Sunteți pe pagina 1din 26

HEMORAGIILE DIGESTIVE

SL. Florin Botea


GENERALITATI
• Pierderi de sânge în lumenul tubului digestiv,
• Cu sursa:
– la nivelul tubului digestiv de la esofag până la anus
– la nivelul glandelor anexe (hemobilii sau wirsungoragii)
– surse extradigestive (mai rar) care se evacuează la nivelul tubului
digestiv (ex. epistaxis ingurgitat si exteriorizat prin hematemeza).
• Majoritatea sângerărilor digestive (~80%) se opresc spontan, dar
• Restul de 20 % - probleme de diagnostic şi tratament, cu morbiditate
şi mortalitate crescute (5-10%).
• Tratamentul chirurgical este necesar in 5 şi 15% din cazurile
internate
CLASIFICARE
Dupa debut:
• acute
• cronice.
După sediu:
• hemoragii digestive superioare (HDS) - sursa situată între esofag şi unghiul
Treitz.
• hemoragii digestive inferioare (HDI) - sursa între unghiul Treitz şi anus.
Dupa cantitatea de sânge pierdută:
• mică: <500ml
• medie: 500-1000ml
• mare: 1000-2000ml
• grava: 2000-3000ml
• cataclismică: >3000ml
CLINIC
Hematemeza:
• evacuarea sângelui din stomac în urma efortului de vărsătură.
• patognomonica pt HDS
• vărsătura se declanşează prin:
– distensia bruscă gastroduodenală (la acumularea de 500 – 1000 ml de sânge),
– prin iritaţia mucoasei de către hematină (proteina rezultata din denaturarea Hb
sub actiunea acidului clorhidric din sucul gastric)
– prin reflexe viscero-vagale.
• In functie de cantitatea de sange pierduta:
– sângerare masivă şi rapidă - aspectul sângelui exteriorizat prin vărsătura este
roşu aprins, frecvent asociat cu cheaguri.
– sângerare mică si lentă, chiar si oprita spontan - vărsătura are aspect de “zaţ de
cafea”, aspect datorat transformării hemoglobinei în hematină.
• Diagnosticul diferenţial - cu hemoptizia - sânge proaspăt, aerat, spumos
• La bolnavii cu sonda nazogastrica - hematemeza se exterioriza pe sonda.
• Hematemeza este urmată după un timp variabil (de la câteva ore la 24-48h) de
eliminarea resturilor de sânge prin scaun (melenă).
Melena
• scaun cu sânge digerat, de aspect negru, lucios (“ca păcura“), cu
consistenţă păstoasă sau semilichidă, cu miros fetid de gudron.
• manifestarea cea mai frecventă a HD.
• pentru producerea unei melene sunt necesari minim 50-60ml de
sânge în tubul digestiv, pe o perioadă de minim 8 ore.
• sângerările digestive acute → scaune melenice care pot persista până
la 7 zile
• testele pozitive pentru hemoragii oculte se menţin până la 3
săptămâni după încetarea melenei macroscopice.
• Sursa melenei este de obicei o leziune gastro-duodenală, dar şi
sângele înghiţit provenind dintr-un epistaxis sau gingivoragie.
• Leziunile distale de unghiul Treitz sunt de obicei exteriorizate prin
melenă fără hematemeză.
Hematochezia
• eliminarea pe cale rectală de sânge proaspăt sau amestecat cu cheaguri.
• poate apărea în:
– HDI
– HDS masive (>1000ml), asociate cu tranzit intestinal accelerat.

Rectoragia
• semnifică eliminarea de sânge prin rect.

Hemoragiile oculte
• sângerări de intensitată mică,
• nu dau modificări macroscopice ale scaunului
• se manifestă clinic prin sindrom anemic,
• evidenţiate prin teste specifice de laborator (test Adler).
FIZIOPATOLOGIE
• Intr-o hemoragie, organismul reacţioneaza prin 2 tipuri de
modificări:
– hemodinamice
– locale şi generale - datorate sângelui prezent în mod patologic în
intestin
• efectul asupra tranzitului intestinal:
– accelerează tranzitul la pacienţii neoperaţi,
– încetineşte reluarea tranzitului la pacienţii operaţi
• pacienţii aflaţi în comă, în special cei care sunt victime ale
traumatismelor şi arsurilor şi au risc crescut de sângerare digestivă -
pot aspira sângele prezent în tractul digestiv superior şi dezvolta
bronhoalveolite secundare
• la bolnavii cu ciroză hepatică - poate apare sau se poate agrava
sindromul de encefalopatie portală.
ATITUDINEA DE URGENŢĂ
• HD → internare in urgenţă şi monitorizarea funcţiilor vitale
• Algoritmul în faţa unei HD presupune:
• a. stabilirea gravităţii unei HD:
– aprecierea cantităţii de sânge pierdută (măsuratoare subiectivă)
– măsurarea pulsului: creşterea >120/minut poate fi un prim indicator al declanşării
colapsului
– determinarea tensiunii arteriale: scăderea TA sistolice <80 mmHg sau cu >4 unităţi la
persoanele hipertensive semnifică şoc hipovolemic
– scăderea Ht <30% sau a Hb <10 mg/dl
– necesitatea unei transfuzii cu mai mult de 5 unităţi
– măsurarea PVC
• b. efectuarea unor gesturi care să permită monitorizarea şi tratarea ulterioară a bolnavului:
– determinarea grupului sangvin şi Rh-ului
– montarea a 1-2 linii venoase periferice/centrale
– montarea unei sonde nazogastrice,
– montarea unui cateter uretro-vezical
– efectuarea unei clisme evacuatorii
ATITUDINEA DE URGENŢĂ
Clinic:
• forma de exteriorizare a hemoragiei digestive (hematemeză, melenă,
hematochezie)
• cantitatea şi durata pierderilor sangvine
• semnele de hipovolemie:
sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat filiform, extremităţi
reci, transpiraţii profuze, hipotensiune arterială sau chiar colaps.
• Semne sugestive pentru cauza sângerării digestive:
stigmate cutanate de hepatopatie cronică, splenomegalie sau ascită,
sensibilitate abdominală, tumoră abdominală, adenomegalie, manifestări
cutanate sau mucoase asociate cu afecţiuni cu potenţial hemoragic digestiv.
CLASIFICAREA ORFANIDI
clinică şi paraclinică
Clinic Laborator
HD mică pierdere <500 ml (8-10% din volemie) Ht>35%
TA şi AV normale Hb=10-12 g/l
HD medie pierdere 500 - 1000 ml (10- 20% din volemie) Ht= 25–30%
TA sist <100, AV >100 Hb= 8–10 g/l
Indice Algover (AV/TAs)>1
Vasoconstricţie periferică (extremităţi reci, palide,
lipotimie în ortostatism)
HD mare pierdere 1000 - 2000 ml (30-40% din volemie) Ht <25 %
TAs<100, AV>100-120 Hb= 5-8 g/l
lipotimie, transpiraţii reci, tahipnee, oligurie
HD foarte gravă pierdere 2000-3000 ml (>50% din volemie)
TA<70 mmHg, puls filiform, slab perceptibil
AV/TA > 1,5
HD cataclismică viteza şi volumul pierderilor de sânge duc rapid la deces,
înainte de a se putea interveni terapeutic
Principii de tratament:
• refacere volemică
• corectarea deficitelor de coagulare
• tratarea cauzei
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ

• HD cu sursa aflată între regiunea faringo – esofagiană şi


joncţiunea duodeno – jejunală (unghiul lui Treitz).
• ~ 25% din urgenţele gastroenterologice,
• de 4 ori mai frecvente decât HDI
• mortalitatea constantă, între 8-10 %, în ciuda proceselor
diagnostice şi terapeutice.
ETIOLOGIE
Afecţiuni digestive:
1. Esofagiene: • diverticuli gastrici/duodenali,
• varice esofagiene, • traumatisme (prin corpi străini sau endoscopic),
• esofagita acută erozivă, • infecţii (sifilis, tbc, herpes, citomegalovirus),
• ulcer peptic esofagian, • ampulom vaterian,
• tumori benigne sau maligne, • volvulus gastric,
• traumatisme (corpi străini, iatrogene – explorări • gastrită de iradiere,
endoscopice, dilataţii instrumentale, biopsii), • anevrisme ale arterelor gastrice/duodenale.
• sindrom Mallory–Weiss, 3. Alte afecţiuni digestive:
• diverticuli esofagieni. • ciroza hepatică,
2. Gastroduodenale: • splenomegalii,
• ulcere gastrice/duodenale, • tromboze (vena portă, artera splenică, vene
• ulcer peptic postoperator, hepatice – sindrom Budd Chiari),
• gastrită acută/cronică hemoragică, • hemobilie de cauză hepatobiliară – traumatisme,
• duodenite, anevrism de arteră hepatică rupt, litiază, tumori
• boala Menetrier, de cale biliară
• tumori benigne/maligne, • de cauza pancreatică – pancreatita acută/cronică,
tumori, ţesut pancreatic sau gastric ectopic.
• hernie gastrică transhiatală,
• prolaps de mucoasă gastrică/duodenală,
Afecţiuni extradigestive: 3. Boli sistemice cu manifestari digestive:
1. Hemopatii: • poliarterita nodoasă,
• purpura trombocitopenică idiopatică, • sarcoidoza,
• hemofilia, • mielomul multiplu,
• purpura Henoch – Schonlein, • amiloidoza digestivă,
• purpura alergică, • lupusul eritematos sistemic,
• policitemia vera, • sindromul Ehler-Danlos,
• leucemii, • pseudoxantoma elasticum,
• boala Hodgkin, • scorbut.
• hipoprotrombinemii, 4. Boli renale:
• hipofibrinogenemii, • uremia.
• trombastenia Glanzmann, 5. Stres:
• anemia pernicioasă, • traumatisme craniocerebrale,
• boala von Willebrand. • leziuni cerebrale,
2. Vasculopatii: • intervenţii neurochirurgicale (ulcere
Cushing),
• ateroscleroza,
• stări toxicoseptice (ulcer Billroth),
• hipertensiunea arterială,
• arsuri întinse (ulcerul Curling).
• anevrism aortic disecant,
6. Medicamente:
• anevrisme de artere mezenterice/ hepatice,
• aspirina,
• teleangiectazia ereditară hemoragică (boala
Rendu Osler), • steroizi,
• varicozităţi, malformaţii vasculare intestinale, • indometacin,
• vasculite, • anticoagulante,
• sarcomul Kaposi, • citostatice,
• fistula aortoenterică. • rezerpina,
• fenilbutazona.
Cele mai frecvente cauze :
• ulcerul duodenal,
• ulcerul gastric,
• gastrita hemoragică difuză,
• carcinomul gastric.
• varicele esofagiene,
• sindromul Mallory-Weiss,
ulcer duodenal ulcer gastric gastrită hemoragică difuză

varice esofagiene sindrom Mallory-Weiss carcinom gastric


ETIOPATOGENIE
• Ruperea varicelor gastrice sau esofagiene:
– hemoragii extrem de grave, cu mortalitate de 50 % la primul episod.
– gravitatea este accentuată şi de tulburările de hemostază preexistente la
cirotici.
• HDS posttraumatic, la pacienţii cu sepsis sau cu arsuri pe suprafeţe mari ale
corpului:
– cauza - ischemia mucoasei gastroduodenale şi hiperaciditate → de
regulă la hemoragii “în pânză.”
• Ulcerele de stres - clasificate de Moutier în funcţie de profunzimea leziunii:
– abraziuni (necroză punctiformă, nedepăşind muscularis mucosae)
– eroziuni care ajung până în submucoasă
– ulceraţii care ating stratul muscular
DIAGNOSTIC
• evaluarea dacă este sau nu o HDS,
• determinarea sursei de sângerare
• aprecierea gravităţii

• Pentru stabilirea elementelor de mai sus este necesar


– Examen clinic
– Examinări paraclinice.
Examenul clinic

1. anamneza:
• antecedente personale patologice: boală ulceroasă (inclusiv ulcerele operate),
hepatite cornice, ciroze hepatice, pancreatite, boli articulare (care necesită tratament
pe termen lung cu AINS sau corticoizi), neoplasme (5 fluorouracilul este cunsocut
ca un medicament ulcerigen), bulimie.
• consumatori cronici de etanol
• consumatori cronici de medicamente: săruri de bismut, fier, cărbune medicinal,
spanac, urzici, afine, dude
• afecţiuni acute din sfera ORL - pot induce false melene şi/sau hemoptizii.

2. examenul obiectiv:
• semnele bolii de bază: steluţe vasculare, ascită, circulaţie colaterală (CH)
• tegumente şi mucoase palide, tahicardie, hipotensiune sau scăderea cu 4 unităţi a
TA sistolice la hipertensivi.
• dacă se pierde o cantitate importantă de sânge - semnele hipovolemiei acute: sete,
dispnee, vertij, astenie, lipotimie, puls accelerat, filiform, extremităţi reci,
transpiraţii profuze, hipotensiune arterială.

• tuşeul rectal – obligatoriu pentru obiectivarea melenei


• sonda nazogastrică – obligatorie pentru obiectivarea si monitorizarea hematemezei.
Examenul paraclinic:
1. examene de laborator:
• hemoleucograma: se repetă zilnic, indicator gravităţii hemoragiei şi
al răspunsului pacientului la tratament.
– Ht: evaluează extrem de precis anemia acută hemoragică - se modifică
la circa 30 minute de la debutul hemoragiei.
– Numărul reticulocitelor: apreciază răspunsul măduvei osoase
hematogene
– Leucocitele şi trombocitele - crescute la 2-5 ore în hemoragiile mari,
din cauza efectului catecolaminelor şi corticoizilor.
• teste de coagulare
• investigarea funcţiei renale - risc de IRA prerenală.
• Investigarea funcţiei hepatice: pentru a determina dacă există
afecţiuni preexistente care pot reprezenta chiar factor etiologic al
HDS
• Ionograma şi echilibrul acido bazic: markeri importanţi ai stării
biologice a pacientului, dar şi ai răspunsului la tratament
2. investigaţii imagistice:
A. endoscopia digestivă superioară:
• cea mai valoroasă investigaţie imagistică,
• poate fi efectuată la orice interval de timp de la debutul
hemoragiei, chiar şi în condiţii de instabilitate hemodinamică.
• poate fi şi metoda de tratament prin sclerozarea şi ligaturarea
varicelor esofagiene, injectarea de substanţe coagulante în
cazul ulcerelor, fotocoagulare, etc.
• Poate vizualiza :
– în plină sângerare: sângerare ” în pânză”, leziuni punctiforme active.
– Stigmate de sângerare recentă: cheaguri aderente, peteşii, vase vizibile,
ulceraţii simple Dieulafoy
– Leziuni cu potenţial de sângerare
– Leziuni cu risc de resângerare: ulcere cu vas vizibil
• Pe baza imaginilor mai sus menţionate, s-a efectuat clasificarea Forrest:
– FIa – sângerare în jet, cu origine arterială
– FIb – scurgere lentă nepulsatilă a sângelui dintr-o leziune
– FIIa – vase vizibile
– FIIb – cheag aderent
– FIIc – baza de culoare neagră a leziunii
– FIII – stigmat de sângerare
• Studiile au arătat că în stadiile F I, FIIa şi FIIb există o posibilitate mai mare
de resângerare.

Sângerare în jet, cu origine arterială. Aspect endoscopic.


B. tranzitul baritat gastro-duodenal:
• se efectuează de preferat după oprirea hemoragiei, la 24 - 48 ore.
• dezavantaje:
– nu poate fi efectuată în plină sângerare
– nu vizualizează cratere ulceroase acoperite de cheaguri sau leziuni
superficiale.
• Pentru leziunile superficiale poate fi însă utilizată tehnica în dublu
contrast, cu ajutorul căreia se vizulizează sursa HDS în 80-85 % din
cazuri.
C. arteriografia selectivă şi supraselectivă de arteră mezenterică şi trunchi
celiac.
• utilizată în hemoragiile cu un debit mai mare de 0,5 ml/min,
• nu poate vizualiza sângerări capilare cu debit mai redus.
• Poate vizualiza:
– sângerări la care endoscopia nu a fost concludentă,
– hemoragii arteriale din zone profunde,
– afecţiuni rare (hemobilia, teleangiectazia).
• utilizată ca metodă de tratament (hemostază angiografică), la pacienţii la
care nu s-a putut opri hemoragia pe cale endoscopică, cu contraindicaţie
de intervenţie chirurgicală.
D. Scintigrafia cu hematii marcate cu izotopi radioactivi:
• metoda cea mai precisă de diagnostic,
• neinvazivă,
• poate evidenţia hemoragii intermitente sau cu debit scăzut.
• dezavantaj - nu poate fi utilizată la femeia însărcinată.
E. CT cu s.c.
• poate evidentia hemoragia prin extravazarea intralumenala a
s.c. intravasculara
F. Explorarea intraoperatorie:
• se realizează
– în hemoragiile fudroaiante, la care nu mai este timp pentru
investigaţiile imagistice, sau
– la cele la care imagistica nu a găsit o sursă.
Gravitatea
• cantitatea de sânge pierdută - pierdere de sânge de peste 20%
din volemie:
– diferenţă de 30 bătăi/minut între AV în ortostatism şi în clinostatism
– diferenţă de 20 mmHg între TA în clinostatism şi cea în ortostatism.
• ritmul pierderii: sângerările cronice sunt mai uşor suportate de
organism
• repetarea sângerării: este un factor de prognostic grav
• posibilitatea ca pacientul să compenseze pierderile: bolnavii
taraţi (cirotici, neoplazici, vârstnici) compensează mai greu
orice pierdere
RECOMANDĂRI BIBLIOGRAFICE

• Popescu I, Beuran M – Manual de Chirurgie, volumul II, Editura Universitara


“Carol Davila”, Bucureşti, 2007
• Angelescu N – Hemoragii Digestive în “Actualităţi în chirurgie” sub redacţia C.
Constantinescu, Bucureşti, 1989
• Caloghera C – Chirurgie de urgenţă, Ed. Litera, Bucureşti, 1983
• Moody F, Miller Th - Schwartz - Principles of Surgery, ed 6, Mc Graw Hill 1994
• F.D. Ungureanu - Curs de Chirurgie - Editura Titu Maiorescu, Bucuresti 2012,
2014;