AUTORISATION POUR PLAN

DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS
AUTHORIZATION FOR CONSUMER
PRE-AUTHORIZED DEBIT PLAN

ANNEXE B | ANNEX B
Autorisation du Payeur au Bénéficiaire en vue d’effectuer des débits directs à un Compte
* Authorization of the Payor to the Payee to Direct Debit an Account
INSTRUCTIONS
1. Veuillez remplir toutes les sections afin de donner instruction à votre institution financière de faire des prélèvements directement sur votre compte.
Please complete all sections in order to instruct your financial institution to make payments directly from your account.
2. Veuillez signer les modalités jointes au présent document.
Please sign the Terms and Conditions attached to this document
3. Veuillez renvoyer la formule dûment remplie avec un chèque en blanc portant la mention “ANNULÉ” au Bénéficiaire à l’adresse ci-dessous.
Return the completed form with a blank cheque marked “VOID” to the Payee at the address noted below.
4. Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le Bénéficiaire, par écrit ou par téléphone.
If you have any questions, please write or call the Payee.

RENSEIGNEMENTS SUR LE PAYEUR | PAYOR INFORMATIONS

M F
Nom / Prénom Sexe
Payor Name Sex
Adresse actuelle TEL.
Current Address Phone
Code postal courriel
Postal Code email
Montant initial de à partir du J/D M/M A/Y

Initial Amount of $ from

Nom(s) du(des) signataire(s) autorisé(s)
Name(s) of authorized payor(s)

Signature(s) du(des) signataire(s) autorisé(s) Date

Signature of Payor(s)
RENSEIGNEMENTS SUR L’INSTITUTION FINANCIÈRE OU SUR LA BANQUE DU PAYEUR
PAYOR FINANCIAL INSTITUTION/BANKING INFORMATION
No de domiciliation No de l’Institution No de compte Veuillez svp écrire en caractères
Branch Number Institution Number Account Number d’imprimerie ou fournir un
spécimen de chèque
Please type or print clearly
or provide cheque specimen

Nom de l’institution financière | Name of Financial Institution Succursale | Branch

Adresse de la succursale | Branch Address Ville/Province | City/Province Code postal | Postal Code

La présente formule vise les DPA liés aux activités commerciales d’un Payeur qui est une personne morale, un organisme,
un commerce, une association, un organisme public, une profession libérale, une société ou une entreprise.

RENSEIGNEMENTS SUR LE BÉNÉFICIAIRE

PAYEE INFORMATION
Nom du bénéficiaire
Payee Name
Adresse TEL.
Address Phone
500 Place d’Armes, suite 2300, Montréal (QC) H2Y 2W2 T +1 (514) 282.7654 F +1 (514) 282.7495 www.alfid.com