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Kinesiterapia en reanimación
J. Dugernier, E. Bialais, J. Roeseler, C. Hickmann

En colaboración con el conjunto del equipo del servicio de reanimación, el kinesitera-

peuta participa en la evaluación clínica para garantizar el tratamiento respiratorio y la
movilización precoz del paciente. La kinesiterapia se inicia con la evaluación de los sig-
nos de dificultad respiratoria para descubrir su causa y orientar el tratamiento. Trata la
congestión bronquial del paciente mediante el uso de técnicas de descongestión manual
(modulación del flujo espiratorio, rehabilitación con la tos) e instrumentales (ventilación
con percusiones intrapulmonares, insuflación/exuflación mecánica, aspiración endotra-
queal). Además, participa en el tratamiento del paciente hipoxémico y/o hipercápnico
mediante la instauración de la oxigenoterapia y el reglaje adecuado de los parámetros
ventilatorios tanto en ventilación mecánica invasiva como en la no invasiva. El confort
respiratorio del paciente y la retirada de la ventilación mecánica y de la oxigenoterapia
son dos objetivos clave de la kinesiterapia respiratoria en reanimación. El kinesiterapeuta
inicia precozmente la movilización del paciente. Se dirige al refuerzo muscular global y
analítico (por ejemplo, los músculos respiratorios) para promover la autonomía funcio-
nal y la autonomía respiratoria del paciente. Para ello son indispensables un tratamiento
multidisciplinario, una limitación de la sedación y una nutrición óptima. Son conocidos los
beneficios musculoesqueléticos, respiratorios y psicológicos de la movilización precoz del
paciente en reanimación. Realizada en la mayoría de los pacientes en respiración espon-
tánea o intubados y ventilados, las técnicas de movilización van desde la movilización
pasiva en la cama a la deambulación del paciente fuera de su habitación.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Descongestión bronquial; Oxigenoterapia; Ventilación mecánica;

Movilización precoz; Reanimación

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Es conocido el interés de la kinesiterapia en reanima-
■ Examen clínico 1 ción [1, 2] . En colaboración con el conjunto del equipo
Evaluación clínica respiratoria 1 del servicio de reanimación, asegura múltiples tareas.
Evaluación clínica funcional 3 Este artículo describe las diferentes funciones del kine-
■ Descongestión bronquial del paciente
siterapeuta en reanimación: garantizar la descongestión
bronquial, participar en el tratamiento del paciente en
en reanimación 3
dificultad respiratoria aguda, hipoxémico y/o hipercáp-
Congestión bronquial del paciente en reanimación 3
nico, consecuencia de todo estado patológico (médico o
Técnicas de descongestión bronquial 3
quirúrgico) que precise la hospitalización en reanimación
■ Tratamiento del paciente hipoxémico 4 y perseguir alcanzar la autonomía funcional mediante
Oxigenoterapia convencional 4 la movilización precoz del paciente. Para garantizar su
Oxigenoterapia de alto flujo 5 función, el kinesiterapeuta ha de estar formado en la eva-
Riesgos relacionados con el oxígeno 5 luación clínica respiratoria y funcional del paciente, en las
Presión positiva continua 5 técnicas de descongestión bronquial, manuales e instru-
■ Tratamiento del paciente hipercápnico 6 mentales, en la oxigenoterapia, la ventilación mecánica
Ventilación no invasiva 6 invasiva y no invasiva (VNI) (desde la interpretación de la
Función del kinesiterapeuta en el paciente en ventilación curvas de ventilación hasta los parámetros del ventilador)
mecánica invasiva 7 y en la movilización del paciente de reanimación.
■ Movilización precoz en reanimación 7
Definición 7
Poner pocas barreras a la movilización del paciente
de reanimación 7
 Examen clínico
Cómo facilitar la movilización precoz 8 Evaluación clínica respiratoria
Técnicas de movilización 8
■ Conclusión 11 Mediante el examen clínico el kinesiterapeuta debe
detectar la importancia de la dificultad respiratoria, tanto

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 38 > n◦ 4 > noviembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(17)87232-7
E – 26-500-H-10  Kinesiterapia en reanimación
en el paciente con patología obstructiva como restrictiva.
En efecto, cualquier mejora o deterioro de la patología
respiratoria se manifiesta por signos clínicos y resultados
de pruebas complementarias que el kinesiterapeuta debe
examinar.
El examen del paciente comienza preguntando al
paciente o a su familia para determinar su estado res-
piratorio previo. A continuación, el examen consiste en
visualizar la cara, el cuello, el tórax y el abdomen del
paciente.
Hacer hablar al paciente
Mediante preguntas simples, el kinesiterapeuta puede
tener rápidamente una idea del estado de disnea del
paciente [3] . Si el paciente habla corrientemente con frases
bastante largas sin «quedar sin aliento», en la mayoría de
los casos, su situación respiratoria no es inquietante. Si el
flujo del habla está entrecortado para retomar el aire, la
situación respiratoria del paciente es más inquietante. Si el
paciente sólo responde mediante «sí» o «no», su situación
respiratoria es claramente más grave.
Escuchar los «ruidos» en la boca
Los ruidos o «pitidos» en la boca pueden ayudar al
kinesiterapeuta a conocer el origen de la patología. Todo
silbido de predominio inspiratorio puede estar originado
por una patología laríngea (edema laríngeo postextuba-
ción, espasmo de las cuerdas vocales, etc.). Todo «silbido»
de predominio espiratorio puede estar producido por un
aumento de las resistencias de las vías aéreas, por ejemplo
en el paciente asmático con una crisis o en el paciente
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En este tipo de patología, la ausencia de silbido espira-
torio puede ser tanto de buen como de mal pronóstico
(broncoespasmo completo).
Al nivel facial
Aparte de una expresión general de ansiedad, se deben
notar varios signos específicos [4] .
Al nivel de la frente
La presencia de sudor al nivel de la frente puede estar
causada por temperatura elevada o por hipoglucemia,
pero también puede ser el signo de una hipercapnia
debida a una hipoventilación alveolar generaliza.
Al nivel de la boca
La cianosis al nivel de los labios está producida por
una hipoxemia más o menos importante, aunque no toda
hipoxemia muestra siempre una cianosis, especialmente
en el paciente anémico.
Espiración con los labios fruncidos
Este signo está presente en los pacientes que presen-
tan un aumento de resistencia de las vías aéreas. De este
modo se prolonga el tiempo espiratorio, favoreciendo el
vaciamiento pulmonar, y disminuye la presión espiratoria
positiva (PEP) intrínseca (PEPi) [5] .
Aleteo nasal
El paciente en dificultad respiratoria con frecuencia pre-
senta un aleteo de las alas nasales con una «abertura» más
importante de las narinas en la fase inspiratoria [4, 6] .
Al nivel del cuello
Trabajo de los músculos «accesorios»
En el paciente en falla, se observa un trabajo más impor-
tante de la parte superior de los músculos trapecios y de
los esternocleidomastoideos [4] .
Hundimiento supraesternal
Si se produce en la fase inspiratoria, se debe pensar en
una dificultad respiratoria de origen laríngeo (espasmo
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
de las cuerdas vocales, edema laríngeo, etc.). El paciente
presenta una inspiración prolongada.
Signo de Campbell
Este signo se manifiesta por un descenso de la nuez
de Adán en la inspiración ligada al uso de los músculos
respiratorios accesorios.
Al nivel del tórax
Inmovilidad relativa de un hemitórax
Este signo aparece en caso de hemotórax o neumotórax
completo de un pulmón o de atelectasia importante.
Respiración paradójica
Este tipo de respiración aparece en caso de tórax ines-
table (paradoja torácica pura), durante un estado de
dificultad respiratoria avanzado, como signo de agota-
miento diafragmático o en caso de parálisis diafragmática
(paradoja toracoabdominal).
Signo de Hoover
Se observa en los pacientes con EPOC en dificultad
respiratoria. Se debe al aplanamiento de las cúpulas dia-
fragmáticas, que produce, durante la fase inspiratoria, una
disminución del diámetro transversal del tórax [7] .
Al nivel del abdomen
Algunas patologías abdominales pueden causar un
«abdomen en tabla», como la pancreatitis necrohemorrá-
gica y la peritonitis. El abdomen rechaza el diafragma
hacia arriba y lo inmoviliza produciendo un auténtico
shunt o un efecto shunt al nivel de las bases y/o partes
posteriores del pulmón, provocando una hipoxia impor-
tante.
Al nivel de la piel
Al nivel de los dedos, el kinesiterapeuta puede apreciar
cianosis. La cianosis se observa también al nivel de los
labios. Al nivel de la piel, se observan livideces, principal-
mente al nivel del abdomen y de los miembros inferiores.
Este fenómeno traduce el estado de hipoxia, consecuen-
cia de la hipoxemia. Además, también se puede buscar la
presencia de hipocratismo digital (abombamiento de los
extremos de las uñas de los dedos) ligado a la hipoxemia
crónica.
Monitorización
La pulsioximetría permite una vigilancia continua de la
saturación pulsada de oxígeno (SpO2 ). La SpO2 presenta
correlación con la saturación arterial de oxígeno (SaO2 )
y, por lo tanto, con el grado y la hipoxemia del paciente.
No obstante, no es fiable en caso de perfusión periférica
insuficiente, de movimiento, de presencia de esmalte en
las uñas, etc. El paciente en dificultad respiratoria presenta
una frecuencia respiratoria (FR) alta. Toda disminución de
ésta es habitualmente de buen pronóstico, salvo en caso
de fatiga de los músculos respiratorios (por ejemplo, pato-
logías neuromusculares), en el que se debe considerar el
uso de asistencia respiratoria. La frecuencia cardíaca (FC)
también es alta en caso de dificultad respiratoria y de hipo-
xemia, entre otras cosas para mantener un transporte de
oxígeno adecuado [3] . El gasto cardíaco puede aumentar
por la hipoxemia pero también por el ejercicio, el estrés,
la hipervolemia, la sepsis y la anemia grave. En cambio,
el gasto cardíaco puede disminuir en caso de uso de téc-
nicas de presión positiva (tipo presión positiva continua
en las vías respiratorias [CPAP] por ejemplo), de insufi-
ciencia cardíaca, de hipovolemia, de embolia pulmonar,
de hipotermia y en caso de sedación excesiva [8] .
Pruebas complementarias
El kinesiterapeuta detecta, mediante la auscultación, la
presencia de ruidos respiratorios anormales (secreciones,
broncoconstricción) o la ausencia de ruidos respiratorios
 Kinesiterapia en reanimación  E – 26-500-H-10

Cuadro 1. Cuadro 3.
Escala de función neuromuscular Medical Research Council Objetivar la congestión bronquial.
(MRC), según [11] .
Zona de congestión Signos clínicos
Grupos musculares evaluados Lado Lado bronquial
izquierdo derecho
Vías aéreas superiores Disfonía
Abducción del brazo /5 /5 Tiraje de los músculos inspiratorios
Flexión del antebrazo /5 /5 en caso de congestión bronquial
importante
Extensión de la muñeca /5 /5
Vías aéreas artificiales Crepitantes a la auscultación
Flexión del muslo /5 /5
Artefacto en las curvas de flujo y de
Extensión de la pierna /5 /5 presión
Total /60 Vías aéreas inferiores Crepitantes a la auscultación
Vibraciones durante las presiones
Puntuación atribuida a cada grupo muscular evaluado: 0 = ausencia de
torácicas manuales que favorecen una
contracción detectable; 1 = contracción perceptible sin movimiento;
2 = movimiento insuficiente para vencer la gravedad; 3 = movimiento amplitud torácica máxima
que permite vencer la gravedad; 4 = movimiento contra la gravedad y Trabajo de los músculos respiratorios
contra una resistencia moderada; 5 = fuerza muscular normal. accesorios en caso de congestión
bronquial importante

Cuadro 2.
Congestión bronquial en ventilación mecánica invasiva.  Descongestión bronquial
Factores favorecedores Consecuencias del paciente en reanimación
Aspiraciones endotraqueales Riesgo de infecciones
nosocomiales Congestión bronquial del paciente
Presiones positivas, FiO2 Alteración del aclaramiento en reanimación
altas, humidificación mucociliar
inadecuada de los gases La congestión bronquial es una de las causas de insu-
inhalados ficiencia respiratoria que puede necesitar el recurso a la
Vías aéreas artificiales Estimulación de la ventilación invasiva. Multitud de situaciones específicas
producción de moco en reanimación favorecen la congestión bronquial, en
Alteración del mecanismo de particular en el paciente intubado en ventilación asistida
la tos (Cuadro 2) [13] . En reanimación, la descongestión bron-
Trastornos de la deglución quial tiene como objetivo:
(disfagia) postextubación • mejorar los intercambios gaseosos disminuyendo el
Monotonía ventilatoria Cierre de territorios shunt pulmonar ligado a los territorios pulmonares
engendrada por los modos pulmonares dependientes obstruidos (expandir las atelectasias, drenar las zonas
ventilatorios convencionales que tienen tendencia a la dependientes condensadas) [14, 15] ;
congestión • participar en la prevención, en el tratamiento y en el
Sedación, estado de Estancamiento de las diagnóstico de las infecciones pulmonares [16, 17] ;
consciencia alterado, déficit secreciones • facilitar la retirada (desconexión) de la ventilación
neurológico, debilidad mecánica [18] .
muscular, dolor Para orientar la elección de la técnica resulta primordial
postoperatorio, etc. localizar la congestión bronquial mediante la ausculta-
ción pulmonar o las pruebas de imagen (Cuadro 3). En
FiO2 : fracción inspirada de oxígeno. ventilación mecánica, el nivel de consciencia o el nivel de
en caso de hipoventilación, hasta el silencio auscultato- sedación no permiten siempre objetivar la congestión. En
rio. La auscultación debe ser simétrica y atenta, durante el paciente ventilado, la presencia de secreciones se puede
el ciclo respiratorio completo: inicio, parte media y final detectar mediante las curvas de ventilación (Fig. 1). La
de la fase inspiratoria y espiratoria. aparición de episodios de tos (espontánea o refleja) y/o de
También es fundamental que el kinesiterapeuta tenga una caída de la SpO2 señala una congestión importante.
conocimientos tanto sobre la evaluación de la función
respiratoria como sobre las pruebas de imagen médi-
cas (radiografías y ecografía pulmonar, tomografía de Técnicas de descongestión bronquial
impedancia eléctrica) y sobre la gasometría arterial. Estos Condiciones óptimas para la descongestión
diferentes exámenes permiten mejorar la precisión diag-
nóstica y por lo tanto el tratamiento en kinesiterapia Es indispensable una colocación óptima del paciente
respiratoria [9, 10] . (enderezado a más de 30◦ , decúbito lateral sobre el lado
sano, decúbito prono) para proteger las vías aéreas [19] ,
mejorar la oxigenación y favorecer el drenaje de las
Evaluación clínica funcional secreciones [20, 21] . El kinesiterapeuta debe preocuparse en
mantener las condiciones fisiológicas de humidificación
El examen clínico funcional en reanimación comienza al nivel de las vías aéreas (32-34 ◦ C, humedad relativa del
con la evaluación del estado de consciencia (escala de 100%) tanto en respiración espontánea como en venti-
Glasgow) y del nivel de agitación o de sedación del lación mecánica. Una humidificación no adecuada altera
paciente (por ejemplo, la Richmond Agitation and Seda- el aclaramiento mucociliar [22, 23] . En los pacientes hipo-
tion Scale [RAS]). Si el paciente es colaborador, se realiza xémicos es frecuente observar una sequedad de la esfera
la evaluación de la fuerza de los grandes grupos muscu- otorrinolaringológica, debida a una respiración exclu-
lares mediante la prueba del Medical Research Council sivamente bucal que se observa con frecuencia en los
(MRC) (Cuadro 1), del equilibrio y del mantenimiento de pacientes hipoxémicos y que dificulta la expectoración de
la postura (al borde de la cama) [11] . Se han validado esca- las secreciones.
las para la evaluación funcional completa del paciente en La movilización precoz del paciente y el trabajo de los
reanimación, como la «The Physical Function in Intensive músculos respiratorios son también elementos clave. Esti-
care Test score» [12] . mular la movilización activa del paciente y el cambio de

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-500-H-10  Kinesiterapia en reanimación
posición da lugar a una modificación del patrón respi-
ratorio que favorece la movilización de las secreciones y
facilita la descongestión bronquial [24] .
La administración de agentes osmóticos o mucolíticos
por aerosol mejora el aclaramiento mucociliar y facilita la
descongestión de los pacientes con mucoviscidosis [25] .
Técnicas manuales de descongestión
Actualmente, las técnicas manuales de descongestión
disponen de un bajo nivel de evidencia [13, 26, 27] , a pesar
de que permiten mejorar los intercambios gaseosos y evi-
tar recurrir a técnicas menos confortables y con riesgo
de complicaciones como la aspiración endotraqueal o la
fibroendoscopia [28] . No existe una técnica ideal, pero sí un
arsenal terapéutico a disposición del terapeuta, que elige
la más adecuada en función del estado de consciencia,
del nivel de sedación y de la cooperación del paciente, la
fuerza muscular, la disnea y el dolor [27] .
Estas técnicas se basan en principios importantes de
mecánica respiratoria (compresión dinámica de las vías
aéreas, flujos y volúmenes gaseosos adecuados para garan-
tizar la movilidad y la evacuación de las secreciones, riesgo
de hiperinsuflación dinámica o colapso de las vías aéreas
en caso de maniobras inadecuadas del kinesiterapeuta con
el paciente, etc.). Utilizan la modulación del flujo espirato-
rio para drenar las secreciones según un modo operatorio
preciso (drenaje autógeno, aumento de flujo espiratorio
[AFE], espiraciones lentas o forzadas, etc.). Las ayudas para
la tos así como la estimulación y la rehabilitación de éstas
favorecen la expectoración [27] .
Técnicas instrumentales de descongestión
En el paciente cooperador, es posible utilizar interfaces
de PEP continua o de PEP oscilante con el objetivo de
mejorar el aclaramiento mucociliar mediante la abertura y
la estabilización de las vías aéreas y mediante la reducción
de la viscosidad del moco [29] .
La ventilación percusiva intrapulmonar (VPI) propor-
ciona un flujo espiratorio máximo superior al flujo
inspiratorio máximo, lo que permite el ascenso de las
secreciones [30, 31] . El objetivo es triple: descongestionar,
reclutar los territorios pulmonares diana y garantizar el
intercambio gaseoso [30] . La VPI parece mejorar el inter-
cambio de gases en las exacerbaciones de la EPOC [32] y en
los pacientes intubados [33] . En el tratamiento de las enfer-
medades neuromusculares se ha comunicado una mejora
del drenaje de las secreciones [34] . La VPI no permite la eva-
cuación de las secreciones, que debe asegurarse por parte
del paciente y/o el kinesiterapeuta [35] .
La insuflación-exuflación mecánica (IEM) simula la
tos mediante la administración de una presión positiva
seguida de una presión negativa. Este dispositivo optimiza
el volumen pulmonar inspiratorio generando a conti-
nuación un flujo espiratorio máximo importante para
reproducir una tos eficaz [13] . Está particularmente indi-
cada en las patologías neuromusculares en las que la
mecánica de la tos está presente pero no es eficaz [36, 37] .
En reanimación, esta técnica permite una disminución de
la frecuencia de reintubaciones por hipoxemia en compa-
ración con las técnicas manuales convencionales [38, 39] .
En el paciente intubado, la IEM palia la ausencia de
tos, permitiendo así que suban las secreciones hasta el
tubo endotraqueal [40, 41] . Esta técnica no se recomienda
en el paciente con patología obstructiva por el riesgo
de incremento del broncoespasmo ni en el paciente
dependiente de una PEP debido al riesgo de desrecluta-
miento durante la desconexión del respirador y por la
importante depresión generada por la IEM (síndrome de
dificultad respiratoria aguda [SDRA], obesidad mórbida,
etc.) [42] . Además, esta técnica puede estar desaconsejada
en pacientes que presentan trastornos hemodinámicos
importantes.
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
La aspiración endotraqueal es un acto invasivo, no sis-
temático, que debe guiarse por la exploración física del
paciente. Este acto se realiza como último recurso en
respiración espontánea. En ventilación mecánica inva-
siva, las maniobras de hiperinsuflación manual antes de
la aspiración permiten aumentar el volumen corriente y
simular la tos para optimizar la movilización de las secre-
ciones [43] . Esta maniobra parece mejorar la distensibilidad
toracopulmonzar [44] y la oxigenación [45] y facilita el dre-
naje de las secreciones [43] en el postoperatorio de cirugía
cardíaca. No obstante, en los pacientes en insuficiencia
respiratoria aguda, estos beneficios parecen perderse [46] .
En el caso de falta de experiencia, esta técnica puede
tener nefastas consecuencias en los pacientes más graves
(hipoventilación, volo o barotraumatismo, inestabilidad
hemodinámica, atelectasias) [47] . La hiperinsuflación se
puede realizar eficazmente con el respirador, permitiendo
evitar la desconexión del paciente [44] . Un estudio reciente
ha mostrado que la asociación de AFE a las hiperinsufla-
ciones mecánicas (aumento de la presión inspiratoria de
10 cmH2 O) aumenta la cantidad de secreciones aspira-
das en comparación con la aspiración endotraqueal sin
AFE [48] . No se recomienda la instilación de suero salino
al 0,9% antes de la aspiración, debido al posible riesgo de
infecciones nosocomiales y de numerosos efectos indesea-
bles (desaturación, broncoespasmo, taquicardia, etc.) [49] .
 Tratamiento del paciente
hipoxémico
La hipoxemia es una disminución del O2 en la sangre
arterial. Corresponde a una presión arterial de O2 (PaO2 )
inferior a 60 mmHg y/o una SaO2 o SpO2 inferior al
90% [50] . Puede ser responsable de un aumento de la mor-
talidad en los 4-7 meses siguientes. La oxigenoterapia se
debe instaurar precozmente, así como identificar y tratar
rápidamente la causa [50] .
Existen diferentes tipos de oxigenoterapia, según el
flujo de O2 que se administre al paciente. En este artí-
culo se describirá la oxigenoterapia en dos formas: la
oxigenoterapia convencional (O2CONV ), cuyos flujos de
O2 administrados no superan los 15 l/min, y la oxige-
noterapia de alto flujo (O2HD ) que administra flujos más
importantes, calentados y humidificados.
Oxigenoterapia convencional
En O2CONV el flujo, el volumen y el tiempo inspirato-
rio tienen una gran importancia. Si éstos aumentan, el
O2 administrado se diluye en el gas inspirado, con lo que
la fracción inspirada de oxígeno (FiO2 ) disminuirá [51] . El
kinesiterapeuta selecciona la interfaz o dispositivo con
relación a la capacidad de ésta de responder a las nece-
sidades de O2 del paciente, su confort y su posibilidad
de permitir al paciente mantener sus actividades cotidia-
nas (hablar, comer, beber, etc.). Por lo tanto es primordial
conocer los beneficios y los riesgos de las interfaces dispo-
nibles [52] .
• Interfaces con gran influencia del flujo inspiratorio del
paciente.
◦ Gafas nasales: para flujos de 0,5-5 l/min, son sencillas
y bien toleradas [52, 53] .
◦ Sonda de oxígeno: para flujos de 0,5-5 l/min, pre-
senta menos riesgo de desplazarse y salirse. Su
introducción es incómoda. Precisa una vigilancia
particular durante su colocación (se han observado
casos de dilatación gástrica) [50] y de la administración
de O2 (dificultada por las secreciones acumuladas en
su extremo).
◦ La mascarilla de bajo flujo: para flujos moderados
de 6-10 l/min; no se deben utilizar para la adminis-
tración de un flujo inferior a 5 l/min, debido a la

incapacidad de realizar un correcto lavado del espa-
cio muerto [53] .
◦ La mascarilla con reservorio: para un flujo superior
a 10-15 l/min (permite un llenado completo de la
reserva y el lavado del aire espirado) [53] . A pesar de
todo, esta interfaz no permite alcanzar una FiO2 del
100% [50] .
• Interfaces menos sensibles a la dilución del O2 por el
flujo inspiratorio.
◦ La mascarilla de efecto Venturi utiliza el principio de
Bernoulli para administrar una mezcla aire-oxígeno
a un flujo próximo a 30 l/min. Según la válvula ele-
gida, el flujo de O2 que se administra (indicado en
la válvula) arrastra una determinada cantidad de aire
ambiente, lo que permite proporcionar una FiO2 pre-
cisa [53] . Se debe respetar la integridad de la válvula.
Si se obstruye, no se puede garantizar la FiO2 y ya no
es eficaz el lavado del espacio muerto.
Humidificación de la oxigenoterapia
convencional
La nasofaringe y la orofaringe humidifican correcta-
mente los bajos flujos de O2 (inferiores a 4 l/min) [53] .
Con flujos más importantes, los pacientes pueden pre-
sentar incomodidad (sequedad de las mucosas y de las
secreciones). Acondicionar el oxígeno mediante el uso
de un humidificador de burbuja a temperatura ambiente
es ineficaz para reducir estos síntomas y produce una
incomodidad relacionado con la proyección de goti-
tas macroscópicas [50] . Si la humidificación es necesaria,
se debe realizar utilizando un humidificador calenta-
dor [50, 54, 55] .
Oxigenoterapia de alto flujo
La O2CONV no siempre tiene la capacidad de responder
a la demanda inspiratoria de los pacientes en dificultad
respiratoria aguda. La terapia nasal de alto flujo (O2HD )
permite administrar al paciente un flujo de 20-70 l/min
independientemente de una FiO2 , que se puede ajustar del
21 al 100%. La mezcla gaseosa administrada se calienta y
humidifica [51] .
La O2HD posee numerosas ventajas ampliamente des-
critas [51, 56, 57] . Permite mejorar claramente la SpO2 y la
PaO2 en las situaciones de dificultad respiratoria aguda y
el flujo de la mezcla gaseosa cubre la totalidad del flujo
inspiratorio del paciente [57–61] . Además, gracias a los flu-
jos importantes, el espacio muerto anatómico permite
almacenar el O2 , lo que ejerce de este modo una fun-
ción de reservorio natural [51] . Proporciona al paciente una
PEP [62–64] . Esta PEP es proporcional al flujo administrado,
dependiente del sexo del paciente (masculino/femenino),
y disminuye durante la respiración con la boca abierta.
Esta PEP, aunque variable y en ocasiones mínima, permite
aumentar la capacidad residual funcional objetivada por
tomografía por impedancia eléctrica [60, 65] .
Aparte de su interés en el paciente hipoxémico, la O2HD
también se puede utilizar en los pacientes que presentan
un trastorno ventilatorio moderado. Permite una dismi-
nución de la FR [57, 59–61, 64] , seguida de una mejora de la
sincronización toracoabdominal [64] , lo que sugiere una
mejoría de la ventilación. Se sugiere una disminución del
trabajo respiratorio por el uso de la O2HD [59, 64, 65] .
La O2HD parece estar indicada en los pacientes que
presentan una congestión bronquial. El aire calentado
y humidificado disminuye el gasto metabólico ligado al
acondicionamiento de los gases [51, 56] , lo que permite
salvaguardar la integridad del moco y el aclaramiento
mucociliar [66] .
Más allá de todas estas ventajas, el punto fuerte de
la O2HD parece ser su confort. Permite una disminución
muy rápida de la disnea [57, 58, 61, 67] y de la sensación de
sequedad [57, 59] . Gracias al alto flujo, mejora el confort
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia en reanimación  E – 26-500-H-10
general [57] y disminuye en gran medida la incomodidad,
tanto la respiratoria como la relacionada con la inter-
faz [58, 59, 67] . La mayoría de los pacientes prefiere la O2HD
a la O2CONV o a la VNI, a pesar del ruido que genera la
O2HD [58] .
Riesgos relacionados con el oxígeno
El O2 es un medicamento, sometido a prescripción
médica, del que se deben conocer las modalidades de apli-
cación, posologías, beneficios y peligros. Se han descrito
numerosos errores, actividades contraproductivas y falta
de conocimiento del personal en cuanto a su administra-
ción, a los dispositivos y a los riesgos relacionados con su
uso [68, 69] . El kinesiterapeuta, responsable de la vigilancia
de esta terapia, ha de estar formado en la oxigenotera-
pia [69] , y debe dedicarse a educar a los pacientes sobre
esta terapia [68] .
Frente a una hipoxemia, es indispensable minimizar los
riesgos relacionados con la administración de O2 (también
la no administración) e iniciar la retirada precozmente.
Los riesgos de una hiperoxigenación son:
• la hipercapnia, ligada a la pérdida del estímulo hipó-
xico en los pacientes cuyos niveles circulantes de CO2 ,
crónicamente alterados, ya no son el estímulo principal
de la respiración [50, 70] ;
• las atelectasias de absorción. Con altas FiO2 (FiO2 >
60%), ya no queda suficiente nitrógeno en el aire inspi-
rado para realizar su función de «tensor de superficie».
Una mayor proporción del contenido alveolar pasa a
la circulación sanguínea, favoreciendo su colapso al
final de la espiración, agravando el fenómeno hipoxé-
mico [70, 71] ;
• a largo plazo y con FiO2 altas, el oxígeno puede ser
tóxico para el parénquima pulmonar, provocando lesio-
nes agudas o crónicas de éste [50, 70, 71] ;
• las altas FiO2 pueden dar lugar a la aparición de tra-
queobronquitis [71] .
La hiperoxigenación es común y se asocia, en el
paciente intubado, a un aumento de la duración de la ven-
tilación y de la duración de la estancia en reanimación y
en el hospital [72, 73] .
Presión positiva continua
La presión positiva continua (CPAP, continuous positive
airway pressure) es interesante en el tratamiento de los
pacientes que presentan una hipoxemia. Aunque no se
trata, hablando propiamente, de VNI, con frecuencia se
“ Punto importante
Contraindicaciones absolutas a la VNI
• Entorno no adecuado e insuficiente experiencia
del equipo
• Paciente no cooperador
• Intubación inminente
• Coma
• Agotamiento respiratorio
• Estado de shock, trastornos del ritmo, sepsis
grave, paro cardiorrespiratorio
• Neumotórax no drenado y herida torácica
soplante
• Obstrucción de las vías aéreas superiores (salvo
apneas del sueño, laringotraqueomalacia)
• Vómitos incoercibles, hemorragia digestiva alta
• Traumatismo craneofacial grave
• Tetraplejía traumática aguda en su fase inicial.
5
E – 26-500-H-10  Kinesiterapia en reanimación
asimila a ella. Se aplican sus mismas contraindicaciones y
modalidades de aplicación.
La CPAP se asocia a una mejora de la relación PaO2 /FiO2
tras 1 hora, así como a una disminución de los signos de
dificultad respiratoria (disminución de la FR, de la FC y de
la presión arterial [PA]) en los pacientes que presentan un
dificultad respiratoria hipoxémica [74] .
La PEP redistribuye los líquidos extravasculares y
mejora el reclutamiento alveolar [75] . En un primer
momento, el nivel de PEP y la FiO2 se ajustan para un
objetivo de SpO2 y a continuación de la PaO2 en función
de la patología y de los antecedentes del paciente. La nece-
sidad de PEP es mayor ante una patología que produce un
cierre alveolar o que necesita un reclutamiento alveolar.
 Tratamiento del paciente
hipercápnico
La hipercapnia es una alteración del intercambio de
gases, que produce in aumento significativo de la presión
parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2 )
por encima de los 45 mmHg. Ésta debe tratarse cuando
produce una alteración del equilibrio ácido-básico, carac-
terizado por la aparición de una acidosis (pH < 7,35). Si el
pH no se altera, el paciente mantiene su equilibrio ácido-
básico, sin que se requiera ninguna intervención en la
mayoría de los casos. No obstante, no es necesario espe-
rar la aparición de una alteración en la gasometría para
tratar a un paciente en riesgo de desarrollar una hipercap-
nia. La exploración física del paciente permite identificar
precozmente a los pacientes que, como consecuencia de
una fatiga respiratoria considerable, presentan un riesgo
importante. La hipercapnia se asocia con frecuencia a
una hipoxemia. Así, podrán aplicarse los resultados de las
exploraciones presentadas en el parágrafo precedente (cf
«Tratamiento del paciente hipoxémico»), con cuidado de
no acentuar la hipercapnia.
Ventilación no invasiva
La VNI tiene una función muy importante en el tra-
tamiento de los pacientes hipercápnicos. Se debe utilizar
precozmente para que pueda permitir una disminución
de la mortalidad y del coste de la estancia hospitalaria.
Permite reducir el recurso a la intubación endotraqueal y
necesita une menor sedación (utilizada a bajas dosis, la
sedación puede mejorar el confort y la tolerabilidad del
paciente) [75] . Sin embargo, el uso de VNI no debe retrasar
la intubación cuando ésta es necesaria.
El kinesiterapeuta debe estar suficientemente entrenado
y formado en esta terapia y debe ser capaz de seleccionar
correctamente los pacientes susceptibles de beneficiarse
de ella [75, 76] . Se deben elegir escrupulosamente el respi-
rador, el modo y la interfaz que se aplican al paciente. La
interfaz permite maximizar el confort del paciente, limitar
las fugas y lesiones de la piel, y los ajustes deben adaptarse
en función del espacio muerto que representan [75, 76] . Es
necesario identificar precozmente los riesgos asociados a
la VNI: fugas, alteraciones cutáneas, sequedad de las vías
aéreas, distensión gástrica, etcétera [76] . La cooperación del
paciente es muy importante [76] . La presencia regular del
kinesiterapeuta puede mejorar las posibilidades de éxito
del tratamiento [77] . Se debe monitorizar estrechamente la
aparición de criterios de fracaso (FR > 35 rpm, pH < 7,25,
puntuación de Glasgow < 11, PaO2 /FiO2 < 200, signos de
shock, etc.), interrumpiendo la VNI en caso necesario [76] .
La presión de ayuda inspiratoria (PAI ) añadida a la PEP
en el momento en el que el paciente desencadena la ins-
piración permite disminuir los esfuerzos respiratorios y
administrar un volumen corriente (VT , volume tidal) para
una ventilación alveolar adecuada. Se ajusta para obte-
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Presión
Flujo
Volumen
Tiempo
A B C D E F
Figura 1. Anomalías visibles en las curvas de ventilación dispo-
nibles en los respiradores especiales de reanimación. En amarillo,
verde y azul: presión, flujo y volumen entregado en las vías aéreas
en función del tiempo.
A. Ciclo respiratorio normal.
B. Autodisparo: insuflación inducida por el respirador en ausen-
cia de depresión (esfuerzo inspiratorio del paciente) ligado a un
trigger demasiado sensible.
C. Esfuerzo no eficaz: el esfuerzo realizado por el paciente anula
el flujo espiratorio sin llegar a disparar un nuevo ciclo ligado a
un trigger con sensibilidad demasiado baja o a una presión espi-
ratoria positiva intrínseca (PEPi) insuficientemente compensada.
D. Doble disparo: disparo de un segundo ciclo relacionado con
un ciclado (trigger espiratorio o inicio de la espiración) demasiado
precoz del primer ciclo mientras que la inspiración del paciente
está aún en curso. Los dobles disparos también pueden pro-
ducirse si el trigger tiene una sensibilidad excesiva en caso de
aumento de las resistencias.
E. Supresión de fin de la inspiración: en caso de ciclado dema-
siado tardío, el paciente debe efectuar un esfuerzo espiratorio
para «forzar» el inicio de la espiración.
F. Ondas en «dientes de sierra»: ondulaciones debidas a la pre-
sencia de secreciones en las vías aéreas; pueden ser visible en las
curvas de presión y de flujo, en la espiración y sobre todo en la
espiración.
ner un objetivo de VT comprendido entre 6-8 ml/kg de
peso ideal (peso ideal: 50 + 0,91 [estatura en centímetros
– 152] o 45 + 0,91 [estatura en centímetros – 152] para un
varón o una mujer, respectivamente). Son preferibles los
VT pequeños (6 ml/kgideal ) para poder limitar las fugas. El
ajuste de la PEP y de la FiO2 se realiza de la misma forma
que en la CPAP (cf presión positiva continua) [75, 76] .
Para mejorar la tolerabilidad del paciente frente a esta
terapia, que con frecuencia se juzga como incómoda,
conviene limitar las asincronías entre el paciente y el
respirador [78] . El kinesiterapeuta debe estar ser capaz de
identificarlas, así como cualquier signo de lucha o de inco-
modidad [79] . Existen tres tipos de asincronías, en función
del momento en el que aparecen en el ciclo respiratorio
(Fig. 1):
• al inicio de la fase inspiratoria, las asincronías de trigger
(autodisparos o esfuerzos ineficaces), relacionadas con
una sensibilidad inadecuada del respirador o la presen-
cia de una PEPi [80] ;
• durante la presurización inspiratoria, las asincronías
provocan una deformación de la curva de presión, rela-
cionada con una pendiente no adecuada o a un nivel
de PAI insuficiente [81] ;
• al final de la inspiración, las asincronías de ciclado
(ciclado precoz o tardío), relacionadas con una falta de

A B
D E
Figura 2. Movilización precoz de pacientes encamados en reanimación.
A. Movilización pasiva (o activa) de los miembros inferiores.
B. Movilización pasiva (o activa) de los miembros superiores.
C. Electroestimulación muscular percutánea.
D. Paciente realizando un pedaleo con las piernas utilizando un cicloergómetro.
E. Paciente ventilado realizando un «pedaleo» de los brazos utilizando un cicloergómetro.
F. Trabajo activo de los miembros inferiores con presa.
adecuación entre el tiempo inspiratorio del respirador
con el del paciente. En este caso, el causante es el ajuste
del trigger espiratorio [80, 81] .
Función del kinesiterapeuta
en el paciente en ventilación mecánica
invasiva
La función del kinesiterapeuta en el paciente intubado,
o con traqueostomía, en ventilación mecánica, es muy
variable entre los diferentes países y entre un hospital y
otro, dependiendo de los actos médicos que se le dele-
guen. Así, puede, de acuerdo con el médico, tomar parte
en la vigilancia de la interfaz de ventilación, adaptar el
modo y los ajustes de la ventilación, vigilar las asincro-
nías, ocuparse de la retirada de la ventilación mecánica y
de la extubación.
El kinesiterapeuta debe pensar en la retirada de la
ventilación ya desde el momento de la colocación de
la interfaz de ventilación invasiva. Según los protoco-
los de retirada en funcionamiento en cada servicio, el
kinesiterapeuta debe buscar los criterios que constituyen
un prerrequisito para la ventilación espontánea (esta-
bilidad hemodinámica, disminución de las necesidades
de oxígeno y de ventilación, rendimiento adecuado de
la mecánica respiratoria). A continuación inicia una
prueba de ventilación espontánea (con la pieza en T
o con el respirador, según el protocolo del servicio) y
comprueba el buen desarrollo de éste antes de proceder
a la extubación, acompañado de personal de enfermería
y con el acuerdo del médico. En caso de fracaso de la
extubación, el kinesiterapeuta puede instaurar una VNI
para evitar la reintubación. Durante todo este período,
el kinesiterapeuta debe prestar particular atención a la
clínica del paciente e identificar precozmente todo signo
de fatiga respiratoria o de congestión [82] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia en reanimación  E – 26-500-H-10
C
F
 Movilización precoz
en reanimación
Definición
La movilización precoz es el conjunto de intervenciones
(instrumentales y no instrumentales) destinadas a mante-
ner las funciones físicas de los pacientes de reanimación
limitando los efectos deletéreos inducidos por la inmovi-
lización al nivel neuromuscular, respiratorio y al nivel de
la calidad de vida [83] .
Las indicaciones de las técnicas varían según el nivel de
consciencia, la fuerza muscular, el estado hemodinámico
y respiratorio [84] . En la mayoría de los pacientes de reani-
mación, la movilización precoz se puede realizar ya desde
el inicio de la hospitalización (Figs. 2 y 3) [85] .
Poner pocas barreras a la movilización
del paciente de reanimación
Una reciente encuesta puso de manifiesto la falta de
inversión para la realización de la movilización precoz
de los pacientes en reanimación: la falta de personal
sanitario o de materiales, la falta de colaboración o de
tiempo y la ausencia de protocolos de movilización [86] .
No obstante, la presencia de soportes vitales como la
ventilación mecánica, el uso de vasopresores, las terapias
de remplazo renal o la oxigenación por membrana extra-
corpórea no son contraindicaciones para la movilización
si el paciente está estabilizado [87] . Para su realización
es fundamental la vigilancia continua por un equipo
experimentado. El estado clínico de cada paciente debe
guiar la movilización precoz y su progresión para que
ésta se realice con toda seguridad [88] . Se están realizando
análisis de consenso para definir los teóricos límites
fisiológicos para la movilización precoz [87] .
7
E – 26-500-H-10  Kinesiterapia en reanimación

A B C D

E F G
Figura 3. Movilización precoz en reanimación de pacientes sentados en el sillón.
A. Paciente ventilado que permanece sentado en el sillón al menos 2 horas.
B. Paciente con oxigenoterapia de alto flujo comiendo en el sillón.
C. Paciente ventilado realizando un trabajo activo de las piernas con una presa.
D. Paciente con cicloergómetro.
E. Paciente en ventilación verticalizado, realizando ejercicios activos de los brazos (aquí, un guante inflado).
F. Paciente deambulando bajo ventilación mecánica y soporte con vasopresores (noradrenalina).
G. Paciente en ventilación no invasiva deambulando más de 100 metros.

Cómo facilitar la movilización precoz Nutrición

Organización del equipo multidisciplinario
con la ayuda de un protocolo
de movilización precoz
La colaboración del conjunto del equipo de reanima-
ción (los kinesiterapeutas, los médicos y el personal de
enfermería) es necesaria para garantizar la prescripción,
la preparación, la monitorización y la realización de la
movilización. El uso de un protocolo del servicio favo-
rece su implementación, ya que permite estandarizar los
procedimientos y graduarlos en función del nivel de cons-
ciencia, de la fuerza muscular y del nivel de sedación y de
cooperación del paciente (Fig. 4) [88–90] .
Despertar
Es muy recomendable la interrupción precoz de la seda-
ción asociada a la gestión del dolor y de la ansiedad.
Actualmente, algunos equipos realizan interrupciones
diarias de la sedación, incluso algunos no utilizan sedan-
tes [91] . Además del hecho de poder comunicarse con el
paciente (estimulación, ajuste de la duración, intensidad
del esfuerzo), reducir la sedación permite un trabajo activo
global de refuerzo muscular de los miembros así como
del tronco y de los músculos respiratorios (diafragma y
músculos accesorios).
Para limitar el uso de las proteínas musculares como
sustrato energético, especialmente durante la fase aguda
de la enfermedad, es necesario administrar a los pacientes
una nutrición óptima. Se ha demostrado que un control
óptimo de la glucemia puede contrarrestar la aparición
de las neuromiopatías [92] . La variación del gasto energé-
tico durante la movilización activa no debería limitar su
realización [93] .
Técnicas de movilización
Movilización manual o con ayuda
de pequeños materiales
Se debe realizar diariamente la movilización articular
manual y los estiramientos musculotendinosos conjunta-
mente para prevenir la aparición de retracciones muscu-
lotendinosas y de otras estructuras periarticulares [94] . En
un paciente inconsciente, la movilización se debe reali-
zar de forma pasiva. Desde el momento en que es posible
la participación del paciente, el kinesiterapeuta trabaja
los músculos del paciente contra resistencia, de forma
manual o instrumental (peso, presa, balones, etc.). Se ha
demostrado que en pacientes estables en el postoperatorio
de neurocirugía (presión intracraneal < 20 cmH2 O durante
30 min antes de la movilización), la realización de la movi-
lización pasiva no modifica la presión intracraneal [95] .

8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Kinesiterapia en reanimación  E – 26-500-H-10

RASS > +1 Ajustar sedación

Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

Inconsciente Despierto

RASS –5/–2 RASS –1/+1

Glasgow ≤ 8 Glasgow >8
Fuerza muscular: ≤ M2 M3 ≥ M4

Movilización pasiva / activa-asistida / activa / activa contra resistencia

Estiramientos musculotendinosos
Pasiva Activa

Transferencia pasiva al sillón Transferencia activa al sillón

Cicloergómetro en cama/sillón (piernas/brazos)

Ejercicios Presa de miembros

Verticalización
preambulatorios inferiores

Marcha con
asistencia

Contraindicaciones a la movilización precoz (nivel 1 al 4) : Fuerza muscular :

M0: Ninguna contracción muscular
M1: Contracción muscular visible, sin movimiento
Infarto agudo de miocardio (confirmado por electrocardiograma)
M2: Movimiento insuficiente para vencer la gravedad
Sangrado activo M3: Movimiento contra la gravedad
M4: Movimiento contra la gravedad y contra la resistencia
Presión intracraneal elevada con inestabilidad importante M5: Fuerza muscular normal
Fractura instable (columna o pelvis)
Escala de Glasgow:
Limitación terapéutica Abertura de los ojos
4 : Espontánea
3 : A la orden verbal
Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS): 2 : A la estimulación dolorosa
+4 : Combativo (combativo, peligro inmediato hacia el equipo) 1 : Ninguna
+3 : Muy agitado (tira, arranca los tubos o catéteres y/o agresivo contra el equipo) Mejor respuesta motora tras una
+2 : Agitado (movimientos frecuentes sin objetivo preciso y/o desadaptación al respirador) orden verbal
+1 : No se mantiene quieto en su sitio (ansioso o miedoso pero sin movimientos orientados, 6 : Ejecuta una orden
poco frecuentes, no violentos, no agresivo) 5 : Movimientos intencionados a estímulos
0 : Alerta y tranquilo nociceptivos
-1 : Somnoliento (no está completamente alerta pero permanece despierto con contacto 4 : Respuesta simple de retirada
visual a la llamada [>10 s]) 3 : Respuesta en flexión estereotipada
-2 : Diminución ligera de la vigilancia (permanece despierto brevemente tras contacto visual 2 : Respuesta en extensión
a la llamada [>10 s]) 1 : Sin respuesta
-3 : Diminución moderada de la vigilancia (no importa qué movimiento haga a la llamada: Respuesta verbal
ejemplo, abrir los ojos, pero sin contacto visual) 5 : Orientado
-4 : Diminución profunda de la vigilancia (ningún movimiento a la llamada, cualquier 4 : Conversación confusa
movimiento a la estimulación física [fricción no nociceptiva del hombro o del esternón]) 3 : Palabras inapropiadas
-5 : No despertable (ningún movimiento, ni a la llamada ni a la estimulación física 2 : palabras incomprensibles
[fricción no nociceptiva del hombro o del esternón]) 1 : Sin respuesta Total : /15

Figura 4. Protocolo de movilización precoz en reanimación (M. Patri, C.-E. Hickmann, E. Bialais, J. Dugernier, P.-F. Laterre, J. Roeseler,
Service de Soins Intensifs, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles; según [88, 90] ). RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale.

Movilización con ayudas mecánicas Electroestimulación muscular percutánea

Se han introducido nuevas tecnologías con el fin de
optimizar la duración y la continuidad de la movilización.
Se dispone de ortesis y férulas mecánicas motorizadas que
permiten una movilización continua, lo que limita la pér-
dida de masa muscular al nivel del miembro inferior [96] .
El uso diario de cicloergómetros permite un fortaleci-
miento muscular eficaz con un aumento de la distancia
de marcha y de la calidad de vida a la salida de la rea-
nimación [85] . En el paciente intubado y ventilado, la
movilización pasiva con el cicloergómetro no produce
modificaciones importantes del consumo de O2 , y los
parámetros hemodinámicos y respiratorios permanecen
estables [93] .
La electroestimulación se utiliza para inducir una con-
tracción muscular mediante la aplicación de corrientes
transcutáneas a través de electrodos subcutáneos. Esta
técnica no necesita la participación del paciente. Sus
efectos beneficiosos consisten en un aumento de la per-
fusión periférica [97] , el mantenimiento de la masa y de la
fuerza muscular [98] , de las capacidades funcionales [99] así
como una reducción de la aparición de polineuropatías y
de miopatías que permite, al final, una disminución de la
duración de la estancia hospitalaria [100] . Estos beneficios
no se han demostrado en los pacientes en shock séptico,
debido al carácter no respondedor de sus músculos a la
estimulación eléctrica [101, 102] . Son necesarios estudios

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9

E – 26-500-H-10  Kinesiterapia en reanimación

A B C

Figura 5. Etapas para el traslado al sillón de un paciente ventilado mediante la posición

vertical.
A. Se informa al paciente; el kinesiterapeuta y el personal de enfermería están listos para
realizar la maniobra.
B. El kinesiterapeuta ayuda al paciente para alcanzar la posición sentada en el borde de
la cama mientras el personal de enfermería asegura los dispositivos invasivos (vías aéreas
artificiales, drenajes, catéteres, etc.) durante la maniobra.
C. Posición en posición sentada mantenida para evaluar la postura y tolerabilidad ortos-
tática.
D. Se asiste al paciente para que logre la posición vertical, hace un pivote con el kinesite-
rapeuta para logar la posición sentada en el sillón.
D

Figura 6. Deambulación de un paciente

bajo asistencia ventilatoria.
A. La deambulación del paciente en
ventilación mecánica (aquí, una cánula
de traqueostomía) precisa un material
adaptado y específico, un equipo de
kinesiterapia suficiente y formado en los
ajustes de la ventilación mecánica, una
monitorización completa y la adaptación
de los vasopresores.
B. Si el material de soporte de los dispo-
sitivos invasivos no está disponible, serán
necesarias cuatro personas.
A B

para optimizar los parámetros de estimulación en un nes de la ventilación [104] con beneficios potenciales sobre
contexto patológico. el intercambio de gases.

Traslado al sillón Deambulación

El traslado precoz al sillón se puede realizar de
forma pasiva (deslizador, levantapersonas) cuando no
es posible la participación del paciente. Es preferible el
traslado activo del paciente (cooperador, prueba de fle-
xión/extensión de los miembros inferiores ≥ 3), mediante
la posición de pie (Fig. 5). El cambio de puntos de apoyo
previene la aparición de úlceras por presión. Al nivel res-
piratorio, la posición en el sillón perite una redistribución
de la ventilación con un mejor reclutamiento alveolar y
una mejora del intercambio de gases. Estos beneficios se
pueden optimizar asociando a ello diferentes modalidades
de ejercicio físico [103] .
Verticalización
La posición erguida sobre una mesa de verticaliza-
ción es interesante en los pacientes con más riesgo de
desarrollar neuromiopatías (encamamiento prolongado,
imposibilidad de ponerse de pie). Esta posición favorece la
estimulación propioceptiva con la activación de las cade-
nas musculares axiales. Se pueden realizar ejercicios de
miembros superiores desde el momento en que es posible
la colaboración del paciente. Al igual que el traslado al
sillón, la verticalización sobre mesa produce modificacio-
De forma precoz, se puede ayudar al paciente para
que consiga la posición de pie incluso bajo ventilación
mecánica, vigilando la tolerabilidad del paciente y los
parámetros hemodinámicos y respiratorios [105] .
Para comenzar, se pueden realizar ejercicios preambu-
latorios como la colocación en posición vertical de pie de
forma repetida, mantener la posición y la marcha estática
«militar». A partir de que está garantizado el manteni-
miento de la posición, se puede iniciar la marcha con
andador (igualmente, silla con ruedas y monitorización).
Hacer caminar a un paciente de reanimación requiere
con frecuencia la presencia de tres o cuatro miembros del
personal sanitario (kinesiterapeutas y personal de enfer-
mería), más aún si está bajo asistencia ventilatoria (Fig. 6A,
B). Estas técnicas favorecen un trabajo funcional y car-
diorrespiratorio y participan en el bienestar psicológico
del paciente, permitiendo una reducción de la duración
de la estancia en reanimación y en el hospital [83, 106] .
Entrenamiento de los músculos
respiratorios
Al igual que los músculos periféricos, los músculos
respiratorios también se pueden entrenar. Existe una

10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


“ Punto importante
Efectos deletéreos de la inmovilización en
reanimación
• Al nivel musculoesquelético
– Atrofia muscular con disminución de la fuerza
y de la resistencia muscular
– Pérdida de la contractilidad muscular (miopa-
tía de reanimación)
– Disfunciones nerviosas (polineuropatía de
reanimación)
– Retracciones musculotendinosas y dismi-
nución de la amplitud de movimientos
articulares
– Hipoperfusión de las zonas de apoyo que
favorece la aparición del úlceras por presión
– Pérdida de densidad ósea
– Insulinorresistencia
• Al nivel cardiorrespiratorio
– Trastornos ortostáticos y cardiovasculares
– Desreclutamiento alveolar, hipoxemia y
aumento del riesgo de infección respiratoria
• Otros
– Disminución de las capacidades funcionales y
cognitivas
– Aumento de la mortalidad y morbilidad
– Disminución de la calidad de vida
– Limitación en las actividades cotidianas y difí-
cil reinserción socioprofesional
– Necesidad de revalidación posreanimación
– Aumento de los costes sanitarios
“ Punto importante
Beneficios de la movilización precoz en rea-
nimación
• Al nivel musculoesquelético
– Preservación de la masa y de la fuerza muscu-
lar
– Disminución del proceso inflamatorio
– Mejor utilización de la glucosa
• Al nivel respiratorio
– Disminución de las atelectasias con mejora
del intercambio gaseoso
– Disminución de la duración de la ventilación
mecánica
• Otros
– Disminución de la duración de la estancia en
reanimación y en el hospital
– Mejor autonomía funcional global
– Disminución del delirium
– Mejoría de estado psicológico y de la calidad
de vida
– Disminución de los costes sanitarios
correlación entre la presión inspiratoria máxima (PIMAX ) y
la fuerza muscular global evaluada por la escala MRC [107] .
Una disminución de la PIMAX (< 36 cmH2 O) señala la pre-
sencia de una debilidad adquirida en reanimación (88%
sensibilidad, 76% especificidad) y produce un aumento de
la duración de la retirada [107] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia en reanimación  E – 26-500-H-10
“ Punto importante
Consignas de seguridad para la marcha
bajo ventilación mecánica
• Presencia de un profesional de enfermería para
preparar y asegurar el material (dispositivos inva-
sivos, por ejemplo: tubuladuras, catéteres)
• Establecer una organización de equipo para
garantizar la seguridad del paciente
• Informar al médico del inicio de la marcha y del
lugar por donde se desarrollará
• Material obligatorio
– respirador (¡batería cargada!)
– monitor de transporte (¡batería cargada!)
– botella de oxígeno llena (calcular la autono-
mía de la botella)
– sillón
– balón respirador de reanimación
– andador para facilitar la marcha
• Monitorizar y vigilar los parámetros y la clínica
del paciente
• Adaptar los parámetros ventilatorios en caso
necesario
• Considerar los criterios de pausa y de interrup-
ción individuales de cada paciente
En el paciente intubado en ventilación mecánica, debe
favorecerse el uso de modos ventilatorios espontáneos
desde que sea posible. Además, el entrenamiento de los
músculos respiratorios en los pacientes difíciles de des-
tetar de la ventilación mecánica facilita éste y aumenta
la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios [108] .
Antes de todo, la posición del paciente (semisentado a 45◦
de inclinación) y su descongestión deben ser óptimas [109] .
El trabajo de los músculos respiratorios sólo puede reali-
zarse en los pacientes que soportan estar desconectados
del respirador durante la evaluación o el entrenamiento.
Entre cada serie de entrenamiento de los músculos respira-
torios se puede proponer al paciente un período de reposo
reconectándolo al respirador. Se evalúa la PIMAX conec-
tando el tubo endotraqueal a una válvula unidireccional
(que permite la espiración, bloqueando la inspiración)
provista de un manómetro de presión. Vista la gran varia-
bilidad entre los esfuerzos respiratorios, se demandan al
paciente varias inspiraciones máximas (a menudo tres),
seleccionando el mejor resultado [109] .
Existen muchas modalidades de entrenamiento. La más
fácil y la más corriente es el entrenamiento a umbral (thres-
hold). Éste hace que el paciente genere una inspiración
suficientemente importante para abrir una válvula (resis-
tencia de abertura preajustable, en general ± 30% de la
PIMAX ) [110] . El entrenamiento se desarrolla en varias series
(tres a seis) de varias respiraciones (seis a diez). Entre cada
serie, se prevé un período de reposo, asociando el final de
cada serie a una disnea evaluada como 6-8 en la escala
de Borg. Si la disnea es inferior a 6, conviene aumentar la
resistencia en 2 cmH2 O, y si es superior a 8, es necesario
disminuirla [111] .
 Conclusión
En reanimación, es indispensable la presencia de
un kinesiterapeuta en el tratamiento sintomático del
paciente crítico, tanto al nivel respiratorio como al nivel
funcional. Es necesaria la formación de los kinesitera-
peutas en la evaluación clínica y el tratamiento de los
11
E – 26-500-H-10  Kinesiterapia en reanimación
pacientes de reanimación para integrar esta disciplina en
el seno del equipo de reanimación.
El kinesiterapeuta asegura la descongestión bronquial
y el entrenamiento de los músculos respiratorios y parti-
cipa en la instauración y el ajuste de la oxigenoterapia y
de la ventilación mecánica. Mediante un trabajo precoz,
el kinesiterapeuta en reanimación cumple igualmente los
objetivos funcionales a largo plazo. En efecto, el kinesi-
terapeuta se ocupa, conjuntamente con la kinesiterapia
respiratoria, de preservar y/o fortalecer los músculos loco-
motores para garantizar la reintegración lo más rápida
posible a sus actividades cotidianas.
“ Puntos esenciales
• En reanimación, el kinesiterapeuta guía su trata-
miento con base en el examen clínico respiratorio
y funcional del paciente.
• La descongestión bronquial se ve facilitada por
una correcta posición del paciente, una adecuada
humidificación de las vías aéreas y por el fortaleci-
miento muscular del paciente.
• La elección de la técnica de desconges-
tión (manual y/o instrumental) está guiada por
numerosos factores (consciencia, sedación, coo-
peración, fuerza, propiocepción faringolaríngea,
disnea, etc.).
• El oxígeno es un medicamento, administrable
de diversas formas. El kinesiterapeuta debe cono-
cer las diferentes modalidades de aplicación, sus
ventajas y los riesgos ligados a su uso.
• La instauración de una VNI necesita una mayor
vigilancia por parte del kinesiterapeuta. Éste debe
estar formado específicamente y ser capaz de ajus-
tar la terapia a las necesidades y al confort del
paciente.
• La movilización de los pacientes en reanima-
ción la realiza precozmente el kinesiterapeuta, en
la mayoría de los pacientes 24 horas después de
su admisión en el servicio para limitar los efectos
perjudiciales de la inmovilización.
• La movilización de los pacientes sólo se puede
realizar con la colaboración del conjunto del
equipo multidisciplinario, facilitada por la aplica-
ción de un protocolo de movilización asociado a
una reducción de la sedación y a una nutrición
óptima.
 Bibliografía
[1] Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the
respiratory intensive care unit. Respir Med 2005;99:
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J. Dugernier, PT, PhD.

E. Bialais, PT, MSc.
Médecine physique, soins intensifs, Cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique.
J. Roeseler, PT, PhD (jean.roeseler@uclouvain.be).
C. Hickmann, PT, PhD.
Soins intensifs, Cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgique.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dugernier J, Bialais E, Roeseler J, Hickmann C. Kinesiterapia en
reanimación. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2017;38(4):1-15 [Artículo E – 26-500-H-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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