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IMPOTENCIA SEXUAL MASCULINA:

Es la incapacidad que tiene el varón para poder tener una erección para que este pueda tener
una relación sexual satisfactoria. Esta puede producirse antes del coito durante el coito.

En la antigüedad este problema era considerado como un problema psicológico, lo cual da a


entender que todo estaba en el estado mental del varón para que este pueda tener la erección
deseada por este, pero en la actualidad se sabe que no es solo causa del estado mental sino
también de problemas orgánicos. Este problema es muy común en los varones ya adultos.

Las causas más comunes que producen la impotencia son:

 La fatiga,
 el estrés
 el exceso de bebidas alcohólicas.

La erección no se puede producir a causa de que el flujo de sangre dentro del pene es muy
bajo, lo que lo mantiene en estado flácido. Cuando un hombre recibe estimulación sexual,
las arterias del pene se dilatan, y el flujo sanguino del pene aumenta mucho. A medida que
el pene se expande, las venas del pene que tendrían que devolver la sangre del pene hacia la
circulación de retorno- se comprimen, y la sangre no puede salir. Con un aumento en el
flujo sanguíneo que entra y una reducción en el flujo que sale, el pene se vuelve cada vez
más grande y se pone cada vez más duro.
La causa más frecuente es la disminución del flujo de sangre al pene en el momento de
excitación sexual.

PODEMOS DISTINGUIR ENTRE CAUSAS,

 Psicológicas
 Físicas
 Farmacológicas.

FACTORES FISICOS QUE DISMINUYEN LA HERECCION

 Falta de práctica sexual

 Sobrepeso

 Tener alto el colesterol Tener

 Ser fumador

 Tener la tensión alta o enfermedades cardiacas

 Estar deprimido

FACTORES PSICOLOGICOS QUE DISMINUYEN LA HERECCION

Entre las causas psicológicas destacan sobre todo el temor al fracaso sexual, la presión de
las exigencias sexuales y la incapacidad de abandonarse a sus sentimientos eróticos, debido
en muchas ocasiones a conflictos o sentimientos de culpa. También influye la mala
comunicación con la pareja.

FACTORES FARMACOLOGICOS QUE DISMINUYEN LA HERECCION

Existen varios medicamentos que pueden causar impotencia: Los empleados para tratar la
hipertensión, los psicofármacos tales como ansiolíticos, antidepresivos, algunos
tratamientos para el estómago, otros para tratar las enfermedades cardíacas, pueden
producir disfunción eréctil como un efecto secundario no deseado.
Los problemas de erección no afectan al deseo sexual, pero si la falta de potencia sexual se
mantiene mucho tiempo, como no se practica el sexo y no hay erecciones, lo que no se usa
se atrofia y puede provocar problemas de inapetencia sexual.

IMPOTENCIA SEXUAL FEMENINA

También se le denomina Frigidez, es la ausencia del orgasmo o alteración del deseo, es un


tema el cual se prefiere que permanezca en secreto, pero que en la realidad afecta a muchas
mujeres, este problema puede ser la causa de que sus parejas al no entenderlas, le sean
infieles.

Existen formas neuróticas como el coito doloroso, difícil y apresurado que lleva a la mujer
al rechazo.

EXAMEN PERICIAL

La evaluación de un hombre con disfunción eréctil, comprende aspectos diagnósticos,


mediante técnicas para la mayoría de los casos y procedimientos, muy especiales, en la
minoría. La evaluación básica está dirigida a la identificación de condiciones patológicas
subyacentes, pudiéndose diagnosticar causas que son reversibles.

El examen debe respetar las siguientes etapas:

a) El interrogatorio:
Sumamente importante. Establecerá antecedentes relacionados con su vida y la conducta
sexual desde la pubertad, traumas sufridos a partir de la niñez hasta el matrimonio;
presencia de desviaciones sexuales, tratamientos -especialmente hormonales o medicación
psiquiátrica-, eventuales hijos tenidos con otra mujer; enfermedades, operaciones y
tratamientos en el curso de su vida; empleo de drogas, alcoholismo; terapias radiantes,
enfermedades prostáticas. También, deberá ser interrogado sobre la frecuencia, duración y
calidad de las erecciones, si tiene satisfacción con el coito y el efecto del mismo sobre la
compañera.

En el interrogatorio, es importante preguntar al examinado sobre erecciones matinales o


durante el sueño, por los motivos que hemos expuesto anteriormente. Para la evaluación
clínica de la intensidad de la disfunción sexual, internacionalmente se emplea un
cuestionario, denominado “Índice Internacional de la Función Eréctil”.

1) ¿Tiene Ud. erecciones parciales o carece por completo de erecciones?

2) ¿Su problema comenzó en forma brusca o gradual?

3) ¿Tiene Ud. erecciones al despertar en la mañana o durante la noche?

4) ¿Desaparece el problema cuando Ud. está de vacaciones?

5 ¿Desaparece este problema con otra pareja sexual?

6) ¿Obtiene buenas erecciones por masturbación?

7) ¿Es Ud. capaz de obtener buenas erecciones, pero que disminuyen antes de la
penetración?

b) Examen general

En el mismo se investigará la presencia de los cuadros clínicos mencionados


anteriormente. Interesa especialmente la existencia de caracteres sexuales secundarios
normales para el sexo.
c) Examen genital

Es de sumo significado. En el mismo, se observará si los genitales externos e internos son


normales y si no presentan alteraciones. El examen del himen es de valor relativo, tratando
de determinar si el mismo se encuentra intacto o presenta signos de desfloración; muy
importante es el hallazgo de hímenes fibrosos, cartilaginosos, óseos, imperforados.

d) Examen endócrino

Incluyendo un análisis para descartar la presencia de diabetes (glucemia o curva de


tolerancia glúcida, hemoglobina glucosilada), hipotiroidismo o hiperlipidemia
(colesterolemia y trigliceridos), hormonas folículo-estimulante y hormonoluteinizante,
testosterona (hormona que declina en la vejez).

e) Examen neurológico

Es necesario destacar que el centro de la erección se encuentra situado en la medula sacra


en los segmentos II y III sacros. La estimulación física del pene envía señales sensitivas
vía los nervios pudendos al centro. Estas señales, activan células nerviosas llamadas
interneuronas, las que a su vez incitan vecinas neuronas parasimpáticas, las que mandan
estímulos de erección a los vasos del pene. Desde la importante red de receptores táctiles
en el pene, también, parten estímulos al cerebro y a la médula. El sistema nervioso
simpático tiende a inhibir las erecciones; el sistema parasimpático lo estimula. El despertar
del deseo sexual, iniciado por la vista de una compañera o un olor o por estimulación física
en los genitales, origina en el cerebro señales excitatorias que estimulan los nervios del
pene, los que responden liberando neurotransmisores proeréctiles, los que producen la
relajación de los músculos de las arterias del pene; la entrada de mayor cantidad de sangre
a los cuerpos cavernosos, comprime las venas impidiendo la salida de la sangre y se
produce la erección.

Actualmente, se emplean técnicas que permiten en el hombre una aproximación importante


al diagnóstico, si es que se dispone de los medios físicos y económicos para realizarlos.
Algunos de los métodos se basan en un fenómeno fisiológico, consistente en la relación
entre el sueño y los movimientos oculares rápidos (REM) que ocurren durante el mismo y
coincidentes en el hombre joven con erecciones, aproximadamente cada 90 minutos y que
duran entre 5 y 15 minutos.

Este fenómeno, llamado de tumescencia peneana nocturna (TPN) se repite durante varias
oportunidades en el sueño, momentos en los cuales la actividad del sistema simpático
decrece. El registro de la TPN mediante aparatos permite determinar que no existan
problemas orgánicos y que la impotencia sea de causa psicógena. Existen diversos aparatos
de registro, los cuales mediante sensores miden las modificaciones del diámetro del pene o
la rigidez peneana durante las horas del sueño.

f) Examen vascular

Mediante la arteriografía se investiga el estado de las arterias pudendas, la arteria dorsal


del pene y las arterias de los cuerpos cavernosos, las que pueden mostrar estrechamiento u
obliteración. Al respecto, puede efectuarse una ecografia Doppler, aunque la información
que brinda es de valor discutido. También se utiliza la inyección intracavernosa de drogas
vasoactivas como la papaverina, la fentolamina y la prostaglandina.

g) Examen psicológico

En muchas oportunidades, la impotencia resulta de la combinación de circunstancias


anormales presentes en ambos cónyuges. “Cada uno de ellos, individualmente considerado,
podría ser idóneo para el matrimonio, pero si no encuentra en el otro adecuadas y
convenientes condiciones complementarias que compensen y, en cierto modo remedien su
defecto, el resultado será la imposibilidad de la consumación del matrimonio”. Aconseja
Achával que las dudas deben expresarse al juez al realizar el informe, como así también
no trasladar a las mismas opiniones personales sobre sexualidad, no basadas en los hechos
concretos observados. Tampoco deben dejar de tenerse en cuenta los tratamientos médicos
y exámenes anteriores.

LEGISLACIÓN
El perito deberá tener en cuenta que en los juicios de anulación de matrimonio cabe la
posibilidad de que se fabule por parte de un cónyuge con respecto a su capacidad sexual;
también los eventuales errores por la existencia de un himen complaciente. La virginidad
de la mujer, coincidente con la negativa del marido a someterse a estudios o por
manifestaciones concordantes de ambos cónyuges de que no se ha podido consumar el
matrimonio ha sido aceptada como prueba en la anulación del contrato matrimonial. El
caso de viudas o divorciadas que en un segundo matrimonio presentan impotencia, plantea
problemas periciales aún más complicados.

ESTADOS INTERSEXUALES

En la clínica se describen individuos que presentan signos de los dos sexos, que se
evidencian especialmente a nivel morfológico y genital, predominando unos u otros en
mayor o menor intensidad, con importante repercusión psicológica. Esta situación deriva
de perturbaciones genéticas, hormonales o del desarrollo embriológico. Se trata de sujetos
en los que el aspecto de los genitales externos es ambiguo y distinto del sexo cromosómico
o gonadal. Constituyen para el médico legista un motivo para realizar un especial estudio
que lleve a un diagnóstico exacto, ya que se trata generalmente de sujetos quienes por
presentar genitales ambiguos, fueron anotados en el Registro Civil eventualmente con sexo
equivocado y se hace necesario o no rectificar la partida de nacimiento.

Causas de los estados intersexuales

La causa biológica de que no siempre se produzca un dimorfismo sexual la encontramos en


el proceso de diferenciación sexual, que se realiza en tres etapas sucesivas: cromosómica,
gonadal y fenotípica.

La diferenciación sexual se lleva a cabo en tres niveles determinados en la siguiente


manera:

a. Sexo genético: Aparece desde el momento mismo de la fecundación. Se encuentra


determinado por antígenos y genes codificadores de proteínas específicas.
b. Sexo gonádico: Después del sexo genético y hacia la 7a semana comienza la
diferenciación gonadal, la cual es de forma activa en XY y pasiva en XX.

c. Sexo fenotípico: Una vez se ha diferenciado la gónada (testículo), se suceden


cambios en estructuras genitales que han sido idénticas en ambos sexos hasta la
7a semana (C. Wolf, C. Muller, seno urogenital). En el hombre, por efecto de la
testosterona, se desarrolla de forma activa el C. Wolf, produciéndose a la vez, a
nivel testicular, hormona antimulleriana que hace que se presente regresión de
conducto de Muller. En ausencia de testosterona habrá desarrollo en forma pasiva
de C. Muller e involución de C. Wolf.

En cada una de las etapas se pueden presentar diferentes tipos de anomalías que pueden
alterar todos o alguno de los tres niveles de diferenciación sexual, y que dan lugar a las
llamadas anomalías de la diferenciación sexual o desórdenes en la diferenciación sexual, y
que han sido denominados como los estados intersexuales.

1.3. Clasificación

La ciencia médica habla en general de cuatro condiciones que se pueden presentar con
ambigüedad sexual en el nacimiento:

a. PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

También se conoce como el estado de virilización femenina y se caracteriza por


presentar sexo genético 46 XX, genitales internos normales y ambigüedad genital
consistente en: clitorimegalia; formaciones labioescrotales con distintos grados de
fusión, pigmentación y rugosidad; independencia del seno urogenital o presencia del
mismo, y ausencia de gónadas en la región labioescrotal y en el canal inguinal.

b. PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

Pseudohermafroditismo masculino. Incluye una serie de entidades clínico-


patológicas, cuya característica común es la de presentar sexo genético y gonadal
masculino, mientras que el sexo genital puede ser desde el femenino hasta cualquier
grado de ambigüedad sexual.

c. HERMAFRODITISMO VERDADERO

Pseudohermafroditismo femenino. Hermafroditismo verdadero. Ocurre cuando las


gónadas contienen tejido ovárico y testicular. Es un trastorno raro, del que
solamente se han descrito alrededor de 400 casos a nivel mundial. Estos pacientes
tienen ambigüedad tanto de genitales internos como de los genitales externos. Los
cariotipos más frecuentes son el 46XX (80%), 46XY/XX, 46XY y otros tipos de
mosaicos.

d. DISGENESIAS GONADALES

Disgenesia gonadal. El término "disgenesia gonadal" hace referencia solo a la


gónada e incluye los individuos en cuyas gónadas no se observan células germinales
ni elementos de la vía germinal, independientemente de los caracteres sexuales y de
la estructura de los cromosomas.

Este tipo de alteración se asocia a la falta de migración de las células germinales primitivas
hasta la cresta gonadal o a la involución de las mismas una vez han llegado a la gónada
indiferenciada. Estas gónadas, al no desarrollarse, persisten en forma de tejido
rudimentario, el cual no es capaz de producir hormonas. Las características de los genitales
internos y externos de estos individuos varían según el cariotipo (González, Fonseca,
Caraballo y Rodríguez, 2001).

SOBRE EL DIAGNÓSTICO DE LOS CUADROS INTERSEXUALES Y EL


MÉDICO LEGISTA

En la práctica de la medicina legal es muy posible que el perito se vea enfrentado con el
diagnóstico de un individuo con genitales externos ambiguos o alteraciones sexuales
orgánicas de masculinización o feminización que solicitan intervención judicial para la
eventual rectificación de sexo en su partida de nacimiento. Gisbert Calabuig incluso
menciona la posibilidad de problemas en casamientos, en los cuales un cónyugue sea
hermafrodita. Sobre estas situaciones son importantes las cuestiones que se puedan
plantear sobre la anulación del matrimonio.

El diagnóstico puede ser simple si la sintomatología es muy evidente, pero existen casos en
los cuales el seudohermafrodistismo es oculto y éstos exigen un mayor estudio. Achával
expresa que “No hay signo fenotípico más transcendente para el futuro del recién nacido
que afirmar el sexo al que socialmente pertenecerá. Cuando para tal decisión existan dudas,
éstas deberán solucionarse lo más precozmente posible”.

El médico legista deberá en coincidencia con endocrinólogos, genetistas y cirujanos, avalar


las conductas terapéuticas que se hagan en relación a tratamientos médicos, cirugía
plástica, etc., orientadas hacia qué sexo a diferenciar en el intersexual.

El diagnóstico en los recién nacidos, debido a las severas complicaciones en el medio


interno que pueden surgir, se hará lo más rápido que sea posible. Además, cuánto más
precoz se efectúe el diagnóstico, el cambio de sexo mediante correcciones realizadas con
cirugía o tratamientos hormonales permitirá obtener mejores resultados.

Luego de los dos años, el manejo del paciente es complicado y difícil de realizar, teniendo
en cuenta que el niño ya ha adquirido una orientación sexual. En personas adultas, las
opiniones que se manifiesten en relación al mismo y su familia serán prudentes, ya que la
revelación de los resultados de los estudios en forma poco discreta podrá inducir a cuadros
severos de depresión e incluso el suicidio.

El examen de intersexuales seguirá las siguientes pautas inspirada en una tabla de Staffieri:

- Anamnesis: Interrogatorio exhaustivo con respecto a la existencia en la familia de otras


personas con alteraciones en la esfera sexual. Se tratará de puntualizar si la madre, durante
los primeros cinco meses de gestación, ha sido sometida a tratamientos hormonales,
especialmente andrógenos, progestágenos o estrógenos. En lo que respecta al paciente se
precisarán -en todo lo posible- las características de los genitales externos al nacer y la
evolución de los mismos, como igualmente el desarrollo somático post-natal y los
hallazgos de cualquier tipo obtenidos con métodos de diagnóstico al cual haya sido
sometido el paciente.
- Examen clínico: Somático general, dirigido a analizar los signos propios de una
virilización, feminización precoz, anomalías somáticas, la progresión del desarrollo
corporal en general y, características y anomalías de los genitales externos e internos.

- Examenes complementarios:

 Estudios radiográficos, ecográficos, etc.


 Dosajes hormonales.
 Citología endócrina (El colpocitograma y urocitograma, permiten en forma
 rápida y exacta establecer el nivel estrogénico).
 Dosaje de electrolitos.
 En casos dudosos, laparascopía o exploración quirúrgica con biopsia gonadal.
 Cariotipo y cromatina sexuales.

- Estudio psicológico:

Este aspecto es fundamental. Es dificultoso en los niños pequeños y adolescentes. Al


respecto, manifiestan Soiza Larosa y Puppo Touriz : “Atribuir un sexo determinado a un
individuo implica no solamente considerarlo como varón o niña en lo somático, legal y
social, sino también tener la certeza de que ese individuo ha llegado o llegará a
identificarse psicosexualmente consigo mismo y en relación con otros congéneres
portadores del mismo o distinto sexo”.

Para cumplir con este precepto será necesario investigar el sexo de crianza. Actualmente,
se considera que si bien los sexos genético, hormonal y morfológico son importantes en el
estudio del niño con genitales ambiguos, el factor psicológico tiene una importancia
significativa y debe ser respetado. Agregan los autores mencionados anteriormente que
“Las influencias ambientales y en primer lugar la actitud parenteral, pueden modificar el
libre desarrollo de la psicosexualidad”. El estudio realizado con el objeto de determinar la
orientación sicosexual del niño deberá comprender el interrogatorio, valoración de hábitos,
postura, juegos, forma de micción, gustos, etc.