Sunteți pe pagina 1din 51

Ciroza hepatică

Transplantul hepatic

Prof. I. Popescu
CIROZA HEPATICĂ

Generalități

• Definiție: afecțiune caracterizată prin dezorganizarea difuză a arhitecturii


lobulare și vasculare hepatice prin fibroza si noduli de regenerare.
• stadiul final al bolilor hepatice cronice.
• morfologic:
• ciroza micronodulară
• ciroza macronodulară
• ciroza mixtă
Etiologie
Tablou clinic
• Manifestări generale: • Manifestări gastrointestinale
• astenie, stare generală alterată, • litiază biliară
• anorexie, scădere ponderală, • hemoragie digestivă (varice esofagiene/
gastrice/ rectale; gastropatia/colopatia
• hipotrofie musculară
portal hipertensivă)
• Manifestările cutaneo-mucoase:
• Manifestări hematologice:
• diminuarea pilozității toracice, axilare și
• splenomegalie cu hipersplenism
pubiene;
hematologic sever
• angioame stelate (stelute vasculare)
• Manifestări renale
• eritroză palmarã;
• edeme (hiperaldosteronismul secundar
• retracția aponevrotica Dupuytren retenție H2O și Na)
(asociatã cu etiologia etanolicã);
• xantoame/xantelasme (asociate cu ciroza
biliarã primitivã);
• hipocratism digital
• icter scleral și cutaneo-mucos
(decompensare hepatica);
• Manifestări respiratorii – dispnee
• Manifestări cardiovasculare
• debit cardiac ↑
• tensiune arterială ↓
• Modificări endocrine:
• hipogonadismul cu feminizare (ginecomastie, distribuția specifică a pilozității,
eritroză palmară, angioame stelate)
• intoleranța la glucoză
• Manifestări musculo-scheletale
• diminuarea masei musculare
• crampe musculare
• dehiscența mușchilor drepți abdominali, hernie ombilicală
• osteodistrofie hepatică
• osteo-artropatia hipertrofică
• Tulburări de somn
• insomnie;
• inversarea bioritmului circadian veghe-somn
Explorări paraclinice

• Laborator:
• teste de injurie hepatocelulară - AST, ALT, LDH
• teste de injurie biliară și colestaza: BT, BD, FA, GGT
• teste de capacitate de sinteză hepatică: albumina, factorii coagulãrii și
timpul de protrombină
• teste etiologice:
• teste serologice și moleculare pentru virusurile hepatitice
• sideremia, feritina, ceruloplasmina
• autoanticorpi - ANA, AMA, ASMA, LKM
• teste de screening și diagnostic pentru carcinomul hepatocelular:
• AFP
• des-γ-carboxiprotrombina
• Investigații imagistice:
• Ecografia abdominală
• evaluează dimensiunile, forma și ecostructura parenchimului hepatic
• detectează: steatoza, semnele de HTP (splenomegalie, ascita), HCC
• CT – în suspiciunea de HCC, in evaluarea HTP, in vederea transplantului
• Endoscopia – detectează varice esogastrice, gastropatie / colopatie
hipertensiva
• RMN
• acuratețe mare în diagnosticarea leziunilor focale intrahepatice
• Laparoscopia – diagnostic macroscopic, biopsie hepatică
Severitatea cirozei

Clasificarea Child-Turcotte-Pugh

Supravietuire la 2 ani
85%
57%
35%
• scorul MELD (Mayo Model for End-stage Liver Disease)
• utilizat alocarea ficatului pentru transplant după criterii uniforme.
• variabile: bilirubina serică, INR, creatinină serică, dializa
MELD = 3.78×ln[bilirubinemie totala (mg/dL)] + 11.2×ln[INR] +
9.57×ln[creatininemie (mg/dL)] + 6.43
• scorului MELD este superior faţă de scorul Child la:
• pacienti cirotici cu insuficienţa renală.
• pacienţii cirotici aflaţi pe lista de aşteptare pentru transplant

• scorul PELD - echivalentul pediatric al scorului MELD


• ține cont de deficitul de creştere (tabelat, bazat pe sex, înălţime şi greutate)
Diagnosticul diferențial

• Diagnosticul diferențial:
• Hepatitele cronice - indiferent de etiologie
• Hipertensiune portala de alta cauza decat ciroza
• Fibroza hepatică congenitală,
• Hiperplazia regenerativă nodulară,
• Schistosomiaza hepatică
Complicații

• Icter (vezi curs despre icter)


• peritonită bacteriană spontana (vezi curs despre peritonite)
• hemoragie variceală (vezi curs de hemoragii digestive)
• encefalopatie hepatică
• sindromul hepato-renal
• sindrom hepato-pulmonar
Encefalopatia portală

Definitie
• spectru de anomalii neuro-psihice, instalate progresiv sau brusc, pe fondul
disfunctiei hepatice
• se exclud alte afectiuni cerebrale
Fiziopatologie
• Toxinele majore - amoniacul şi substanţele endogene - acţionează pe complexul
receptor GABA-benzodiazepine din SNC
Clinic
• Tulburari neurologice: modificari ale personalitatii, afectarea intelectului si
scaderea nivelului de constienta (somnolenta, obnubilare coma)
Paraclinic
• Laborator: amoniemie >60 microgr/dl, glutamina din LCR >15 mg/dl
• EEG: unde cu amplitudine mare cu frecventa mica sau unde trifazice
• CT si/sau RMN
Sindromul hepatorenal
• Apare la pacienţii cu CH cu HTP
• Consta in decompensare hepatica + insuficient renala:
• Debut rapid (tip I)
• Debut insidios (tip II)
• Fiziopatologie: stimularea sistemului simpatic si a sistemelor vasoactive endogene
vasoconstrictie arteriala renala rata de filtrare glomerulară ↓
• Clinic - oligurie anurie
• Paraclinic
• ↑ uree, creatinina serica (>1,5mg/dl), clearence creatinina (<40mL/min)
• ↓ rata de filtrare glomerulara
• ecoDoppler renal – diagnostic precoce
• Profilaxie
• prevenirea factorilor precipitanţi (peritonita bacteriana spontana)
• transplantul hepatic la pacieţii cu HTP severa
Sindromul hepatopulmonar
• Apare la pacienţii cu CH cu/fara HTP
• Fiziopatologie
• incompetenta ficatului afectat de a metaboliza agentii vasodilatatori pulmonari
• productie hepatica de substante vasodilatatoare
• inhibarea hepatica a substantelor vasoconstrictoare

• dilatatii vasculare intrapulmonare.


• schimb anormal de gaze cu gradient alveolo-arterial ↑
• hipoxemie
• Clinic:
• dispnee de efort – simptomul cel mai frecvent
• platipneea (dispnee la trecerea din clinostatism in ortostatism)
• ortodeoxia (desaturare in O2 la trecerea din clinostatism in ortostatism)
• hipocratismul digital,
• pat unghial şi buze cianotice
• Paraclinic
• masurarea pO2 si a gradientului de oxigen alveolo-arterial
• probe funcţionale pulmonare
• ecografie cu contrast
• scintigrafie pulmonară
• angiografie pulmonară
Tratament

• Conservarea functiei hepatice:


• menținerea/ameliorarea stării de nutriție, dietă adecvată
• evitarea consumului de alcool
• tratamentul afectiunii etiologice (hepatita VHB, VHC, etc)
• tratament trofic hepatic (silimarina, sargenor)
Tratamentul ascitei
1. Tratament medical
• restricția de sare
• diuretice
• spironolactona este tratamentul principal - inhibă
hiperaldosteronismul secundar
• când nu se obţine o diureză suficientă se asociază furosemid.
• paracenteza
2. Tratament chirurgical
• Șuntul peritoneo-venos
• consta in montarea unui sistem continuu cu valvă unidirecţională ce
permite trecerea lichidului din cavitatea peritoneală în circulaţia
sistemica venoasă (vena jugulara interna, vena safena)
• indicație majoră: ascita refractară la tratament
• contraindicații: peritonita bacteriană, sepsisul sistemic, insuficienţa
cardiacă congestivă, episod de sângerare variceală recentă, encefalopatie
severă, ascita închistata
Tratamentul complicatiilor
1. Tratamentul encefalopatiei portale
• Medical
• Obiective
• diminuarea producţiei de amoniac: lactuloza, antibiotice neresorbabil
din tubul digestiv (de electie Rifaximin 3 x 400 mg/zi), L-ornitine L-
aspartat, Zn
• Controlul factorilor precipitanti:
• Tratamentul hemoragiilor gastro-intestinale
• Tratamentul insuficientei renale
• Tratamentul infectiilor (peritonita bacteriana spontana, etc)
• Tratamentul constipatie
• terapia diuretica cu hipopotasemie
• Eliminarea medicamentelor cu efect inhibitor pe SNC (BZD,
barbiturice, opiacee, antidepresive, antipsihotice)
• Sistarea aportului crescut de proteine
• reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica
• Transplantul hepatic – tratamentul definitiv
2. Tratamentul sindromului hepatorenal
• Optimizarea tensiunii arteriale:
• Repletie volemica, albumina
• Vasocontrictoare sistemice: analogi de vasopresina (terlipresina,
ornipresina), octreotid si agonisti alfa-adrenergici (noradrenalina)
• Vasodilatatoare renale directe: misoprostol, antagonisti de endoteline
• Suport artificial hepato-renal: ultrafiltrare continua, dializa hepatica
(MARS, Prometheus) – numai cand este posibila regenerarea hepatica /
transplantul hepatic
• Transplant hepatic / transplant combinat ficat si rinichi
3. Tratamentul sindromului hepato-pulmonar
• Interventional: embolizarea percutanata a sunturilor pulmonare arterio-
venoase
• Transplantul hepatic - de elecţie.
TRANSPLANTUL HEPATIC

Indicații (principale)
Insuficiența hepatică acută
• Hepatite virale
• Intoxicații
• Afecțiuni metabolice acute (boala Wilson)

Boli terminale de ficat (end-stage liver • Afectiuni hepatice autoimune


disease) • hepatita autoimună
• Ciroza • colangita sclerogenă primitiva
• toxic-nutrițională (alcoolică) • ciroza biliara primitiva
• virală • Afecțiunile metabolice congenitale:
• Afectiuni hepatice congenitale: • glicogenozele
• Atrezia/hipoplazia biliara • deficitul de alfa 1 antitripsină
• Boala Caroli • hipercolesterolemie familiala
• Boala Wilson
Cancerul hepatic
• Carcinomul hepatocelular – indicația optima in criteriile Milano:
• tumoră unică cu diametru < 5 cm
• ≤3 tumori cu diametru < 3 cm
Tehnica

Transplant cu ficat intreg:


• Donator - recoltarea grefei hepatice (donator in moarte cerebrala)
• Prezervarea grefei (statica, la rece)
• Receptor:
• Explantare (hepatectomia totală)
• Implantarea grefei, cu
• reconstructie vasculara
• vena cavă – anastomoza cavo-cavă prin triangulație
• vena portă – anastomoza porto-portală T-T
• artera hepatică – anastomoza T-T
• reconstructie biliara
• anastomoza biliara / bilio-digestiva hepatico-jejunoanastomoză T-L pe ansă în Y
a la Roux
OPERATIA LA DONATOR

Donor positioning
Recoltarea grefei de la donator in moarte cerebrala

Incizie: sternotomie +
laparotomie mediana
Evaluarea macroscopica a grefei
Recoltare

• Mobilizare hepatica
• Colecistectomie & disectia elementelor
hilului hepatic (cale biliara principala,
vena porta, artera hepaitca

s3

Identificarea variantelor anatomice


ale arterei hepatice
• Canularea indirecta a venei porte prin intermediul venei mezenterice inferioare
• Canularea directa a aortei infrarenala
• Manevra de “Cross-clamping” (dupa heparinizare:
• Clamparea aortei sub-diafragmatic si deasupra bifurcatiei iliace
• Perfuzarea cu solutie de prezervare (Wisconsin, Custodiol) a venei
porte (2l) si aortei (5l) prin intermediul canulelor
• Sectionarea VCI subdiafragmatic si infrarenal
• Refrigerare prin introducerea intracavitara de gheata sterila
• Ordinea recoltarii organelor:
• Inima si plamani
• Ficat si pancreas
• Rinichi
Prepararea grefei pe back-table

29
30
Pregatirea in vederea transportului.
Timp de ischemie rece (de la momentul manevrei de
cross-clamping si pana la finalizarea anastomozelor
vasculare pentru implant) <12 ore
OPERATIA LA RECEPTOR

Dg: HCC segmente 6-8 (segment 8 - 2.3 cm; segment 6 - 0.9 cm) grefat pe
CH VHB+VHD decompensată portal și parenchimatos (MELD 16).

Hepatectomie totala

Ascită Ciroză hepatică


macronodulară
HCC S8
HCC S7
HCC S7
Implantarea grefei

Reconstructia VCI –
tehnica prin triangulatie
Implantarea grefei

Reconstructia VCI –
tehnica prin triangulatie
Reconstructia portala –
anastomoza termino-
terminala
The donor common
hepatic artery with/without
Reconstructia arteriala –
a aortic patch
anastomoza is sutured to
termino-terminala

the recipient hepatic artery


at the gastroduodenal
artery junction
Reconstructie biliara –
coledoco-coledoco
anastomoza
VARIANTE TEHNICE DE TRANSPLANT

• de la donator viu (living-related): hemificat dr/stg, sectiune laterala stg /


sectiune posterioara dr
• cu ficat împărţit (split liver)
• domino
• auxiliar
• cu ficat redus (reduced-size)
TH de la donator viu

• Reprezintă una din cele mai importante descoperiri în domeniul TH.


• Sursă unică de grefe deoarece ficatul este direcționat către un anumit pacient
și nu necesită sistem de alocare;
• Pentru pacienții pediatrici – sursă principală de donatori.
• Pentru adulți – indicații bune în cazuri selectate.
TEHNICA CHIRURGICALĂ

TH de la donator în viață CU
HEMIFICAT DREPT
cu VHM
VHD

VHM

VHD+VHM

VCI
TH de la donator în viață
CU HEMIFICAT DREPT fără
VHM
cu reconstrucție venoasă

S8

S5
TH cu ficat impartit

• Necesită donatori cu anatomie hepatică normală și fără factori


de risc de compromitere a funcției grefei hepatice.
• Supraviețuirea după TH split este comparabilă cu cea după TH
convențional;
• Incidență ↑ a complicațiilor biliare și vasculare.
TEHNICA
CHIRURGICALĂ
Dezavantaje:

•Durată mai mare a operației cu


timp de ischemie rece prelungit;
•Răspuns inflamator crescut la
EX-VIVO reperfuzie;

•Funcție redusa a grefei;

TEHNICA
CHIRURGICALĂ

• Timp de prelevare prelungit;


IN-SITU
• Necesită experiență chirurgicală
mai mare.
TH Domino

Donator Primitor & Donator marginal Primitor marginal


cu boală ereditară metbolică: (i.e. cu ciroză+ HCC)
•polineuropatie amiloidotică familială;
•hipercholesterolemie familială.
TH Domino (combinat cu TH Split)

1 Donator decedat– 3 TH

Copil cu glicogenoză

split

Adult cu
hipercolesterolemie
familială.

domino
Adult cu HCC grefat
pe ciroză.
Imunosupresie

• Utilizate pentru a preveni reacția de rejet a grefei.


• Agenți farmacologici
• Inhibitori de calcineurină: Tacrolimusul (de electie) și Ciclosporina (rar)
• Inhibitori mTOR: Sirolimusul / Everolimus (preferat in hepatocarcinom)
• Micofenolatul mofetil (doar in asociere)
• Corticosteroizii (rar)
• Azatioprina (f. rar)
• Agenți biologici
• Anticorpi monoclonali anti-CD2, CD3, CD25 (Basiliximab)
• Anticorpi policlonali – anti-timocitari
Complicatii specifice

• Complicatii legate de grefa:


• Nonfunctie primară a grefei – gravă; necesită retransplant
• Disfunctie primara a grefei
• Complicații chirurgicale
• Hemoragice
• Complicații biliare: fistule, stenoze
• Complicatii vasculare: tromboze / stenoze de arteră hepatică, venă
portă / drenaj venos
• Complicații imunologice: rejetul hipercut (f. rar), acut, cronic
• Complicatii legate de imunosupresie: predispozitie la infectii, detresa
medulara, insuficienta renala, neoplazii
• Complicații legate de recidiva bolii inițiale
Rezultate
Aprilie 2000 – Septembrie 2017
877 transplanturi hepatice la 841 pacienti (36 re-LT)
in Romania
M/F: 501/340; varsta medie 45 yrs (mediana 50, interval 7 luni - 68 ani)

Nr Tx/an 122
120
17
100 96 95
9 2
7
80 75
65
60 51 105 45
43
40 31 32 87 86 4

17 20
20 16 12 16 11 41
8
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Centrul de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic- Institutul Clinic Fundeni, București


Centrul de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic- Spitalul Clinic “Sf. Maria’’, București
Centrul de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic- Spitalul Clinic “Sf. Spiridon’’, Iași
Supravietuirea la distanta
1 an 88.8%
3 ani 82.5%
5 ani 79.2%