LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS MELENA

1. DEFINISI MELENA

Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan perdarahan
proksimal dari ligament treitz, dan Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa
disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat
berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di
usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya,
semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh
karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang
dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang
berwarna merah gelap atau merah tua.

2. MANIFESTASI KLINIS

a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.

b. Demam, berat badan turun, lekas lelah

c. Ascites, hidratonaks dan edema

d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.

e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara klinis didapati
adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis
dalam keadaan aktif.

f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding,koput, medusa, wasir dan varises
esofagus.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan radiologi

b. Pemeriksaan laboratorium
c. Pemeriksaan USG dan scanning hati

d. Pemeriksaan endoskopik

4. PATOFISIOLOGI

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena
porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta
pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar.
Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan
membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan
perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba,
penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi
berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap
penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang
terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan
mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerob, dan terbentuk
asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa
suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan.
5. PATHWAY
6. PENATALAKSANAAN

a. Tirah baring

b. Diit makanan lunak

c. Pemeriksaan hb, ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas

e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi

f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor
g. Pemeriksaan Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan

h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb 50-
70% nilai normal

i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom (adona AC),
antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan

j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,
sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik..

7. PENGKAJIAN FOKUS

a. Riwayat Kesehatan

· Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum

· Kanker saluran pencernaan bagian atas

· Riwayat penyakit darah, misalnya DIC

· Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik

· Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan

b. Pengkajian Umum

· Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

· Eliminasi :

- BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)

- BAK : warna gelap, konsistensi pekat

· Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).

· Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia

· Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot Pengkajian Fisik Kesadaran, tekanan darah,
nadi, temperatur, respirasi

· Inspeksi,
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)

Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah

Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat

Kulit : dingin

· Auskultasi

Jantung : irama cepat atau lambat

Usus : peristaltik menurun

· Perkusi

Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak

Reflek patela : menurun

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk

memproses/mencerna makanan

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

4. Resiko syok (hipovolemik) b/d perdarahan dilambung

5. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya

6. Difisiensi pengetahuan

9. RENCANA DAN TUJUAN KEPERAWATAN NOC NIC

No

Diagnosa

NOC

NIC

1
Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru

· Respiratori status: ventilation, airway patency

· Vital sign status

Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosi dan dypsnea

2. Menjukkan jalan nafas yang paten

3. TTV dalam rentang normal

Airway management

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Lakukan fisioterapi dada

4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

6. Berikan bronkodilator jika perlu

7. Monitor respirasi dan status O2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk

memproses/mencerna makanan

Nutritional status

Kriteria hasil:

1. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan

2. BB sesuai dengan TB

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

Nutritional management
1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori an nutrisi yang dibutukan pasien

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan konsumsi protein dan Vit.C

5. Berikan substansi gula

6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Energy conservation

Activity tolerance

Self care :ADLs

1. Berpartisifasi dala, aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD,RR dan nadi

2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

3. TTV normal

4. Energy psikomotor

5. Level kelemahan

6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat

7. Status kardiopulmunary adekuat

Activity therapy

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

2. Bantu untuk mengidentifikasikan dan mendapatkan sumber yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikolog dan social

3. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

4. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

5. Monitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual

4

Resiko syok (hipovolemik) b/d perdarahan dilambung

Syok prevention

1. Nadi dalam batas yang diharapan

2. Irama jantung dalam batas yang diharapkan

3. Frekuensi nafas dalam batas normal

4. Natrium serum, kalium serum, klorida serum, kalsium serum, magnesium serum, PH darah serum
dbn.

Syok prevention

1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, dan TTV

2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

3. Monitor suhu dan pernafasan

4. Pantau nilai labor

5. Monitor tanda dan gejala asites

6. Monitor tanda awal syok

7. Berikan vasodilator yang tepat

8. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejalany adatangnya syok

Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya

Anxiety self control

Anxiety level

Coping

Kriteria hasil:

1. Klien mampu mengidentifikasikan dan mengungkapkan gejala cemas

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

3. TTV dalam batas normal

Anxiety reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Dengarkan dengan penu perhatian

3. Identifikasi tingkat kecemasan

4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

5. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

6. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Difisiensi pengetahuan

Knowledge :desease process

Knowledge : health behaviour

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan

2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

Teaching :

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit

3. Jelaskan tanda dan gejala yang muncul dari penyakit

4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat

5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA

Arief.2000. Kapita selekta kedokteran.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta

Carpenito Linda Juall. 1999 .Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Penerbit
Buku Kedokteran EGC ; Jakarta

Inayah.2004.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan.

SelembaMedika;Jakarta.

Nurarif, Amin Huda& Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dagnosa Medis
& NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: Medi Action