FICHA DE EVALUACION

CASO CLINICO

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

I. ANAMESIS

FECHA DE EVALUACIÓN: 25 / Enero / 2017

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos: COSTAS HUILLCAHUA EMILIO

Edad: 68 años Fecha de Nacimiento: 1948

Sexo: M ( x ) F ( )

Lugar de Procedencia: LA VICTORIA

Religión: Católica

Grado de Instrucción: Secundaria Completa

Estado Civil: casado Ocupación: Construccion

ANTECENDENTES PATOLOGICOS:

Espondiloartrosis cervical , hipertensión arterial .

Diagnostico Medico: CERVICALGIA

Para descartar: UN RX

Tiempo de la Enfermedad: 4 MESES

TRATAMIENTO:

Farmacológico: Enalopril , medicamentos analgésicos .

II. EVALUACIÓN FISICO FUNCIONAL

ACTITUD POSTURAL:

CABEZA: Inclinacion lateral lado derecho

HOMBRO: Antepulsado, rotación . Interna, aducción.

 COLUMNA: Dorsal cifotica.

PELVIS: Retroversión.

RODILLAS: Normales.

PIE: Normales

TEST POSTURAL

OBSERVACION…no evaluable………………………..

III. EVAUACION DE LA PIEL:

Seca (/) Hidratada ( ) Laceraciones ( ) Edema (/) Escaras ( )

Cicatriz ( ) adherida (/) ulcera ( ) cicatriz ( ) otros ( )

Observaciones: edema miembro superior de los hombros ( golpe con materiales pesados
)

COLOR:

 Oscuro ( ) Pálido ( ) Enrojecimiento ( x ) Brilloso (x ) Eritema ( )

Otros ( )

Observaciones: corporal. Brilloso por el edema

SENSIBILIDAD: Normal Alterado Test

Superficial (/) ( ) ( )

Profunda ( ) ( ) ( )

Observación: lado izquierdo.

IV. DOLOR:
A la Palpación ( x ) Al Movimiento: Pasivo ( ) Activo ( /)

Miembro o Segmento: miembro superior de ambos trapecios fibras superiores .

ESCALA NUMERICA DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR

Leve Moderado severo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Al Calor ( / ) Al Frio (/)

GESTOS: Normal ( ) Incomodidad (/) Desagradable ( )

Insoportable ( )

TIPO: Punzante ( ) Quemante ( ) Sordo ( ) Irradiado ( )

Observaciones: afásica.

V. EVALUACIÓN DEL RANGO ARTICULAR

Funcional ( ) alterado (/) Test ( )

Observaciones. Se observa rangos articulares alterados , es deir

VI. EVALUACIÓN NEUROMUSCULAR

Tono: Hipertonía ( x ) Normotonía ( )

Hipotonía ()

Trofismo: Hipertrófico ( ) Normotrofismo ( )

Hipotrofismo (x)

Fuerza Muscular: Funcional ( ) Alterada (/) Test ( )

Observaciones: se observa hipertonía en la zona del cuello cara posterior

VII. ACTIVIDAD MOTORA FUNCIONAL

a) Pasajes:

CAMBIOS POSTURALES

Decúbito Supino a Lateral : si realiza

Decúbito Lateral a Sedente : si realiza

Sedente a Bípedo: si realiza

b) Actividades de la vida cotidiana:

COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO

COORDINACION:

Normal ( ) Alterado ( ) TEST ( )

 EQUILIBRIO

ESTÁTICA: Normal ( x ) Alterado ( )

DINÁMICA: Normal ( x ) Alterado ( )

Observaciones: no evaluable, debio a que se encuentra en adecuada posición .

VIII. EVALUACIÓN DE LA MARCHA

NORMAL ( ) ALTERADA ( ) TEST ( )

IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Traumatológicos ( ) Cardiacos ( ) Respiratorios (/) Lesiones Centrales ( )

Otros ( )

OBSERVACION: adjunto ficha.

X. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO O FISICO FUNCIONAL

CERVICALGIA MECANICA
PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:

1. META

Lograr que el paciente logre realizar realizar sus actividades de vida diaria (
lograr que duerma adecuadamente en una posición adecuada , sin presentar
dolor . )

2. OBJETIVOS GENERALES:

Rehabilitar al paciente usando su máxima potencial.

3. OBJETIVO ESPECIFICO:
-Disminuir el dolor.

-disminuir el edema.

- mantener y mejorar rango articular en el cuello y miembros superiores .

- mantener y mejorar fuerza muscular.

PLAN DE TRATAMIENTO : CERVICALGIA MECANICA

OBJETIVO TECNICA o PROCEDIMIENTO DOSIFICACION

metodo

LOGRAR DISMINUIR Movimientos Rotativos del pulgar alterna en 3 a 8 veces diarios

EL EDEMA suaves, lentos, tres líneas imaginarias del por 5 minutos.
circulares y de carpo,una mano trabaja y la otra
arrastre sujeta,o bien se coloca la mano
superficial con en un rodillo.y luego en el
especial atención metacarpo.
al estímulo
intensivo de los
ganglios
linfáticos

DISMINUIR EL Compresas Colocación en la zona donde Por 15 minutos.

DOLOR. húmedas Frias . presenta el dolor.
Antes de las
terapias.

-MEJORAR EL Recursos Aplicación de Tecnica de 5 minutos en

RANGO ARTICULAR Técnicos. Kaltembor en las articculaiones general.
MUSCULAR. proximales : hombro
Método de
kaltembor Realizar tracciones manuales a
nivel del cuello .

- mantener y mejorar TRACCIONES Técnica de Relajación– 5 minutos en

rango articular en la Contracción muscular. MM.SS y 5 minutos
zona cervical en MM.II
_Contracción isométrica de un
grupo muscular seguida de una
relajación y la amplitud de los
rangos articulares.
Realizar tracciones manuales a
nivel de la región cervical ,
colocando manos a región
cervical y llevar hacia arriba ,
trabajano con la respiración .