CAPITOLUL 1.

NOȚIUNI DE ANATOMIE A SISTEMULUI NERVOS

Funcţionarea organismului depinde întotdeauna de funcţiile izolate ale diferitelor organe,
coordonate, controlate şi conduse în mod special de sistemul nervos.

Sistemul nervos este cea mai complexă structură a organismului,esențială pentru percepția
senzorială,reglarea funcțiilor corpului acestea fiind:digestia,controlul ritmului
cardiac,respirația,controlul motilității,dezvoltarea limbajului,gândirii și memoriei.

Sistemul nervos central este compus din:măduva spinării,trunchiul cerebral,cerebelul,diencefalul

și emisferele cerebrale. Acestea sunt protejate de două tipuri de învelișuri :

 învelișul osos (craniul care adăpostește creierul,și coloana vertebrală care

adăpostește măduva spinării);

 meningele în a cărui alcătuire intră trei membrane fibroase care acoperă în

întregime creierul și măduva spinării : dura mater,arahnoida și piamater.

Sistemul nervos este împărțit în :

 sistem nervos somatic-al vieții de relație,asigură echilibrul dintre organism și

mediu.

 sistemul nervos vegetativ-reglează activitatea organelor interne.

Sistemul nervos are două părţi importante, cu efecte reciproce:

1. sistemul nervos central care cuprinde creierul şi măduva spinării.

2. sistemul nervos periferic care cuprinde totul înafară de ţesutul nervos din sistemul
central.

Sistemul periferic are două componente: sistemul nervos somatic şi sistemul nervos vegetativ. O
sarcină importantă a sistemului nervos somatic este adunarea informaţiilor de la organele de simţ
şi transmiterea lor la sistemul nervos central,dar şi transmiterea impulsurilor primite de la acesta
la muşchii scheletici,producând astfel mişcările comandate.Sistemul nervos somatic are două
componente importante:sistemul senzorial şi cel motor.Informaţiile venite din mediul exterior
sunt culese de organele de simţ şi sunt recepţionate de celulele receptoare(receptori).Din aceşti
receptori,impulsurile rezultate ajung prin fibrele nervoase senzitive la sistemul nervos central.În
timp ce nervii senzitivi transportă informaţia de la organele de simţ la sistemul nervos
central,nervii motori transmit comenzile sistemului nervos central spre muşchi şi spre organele
motoare.Mănunchiul de fibre motorii şi senzitive ce împânzesc un organ alcătuiesc nervii.Din
sistemul nervos central pornesc 43 de perechi de nervi, dintre care 12 perechi sunt perechi de
nervi cranieni (conţin fibre senzitive) şi 31 sunt perechi de nervi spinali (conţin şi fibre motorii,
şi fibre senzitive).Sistemul nervos vegetativ coordonează funcţionarea organelor interioare şi a
glandelor.Elementele de bază ale sistemului nervos sunt celulele nervoase,numite neuroni care se
găsesc în număr de milioane,şi care împânzesc tot organismul uman. Neuronul este unitatea de
baza a sistemului nervos si are rol de a primi informaţii dintr-un punct al organismului şi de a le
transfera altor celule nervoase care să declanşeze o anumită reacţie,de exemplu,contracţia
anumitor grupe musculare.Neuronii sunt sensibili la stimulii exteriori:leziuni mecanice, infecţii,
presiune,modificarea chimică a mediului înconjurător, lipsa de oxigen, etc. Toţi aceşti factori îi
pot deteriora. Deteriorarea neuronilor poate avea consecinţe grave ,deoarece celulele distruse nu
se refac niciodată.

Unul dintre principalii neurotransmițători de la nivelul sistemului nervos este dopamina,o

substanță care transmite informația între neuroni și creier.Această substanță fiind implicată într-o
varietate largă de activități diferite,de exemplu:controlul motilității și al mișcărilor musculare.

Descoperită în 1958, dopamina participă la numeroase funcţii, printre care controlul, declanşarea
şi executarea mişcărilor voluntare şi ale ajustărilor posturale care le sunt asociate. De fapt,
degenerescența neuronilor conţinând dopamină (neuroni dopaminergici) proveniţi din locus niger
şi proiectându-se pe striatum, una dintre structurile ganglionilor bazali, este responsabilă de
mişcările anormale ce caracterizează maladia lui Parkinson.
CAPITOLUL 2.

BOALA PARKINSON
ISTORIC
Boala Parkinson este cunoscută din cele mai vechi timpuri, medicul greco–roman,Galen
descriind 2 tipuri de tremur, respectiv al mâinilor și corpului. Abia în 1817 este recunoscută ca
afecțiune medicală, odata cu publicarea "Eseului despre paralizia tremurătoare" unde Dr. James
Parkinson, cel care a dat denumirea afecțiunii (născut în 1755, ca fiul unui chirurg şi a unei farmaciste)
scria:

"Simptomele sunt percepute inițial ca un sentiment de slăbiciune uşoară, cu înclinație, cu un

tremur în unele ocazii. Pe măsură ce boala se agravează pacienții sunt nevoiți să se aplece în
față în timpul mersului pe jos păşind cu paşi mai scurti târşiitori şi adăugati sau într-un ritm
mult mai rapid”.
DEFINIȚIE ȘI CAUZE
Boala Parkinson este una dintre cele mai cunoscute boli neurologice cronice,determinate de
dispariția unor neuroni din creier care sunt resposabili de producerea unei substanțe
indispensabile pentru transmiterea informației între celulele nervoase,aceasta fiind dopamina.
Este în prezent a doua boală degenerativă după Alzheimer,și a doua cauză de handicap funcțional
după AVC.

Tulburările legate de boala Parkinson are o prevalență de 1 % la populația peste 60 de ani.

Debutul se situează între 50 și 60 de ani,fără predominență de sex. Pe măsură ce pacienții
înaintează în vârstă,simptomele devin tot mai evidente iar tratamentul mai puțin eficient.

În momentul manifestării primelor simptome,se crede că 60-80% din celulele din zona de control
a activităților motorii sunt deja distruse. Pe lȃngǎ simptomele fizice, pacientul poate experimenta
depresie, anxietate sau fricǎ, toate acestea cauzate de conștientizarea bolii. De asemenea pot
apǎrea dificultați ȋn gȃndire pe mǎsurǎ ce boala avanseazǎ.

Factori ce pot conduce la apariția bolii

 Ambientali:expunerea la pesticide este asociată cu un risc crescut de dezvoltare a
bolii Parkinson prin distrugerea neuronilor, riscul crescând cu până la 70% comparativ
cu persoanele care sunt ferite, potrivit unui studiu realizat la Universitatea Harvard din
S.U.A.

 Neurotoxinele : ingerarea unor droguri de tipul heroinei, respectiv a substanței

M.P.T.P (1 metil 4 fenil 1, 2,3, 6 tetrapiridina) poate conduce la moartea neuronilor
producatori de dopamine.

 Neuroprotectia:celulele producatoare de dopamină sunt expuse unui risc sporit

din partea radicalilor liberi. Principala coenzimă evidențiată cu un efect antioxidant este
coenzima Q 10.

 Virușii:desi dupa apariția unor cazuri de Parkinson,ca urmare a epidemiilor de

encefalită, s-a acreditat ideea vinovăției unui virus, cercetările au relevat
improbabilitatea ca boala să fie infecțioasă.

 Loviturile la cap: vătămările grave sau repetate la cap pot cauza boala,exemplul
cel mai cunoscut fiind boxerul Muhamad Ali alias Casiu Clay.
Tipurile de Parkinson

 Sindromul akinetic rigid este caracterizat prin înțepenire și lipsa mobilității,

incluzând degenerarea corticobazală, atrofia sistemică multiplă și paralizia supranucleară
progresivă.

 Sindronul hiperkinetic este asociat cu mobilitate excesivă respectiv tremurul.

 Degenerarea corticobazală are similitudini cu paralizia supranucleară, având pe

lângă simptomele clasice și afectarea memoriei, percepției vizuale, vorbirii
comportamentului.

 Demența cu corpi Lewy simptomatic prezentând caracteristici atât sindromului

Alzaheimer cât și a bolii Parkinson.

 Parkinsonul indus medicamentos se manifestă la 7% din pacienți, aparând după

tratamentul cu anumite medicamente.

 Tremurul esențial este diferit de tremurul în repaus, fiind un tremur de acțiune, el

devine evident, când partea respectivă este folosită. Boala se manifestă progresiv.

 Atrofia sistemica multipla are trei grupuri de simptome :

 de tip Parkinson;

 cerebrale cu dificultăti de coordonare, miscări, echilibru;

 dificultăți de autonomie, respectiv controlul excreției,transpirație, sexuale etc.

 Parkinson post encefalitic, a apărut în 1916-1926 ca urmare a virozei encefalitis

letargică, nemai fiind semnalată actual.

 Paralizia progresivă supranucleară la care apar dificultăți în mobilitatea ochilor,

vorbire, deglutiție, echilibru.

 Parkinsonul vascular apare ca urmare a unor atacuri mici de apoplexie într-o

parte a creierului.
DIAGNOSTIC

Diagnosticul bolii Parkinson se bazează pe examenul clinic și nu pe examenul paraclinic.

Simptomele clinice fundamentale sunt:

 Bradikinezi – definite ca o scădere a vitezei de realizare a miscărilor (lentoare).

 Rigiditate musculară și tremorul de repaus alături de instabilitatea

postulară,mersul cu pași tânjiți și postură în hiperflexie.

Oricare din aceste semne principale ale bolii (hipokinezie,rigiditate sau tremurătură) poate fi un
prim simptom.

Mișcările sunt din ce în ce mai grele (hipokinezie care poate ajunge până la akinezie).

Hipokinezia însemnă dificultate în inițierea și execuția mișcărilor voluntare,sărăcia și lentoarea

lor,imposibilitatea executării mișcărilor repetate. Un semn clar de hipokinezie este pierderea
mișcărilor automate (în timpul mersului dispar mișcările de pendulare ale brațelor). Anumite
miscări devin din ce în ce mai dificile sau imposibile:spălatul pe dinți,încheiatul nasturilor,tăiatul
alimentelor.

Hipokinezia afectează în mod special și mișcările feței,ducând astfel la sărăcirea mimicii

(hipomimie),clipitul din ce în ce mai rar și fixarea privirii. Fasciesul are un aspect de mască
rigidă,inexpresivă,pe care nu se reflectă emoțiile. Scrisul bolnavului este micrograf (scrisul de
mână devine mic și înghesuit),vorbirea este lentă,monotonă,întreruptă de accelerări(tahifemie)
ajungând neinteligibilă,iar acțiunile cotidiene obișnuite cum ar fi toaletarea,îmbrăcatul și
alimentația se prelungește foarte mult (bradikinezie).

Akinezia, simptom fundamental care constă în pierderea iniţiativei motorii, bolnavul este imobil,
facies inexpresiv, fix, clipitul este rar sau chiar lipseşte, mişcările automate sunt diminuate sau
absente, vorbirea şi înghiţirea pot deveni mai dificile şi persoanele respective se pot îneca sau pot
pierde saliva pe la colţurile gurii.

Atitudinea pacientului care suferă de boala Parkinson este în flexie,capul și trunchiul sunt
înclinate înainte,membrele superioare sunt în flexie și adducție,cele inferioare doar în flexie.
Mersul se face cu pași mici,târșiți,iar corpul își păstrează atitudinea generală în flexie,delasându-
se în bloc,ca o piesă unică. Tulburările de echilibru se manifestă sub formă de greutate la
întoarcere,pulsiuni (tendințe irezistibile de deplasare în anumite direcții) acestea duc frecvent la
căderi și răniri.

Hipertonia realizează rigiditatea parkinsoniană ce întrunește toate caracterele hipertoniei

extrapiramidale. Ea este globală,plastic(ceroasă),discontinuă(cedează în secade),este exagerată
de oboseală,frig,emoții și cedează în somn.
Anxietate este un simptom precoce în cazul bolii Parkinson: poate să apară atât sentimentul de
teamă şi nelinişte dar şi atacurile de panică, fără nici un motiv aparent. Inima va începe să bată
cu putere, bătăile acesteia se vor accelera, mintea va fi invadată de fel şi fel de lucruri oribile.
Chiar dacă atacul de panică dureaza doar câteva minute, va fi greu de uitat.

Demenţa survine tardiv în evoluţia bolii Parkinson şi afectează 15%-30% din pacienţi.Memoria
recentă este afectată.

Tremorul parkinsonian are amplitudine moderată, apărut uneori la debut, alteori în formele
akinetice-hipertonice are caracter de postură, apare în repaus şi dispare cu
ocazia mişcărilor voluntare sau vorbirii. Tremurătura are o frecvență de 4-7 cicli pe
secundă,apare în repaus sau uneori la menținerea unei atitudini (tremurătura de postura),se
atenuează sau dispare în timpul mișcărilor și in somn. Are localizare distală la membre,fiind mai
frecventă la cele superioare,evocă gestul de numărare a banilor sau răsucire a țigărilor. La pumn
imită mişcarea de batere a tobei. Bărbia tremură, dar mişcarea involuntară nu se produce la cap,
corpul nu tremură, el este antrenat de mişcările involuntare ale picioarelor. Tremurătura la
membrele inferioare evocă mișcările de pedalare sau de bătut tactul.

Debutul tremurului se face de obicei la unul din membrele superioare iar după bilateralizare
tremurul rămâne mai evident pe partea unde a debutat. Tremurătura parkinsoniană rezultă din
contracția ritmică a agoniștilor și antagoniștilor.

Alte tulburări neurologice sunt :

 tulburările vegetative:sialoree,hipercrinia sebacee a feței,hipersudorația,bufee de

căldură,hipotensiune ostostatică,edem sau/și cianoză a extremităților,constipație,instabilitate
termică;

 atenuarea sau dispariția reflexului de covergență și limitarea mișcărilor de verticalitate

ale globilor oculari;

 bolnavul acuză dureri musculare foarte mari,cu caracter profund,care se calmează foarte
greu,alteori apar sub forma unor senzații greu de definit,crampe,tensiune sau neliniște profundă
musculară ce pot fi calmate prin mobilizarea segmentelor;

 exagerarea ROT și a refluxului nazo-palpebral,existența refluxului palmo-mentonier

bilateral;

 asocierea semnului Babinski este atribuită unei patologii asociate și reprezintă un

prognostic nefavorabil.

Deşi, cele de mai sus sunt toate manifestări caracteristice afecţiunii Parkinson, doar medical
specialist (neurolog) va fi cel care, în urma investigaţiilor specifice, va confirma
sau infirma prezenţa bolii. Manifestările şi intensitatea acestora pot fi diferite de la un caz
la altul, iar în unele situaţii, anumite simptome ar putea să nu fie prezente

Tulburări psihice și ale somnului: numai în stadiile avansate apar deteriorarea atenției,a memoriei
și a judecății. Stările depresive sunt frecvente iar bolnavii devin posaci,ursuzi,nemulțumiți și
egoiști

Persoanele în vârstă cu forme grave de boală,cu sau fără medicamentație pot prezenta halucinații
și iluzii,au frecvent insomnii prin tulburarea mecanismelor catecolaminergice și serotoninergice
responsabile în mare parte de oganizarea ciclului de somn,veghe.

Evoluția bolii Parkinson primară este lent progresivă spre agravare.

Stadializare clinică
Realizată in 1967, Scala HOEHN este o scală puțin sensibilă, dar fiabilă, ce permite evaluarea
dezvoltării bolii Parkinson, clasificând-o în 5 stadii.

Stadilizarea clinică de Hoehn și Yahr este următoarea :

 Stadiul I: afectarea unilaterală;

 Stadiul II: afectarea bilaterală fără tulburări posturale;

 Stadiul III: afectarea bilaterală cu mic dezechilibru postural,pacientul duce o viață

independentă;

 Stadiul IV: afectarea bilaterală cu instabilitate posturală,sprijin necesar pentru

activitățile cotidiene;

 Stadiul V: evoluție severă a bolii, pacientul este depemdemt de pat sau fotoliu.

Scale de evaluare
Scala di Webster: examinează limitele de mişcare şi de autonomie cu un scor împărţitîn
trei grupe de gravitate: 1-10 Parkinson uşor, 11-20 Parkinson moderat, 21-30Parkinson
sever.

Indicele Barthel: analizează activitatea cotidiană: baia, utilizarea toaletei,

continenţa,deplasarea prin casă, nutrţia. Pentru fiecare aspect pot fi alocate până la 3
puncte, cucât scorul este mai mic, cu atât pacientul este mai autonom

Scala Northwestern University: este împărţită în 5 scări de evaluare: mersul pe

jos,autonomia la îmbrăcat, igiena personală, autonomia alimentaţiei şi comportamentul
lamasă, vorbitul. Cu cât scorul este mai mare pentru fiecre sector, cu atât pacientul este
mai autonom.
 Scala Tinetti: analizează mersul şi capacitatea pacientului de a menţine echilibrul

INVESTIGAȚII

Examenul paraclinic
În prezent, sunt disponibile o serie de teste paraclinice pentru detectarea bolii, cum ar fi:

Imagistica de tip PET în diagnosticarea maladiei Parkinson utilizează markeri pentru evaluarea
diferitelor aspecte specifice şi anume, estimarea numărului de terminali dopaminergici şi a
neuronilor nigrali, disponibilitatea receptorilor dopaminergici striatici (cu 18-fluor-DOPA),
estimarea concentrării de dopamină sinaptică, activitatea metabolică a reţelei de ganglioni bazali.

Tomografia computerizată (CT) cu emisie de fotoni singulari, s-a dovedit mai abordabilă decât
PET, mai accesibilă. Această tehnică permite măsurarea semicantitativă a fluxului sanguin
cerebral. Prin intermediul acesteia, au fost evidenţiate fluxuri sanguine reduse în zona
ganglionilor bazali pentru pacienţii cu boala Parkinson şi s-a dovedit că acest flux a revenit la
normal după administrarea de medicamente dopaminergice . Aceste rezultate au propus această
tehnică în diagnosticarea cu succes a cazurilor de maladie Parkinson.

Eamenul biochimic sanguin și al LCR-ului poate arăta scăderea metabolitului dopaminei,acidul

homovalnic. Examinarea trebuie îndreptată spre intensitatea rigidității parkinsoniene,a
bradikineziei,a tulburărilor de echilibru și a afectării mersului. În aprecierea motilității
bolnavului cu boala Parkinson, terapeutul trebuie șa observe nu numai dacă pacintul își
îndeplinește avtivitatea respectivă,ci și timpul necesar efectuării.

De asemenea se examinează periodic scrisul și forța musculară a pacientului

CAPITOLUL 3.

TRATAMENTUL UTILIZAT ÎN BOALA PARKINSON

În ciuda ultimelor descoperiri medicale, în prezent nu există nici un tratament curativ al bolii
Parkinson. Astfel, tratamentul are ca scop corectarea simptomelor, mai ales ale celor motorii, şi
atenuarea consecinţelor lor asupra vieţii cotidiene şi sociale ale pacientului. În ciuda depresiei și
a anxietății cauzate de boala Parkinson, se recomandă menținerea unui stil de viață activ. Însă
medicamentele utilizate au ca scop hranirea creierului cu dopamină care îi lipsește.

De aproximativ 30 de ani, tratamentul cu L-Dopa este cel mai eficace impotriva acestei maladii.
Acesta permite minimizarea consecinţelor pierderilor neuronale, reparând deficitul sintezei de
dopamină. Se vorbeste astăzi despre „dopaterapie”. Cu toate acestea, deşi actiunea sa este
incontestabilă pe termen scurt, în câtiva ani acest medicament poate agrava simptomele motorii.

O clasificare a tratamentelor posibile propune:

 dopaminergice

 nondopaminergice

 neuroprotectoare

 intervenţii chirurgicale

De asemenea, sunt propuse diverse tratamente alternative, inclusiv cele de tip placebo.

Tratamentul Medicamentos
GENERALITĂȚI

La pacienții sănătoși, există un echilibru între nivelul de dopamine și cel de acetilcolină. În boala
Parkinson, acetilcolina devine relativ mai activă, ca urmare a deficitului de dopamină. Nu există
nici un tratament care să oprească distrugerea celulelor nervoase ce duce la apariția acestei
afecțiuni. Totuși, unele medicamente pot ameliora simptomele bolii. Tratamentul chirurgical
poate fi, de asemenea, folositor în tratarea simptomelor, dar în cazul unui număr mic de
persoane. Tratamentul este diferit pentru fiecare persoană în parte și se poate schimba pe masură
ce boala evoluează. Vârsta, ocupația, familia și condițiile de viață pot influența deciziile privind
începerea tratamentului, tipul acestuia și când să se modifice medicația. Dacă starea de sănătate
se modifică, tratamentul trebuie și el ajustat, pentru a obține un echilibru între calitatea vieții,
efectele secundare ale bolii și costurile tratamentului.

Tratamentul inițial
La început, pacienții cu boala Parkinson pot să nu aibă nevoie de tratament, dacă simptomele
sunt ușoare. Medicul va putea amâna momentul prescrierii tratamentului pânâ când simptomele
bolii devin supăratoare și interferă în activitatea zilnică. Metodele de tratament adiționale cum ar
fi exercițiile fizice, fizioterapia și terapia ocupațională pot fi de ajutor în toate stadiile bolii
Parkinson, mai ales în menținerea tonusului, mobilității și independenței. Dacă este nevoie de
tratament medicamentos, există câteva opțiuni, respectiv levodopa și agoniști dopaminergici
medicul curant împreună cu specialistul ce supraveghează pacientul bolnav de Parkinson îl pot
îndruma pe acesta în ceea ce privește suportul emoțional și educația medicală, specifice acestei
afecțiuni. Acestea sunt importante pe întregul parcurs evolutiv al bolii.
Tratament de întreținere
Pe masură ce boala evoluează, simptomele devin din ce în ce mai supărătoare. Majoritatea
pacienților dezvoltă un tremor de la ușor la moderat. Mișcările sunt lente și limitate datorită
rigidității musculare și încetinirii sau pierderii reflexelor automate (bradikinezie). Tratamentul în
acest stadiu este cântărit în funcție de severitatea simptomelor și de efectele adverse ale
medicamentelor. Simptomele bolii se schimbă pe masură ce afecțiunea trece prin diferitele stadii
evolutive. Doctorul va supraveghea evoluția, fiecarui pacient în parte,și va modifica tratamentul
în funcție de apariția unor noi simptome. Levodopa este cel mai cunoscut medicament folosit în
tratamentul bolii Parkinson. Totuși poate avea o serie de efecte adverse la doze mari sau după un
tratament îndelungat. Medicul specialist poate să prescrie agoniști dopaminergici, cum ar fi
pramipexol sau ropinirol pentru a pregăti începerea tratamentului cu levodopa. Studii recente au
arătat că aceste medicamente pot întarzia apariția efectelor adverse ale levodopei. De asemenea,
doctorul poate prescrie agoniștii dopaminergici în același timp cu levodopa. Apomorfina este un
agonist dopaminergic cu acțiune rapidă și poate fi folosită pentru episoadele de imobilitate ce pot
apărea în această afecțiune. Acesta este primul medicament ce poate fi injectat atunci când apare
rigiditatea musculară și persoana respectivă nu se mai poate ridica din scaun sau nu-și mai poate
efectua activitățile de zi cu zi. Tratamentul ocazional cu apomorfină poate duce la scăderea
dozelor medicamentelor folosite sau doar a agoniștilor dopaminergici. Această abordare a
tratamentului reduce riscul efectelor secundare cum ar fi spasmele musculare sau alte mișcări
necontrolate. Apomorfina trebuie să fie administrată împreună cu medicamente antiemetice (ce
previn greața sau vărsăturile).
Tratament în cazul agravării bolii
O persoana aflată într-o fază avansată a bolii este limitată în ceea ce privește libertatea de
mișcare și efectuarea activităților zilnice. Simptomele se pot modifica de la o zi la alta și efectele
adverse ale medicamentelor folosite în cadrul tratamentului pot limita eficiența acestuia. Medicul
curant va trebui să modifice tratamentul în funcție de modificările ce apar în simptomatologia
bolii. Medicamentele necesare tratării acestei afecțiuni sunt prescrise de medicul specialist, iar
pacientul trebuie informat foarte bine în legatură cu modul în care acestea trebuie luate. Este
foarte important ca pacientul să respecte cu strictețe recomandările medicului pentru un mai bun
rezultat al terapiei. Este indicat ca pacienții să-și păstreze o stare cât mai bună de sănătate. O
dietă echilibrată, odihnă, precum și suportul emoțional și practic din partea familiei, pot fi de
mare ajutor. Recunoașterea și tratarea depresiei reprezintă o parte importantă a terapiei la
domiciliu. Depresia este frecventă la cei cu Parkinson și poate apărea înainte ca boala să fie
diagnosticată.