Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stud 01
Stud 01
Factori care ţin de pacient Deficit la nivel cognitiv (ex. la nivelul înţelegerii sau memorizării)
Asocierea alcoolismului sau consumului de droguri
Stilul de viaţă supraîncărcat
Lipsa suportului social
Lipsa informaţiilor cu privire la tratament
Credinţa că beneficiile terapiei sunt depăşite de costuri
Depresia
Factori care ţin de Regimul terapeutic complex (nr. mare de medicamente, timing
tratament complicat al acestora)
Reacţii adverse semnificative ale terapiei
Interferenţa cu rutinele zilnice ale pacientului
Factori care ţin de boală Stadiul timpuriu al bolii (practic asimptomatic)
Stadiul tardiv al bolii (simptome ample, evidente, recurente în
ciuda tratamentului)
Persistenţa anumitor simptome sau semne
Coexistenţa altei / altor boli
Factori care ţin de relaţia Lipsa unei comunicări deschise cu pacientul
medic-pacient Lipsa încrederii şi respectului reciproc
Lipsa de atenţie acordată efectelor secundare ale terapiei
Lipsa atitudinii suportive a medicului
Nerespectarea confidenţialităţii
Lipsa unei ambianţe calde, suportive a secţiei
Inexistenţa facilităţilor pentru pacient (de transport, pentru
îngrijirea copiilor, etc.)
Cel mai important fenomen care apare ca urmare a non-complianţei terapeutice este
rezistenţa la tratament. Instituirea rezistenţei la tratament are consecinţe dramatice, atît în plan
individual, cît şi epidemiologic. Pacientul dezvoltă rezistenţă încrucişată şi la alţi agenţi anti-
retrovirali, astfel limitîndu-se foarte mult capacităţile de intervenţie ale medicului. Pe de altă parte,
individul infectat cu o astfel de tulpină virală reprezintă un pericol social redutabil, fiind capabil de
a o răspîndi şi altor personae încă neinfectate. Se apreciază că rata rezistenţei la tratament la
populaţia infectată cu HIV a crescut între 1995-2000 cu 10% (de la 4% la 14%) (Little et al.,
2001), în cea mai mare parte ca rezultat al non-complianţei.
Strategiile de îmbunătăţire a CT, în general, se impun deci ca o necesitate, cu atît mai
mult cu cît nu există încă indicatori suficient de credibili, care să prezică non-CT la momentul
începerii tratamentului.
Intervenţiile curente la ora actuală sunt următoarele:
În cazul TBC, cea mai utilizată strategie pentru combaterea non-complianţei este
supervizarea directă a administrării terapiei (Direct Observed Therapy – DOT). DOT se poate
folosi la toţi pacienţii, dar devine obligatorie la cei cu un risc ridicat de non-complianţă, din
categoriile enumerate mai sus. Pentru a fi eficient, se recomandă ca DOT să fie integrat într-un
program mai amplu de servicii (ex. asistenţă locativă, asistenţă socială a familiei, un system de
recompense băneşti pentru complianţi), aceasta şi pe fondul agregării acestor boli la categoriile
sociale defavorizate. După Pozsik (1993), un program DOT bun trebuie să satisfacă următoarele
exigenţe:
- să fie procedura standard terapeutică, şi să urmărească monitorizarea administrării
efective, de către pacient, a medicamentelor;
- să respecte confidenţialitatea pacientului;
- să nu interfere cu programul de lucru al pacientului sau cu alte rutine folositoare ale
acestuia;
- să se armonizeze cu alte servicii de asistenţă socială, pentru pacient şi/sau familia
acestuia;
- să ia în calcul cooperarea familiei sau a anturajului pacientului;
- să fie vigilent la încercarea unor pacienţi de a trişa, inclusiv prin menţinerea pacientului în
incinta unităţii spitaliceşti un timp minim de 30 minute după DOT;
- să ofere o imagine pozitivă a DOT, dacă e posibil prin mărturiile (directe, înregistrate) ale
altor pacienţi;
- să favorizeze o atitudine pozitivă a personalului medical faţă acest tip de terapie, care nu
trebuie percepută ca o altă corvoadă pentru medic sau o modalitate de a-l pedepsi pe
pacient, ci doar ca cea mai eficientă terapie în tratamentul TBC;
- să ţină cont că primordială este stabilirea unei relaţii de încredere medic-pacient şi
consolidarea acesteia; stimulentele sau recompensele, de orice natură pentru pacient,
vin abia după această relaţie de încredere s-a creat.
DOT se combină cu strategii educaţionale, pentru ca efectul ei să fie maxim. Bartlett (1982)
sintetizează în felul următor aceste strategii:
Alături de aceste măsuri, unele măsuri de ordin mai general, aplicabile şi în alte situaţii,
nu numai în TBC, pot fi utile. De exemplu, furnizarea de informaţii sumare cu privire nu numai
la diagnostic, ci şi la etiologia şi patogenia bolii, la tratament şi mai ales la consecinţele unei
bune, respective slabe CT pot constitui un factor adjuvant pentru crearea unei motivaţii reale,
de origine interioară, pacientului. Informaţia prezentată trebuie să fie clară, precisă, în unele
cazuri scrisă. În acelaşi timp, trebuie favorizat feed-back-ul din partea pacientului, prin
evitarea criticilor dure şi reducerea distanţei medic-pacient, prin perceperea acestuia din
urmă mai degrabă ca pe un partener, decît ca pe un “copil neascultător”.
Întîlnirile cu medicul trebuie programate din timp, iar în unele cazuri, ele trebuie reamintite
pacientului din vreme, cel mai bine telefonic.Nivelul intermediar de asistenţă medicală
(reprezentat de asistentele medicale, studenţi) poate fi extrem de util. Programele
experimentale care au sintetizat cele de mai sus (“comprehensive service”) au dat rezultate
spectaculoase, rata non-complianţei la tratament scăzînd în medie de la 34% la 6% (cf.
Center for Disease Control and Prevention, 1994).
Un astfel de program ar include în principiu următoarele:
- echipe medicale dispuse să îşi asume responsabilitatea pentru continuarea terapiei,
abordarea individualizată a cazului şi urmărirea pe termen lung a acestuia;
- posibilităţi de întîlnire cu pacientul, convenabile pentru ambele părţi;
- furnizarea de servicii sociale pentru pacient şi, dacă e nevoie, anturaj;
- regimuri terapeutice de durată scurtă (în măsura posibilului), desfăşurate sub
supraveghere medicală directă (DOT).
FERINTE BIBLIOGRAFICE
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
Arif K, Ali SA, Amanullah S, Siddiqui I, Khan JA, Nayani P (1998) – “Physician
compliance with national tuberculosis treatment guidelines: a university hospital study”,
Int J Tuberc Lung Dis 2 (3) :187-99.
Catz SL, Kelly JA, Bogart LM, et al. (2000) – “Patterns, correlates and barriers to
medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease.”
Health Psychology. 19 : 124-133.
Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al, for the Patient Care Committee and the
Adherence Working Group of the Outcomes Committee of the AACTG (2000) - “Self-
reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials:
the AACTG adherence instrument.” AIDS Care. 12 : 255-266.
Ickovics JR, Meisler AW (1997) – “Adherence in AIDS clinical trials: A framework for
clinical research and clinical care.” J Clin Epidemio, 50: 385-391.
Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996) – “Staff and patient attitudes to
tuberculosis and compliance with treatment: an exploratory study in a district in Vietnam”,
Trop Doct 26 (1) :43-4.
Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, et al. (1999) - “Adherence to antiretroviral medications
in an inner-city population.” J AIDS. 22 : 498-502.
CentersJSD,
Costa for Gonclves
Disease Control
H, Menezes
and Prevention,
AMB, Devens National
E, Piva
Center
M, Gomes
for HIV,
M,STD
Vaz Mand(1997)
TB Prevention
– “Epidemiological
(1994) –
Comolet
Lowes
control RofTM,
“Improving (1998)
Rakotomalala
– “Patient-centered
tuberculosis
Patient R, Rajaonarioa
Adherence
in Pelotas,toRiocare for H
better
(1998)
Tuberculosis
Grande do patient
Sul, – “Factors
adherence”,
Treatment”,
Brazil: USdetermining
treatment Family
Dept.of compliance
Practice
compliance”,
Health Management,
with
Lancet
and 25;tuberculosis
Human 350 5 (3) :
Services,
(9086)
46-57.
:treatment
1225-6. in an urban environment, Tamatave, Madagascar”, Int J Tuberc Lung Dis 2 (11) : 891-7.
Atlanta.