Stenoza mitrală

Bogdan Alexandru Popescu

 Stenoza mitrală

Obstacol la umplerea ventriculului stâng

 Etiologie
•  Reumatismală (>95% cazuri)
•  Calcificare de inel mitral
•  Congenitală
•  Lupus eritematos sistemic
•  Carcinoid
•  Artrita reumatoidă

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)

Diseases of the heart, 1996:805.
 Fiziopatologie
•  Aria normală a orificiului mitral: 4-6 cm2
umplerea VS se face liber, fără gradient presional
•  În SM aria VM scade
•  La arii VM <1,5-2 cm2 creşte presiunea AS
pentru a putea umple adecvat VS şi a menţine Dc
Normal Stenoza
mitrală
 Consecinţele SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

↑  PAS Dilatare AS

Dispnee
↑  PVP EPA Fibrilaţie
atrială
↑  PAP
Tromb AS
Disfcţ VD
Embolism sistemic
Congestie sistemică
 Anamneza
Antecedente de RAA / faringite repetate
Simptomele:
•  sunt absente în SM largă
•  apar tardiv în evoluţie
•  se instalează treptat
Apariţia simptomelor este adesea provocată
de un factor declanşator:
•  Debutul fibrilaţiei atriale (ritm rapid)
•  Infecţie intercurentă
•  Efort mare
•  Sarcină
 Simptome
•  Simptome de congestie pulmonară
dispnee, tuse, hemoptizii
•  Simptome de congestie sistemică
•  Simptome de debit cardiac scăzut
fatigabilitate, ameţeli
•  Simptome ale complicaţiilor
palpitaţii, embolii sistemice, febră
•  Alte simptome
angină pectorală, răguşeală (sdr. Ortner)
 Examenul fizic
•  Facies mitral (Dc scăzut, RVP crescute,
Sat O2 redusă)

•  Unda a jugulară amplă (HTP, ST asociată)

•  Semne de congestie sistemică (HTP)

•  Şoc apexian N / diminuat (în SM pură)

•  Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)

•  Zgomot 2 palpabil la P (când există HTP)

•  Freamăt diastolic palpabil la apex

 Auscultaţia

•  Zgomot 1 întărit (Z1)

•  Clacment de deschidere a mitralei (CDM)
•  Uruitură diastolică (cel mai caracteristic semn)
•  Întărire presistolică a uruiturii

Manevre:
•  decubit lateral stâng
•  efort
 Zgomot 1 Mecanismul Z1 şi CDM
întărit

Clacment
de deschidere
a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.
 Auscultaţia: semne de severitate
SM uşoară SM severă

Intervalul Z2-CDM: corelaţie inversă cu severitatea SM

Interval scurt (<80 ms) SM strânsă

Durata uruiturii (mai puţin intensitatea!)

corelaţie directă cu severitatea SM
Uruitură lungă SM strânsă
 Auscultaţia în stenoza mitrală

Z1 întărit

CDM

Uruitura

Întărirea

SM

•  Z1 şi CDM se auscultă cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

•  Uruitura se auscultă cel mai bine cu pâlnia stetoscopului
Diagnosticul diferenţial auscultator

Z1 întărit •  Circulaţie hiperkinetică

•  Stenoza tricuspidiană
CDM •  Pericardita constrictivă
•  Mixom atrial

Uruitura •  IA (Austin Flint)

diastolică •  Stenoza tricuspidiană
± întărire •  Mixom atrial
presistolică •  DSA (flux crescut)
 Electrocardiograma
Dilatarea AS:
•  Durata undei P > 0,12 sec (DII)
•  Componenta terminală a undei P amplă (V1)
SM severă cu HTP
Radiografia toracică
Semne indirecte
Dilatarea AS
•  Bombare arc mijlociu stâng (US)
•  Dublu contur (marginea dreaptă)

Circulaţia pulmonară

VS nedilatat (în SM pură)

•  Arc inferior stâng normal

Calcificări mitrale
Calcificări parietale AS
Radiografia toracică

Semne indirecte
Dilatarea AS
(împinge/comprimă
esofagul)

Dilatarea VD
(umple spaţiul
retrosternal)
Ecocardiografia bidimensională
Pune diagnosticul de certitudine

VM normală SM strânsă
 Diagnosticul diferenţial al cauzei
obstacolului mitral

SM valvulară Mixom AS
 Principala metodă pentru a evalua:
•  Extensia leziunilor anatomice
•  Severitatea SM
•  Consecinţele SM (AS, PAP, funcţia VD)
ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.
 Severitatea SM
(cuantificare eco)

•  Eco 2D •  planimetrie
(aria anatomică a VM)

•  Doppler •  gradienţi AS-VS

•  pressure half-time (PHT)

(aria funcţională a VM)
Eco 2D: Planimetria
Măsoară aria anatomică

Aria VM = 1,2 cm2

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal Stenoză mitrală

 Aria funcţională
•  Pressure half-time: timpul necesar pentru
ca gradientul iniţial să scadă la jumătate

t1/2

AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]

 Gradarea severităţii SM

Uşoară Moderată Severă

Gradient mediu <5 5 - 10 > 10

(mm Hg)
PAP sistolică < 30 30 - 50 > 50
(mm Hg)
Aria valvei (cm2) > 1.5 1 - 1.5 <1

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. Circulation 2006;114;84-231.
Identificarea trombilor în AS / US
 Când este indicat cateterismul cardiac în SM?

•  Când testele neinvazive sunt neconcludente

•  Când există discrepanţe între datele clinice şi
cele furnizate de testele neinvazive
•  Când PAP este disproporţionat de mare faţă de
severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

 Esenţialul pentru diagnosticul SM
Clinic
•  dispnee (de efort, DPN, ortopnee)
•  fatigabilitate
•  uruitura, CDM, Z1 întărit
ECG
•  “P mitral”, FA, semne de HVD (std. tardiv)
Rx
•  AS dilatat; VS normal
Eco
•  valve îngroşate, deschidere redusă, doming
•  gradient crescut, arie VM scăzută
Cateterism
•  rareori necesar, în cazuri selecţionate
 Complicaţiile SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

↑  PAS Dilatare AS

↑  PVP EPA Fibrilaţie

atrială
↑  PAP
Tromb AS
Disfcţ VD
Embolism sistemic
Congestie sistemică

Insuficienţă cardiacă
Tratamentul stenozei mitrale

•  Nefarmacologic
•  Farmacologic
•  Interventional
•  Chirurgical
 Tratamentul farmacologic

Obiective:
Combaterea tahicardiei
(ex: beta blocante, calciu blocante)
Preventia trombembolismului
(anticoagulante orale)
Trat. insuficientei cardiace
(ex: diuretice, vasodilatatoare IEC,
digoxin)
 MS ≤1.5 cm 2

Tratamentul stenozei
mitrale semnificative
Symptoms

Yes No

CI to PMC High risk of embolism or

haemodynamic decompensation

No Yes
No
Yes

CI or high risk
for surgery Exercise testing

Yes No
Symptoms No symptoms

CI to or unfavourable
Favourable Unfavourable characteristics
anatomical anatomical
characteristicsa characteristicsa for PMC

No Yes
Favourable Unfavourable
clinical clinical
characteristicsa characteristicsa

ESC Guidelines
on VHD 2012 PMCb Surgery PMC Follow-up
 Tratament interventional

Succes: arie peste 1,5 cm2

Insucces: 1-15%

Complicatii majore :
mortalitate 0,5-4%
hemopericard 0,5-10%
embolism 0,5-5%
regurgitare severa 2-10%

Interventie chirurgicala de urgenta < 1%

 Tratament chirurgical

Indicat pentru pacientii cu stenoza mitrala

semnificativa simptomatici, la care comisurotomia
percutana cu balon nu este o solutie (anatomie
defavorabila, regurgitare mitrala >usoara,
tromb intracavitar) sau cu necesar de
bypass aortocoronarian

Comisurotomie pe cord deschis (95% supravietuire la 15 ani)

Protezare mitrala
 Tratament chirurgical

Protezare mitrala
mortalitate 3-10% (varsta, clasa functionala, HTP,
boala coronariana asociata)

Supravietuirea pe termen lung

varsta
clasa functionala
Fia
HTP
FEVS preoperator
complicatiile protezei