SURAT PENYATAAN

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………

Jabatan : …………………………………

Nama PPK TK I : …………………………………

Jenis : Klinik / Praktek Perorangan / Puskesmas

Waktu Pelayanan : …………. Hari/Minggu, …………. Jam/Hari

Senin – Jum’at Pukul :

Sabtu – Minggu Pukul :

Minggu / Hari Besar Pukul :

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

Kel …………………………..Kec. …………………………..Kab/Kota ……………………………….

No Telepon/HP : …………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional yang
diselenggarakan BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe
2. Bersedia melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak pertama (first contact), Kontinuitas
pelayanan, pelayan komprehensif dan koordinasi(sebagai care manager)
3. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan yang mencakup data kunjungan dan rujukan
peserta terdaftar paling lambat tanggal 1 setiap bulan
4. Membentuk klub peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis), diutamakan peserta
dengan diagnose DM dan Hipertensi.

Demikian penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., …………………..2017

Yang menbuat pernyataan

Materai 6000

………………………………………………