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En el siglo XVIII, German Borhaus anticipa los conceptos de drenaje postural, aspiración
por sonda intercostal y uso de anticoagulantes para facilitar la evacuación del exudado
pleural. En el siglo XIX, Stephan Pager describe la conducta que debe seguirse en
diferentes tipos de heridas torácicas y propone la toracotomía en el sangrado incontrolable
TIPOS
HEMOTORAX TRAUMÁTICO
La sangre puede ingresar al espacio pleural por injuria de la pared torácica, diafragma,
parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastinales. Cuando la
sangre ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rápidamente, presumiblemente
como resultado de la agitación física producida por el movimiento del corazón y los
pulmones. Loculación o tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotórax.
Diagnóstico
Es recomendado que todos los pacientes con traumatismos de tórax importantes, tengan
una radiografía de tórax inicial, de ser posible, en posición de pie o sentado en la cama,
con un seguimiento radiográfico durante las 24 horas después de sufrido el accidente. De
acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados:
1°- el nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior;
2°- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior y
3°- el nivel está por encima del segundo arco costal anterior.
Esta clasificación es utilizada como guía por algunos cirujanos para decidir la conducta
terapéutica: drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado, toracotomía en
aquellos de tercer grado y en aquellos de segundo grado se puede comenzar con tubo de
avenamiento y eventualmente toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente.
Más del 50% de los pacientes con hemotórax traumático tienen concomitantemente
neumotórax independientemente de que el traumatismo sea cerrado o penetrante . El
diagnóstico es establecido por la demostración de un hematocrito en el líquido pleural
mayor del 50% del hematocrito de sangre periférica.
Tratamiento.
Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados inmediatamente con tubo de
avenamiento pleural, por las siguientes razones:
Se recomienda la colocación del tubo pleural en una posición relativamente alta (cuarto
o quinto espacio intercostal) en la línea medio axilar, debido a que el diafragma puede
estar elevado como consecuencia del trauma. Los tubos torácicos deben ser de gran
calibre (diámetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente
presenta coágulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado,
debido a que son fuentes potenciales de infección.
heridas penetrantes en área cardíaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes
vasos mediastinales
presencia de objetos empalados: los cuales se sacan únicamente por toracotomía.
heridas penetrantes en región inferior del tórax, por la posibilidad de afectación del
diafragma o viseras abdominales.
desbridamiento de tejido desvitalizado o grandes fístulas bronquiales
Complicaciones.
1.-Retención de coágulos
2.-El empiema
es más frecuente en los pacientes que ingresan con shock, con contaminación importante
del espacio pleural, con injurias abdominales asociadas o con prolongados drenajes
pleurales.
3.-Infecciones pleurales
4.-Derrame pleural
5.-Fibrotórax
HEMOTÁRAX IATROGÉNICO
Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común es la metástasis
pleural , mientras que la segunda causa es la complicación de la terapia de anticoagulación
por embolia pulmonar .
Primario.- La causa más frecuente de rotura de pequeños blebs, que son colecciones de aire
subpleural resultado de ruptura alveolar, el aire diseca los tejidos conectivos adyacentes, 5
acumulándose entre la lámina interna y externa de la pleura visceral. Los blebs se hallan con
más frecuencia en el vértice del lóbulo superior o en el vértice posterior del lóbulo inferior.
b) EPOC: con frecuencia son secundarios a la rotura de bullas intrapulmonares. Suele cursar con
importante afectación general y es conveniente sospecharla en todo EPOC con aumento brusco
de su disnea crónica y dolor pleurítico.
f) En cuanto a las causas infecciosas hay que destacar las neumonías necrotizantes en especial
la originada por el estafilococo, la tuberculosis que puede originar focos caseosos subpleurales,
el pneumocystis carinii