios encuestados.
Se analizará con el grupo el objetivo de la encuesta. Se presentará el resumen global de los resultados, cotejándolo con otros resultados disponibles de estudios
realizados anteriormente en el país o con los resultados de otros países que aparecen en este manual (véase el anexo 3), y se organizará un debate sobre la
tendencia general reflejada por los resultados y las razones de las posibles diferencias.
Se dará difusión a los gráficos que muestren las diferencias entre servicios, sin dejar de señalar que el número de casos examinados es limitado, y que las diferencias
son quizá menos importantes de lo que parece. Se preguntará a los participantes a qué se deben a su juicio las notables diferencias constatadas en el funcionamiento
de algunos servicios, para examinar luego las actividades complementarias que se podrían organizar para indagar las causas. Se señalará que las actividades de
supervisión tendrán su máxima repercusión en los servicios que, a tenor de los indicadores, presenten las mayores necesidades.
Se examinará la posibilidad de llevar a cabo estudios sencillos de indicadores coincidiendo con las tareas de supervisión de rutina. Si la idea suscita interés, se
repasarán brevemente los procedimientos de uso de los indicadores a efectos de vigilancia y de muestreo para la garantía de la calidad de los lotes (anexo 4).
Se tomará nota de las cuestiones examinadas durante la discusión y de cualquier decisión que se adopte, y por último se analizará cómo podría el grupo iniciar una
reunión informativa para concretar las siguientes actividades complementarias a la luz de la información presentada.
Resultados de estudios anteriores sobre el uso de medicamentos
Se han realizado varios estudios sobre el uso de medicamentos mediante indicadores como los citados y de otro tipo en diferentes países. En algunas de esas
primeras encuestas sólo se estudiaron un reducido número de servicios y un número limitado de indicadores. Los resultados de la mayor parte de esos primeros
estudios aparecen resumidos en el anexo 3.
El análisis de esos datos permite formarse una idea de la diversidad de experiencias de los distintos países. Salvedad hecha de dos países que presentan cifras
altas, el promedio del número de medicamentos oscila entre 1,3 y 2,2. En el estudio realizado en el Yemen se intentó estimar el valor «correcto» para ese país sobre
la base de las pautas de morbilidad y las directrices terapéuticas. El valor promedio del número de medicamentos fue en ese caso de 1,4. En cuanto a los antibióticos,
prescindiendo de dos de las cifras, todos los porcentajes estaban comprendidos entre 29% y 43%. El estudio realizado en el Yemen cifró las necesidades teóricas en
un 22,7%.
En relación con los medicamentos inyectables, sorprende la magnitud de las diferencias entre países: de 0,2% a 48%. En las pruebas realizadas sobre el terreno en
Nigeria e Indonesia el indicador del porcentaje de inyecciones disminuyó cuando se reunieron los datos prospectiva en lugar de retrospectivamente. Ello indica tal vez
que los agentes de salud saben que no deberían administrar tantas inyecciones. La cifra ideal calculada para el Yemen fue de 17,2%.
Las cifras relativas al porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico son esperanzadoras, por cuanto muestran que es posible alcanzar altos niveles
de prescripción genérica. Los niveles de 82% o 94% que se ha llegado a alcanzar representan una esperanza para los países con niveles inferiores. En la mayoría de
los países, los tiempos de consulta oscilan entre 2,3 y 3,5 minutos, duración ésta insuficiente para garantizar una atención clínica correcta. La disponibilidad de
medicamentos varía según el país, si bien todos los estudios revelaron casos importantes de agotamiento de existencias.
Se han realizado dos estudios para intentar cuantificar el efecto de las intervenciones. En el Yemen se emplearon tres indicadores para comparar una zona de
proyecto y una zona testigo en la que no se había llevado a cabo ninguna actividad. El número de medicamentos por consulta en la zona de proyecto fue de 1,5
(frente a 2,4); el porcentaje de antibióticos, del 46%, frente al 67%, y el número de inyecciones, del 22%, frente al 45%. 4 En Uganda se procedió a cuantificar el efecto
de la formación sobre las pautas de uso de medicamentos. El estudio reveló una disminución del uso de inyecciones (de 50,1% a 41,3%), un aumento del uso de SRO
contra la diarrea (de 52,4% a 89,1%) y una disminución del uso de medicamentos antidiarreicos (de 60,4% a 38,5%). 5
La comparación de los indicadores con los resultados de otros países o de estudios locales anteriores permite determinar los efectos de una intervención e identificar
así más fácilmente los ámbitos prioritarios en que deberán concentrarse las futuras medidas.
Capítulo 6: Preguntas complementarias
Indicaciones generales
Los indicadores básicos del uso de medicamentos son cuantificadores de primer nivel de las prácticas de prescripción y asistencia al paciente seguidas en los
servicios de salud. Personal con un mínimo de formación especializada en productos farmacéuticos puede determinarlos rápidamente sin necesidad de referencia
alguna a problemas de salud particulares. Se pretende que los emplee el personal de salud de distrito y demás personal interesado en la mejora de la calidad de la
asistencia. Los resultados de los estudios de indicadores del uso de medicamentos deberían ser el desencadenante de las medidas necesarias para mejorar los
aspectos de funcionamiento identificados como especialmente problemáticos.
Los indicadores básicos del uso de medicamentos tienen carácter general y no guardan relación alguna con problemas de salud particulares, por lo que no dan lugar
directamente a intervenciones muy concretas. Si en un estudio de indicadores se descubre, por ejemplo, una tasa elevada de uso de inyecciones, la causa de ello no
tiene por qué resultar evidente ni tampoco la estrategia idónea para reducir ese uso. La elucidación de la dinámica de las prácticas observadas y el diseño de las
intervenciones adecuadas en respuesta a los factores subyacentes exigen un análisis más profundo que el que permiten los estudios de indicadores básicos.
Por esta razón, la determinación de los indicadores básicos del uso de medicamentos debe considerarse sólo como el primer paso de un proceso de investigación.
Puede servir para centrar la atención en uno o dos aspectos del funcionamiento, delimitando el ámbito de investigaciones posteriores.
¿Qué tipo de actividades complementarias conviene realizar tras un estudio de indicadores? Hay unos cuantos aspectos generales en los que pueden centrarse esas
actividades, y algunas cuestiones específicas que eventualmente pueden abordarse en relación con cada uno de los indicadores. Algunas posibilidades son: la
evaluación de prácticas terapéuticas específicas; el análisis de los factores responsables de las diferencias observadas entre los servicios, y el estudio de las
creencias y motivaciones mediante técnicas cualitativas.
Evaluación de prácticas terapéuticas específicas
Los valores de los indicadores del uso de medicamentos con que se expresan las prácticas de prescripción y de asistencia al paciente representan el promedio de
toda una gama de problemas de salud y tipos de paciente. Teniendo en cuenta los métodos de muestreo utilizados, esas cifras globales representan resúmenes
razonables independientes de las características epidemiológicas. No obstante, sin investigar más a fondo cada problema sanitario particular y la manera de tratarlo,
resulta difícil abordar los problemas identificados.
Los estudios complementarios centrados en problemas de salud particulares son básicamente de dos tipos. Si los datos referentes a la prescripción se han reunido
mediante el formulario detallado del acto de prescripción, y si se ha procurado registrar los problemas de salud, cabe la posibilidad de identificar un subgrupo de
pacientes que tengan un diagnóstico o unos síntomas determinados y realizar nuevas investigaciones con ese subgrupo. Para ello, se pueden analizar los indicadores
básicos de los pacientes afectados por enfermedades específicas (por ejemplo, paludismo, infecciones de las vías respiratorias, diarrea). Aunque las técnicas de
muestreo empleadas no permitan extraer conclusiones estadísticas firmes sobre esos subgrupos, muchas de las conclusiones referentes al tratamiento de
determinados problemas de salud serán reveladoras y mostrarán la dirección adecuada para futuros trabajos. Si, por ejemplo, el 90% de los pacientes que sufren
paludismo reciben un medicamento inyectable, pero resulta que esa cifra debería ser inferior al 10%, no cabe duda de que se ha identificado un problema.
Si, por el contrario, no se aprovechó la muestra original para reunir información acerca de los problemas de salud, es posible volver a los servicios a reunir más datos
sobre casos con diagnósticos específicos. Una posibilidad es combinar esas nuevas visitas con la realización de encuestas a personal sanitario acerca de
determinadas prácticas y con una reunión de retroinformación sobre el conjunto de la encuesta.
Por lo general, los problemas de salud estudiados en esa segunda fase son de especial relevancia clínica o económica a nivel local. Así, por ejemplo, en numerosos
países convendrá centrarse en el paludismo, las infecciones respiratorias agudas o la diarrea, por ser estas enfermedades una importante causa de morbilidad y
mortalidad. Otra posibilidad sería centrarse en conjuntos particulares de síntomas, para observar cómo son diagnosticados y tratados finalmente, incluyendo entre
esos trastornos la fiebre, la los o el dolor corporal inespecífico.
Análisis de los factores responsables de las diferencias observadas entre los servicios
Otro ámbito general de investigación es el estudio del origen de las diferencias de funcionamiento reveladas por uno o más de los indicadores básicos. La finalidad,
aquí, es analizar primordialmente los factores identificables que permitan predecir tanto el funcionamiento correcto como el insatisfactorio. En lugar de centrarse en los
resúmenes de descripción general de la muestra, este enfoque privilegia el estudio de la distribución de las prácticas seguidas en el grupo de servicios estudiado. ¿Es
parecido, malo o bueno, el nivel de funcionamiento de todos los servicios, o hay grupos de servicios que destacan, en sentido positivo o negativo? Si es así, esos
servicios pueden ser objeto de nuevos estudios. Cuando se averiguan las razones por las que unos servicios son mejores o peores que la media, resulta más fácil
proponer mejoras.
Para identificar los servicios considerablemente alejados de la media se pueden utilizar histogramas similares a los del anexo 3. En principio, parece justificado
determinar si el subgrupo de servicios que funcionan bien o mal comparten determinadas características. Ese análisis revelará quizá la importancia de factores tales
como la distribución del personal (presencia o ausencia de un médico), la localización geográfica, los niveles socioeconómicos de las comunidades vecinas o las
características de la administración médica. Si no es así, la realización de una encuesta sobre las prácticas en cuestión entre personal clave de esos servicios,
permitirá tal vez empezar a poner de manifiesto algunos factores decisivos para el funcionamiento.
Estudio de las creencias y móviles mediante técnicas cualitativas
Las encuestas informales son sólo uno de los métodos cualitativos que pueden emplearse para estudiar más a fondo algunas de las creencias y móviles que
determinan el uso de medicamentos. Otros métodos cualitativos son la observación estructurada, pero al mismo tiempo más flexible, de los actos asistenciales que
tienen lugar en servicios específicos; encuestas flexibles y detalladas realizadas entre el personal médico o los pacientes sobre temas concretos, o la organización
sistemática de grupos de interés que reúnan a un pequeño número de prestadores de atención sanitaria o de pacientes para discutir asuntos susceptibles de
beneficiarse de las interacciones de grupo. Estas técnicas cualitativas se describen en otro lugar.
Preguntas complementarias respecto a indicadores específicos
Considerados globalmente, los indicadores constituyen un valioso resumen de la atención farmacéutica prestada en los servicios públicos, pero al mismo tiempo cada
uno de los indicadores refleja por separado un aspecto específico de las prácticas analizadas. El hallazgo, para cualquiera de los indicadores, de un nivel de
funcionamiento considerado inaceptable deberá dar lugar a actividades complementarias específicas, de las cuales se ofrecen algunos ejemplos más adelante. Las
cuestiones enumeradas pueden emplearse eventualmente en encuestas individuales o colectivas, o bien en discusiones organizadas por grupos de interés. También
puede ser de gran utilidad una serie de observaciones estructuradas de las prácticas efectivamente seguidas.
1. Número medio de medicamentos por consulta
Cifra alta de medicamentos por consulta
¿Hay escaseces de medicamentos terapéuticamente idóneos?, ¿carecen los prescriptores de formación terapéutica o de los equipos de diagnóstico necesarios?,
¿con qué seguridad actúan los prescriptores al diagnosticar y tratar las enfermedades más corrientes?, ¿en qué medida consideran los prescriptores que su práctica
está influida por la demanda de los pacientes, y hasta qué punto se ve confirmada su opinión por lo observado en las consultas?, ¿existen incentivos económicos que
favorezcan la polimedicación?
Cifra baja de medicamentos por consulta
El sistema de suministro de medicamentos, ¿está sujeto a restricciones estrictas tales que hay sólo un muy reducido número de medicamentos disponibles?,
¿existen regulaciones administrativas que limiten el número de medicamentos que pueden recetarse?, ¿poseen los prescriptores una correcta formación terapéutica?,
¿se producen «fugas» importantes de medicamentos del sistema?
Factores económicos
¿Funciona algún fondo rotatorio de medicamentos que fomente la prescripción?, ¿obtienen los prescriptores algún beneficio por la venta de los medicamentos
despachados?, ¿qué honorarios deben pagar los usuarios?, ¿se trata de honorarios pagados por visita o por medicamento?
Características de la comunidad
¿Cómo se distribuye por edades la población de pacientes?, ¿cabe atribuir algunas de las divergencias observadas en las prácticas de prescripción a una diferente
composición de las muestras en ese sentido, por ejemplo a la presencia de una mayor proporción de personas de edad avanzada, con varias enfermedades y
necesitadas de más medicamentos, en algunos servicios?
2. Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico
Factores relacionados con el suministro
Los medicamentos disponibles en los centros de salud, ¿se hallan predominantemente en forma genérica o bajo nombres comerciales?, ¿en qué medida se ha
procurado que los nombres comerciales de los productos se parecieran al nombre genérico? Los medicamentos, ¿son suministrados a granel y etiquetados en el
servicio?, ¿cómo están escritos los nombres en las etiquetas?, ¿se prescriben productos comerciales no disponibles en los centros de salud?
Factores relacionados con el prescriptor
¿Conocen los prescriptores los nombres genéricos correctos de la mayoría de los medicamentos?, ¿con qué frecuencia reciben la visita de representantes
farmacéuticos?, ¿qué tipo de material les dejan éstos con fines de promoción? La formación que reciben los prescriptores, ¿influye en su disposición a prescribir
medicamentos genéricos?
Factores relacionados con los problemas de salud
¿Qué tipos de medicamentos parecen especialmente problemáticos?, ¿hay ciertos problemas de salud corrientes para los que el sistema no facilita formas genéricas
de tratamiento?
3. Porcentaje de consultas en que se prescriben antibióticos
Características de los antibióticos prescritos
¿Qué tipo de antibiótico y qué formas de administración (inyecciones, comprimidos, jarabe) se suelen prescribir?, ¿qué uso relativo se hace de los antibióticos de
amplio y bajo espectro?, ¿qué proporción de los antibióticos prescritos corresponde a productos dermatológicos u oftalmológicos?, ¿cuánto cuestan los antibióticos:
en porcentaje respecto a todos los medicamentos prescritos o los que resultan particularmente caros?
Posibles influencias sobre la prescripción de antibióticos
¿Qué creencias culturales tiene la comunidad acerca de los antibióticos; tienen los pacientes gran confianza en determinados tipos de antibiótico?, ¿se observa una
intensa comercialización de determinados antibióticos?, ¿hay algunos antibióticos cuya distribución en el sistema sea más amplia de lo justificado por las pautas de
morbilidad locales?, ¿qué eficacia tiene el sistema de garantía de la calidad de los medicamentos, y qué seguridad tienen los prescriptores de que los medicamentos
que recetan contienen las cantidades terapéuticas correctas? Los prescriptores, ¿disponen y hacen uso de los servicios de laboratorio necesarios para el diagnóstico
diferencial?
Efectos del uso de antibióticos
¿Cuál es el perfil de los fenómenos de resistencia locales a los antibióticos de uso corriente?, ¿con qué frecuencia se utilizan contra determinados gérmenes
medicamentos a los que tienden a ser resistentes, por ejemplo en el caso de ciertas enfermedades de transmisión sexual?
4. Porcentaje de medicamentos inyectables
Datos específicos sobre el uso de medicamentos inyectables
¿Qué problemas de salud específicos se tratan con inyecciones?, ¿se administran las inyecciones más a menudo a los adultos o a los niños que padecen esos
problemas?, ¿cuál es la disponibilidad de jarabes y combinaciones como alternativa terapéutica para los niños pequeños?
Posibles influencias sobre el uso de medicamentos inyectables
¿Cuáles son las creencias y actitudes de los pacientes y de los prestadores de asistencia sanitaria acerca de la eficacia relativa de las inyecciones en comparación
con la medicación oral?, ¿consideran los prescriptores que la demanda de los pacientes influye significativamente en el uso de inyecciones?, ¿respaldan su opinión
las observaciones efectuadas en las consultas?, ¿cuál es la disponibilidad de inyecciones fuera del centro de salud pública? La fidelidad de los pacientes, ¿depende
mucho de la competencia que suponen los particulares que administran inyecciones?, ¿aportan los pacientes sus propias agujas y jeringas?, ¿existen incentivos
económicos que inclinen a los agentes de salud a administrar la medicación mediante inyectables antes que mediante preparados orales?
Consecuencias del abuso de inyecciones
¿Disponen los centros de salud de unidades de esterilización apropiadas, y se hace de ellas un uso correcto?, ¿cuál es la prevalencia local de infecciones por el VIH
y la hepatitis B?, ¿hay indicios de que la falta de técnicas de esterilización sea una posible causa de esas infecciones transmitidas por la sangre?, ¿qué implicaciones
económicas tiene el uso de inyecciones si se compara con el tratamiento oral de los mismos problemas de salud?
5. Porcentaje de medicamentos prescritos que figuran en la lista o recetario de medicamentos esenciales
Datos específicos sobre la prescripción
¿Cuáles son los medicamentos prescritos más corrientes que no figuran en la lista o recetario?, ¿qué problemas de salud se tratan con esos medicamentos? Los
medicamentos prescritos que no figuran en la lista, ¿son productos genéricos o productos comerciales?, ¿qué utilidad tienen los medicamentos no incluidos en la LME
en comparación con los que sí figuran?
Factores relacionados con el suministro
¿Es correcto el suministro de los medicamentos que figuran en la lista o recetario de medicamentos esenciales?, ¿quién decide qué tipo de medicamentos deben
encargarse para el servicio de salud? Los formularios empleados para encargar los medicamentos, ¿están basados en la lista o recetario de medicamentos
esenciales, o se rellenan a partir de listas de medicamentos consumidos anteriormente?
Características de la lista
Por lo que se refiere a su organización y al número de productos enumerados, ¿qué características presenta la lista o recetario de medicamentos esenciales en
comparación con otras listas estándar de ese tipo?, ¿están enterados los prescriptores de la existencia de la lista y de los medicamentos que contiene?, ¿qué se ha
hecho para intentar difundir una información correcta e imparcial sobre los medicamentos junto con la lista o recetario?, ¿qué actitud adoptan los prescriptores
respecto a la lista o recetario de medicamentos esenciales y su papel dentro del sistema de salud?
6. Tiempo medio de consulta
Aspectos relacionados con el servicio de salud
¿Cómo está organizado físicamente el ambulatorio?, ¿garantiza esa organización la intimidad y confidencialidad?, ¿cuál es el volumen de trabajo medio del personal
de salud? El número de visitas ambulatorias, ¿permite disponer del tiempo suficiente para atender correctamente a los pacientes?, ¿con qué frecuencia acuden los
pacientes a las distintas horas, durante la jornada y durante la semana?, ¿se podrían programar las visitas de los pacientes aquejados de enfermedades crónicas para
las horas de menor volumen de trabajo?
Factores relacionados con el prescriptor
Los programas de formación para las diversas categorías de agentes de salud, ¿incluyen la capacitación necesaria para garantizar una comunicación eficaz? Los
agentes de salud, ¿ven en la comunicación un aspecto importante del trabajo que desempeñan?, ¿hay diferencias socioeconómicas, étnicas o de posición social
importantes entre los agentes de salud y sus pacientes?
Características de la interacción pacienteprestador de asistencia
¿Qué ocurre en la práctica durante la consulta entre el paciente y el agente de salud?, ¿es satisfactoria esa relación en términos de comunicación eficaz sobre la
enfermedad, explicaciones sobre las enfermedades y los medicamentos y manifestaciones no verbales de empatía?, ¿están satisfechos los pacientes y los agentes
de salud con la forma en que se desarrollan las consultas?, ¿difieren sus expectativas sobre cómo deberían transcurrir esos encuentros? Esto es, por ejemplo,
¿consideran los pacientes que deberían ser explorados más a fondo de lo que los prestadores de asistencia estiman necesario?
7. Tiempo medio de despacho
Aspectos del servicio de salud
¿Qué configuración tiene el dispensario?, ¿permite la comunicación privada entre el farmacéutico y el paciente?, ¿qué volumen de trabajo tienen los dispensadores?,
¿poseen el tiempo suficiente para dar a los pacientes las explicaciones necesarias sobre la medicación?, ¿hay suministros disponibles para la dispensación?, ¿cómo
repercute el suministro de medicamentos en el proceso de dispensación en cuanto se refiere a la disponibilidad de los productos, la eficiencia con que son
almacenados y el empleo de las técnicas higiénicas apropiadas?, ¿cómo se adoptan en el dispensario las decisiones relativas a la reposición de los productos, el
número de días cubiertos por los suministros, etc.?, ¿qué influencia tienen los precios que los pacientes pagan por los medicamentos sobre el tipo y cantidad de los
medicamentos dispensados?
Formación del dispensador
¿Qué nivel medio de formación tiene el personal que trabaja en el dispensario?, ¿han sido formados adecuadamente para instruir a los pacientes acerca de los
medicamentos?, ¿qué nociones tiene el personal del dispensario sobre sus responsabilidades?, ¿considera que entre ellas figura la educación del paciente?, ¿tienen
los dispensadores la costumbre de pedir a los pacientes que repitan cómo se tomarán los medicamentos?
Características de la relación pacientedispensador
¿Es satisfactoria la interacción entre los dispensadores y los pacientes?, ¿se habla de la finalidad de cada uno de los medicamentos, de la forma en que hay que
tomarlos y de sus posibles efectos secundarios? Dispensadores y pacientes, ¿están satisfechos de la relación que mantienen?, ¿comprende el paciente el papel del
dispensador?, ¿esperan los pacientes de los dispensadores más información de la que obtienen sobre los medicamentos?
8. Porcentaje de medicamentos realmente despachados
Diferencias entre los medicamentos prescritos y los despachados
¿Hay determinados tipos de medicamentos que se prescriben de manera rutinaria pero que no se dispensan?, ¿ocurre eso más a menudo con medicamentos o tipos
de medicamentos específicos utilizados para tratar determinadas enfermedades?, ¿hay casos en que no se dispensen medicamentos aunque estén en existencia en
los almacenes del servicio de salud? ¿se pueden obtener en la comunidad local los medicamentos no despachados?, ¿por qué razones no dispensan los
farmacéuticos los medicamentos en la forma prescrita?, ¿existen disposiciones sobre lo que pueden dispensar?
Actitud de los pacientes
¿Tienen los pacientes intención de comprar los medicamentos que no dispensa el servicio de salud? En caso contrario, ¿es porque no pueden permitirse pagarlos, o
porque no conceden importancia a los medicamentos? Si su intención es comprar sólo una parte de los medicamentos prescritos, ¿cómo establecen las prioridades?,
¿cuáles consideran los pacientes que son las razones de que no se les suministren los productos en las cantidades prescritas, o acaso ignoran incluso que ocurre
así?
9. Porcentaje de medicamentos correctamente etiquetados
Especificar los defectos del etiquetado
¿Qué elemento falta para que el etiquetado sea correcto: el nombre del paciente, el nombre genérico correcto del medicamento o la potencia del preparado? La
información, ¿está escrita inteligiblemente?, ¿se ha anotado también en la etiqueta cómo debe tomarse el medicamento, usando términos comprensibles para el
paciente? La posología consignada, ¿coincide con la habitual de este medicamento?
Causas del etiquetado incorrecto
¿Han recibido los dispensadores una formación adecuada sobre la manera de envasar y etiquetar los medicamentos?, ¿disponen los servicios de salud de material
adecuado para el envasado?, ¿disponen los dispensadores, habida cuenta de su volumen habitual de trabajo, del tiempo necesario para envasar y etiquetar los
medicamentos correctamente? Los métodos empleados, ¿son correctamente supervisados por personal farmacéutico y médico?
10. Conocimiento de la dosis correcta por parte de los pacientes
Comunicación entre el paciente y el prestador de asistencia
La configuración física del ambulatorio (zonas de exploración y de despacho), ¿propicia la comunicación en torno a los problemas de salud y los medicamentos?,
¿cómo describen los diferentes agentes de salud (médicos, enfermeras, auxiliares farmacéuticos) su contribución a esa tarea de información sobre los medicamentos,
y con qué frecuencia realizan las funciones que describen?, ¿cuál es el contenido habitual de la información sobre los productos farmacéuticos: su acción, cómo
tomarlos, posibles efectos secundarios y precauciones, importancia relativa de los distintos productos, etc.? Los agentes de salud, ¿facilitan esa información por
propia iniciativa, o sólo cuando los pacientes les formulan preguntas concretas?, ¿suelen hacer preguntas los pacientes?
Comprensión y observancia del tratamiento por parte del paciente
¿Qué conocimientos tienen de hecho los pacientes sobre los medicamentos recibidos: su acción, la forma de tomarlos, sus efectos secundarios, etc.? ¿Coincide esa
información con la facilitada durante las consultas y en el momento de despacharlos?, ¿cuáles son las causas de malentendido sobre los medicamentos: falta de
información correcta, diferencias culturales o lingüísticas entre los pacientes y los prestadores de asistencia, falta de interés del paciente u otros factores? En el
momento de abandonar el centro de salud, ¿tienen los pacientes la intención de observar las recomendaciones efectuadas sobre los medicamentos?, ¿cuáles son las
razones de la no observancia, prevista o real, de los tratamientos farmacológicos recomendados?
11. Disponibilidad de copias de la lista o recetario de medicamentos esenciales
Características de la lista o recetario
¿Qué productos figuran en la lista o recetario de medicamentos?, ¿se ajusta la lista a las recomendaciones de la OMS?, ¿se emplea la misma lista en los distintos
niveles de asistencia o se recomienda sólo una parte de los medicamentos en los niveles inferiores?, ¿contiene la lista o recetario información descriptiva sobre los
medicamentos o directrices terapéuticas?, ¿qué se ha hecho para difundirla entre los prescriptores? El recetario o LME, ¿se conserva limpio y bien encuadernado, o
presenta signos de suciedad indicativos de que ha sido utilizado?
Actitud del prescriptor
¿Qué utilidad atribuyen los prescriptores a la lista de medicamentos esenciales?, ¿saben por lo general qué medicamentos figuran en la lista? El personal encargado
de adquirir los medicamentos para el servicio, ¿suele consultar la lista antes de decidir los que va a encargar?, ¿recomiendan los prescriptores tratamientos parecidos
en el sector público y en el sector privado?, ¿consideran los prescriptores que pueden influir en la elaboración de la siguiente versión de la lista?
12. Disponibilidad de medicamentos clave
Sistema de suministro
¿Hay ciertos tipos de medicamentos o formas de dosificación especiales (por ejemplo jarabes pediátricos) cuyas existencias tiendan a agotarse con mayor
frecuencia? La frecuencia de los casos de agotamiento de existencias, ¿suele experimentar oscilaciones estacionales relacionadas con el ciclo de adquisición del
medicamento? Cuando se agota un producto, ¿cuánto tiempo suele tardarse en reponerlo?, ¿qué sistema se emplea para informar a los prescriptores del agotamiento
de existencias farmacéuticas?, ¿existen procedimientos que regulen la reposición de productos terapéuticos por parte de farmacéuticos y dispensadores?
Importancia atribuida a los medicamentos clave
¿Hay problemas de salud particulares ante los que se plantee periódicamente una situación de agotamiento de las existencias de medicamentos, por ejemplo el
paludismo o la tuberculosis?, ¿hay otras opciones terapéuticas en existencia para reemplazar los medicamentos agotados? Cuando falta un medicamento, ¿los
prescriptores siguen recetándolo confiando en que los pacientes comprarán el producto en el sector privado, o bien eligen otra opción terapéutica?
Anexos
Anexo 1. Procedimientos de muestreo
Para calcular con precisión los indicadores del uso de medicamentos, es importante que se sigan procedimientos específicos a la hora de reunir las muestras de
servicios de salud y de contactos. Esos procedimientos dependerán de los objetivos del estudio y de los datos disponibles. A continuación se describe el proceso
recomendado para llevar a cabo el muestreo de servicios y contactos que requiere una encuesta básica sobre el uso de medicamentos.
Selección de una muestra de servicios de salud
Para poder extraer conclusiones sobre las prácticas de uso de medicamentos en una zona en la que haya numerosos servicios de salud, debe seleccionarse una
muestra representativa de esos servicios (generalmente 20). Si la muestra se selecciona al azar, se corre el riesgo de obtener resultados sesgados. En esta sección
se presentan métodos adecuados para obtener una muestra aleatoria sistemática de los servicios que permita estimar los indicadores con la máxima fiabilidad.
Deberán seguirse los pasos expuestos a continuación:
Paso 1: Identificar la zona de muestreo y el tipo de servicios del estudio
Identificar en primer lugar las zonas geográficas en que debe realizarse el estudio. Si se ha previsto que habrá zonas de estudio y zonas testigo, elaborar y consignar
claramente los criterios que se aplicarán para incluir los servicios en uno u otro grupo.
Seleccionar el tipo de establecimientos sanitarios que deben incluirse en el estudio, por ejemplo hospitales, centros de salud o dispensarios. Elaborar una lista de los
nombres y la ubicación de esos servicios, lista a partir de la cual se obtendrá la muestra.
Paso 2 (OPCIONAL): Agrupar organizadamente las zonas y servicios
Los servicios de salud elegidos para el estudio se pueden organizar a menudo en grupos. A veces los servicios están agrupados naturalmente por su situación
geográfica, quizá por distrito o por localidad urbana o rural. Otro factor de agrupación natural es el nivel de servicio, criterio que permitirá distinguir, por ejemplo, las
policlínicas que cuentan con varios médicos de los dispensarios en que sólo hay personal paramédico. Una forma de mejorar la precisión de las estimaciones de los
indicadores consiste en garantizar que esos grupos estén correctamente representados en la muestra seleccionada, evitando el riesgo de que alguno de ellos quede
sobre o subrepresentado.
Para conseguir un equilibrio apropiado entre esos grupos, lo más sencillo es, partiendo de la lista de nombres de servicios elaborada en el paso anterior, organizarla
por grupos antes de seleccionar la muestra. Así, por ejemplo, es posible colocar los servicios urbanos al comienzo de la lista, y a continuación los servicios rurales.
También se puede organizar la lista atendiendo a más de una característica. Por ejemplo, si se ha decidido estudiar tres distritos administrativos independientes, en
primer lugar se agruparán los servicios por distritos. Dentro de cada distrito, a su vez, se anotarán primero los servicios urbanos y luego los rurales. Esta agrupación y
preclasificación contribuirá a asegurar que en el procedimiento de muestreo se asigne a cada uno de los tipos considerados un número apropiado de centros de salud.
Paso 3: Seleccionar los servicios mediante técnicas de muestreo aleatorio sistemático
Para seleccionar una muestra sistemática, empezar por numerar todos los servicios incluidos en la lista. Calcular a continuación un intervalo de muestreo dividiendo el
número total de servicios de la lista por el número de servicios que deban configurar la muestra (por lo general 20). Si en la zona estudiada, por ejemplo, hay 53
centros de salud y deben visitarse 20, el intervalo de muestreo será de 2,65.
A continuación debe escogerse un punto de la lista de muestreo a partir del cual iniciar el proceso de selección. Elegir el primer servicio de la muestra del siguiente
modo: redondear por exceso el intervalo de muestreo (el resultado en este caso es 3). Elegir al azar un número entre 1 y dicha cifra (en este caso 1, 2 ó 3), empleando
para ello una tabla de números aleatorios, la última cifra del número de un billete de banco o simplemente un dado o unos trozos de papel. Hay además calculadoras
electrónicas que generan números aleatorios.
Para seleccionar el siguiente servicio de la muestra, sumar el intervalo de muestreo al resultado anterior y redondear por exceso para obtener el número del servicio en
cuestión. Siguiendo con el ejemplo, si la primera muestra era el servicio 2 de la lista de muestreo, los tres servicios siguientes serán los números 5 (2 + 2,65 = 4,65,
redondeado hasta 5), 8 (4,65 + 2,65 = 7,30, redondeado hasta 8) y 10 (7,30 + 2,65 = 9,95, redondeado hasta 10). Seguir así hasta seleccionar todos los servicios
necesarios.
Si el objetivo del estudio es comparar los indicadores de dos grupos, dividir la lista y tratar los subgrupos como listas separadas, extrayendo de cada subgrupo una
muestra sistemática independiente del mismo tamaño. Seleccionando el mismo número de servicios en cada subgrupo se garantiza que la comparación de los
subgrupos sea lo más precisa posible.
Paso 4: Mantener registrada la base del muestreo
La lista de servicios clasificados de la que deriva la muestra es lo que se conoce como base del muestreo. Es el registro en que queda constancia del proceso de
muestreo, y se puede emplear también para volver a seleccionar nuevas muestras en futuras actividades. Si se han seleccionado muestras independientes a partir de
esta lista para comparar dos grupos, se anotará en la lista el intervalo de muestreo de cada grupo.
Selección de una muestra retrospectiva de consultas
Los estudios de los indicadores básicos requieren una muestra de 30 consultas por centro de salud, o bien 100 consultas si la finalidad es comparar las prácticas de
prescripción de distintos servicios. En la siguiente sección se describe la manera de seleccionar esas consultas a partir de los archivos de las historias de los
pacientes.
Paso 1: Confirmar la disponibilidad y accesibilidad de los archivos clínicos
Hay muchas formas de organizar los registros referentes a la prescripción. Por ello, antes de proceder a seleccionar propiamente una muestra retrospectiva, hay que
familiarizarse con la organización de los archivos clínicos de unos cuantos servicios y cerciorarse de que se podrán extraer los datos de manera eficiente y fiable. Si
los sistemas de datos de la muestra prevista de servicios son todos parecidos, bastará con someter a prueba la accesibilidad de los datos en un reducido número de
centros. Si hay diferencias sustanciales entre los servicios (según el tamaño, su carácter urbano o rural, la dotación de personal, etc.), deberán ensayarse los
sistemas de registro y los procedimientos en un reducido número de centros de cada subgrupo para tener la seguridad de que los métodos de muestreo propuestos
funcionarán bien por igual en todos los tipos de servicio.
Como posibles fuentes de datos retrospectivos sobre los actos de prescripción cabe citar los registros ambulatorios, los cuadernos de tratamiento de los agentes de
salud, los expedientes sobre los pacientes o familias o determinados tipos de registro farmacéutico (como por ejemplo las recetas conservadas). En esta fase
preparatoria hay que resolver en particular las siguientes dudas:
• ¿De dónde procede la lista cronológica de consultas utilizada para seleccionar la muestra?
• ¿De dónde proceden los datos sobre los pacientes, los prestadores de asistencia, los problemas de salud y los tratamientos farmacológicos?
• ¿Cómo se conservan los registros?, ¿estarán disponibles durante el periodo de estudio previsto?
• Si hay que consultar registros de dos o más fuentes para reunir la información necesaria sobre una consulta (por ejemplo, los historiales de los pacientes y las
recetas conservadas en la farmacia), ¿con qué frecuencia se consigue completar la información?
Si durante esas pruebas preliminares se observa que la información archivada es menos detallada de lo previsto, o que resulta demasiado difícil o lleva demasiado
tiempo extraer los datos necesarios de los archivos clínicos, quizá sea preferible recurrir al muestreo prospectivo. Por el contrario, si se considera que las fuentes de
información son adecuadas, podrá aplicarse a las consultas registradas en los archivos el proceso de muestreo que se describe más adelante.
Paso 2: Localizar las consultas que constituirán la base del muestreo
Localizar las listas cronológicas de todas las visitas efectuadas por los pacientes durante el periodo de estudio seleccionado, por ejemplo los 12 meses anteriores a la
fecha de la encuesta. Esas listas constituirán la base del muestreo de los actos de prescripción. Si no es posible hallar todos los historiales de ese periodo de estudio,
se procurará que la lista abarque un intervalo lo más dilatado posible.
Entre los posibles errores que hay que evitar figuran los siguientes: excluir o subrepresentar a uno o más prestadores de un servicio como resultado de la falta de
determinados historiales o de una colocación errónea de los cuadernos de registro; sub o sobrerrepresentar algunos tipos de enfermedad o de tratamiento por falta de
datos correspondientes a determinadas estaciones abarcadas por el periodo de estudio, o excluir registros correspondientes a contactos de un determinado tipo, por
ejemplo recetas hechas fuera del servicio de salud.
Ordenar sistemáticamente las listas disponibles, por fechas si se han ido acumulando de ese modo, o quizá, si hay registros individuales de los pacientes, por
prestadores de asistencia. Para cada uno de los servicios, anotar las fechas del periodo de estudio abarcado por las listas disponibles en el formulario resumido sobre
el servicio.
Paso 3: Seleccionar las consultas a intervalos regulares a lo largo del periodo de estudio
Si las listas de visitas de los pacientes están ordenadas por fechas, es fácil obtener una muestra uniforme de consultas representativas de la totalidad del periodo. El
número total de consultas que debe constituir la muestra de cada servicio ya se ha determinado en función de la finalidad del estudio (30 en los estudios
transversales, 100 para comparar servicios).
Siguiendo un proceso similar al ya empleado para seleccionar servicios, la división del número de días representados en la base del muestreo por el número de
consultas que hay que seleccionar da como resultado un intervalo de muestreo.
Así, por ejemplo, si hay 365 días (un año) en la base cronológica del muestreo y deben seleccionarse 30 consultas por servicio, el intervalo de muestreo será de 12,2
días (aproximadamente una consulta cada 12 días). Iniciar el muestreo partiendo del primer día representado en la base cronológica del muestreo. Seleccionar una
consulta de la lista correspondiente a ese día (procedimiento descrito más adelante). Las consultas sucesivas se seleccionarán saltándose el número de días que
indique el intervalo de muestreo. Así, si el intervalo de muestreo es de 12,2, el segundo caso se seleccionará entre los correspondientes al día 14 de la lista (1 + 12,2
= 13,2, que redondeado por exceso se transforma en 14), el tercero se extraerá del día 26 (13,2 + 12,2 = 25,4, que redondeado por exceso se transforma en 26), y así
sucesivamente.
De cada uno de los días seleccionados se escogerá una única consulta aleatoriamente, multiplicando el número total de consultas correspondientes a ese día por un
número obtenido al azar entre 0,0 y 1,0, y redondeando luego por exceso el resultado. Si no se tiene fácil acceso a una fuente de números aleatorios, se utilizará algún
procedimiento que garantice que las consultas seleccionadas abarquen aproximadamente todas las horas de la jornada clínica. Por ejemplo, para el primer día
seleccionado se elegirá una de las primeras consultas del día, para el segundo día seleccionado, una visita realizada hacia la mitad de la jornada, y así
sucesivamente.
Si se conoce o puede estimarse fácilmente el número total de consultas que han tenido lugar a lo largo del periodo de estudio, es posible emplear otro método. Se
trata de, utilizando el cuaderno de registro como lista de muestreo, dividir el número total de visitas del periodo de estudio por el tamaño deseado de la muestra, para
obtener así el intervalo de muestreo. Por ejemplo, si a lo largo del periodo de estudio se registraron unas 5000 visitas y se necesita una muestra de 100, el intervalo de
muestreo será de 5000/100 = 50. Eso significa que las consultas seleccionadas del cuaderno deberán estar espaciadas por 50 casos.
Estos procedimientos de muestreo permiten corregir los efectos estacionales, así como los relacionados con la hora del día. No obstante, es igualmente aceptable
cualquier otro procedimiento fundado que permita distribuir los casos de la misma forma, a condición de especificarlo claramente y de que lo observen de forma
parecida todos los colectores de datos.
Paso 4 (OPCIONAL): Seleccionar otras consultas y establecer relaciones con otros datos
En las listas cronológicas de las que se extrae la muestra retrospectiva no siempre figuran todos los datos necesarios. A veces, para identificar los medicamentos
prescritos en la visita seleccionada, hay que relacionarlos con otro tipo de registros, como por ejemplo historias clínicas o recetas. Normalmente esa relación se
establece a partir del nombre o del número de identificación del paciente y de la fecha. En tales circunstancias, en que en ocasiones no es posible establecer esa
relación al 100%, si no se logra localizar la primera consulta seleccionada, se recomienda seleccionar para la muestra otra visita del mismo día. Deberá especificarse
de qué otra consulta se trata, señalando, por ejemplo, que es el siguiente caso registrado en el cuaderno de tratamiento.
Por lo general, resulta más eficiente elaborar una lista completa de las consultas seleccionadas para constituir la muestra antes de intentar relacionarlas con la
segunda fuente de datos. Una vez registrada la información disponible sobre las prescripciones, sólo se incorporará a la muestra otro contacto cuando no pueda
localizarse el primero seleccionado para el día considerado.
Métodos prospectivos de muestreo de las consultas
En algunas situaciones, para determinar los indicadores del uso de medicamentos se debe recurrir al muestreo prospectivo. En ocasiones los servicios de salud no
disponen de antecedentes de los medicamentos prescritos, o bien sus datos son de escasa calidad y accesibilidad. En esos casos, para formarse una idea sobre la
prescripción es preferible registrar datos de casos prospectivos a medida que los pacientes acudan para ser tratados. En la siguiente sección se describe la manera
de llevar a cabo ese muestreo prospectivo conforme a métodos eficientes y estandarizados.
Paso 1: Planificar la logística adecuada para obtener la información necesaria
Para poder planear la manera de reunir los datos sobre los actos de prescripción, habrá que conocer mínimamente los procedimientos empleados cotidianamente en el
servicio seleccionado. De lo que se trata en esta fase es de diseñar el sistema prospectivo más práctico para reunir los datos de las consultas. Los interrogantes
concretos que es preciso resolver son los siguientes:
• ¿Cuál es la manera más fácil de identificar a los pacientes que reúnen las condiciones necesarias para ser incluidos en el estudio?, ¿acaso lo más sencillo es
encuestar a los pacientes a su llegada, o es menos perturbador o más eficiente esperar a que salgan del consultorio, o incluso del centro de salud?
• ¿Cuál es el método más eficiente para determinar el tipo y la cantidad de los medicamentos prescritos? A veces los pacientes llevan de la consulta al dispensario,
anotada, la información referente a los medicamentos y las cantidades que deben dispensarles, mientras que en otros lugares el personal del dispensario despacha los
medicamentos recetados en cantidades estándar; en ocasiones hasta está decidido ya de antemano qué medicamentos deben despacharse para determinados
problemas, limitándose los auxiliares del dispensario a entregar un conjunto estándar de medicamentos previsto para un determinado diagnóstico. En esos casos no
se puede conseguir información sobre el tipo y la cantidad de los medicamentos recibidos por el paciente mientras no concluya la visita a la farmacia.
• Si se decide examinar las tarjetas de tratamiento de los pacientes o los medicamentos dispensados, ¿dónde conviene abordar a las personas para reducir al mínimo
las molestias? Ocurre a menudo que la presencia de extraños dedicados a reunir información en un ambulatorio no sólo interfiere el flujo de pacientes sino que,
además, hace que los agentes de salud estén mucho más inquietos respecto a su forma de trabajar. Con objeto de evitar en lo posible las molestias, se aconseja
elegir una zona apartada del resto de las actividades ambulatorias para encuestar a los pacientes a los que ya se haya prescrito un tratamiento.
• ¿Cuánto tiempo hará falta para reunir el número deseado de casos?, ¿hay servicios que obliguen a reunir los datos de otra manera?, ¿es factible el tamaño de
muestra deseado dadas las limitaciones existentes de tiempo y medios financieros? Si no es así, ¿es posible modificar el tamaño de la muestra o los objetivos del
estudio para que éste sea viable?
Paso 2: Decidir quiénes reunirán los datos
En un estudio prospectivo hay dos opciones básicas para reunir los datos referentes a las prácticas de prescripción, opciones que pueden emplearse por separado o
en combinación. Una consiste en que colectores de datos especialmente adiestrados visiten cada centro y permanezcan en él anotando datos sobre las consultas
mientras haya pacientes que acudan a visitarse, hasta alcanzar el número previsto de consultas. Otra posibilidad es adiestrar a los prescriptores, dispensadores y
demás personal que trabaja en los centros para que sean ellos quienes anoten los datos sobre los actos de prescripción, facilitándoles unas normas claras sobre el
tipo y el número de casos que deberán configurar la muestra.
Para llegar a un compromiso entre esos dos métodos habrá que tener en cuenta las contrapartidas de cada uno. Enviar personal a cada centro a reunir datos cuesta
dinero, sobre todo si la frecuencia de visitas de los pacientes es baja y el número de casos de la muestra relativamente alto. Si se prevé que en uno o dos días se
podrán reunir todos los datos necesarios, o si los costos en concepto de transporte y alojamiento no son excesivos, el uso de colectores de datos especialmente
formados permitirá probablemente obtener datos más fiables.
Por otra parte, el hecho de que sea personal del servicio el que reúna los datos abre a largo plazo la perspectiva de su participación activa en la mejora de la calidad.
La mayor conciencia adquirida sobre las propias prácticas de prescripción puede propiciar una mejora del uso de medicamentos. Sin embargo, ese acopio y registro de
datos referentes a la prescripción supone una tarea más añadida a las obligaciones habituales del personal de salud; de ahí la dificultad que puede revestir en esos
casos la obtención de resultados fiables.
Con los dos métodos pueden producirse deformaciones de los resultados. El personal puede responder a la presencia de extraños modificando sus prácticas para
acercarlas a las que se supone deberían ser la norma, pero el riesgo de semejante sesgo es aún mayor cuando es el mismo personal del servicio el que se dedica a
reunir datos sobre su propio comportamiento.
Si el objetivo es establecer un sistema de vigilancia regular, quizá sea más conveniente implantar un sistema en el que, siendo el personal del servicio el que registre
y notifique los datos, exista algún mecanismo que permita validarlos, como por ejemplo visitas por sorpresa del personal supervisor.
Si en el estudio se prevé que el acopio de datos se prolongará varios días, una posibilidad es que los colectores de datos registren casos durante uno o dos días,
aprovechando al mismo tiempo para enseñar al personal local a emplear los formularios de indicadores de la prescripción. Luego se podrán dejar los formularios
previstos para los casos restantes en el servicio, para que el personal local los rellene y devuelva a la oficina encargada del estudio. Así se podrán comparar los
resultados de los casos reunidos por los colectores de datos y los resultados obtenidos con los formularios rellenados después de su partida, y comprobar si existen
grandes diferencias entre los indicadores clave susceptibles de sesgo, por ejemplo el porcentaje de pacientes que recibe antibióticos o inyecciones.
Paso 3: Diseño del procedimiento de acopio de datos
Una vez que se haya decidido quiénes reunirán los datos sobre la prescripción, deberá especificarse claramente el procedimiento que haya que utilizar para
registrarlos, a fin de garantizar que los datos reunidos en los diversos servicios sean comparables. Ese plan de recopilación de datos deberá estar basado en una
prueba piloto de los medios logísticos empleados para reunir los datos, realizada en un cierto número de servicios de muestra.
Si se decide emplear colectores de datos especialmente preparados, puede aprovecharse el periodo de formación previo al estudio para enseñarles los procedimientos
que deben seguir. En el plan de acopio de datos debe especificarse: dónde deberán colocarse los colectores de datos para alterar lo menos posible la asistencia
ambulatoria y la dispensación de los medicamentos; cómo identificar los medicamentos prescritos (registros farmacéuticos, observación de los medicamentos
realmente recibidos, etc.), y qué hacer cuando no se alcance el número necesario de pacientes.
Si lo previsto es que sea el personal local el que registre las visitas prospectivamente, o si va a recurrirse a una combinación de colectores de datos especialmente
formados y personal local, en el plan de acopio de datos se deberá especificar: quiénes se encargarán de registrar los datos; cómo deberán decidir si incluir o no a un
determinado paciente en la muestra por ejemplo dispersando los casos a lo largo del tiempo , y qué tamaño deberá tener la muestra.
Paso 4: Selección de las consultas
La selección de las consultas varía en algunos aspectos para los distintos tipos de indicadores básicos, y depende asimismo del diseño del centro de salud y de los
métodos que en él se empleen. Así, por ejemplo, para reunir información sobre las prescripciones (indicadores 15) de 30 visitas consecutivas, el colector de datos
puede hallarse junto al prescriptor o a la salida misma de la consulta. En este caso, parece justificado seleccionar 30 visitas que tengan lugar aproximadamente hacia
la mitad de la jornada clínica; y así se puede, además, cronometrar el tiempo de consulta (indicador 6). Es preferible seleccionar al azar las visitas de los pacientes a
lo largo del día, pero eso no siempre resulta práctico. Si hay varios prescriptores trabajando simultáneamente, se seleccionará un número apropiado de consultas de
cada uno.
La información sobre los otros indicadores de la asistencia al paciente (710) se reunirá en algún lugar de la zona de dispensación de medicamentos o la farmacia o en
sus inmediaciones. Es fácil determinar el tiempo de despacho para un cierto número de pacientes consecutivos. Del tiempo necesario para reunir la información
correspondiente a los otros tres indicadores dependerá la decisión de registrar casos consecutivos o, por el contrario, saltarse a algunos de los pacientes que hayan
pasado entretanto por el sistema.
La información sobre los indicadores 11 y 12 es específica de cada servicio y no exige un muestreo prospectivo.
Anexo 2. Formularios de acopio de datos
Formulario 1:Formulario de indicadores de la prescripción

Formulario 2:Formulario detallado del acto de prescripción

Formulario 3:Formulario de la asistencia al paciente

Formulario 4:Formulario resumido sobre el servicio

Formulario 5:Formulario de notificación de los indicadores del servicio

Formulario 6:Formulario unificado sobre los indicadores del uso de medicamentos
FORMULARIO DE INDICADORES
DE LA PRESCRIPCION
Lugar:________________________________________________________________________
Investigador:__________________________ Fecha:________________________________
N° Tipo Fecha Edad N° N° Antib.Inyec. N° en Diagnóstico

sec.(R/P)*receta(años)medicamentos genéricos (0/1)** (0/1)** la LME (opcional)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total
Media
Porcentaje % % % %
total total total total
medicamentos casos casos medicamentos
*R = retrospectivo, P = prospectivo
** 0 = No, 1 = Sí
FORMULARIO DETALLADO DEL ACTO DE PRESCRIPCION
Lugar:________________________________________________________________________
NI Fecha Nombre EdadSexoPrescriptor

Problemas Descripción del problema de salud Código
de salud
1
2
3

Medicamentos Nombre y potencia Código Cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NI Fecha Nombre EdadSexoPrescriptor

Problemas de Descripción del problema de salud Código
salud
1
2
3

Medicamentos Nombre y potencia Código Cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORMULARIO DE LA ASISTENCIA AL PACIENTE
Lugar:________________________________________________________________________
N° Identificación Tiempo Tiempo N° N° N° Conoce

sec. del paciente de de medicamentosmedicamentosmedicamentos la
(si es preciso)consultadespacho prescritos despachados correctamente posología
(min) (seg) etiquetados (0/1)*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Número de casos
Total

Media
Porcentaje % % %
de los de los de los pacientes
prescritos dispensados interrogados
* 0 = No, 1 = Sí
FORMULARIO RESUMIDO SOBRE EL SERVICIO
Lugar:________________________________________________________________________
Contactos: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Problemas u ___________________________________________________________
observaciones: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
N° casos: Retrospectivos comprendidos en el periodo del al

__________ __________ __________
Prospectivos comprendidos en el periodo del al
__________ __________ __________
Asistencia al paciente comprendidos en el periodo del al
__________ __________ __________
¿Dispone el servicio de una lista/recetario de medicamentos esenciales? (0/1) ________
Medicamentos clave en existencia para tratar afecciones importantesEn existencia (0/1)
____________________________________________ ______________ % en existencia
____________________________________________ ______________ en este servicio
____________________________________________ ______________ %
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
____________________________________________ ______________
FORMULARIO DE NOTIFICACION
DE LOS INDICADORES DEL SERVICIO
Lugar:________________________________________________________________________
Servicio Niveles
nacionales
Número de casos Prescripción
Asistencia al paciente

Número medio de medicamentos prescritos
Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico % %
Porcentaje de consultas en que se prescribe un antibiótico % %
Porcentaje de consultas en que se prescribe un medicamento inyectable % %
Porcentaje de medicamentos prescritos que figuran en la lista de medicamentos esenciales % %
Tiempo medio de consulta min min
Tiempo medio de despacho seg seg
Porcentaje de medicamentos realmente despachados % %
Porcentaje de medicamentos correctamente etiquetados % %
Porcentaje de pacientes con un conocimiento correcto de la posología % %
Disponibilidad de una lista o recetario de medicamentos esenciales Sí/No %
Porcentaje de medicamentos indicadores clave disponibles % %
OBSERVACIONES:
FIRMAS:
FORMULARIO UNIFICADO SOBRE LOS INDICADORES DEL USO DE MEDICAMENTOS
Lugar:__________________________ Fecha:________________________________
FechaServicio Media Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Tiempo Tiempo % % % Información %

medicamentos genéricos antibióticosInyecciones en la LME de de medicamentosetiquetadosconocimiento imparcial medicamentos
prescritos consultadespacho despachados correctos correcto en existencia


Media

Máximo
Mínimo
Anexo 3. Ejemplos de estudios anteriores
País YEMUGASUDMAL IND BAN ZIM TAN NIG NEP ECU
(1) (2) (3) (4) (5) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Fecha 3/88 9/90 5/91 6/91 7/91 8/91 7/912/922/925/9210/92
N° servicios 19 42 37 72 20 20 56 20 20 20 19
Indicador
N° medicamentos por receta 1,5 1,9 1,4 1,8 3,3 1,4 1,3 2,2 3,8 2,1 1,3
% antibióticos 46% 56% 63% 34% 43% 31% 29%39%48%43% 27%
% inyectables 25% 48% 36% 19% 17%0.2%11%29%37% 5% 17%
% genéricos 63% 59% 94%82%58%44% 37%
% medicamentos LME 88% 86%
Tiempo de consulta (min) 2,3 3 3,0 6,3 3,5
Tiempo de dispensación (sec) 77,812,586,1
% conocimiento posología 27% 82% 63% 75%81%56%
% medicamentos despachados 70%83%
% medicamentos en existencia 67% 72%62%90% 38%
% información imparcial 40%
(1) Hogerzeil H.V., Walker G.J.A., Sallami A.O., Fernando G. Impact of an essential drugs program on availability and rational use of drugs. Lancet 1989; (i): 141142.
(2) Christensen R.F. A strategy for the improvement of prescribing and drug use in rural health facilities in Uganda. Uganda Essential Drugs Management Programme; 2
de septiembre a 11 de octubre de 1990.
(3) Bannenberg W.J., Forshaw C.J., Fresle D., Salami A.O., Wahab H.A. Evaluation of the Nile Province essential drugs project. Ginebra, Organización Mundial de la
Salud, 1991. WHO/DAP/91.10.
(4) Gelders SFAM. Malawi essential drugs programme drug use indicator survey 1991. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Programa de Acción sobre
Medicamentos Esenciales, 1992.
(5) Bimo. Field testing of drug use indicators of INRUD: report of a field trip to Indonesia, Bangladesh, and Nepal, juniojulio de 1991.
(6) Ministerio de Salud/Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, Zimbabwe. Essential Drugs Survey, 1991.
(7) OforiAdjei D. Report on Tanzania field test. INRUD News 1992; 3(1): 9.
(8) Bimo. Report on Nigeria field test. INRUD News 1992; 3(1): 910.
(9) Kafle K.K. y miembros del INRUD Nepal Core Group. INRUD drug use indicators in Nepal: practice patterns in health posts in four districts. INRUD News 1992; 3(1):
15.
(10) Sallet J.P., Van Ommen A.M. Ecuador: field test of the pharmaceutical management indicators matrix. Trabajo llevado a cabo en el marco del USAID/LAC Health
and Sustainability Project. Proyecto de informe, octubre de 1992.
Ejemplos de histogramas de presentación de los servicios según el valor de los indicadores
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE RECIBEN ANTIBIOTICOS POR SERVICIOS
Pruebas de campo de determinación de indicadores, Tanzanía, 1992
TIEMPO MEDIO DE CONSULTA POR SERVICIOS
Ejemplos de histogramas de presentación de las diferencias entre servicios
DISTRIBUCION GENERAL DEL USO DE ANTIBIOTICOS
DISTRIBUCION GENERAL DE LOS TIEMPOS DE CONSULTA
Anexo 4. Uso de los indicadores con fines de vigilancia
Introducción
Los indicadores del uso de medicamentos se pueden emplear para supervisar el funcionamiento en curso de un conjunto de servicios de salud. En esos casos el
objetivo principal de la vigilancia no es tanto la estimación precisa de los valores de los indicadores de cada servicio como la identificación de los servicios que no
satisfacen unos criterios de funcionamiento explícitos. Como ya se ha dicho, para obtener una estimación con un intervalo de confianza del 95% situado en ±10% hay
que analizar al menos 100 consultas en el servicio. Intentar analizar ese número de consultas periódicamente durante las visitas de supervisión de rutina no resultaría
práctico.
Para que el uso de indicadores a efectos de vigilancia sea factible, es preciso que los procedimientos se basen en una muestra de visitas lo más reducida posible, y
hay que disponer de un método que permita identificar rápidamente los servicios no conformes a una determinada norma. En este anexo se describe un método de
esas características, basado en la llamada técnica del muestreo para la garantía de la calidad de los lotes. Algunos detalles prácticos de este método deberán ser
elaborados más a fondo una vez que se hayan empezado a utilizar los indicadores para fines de vigilancia y supervisión. Los interesados en profundizar en este tema
pueden consultar otras publicaciones recientes al respecto. 7,8,9,10
Generalidades sobre el muestreo para la garantía de la calidad de los lotes (MGCL)
El muestreo para la garantía de la calidad de los lotes (MGCL) es un método eficiente de muestreo que puede emplearse para identificar las zonas geográficas o
centros de salud cuyo funcionamiento esté por debajo de un determinado nivel establecido mediante un indicador específico. El método se desarrolló en el sector de la
fabricación, con la finalidad de determinar el número más pequeño posible de productos que había que seleccionar en una cadena de montaje para realizar las pruebas
de control de la calidad. Recientemente se ha empezado a emplear más a menudo para evaluar parámetros específicos de la calidad de la asistencia en el contexto
de programas de salud. El MGCL 11,12 se suele emplear cuando hay que vigilar la evolución de un cuantificador binario de la calidad (adecuado/inadecuado), aunque
también se puede emplear para vigilar parámetros normalmente distribuidos; 13 aquí sólo se examinará la vigilancia de indicadores binarios.
La principal ventaja del método MGCL es que permite identificar zonas o servicios que requieren especial atención mediante muestras de tamaño mínimo. Por su
eficiencia, el MGCL es adecuado para vigilar el funcionamiento a largo plazo de centros de salud y evaluar los efectos de la supervisión o de una intervención. El
inconveniente que presenta este método, cuando se emplea su versión más habitual y fácilmente comprensible, es que no existen procedimientos sencillos para
estimar con seguridad el verdadero valor del indicador empleado como criterio de funcionamiento, ni tampoco para calcular los errores estándar, debido a que el
tamaño de las muestras de cada servicio es demasiado pequeño. Además, no identifica los servicios que funcionan particularmente bien.
Las ideas en que se basa el MGCL son parecidas a las que fundamentan la evaluación de la presencia o ausencia de una enfermedad por medio de una prueba
médica. La mayoría de las pruebas que se realizan arrojan un cierto porcentaje de resultados erróneos, esto es, pacientes considerados enfermos cuando en realidad
están sanos (falsos positivos), o sanos cuando en realidad están enfermos (falsos negativos). La capacidad de la prueba para clasificar correctamente a los pacientes
sanos es lo que se denomina sensibilidad, mientras que su eficacia a la hora de clasificar correctamente a los pacientes enfermos es lo que se conoce como
especificidad. El MGCL se puede considerar en esos mismos términos.
Conviene resaltar que, puesto que las decisiones se basan todas en un criterio convencional, el nivel adoptado como criterio influirá enormemente en el número de
servicios calificados de deficientes. Por consiguiente, para que el MGCL sea un método informativo y práctico, los niveles de referencia se deben establecer con
sumo cuidado. Un nivel de exigencia alto dará lugar a muchos «falsos positivos»; por el contrario, si el criterio es demasiado laxo, dejarán de detectarse algunos de
los servicios que funcionen mal. Un criterio razonable es situar la tasa permisible de falsos negativos en un porcentaje relativamente bajo como es el 5%, y la tasa
permisible de falsos positivos en un porcentaje moderadamente alto, el 20%, para así minimizar el riesgo de no detectar un servicio que funcione mal, y consentir al
mismo tiempo una probabilidad ligeramente mayor de clasificar como deficiente un servicio de funcionamiento correcto. Con esos valores el tamaño de las muestras
se mantiene a un nivel razonable.
Procedimientos de empleo del MGCL
Existen diversas estrategias para aplicar el MGCL a una situación determinada. En algunos de esos métodos se utilizan procedimientos más complicados que
permiten examinar un número mínimo de visitas mediante la técnica llamada del doble muestreo, consistente en analizar una pequeña muestra y, si la evaluación del
funcionamiento arroja un resultado dudoso, analizar una muestra suplementaria para confirmarlo. No obstante, dado que los costos que conlleva el examen de los
registros de las consultas o la observación de los actos asistenciales no son desmesurados, se describe aquí un procedimiento más sencillo basado en tamaños de
muestra que resultan prácticos para las visitas de vigilancia.
Paso 1: Especificar un criterio de funcionamiento adecuado
En función de las circunstancias locales, se especificará un nivel de funcionamiento adecuado para el indicador en cuestión; o sea, el nivel al que se supone deben
funcionar los servicios. Dicho nivel se puede determinar a partir de los resultados obtenidos en un estudio previo sobre el uso de medicamentos, pero también puede
emplearse, si hay alguno disponible para ese indicador, un patrón absoluto de funcionamiento.
Ejemplo: En conjunto, no deberá recetarse un medicamento inyectable a más de un 30% de los pacientes.
NOTA: Naturalmente, habrá ciertas diferencias entre los servicios y entre los prescriptores, pero la finalidad del ejercicio de vigilancia (y del MGCL) es identificar los
servicios en que el recurso a los medicamentos inyectables es tan elevado que supera el margen «normal» de variación.
Paso 2: Especificar un criterio de funcionamiento inadecuado
Establecer un nivel de funcionamiento que permita calificar los servicios y distinguir provisionalmente los inadecuados desde el punto de vista del indicador en
cuestión.
Ejemplo: Se adopta la convención de considerar inadecuado el funcionamiento de los servicios en que se recete un medicamento inyectable en el 60% o más de las
consultas.
NOTA: Cuanto más próximos estén los niveles de funcionamiento adecuado e inadecuado, mayor será la muestra que deba emplearse para identificar los servicios
que funcionen deficientemente. Por razones prácticas, se recomienda iniciar el proceso de vigilancia con el objetivo de identificar tan sólo los servicios que peor
funcionen, esto es, que se hallen un 30% o más por encima del (o por debajo del) nivel especificado como referencia (en el ejemplo, la diferencia entre 30% y 60%).
Con el paso del tiempo, como todos los servicios tienden a funcionar de manera similar por influencia de la supervisión, puede optarse por aproximar el nivel indicativo
del funcionamiento incorrecto al criterio deseado.
Paso 3: Determinar el tamaño de muestra necesario
A la vista del criterio escogido para definir los funcionamientos adecuado e inadecuado, se utilizará el cuadro adjunto para determinar el tamaño de muestra necesario
y el número crítico de «faltas». El cuadro corresponde a un 5% de falsos negativos y un 20% de falsos positivos. Podrían elegirse otros porcentajes, pero entonces
los tamaños de muestra serían distintos.
Ejemplo: Para un nivel de funcionamiento inadecuado del 60% y un nivel de funcionamiento adecuado del 30%, el número máximo de recetas que deben examinarse
es 16. Si se observa que en seis o más de esas visitas se ha recetado al paciente un inyectable, deberá concluirse que el funcionamiento del centro de salud es
inadecuado.
Cuadro: Tamaño de la muestra y número crítico de «faltas» en el MGCL
NUMERO MAXIMO DE CONSULTAS QUE DEBEN ANALIZARSE
Nivel medio de Nivel de funcionamiente inadecuado
funcionamiento
adecuado
20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
10% 83 26 13 8 5 3 2 1
20% 119 33 15 9 5 3 2
30% 143 37 16 9 5 3
40% 153 38 16 8 4
50% 151 35 13 6
60% 137 29 10
70% 109 20
80% 69
NUMERO DE “FALTAS” INDICATIVAS DE FUNCIONAMIENTO INADECUADO
Nivel medio de Nivel de funcionamiento inadecuado
funcionamiento
adecuado
20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
10% 10 3 2 1 1 0 0 0
20% 27 8 4 2 1 1 0
30% 47 13 6 3 2 1
40% 66 17 8 4 2
50% 80 19 8 4
60% 87 19 7
70% 80 15
80% 57
Paso 4: Seleccionar y observar las muestras
Seleccionar y observar una muestra aleatoria de encuentros del tamaño requerido. Contar el número de «faltas», esto es, de la conducta que puede calificarse de
inadecuada. Si se alcanza el número crítico identificado en el cuadro para la muestra del tamaño acordado, se considera que el servicio funciona inadecuadamente.
Ejemplo: En el ejemplo anterior se analizan 16 encuentros. Si en 6 o más de esos encuentros se prescribe un medicamento inyectable, el funcionamiento global del
servicio (en lo que respecta a este indicador) es calificado de inadecuado. De hecho, tan pronto como se lleven observados 6 encuentros en los que se hayan
prescrito inyecciones dentro de la muestra de 16, podrá calificarse el funcionamiento de inadecuado e interrumpir el estudio, por cuanto no tendrá sentido continuarlo;
en caso de mal funcionamiento, eso puede ocurrir tras haber analizado sólo 8 ó 10 encuentros.
NOTA: En este ejemplo, no todas las inyecciones, calificadas aquí de «faltas», denotan de hecho un funcionamiento inadecuado. Algunos pacientes siempre
necesitarán inyecciones; de hecho, según el nivel convencionalmente establecido, tendrán necesidad de ellas un 30% de los pacientes. Sin embargo, según la
metodología seguida, si en el servicio sólo reciben inyecciones el 30% de los pacientes, lógicamente el número total de pacientes tratados con inyecciones en una
muestra aleatoria de 16 encuentros no puede ser mayor de cinco (con cierto margen de error).
Anexo 5. Indicadores complementarios del uso de medicamentos
Introducción
Los indicadores complementarios del uso de medicamentos son cuantificadores del funcionamiento que pueden emplearse adicionalmente aparte de los indicadores
básicos, si las circunstancias locales así lo aconsejan. Estos indicadores no son menos importantes que los básicos, pero los datos necesarios para cuantificarlos
son a menudo más difíciles de obtener, o de interpretación extremadamente sensible al contexto local. Aparte de los indicadores complementarios que se describen a
continuación, los dirigentes sanitarios pueden decidir reunir otros importantes datos aprovechando una determinada encuesta sobre el uso de medicamentos.
Instrumento adicional aparte de los indicadores básicos, debe verse en esta metodología una herramienta flexible para conocer las prácticas de uso de los
medicamentos. Cuando se desee emplear nuevos indicadores, se procurará definirlos detalladamente por adelantado, y ensayar previamente la fiabilidad y viabilidad
de los métodos antes de incorporarlos a una encuesta plenamente desarrollada.
Este anexo presenta las definiciones de algunos indicadores complementarios clave, precisiones sobre la forma de reunir los datos y calcularlos, y descripciones de
algunos de los factores que limitan la fiabilidad del uso de los indicadores.
Si es posible reunir eficientemente los datos necesarios aprovechando una encuesta sobre los indicadores básicos del uso de medicamentos, se sugiere utilizar los
indicadores complementarios como cuantificadores adicionales de ese uso. Para reunir los datos se siguen fundamentalmente los mismos pasos que en el caso de
los indicadores básicos, esto es, el examen de los archivos, la observación de las consultas en curso o las observaciones generales efectuadas en los servicios
incluidos en la muestra.
13 Porcentaje de pacientes tratados sin medicamentos

Objetivo Determinar la frecuencia con que los prescriptores dedicados a la atención primaria no utilizan fármacos para tratar a los pacientes que solicitan
asistencia curativa.
Requisitos Debe disponerse de información sobre todos los medicamentos prescritos, no sólo sobre los despachados.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de consultas en que no se prescribió ningún medicamento por el número de consultas analizadas.
Ejemplo En los centros de salud de la región Y, no se prescribió ningún medicamento en el 2,2% de las consultas de carácter curativo.
ObservacionesLa utilidad de este indicador estriba en que muestra la proporción de pacientes que son visitados o enviados a centros de referencia sin recibir
medicamentos. Es posible que no necesiten tratamiento farmacológico nada menos que un 35% de los pacientes, de modo que el conocimiento de la
cifra real puede ser altamente revelador. No obstante, la tendencia a no prescribir medicamentos puede reflejar también una falta de disponibilidad en
algunas situaciones, y es precisamente esa necesidad de tener en cuenta los factores locales para interpretar el hecho lo que hace de éste un indicador
complementario.

14 Costo medio de los medicamentos por consulta

Objetivo Determinar el costo del tratamiento farmacológico.
Requisitos Debe desarrollarse un método para asignar costos unitarios a cada uno de los medicamentos prescritos, o bien globalmente a la receta; para determinar
el costo real para el sistema de salud, se sustraerá la parte pagada por el paciente.
Cálculo Dividir el costo total de todos los medicamentos prescritos por el número de consultas analizadas en la encuesta.
Ejemplo En una encuesta realizada entre centros de salud de la región X, se halló un costo medio por tratamiento de $ 0,84.
ObservacionesVéase (16).

15 Porcentaje del costo de los medicamentos correspondiente a los antibióticos

16 Porcentaje del costo de los medicamentos correspondiente a las inyecciones

Objetivo Determinar la repercusión económica global de dos importantes formas de farmacoterapia que sin embargo son objeto corriente de abuso.
Requisitos Deberán elaborarse listas de los medicamentos que haya que contabilizar como antibióticos y como inyectables (ya elaborada para los indicadores
básicos 34); se requiere además un método para asignar costos unitarios a cada uno de los medicamentos prescritos; cuando se desee determinar el
costo real para el sistema de salud, se sustraerá la parte pagada por los pacientes.
Cálculo Porcentajes obtenidos dividiendo el costo de todos los antibióticos o todas las inyecciones por el costo total de los medicamentos.
Ejemplo Una encuesta efectuada entre los dispensarios de la región Z reveló que los antibióticos representaban el 37% del costo total de los medicamentos, y
las inyecciones, el 58%.
ObservacionesNo es fácil hallar los valores de los indicadores 14 a 16. A menos que se asignen rutinariamente costos unitarios de tratamiento, deberá emplearse el
formulario detallado del acto de prescripción (véase el anexo 2), y deberá calcularse el costo de las inyecciones, de los antibióticos y de la totalidad de
los medicamentos. Hay varias formas de asignar un precio a los medicamentos:

• si los medicamentos se venden al precio real, utilizar la cantidad pagada por cada paciente, ya sea el total o por medicamento;
• asignar un costo unitario basado en el valor promedio del precio unitario pagado por cada medicamento por un servicio, bien durante el último año, o
bien en el momento de realizar la última compra, y
multiplicar el costo unitario por el número de unidades dispensadas
para obtener el costo de cada medicamento;
• asignar el mismo costo unitario promedio a los medicamentos de los otros servicios sobre la base de los valores calculados a partir de las hojas de
pedidos del funcionario médico de salud, los precios de compra registrados, los valores promedio de los precios de compra efectivamente pagados por
uno o más servicios o cualquier otra fuente central o regional, y calcular de nuevo el precio del medicamento mediante multiplicación.

Pese a lo laborioso de la tarea de reunirla y analizarla, la información que aportan estos indicadores de los costos puede ser de utilidad a la hora de
planificar cualquier cambio que afecte al suministro de medicamentos, los sistemas de recuperación de costos o los honorarios.

17 Prescripción conforme a las directrices terapéuticas

Objetivo Determinar la calidad de la asistencia prestada frente a problemas de salud relevantes para los que existan unas pautas claras de tratamiento
farmacéutico a nivel local.
Requisitos Se elaborará una lista de las categorías diagnósticas o síntomas específicos que deban incluirse, como por ejemplo todas las enfermedades
respiratorias agudas; también hará falta una lista de los productos o tipos de fármacos aceptables como tratamiento racional de esos problemas.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de pacientes que han recibido el tratamiento de elección por el número total de casos analizados.
Ejemplo En una muestra de centros de salud del distrito A, el 47% de los niños que padecen diarrea reciben un medicamento antidiarreico, mientras que sólo un
34% recibe SRO.
ObservacionesEste indicador, que puede ser el cuantificador más interesante de la calidad de la asistencia, ha sido ensayado extensamente sobre el terreno. Plantea
algunas dificultades relacionadas con la definición de los problemas de salud, la definición de lo que constituye un tratamiento aceptable, y la
posibilidad de analizar el suficiente número de visitas relacionadas con problemas específicos en el curso de una encuesta sobre el uso de
medicamentos. No obstante, el indicador reviste gran utilidad cuando existen unas pautas claras, como por ejemplo la de tratar a todos los niños
aquejados de diarrea con SRO y nunca con inyecciones o medicamentos antidiarreicos, y reservar los antibióticos exclusivamente para la diarrea
sanguinolenta. Al reunir los datos necesarios para comparar la práctica real con esas pautas, se descubre a menudo que los prescriptores conocen el
tratamiento correcto y que, sin embargo, emplean otro régimen.

Para que la evaluación de la calidad de la prescripción resulte factible, se recomienda limitar la atención a, como máximo, cinco problemas de salud
relevantes empleados como marcadores. El tipo de problemas de salud seleccionados dependerá de las características del sistema de salud y de los
objetivos particulares del estudio de indicadores. A menudo parece justificado seleccionar los problemas que se presenten con mayor frecuencia en los
centros de salud, como la diarrea aguda, las infecciones respiratorias agudas, el paludismo o la conjuntivitis, por cuanto esas enfermedades son las
que absorben la mayor parte del tiempo del personal, aun cuando no requieran para sí la mayor cuota de recursos farmacéuticos. En muchos entornos
habrá otros problemas de especial importancia clínica o económica, aunque no sean los tratados con mayor frecuencia, como la tuberculosis o la
gonorrea.

Un método general para sentar unas pautas a la hora de llevar a cabo un estudio de indicadores consiste en identificar, para toda enfermedad
importante, un conjunto de medicamentos cuyo uso resulte aceptable, en función de la gravedad del problema, la sintomatología acompañante o el
juicio clínico del agente de salud. La fidelidad a esa lista de medicamentos aceptables se podrá utilizar entonces como cuantificador del
funcionamiento. Conviene recordar que los medicamentos aceptables abarcan a menudo no sólo los empleados para combatir el germen o síntoma
causante, sino también los fármacos igualmente justificables como medio de alivio de los síntomas acompañantes o de prevención de posibles
complicaciones.

La iniciativa de comentar con los prescriptores las diferencias entre lo que se les ha enseñado a hacer y lo que realmente hacen es a menudo
altamente reveladora de las limitaciones de la capacitación.

18 Porcentaje de pacientes satisfechos de la asistencia recibida

Objetivo Determinar en qué medida los pacientes abandonan los servicios de salud satisfechos en términos generales de la asistencia global recibida.
Requisitos Las preguntas formuladas a los pacientes para hallar el valor de este indicador deberán plantearse de manera que permitan captar dos ideas
fundamentales: 1) que por estar «satisfecho en términos generales» se entiende que la visita ha colmado por lo general las expectativas y necesidades
básicas del paciente, no que no haya ningún motivo de queja o crítica; 2) que la expresión «asistencia global» subsume la totalidad de los servicios
prestados en el centro de salud, incluidos diagnóstico, tratamiento, relaciones personales, etc.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de pacientes que refieren estar satisfechos en términos generales por el número total de pacientes
encuestados.
Ejemplo En el país C, sólo el 57,9% de los pacientes que abandonan los centros de salud refieren estar satisfechos de la asistencia recibida.
ObservacionesLa satisfacción del paciente es un componente muy importante de la calidad de la asistencia, pero es difícil de cuantificar. La respuesta depende a
menudo de la manera de plantear la pregunta. Cada cultura expresa la satisfacción de distinta manera. Además, algunas culturas consideran descortés
e inaceptable cualquier muestra de insatisfacción. Así pues, es indispensable acordar y emplear un mismo método de interrogación, y ensayar
previamente su aceptación cultural.

19 Porcentaje de centros de salud con acceso a información imparcial sobre los medicamentos

Objetivo Determinar si los prescriptores disponen localmente de información precisa y no sesgada sobre los medicamentos.
Requisitos Deberá disponerse de una lista del material impreso que pueda considerarse fuente de información imparcial sobre los medicamentos, como por
ejemplo compendios no comerciales de medicamentos, boletines de información y directrices terapéuticas y sobre formulación.
Cálculo Porcentaje obtenido dividiendo el número de servicios que disponen de una fuente de información imparcial por el número de servicios encuestados.
Ejemplo En el país A, el 37% de los centros de salud tenían acceso a información farmacológica imparcial.
ObservacionesEl aspecto más delicado de este indicador es la definición de qué constituye una fuente imparcial de información farmacológica. Un folleto producido
por la industria, por ejemplo MIMS, no sería aceptable. Sin embargo, publicaciones como Diarrhoea Dialogue o ARI News contienen también
información farmacológica y gozan de una amplia difusión. También servirían sin duda libros como Where There Is No Doctor y los boletines del
ministerio de salud. Se facilitará a los colectores de datos una lista del material aceptable y se les enseñará a calcular los indicadores ateniéndose
estrictamente al contenido de esa lista.

En lugar de puntuar simplemente con un «sí» o un «no» cada centro de salud, cabe la posibilidad de puntuar las distintas publicaciones clave por
separado. Se trataría, por ejemplo, de calificar independientemente la lista nacional de medicamentos esenciales y el formulario correspondiente a ese
nivel de asistencia (indicador 11), las directrices terapéuticas nacionales, los boletines farmacológicos, las publicaciones de la OMS, los cuadros
murales de presentación de normas terapéuticas, los manuales básicos, etc.
Anexo 6. Bibliografía
1. Uso racional de los medicamentos. Informe de la Conferencia de Expertos, Nairobi, 2529 de noviembre de 1985. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1987.

2. Walker G.J.A., Hogerzeil H.V., Sallami A.O., Alwan A.A., Fernando G., Kassem F.A. Evaluation of rational drug prescribing in Democratic Yemen. Soc Sci Med
1990; 31: 823828.

3. Laing R.O. Rational drug use: an unsolved problem. Trop Doct 1990; 20: 1013.


4. Hogerzeil H. V., Walker G. J. A., Sallami A. O., Fernando G. Impact of an essential drugs programme on availability and rational use of drugs. Lancet 1989; (i): 141
2.

5. Christensen R. F. A strategy for the improvement of prescribing and drug use in rural facilities in Uganda. Uganda Essential Drugs Management Programme, 1990.

6. Uso de medicamentos esenciales. Lista modelo de medicamentos esenciales (séptima lista). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Serie de Informes
Técnicos, N° 825 (en prensa).

7. Lemeshow S., Stroh G. Sampling techniques for evaluating health parameters in developing countries. Washington D.C.: National Academy Press, 1988.

8. Lemeshow S., Stroh G. Quality assurance sampling for evaluating health parameters in developing countries. Survey Methodology 1989; 15: 7181.

9. Lanata C.F., Black R.F. Lot quality assurance sampling techniques in health surveys in developing countries: advantages and current constraints. World Health
Statistics Quarterly Rapport trimestriel de Statistiques sanitaires mondiales 1991; 44(3): 133139.

10.Valadez J.J. Assessing child survival programs in developing countries. Testing lot quality assurance sampling. Harvard, Harvard University Press: Harvard Series
on Population and International Health, 1991.

11. Lanata C.F., Stroh G., Black R.F., Gonzales H. An evaluation of lot quality assurance sampling to monitor and improve immunization coverage. Int J Epid 1990;
19(4): 108690.

12.PierreLouis J.N. Oral rehydration program evaluation by quality assurance sampling in rural Haiti. Am J Pub Health 1991; 81(9): 12057.

13.Odeh R.E., Owen D.B. Tables for normal tolerance limits, sampling plans, and screening. Nueva York; Marcel Dekker: 1980.
Notas

Otros documentos de la serie sobre investigaciones del DAP
N° 1Injection practices research

N° 2How to investigate drug use in communities (disponible también en francés)

N° 3Operational research on the rational use of drugs

N° 4Development of indicators for monitoring national drug policies

N° 5People’s perception and use of drugs in Zimbabwe

N° 6Operational research in the Action Programme on Essential Drugs: Report of an informal consultation
Cubierta posterior
Serie sobre Investigaciones N° 7
En 1981 se estableció el Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales con la finalidad de ayudar operativamente a los países a desarrollar
políticas nacionales sobre medicamentos basadas en los medicamentos esenciales y a extender el uso racional de los medicamentos.
El Programa pretende garantizar que todas las personas, dondequiera que estén, puedan obtener todos los medicamentos que necesiten a precios asequibles, para
ellos y para su país; que estos medicamentos sean seguros, eficaces y de buena calidad, y que sean prescritos y empleados racionalmente.
Un importante elemento de esas actividades de apoyo a los países son las investigaciones tendentes a analizar los impedimentos al desarrollo y la gestión de
políticas y programas nacionales válidos sobre medicamentos. En el marco del Programa se emprenden y fomentan investigaciones operacionales destinadas a
resolver algunos de las numerosos interrogantes que aún persisten acerca de los medios que es preferible emplear para seleccionar, comprar y distribuir los
medicamentos, así como sobre el empleo que de éstos hacen los prescriptores y los consumidores.
Este documento forma parte de una serie sobre las líneas generales y las actividades de investigación del Programa de Acción.
Las investigaciones que conducen a grandes descubrimientos en el campo de la tecnología farmacéutica o a técnicas biomédicas altamente complejas y onerosas
resultan quizá en apariencia más «espectaculares». Sin embargo, la investigación operacional emprendida en el marco del Programa de Acción de la OMS sobre
Medicamentos Esenciales tiene una influencia directa sobre los métodos empleados para garantizar la oferta de medicamentos indispensables y hacerlos accesibles
al máximo número de personas.
Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales
Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza

Cómo Investigar El Uso de Medicamentos en Los Servicios de Salud - Indicadores Seleccionados Del Uso de Medicamentos - Serie Sobre Investigaciones, No

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N° de actos de 30 30 para comparar grupos; Unos 15 para identificar los Mínimo de 30, pero depende

Tipo de datos sobreRetrospectivos o prospectivos Retrospectivos o prospectivos Preferiblemente prospectivos, Preferiblemente retrospectivos,

Periodo abarcado Un año, a ser posible Un año, a ser posible Un día o, si el estudio es Al menos los 4­6 meses anteriores

Tipo de datos sobreProspectivos Prospectivos Prospectivos Prospectivos (si es necesario)

Tema Medios Duración

9. Practicas sobre el terreno Todos los 1 día

10.Debate final Listas y 1/2 día

N° Tipo Fecha Edad N° N° Antib.Inyec. N° en Diagnóstico

NI Fecha Nombre EdadSexoPrescriptor

NI Fecha Nombre EdadSexoPrescriptor

N° Identificación Tiempo Tiempo N° N° N° Conoce

N° casos: Retrospectivos comprendidos en el periodo del al

____________________________________________ ______________ % en existencia

____________________________________________ ______________ en este servicio

Tiempo medio de consulta min min

Tiempo medio de despacho seg seg

FechaServicio Media Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Tiempo Tiempo % % % Información %

País YEMUGASUDMAL IND BAN ZIM TAN NIG NEP ECU

Fecha 3/88 9/90 5/91 6/91 7/91 8/91 7/912/922/925/9210/92

% antibióticos 46% 56% 63% 34% 43% 31% 29%39%48%43% 27%

% inyectables 25% 48% 36% 19% 17%0.2%11%29%37% 5% 17%

% genéricos 63% 59% 94%82%58%44% 37%

% medicamentos LME 88% 86%

Tiempo de consulta (min) 2,3 3 3,0 6,3 3,5

% conocimiento posología 27% 82% 63% 75%81%56%

% medicamentos en existencia 67% 72%62%90% 38%

20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

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