Sunteți pe pagina 1din 1

CEKLIST BULANAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK RS MUTIARA BUNDA

TAHUN :

NO TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN B KB B KB B KB B KB B KB B KB B KB B KB
1 PONDASI/TALUT
2 SALURAN AIR BERSIH
3 SALURAN AIR LIMBAH

NO TANGGAL 9 10 11 12
KETERANGAN B KB B KB B KB B KB
1 PONDASI/TALUT
2 SALURAN AIR BERSIH
3 SALURAN AIR LIMBAH

B : Baik KETUA MFK PETUGAS PEMERIKSA


KB : Kurang Baik
( ) ( )