Les différents types de douleur et
leur mécanisme générateur

Douleur aiguë et douleur chronique
- La douleur aiguë : est une douleur « signal d’alarme ».
En général, elle est ressentie comme très intense.
Il s’agit le plus souvent d’une douleur par excès de nociception
(cf. paragraphe suivant).
Le traitement étiologique la fera disparaître.
La douleur post–opératoire (DPO) est une forme de douleur
aiguë.
- La douleur chronique : est une douleur installée depuis
au moins trois mois.
Son origine est polyfactorielle (intrications des facteurs
environnementaux, cognitifs, familiaux…).
Sa prise en charge est globale, pluridisciplinaire et prolongée dans
le temps.

Les deux types essentiels de douleurs
1. La douleur par excès de nociception :
Elle est secondaire à une activation du système de transmission
du message douloureux (voies de la nociception) par une
destruction des tissus, une inflammation, une compression
(tumeur, rhumatisme, escarre, artérite …).
2. La douleur neuropathique
(par lésion ou dysfonctionnement du système nerveux central ou
périphérique). Elle se caractérise par l’association de douleurs et
d’un examen neurologique souvent anormal.
On décrit : ⇒ des douleurs spontanées soit continues (brûlures,
picotements, …) soit paroxystiques (décharges électriques, coups
d’aiguille …).
⇒ des douleurs provoquées :
les allodynies (stimulus non douloureux entraînant une douleur
intense)
et l’hyperesthésie (stimulus douloureux entraînant une sensation
douloureuse exagérée).
Les corticoïdes, la chimiothérapie, la radiothérapie mais aussi la
kinésithérapie et différentes méthodes de relaxation peuvent être
Douleurs Neuropathiques
Spontanées Provoquées
Continues ou paroxystiques Allodynie, Hyperesthésie
Évaluer la douleur du malade
Au terme d’un examen clinique rigoureux (interrogatoire et
examen physique), on pourra caractériser la douleur du patient :
1. Ancienneté (aiguë/chronique)
2. Type /mécanisme générateur
excès de nociception, neuropathique, mixte …
3. Intensité :
déterminée grâce à l’échelle numérique (EN) , échelle de
référence à l’hôpital Foch.
On demande au malade de coter sa douleur entre 0 et 10
0 : absence de douleur, 10 : douleur maximale imaginable.
Chez les patients non communicants, des échelles
comportementales sont utilisées au coup par coup par
l’équipe douleur (UCD) et de soins palliatifs (EMASP).
Au terme de cette évaluation, un traitement
adapté pourra être proposé au patient.
Choix du traitement antalgique
1. Les douleurs par excès de nociception
répondent à un traitement antalgique qui repose sur la
prescription d’une ou plusieurs molécules spécifiquement antalgiques
(cf. la classification de l’OMS). Les associations médicamenteuses
permettent une épargne morphinique.
2. Les douleurs neuropathiques
répondent à d’autres classes médicamenteuses : les
antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques.
proposés.
Dans tous les cas, il conviendra de vérifier avant toute
prescription : la fonction rénale, la fonction hépatique et l’absence
de contre-indication et d’adapter les posologies à l’âge.
Les trois paliers de l’OMS
Les molécules citées sont disponibles à l’hôpital Foch.
Palier I : les antalgiques non morphiniques
Paracétamol : max. 4g/j
PO : Efféralgan cp 500®, Doliprane gél 500®, Dolitabs®
Rectal : Doliprane® suppositoires,
IV : Perfalgan 1g®
CI : allergie, insuffisance hépatique
 Antiinflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) :
Kétoprofène (Profénid®) : PO (50 mg), IV (100 mg) Posologie
50 mg x 4/j, pendant maximum 5 jours
CI : allergie, ulcère digestif en poussée, asthme, insuffisance
rénale, sepsis, âge > 70ans.
 Néfopam : Acupan® (amp. 20 mg)
IV: 20 mg en 30 minutes (max. 120 mg/j)
PO sur un morceau de sucre
CI : épilepsie, insuffisance hépatique, glaucome par fermeture de
l’angle, adénome de prostate, grossesse.
Palier II : les morphiniques mineurs
 Dextropropoxyphène + Paracétamol = Diantalvic®
Posologie : 6 gél./jour maximum
CI : agranulocytose, risque d’hypoglycémie avec les
antidiabétiques oraux.
 Codéine + Paracétamol = Dafalgan Codéiné® ou
Efferalgan Codéiné®
Posologie de départ :
CI : celles du paracétamol + celles des morphiniques Adulte : Poids ≥ 70 kg : 10 mg x 6 / j PO ou SC
Poids < 70kg : 5 mg x 6 / j PO ou SC
Posologie : 6 cp /j, max. 8/j. Prévention de la constipation
Sujet âgé (ou dénutri) : appel UCD ou avis UMG
Interdoses :
 Tramadol = Topalgic®
PO = 1/6 dose totale de Morphine quotidienne
PO 50 mg, 100 mg LP et IV 100 mg
CI : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, allergie, ATCD
IV = 1/12 AIDE MÉMOIRE

Passage d’une voie d’administration à l’autre :
convulsifs
PO => IV : diviser par 3 POUR LA PRESCRIPTION
Posologie : 400 mg/j maximum .Prévention de la constipation
Palier III : morphiniques majeurs
PO => SC : diviser par 2 D’ UN
 Fentanyl = Durogésic® patchs 12, 25, 50, 75, 100 µg/h
TRAITEMENT ANTALGIQUE
 Morphine :
A libération immédiate (durée d’action 4 à 6 heures) indication : douleurs cancéreuses stables intenses ou rebelles aux CHEZ L’ADULTE
- Chlorhydrate de morphine ampoules à 10 mg, utilisables en SC, autres antalgiques
délai d’action : 8 à 12 h réalisé par
IV, PO.
à instaurer après titration par morphine à libération immédiate le Comité de LUtte Contre la Douleur
- Sulfate de morphine Sévrédol® 10 et 20 mg
(30 mg de morphine orale <=> 12 µg /h de Durogésic®) (CLUD)
A libération prolongée (durée d’action 12 heures)
mêmes précautions que pour la morphine
Skénan® gélules à 10, 30, 60, 100 mg. On peut ouvrir les gélules.
(microgranules peuvent être passées dans une sonde gastrique n°14).  Hydromorphone = Sophidone® LP gél à 4, 8, 16, 24 mg
indiquée en 2ème intention en cas d’effets secondaires ou
Les effets indésirables d‘échappement à la morphine.
Dépression respiratoire, somnolence, prurit, rétention aiguë
d’urines, constipation, nausées et vomissements (plutôt en début Passage d’un morphinique majeur à un autre
de traitement) Appliquer avec précaution les rapports d’équianalgésie
(cf. site Internet anesthésie Foch) En cas de difficulté, ne pas hésiter à contacter
Surveillance : Score de sédation et score de respiration l’équipe de l’Unité de Coordination Douleur (UCD) :
Règles pour les usagers de drogues :
Instauration d’une morphinothérapie : Les infirmières coordinatrices douleur (2819)
 Chez le toxicomane substitué :
1. Préférer la voie orale => confort maximal La secrétaire, Sylvie MARTINS (2426)
Par la méthadone : continuer la méthadone, l’analgésie peut être
2. Préférer la prise systématique des doses prescrites Les médecins (2863) : Dr Barbara SZEKELY, Dr
réalisée par de la morphine aux doses habituelles.
3. Prévoir des doses de secours => interdoses Mireille MICHEL-CHERQUI, Dr Michel
Par la buprémorphine (Subutex®), augmenter la posologie de
4. Prévenir systématiquement la constipation CHANDON
Subutex® si niveau douloureux modéré ; si niveau douloureux
5. Tenir compte du terrain : sujet âgé, patient dénutri
élevé, passage à la morphine après titration.
6. Tenir compte des traitements associés
7. Contre- indications relatives nécessitant une prescription
 Chez le toxicomane non substitué : utiliser la morphine à doses Consultations Douleur
de morphine à la demande et non systématique : majorées.
 Eviter les benzodiazépines Mardi et jeudi après-midi
insuffisance rénale (clearance < 20ml/min), insuffisance Rendez-vous au 2426
respiratoire, insuffisance hépatique.