Evaluación del ciclo menstrual y el momento de la ovulación

Autor:
Corrine K Welt, MD
Editores de la sección:
Robert L Barbieri, MD
William F Crowley, Jr, MD
Editor Adjunto:
Kathryn A Martin, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: enero 2018. | Última actualización de este tema: 24 de abril de 2017.

INTRODUCCIÓN - Hay una serie de configuraciones en las que la evaluación del ciclo menstrual puede ser
importante. Una pregunta común es si una mujer en particular ovula, un problema que puede surgir en una serie de
entornos diferentes.

●Algunas mujeres tienen ciclos irregulares (oligomenorrea) y desean determinar qué tan anormales son.

●Otras mujeres tienen períodos menstruales abundantes y dolorosos (hipermenorrea y dismenorrea) que pueden
estar asociados con ciclos anovulatorios.

●Algunas mujeres con ciclos aparentemente normales no logran concebir y desean saber si ovulan y, de ser así,
cómo optimizar el momento del coito.

La detección y el momento de la ovulación serán revisados aquí. La secuencia de eventos que ocurren en el ciclo
menstrual normal, con una descripción detallada de las diferentes fases, se analiza por separado (ver "Fisiología del ciclo
menstrual normal" ). Una discusión sobre la infertilidad femenina se encuentra en otros lugares. (Consulte "Descripción
general de la infertilidad" ).

DETECCIÓN DE LA OVULACIÓN : hay varias maneras de evaluar la función del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico en
las mujeres, cada una con diferentes costos y plazos. También abordan diferentes problemas, como la detección de la
presencia de la ovulación y la detección del momento de la ovulación. Los gráficos del ciclo menstrual, la monitorización
de la temperatura corporal basal y la medición de la concentración sérica de progesterona pueden utilizarse para
determinar si se ha producido la ovulación, mientras que la medición del tamaño del folículo y el aumento de la hormona
luteinizante (LH) pueden utilizarse para detectar el momento de la ovulación.

Cartografía del ciclo menstrual : el método más simple y menos costoso es la cartografía del ciclo menstrual. Esto
implica registrar los días de inicio y el cese de la menstruación durante varios meses seguidos. Los ciclos menstruales
entre 25 y 35 días generalmente son ovulatorios. Pueden ocurrir ciclos más cortos debido a un acortamiento de la fase
folicular, como ocurre en el envejecimiento, o con una fase lútea corta (inadecuada), lo que significa que el endometrio
no está preparado adecuadamente para recibir un embrión fertilizado. Ciclos más largos y más cortos también pueden
indicar anovulación.

El paciente también debe tener en cuenta los síntomas moliminales, que pueden ser un indicador clínico útil del ciclo
normal de la hormona reproductiva. Estos síntomas incluyen un aumento en las secreciones del moco cervical delgado
que se observan a mitad del ciclo y síntomas premenstruales típicos, como calambres menstruales, sensibilidad mamaria,
retención de líquidos y cambios en el apetito o el estado de ánimo.

Monitoreo de la temperatura corporal basal : la progesterona liberada del cuerpo lúteo después de la ovulación
( figura 1 ) tiene efectos potentes sobre el hipotálamo, uno de los cuales es aumentar la temperatura corporal. Como
resultado, la monitorización diaria de la temperatura puede usarse para documentar la producción de progesterona y,
por lo tanto, la ovulación.

Esta técnica requiere el uso de un termómetro de temperatura corporal basal especial, que generalmente tiene unidades
de 96 a 100 grados, por lo que cada décimo de grado es fácilmente distinguible. Recomendamos el uso de un termómetro
de mercurio, que se puede obtener en cualquier farmacia. En nuestra experiencia, los termómetros electrónicos actuales
no son lo suficientemente precisos para detectar el aumento postovulatorio de la temperatura.

La mujer toma su temperatura colocando el termómetro debajo de su lengua todas las mañanas mientras todavía está
en el estado basal. Esto significa antes de que ella se levante de la cama, use el baño o tenga algo para comer o
beber. Aunque hay una cantidad esperada de variabilidad con el uso diario del termómetro, se puede detectar un aumento
de aproximadamente 0,5 ° F en la temperatura corporal en la fase lútea del ciclo menstrual en comparación con la fase
folicular. En un ciclo normal, el aumento de temperatura comienza uno o dos días después del pico de LH y persiste
durante al menos 10 días. Por lo tanto, los cambios de temperatura son suficientes para identificar retrospectivamente la
ovulación, pero ocurren demasiado tarde para ser útiles para cronometrar las relaciones sexuales para concebir. La caída
posterior en la temperatura basal del cuerpo puede usarse como un indicador del inicio inminente de la menstruación.

Concentración sérica de progesterona : otra prueba simple es la medición del nivel de progesterona sérica en la fase
lútea media, 18 a 24 días después de la menstruación o siete días antes de la próxima menstruación (ver "Fisiología del
ciclo menstrual normal", sección sobre 'Fase luteal: aumento de ciclo medio y ovulación' ). Los niveles normales de
progesterona en fase lútea media se encuentran entre 6 y 25 ng / ml . Cuando el nivel de progesterona es bajo (p. Ej.,
2 ng / ml),una opción es repetir la prueba en dos o tres días. Si no está subiendo, es probable que indique un folículo
luteinizado no roto. Estos folículos están parcialmente luteinizados y producen progesterona, pero no tienen un número
celular suficiente o capacidad sintética para producir progesterona adecuada para soportar la fase lútea.

Existe una variabilidad considerable en las muestras de sangre individuales para la progesterona porque los niveles de
progesterona pueden aumentar en respuesta a las pulsaciones de LH que ocurren después de la ovulación ( figura 2 )
[ 1 ]. Por lo tanto, un solo valor bajo no puede detectar con fiabilidad una fase lútea anormal, ya que puede obtenerse
entre pulsos LH. En comparación, un único nivel por encima de 6 ng / ml suele ser indicativo de la función normal del
cuerpo lúteo.

MOMENTO DE LA OVULACIÓN : para las parejas que buscan un embarazo, la mayor probabilidad de concepción
parece ser el coito uno o dos días antes de la ovulación (ver "Infertilidad inexplicable") Por lo tanto, intentar identificar el
período fértil y las relaciones sexuales durante este intervalo maximiza la probabilidad de concepción. Esto se puede
inferir al comparar los resultados de los siguientes estudios: la primera serie consistió en 100 parejas fértiles que
concibieron sin relaciones sexuales programadas e informaron tasas de embarazo del 50 por ciento a los tres meses, 75
por ciento a los seis meses y más del 90 por ciento a los doce meses , mientras que una segunda serie de parejas
similares que utilizaron un método de conciencia de la fertilidad con el coito programado observó tasas de embarazo del
76 por ciento en un mes y del 100 por ciento en siete meses [ 2 ].

Identificar el período fértil : los métodos de calendario y temperatura basal del cuerpo no son muy confiables para
identificar el período fértil, debido a la variación normal en la duración del ciclo y porque el aumento de temperatura
asociado con la ovulación ocurre demasiado tarde para ser útil [ 2 ]. Mejores alternativas son los métodos que hacen que
la mujer examine su flujo vaginal para detectar cambios que sugieren un efecto estrógeno preovulatorio, como un mayor
volumen de moco claro, elástico y resbaladizo. La medición de la hormona luteinizante (LH) urinaria es más costosa pero
también efectiva.

Medición de la oleada de LH - La hormona luteinizante (LH) se puede detectar en orina o muestras de suero. Los kits
urinarios de LH ahora están disponibles comercialmente para uso doméstico y son útiles para muchas mujeres. El pico
de LH aparece en la orina dentro de las 12 horas posteriores a su aparición en el suero; como resultado, puede predecir
con precisión la ovulación y, por lo tanto, el momento óptimo para el coito. El aumento en la LH sérica generalmente
ocurre aproximadamente 36 horas antes de que el ovocito se libere del folículo hacia la trompa de Falopio. Por lo general,
las mujeres comienzan a analizar su orina uno o dos días antes del aumento esperado, de modo que se puede observar
claramente el aumento con respecto a los niveles iniciales. Se han desarrollado monitores electrónicos que monitorean
tanto el aumento de estradiol como de LH en la orina para predecir la ovulación con mayor precisión.

Las instrucciones del kit se deben seguir con precisión ya que los diferentes kits están estandarizados en diferentes
momentos del día. Además, el kit de orina probablemente debería usarse solo después de que la ovulación haya sido
documentada previamente. Cualquier condición asociada con niveles elevados de LH, como el síndrome de ovario
poliquístico (SOP), la insuficiencia ovárica primaria y la menopausia, puede dar resultados falsos positivos a pesar de la
ausencia de ovulación. Los pacientes deben recibir instrucciones sobre el uso correcto del kit, ya que la interpretación
falsamente positiva del aumento de LH ocurre en el 7 por ciento de los ciclos [ 3 ].

Por el contrario, hay poca utilidad para las mediciones de LH en suero en la práctica convencional, excepto para las
mujeres que se preparan para la fertilización in vitro. El uso de la medición del suero requiere un conocimiento muy
preciso de los rangos normales de LH en el inmunoensayo utilizado, y existe una considerable variabilidad en los
resultados del ensayo dependiendo de los anticuerpos, los estándares y las técnicas [ 4 ]. Además, hay pulsos de LH de
gran amplitud en el aumento que conducen a una considerable variabilidad de hora a hora.

Ecografía pélvica : la identificación de un folículo periovulatorio en la ecografía es otra herramienta importante para
evaluar el ciclo menstrual y la ovulación, aunque no se usa de forma rutinaria para el momento del coito, dado su costo. La
ecografía puede identificar un gran folículo como una estructura quística redonda que alcanza un diámetro de 16 a 30
mm antes de la ruptura y la liberación del ovocito.

Hay dos métodos actualmente en uso. El abordaje transabdominal requiere una vejiga urinaria completa como una
ventana libre de eco a través de la cual observar la pelvis completa y sus órganos. El abordaje transvaginal usa un
transductor de sonda vaginal. Debido a su mayor proximidad a los órganos internos, la sonda vaginal logra una resolución
más alta y evita la necesidad de una vejiga llena. Por lo tanto, el abordaje transvaginal generalmente es preferido por las
mujeres, mientras que el abordaje transabdominal generalmente se reserva para las niñas, las mujeres sexualmente
inactivas y los casos en los que es importante realizar un estudio completo de la pelvis.

El folículo preovulatorio promedio tiene entre 20 y 25 mm de diámetro antes de la ruptura, dependiendo en parte de la
técnica del observador. El ultrasonido es más útil cuando se realiza en serie. La detección de un quiste grande en
cualquier momento es insuficiente para establecer que es un folículo dominante normal, a menos que haya precedido
una semana anterior con un escáner que no muestre folículos grandes, asociado con un nivel de estradiol sérico
apropiadamente elevado o seguido una semana después con un escaneo que muestra un folículo colapsado en el mismo
lugar con ecos internos consistentes con su transformación en un cuerpo lúteo. La última opción puede ser preferible en
mujeres en las que hay una sugerencia de bajos niveles de progesterona en fase lútea, lo que aumenta la posibilidad de
anovulación con luteinización del folículo no roto.

La aparición simultánea del endometrio también puede ser útil para establecer la funcionalidad de un quiste
observado. Un endometrio proliferativo grueso sugiere una secreción activa de estradiol y un endometrio intensamente
ecogénico (debido a cambios en la estructura de la glándula) sugiere una producción de progesterona adecuada en la
fase lútea.

RESERVA OVÁRICA : una prueba final en la evaluación del ciclo menstrual, especialmente en mujeres mayores o
infértiles, es la medición de la hormona foliculoestimulante (FSH) en la fase folicular temprana (EFP) y el nivel de
estradiol. La utilidad de esta prueba se deriva de los cambios graduales en los niveles de gonadotropinas que ocurren a
lo largo del ciclo menstrual a medida que las mujeres envejecen (ver "Desarrollo y fracaso ovárico (menopausia) en
mujeres normales" ). En particular, a medida que la fase folicular se acorta antes de la menopausia, los niveles de FSH
de EFP aumentan antes de cualquier caída detectable en los niveles pico de estradiol o progesterona, o en la longitud
de la fase lútea [ 5] Por lo tanto, los niveles de EFP FSH se han utilizado como un marcador de reserva ovárica. Si el
desarrollo del folículo ocurre muy rápidamente, como en el envejecimiento, es útil verificar un nivel de estradiol
concomitante porque el desarrollo temprano del folículo y un estradiol alto suprimirán los niveles de FSH en un rango
aparentemente normal.

Este concepto se ha extendido a los procedimientos de fertilización in vitro. Una elevación del día 3 de FSH por encima
de un nivel particular está altamente correlacionada con una respuesta deficiente a la inducción de la ovulación y tasas
de embarazo deficientes. (Consulte "Fertilización in vitro", sección sobre "Selección de pacientes" ).

Es de destacar que existe una diferencia de hasta tres veces entre las mediciones de FSH en las mismas muestras de
suero con diferentes ensayos de FSH [ 4 ]. Se deben recopilar amplios datos normativos para mejorar la utilidad de los
ensayos de FSH para predecir la reserva ovárica en cada institución.

Se revisan por separado otras pruebas para evaluar la reserva ovárica, que incluyen el estradiol sérico, la hormona
antimülleriana y las concentraciones de inhibina B y la evaluación por ultrasonido del recuento de folículos
antrales. (Ver "Fecundación in vitro", sección sobre "Reserva ovárica adecuada" ).

RESUMEN

●En mujeres con ciclos menstruales irregulares, sangrado excesivo o infertilidad, es importante determinar si está
ovulando.

●Los ciclos menstruales entre 25 y 35 días generalmente son ovulatorios.

●Se puede detectar un aumento en la temperatura basal del cuerpo de 0.5 ° F cuando la progesterona se eleva
después de la ovulación.

●Un nivel de progesterona sérica de 6 a 25 ng / ml extraído siete días antes de la menstruación es un indicador
confiable de la ovulación.

●El día de la ovulación puede determinarse en el período fértil (aproximadamente 14 días antes del día esperado
de la menstruación) utilizando un kit de predicción de la ovulación o una medición por ultrasonido del tamaño del
folículo.

●Un nivel de hormona foliculoestimulante (FSH) de fase folicular temprana (EFP), junto con un nivel de estradiol,
puede ayudar a predecir la reserva ovárica si el ensayo utilizado ha sido validado en la instalación donde se utiliza.