PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN LEMBAR CATATAN PASIEN TERINTEGRASI

Catatan pasien terintegrasi diisi oleh tenaga kesehatan yang terlibat dalam memberikan asuhan
kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/ Bidan, Ahli Gizi, Fisioterapis, Apoteker, Analis,
Radiografer, Rohaniawan, dan Petugas Khusus Lainnya
1. Nama
Ditulis nama lengkap sesuai dengan KTP. Huruf awal huruf besar, diikuti huruf kecil.

2. Rek med
Ditulis nomor rekam medis sesuai dengan catatan rekam medis pasien

3. Tanggal lahir
Tanggal lahir ditulis terlebih dahulu, kemudian bulan lahir dan terakhir tahun kelahiran,
masing-masing dipisahkan dengan garis miring. Contoh : pasien A lahir pada tanggal 10
November 1983, maka ditulis 10/11/1983.

4. Tanggal
Tanggal dilakukan pengkajian oleh tenaga medis dan paramedis. Tanggal ditulis terlebih
dahulu, kemudian bulan dan terakhir tahun, masing-masing dipisahkan dengan garis miring.
Contoh : 10/11/2015

5. Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan

Dituliskan dengan informasi SOAP, disertai dengan target yang terukur, evaluasi, hasil
tatalaksana dituliskan dalam assestment
S-O-A-P dilaksanakan pada saat petugas kesehatan menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S): keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari anamnesa
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
 OBJECTIVE (O) : hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap
pasien,
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi…….. …….. ronki -/-

ASSESSMENT (A) : kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis

Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O.
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst (dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur
saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg
boleh……. Dst

6. JAM
Dituliskan jam kapan dilakukan pengkajian oleh tenaga medis dan paramedis. Jam ditulis
terlebih dahulu, diikuti dengan menit. Contoh 09.30.

7. INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN TERMASUK PASCA BEDAH/ PROSEDUR

Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani pasien setelah kita yang ditulis
secara lengkap dan terperinci. Contoh :
Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
Mika-miki pasien setiap 4 jam, (ditulis oleh perawat untuk perawat selanjutnya)
8. NAMA/PARAF (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan)
Di isi paraf dan nama, stempel bila ada. DPJP harus membaca terlebih dahulu seluruh
rencana perawatan sebelum memberikan paraf dan nama.