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Entrevistó
Fecha ______________
Explique brevemente su Motivo de consulta
Referido por
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño
Edad (años, meses, días)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento______________________________
Dirección y teléfono_______________________________________________
Año escolar _____________ Nombre del colegio _____________________
Nombre del maestro____________________________________
Dirección y teléfono del colegio______________________________________
Nombre del padre _____________________________Edad_______________
Lugar de origen_________________________
Escolaridad_______________________Ocupación______________________
Domicilio________________________________________________________
Empleo que ha tenido en los últimos 2 años_____________________________
Nombre de la madre___________________________ Edad________________ Lugar de
origen___________________
Escolaridad_____________________Ocupación________________________
Horario de trabajo_______________________________
Domicilio________________________________________________________
Empleo que ha tenido en los últimos 2 años____________________________
Dirección y teléfono del hogar_______________________________________
Fecha y lugar de casamiento de los padres_____________________________
Domicilio de abuelos paternos_______________________________________
Domicilio de abuelos maternos_______________________________________
V. PERINATAL
A los cuántos meses de embarazo nació el niño?_____ cesarea o vía natural?___________Si no llegó
a término, por qué motivo?______________________________Qué tipo de anestesia tuvo durante el
parto?____________________Fue psicoprofiláctico el parto?_______ Tuvo atención médica durante el
parto?_____Tuvo problemas debido al factor RH negativo que afectaran la salud del niño?_____Padeció
la madre preclampsia o eclampsia durante el embarazo?_______________Hubo sufrimiento fetal
durante el parto?______Por qué?___________________________________Se presentó meconio
durante el nacimiento del niño?_____Utilizaron fórceps?_____Hubo problema de asfixia al
nacer?_____Cual fue el APGAR del niño al nacer?_____ peso:_____ talla: _________Presentó
problemas de bilirrubina al nacer?______Le cambiaron sangre?_____A qué tiempo de
nacido?______________Por qué?____________________________________
Presentó el niño al nacer algún problema de tipo
cardiaco?_____Pulmonar_____Hepàtico_____Renal_____Intestinal _____
Cuál fue su reacción cuando vio por primera vez al niño?
Padre:_________________________________________________________
Madre:__________________________________________________________
VI. POSTNATAL
Tuvo algún problema el niño para succionar el pezón o el chupón?_____Por
qué?_______________________________________________Qué se hizo al
respecto?_________________________________________Si se le dio chupón, cómo se le
quitó?______________________________Se chupó el dedo? _____Hasta qué edad? _____Cómo lo
dejó? ________________Cómo era el niño de bebé? Descríbalo (inquieto, tranquilo,
etc.)_______________________________________________________________________________
____________________________________________
Considera que su hijo lloraba demasiado?________Cómo era su
llanto?_________________________________A qué edad empezó a sonreir a las personas?_____A
que edad empezó a protestar cuando se le separaba de su mamá o papá?_____A qué edad sostuvo la
cabeza?_______Actualmente se le caen las cosas con frecuencia? Proporcione un
ejemplo_________________________________________________________
A qué edad se sentó?_____A qué edad gateó?_____A qué edad caminó?_____Se le colocó en un
corral?_____Cuánto tiempo del día permanecía en él?_____Hasta qué edad?_____Se caía con
demasiada frecuencia?_______Tuvo algún problema de tipo
ortopédico?_____Especifique____________________________________
Cómo camina y corre en la actualidad___________________________________Es torpe?_____Se
cansa mucho al caminar?_____Ha sido revisado por algún ortopedista?_____Sabe andar en bicicleta
sin las ruedas auxiliares?_____Patinar?_____Nadar?_____Practica algún
deporte?_____Cuál?________________________este deporte fue sugerido por el niño o por los
padres?___________Con qué frecuencia lo practica?_______________Cuánto tiempo tiene practicando
este deporte?__________Le gusta mucho?_____Regular?_____Poco?_____Le gustan las actividades
de tipo físico?_____Cuándo comenzó a enseñarle a no orinarse en la ropa?__________Desde qué edad
se le comenzó a entrenar para ir al baño?_____Quien lo hizo y
cómo?__________________________________________Cómo respondió el
niño?______________________________Cómo reaccionan los padres cuando el niño se orina en la
ropa?___________________________________________________________Cómo reacciona el niño
ante la actitud de los padres?____________________
Cuándo dejó de obrar en la ropa?____________Cuándo se le empezó a enseñar a no
hacerlo?__________________Cómo se le enseño?____________________________________Cómo
respondió el niño?___________________________________________Era estreñido?_____
Diarreas frecuentes?______Por qué?______________________________Qué se hacía al
respecto?__________________________________Jugaba frecuentemente con sus
excrementos?_________En la actualidad obra en su ropa?_______________Elimina las heces fecales
en alguna parte que no sea el baño?______________Cómo se siente el niño cuando esto
ocurre?_______________________________________________________
Cómo reaccionan el niño y los
padres?________________________________________________________
VII. SUEÑO
A qué edad empezó a dormir toda la noche? __________Cómo era su sueño?
_________________Tranquilo _____Intranquilo_____Necesita de algún objeto especial para
dormirse?_________Hasta qué edad durmió en la recámara de los padres?_______Necesitaba de
alguna persona para dormirse?_______Con quien duerme?_____________________Cómo es su sueño
actualmente?___________________Tiene pesadillas?______Despierta llorando?_______Se lamenta
frecuentemente durante la noche?__________Qué hace la familia al respecto?_________Es
sonámbulo?_____
VIII. LENGUAJE
Durante el primer año el niño fue silencioso_____Quieto_______Platicador_____A que edad dijo sus
primeras palabras?______A qué edad empezó a nombrar la mayoría de las cosas?______A qué edad
empezó a usar combinaciones de palabras como: “quiero galleta”?_____A qué edad utilizó oraciones
completas, por ejemplo”papá come galleta”? _____Ha habido algún cambio en el proceso de adquisición
del lenguaje?________________El niño tiene alguna dificultad para entender el
lenguaje?_________Hablan otros idiomas en casa?___________________Describa la comunicación
del niño____________________________________________________________
IX. SALUD
Recibe el niño atención pediátrica con regularidad?_____Ha padecido el niño alguna enfermedad
importante?_____Cual?____________________________
A qué edad?_____Qué tipo de tratamiento recibió?____________________________Ha estado
hospitalizado alguna vez?_______Cuanto tiempo?________Cuál fue el
motivo?___________________________Quien permaneció con él en el
hospital?_______________________Como reaccionó?________________Ha sufrido algún golpe o
caída fuerte?_______________________Se presentaron vómitos después del
golpe?_______________Hubo pérdida del conocimiento?______Fue revisado por el
médico?__________Cuál fue el diagnóstico?_______________________Ha sufrido
desmayos?________Convulsiones?______Pérdida de consciencia?_________En cuántas
ocasiones?_______A qué se debe?_________________________Gripas frecuentes_______Dolores
de cabeza_________Dolores estomacales__________Otros______________
Con qué frecuencia?_____________________________A qué se
debe?______________________________________________Qué tipo de tratamiento ha
recibido?___________________________________Ha sufrido algún
accidente?__________Especifique______________________________
X. SOCIAL
Con quien se relaciona mejor el niño? Padre_____Madre_____A qué lo
atribuyen?_________________________________________Cómo se lleva con sus hermanos?
bien________mal_______regular_____A cuál de ellos prefiere?_____________________A qué
consideran que se debe?______________________________________Prefiere jugar solo?_____
Con sus hermanos?_____Con otros niños?_____Con adultos?_____Del sexo opuesto?_________De
su misma edad?__________Menores?____________A qué le gusta
jugar?________________________________________Qué papel le gusta representar cuando juega
con otros niños?_________Es agredido por otros?______________Ha robado alguna cosa el niño en la
escuela?___________________Otro lugar?___________________________
Con qué frecuencia?_______________________________Que se ha hecho al
respecto?___________________________________________Por lo general, les regala o les compra
cosas a sus amigos?_________________Le regalan a
él(ella)?______________________________________Generalmente juega por periodos
cortos?____________________Prolongados?________Termina las actividades que
inicia?_______________Qué juegos o actividades le
interesan?________________________________Animales____Libros___Tv______Deportes_______
_Música_____Pintura______
Él es quien propone el juego o espera que otros lo hagan?_____________Lo quieren sus amigos y
compañeros?_____________________Lo ridiculizan?________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
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XI. RELIGION
Cuál es su religión?_____________________________La practican en casa?_________Se le inculcan
valores religiosos?_____________________Asiste el niño a prácticas religiosas con
regularidad?_________________Le hablan de Dios?______________________Del
diablo?__________________
XIII. SEXO
Ha hecho preguntas referente a la sexualidad?___________
De un ejemplo___________________________________________________
Cómo se le contestó?_____________________________________________
A qué edad considera usted que se le debe dar información referente a la sexualidad al
niño?______________Qué sabe el niño acerca de cómo se conciben los
bebés?________________________Qué sabe acerca de cómo
nacen?__________________________________________Qué sabe acerca de las relaciones
sexuales?__________________________________Qué sabe acerca de la
menstruación?____________________________Con qué frecuencia manipula sus órganos
genitales?____________________Les preocupa que lo haga?____________Qué hacen al
respecto?______________________________
Presenta el niño juegos de tipo sexual con sus hermanos?_______Amigos_____Otros_____Qué hacen
al respecto los padres?_________________________________________________________
Ha visto a sus padres o a otros adultos desnudos?_____Les preocupa a los padres?_____________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
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XIV. HÁBITOS
El niño requiere de ayuda para atender sus necesidades personales, por ejemplo, para comer, bañarse,
hacer las
tareas?_______Explique___________________________________________________________Se
le ha asignado alguna responsabilidad como por ejemplo, el arreglo de su cuarto?
Explique_____________________________________________________
COMENTARIOS_____________________________________________________________________
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FIRMA DE AUTORIZACIÓN_______________________________________