PT. AR.

MUHAMAD
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH
Jl. Angkatan 45 No 525 Kelurahan Gunung Ibul Prabumulih Telp. 0713-322954

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS AR. BUNDA PRABUMULIH

NOMOR : 044/RS-Bunda/Pbm/I/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RS AR. BUNDA PRABUMULIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA

Menimbang : a Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.
: b Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien.
: c Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien.
: d Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah
Sakit AR Bunda Prabumulih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam
rangka keselamatan pasien di rumah sakit.
: e Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c
dan d perlu ditetapkan dengan Kebijakan Direktur Rumah Sakit AR
Bunda Prabumulih.
Mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
: 2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok-
Pokok Kesehatan.
: 3 Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
: 4 Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
: 5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
: 6 Keputusan MENKES RI No: HK.03.05/I/2451/11 tentang Penetapan kelas
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
: 7 SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: 800.1/39/Kes/II/2012 tentang Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
: 8 Surat Keputusan direktur No.38/RS Bunda/PMB/I/2016 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
: 9 Surat Keputusan Dir No. 01/II/PT.AR/ PBM/2011 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : Kebijakan Direktur Rumah Sakit Tentang Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.
Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Keempat : Pemilik Rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
Kelima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Sakit AR Bunda dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Prabumulih
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT AR BUNDA

Dr. H. Alip Yanson, MARS

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda

Prabumulih
No : 044/ RS-Bunda / Pbm / I /2016
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
 Tanggal : 02 Januari 2016

KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABMULIH
A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di laksanakan di seluruh unit kerja
rumah sakit.
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit setiap tahun.
3. Instalasi /ruangan /unit kerja di rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya
insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali.
B. Kebijakan Khusus
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area
yaitu …………………………………………….. dan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator area klinis, Indikator area manajermen, Indikator
Indikator area klinis, Indikator, Area manajermen, Indikator area sasaran keselamatan
pasien, dan Indikator JCI library of measure. Pelaksanan Indikator mutu meliputi :
Penyusunan, Jenis indikator, Kamus Profil Indikator, Sosialisasi indikator,
Implementasi indikator mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan analisis data, Rapat
pimpinan, Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitor dan
evaluasi ), indikator mutu dan pelaporan ke direktur.
3. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh komite
mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan
SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
4. PT. AR Muhamad menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima dan menindak lanjuti laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
5. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program/ sistem tidak sesuai yang diharapkan, maka rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :

5.1 Konsisten dengan misi dan organisasi

5.2 Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
5.3 Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
 5.4 Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
5.5 Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
5.6 Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
5.7 Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
5.8 Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
5.9 Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
6. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinis.
7. Pimpinan memberikan pelatihan Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam
program PMKP (pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP), dan pelatihan
yang diterima staf selaras dengan pekerjaan rutin mereka.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko.
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien dan melaksanakan
6 sasaran keselamatan pasien.
13. Rumah sakit menjalankan stándar keselamatan pasien.
14. Rumah sakit melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai upaya
peningkatan mutu.
15. Rumah sakit melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai upaya
peningkatan mutu.
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD,
KTC dan, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien.
19. Model dari mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
diagram 5 Siklus : Design, Measure, Assess, Improve, dan Redesign.
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam
bidang pengumpulan data.
21. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahunan dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap
tahunnya.
23. Approval berupa peran Direktur dan Governance/ pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll.
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA (Plan, Do, Study dan Action).

Ditetapkan di : Prabumulih
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT AR BUNDA

Dr. H. Alip Yanson, MARS