Sunteți pe pagina 1din 19

ICTERUL MECANIC

continuare
Tratament

• Factorii de prognostic postoperator sever :


– nivelul mare al bilirubinemiei  drenaj biliar preoperator
– colangita acuta: triada Charcot (febră, icter, durere abdominală intensă)
– condiţia biologică precară (anemie, denutriţie, tare asociate)
– Icterul sever şi colangita  insuficienţă hepatică de diverse grade.
– Tulburările de coagulare - în icterele prelungite  administrarea
parenterală de vitamina K.
– la pacienţii cu contraindicaţie chirurgicală / risc chirurgical crescut 
metode intervenţionale paleative de drenaj biliar (transparietal /
endoscopic).
• Obiectivele tratamentului icterului obstructiv sunt:
– realizarea rapidă a drenajului biliar (preferabil în tubul digestiv)
– tratarea obstacolului
• Momentul operator - dictat de gravitatea simptomatologiei.
• Tratamentul icterului colestatic
– chirurgical
– non-chirurgical.
A. Tratamentul nonchirurgical
• Poate fi:
1. Transcutanat
2. Endoscopic
3. Litoliza chimica
4. Litotritia ultrasonica extracorporeala.

1. Drenajul biliar percutanat transhepatic


– constă în introducerea în căile biliare intrahepatice (dilatate), sub ghidaj
radiologic, a unui cateter
• plasat deasupra obstacolului  drenajul biliar extern
• trecut transtumoral (internalizat) drenaj biliar extern internalizat.
– Indicaţii:
• paleaţie pentru neoplasmele cu obstrucţie billiară
• tratamentul colangitei
• drenaj biliar extern temporar pentru neoplasmele rezecabile, aflate în icter
intens (icterul sever creşte mortalitatea postoperatorie)
• acces pentru dilatarea stricturilor benigne
2. Tratamentul endoscopic
• poate fi
– curativ
– paleativ.
• presupune vizualizarea papilei, cateterizarea ei, colangiografie retrogradă
cu reperajul leziunii, biopsierea.
• tratamentul curativ - indicatii:
• litiaza de coledoc  papilosfincterectomie endoscopică + extragerea
calculilor
• stenoza benignă de cale biliară principală  dilatată / stentata
transpapilar
• stenoza inflamatorie de papilă Vater  papilosfincterotomie
• tratamentul paleativ:
– neoplasmele de cale billiară inoperabile  stent transtumoral paleativ
B. Tratamentul chirurgical

A. Drenajul biliar extern


B. Drenajul biliar intern
C. Rezecţiile:
• de cale billiară principală
• hepatectomii majore (dreaptă sau stângă, asociate cu rezecţia
segmentului respectiv de cale billiară)
• duodenopancreatectomia cefalică
D. Transplantul hepatic
E. Alte interventii
A. Drenajul biliar extern
• Indicat:
• după dezobstrucţii litiazice sau hidatice prin coledocotomie
• în colangita supurată
• paleativ în stenozele maligne avansate
• Modalităţi de realizare:
• colecistostoma (plasarea unui tub Pezzer în colecistul dilatat, exteriorizat
transparietal)
• drenajul transcistic (Santy) – plasarea unui tub de calibru redus în
coledoc prin cisticul secţionat (presupune colecistectomie)
• drenaj tip Kehr - tub în «T» plasat în coledoc prin breşa de
coledocotomie, suturată etanş în jurul acestuia
• drenaj biliar transligamentar - plasarea axială a tubului în calea billiară
principală prin ligamentul rotund, cu / fără repermeabilizarea venei
ombilicale
• drenaj transhepatic - reperajul unui canal biliar intrahepatic periferic
dilatat şi cateterizarea arborelui biliar prin intermediul acestuia
B. Drenajul biliar intern
• indicat:
• după dezobstrucţii litiazice / hidatice, cu coledoc dilatat:
– coledoc defuncţionalizat (coledoc larg, cu perete gros)
– leziune asociată de papila Vater (oddită)
• litiază intrahepatică  cale de evacuare largă pentru eliminarea calculilor)
• stenozele maligne distale  paleativ
• Modalităţile de realizare:
• Derivatii colecisto-gastrice / jejunale
• derivaţii hepatico(coledoco)- digestive;
• cu duodenul
• cu jejunul (ansă în “Y” sau “omega”)
• derivaţii hepato-digestive (Doglioti) – se anastomozează stomacul / jejunul
la o tranşă hepatică la nivelul căreia se găseşte un vas biliar dilatat
• papilosfincterotomia transduodenală
C. Rezecţia de CBP:
• rezecţia confluenţei canalelor hepatice – pentru tumori dezvoltate la acest nivel, fără
extensie intrahepatică
• rezecţia segmentară a CBP - în stenoze benigne
• rezectia segmentara a CBP asociata cu:
– hepatectomia dreaptă / stângă (în bloc cu confluenţa canalelor hepatice) - pentru
tumori de carrefour biliar, cu extensie predominant pe unul din canale (tumora
Klatskin)
– rezecţia cefalo-pancreatică
• duodenopancreatectomia cefalică - pentru neoplasmul de cap pancreas, de
coledoc distal, carcinom periampular, pancreatită cronică
• cu rezecţie gastrică distală (operatia Whipple)
• cu prezervarea pilorului (operatia Traverso-Longmire)
• pancreatectomia cefalică cu conservarea duodenului - numai în pancreatita
cronică cefalică, sau tumori benigne /cu malignitate redusă
 ampulectomia - pentru tumorile ampulare benigne / ampuloamele maligne vegetante
limitate la mucoasă,
• consta în rezecţia ampulei lui Vater, urmată de sutura canalelor coledoc şi
pancreatic la peretele duodenal.
 hepatectomia dreaptă / stângă în bloc cu CBP si duodenopancreatectomie cefalica
– pentru tumori difuze de CBP / tumori carrefour biliar + adenopatii tumorale peri- si
retropancreatice
D. Transplantul hepatic
• Indicatii: icter prin colestază intrahepatică (ciroza billiară, colangita
sclerogenă primitivă, atrezia de căi biliare, boala Caroli forma difuză),
fara alternative terapeutice.
E. Alte interventii:
• tratamentul chistului hidatic
• limfadenectomia pediculara, in adenopatiile pediculare compresive.
• Tratament chirurgical minim invaziv:
– Abord:
• Laparoscopic
• Robotic
– Tehnici:
• Laparoscopie exploratorie
• Coledocolitotomie cu extragerea calculilor cu sonda Dormia
– Poate fi asistata prin
» Colangiografie intraoperatorie
» Ecografie intraoperatorie
» Coledocoscopie
» ERCP (tehnica rendez-vous)
– drenaj transcistic / stentare endobiliara
• Duodenopancreatectomie cefalica
• By-pass biliar:
– coledoco-duodenal
– hepatico/coledoco-jejunal (pe ansa in Y)
– colecisto-jejunal
• Pacient in varsta de 21 ani
• Investigat pentru icter sclero- • Tratament
tegumentar, • martie 2016 - DBE internalizat cu scaderea BT la
– CT in ian 2016 2mg/dl
• formatiune tumorala • aprilie-august 2016 - CHT cu Cisplatin si
hemificat drept de Doxorubicina.
8,5/7,5cm • iunie 2016 - CT de control:
– cu invazie de • regresia tumorala
carrefour biliar • disparitia trombului din VP
• hipertrofie compensatorie a hemificatului
– tromboza de VPD
stang
cu extensie in VP.
• august 2016 - RMN:
– AFP>400ng/ml - suspic de • regresia tumorala la 4/3,5cm
HCC • tromboza de ram portal drept
– PBH - hepatoblastom. • nu se vizualizeaza AH dr;
– BT de 29mg/dl • AH com si AH stg fara semne de invazie
• Diagnostic diferential tumorala
• septembrie 2016
– Klatskin
• AFP ↓la 62,8ng/ml.
• functie hepatica buna, BT normala.
• EDS si EDI – normale.
• Fara metastaze la distanta.
• Operatia
• hemihepatectomie dreapta cu
• Operatia
• hemihepatectomie dreapta cu
• rezectie de cale biliara principala si
carrefour biliar
• examen hp extemporaneu:
inflamatie cronica nespecifica si
acuta supraadaugata si
modificare reactiva epiteliala
• rezectie segmentara de vena porta cu
porto-porto-anastomoza T-T
• colangio-jejuno-anastomoza T-L pe
ansa in Y.
• limfadenectomie
• artera hepatica comuna,
• artera hepatica stanga accesorie,
• trunchi celiac
Diagnostic:
➢Cancer de cap de pancreas cu invazie de
➢coledoc distal,
➢AHD inlocuita din AMS si
➢vena porta

Preoperative MRI

Preoperative CT
• Tratament:
➢ DPC tip Whipple cu rezectie segmentara de VP si rezectie AHD
➢ Reconstructie:
❖ Anastomoza termino-terminala porto-portala
❖ Anastomoza wirsungo-jejunala termino-laterala
❖ Anastomoza gastro-jejunala termino-laterala
❖ Anastomoza hepatico-jejunala termino-laterala
➢ Hepatectomie dr
➢ Limfadenectomie hil hepatic
• G.A. 64 de ani; 17.10.2016
• TUMORA CEFALICA PANCREATICA (VARIANTA ANATOMICA: ARTERA HEPATICA STANGA SI
ARTERA HEPATICA DREAPTA DIN TRUNCHIUL CELIAC). ICTER MECANIC
• DUODENDOPANCREATECTOMIE CEFALICA TIP WHIPPLE
• B.V. 64 de ani; 22.08.2016
• NEOPLASM CEFALOPANCREATIC INVAZIV LOCOREGIONAL (ARTERA HEPATICA COMUNA, VENA
PORTA, COLEDOC, DUODEN). ICTER MECANIC. LITIAZA VEZICULARA OPERATA (IUNIE 2016 -
COLECISTECTOMIE). PERIVISCERITA
• DISTRUCTIE TUMORALA PANCREATICA CU RADIOFRECVENTA SUB GHIDAJ ECOGRAFIC.
PUNCTIE BIOPSIE TUMORA PANCREATICA. GASTRO-ENTERO-ANASTOMOZA L-L
TRANSMEZOCOLICA POSTERIOARA. HEPATICO-JEJUNO-ANASTOMOZA L-L PE ANSA IN Y TIP
ROUX PROTEZATA PE STENT. VISCEROLIZA. ECOGRAFIE INTRAOPERATORIE